微創外科學在現代醫學中扮演著至關重要的角色，微創手術因它兼具創傷小、操作精細、出血量少、術后恢復快等優勢近年來在肝移植領域被逐漸應用廣泛，包括上腹部正中小切口活體供肝切取、腹腔鏡輔助活體供肝切取、全腹腔鏡活體供肝切取、機器人活體供肝切取。自2002年法國Cherqui教授首次報道全腹腔鏡活體左外葉供肝切除術以來，微創技術在活體肝移植領域的應用開始日漸廣泛。為了指導我國微創肝移植供肝切除術更規范、安全、有效地開展，于2023年8月中華醫學會器官移植學分會及中國醫師協會器官移植醫師分會組織全國肝移植專家共同制訂《中國活體肝移植供者微創手術技術指南（2024年版）》，以為我國開展活體肝移植供者微創手術的外科醫生提供科學的指導和參考。
引用本文： 楊家印, 徐驍, 王正昕, 郭文治, 吳泓. 中國活體肝移植供者微創手術技術指南（2024年版）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(3): 285-296. doi: 10.7507/1007-9424.202402055 復制
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0 前言
器官短缺是限制肝移植發展的瓶頸。活體肝移植已被公認為是治療終末期肝臟疾病的有效手段和擴大供肝來源的重要途徑。鑒于供者是非病理原因接受手術的健康人，因此其生活品質，包括術后疼痛、美觀、住院體驗等均應給予更充分的考慮和更嚴格的要求。微創外科技術以其最小化的創傷和侵入性，能夠盡可能地減輕患者的疼痛、縮短恢復期并減少術后并發癥發生，這就要求在此手術過程中運用尖端的手術設備和精細的操作技巧，以達到最佳的手術效果。自2002年Cherqui等[1]在法國首次成功實施腹腔鏡下活體供者左外葉肝切除術用于兒童肝移植以來，各種微創技術已在全球范圍內肝移植領域得到廣泛推廣并逐漸成為小兒肝移植的標準程序[2]。然而成人活體肝移植由于所需肝體積更大，手術難度增加，其發展相對緩慢。2006年美國的Koffron等[3]率先報道了腹腔鏡輔助的活體右半肝獲取技術；2009年韓國的Kim等[4]報道了通過上腹部正中小切口進行的活體右半肝切取；直至2012年后全球有多個團隊[5-8]相繼報道了全腹腔鏡下進行的活體左半肝或右半肝獲取；2012年我國的楊家印等[9]和蔣文濤等[10]相繼報道了腹腔鏡輔助的活體右半肝獲取手術；2016年我國的魏永剛團隊[11]報道了全腹腔鏡活體右半肝獲取。這些技術的創新和發展為未來類似手術的開展積累了寶貴經驗。此外，隨著機器人技術的飛速進步，Giulianotti等[12]于2012年首次報道了機器人輔助的右半肝供肝切除術；隨后我國的四川大學華西醫院、復旦大學附屬華山醫院、天津市第一中心醫院等也陸續對此進行了嘗試，機器人技術也開始被應用于活體肝移植供者手術中。
盡管我國開展活體肝移植手術的中心眾多，但常規進行微創供肝切取手術的中心還相對較少，與國際頂尖的中心[13-15]相比，仍有一定的差距。因此，為了引導和促進我國的各活體肝移植中心更規范、安全、有效地向微創化方向發展，中華醫學會器官移植學分會及中國醫師協會器官移植醫師分會組織全國肝移植專家共同制訂了《中國活體肝移植供者微創手術技術指南（2024年版）》（以下簡稱“本指南” ），重點討論了活體肝移植供者微創手術的安全性和優勢、供者的選擇標準、麻醉的策略、手術技術細節、學習曲線等關鍵因素。本指南采用的循證醫學證據分級主要參考《2001版牛津循證醫學證據等級》（表1），推薦意見強度主要參考“推薦、評估、制訂和評價（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）”系統[16]推薦分級。
表1
循證醫學證據分級
1 活體肝移植供者微創手術的安全性與優勢
活體肝移植供者微創手術技術在全世界得到廣泛傳播，移植物類型也從最初的左外側葉擴展到左半肝再到右半肝[11, 17]。與傳統的開放肝臟手術相比，微創肝臟手術在術后整體并發癥發生率方面比較差異無統計學意義[18-20]；除此之外，微創肝臟手術還具有減少術中出血、降低術后切口并發癥發生率、縮短總住院時間、獲得更好的生活質量等優勢[21-23]。以上這些優勢也同樣能夠在活體肝移植供者微創手術中體現[24-32]。一項包括31項研究的薈萃分析[33]結果顯示，腹腔鏡肝左外葉獲取在出血量 ［平均差（mean difference，MD）=79.03 mL］、住院時間（MD=2.47 d）和總體并發癥發生率 ［相對危險度（relative risk，RR）=0.44］ 方面均優于開放手術；在腹腔鏡半肝獲取方面，同樣在出血量（MD=75.22 mL）、住院時間（MD=1.35 d）和總體并發癥發生率（RR=0.71）方面優于開放手術，但是在手術時間方面較開放手術延長（MD=46.95 min）。
更重要的是，器官捐獻者是健康人群，本是不需要經歷手術創傷的，所以其主觀滿意度應該受到更加重視[34]。對于經歷開放手術的活體捐獻者而言，30%～50%的術后并發癥的發生與腹部切口有關，包括切口感染、切口疝、慢性切口不適、功能恢復延遲、瘢痕所帶來的心理障礙等[30, 35]。在一項包括60 829位器官捐獻者的薈萃分析中表明，供者術后并發癥的總體發生率為24.7%，其中心理并發癥（7.6%）與切口相關并發癥（5.2%）占前兩位[36]，這使得一部分潛在器官捐獻者，尤其是年輕器官捐獻者在捐獻前變得猶豫不決[1, 37]。目前采用的微創手術能夠顯著降低這部分器官捐獻者的切口并發癥發生率[15, 30]，同時減輕切口疼痛及減少止痛藥物的需求[38-42]。于是活體肝移植供者微創手術被認為是解決器官捐獻者切口相關問題以及心理障礙的有效替代方案；同時活體肝移植供者微創手術對受者的長期生存及術后并發癥的發生也沒有顯著的影響[28, 30-31, 43-47]。這些結果提示，活體肝移植供者微創手術安全可行，更適用于活體器官捐獻者[24, 48]。
建議1：現有活體肝移植供者微創手術技術（包括：上腹部正中小切口活體供肝切取、腹腔鏡輔助活體供肝切取、全腹腔鏡活體供肝切取、機器人活體供肝切取）對供者而言是安全可行的技術（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議2：活體肝移植供者微創手術能夠減少術中出血、降低供者術后并發癥發生率（尤其是切口并發癥及肺部并發癥）、減少總住院時間、提高供者的生活質量及心理滿意度（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議3：活體肝移植供者微創手術能夠減輕供者術后切口疼痛的程度以及減少止痛藥物的需求（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議4：相較于開放手術，活體肝移植供者微創手術不會對受者的預后造成明顯影響（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
2 活體肝移植供者微創手術的供者評估及選擇標準
器官捐獻者的安全是活體肝移植供者微創手術的基石[49]，對于活體器官捐獻者的術前評估和選擇是活體肝移植供者微創手術計劃的重中之重。對于活體器官捐獻者評估的目標是：① 確保安全獲取足夠體積的供肝；② 確保無供者來源性疾病傳播給受者；③ 確保器官捐獻者知曉整個捐獻過程并能克服可能的心理后果[50-51]。因此要求器官捐獻者年齡一般在18～60歲之間，估計剩余肝體積應不少于肝臟初始體積的30%～35%，以避免術后肝功能不全甚至更嚴重的并發癥[52-53]。同時為了避免受者小肝綜合征的發生，通常建議移植物受者體質量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）≥0.8%[51, 54]。另外，對于存在脂肪肝易感因素（包括肥胖、糖尿病、血脂異常）和（或）與影像學表現為脂肪肝的活體器官捐獻者，應在移植前根據情況進行供肝活檢，以明確供肝大泡性脂肪變性程度[55]，因為通常情況下認為大泡性脂肪變性程度超過30%會增大受者移植物失功能的風險[56-58]。
相比于開放供肝切除術，活體肝移植供者微創手術更具有技巧性和挑戰性，同樣也是處于快速發展的階段，特別是微創活體右半肝供肝切取術。因此與開放手術相比，活體肝移植供者微創手術要有更嚴苛的選擇標準，尤其是在經驗積累階段，盡可能地選擇相對容易的病例，最大程度地保障器官捐獻者與受者的安全[59]。有研究[39, 60-61]已經表明，存在解剖學變異的器官捐獻者會顯著增加術后并發癥發生的概率，特別在初始階段。因此，術前評估需要盡可能完善腹部三維（three-dimensional，3D）CT檢查以及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）來明確捐獻者的肝臟解剖結構，開展微創技術早期盡可能選擇無解剖學結構變異的器官捐獻者；除此之外，因為腹腔鏡手術操作空間相對狹小，尤其是活體右半肝供肝切取術，為了方便視野暴露以及術者操作，建議前期選擇術前評估移植物<700 g的器官捐獻者[62-63]。在部分移植中心，為了保障器官捐獻者與受者安全，甚至要求GRWR>1%且剩余肝體積>35%[2]。隨著經驗的積累，有部分研究證明器官捐獻者存在解剖變異同樣可以安全地進行活體肝移植供者微創手術[43-44, 64-68]，因此，可以根據主刀醫師謹慎判斷來擴大供者選擇標準[59, 68]。
總而言之，凡是可能造成器官捐獻者圍手術期及長期恢復過程中發生嚴重并發癥的情況均是活體器官捐獻的禁忌，同時在選擇過程中也要盡可能考慮受者的安全。
建議5：活體器官捐獻者評估的目標是：① 確保安全獲取足夠體積的供肝；② 確保無供者來源性疾病傳播給受者；③ 確保器官捐獻者知曉整個捐獻過程并能克服可能的心理后果（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議6：推薦術前使用腹部3DCT以及MRCP評估供肝體積、血管及膽管變異情況，以保證供者安全及受者術后順利恢復（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議7：對于剛開始開展供者微創手術的移植中心，建議優先選擇無明顯解剖變異的供者；在有經驗的移植中心可以嘗試微創獲取有解剖變異的移植物（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
3 活體肝移植供者微創手術的麻醉策略
麻醉管理的首要目標是最大限度地降低風險并有效控制疼痛[69]。在進行活體肝移植供者的微創手術時，通常采用氣管插管全身麻醉，同時可根據肝臟切除范圍，適當結合硬膜外阻滯技術以減輕手術應激反應。在選擇麻醉誘導劑和肌松藥物時，應優先考慮那些代謝迅速、體內積累少且對肝臟血流影響較小的藥物。標準的麻醉監測項目包括心電圖、血氧飽和度、有創動脈血壓、體溫、神經肌肉阻滯以及雙頻指數監測和中心靜脈壓監測。機械通氣設置應遵循肺保護策略，即潮氣量設置為6～8 mL/kg體質量，呼氣末正壓維持在6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并間歇性地采用肺復張技術[69-71]。
在需要建立氣腹的整個手術過程中，氣腹壓力通常維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在肝實質離斷階段，應積極控制中心靜脈壓，通常保持在0～5 mmHg，以減少肝斷面的出血。完成肝實質離斷后，應立即進行積極的液體復蘇，恢復供者的血容量，并將血壓調整回術前水平[72]。
在活體肝移植供者微創手術中，由于二氧化碳（carbon dioxide，CO2）氣腹的建立、低中心靜脈壓的維持，以及肝組織離斷過程中可能對靜脈造成的損傷，監測到供者發生CO2氣體栓塞的概率相對較高。雖然大多數情況下，供者在經歷氣體栓塞后并無明顯臨床癥狀且不需要特別干預，但嚴重的氣體栓塞可能會對呼吸和循環系統造成嚴重影響，極端情況下甚至導致心臟停搏。因此，為了預防氣體栓塞帶來的嚴重后果，早期發現和及時處理至關重要[73]。建議采用經食管超聲心動圖作為監測CO2氣體栓塞的工具，這種方法對于早期識別氣體栓塞具有重要價值。一旦檢測到氣體栓塞，應立即降低腹腔內的壓力，并迅速修復靜脈破口。在必要情況下應考慮中轉為開放手術，以確保供者的安全[74]。
建議8：在需要建立氣腹的微創手術中，供肝切取時應保持較低（0～5 mmHg）的中心靜脈壓水平以減少出血（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
建議9：建議采用經食管超聲心動圖作為監測CO2氣體栓塞的工具（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：弱）。
建議10：一旦檢測到氣體栓塞，應立即降低腹腔內的壓力，并迅速修復靜脈破口。在必要情況下應考慮中轉為開放手術，以確保供者的安全（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
4 活體肝移植供者微創手術的技術類型與方式
4.1 技術類型
4.1.1 上腹部正中小切口活體供肝切除術
該手術是指采用臍上方正中切口來完成供肝切取，它能夠在直視狀態下進行肝實質與管道離斷的同時實現疼痛減輕、降低切口并發癥發生率等效果[4, 75]。相較于傳統的肋緣下切口，上腹部正中小切口能夠避免腹直肌離斷，不影響器官捐獻者的術后生活質量。但是該手術還存在一定的局限性，如由于視野范圍縮小，使得肝臟游離變得相對困難，對于體質量過重或肝體積過大的供者實施難度較大。
4.1.2 腹腔鏡輔助供肝切除術
該手術主要包括腹腔鏡輔助、手輔助及雜交方式供肝切除術，其中最常見的方式為腹腔鏡條件下（結合或不結合手輔助方式）完成肝臟游離后，取上腹部正中小切口完成肝實質離斷及管道解剖離斷。該術式通常作為開展腹腔鏡供肝切除手術中心的早期供肝切除微創化技術積累經驗的過渡性手術方法[76-77]，目前該手術在有經驗的移植中心已鮮有開展。
4.1.3 全腹腔鏡供肝切除術
該手術是指肝臟游離、肝實質離斷、供肝管道解剖及離斷均在腹腔鏡下完成，另作小切口以便取出標本，該手術的技術要求較高。
4.1.4 機器人供肝切除術
與腹腔鏡相比，機器人供肝切除術在肝臟無損傷游離、肝門解剖以及肝實質離斷過程中對血管結構和肝段解剖的識別均具有顯著優勢，其學習曲線更短。相較于傳統的腹腔鏡，機器人具有以下幾點優勢：① 穩定、卓越的視覺效果，具有最高10倍的顯微鏡級放大功能；② 最佳的人體工程學設計，配備無震顫的手術器械，其活動角度更廣泛，自由度更高；③ 精確的解剖能力；④ 可更方便、迅捷地進行縫合；⑤ 臨床實踐和研究[78-79]均證實，機器人較傳統腹腔鏡能夠減輕手術醫師的疲勞。然而機器人肝切除技術也存在一定缺陷：缺乏操作觸覺反饋、需要經驗豐富的助手具備腹腔鏡技術、需要重新安裝床旁機器臂以適應不同的體位或操作孔、手術時間較長、手術費用較高等[80]。
建議11：全腹腔鏡供肝切除術及機器人供肝切除術的技術要求較高，推薦在有經驗的移植中心開展（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議12：對于尚處起步階段的移植中心，推薦以上腹部正中小切口活體供肝切除術或腹腔鏡輔助供肝切除術為起點，在保證供者安全的核心前提下，逐步向全腹腔鏡供肝切除術及機器人供肝切除術過渡（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
4.2 手術方式
手術方式主要包括：微創左外葉供肝切除術、微創右后葉供肝切除術、微創左半肝供肝切除術（含或不含肝中靜脈）和微創右半肝供肝切除術（含或不含肝中靜脈）。手術方式選擇主要基于前述供者評估結果。微創供肝切除手術中，保障供者安全應始終作為首要要求。因此，伴隨著移植外科醫生對于手術器械、手術技術、解剖認識以及術前評估的不斷深入理解，微創供肝切除術已完成從較為簡單的左肝/左外葉供肝切除術向微創右半肝供肝切除術（尤其腹腔鏡右半肝切除術）的順利過渡。2022年韓國Cho等[81]首次報道了7例腹腔鏡右后葉供肝切除術的結果顯示，7例供者中有3例（43%）出現血管或膽管并發癥；2023年Cho等[82]納入韓國多中心腹腔鏡右后葉供肝切除術隊列（共16例）的結果顯示，相較于腹腔鏡右半肝供肝切除術，接受腹腔鏡右后葉供肝切除術的供者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，從而對其可行性及安全性予以了證實。需強調的是，目前腹腔鏡右后葉供肝切除術鮮有報道，該術式的開展仍須謹慎。
建議13：手術方式的選擇應以供者安全為前提，遵循科學的學習曲線，充分考量供者評估結果及術者團隊的經驗和習慣進行（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
5 活體肝移植供者微創手術的手術技術
5.1 腹腔鏡手術設備與器械
5.1.1 設備
包括腹腔鏡成像系統、氣腹裝置、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設備等。在腹腔鏡成像系統方面，近年來一些臨床隨機對照研究以及回顧性研究[15, 83-89]證實，相較于二維腹腔鏡，采用3D腹腔鏡在手術操作過程中具有縮短手術時間、提高精確性、減少操作失誤等優勢；不僅如此，有文獻[90]報道，應用3D腹腔鏡還能夠減少術中出血，降低術后并發癥的發生率；此外，有研究[15, 85]證實，在3D腹腔鏡供肝切除術中使用可彎曲3D鏡頭更有利于進行供者右半肝切除術，其原因是，可彎曲3D鏡頭能提供更大的視野角度，以充分顯露肝臟右后葉空間，同時也更便于處理第二肝門區域；另外，與傳統高清腹腔鏡系統相比，4K腹腔鏡系統可以提供更加高清真實的手術視野。然而由于4K腹腔鏡手術設備的臨床應用時間較短，尚未發現它在腹腔鏡供肝切除術的相關臨床報道，其優勢有待進一步研究加以論證。
建議14：與傳統二維腹腔鏡相比，3D、4K腹腔鏡設備有助于提高腹腔鏡供肝切除手術術者的舒適度；3D腹腔鏡在縮短手術時間和減少術中出血方面具有優勢，其中可彎曲3D鏡頭的優勢更為突出（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：弱）。
5.1.2 器械
① 一般器械，包括氣腹針、穿刺針、分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、持針器、單極電凝、雙極電凝、鈦夾、一次性組織閉合夾等，另外常規準備開放肝切除手術器械。② 特殊器械，主要指分離和斷肝器械，包括腔鏡下切割閉合器、超聲刀、超聲乳化吸引裝置（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）、Ligasure、微波刀、水刀、氬氣刀等。
5.2 機器人手術設備與器械
5.2.1 設備
包括機器人手術系統、機械手術臂、手術控制臺、視覺系統、系統控制軟件等。
5.2.2 器械
① 手術器械。8 mm金屬套管及穿刺器、十字校準器、單極電鉤、Maryland或Fenestrated雙極電凝鉗、心包抓鉗、超聲刀、持針器、單極電剪刀以及一次性組織閉合夾。② 其他器械可根據醫院配備的設施及個人偏好由術者自行選擇搭配機器人和腹腔鏡使用。
5.3 肝實質離斷與器械選擇
5.3.1 器械選擇
微創下進行肝切除需要使用多種器械來切割肝組織，每種器械都有其獨特的優點和缺陷，可根據醫院的實際情況和手術醫生的熟練程度靈活選擇使用。其中，由于CUSA在離斷肝實質過程中分辨血管及膽管方面更為精細，目前它在腹腔鏡下供肝切除術中使用最為普遍[59, 91-95]。相比于腹腔鏡下供肝切除，超聲刀在機器人供肝切除術中使用最為普遍。在手術過程中，首先要使用能量器械確定肝臟的預切線并切開肝包膜，接著逐步使用CUSA等器械謹慎進行肝實質離斷。
建議15：離斷肝實質時，術者可根據醫院條件及個人習慣選用其中1種或多種手術器械，優先推薦CUSA進行肝實質離斷（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：弱）。
5.3.2 肝切除線的確定
當行左外葉供肝切除術時，膈面切除線通常于肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側1 cm處，一般用CUSA或超聲刀離斷肝實質；當行半肝或右后葉供肝切除術時，應將對應肝蒂阻斷后由肝臟表面的缺血線以及通過術中超聲定位肝靜脈走行來確定切除線；在進行不含肝中靜脈的右半肝切除術及擴大左半肝切除術時切除線應位于缺血線右側，在進行含中肝靜脈的右半肝切除術時切除線應位于缺血線左側；當切取包含右肝靜脈的右后葉供肝時，切除線應設定在缺血線稍左側的右前葉內。近些年還出現了使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助肝切除線定位的報道，如2021年Kim等[96]報道，腹腔鏡半肝活體供肝切取術中使用ICG熒光染色可以準確顯示左、右半肝平面，縮短手術時間，降低術后丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶水平。Li等[97]報道，在腹腔鏡S2單段活體供肝切取術中，結扎S3 Glisson蒂后，利用負染法顯示S2、S3界限，切除S3來進行原位減體積。
建議16：離斷肝實質時，推薦采用阻斷肝蒂后由肝臟表面的缺血線或ICG熒光染色法并結合術中超聲確定切除線（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
5.3.3 肝門阻斷方法
目前，像常用的CUSA、超聲刀等能量器械，在斷面滲血的情況下工作效率極其低下，而減少出血不僅能縮短肝實質離斷時間，還能提高效率；另外，斷面滲血增加鏡頭污染機會，需要頻繁擦拭鏡頭，延長手術時間。因此，Imamura等[98]最早提出在傳統開放活體供肝切取術中采用間歇性肝門阻斷的方法，以提高肝實質離斷效率。2012年Park等[99]進行的一項隨機對照試驗的結果顯示，在開放活體右半肝獲取過程中，采用間歇性肝門阻斷，僅在術后丙氨酸轉氨酶峰值高于非阻斷組，但是供者總出血量及術后住院時間均優于非阻斷組。來自四川大學華西醫院的器官移植團隊[65]也報道，間歇性肝門阻斷可能會使供者術后早期的轉氨酶峰值升高，但是在術后第5天時恢復正常且對長期預后無影響。2021年亞太肝膽胰協會和國際腹腔鏡肝臟協會就是否進行肝門阻斷的問題詢問了專家組的意見，針對間歇性肝門阻斷目前的共識是，尚無證據表明它對移植物有不良影響，間歇性肝門阻斷有助于縮短手術時間并減少出血量[25]。但是針對微創左外葉供肝切除術，在有經驗的移植中心可以采用無阻斷的斷肝方式，但目前尚無充足證據，仍待進一步研究。
建議17：目前尚無證據表明術中間歇性肝門阻斷對移植物有不良影響，間歇性肝門阻斷有助于縮短手術時間，減少出血量；針對微創左外葉供肝切除術，對于有經驗的移植中心可以采用無阻斷的斷肝方式（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：弱）。
5.4 血管解剖與離斷
5.4.1 動脈解剖與離斷
由于約有1/5的供者存在發自胃左動脈的副左肝動脈，因此在進行活體供者左半肝或左外葉肝獲取時應在術前檢查或術中仔細辨認是否存在粗大的副左肝動脈，若存在，應該盡可能地保護血管以及保留充足的血管長度，以便后續的吻合重建。相比之下，多支右肝動脈的情況較少見且多為有利變異。通常是右肝動脈發自于腸系膜上動脈，這樣右肝移植物會有一條單獨且較長的動脈，更利于吻合重建。術中進行肝動脈解剖暴露時，切忌頻繁夾持或暴力牽引肝動脈，避免造成動脈內膜損傷。全身肝素化后，離斷肝動脈時可選用結扎或血管夾閉合后使用銳利腹腔鏡剪刀在合適長短的斷點離斷動脈。
建議18：微創供肝切除術的動脈解剖暴露過程中，應仔細、準確辨認變異動脈，操作應小心、輕柔，避免造成動脈內膜損傷，可采用結扎或血管夾閉合動脈后使用銳利腹腔鏡剪刀離斷動脈（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
5.4.2 門靜脈解剖與離斷
就門靜脈而言，門靜脈左支變異較少，因此左側移植物通常更容易獲得足夠的門靜脈長度。如果右側門靜脈存在多支情況，應該充分評估其切取風險和離斷長度，以便后期的重建。在微創供肝切除術中，可以使用一次性組織閉合夾或血管切割閉合器來進行門靜脈離斷。但上述方法相比傳統開放手術的切斷-縫合法多損失2～3 mm 的血管長度，因此術中應該留下更多的門靜脈離斷余地。
建議19：微創供肝切除術門靜脈解剖暴露過程中，應仔細、準確地辨認變異，門靜脈分支離斷推薦采用一次性組織閉合夾或血管切割閉合器，應充分考慮上述方法對血管損失長度的影響（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
5.4.3 肝靜脈解剖與離斷
建議術前通過CT、磁共振成像及3D成像評估肝靜脈的走行及可能存在的變異，結合術中超聲可以更好地定位肝靜脈。根據移植物的類型進行必要的肝靜脈的解剖與顯露，肝中靜脈是半肝移植物劈分過程中需要全程解剖的重要結構，關鍵操作在于準確地尋找到肝中靜脈的主干，在保護肝中靜脈主干的同時妥善地顯露和離斷擬切斷側的肝中靜脈分支。此外，術中采用低中心靜脈壓技術可以有效地預防和控制靜脈出血。因在腹腔鏡下或機器人下操作過程中，離斷肝靜脈的主干后，控制靜脈斷端難度較大，為防止血管殘端滑脫導致大出血的風險，推薦使用血管切割閉合器進行粗大的肝靜脈離斷。
5.5 膽管解剖與離斷
膽管處理是微創活體供肝切除術所面臨的一大難題[100]。通常認為，膽管的解剖、膽管離斷點的確定、膽管殘端的處理對于供受者術后膽管并發癥的防治是至關重要的。一般來講，左側膽管較長，能夠比較妥善處理；而右側膽管變異較多，右前及右后肝管匯合位置不定。因此，右肝移植物膽管處理困難且其復雜程度遠高于左肝移植物[101]。
5.5.1 膽管解剖
對于膽管的解剖來講，在微創手術中，外科醫生更有可能在靠近膽管的附近使用能量器械，這種熱能的轉移可能會對內皮造成損害且影響膽管周圍的微血管，導致膽管的缺血損傷[13, 39]。因此，在解剖第一肝門時應該謹慎使用能量器械且避免過度解剖，以減少膽管并發癥的發生。
5.5.2 膽管離斷
在膽管離斷過程中，如果外科醫生將離斷點放在更靠近供者側，這樣可能會損害供者的安全，從而增加供者術后膽管并發癥發生的風險；如果出于保留供者膽管斷端長度的擔憂，將離斷點放在靠近移植物側，這樣可能會增加移植物膽管開口數量，增加受者膽管吻合難度及術后膽汁漏發生的風險[13-14]。因此，這需要外科醫生更加精準地判斷合適的膽管離斷點，以減少膽管并發癥的發生[102]。傳統活體肝移植常規采用術前MRCP結合術中膽道造影來準確評估供者膽管變異情況；此外，近年來的熒光腹腔鏡下ICG膽道造影作為功能性順行造影手段，在腹腔鏡供肝切除術中被廣范應用。由于ICG在膽汁內濃聚的特性，可以利用熒光腹腔鏡清晰地觀察左右肝管的分叉點，從而更為精準地實時判斷膽管離斷點[103]。
5.5.3 膽管殘端處理
在對膽管殘端的處理過程中，夾閉或者是縫合均是可采用的方式[25]。盡管有研究者[60, 104]報道，腔鏡下縫合導致膽汁漏的幾率更高，但是對于膽管殘端較短的供者，強行夾閉會增加術后膽管狹窄的風險，應采用縫合的方式。
建議20：在膽管解剖時，應避免過度解剖及謹慎使用能量器械，以保護膽管周圍血供（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
建議21：在對膽管殘端的處理過程中，夾閉或縫合均是可采用的方式（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
建議22：針對膽管變異評估，術前均應行MRCP評估膽管情況。除左外葉肝切除外，術中應進行膽道造影或ICG膽道造影來判斷膽管離斷點（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：弱）。
5.6 微創手術中轉為開放手術的指征與時機
在活體肝移植供者微創手術中，保障供者的安全是首要任務，出現任何可能損害供者安全或移植物完整性的事件時均應該迅速術中中轉為開放手術，包括：難以控制的出血、無法確切暴露重要的解剖結構、無法準確識別的膽管或血管解剖變異、出現膽管或者血管的損傷、嚴重的氣體栓塞等。一項包括全球34個中心涵蓋2 370例患者的研究[105]發現，術中中轉率達3.86%～5.37%。因此，外科醫生應理性看待術中中轉，其發生并不代表手術的失敗[106]。
建議23：出現任何可能損害供者安全或移植物完整性的事件時均應該迅速中轉為開放手術，包括：難以控制的出血、無法確切暴露重要的解剖結構、無法準確識別的膽管或血管解剖變異、出現膽管或者血管的損傷、嚴重的氣體栓塞等（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
6 活體肝移植供者微創手術的的學習曲線
通常認為，活體肝移植供者微創手術的開展需要豐富的腹腔鏡肝臟切除和開放活體供肝切除經驗的醫師來完成[2, 39, 68, 107]。根據文獻[25, 43, 108]報道，供者術后并發癥的發生率在腹腔鏡供肝切除術開展的早期階段明顯高于在后期階段。Hong等[109]采用累積和法對同一外科醫生進行腹腔鏡活體供者右半肝切除術的手術時間進行分析后認為，該術式的學習曲線為65～70例，并且認為標準化流程的制定以及經驗的分享能夠縮短學習曲線。對于剛開展腹腔鏡供肝切除術的醫療機構及醫師，應選擇具有良好解剖學結構的供者[25, 110]。在能夠安全地處理更具挑戰性的解剖結構變異供者之前，良好的解剖學結構能夠使外科醫師獲得經驗的積累以及技術的標準化[111]。
目前，機器人手術系統在活體肝移植供肝切取手術中的應用案例尚少，并且缺乏前瞻性的臨床研究支持，盡管它在技術上已被證明可行，但目前尚未在各個移植中心得到廣泛應用。在肝臟微創手術的操作方面，機器人與腹腔鏡相比存在多方面的優勢，所以機器人活體供肝切除也逐漸成為肝移植中的研究熱點。 對于擬開展機器人活體供肝切除術的機構來說，首先需要具有豐富的包括開放活體供肝切除以及機器人肝臟手術經驗的醫師來完成；同時建立固定的包括主刀醫生、助手及手術護士在內的機器人團隊，從而提高供者安全、手術效率及加快學習；盡可能地請有經驗的團隊進行合作帶教，這樣能顯著縮短學習曲線[30]。
建議24：活體肝移植供者微創手術的開展，需要豐富的微創肝切除和開放活體供肝切除經驗的醫師來完成（證據級別：Ⅴ級；推薦強度：強）。
建議25：建議缺乏開展活體肝移植供者微創手術的移植中心，先以腹腔鏡左外葉供者獲取手術作為初始術式，以供者安全為首要目標，穩步過渡為腹腔鏡半肝供者獲取手術（證據級別：Ⅴ級；推薦強度：強）。
建議26：在熟練掌握活體肝移植供者微創手術之前，應盡可能避免選擇存在解剖學變異供者進行手術（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
《中國活體肝移植供者微創手術技術指南（2024年版）》編審委員會成員名單
主審專家：
鄭樹森 浙江大學醫學院附屬第一醫院/ 樹蘭（杭州）醫院
陳孝平 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
董家鴻 清華大學附屬北京清華長庚醫院
竇科峰 空軍軍醫大學附屬西京醫院
夏 強 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
嚴律南 四川大學華西醫院
薛武軍 西安交通大學醫學院第一附屬醫院
朱志軍 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
編委會成員（按姓氏漢語拼音排序）：
蔡 陽 杭州市第一人民醫院
蔡金貞 青島大學附屬醫院
陳規劃 中山大學附屬第三醫院
陳知水 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
陳忠華 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
程 穎 中國醫科大學附屬第一醫院
竇 劍 河北醫科大學第三醫院
杜順達 中國醫學科學院北京協和醫院
杜成友 重慶醫科大學附屬第一醫院
傅志仁 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
郭志勇 中山大學附屬第一醫院
高良輝 海南醫學院第一附屬醫院
何曉順 中山大學附屬第一醫院
賀 強 首都醫科大學附屬朝陽醫院
黃 磊 北京大學人民醫院
黃建釗 貴州省人民醫院
霍 楓 南部戰區總醫院
賈長庫 杭州市第一人民醫院
蔣文濤 天津市第一中心醫院
蔣繼貧 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
焦作義 蘭州大學附屬第二醫院
景鴻恩 青海大學附屬醫院
郎 韌 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
李 波 四川大學華西醫院
李 立 昆明市第一人民醫院
李 寧 首都醫科大學附屬佑安醫院
李啟勇 樹蘭（杭州）醫院
李文崗 廈門大學附屬成功醫院
李玉民 蘭州大學醫學院
李志強 青島大學附屬醫院
栗光明 首都醫科大學附屬佑安醫院
劉 軍 山東省立醫院
劉 磊 深圳市第三人民醫院
劉景豐 福建省腫瘤醫院
劉連新 中國科學技術大學附屬第一醫院/ 安徽省立醫院
劉永鋒 中國醫科大學附屬第一醫院
劉作金 重慶醫科大學附屬第二醫院
盧實春 中國人民解放軍總醫院
盧 倩 清華大學附屬北京清華長庚醫院
呂 凌 江蘇省人民醫院
呂 毅 西安交通大學醫學院第一附屬醫院
呂國悅 吉林大學第一醫院
梁廷波 浙江大學醫學院附屬第一醫院
明英姿 中南大學湘雅三醫院
彭志海 廈門大學附屬翔安醫院
冉江華 昆明市第一人民醫院
時 軍 同濟大學附屬東方醫院吉安醫院
孫倍成 安徽醫科大學第一附屬醫院
孫誠誼 貴陽醫科大學附屬醫院
孫煦勇 廣西醫科大學附屬第二醫院
孫玉嶺 鄭州大學第一附屬醫院
司中洲 中南大學湘雅二院
邵英梅 新疆醫科大學第一附屬醫院
宋九林 四川大學華西醫院
陶開山 空軍軍醫大學附屬西京醫院
滕木儉 山東省千佛山醫院
萬云樂 中山大學附屬第六醫院
萬雪帥 中國醫學科學院北京協和醫院
王立明 大連醫科大學附屬第二醫院
溫 浩 新疆醫科大學第一附屬醫院
吳 剛 中國醫科大學附屬第一醫院
吳 健 浙江大學醫學院附屬第一醫院
吳向未 石河子大學醫學院第一附屬醫院
吳忠均 重慶醫科大學附屬第一醫院
魏 來 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
徐 劍 海南醫學院第二附屬醫院
徐 鈞 山西醫科大學附屬第一醫院
楊 揚 中山大學附屬第三醫院
楊洪吉 四川省人民醫院
楊占宇 解放軍總醫院第一醫學中心
楊詔旭 空軍軍醫大學附屬西京醫院
楊 儉 四川大學華西醫院
葉啟發 武漢大學中南醫院
易述紅 中山大學附屬第三醫院
周 儉 復旦大學附屬中山醫院
張 峰 江蘇省人民醫院
張 磊 蘭州大學附屬第一醫院
張 珉 浙江大學醫學院附屬第一醫院
張 武 樹蘭（杭州）醫院
張雷達 陸軍軍醫大學第一附屬醫院
張水軍 鄭州大學第一附屬醫院
趙順云 青海省人民醫院
鄭 虹 天津市第一中心醫院
鐘 林 上海市第一人民醫院
朱海濤 貴州醫科大學附屬醫院
朱繼業 北京大學人民醫院
朱曉峰 中山大學附屬第一醫院
執筆專家：
楊家印 四川大學華西醫院
吳 泓 四川大學華西醫院
呂 濤 四川大學華西醫院
徐 崗 四川大學華西醫院
徐 西 四川大學華西醫院
魏 林 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
李建華 復旦大學附屬華山醫院
張嘉凱 鄭州大學第一附屬醫院
衛 強 浙江大學醫學院
0 前言
器官短缺是限制肝移植發展的瓶頸。活體肝移植已被公認為是治療終末期肝臟疾病的有效手段和擴大供肝來源的重要途徑。鑒于供者是非病理原因接受手術的健康人，因此其生活品質，包括術后疼痛、美觀、住院體驗等均應給予更充分的考慮和更嚴格的要求。微創外科技術以其最小化的創傷和侵入性，能夠盡可能地減輕患者的疼痛、縮短恢復期并減少術后并發癥發生，這就要求在此手術過程中運用尖端的手術設備和精細的操作技巧，以達到最佳的手術效果。自2002年Cherqui等[1]在法國首次成功實施腹腔鏡下活體供者左外葉肝切除術用于兒童肝移植以來，各種微創技術已在全球范圍內肝移植領域得到廣泛推廣并逐漸成為小兒肝移植的標準程序[2]。然而成人活體肝移植由于所需肝體積更大，手術難度增加，其發展相對緩慢。2006年美國的Koffron等[3]率先報道了腹腔鏡輔助的活體右半肝獲取技術；2009年韓國的Kim等[4]報道了通過上腹部正中小切口進行的活體右半肝切取；直至2012年后全球有多個團隊[5-8]相繼報道了全腹腔鏡下進行的活體左半肝或右半肝獲取；2012年我國的楊家印等[9]和蔣文濤等[10]相繼報道了腹腔鏡輔助的活體右半肝獲取手術；2016年我國的魏永剛團隊[11]報道了全腹腔鏡活體右半肝獲取。這些技術的創新和發展為未來類似手術的開展積累了寶貴經驗。此外，隨著機器人技術的飛速進步，Giulianotti等[12]于2012年首次報道了機器人輔助的右半肝供肝切除術；隨后我國的四川大學華西醫院、復旦大學附屬華山醫院、天津市第一中心醫院等也陸續對此進行了嘗試，機器人技術也開始被應用于活體肝移植供者手術中。
盡管我國開展活體肝移植手術的中心眾多，但常規進行微創供肝切取手術的中心還相對較少，與國際頂尖的中心[13-15]相比，仍有一定的差距。因此，為了引導和促進我國的各活體肝移植中心更規范、安全、有效地向微創化方向發展，中華醫學會器官移植學分會及中國醫師協會器官移植醫師分會組織全國肝移植專家共同制訂了《中國活體肝移植供者微創手術技術指南（2024年版）》（以下簡稱“本指南” ），重點討論了活體肝移植供者微創手術的安全性和優勢、供者的選擇標準、麻醉的策略、手術技術細節、學習曲線等關鍵因素。本指南采用的循證醫學證據分級主要參考《2001版牛津循證醫學證據等級》（表1），推薦意見強度主要參考“推薦、評估、制訂和評價（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）”系統[16]推薦分級。
表1
循證醫學證據分級
1 活體肝移植供者微創手術的安全性與優勢
活體肝移植供者微創手術技術在全世界得到廣泛傳播，移植物類型也從最初的左外側葉擴展到左半肝再到右半肝[11, 17]。與傳統的開放肝臟手術相比，微創肝臟手術在術后整體并發癥發生率方面比較差異無統計學意義[18-20]；除此之外，微創肝臟手術還具有減少術中出血、降低術后切口并發癥發生率、縮短總住院時間、獲得更好的生活質量等優勢[21-23]。以上這些優勢也同樣能夠在活體肝移植供者微創手術中體現[24-32]。一項包括31項研究的薈萃分析[33]結果顯示，腹腔鏡肝左外葉獲取在出血量 ［平均差（mean difference，MD）=79.03 mL］、住院時間（MD=2.47 d）和總體并發癥發生率 ［相對危險度（relative risk，RR）=0.44］ 方面均優于開放手術；在腹腔鏡半肝獲取方面，同樣在出血量（MD=75.22 mL）、住院時間（MD=1.35 d）和總體并發癥發生率（RR=0.71）方面優于開放手術，但是在手術時間方面較開放手術延長（MD=46.95 min）。
更重要的是，器官捐獻者是健康人群，本是不需要經歷手術創傷的，所以其主觀滿意度應該受到更加重視[34]。對于經歷開放手術的活體捐獻者而言，30%～50%的術后并發癥的發生與腹部切口有關，包括切口感染、切口疝、慢性切口不適、功能恢復延遲、瘢痕所帶來的心理障礙等[30, 35]。在一項包括60 829位器官捐獻者的薈萃分析中表明，供者術后并發癥的總體發生率為24.7%，其中心理并發癥（7.6%）與切口相關并發癥（5.2%）占前兩位[36]，這使得一部分潛在器官捐獻者，尤其是年輕器官捐獻者在捐獻前變得猶豫不決[1, 37]。目前采用的微創手術能夠顯著降低這部分器官捐獻者的切口并發癥發生率[15, 30]，同時減輕切口疼痛及減少止痛藥物的需求[38-42]。于是活體肝移植供者微創手術被認為是解決器官捐獻者切口相關問題以及心理障礙的有效替代方案；同時活體肝移植供者微創手術對受者的長期生存及術后并發癥的發生也沒有顯著的影響[28, 30-31, 43-47]。這些結果提示，活體肝移植供者微創手術安全可行，更適用于活體器官捐獻者[24, 48]。
建議1：現有活體肝移植供者微創手術技術（包括：上腹部正中小切口活體供肝切取、腹腔鏡輔助活體供肝切取、全腹腔鏡活體供肝切取、機器人活體供肝切取）對供者而言是安全可行的技術（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議2：活體肝移植供者微創手術能夠減少術中出血、降低供者術后并發癥發生率（尤其是切口并發癥及肺部并發癥）、減少總住院時間、提高供者的生活質量及心理滿意度（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議3：活體肝移植供者微創手術能夠減輕供者術后切口疼痛的程度以及減少止痛藥物的需求（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議4：相較于開放手術，活體肝移植供者微創手術不會對受者的預后造成明顯影響（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
2 活體肝移植供者微創手術的供者評估及選擇標準
器官捐獻者的安全是活體肝移植供者微創手術的基石[49]，對于活體器官捐獻者的術前評估和選擇是活體肝移植供者微創手術計劃的重中之重。對于活體器官捐獻者評估的目標是：① 確保安全獲取足夠體積的供肝；② 確保無供者來源性疾病傳播給受者；③ 確保器官捐獻者知曉整個捐獻過程并能克服可能的心理后果[50-51]。因此要求器官捐獻者年齡一般在18～60歲之間，估計剩余肝體積應不少于肝臟初始體積的30%～35%，以避免術后肝功能不全甚至更嚴重的并發癥[52-53]。同時為了避免受者小肝綜合征的發生，通常建議移植物受者體質量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）≥0.8%[51, 54]。另外，對于存在脂肪肝易感因素（包括肥胖、糖尿病、血脂異常）和（或）與影像學表現為脂肪肝的活體器官捐獻者，應在移植前根據情況進行供肝活檢，以明確供肝大泡性脂肪變性程度[55]，因為通常情況下認為大泡性脂肪變性程度超過30%會增大受者移植物失功能的風險[56-58]。
相比于開放供肝切除術，活體肝移植供者微創手術更具有技巧性和挑戰性，同樣也是處于快速發展的階段，特別是微創活體右半肝供肝切取術。因此與開放手術相比，活體肝移植供者微創手術要有更嚴苛的選擇標準，尤其是在經驗積累階段，盡可能地選擇相對容易的病例，最大程度地保障器官捐獻者與受者的安全[59]。有研究[39, 60-61]已經表明，存在解剖學變異的器官捐獻者會顯著增加術后并發癥發生的概率，特別在初始階段。因此，術前評估需要盡可能完善腹部三維（three-dimensional，3D）CT檢查以及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）來明確捐獻者的肝臟解剖結構，開展微創技術早期盡可能選擇無解剖學結構變異的器官捐獻者；除此之外，因為腹腔鏡手術操作空間相對狹小，尤其是活體右半肝供肝切取術，為了方便視野暴露以及術者操作，建議前期選擇術前評估移植物<700 g的器官捐獻者[62-63]。在部分移植中心，為了保障器官捐獻者與受者安全，甚至要求GRWR>1%且剩余肝體積>35%[2]。隨著經驗的積累，有部分研究證明器官捐獻者存在解剖變異同樣可以安全地進行活體肝移植供者微創手術[43-44, 64-68]，因此，可以根據主刀醫師謹慎判斷來擴大供者選擇標準[59, 68]。
總而言之，凡是可能造成器官捐獻者圍手術期及長期恢復過程中發生嚴重并發癥的情況均是活體器官捐獻的禁忌，同時在選擇過程中也要盡可能考慮受者的安全。
建議5：活體器官捐獻者評估的目標是：① 確保安全獲取足夠體積的供肝；② 確保無供者來源性疾病傳播給受者；③ 確保器官捐獻者知曉整個捐獻過程并能克服可能的心理后果（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議6：推薦術前使用腹部3DCT以及MRCP評估供肝體積、血管及膽管變異情況，以保證供者安全及受者術后順利恢復（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議7：對于剛開始開展供者微創手術的移植中心，建議優先選擇無明顯解剖變異的供者；在有經驗的移植中心可以嘗試微創獲取有解剖變異的移植物（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
3 活體肝移植供者微創手術的麻醉策略
麻醉管理的首要目標是最大限度地降低風險并有效控制疼痛[69]。在進行活體肝移植供者的微創手術時，通常采用氣管插管全身麻醉，同時可根據肝臟切除范圍，適當結合硬膜外阻滯技術以減輕手術應激反應。在選擇麻醉誘導劑和肌松藥物時，應優先考慮那些代謝迅速、體內積累少且對肝臟血流影響較小的藥物。標準的麻醉監測項目包括心電圖、血氧飽和度、有創動脈血壓、體溫、神經肌肉阻滯以及雙頻指數監測和中心靜脈壓監測。機械通氣設置應遵循肺保護策略，即潮氣量設置為6～8 mL/kg體質量，呼氣末正壓維持在6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并間歇性地采用肺復張技術[69-71]。
在需要建立氣腹的整個手術過程中，氣腹壓力通常維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在肝實質離斷階段，應積極控制中心靜脈壓，通常保持在0～5 mmHg，以減少肝斷面的出血。完成肝實質離斷后，應立即進行積極的液體復蘇，恢復供者的血容量，并將血壓調整回術前水平[72]。
在活體肝移植供者微創手術中，由于二氧化碳（carbon dioxide，CO2）氣腹的建立、低中心靜脈壓的維持，以及肝組織離斷過程中可能對靜脈造成的損傷，監測到供者發生CO2氣體栓塞的概率相對較高。雖然大多數情況下，供者在經歷氣體栓塞后并無明顯臨床癥狀且不需要特別干預，但嚴重的氣體栓塞可能會對呼吸和循環系統造成嚴重影響，極端情況下甚至導致心臟停搏。因此，為了預防氣體栓塞帶來的嚴重后果，早期發現和及時處理至關重要[73]。建議采用經食管超聲心動圖作為監測CO2氣體栓塞的工具，這種方法對于早期識別氣體栓塞具有重要價值。一旦檢測到氣體栓塞，應立即降低腹腔內的壓力，并迅速修復靜脈破口。在必要情況下應考慮中轉為開放手術，以確保供者的安全[74]。
建議8：在需要建立氣腹的微創手術中，供肝切取時應保持較低（0～5 mmHg）的中心靜脈壓水平以減少出血（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
建議9：建議采用經食管超聲心動圖作為監測CO2氣體栓塞的工具（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：弱）。
建議10：一旦檢測到氣體栓塞，應立即降低腹腔內的壓力，并迅速修復靜脈破口。在必要情況下應考慮中轉為開放手術，以確保供者的安全（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
4 活體肝移植供者微創手術的技術類型與方式
4.1 技術類型
4.1.1 上腹部正中小切口活體供肝切除術
該手術是指采用臍上方正中切口來完成供肝切取，它能夠在直視狀態下進行肝實質與管道離斷的同時實現疼痛減輕、降低切口并發癥發生率等效果[4, 75]。相較于傳統的肋緣下切口，上腹部正中小切口能夠避免腹直肌離斷，不影響器官捐獻者的術后生活質量。但是該手術還存在一定的局限性，如由于視野范圍縮小，使得肝臟游離變得相對困難，對于體質量過重或肝體積過大的供者實施難度較大。
4.1.2 腹腔鏡輔助供肝切除術
該手術主要包括腹腔鏡輔助、手輔助及雜交方式供肝切除術，其中最常見的方式為腹腔鏡條件下（結合或不結合手輔助方式）完成肝臟游離后，取上腹部正中小切口完成肝實質離斷及管道解剖離斷。該術式通常作為開展腹腔鏡供肝切除手術中心的早期供肝切除微創化技術積累經驗的過渡性手術方法[76-77]，目前該手術在有經驗的移植中心已鮮有開展。
4.1.3 全腹腔鏡供肝切除術
該手術是指肝臟游離、肝實質離斷、供肝管道解剖及離斷均在腹腔鏡下完成，另作小切口以便取出標本，該手術的技術要求較高。
4.1.4 機器人供肝切除術
與腹腔鏡相比，機器人供肝切除術在肝臟無損傷游離、肝門解剖以及肝實質離斷過程中對血管結構和肝段解剖的識別均具有顯著優勢，其學習曲線更短。相較于傳統的腹腔鏡，機器人具有以下幾點優勢：① 穩定、卓越的視覺效果，具有最高10倍的顯微鏡級放大功能；② 最佳的人體工程學設計，配備無震顫的手術器械，其活動角度更廣泛，自由度更高；③ 精確的解剖能力；④ 可更方便、迅捷地進行縫合；⑤ 臨床實踐和研究[78-79]均證實，機器人較傳統腹腔鏡能夠減輕手術醫師的疲勞。然而機器人肝切除技術也存在一定缺陷：缺乏操作觸覺反饋、需要經驗豐富的助手具備腹腔鏡技術、需要重新安裝床旁機器臂以適應不同的體位或操作孔、手術時間較長、手術費用較高等[80]。
建議11：全腹腔鏡供肝切除術及機器人供肝切除術的技術要求較高，推薦在有經驗的移植中心開展（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
建議12：對于尚處起步階段的移植中心，推薦以上腹部正中小切口活體供肝切除術或腹腔鏡輔助供肝切除術為起點，在保證供者安全的核心前提下，逐步向全腹腔鏡供肝切除術及機器人供肝切除術過渡（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
4.2 手術方式
手術方式主要包括：微創左外葉供肝切除術、微創右后葉供肝切除術、微創左半肝供肝切除術（含或不含肝中靜脈）和微創右半肝供肝切除術（含或不含肝中靜脈）。手術方式選擇主要基于前述供者評估結果。微創供肝切除手術中，保障供者安全應始終作為首要要求。因此，伴隨著移植外科醫生對于手術器械、手術技術、解剖認識以及術前評估的不斷深入理解，微創供肝切除術已完成從較為簡單的左肝/左外葉供肝切除術向微創右半肝供肝切除術（尤其腹腔鏡右半肝切除術）的順利過渡。2022年韓國Cho等[81]首次報道了7例腹腔鏡右后葉供肝切除術的結果顯示，7例供者中有3例（43%）出現血管或膽管并發癥；2023年Cho等[82]納入韓國多中心腹腔鏡右后葉供肝切除術隊列（共16例）的結果顯示，相較于腹腔鏡右半肝供肝切除術，接受腹腔鏡右后葉供肝切除術的供者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，從而對其可行性及安全性予以了證實。需強調的是，目前腹腔鏡右后葉供肝切除術鮮有報道，該術式的開展仍須謹慎。
建議13：手術方式的選擇應以供者安全為前提，遵循科學的學習曲線，充分考量供者評估結果及術者團隊的經驗和習慣進行（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：強）。
5 活體肝移植供者微創手術的手術技術
5.1 腹腔鏡手術設備與器械
5.1.1 設備
包括腹腔鏡成像系統、氣腹裝置、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設備等。在腹腔鏡成像系統方面，近年來一些臨床隨機對照研究以及回顧性研究[15, 83-89]證實，相較于二維腹腔鏡，采用3D腹腔鏡在手術操作過程中具有縮短手術時間、提高精確性、減少操作失誤等優勢；不僅如此，有文獻[90]報道，應用3D腹腔鏡還能夠減少術中出血，降低術后并發癥的發生率；此外，有研究[15, 85]證實，在3D腹腔鏡供肝切除術中使用可彎曲3D鏡頭更有利于進行供者右半肝切除術，其原因是，可彎曲3D鏡頭能提供更大的視野角度，以充分顯露肝臟右后葉空間，同時也更便于處理第二肝門區域；另外，與傳統高清腹腔鏡系統相比，4K腹腔鏡系統可以提供更加高清真實的手術視野。然而由于4K腹腔鏡手術設備的臨床應用時間較短，尚未發現它在腹腔鏡供肝切除術的相關臨床報道，其優勢有待進一步研究加以論證。
建議14：與傳統二維腹腔鏡相比，3D、4K腹腔鏡設備有助于提高腹腔鏡供肝切除手術術者的舒適度；3D腹腔鏡在縮短手術時間和減少術中出血方面具有優勢，其中可彎曲3D鏡頭的優勢更為突出（證據級別：Ⅱ級；推薦強度：弱）。
5.1.2 器械
① 一般器械，包括氣腹針、穿刺針、分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、持針器、單極電凝、雙極電凝、鈦夾、一次性組織閉合夾等，另外常規準備開放肝切除手術器械。② 特殊器械，主要指分離和斷肝器械，包括腔鏡下切割閉合器、超聲刀、超聲乳化吸引裝置（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）、Ligasure、微波刀、水刀、氬氣刀等。
5.2 機器人手術設備與器械
5.2.1 設備
包括機器人手術系統、機械手術臂、手術控制臺、視覺系統、系統控制軟件等。
5.2.2 器械
① 手術器械。8 mm金屬套管及穿刺器、十字校準器、單極電鉤、Maryland或Fenestrated雙極電凝鉗、心包抓鉗、超聲刀、持針器、單極電剪刀以及一次性組織閉合夾。② 其他器械可根據醫院配備的設施及個人偏好由術者自行選擇搭配機器人和腹腔鏡使用。
5.3 肝實質離斷與器械選擇
5.3.1 器械選擇
微創下進行肝切除需要使用多種器械來切割肝組織，每種器械都有其獨特的優點和缺陷，可根據醫院的實際情況和手術醫生的熟練程度靈活選擇使用。其中，由于CUSA在離斷肝實質過程中分辨血管及膽管方面更為精細，目前它在腹腔鏡下供肝切除術中使用最為普遍[59, 91-95]。相比于腹腔鏡下供肝切除，超聲刀在機器人供肝切除術中使用最為普遍。在手術過程中，首先要使用能量器械確定肝臟的預切線并切開肝包膜，接著逐步使用CUSA等器械謹慎進行肝實質離斷。
建議15：離斷肝實質時，術者可根據醫院條件及個人習慣選用其中1種或多種手術器械，優先推薦CUSA進行肝實質離斷（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：弱）。
5.3.2 肝切除線的確定
當行左外葉供肝切除術時，膈面切除線通常于肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側1 cm處，一般用CUSA或超聲刀離斷肝實質；當行半肝或右后葉供肝切除術時，應將對應肝蒂阻斷后由肝臟表面的缺血線以及通過術中超聲定位肝靜脈走行來確定切除線；在進行不含肝中靜脈的右半肝切除術及擴大左半肝切除術時切除線應位于缺血線右側，在進行含中肝靜脈的右半肝切除術時切除線應位于缺血線左側；當切取包含右肝靜脈的右后葉供肝時，切除線應設定在缺血線稍左側的右前葉內。近些年還出現了使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助肝切除線定位的報道，如2021年Kim等[96]報道，腹腔鏡半肝活體供肝切取術中使用ICG熒光染色可以準確顯示左、右半肝平面，縮短手術時間，降低術后丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶水平。Li等[97]報道，在腹腔鏡S2單段活體供肝切取術中，結扎S3 Glisson蒂后，利用負染法顯示S2、S3界限，切除S3來進行原位減體積。
建議16：離斷肝實質時，推薦采用阻斷肝蒂后由肝臟表面的缺血線或ICG熒光染色法并結合術中超聲確定切除線（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
5.3.3 肝門阻斷方法
目前，像常用的CUSA、超聲刀等能量器械，在斷面滲血的情況下工作效率極其低下，而減少出血不僅能縮短肝實質離斷時間，還能提高效率；另外，斷面滲血增加鏡頭污染機會，需要頻繁擦拭鏡頭，延長手術時間。因此，Imamura等[98]最早提出在傳統開放活體供肝切取術中采用間歇性肝門阻斷的方法，以提高肝實質離斷效率。2012年Park等[99]進行的一項隨機對照試驗的結果顯示，在開放活體右半肝獲取過程中，采用間歇性肝門阻斷，僅在術后丙氨酸轉氨酶峰值高于非阻斷組，但是供者總出血量及術后住院時間均優于非阻斷組。來自四川大學華西醫院的器官移植團隊[65]也報道，間歇性肝門阻斷可能會使供者術后早期的轉氨酶峰值升高，但是在術后第5天時恢復正常且對長期預后無影響。2021年亞太肝膽胰協會和國際腹腔鏡肝臟協會就是否進行肝門阻斷的問題詢問了專家組的意見，針對間歇性肝門阻斷目前的共識是，尚無證據表明它對移植物有不良影響，間歇性肝門阻斷有助于縮短手術時間并減少出血量[25]。但是針對微創左外葉供肝切除術，在有經驗的移植中心可以采用無阻斷的斷肝方式，但目前尚無充足證據，仍待進一步研究。
建議17：目前尚無證據表明術中間歇性肝門阻斷對移植物有不良影響，間歇性肝門阻斷有助于縮短手術時間，減少出血量；針對微創左外葉供肝切除術，對于有經驗的移植中心可以采用無阻斷的斷肝方式（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：弱）。
5.4 血管解剖與離斷
5.4.1 動脈解剖與離斷
由于約有1/5的供者存在發自胃左動脈的副左肝動脈，因此在進行活體供者左半肝或左外葉肝獲取時應在術前檢查或術中仔細辨認是否存在粗大的副左肝動脈，若存在，應該盡可能地保護血管以及保留充足的血管長度，以便后續的吻合重建。相比之下，多支右肝動脈的情況較少見且多為有利變異。通常是右肝動脈發自于腸系膜上動脈，這樣右肝移植物會有一條單獨且較長的動脈，更利于吻合重建。術中進行肝動脈解剖暴露時，切忌頻繁夾持或暴力牽引肝動脈，避免造成動脈內膜損傷。全身肝素化后，離斷肝動脈時可選用結扎或血管夾閉合后使用銳利腹腔鏡剪刀在合適長短的斷點離斷動脈。
建議18：微創供肝切除術的動脈解剖暴露過程中，應仔細、準確辨認變異動脈，操作應小心、輕柔，避免造成動脈內膜損傷，可采用結扎或血管夾閉合動脈后使用銳利腹腔鏡剪刀離斷動脈（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
5.4.2 門靜脈解剖與離斷
就門靜脈而言，門靜脈左支變異較少，因此左側移植物通常更容易獲得足夠的門靜脈長度。如果右側門靜脈存在多支情況，應該充分評估其切取風險和離斷長度，以便后期的重建。在微創供肝切除術中，可以使用一次性組織閉合夾或血管切割閉合器來進行門靜脈離斷。但上述方法相比傳統開放手術的切斷-縫合法多損失2～3 mm 的血管長度，因此術中應該留下更多的門靜脈離斷余地。
建議19：微創供肝切除術門靜脈解剖暴露過程中，應仔細、準確地辨認變異，門靜脈分支離斷推薦采用一次性組織閉合夾或血管切割閉合器，應充分考慮上述方法對血管損失長度的影響（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
5.4.3 肝靜脈解剖與離斷
建議術前通過CT、磁共振成像及3D成像評估肝靜脈的走行及可能存在的變異，結合術中超聲可以更好地定位肝靜脈。根據移植物的類型進行必要的肝靜脈的解剖與顯露，肝中靜脈是半肝移植物劈分過程中需要全程解剖的重要結構，關鍵操作在于準確地尋找到肝中靜脈的主干，在保護肝中靜脈主干的同時妥善地顯露和離斷擬切斷側的肝中靜脈分支。此外，術中采用低中心靜脈壓技術可以有效地預防和控制靜脈出血。因在腹腔鏡下或機器人下操作過程中，離斷肝靜脈的主干后，控制靜脈斷端難度較大，為防止血管殘端滑脫導致大出血的風險，推薦使用血管切割閉合器進行粗大的肝靜脈離斷。
5.5 膽管解剖與離斷
膽管處理是微創活體供肝切除術所面臨的一大難題[100]。通常認為，膽管的解剖、膽管離斷點的確定、膽管殘端的處理對于供受者術后膽管并發癥的防治是至關重要的。一般來講，左側膽管較長，能夠比較妥善處理；而右側膽管變異較多，右前及右后肝管匯合位置不定。因此，右肝移植物膽管處理困難且其復雜程度遠高于左肝移植物[101]。
5.5.1 膽管解剖
對于膽管的解剖來講，在微創手術中，外科醫生更有可能在靠近膽管的附近使用能量器械，這種熱能的轉移可能會對內皮造成損害且影響膽管周圍的微血管，導致膽管的缺血損傷[13, 39]。因此，在解剖第一肝門時應該謹慎使用能量器械且避免過度解剖，以減少膽管并發癥的發生。
5.5.2 膽管離斷
在膽管離斷過程中，如果外科醫生將離斷點放在更靠近供者側，這樣可能會損害供者的安全，從而增加供者術后膽管并發癥發生的風險；如果出于保留供者膽管斷端長度的擔憂，將離斷點放在靠近移植物側，這樣可能會增加移植物膽管開口數量，增加受者膽管吻合難度及術后膽汁漏發生的風險[13-14]。因此，這需要外科醫生更加精準地判斷合適的膽管離斷點，以減少膽管并發癥的發生[102]。傳統活體肝移植常規采用術前MRCP結合術中膽道造影來準確評估供者膽管變異情況；此外，近年來的熒光腹腔鏡下ICG膽道造影作為功能性順行造影手段，在腹腔鏡供肝切除術中被廣范應用。由于ICG在膽汁內濃聚的特性，可以利用熒光腹腔鏡清晰地觀察左右肝管的分叉點，從而更為精準地實時判斷膽管離斷點[103]。
5.5.3 膽管殘端處理
在對膽管殘端的處理過程中，夾閉或者是縫合均是可采用的方式[25]。盡管有研究者[60, 104]報道，腔鏡下縫合導致膽汁漏的幾率更高，但是對于膽管殘端較短的供者，強行夾閉會增加術后膽管狹窄的風險，應采用縫合的方式。
建議20：在膽管解剖時，應避免過度解剖及謹慎使用能量器械，以保護膽管周圍血供（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
建議21：在對膽管殘端的處理過程中，夾閉或縫合均是可采用的方式（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
建議22：針對膽管變異評估，術前均應行MRCP評估膽管情況。除左外葉肝切除外，術中應進行膽道造影或ICG膽道造影來判斷膽管離斷點（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：弱）。
5.6 微創手術中轉為開放手術的指征與時機
在活體肝移植供者微創手術中，保障供者的安全是首要任務，出現任何可能損害供者安全或移植物完整性的事件時均應該迅速術中中轉為開放手術，包括：難以控制的出血、無法確切暴露重要的解剖結構、無法準確識別的膽管或血管解剖變異、出現膽管或者血管的損傷、嚴重的氣體栓塞等。一項包括全球34個中心涵蓋2 370例患者的研究[105]發現，術中中轉率達3.86%～5.37%。因此，外科醫生應理性看待術中中轉，其發生并不代表手術的失敗[106]。
建議23：出現任何可能損害供者安全或移植物完整性的事件時均應該迅速中轉為開放手術，包括：難以控制的出血、無法確切暴露重要的解剖結構、無法準確識別的膽管或血管解剖變異、出現膽管或者血管的損傷、嚴重的氣體栓塞等（證據級別：Ⅳ級；推薦強度：強）。
6 活體肝移植供者微創手術的的學習曲線
通常認為，活體肝移植供者微創手術的開展需要豐富的腹腔鏡肝臟切除和開放活體供肝切除經驗的醫師來完成[2, 39, 68, 107]。根據文獻[25, 43, 108]報道，供者術后并發癥的發生率在腹腔鏡供肝切除術開展的早期階段明顯高于在后期階段。Hong等[109]采用累積和法對同一外科醫生進行腹腔鏡活體供者右半肝切除術的手術時間進行分析后認為，該術式的學習曲線為65～70例，并且認為標準化流程的制定以及經驗的分享能夠縮短學習曲線。對于剛開展腹腔鏡供肝切除術的醫療機構及醫師，應選擇具有良好解剖學結構的供者[25, 110]。在能夠安全地處理更具挑戰性的解剖結構變異供者之前，良好的解剖學結構能夠使外科醫師獲得經驗的積累以及技術的標準化[111]。
目前，機器人手術系統在活體肝移植供肝切取手術中的應用案例尚少，并且缺乏前瞻性的臨床研究支持，盡管它在技術上已被證明可行，但目前尚未在各個移植中心得到廣泛應用。在肝臟微創手術的操作方面，機器人與腹腔鏡相比存在多方面的優勢，所以機器人活體供肝切除也逐漸成為肝移植中的研究熱點。 對于擬開展機器人活體供肝切除術的機構來說，首先需要具有豐富的包括開放活體供肝切除以及機器人肝臟手術經驗的醫師來完成；同時建立固定的包括主刀醫生、助手及手術護士在內的機器人團隊，從而提高供者安全、手術效率及加快學習；盡可能地請有經驗的團隊進行合作帶教，這樣能顯著縮短學習曲線[30]。
建議24：活體肝移植供者微創手術的開展，需要豐富的微創肝切除和開放活體供肝切除經驗的醫師來完成（證據級別：Ⅴ級；推薦強度：強）。
建議25：建議缺乏開展活體肝移植供者微創手術的移植中心，先以腹腔鏡左外葉供者獲取手術作為初始術式，以供者安全為首要目標，穩步過渡為腹腔鏡半肝供者獲取手術（證據級別：Ⅴ級；推薦強度：強）。
建議26：在熟練掌握活體肝移植供者微創手術之前，應盡可能避免選擇存在解剖學變異供者進行手術（證據級別：Ⅲ級；推薦強度：強）。
《中國活體肝移植供者微創手術技術指南（2024年版）》編審委員會成員名單
主審專家：
鄭樹森 浙江大學醫學院附屬第一醫院/ 樹蘭（杭州）醫院
陳孝平 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
董家鴻 清華大學附屬北京清華長庚醫院
竇科峰 空軍軍醫大學附屬西京醫院
夏 強 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
嚴律南 四川大學華西醫院
薛武軍 西安交通大學醫學院第一附屬醫院
朱志軍 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
編委會成員（按姓氏漢語拼音排序）：
蔡 陽 杭州市第一人民醫院
蔡金貞 青島大學附屬醫院
陳規劃 中山大學附屬第三醫院
陳知水 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
陳忠華 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
程 穎 中國醫科大學附屬第一醫院
竇 劍 河北醫科大學第三醫院
杜順達 中國醫學科學院北京協和醫院
杜成友 重慶醫科大學附屬第一醫院
傅志仁 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
郭志勇 中山大學附屬第一醫院
高良輝 海南醫學院第一附屬醫院
何曉順 中山大學附屬第一醫院
賀 強 首都醫科大學附屬朝陽醫院
黃 磊 北京大學人民醫院
黃建釗 貴州省人民醫院
霍 楓 南部戰區總醫院
賈長庫 杭州市第一人民醫院
蔣文濤 天津市第一中心醫院
蔣繼貧 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
焦作義 蘭州大學附屬第二醫院
景鴻恩 青海大學附屬醫院
郎 韌 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
李 波 四川大學華西醫院
李 立 昆明市第一人民醫院
李 寧 首都醫科大學附屬佑安醫院
李啟勇 樹蘭（杭州）醫院
李文崗 廈門大學附屬成功醫院
李玉民 蘭州大學醫學院
李志強 青島大學附屬醫院
栗光明 首都醫科大學附屬佑安醫院
劉 軍 山東省立醫院
劉 磊 深圳市第三人民醫院
劉景豐 福建省腫瘤醫院
劉連新 中國科學技術大學附屬第一醫院/ 安徽省立醫院
劉永鋒 中國醫科大學附屬第一醫院
劉作金 重慶醫科大學附屬第二醫院
盧實春 中國人民解放軍總醫院
盧 倩 清華大學附屬北京清華長庚醫院
呂 凌 江蘇省人民醫院
呂 毅 西安交通大學醫學院第一附屬醫院
呂國悅 吉林大學第一醫院
梁廷波 浙江大學醫學院附屬第一醫院
明英姿 中南大學湘雅三醫院
彭志海 廈門大學附屬翔安醫院
冉江華 昆明市第一人民醫院
時 軍 同濟大學附屬東方醫院吉安醫院
孫倍成 安徽醫科大學第一附屬醫院
孫誠誼 貴陽醫科大學附屬醫院
孫煦勇 廣西醫科大學附屬第二醫院
孫玉嶺 鄭州大學第一附屬醫院
司中洲 中南大學湘雅二院
邵英梅 新疆醫科大學第一附屬醫院
宋九林 四川大學華西醫院
陶開山 空軍軍醫大學附屬西京醫院
滕木儉 山東省千佛山醫院
萬云樂 中山大學附屬第六醫院
萬雪帥 中國醫學科學院北京協和醫院
王立明 大連醫科大學附屬第二醫院
溫 浩 新疆醫科大學第一附屬醫院
吳 剛 中國醫科大學附屬第一醫院
吳 健 浙江大學醫學院附屬第一醫院
吳向未 石河子大學醫學院第一附屬醫院
吳忠均 重慶醫科大學附屬第一醫院
魏 來 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院
徐 劍 海南醫學院第二附屬醫院
徐 鈞 山西醫科大學附屬第一醫院
楊 揚 中山大學附屬第三醫院
楊洪吉 四川省人民醫院
楊占宇 解放軍總醫院第一醫學中心
楊詔旭 空軍軍醫大學附屬西京醫院
楊 儉 四川大學華西醫院
葉啟發 武漢大學中南醫院
易述紅 中山大學附屬第三醫院
周 儉 復旦大學附屬中山醫院
張 峰 江蘇省人民醫院
張 磊 蘭州大學附屬第一醫院
張 珉 浙江大學醫學院附屬第一醫院
張 武 樹蘭（杭州）醫院
張雷達 陸軍軍醫大學第一附屬醫院
張水軍 鄭州大學第一附屬醫院
趙順云 青海省人民醫院
鄭 虹 天津市第一中心醫院
鐘 林 上海市第一人民醫院
朱海濤 貴州醫科大學附屬醫院
朱繼業 北京大學人民醫院
朱曉峰 中山大學附屬第一醫院
執筆專家：
楊家印 四川大學華西醫院
吳 泓 四川大學華西醫院
呂 濤 四川大學華西醫院
徐 崗 四川大學華西醫院
徐 西 四川大學華西醫院
魏 林 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
李建華 復旦大學附屬華山醫院
張嘉凱 鄭州大學第一附屬醫院
衛 強 浙江大學醫學院
