引用本文： 張敬麟, 王默進, 陳心足. 腹腔鏡胃癌根治術中肝臟懸吊技術應用的進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 876-880. doi: 10.7507/1007-9424.202403001 復制
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我國2015年胃癌發病率和病死率分別位居惡性腫瘤的第2和3位[1]。Kitano等[2]于1994年首次報道了腹腔鏡輔助遠端胃切除術。目前腹腔鏡胃癌根治術已成為胃癌患者的主要治療方法，良好的顯露對于胰上區和胃小彎區淋巴結清掃和消化道重建非常重要，特別是在沒有理想輔助的情況下[3]。然而由于肝左葉的解剖位置，使腹腔鏡胃癌手術尤其是在上部胃癌、減孔手術及高位食管空腸吻合手術中面臨著手術視野受限和潛在肝臟損傷的挑戰[4-7]。因此，開發或優化肝臟懸吊技術對于改善手術視野、減少并發癥及縮短手術時間成為臨床研究的重點。肝臟懸吊技術于近10余年開始在腹腔鏡手術中廣泛應用，它可改善手術視野以減少并發癥。隨著技術不斷發展，不同肝臟懸吊方法相繼被提出并應用于臨床實踐中。然而不同肝臟懸吊方法在操作簡便性、對肝功能影響、術中暴露程度、安全性等方面存在差異。因此，選擇最適合特定患者和手術類型的懸吊技術對提高腹腔鏡胃癌根治手術的安全性和效率至關重要。目前研究者們使用了多種肝臟懸吊方法，如器械直接懸吊技術、縫線懸吊技術、肝臟粘貼技術、肝臟磁性回縮技術、LiVac牽拉器真空型肝臟牽拉法等。現系統地回顧和比較，總結出當前主要應用的腹腔鏡肝臟懸吊技術，以期為臨床醫生在腹腔鏡胃癌根治術中選擇最合適的肝臟懸吊方法提供參考。
1 V型懸吊技術
1.1 簡易V型懸吊方式
此為臨床應用最廣泛的懸吊方法。其操作方法：首先分離肝胃韌帶，在上腹部劍突下約1 cm處用持針鉗將2.0雙針PDS或荷包針帶針線穿透腹壁進入腹腔，留置的線尾使用蚊式鉗簡易固定于腹壁外，主刀使用腔鏡持針鉗輔助穿刺針整體放入腹腔；助手用腸鉗將肝左葉挑起，然后穿刺針于腹腔內在右側膈肌腳上緣進針縫出或者用2枚合成夾將帶針線固定于賁門右側相對肥厚的小網膜處；穿刺針再于腹腔內經右上腹壁肋緣下約1 cm繞過肝圓韌帶穿刺至腹壁外；在腹壁外于線尾剪去穿刺針，提起帶針線兩端線尾，懸吊線呈V型完成肝臟左葉懸吊，于腹壁外打結固定或使用2把蚊式鉗分別于皮膚穿刺點外鉗夾固定。為了防止蚊式鉗夾斷帶針線，可先使用紗布保護帶針線鉗夾點。懸吊肝臟時需注意進出針穿刺點應在劍突下方兩側，并需避免因為穿刺點太高損傷膈肌、胸膜或者心包；分離肝胃韌帶時不要太靠近肝臟，否則使用合成夾時易松動、脫落[8-9]。本方法操作簡單、易學、安全，并且肝功能損傷小，但對肥胖、肝左葉肥厚和食管胃結合部的顯露稍欠佳。
1.2 自制V型懸吊方式
根據肝左葉大小，將導尿管剪成兩段，長度合適且等長，將帶線荷包針貫穿2段導尿管，導尿管置于線的中央。分離肝胃韌帶，經12 mm Trocar將預先制作好的懸吊裝置放于肝胃韌帶處，使用Hemolock夾將兩段導尿管間的荷包線固定于已游離的肝臟側肝胃韌帶，分別于劍突兩側將兩個荷包針由腹內垂直穿刺至腹壁外，于線尾剪去荷包針，提起荷包線向外牽拉。將兩段導尿管在腹腔內貼合于肝葉，充分暴露手術視野后在腹壁外將醫用紗布襯墊在穿刺點中間，在醫用紗布上方將荷包針線打結固定[10]。在既往手術中應用發現本方法對肝左葉較肥厚患者的食管胃結合部顯露稍欠佳，有時需要助手二次抬舉肝臟協助顯露。由于帶針線直接懸吊可能會發生線割裂損傷肝臟邊緣而導致出血[11]，故自制的懸吊裝置增加導尿管可減少此類損傷。
1.3 Penrose引流管懸吊方式
直徑為6 mm的Penrose引流管，用3條2-0的尼龍線將它間隔5 cm分開結扎。首先，將中心尼龍線的末端放置在膈肌和肝臟之間的空間，然后通過肝臟左三角韌帶準備的小孔拉至肝臟的腹側；接下來，使用EndClose從右肋弓尾側的位置插入腹腔，將右側的尼龍線由肝臟鐮狀韌帶右側的腹壁穿出；最后，從左肋弓周圍區域使用EndClose插入腹腔把左側的尼龍線從腹壁穿出，完成懸吊[12]。Penrose引流管固定在食管胃結合部及前腹壁，達到V型懸吊肝左葉的作用。但是當離斷肝胃韌帶以及游離腹段食管后懸吊張力降低，懸吊作用將下降，有時需要二次抬舉肝臟協助顯露；此外，術后拆除Penrose引流管相對來說比較麻煩。
1.4 導尿管懸吊方式
在導尿管中心位置以絲線標記，分離肝胃韌帶，經12 mm Trocar將預先標記好的導尿管置入腹腔內，使用Hemolock夾將導尿管中心點固定于事先游離的肝臟側肝胃韌帶，蚊式鉗在劍突下穿刺鉗夾導尿管兩端，在腹壁外調整導尿管牽拉長度，以完成適宜的肝臟懸吊[13]。這種懸吊方式臨床應用較少，因為導尿管質軟，提供懸吊效果有限；使用蚊式鉗穿刺鉗夾腹壁創傷較穿刺針創傷大，操作不易。
總體而言，V型懸吊對肝左葉呈V型支撐，因其操作的簡便性、懸吊效果適中、操作時間短而被廣泛應用于臨床，但其缺點是它對肥胖、肝左葉肥厚和食管胃結合部的顯露稍欠佳。
2 W型懸吊技術
2.1 體內W型懸吊方式
此方式是現在較新的應用方法。其操作是，術中需游離右側膈肌腳后，使用3-0雙針Prolene線經12 mm Trocar放入腹腔，在右側肋弓下緣緊鄰肝圓韌帶的壁腹膜進針縫出，出針后繞過肝圓韌帶再從肝十二指腸韌帶和右側膈肌腳中點進針縫出，出針后在右側膈肌腳正對的膈肌壁腹膜進針縫出，出針后再從右側膈肌上緣進針縫出，最后經左肝外葉前緣投影的壁腹膜縫出，右側縫線繞過肝圓韌帶從左側縫線出針點旁縫出，收緊縫線并用Hemolock夾固定線尾，完成W型懸吊牽拉。手術結束后拆除簡單，剪斷縫線任意一處，縫線可和夾子全部取出體外[14]。該方式在操作時無需打開胃小網膜，保護了迷走神經肝支，降低了胃癌根治術后膽囊結石的發生率[15]；同時術中發生肝臟切割、撕裂出血及肝包膜血腫和膽汁漏的幾率較低，但有少量患者術中可能發生壁腹膜穿刺點出血，需使用電勾止血。
2.2 體外W型懸吊方式
將一根全長75 cm的3-0合成可吸收性外科縫線的末端用血管夾扎緊。分離肝胃韌帶后通過Trocar將縫線置入腹腔。縫針依次穿過左側肋下中線腹膜、右側膈肌腳、鐮狀韌帶與左側肋下中線之間的一點、肝胃韌帶中點肝臟側、鐮狀韌帶外側的右側肋下區域的腹膜，縫線的針側與右上腹部Trocar一起被拉出腹部外，提起縫線直至肝臟充分懸吊后用血管鉗在腹壁外固定縫線，然后重新插入Trocar以進行下一步手術[16]。本方式從5個點懸吊肝臟，可以獲得從胃食管結合部到肝十二指腸韌帶的廣泛暴露；還可以根據肝臟的大小和形狀進行調整，能夠提供較好的顯露和分散對肝臟的壓力，減輕對肝實質的壓迫，減小對肝酶的影響；而且本方法耗材少，只需要1根縫線和1個血管夾；應用本方法可以為行淋巴結清掃和食管空腸高位吻合重建時提供良好的術野，避免了額外的皮膚切口或穿刺。但是本方式相較V型懸吊法耗時稍長。
2.3 自制W型懸吊方式
將一根16#橡膠導尿管剪成3段，分別為2條6 cm、1條12 cm，帶針荷包線依次穿過6 cm、12 cm、6 cm橡膠導尿管，將此預先制作好的懸吊裝置經12 mm Trocar置入腹腔，將荷包針分別自劍突下及右肋緣下中點附近穿出，剪去荷包針；在左側導尿管之間利用Hemolock夾將荷包線固定于事先游離的食管裂孔前壁；利用施夾鉗施壓將長導尿管彎曲呈半環形，弧頂朝向腹壁側，為肝左葉提供最大支撐效果，在右側橡膠導尿管之間利用Hemolock夾將荷包線固定于肝胃韌帶肝臟側（距第1個Hemolock夾約2 cm）；將中間段導尿管置于兩段短導尿管及肝左葉之間，然后自體外提起荷包線兩端，收緊后打結固定。手術結束后剪斷兩血管夾之間的荷包線，然后自12 mm Trocar取出3段導尿管及荷包線[17]。本方法材料普通，采用了3段橡膠導尿管，增加了對肝實質的保護，中間長段導尿管可為肝左葉提供額外的支撐，能更好地為肝左葉肥厚患者提供食管胃結合部的顯露，使術中及術后并發癥減少，但是該方式操作較體內、體外W型懸吊方式相對復雜。
總體而言，Ｗ型懸吊對肝左葉呈W型支撐，著力點多，故懸吊效果良好，但耗時稍長，適用于肥胖、肝左葉肥大患者，特別是在行腹腔鏡胃上部癌根治術時，為胰腺上區的淋巴結清掃和消化道重建帶來良好的視野暴露和足夠的操作空間。
3 醫用膠粘合法懸吊技術
醫用膠是一種廣泛應用于臨床的氰基丙烯酸酯膠，常用于粘合傷口[18]、控制食管胃底靜脈曲張出血、閉合瘺管、吻合口閉合及吻合口漏[19]、腹股溝疝修補術中補片固定等。目前，醫用膠尚未發現有嚴重不良反應及毒副反應[20]。用紗布輕輕擦拭肝左葉膈面，用腸鉗托起肝左葉深入右側膈肌腳處將肝左葉向頭側頂起，使左肝膈面靠近膈肌，將醫用膠均勻噴灑于肝膈面，緊接著迅速把左肝外葉向膈頂托起緊貼膈肌，壓迫約30 s，直至膠水凝固，如有松落可多次噴灑膠水直至肝左葉懸吊滿意[21-22]。術畢后膠水不需要取出體外，在9個月后可完全降解和吸收[23]。本方法易學、易掌握，但費用相對較高；并且當患者存在肝臟病變或肝臟肥厚時可能導致肝臟包膜撕裂出血，整體術野顯露效果相對欠佳。
4 肝臟牽開器懸吊技術
4.1 Nathanson牽開器肝臟懸吊法
Nathanson牽開器是一個彎曲的鈍性金屬鉤，通過劍突下切口插入腹腔牽拉肝臟的左葉，將外部固定在支撐金屬臂上，以此增加對肝左葉的牽引力。自2011年起，Nathanson牽開器因操作簡便，可以提供良好的術野，從而廣泛應用在腹腔鏡胃癌根治手術中[24-25]。但是Nathanson牽開器使用過程中出現了較多術后醫源性肝功能異常及肝臟損傷的病例[26-28]，限制了其臨床推廣；并且術中第一助手需要一只手持續牽拉輔助暴露，使得助手在術中只能單手協助主手術的進展，延長了手術時間，增加了手術難度，未能將助手的作用最大化；此外，由于牽開器術中持續挑起肝臟，造成肝左葉受到不同程度的壓迫，造成了一系列的并發癥，如肝臟的充血水腫、出血、甚至梗死等，雖然轉氨酶升高可自發性消退，通常不影響患者康復，但也會發生肝梗死等罕見并發癥。因此，Nathanson牽開器肝臟懸吊法雖為無創操作，可以獲得較滿意的手術視野，但需購置相關器械和增加額外的操作孔來放置牽開器，并且建議在進行手術時應盡量減少肝臟懸吊的持續時間或采用溫和的懸吊方法[29]。
4.2 硅膠盤肝臟懸吊法
硅膠盤最早用于胸腔鏡食管手術時對肺的保護，但因為它柔軟、光滑、呈葉片狀，遂引用于腹腔鏡胃手術。已知Nathanson牽開器可能會導致腹腔鏡胃癌根治術后暫時性肝功能障礙，為了減少肝功能障礙的發生，在Nathanson牽開器上增加了硅膠盤以減輕局部壓力，并且建議每隔30 min重新定位牽開器以減少肝臟牽開時間[30]。硅膠盤在國內臨床上應用較少。Takemura等[31]設計的硅膠盤懸吊法，是在硅膠盤周圍形成一個圓形的環和4根單絲線，通過此裝置可完全將肝左葉包裹，牽拉此裝置可以較好地顯露賁門部，并且損傷小，但它具有操作相對復雜、耗時長、費用高等缺點。也有研究[32]中利用2-0 Prolene線將硅膠盤固定于肝左葉臟面完成懸吊，該方法較硅膠盤懸吊法相對簡單。但國內硅膠盤缺乏，很難廣泛應用。
4.3 硅膠聯合針式抓鉗法
用2-0絲線連接硅膠盤（小橢圓形）縱軸的一側孔，在臍部和手術中采用Penrose引流法做了一個4 cm的垂直切口，并將準備好的硅膠盤通過該切口插入腹腔，分離肝胃韌帶，顯露右側膈肌腳。隨后將硅膠盤置于肝外側段下方，使連接纖維側進入右側。一個Endo Relief軸導器通過上腹部插入腹腔，取決于肝臟升高的外側段的內邊緣。使用軸導向，將Endo Relief 的5 mm鉗頭和軸通過右側的12 mm Trocar引入腹腔；然后將軸插入體外空間，并連接Endo Relief的手柄。隨后，右小腿被Endo Relief抓住，通過硅膠盤實現外側段的抬高。使用Endo Cloth從肝圓韌帶右側將連接硅膠盤的2-0螺紋伸出穿過腹壁并縮回，實現肝圓韌帶的抬高[33]。本方法可以獲得較好的手術視野，但操作相對復雜、懸吊裝置獲取不易，很難廣泛推廣。
肝臟牽開器懸吊技術，10余年前在國外就開始廣泛應用，但由于臨床應用中出現較多醫源性肝功能異常及肝臟損傷，故出現了大量的改良方式；并且需要購置相關器械和增加額外的操作孔，操作相對復雜，費用高，現在國內臨床應用較少。
5 總結與展望
近年來，腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術作為患者治療的標準手術方式已廣泛開展[34]，對于清掃第1、3、5、12a組淋巴結、切除小網膜以及全腔鏡下消化道重建時，肝臟懸吊技術對手術質量的保障至關重要。對于肥胖患者或肝左半葉較肥厚患者，由于肝臟左葉的解剖關系，給腹腔鏡胃癌根治手術中胃小彎區域及胃上部區域的操作帶來很大困擾，手術視野及操作空間受限，延長了手術時間，增加了手術難度及并發癥發生的風險。為了安全有效地進行腹腔鏡胃癌根治術，獲得足夠的視野非常重要。隨著腹腔鏡胃癌根治術技術的發展，研究者們一直在探索簡單、安全、有效的方法懸吊左肝外葉。理想的肝臟懸吊應以微創性非創傷的方法將肝臟從術野撥開，保持充分的暴露，不增加額外的切口，操作簡單，不需要額外的設備[35]。有經驗的外科醫生可通過術前影像學評估及術中探查評估患者左肝外葉的體積及質量和擬行的手術方式。對于肝左葉較小，術者手術經驗豐富時可以選用相對簡便的V型懸吊和醫用膠，但醫用膠的費用相對較高且對于合并有肝臟病變的患者使用有局限性。對于肥胖患者或肝左葉肥大及肝臟合并疾病等所導致的肝左葉顯露困難且需要進行食管胃結合部操作和高位食管空腸吻合時，選用W型懸吊方式顯得更為可靠，若患者肝臟質量差且肝臟過于肥大，可以選用添加了導尿管或橡膠管的自制懸吊裝置，可減少縫線對肝實質的壓力而更為安全，但這種自制懸吊方式操作相對較復雜且操作相對耗時。本綜述中介紹的當前主流的肝臟懸吊方法不僅適用于腹腔鏡胃癌根治術，也可應用于腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術、減重等手術，但這些方法均存在各自的優勢及局限性，均無法完全互相替代，具體選擇哪一種需要考慮該方式的安全性、有效性及合理性。相信隨著腹腔鏡技術的發展，會探究出更好的可廣泛應用的肝臟懸吊方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張敬麟查閱文獻、設計選題及撰寫文章；王默進和陳心足負責審校及修改論文。
致謝 感謝“四川地區胃癌早期檢測和篩查策略研究項目（Sichuan Gastric Cancer Early Detection and Screening Research Program，SIGES）”的支持。
我國2015年胃癌發病率和病死率分別位居惡性腫瘤的第2和3位[1]。Kitano等[2]于1994年首次報道了腹腔鏡輔助遠端胃切除術。目前腹腔鏡胃癌根治術已成為胃癌患者的主要治療方法，良好的顯露對于胰上區和胃小彎區淋巴結清掃和消化道重建非常重要，特別是在沒有理想輔助的情況下[3]。然而由于肝左葉的解剖位置，使腹腔鏡胃癌手術尤其是在上部胃癌、減孔手術及高位食管空腸吻合手術中面臨著手術視野受限和潛在肝臟損傷的挑戰[4-7]。因此，開發或優化肝臟懸吊技術對于改善手術視野、減少并發癥及縮短手術時間成為臨床研究的重點。肝臟懸吊技術于近10余年開始在腹腔鏡手術中廣泛應用，它可改善手術視野以減少并發癥。隨著技術不斷發展，不同肝臟懸吊方法相繼被提出并應用于臨床實踐中。然而不同肝臟懸吊方法在操作簡便性、對肝功能影響、術中暴露程度、安全性等方面存在差異。因此，選擇最適合特定患者和手術類型的懸吊技術對提高腹腔鏡胃癌根治手術的安全性和效率至關重要。目前研究者們使用了多種肝臟懸吊方法，如器械直接懸吊技術、縫線懸吊技術、肝臟粘貼技術、肝臟磁性回縮技術、LiVac牽拉器真空型肝臟牽拉法等。現系統地回顧和比較，總結出當前主要應用的腹腔鏡肝臟懸吊技術，以期為臨床醫生在腹腔鏡胃癌根治術中選擇最合適的肝臟懸吊方法提供參考。
1 V型懸吊技術
1.1 簡易V型懸吊方式
此為臨床應用最廣泛的懸吊方法。其操作方法：首先分離肝胃韌帶，在上腹部劍突下約1 cm處用持針鉗將2.0雙針PDS或荷包針帶針線穿透腹壁進入腹腔，留置的線尾使用蚊式鉗簡易固定于腹壁外，主刀使用腔鏡持針鉗輔助穿刺針整體放入腹腔；助手用腸鉗將肝左葉挑起，然后穿刺針于腹腔內在右側膈肌腳上緣進針縫出或者用2枚合成夾將帶針線固定于賁門右側相對肥厚的小網膜處；穿刺針再于腹腔內經右上腹壁肋緣下約1 cm繞過肝圓韌帶穿刺至腹壁外；在腹壁外于線尾剪去穿刺針，提起帶針線兩端線尾，懸吊線呈V型完成肝臟左葉懸吊，于腹壁外打結固定或使用2把蚊式鉗分別于皮膚穿刺點外鉗夾固定。為了防止蚊式鉗夾斷帶針線，可先使用紗布保護帶針線鉗夾點。懸吊肝臟時需注意進出針穿刺點應在劍突下方兩側，并需避免因為穿刺點太高損傷膈肌、胸膜或者心包；分離肝胃韌帶時不要太靠近肝臟，否則使用合成夾時易松動、脫落[8-9]。本方法操作簡單、易學、安全，并且肝功能損傷小，但對肥胖、肝左葉肥厚和食管胃結合部的顯露稍欠佳。
1.2 自制V型懸吊方式
根據肝左葉大小，將導尿管剪成兩段，長度合適且等長，將帶線荷包針貫穿2段導尿管，導尿管置于線的中央。分離肝胃韌帶，經12 mm Trocar將預先制作好的懸吊裝置放于肝胃韌帶處，使用Hemolock夾將兩段導尿管間的荷包線固定于已游離的肝臟側肝胃韌帶，分別于劍突兩側將兩個荷包針由腹內垂直穿刺至腹壁外，于線尾剪去荷包針，提起荷包線向外牽拉。將兩段導尿管在腹腔內貼合于肝葉，充分暴露手術視野后在腹壁外將醫用紗布襯墊在穿刺點中間，在醫用紗布上方將荷包針線打結固定[10]。在既往手術中應用發現本方法對肝左葉較肥厚患者的食管胃結合部顯露稍欠佳，有時需要助手二次抬舉肝臟協助顯露。由于帶針線直接懸吊可能會發生線割裂損傷肝臟邊緣而導致出血[11]，故自制的懸吊裝置增加導尿管可減少此類損傷。
1.3 Penrose引流管懸吊方式
直徑為6 mm的Penrose引流管，用3條2-0的尼龍線將它間隔5 cm分開結扎。首先，將中心尼龍線的末端放置在膈肌和肝臟之間的空間，然后通過肝臟左三角韌帶準備的小孔拉至肝臟的腹側；接下來，使用EndClose從右肋弓尾側的位置插入腹腔，將右側的尼龍線由肝臟鐮狀韌帶右側的腹壁穿出；最后，從左肋弓周圍區域使用EndClose插入腹腔把左側的尼龍線從腹壁穿出，完成懸吊[12]。Penrose引流管固定在食管胃結合部及前腹壁，達到V型懸吊肝左葉的作用。但是當離斷肝胃韌帶以及游離腹段食管后懸吊張力降低，懸吊作用將下降，有時需要二次抬舉肝臟協助顯露；此外，術后拆除Penrose引流管相對來說比較麻煩。
1.4 導尿管懸吊方式
在導尿管中心位置以絲線標記，分離肝胃韌帶，經12 mm Trocar將預先標記好的導尿管置入腹腔內，使用Hemolock夾將導尿管中心點固定于事先游離的肝臟側肝胃韌帶，蚊式鉗在劍突下穿刺鉗夾導尿管兩端，在腹壁外調整導尿管牽拉長度，以完成適宜的肝臟懸吊[13]。這種懸吊方式臨床應用較少，因為導尿管質軟，提供懸吊效果有限；使用蚊式鉗穿刺鉗夾腹壁創傷較穿刺針創傷大，操作不易。
總體而言，V型懸吊對肝左葉呈V型支撐，因其操作的簡便性、懸吊效果適中、操作時間短而被廣泛應用于臨床，但其缺點是它對肥胖、肝左葉肥厚和食管胃結合部的顯露稍欠佳。
2 W型懸吊技術
2.1 體內W型懸吊方式
此方式是現在較新的應用方法。其操作是，術中需游離右側膈肌腳后，使用3-0雙針Prolene線經12 mm Trocar放入腹腔，在右側肋弓下緣緊鄰肝圓韌帶的壁腹膜進針縫出，出針后繞過肝圓韌帶再從肝十二指腸韌帶和右側膈肌腳中點進針縫出，出針后在右側膈肌腳正對的膈肌壁腹膜進針縫出，出針后再從右側膈肌上緣進針縫出，最后經左肝外葉前緣投影的壁腹膜縫出，右側縫線繞過肝圓韌帶從左側縫線出針點旁縫出，收緊縫線并用Hemolock夾固定線尾，完成W型懸吊牽拉。手術結束后拆除簡單，剪斷縫線任意一處，縫線可和夾子全部取出體外[14]。該方式在操作時無需打開胃小網膜，保護了迷走神經肝支，降低了胃癌根治術后膽囊結石的發生率[15]；同時術中發生肝臟切割、撕裂出血及肝包膜血腫和膽汁漏的幾率較低，但有少量患者術中可能發生壁腹膜穿刺點出血，需使用電勾止血。
2.2 體外W型懸吊方式
將一根全長75 cm的3-0合成可吸收性外科縫線的末端用血管夾扎緊。分離肝胃韌帶后通過Trocar將縫線置入腹腔。縫針依次穿過左側肋下中線腹膜、右側膈肌腳、鐮狀韌帶與左側肋下中線之間的一點、肝胃韌帶中點肝臟側、鐮狀韌帶外側的右側肋下區域的腹膜，縫線的針側與右上腹部Trocar一起被拉出腹部外，提起縫線直至肝臟充分懸吊后用血管鉗在腹壁外固定縫線，然后重新插入Trocar以進行下一步手術[16]。本方式從5個點懸吊肝臟，可以獲得從胃食管結合部到肝十二指腸韌帶的廣泛暴露；還可以根據肝臟的大小和形狀進行調整，能夠提供較好的顯露和分散對肝臟的壓力，減輕對肝實質的壓迫，減小對肝酶的影響；而且本方法耗材少，只需要1根縫線和1個血管夾；應用本方法可以為行淋巴結清掃和食管空腸高位吻合重建時提供良好的術野，避免了額外的皮膚切口或穿刺。但是本方式相較V型懸吊法耗時稍長。
2.3 自制W型懸吊方式
將一根16#橡膠導尿管剪成3段，分別為2條6 cm、1條12 cm，帶針荷包線依次穿過6 cm、12 cm、6 cm橡膠導尿管，將此預先制作好的懸吊裝置經12 mm Trocar置入腹腔，將荷包針分別自劍突下及右肋緣下中點附近穿出，剪去荷包針；在左側導尿管之間利用Hemolock夾將荷包線固定于事先游離的食管裂孔前壁；利用施夾鉗施壓將長導尿管彎曲呈半環形，弧頂朝向腹壁側，為肝左葉提供最大支撐效果，在右側橡膠導尿管之間利用Hemolock夾將荷包線固定于肝胃韌帶肝臟側（距第1個Hemolock夾約2 cm）；將中間段導尿管置于兩段短導尿管及肝左葉之間，然后自體外提起荷包線兩端，收緊后打結固定。手術結束后剪斷兩血管夾之間的荷包線，然后自12 mm Trocar取出3段導尿管及荷包線[17]。本方法材料普通，采用了3段橡膠導尿管，增加了對肝實質的保護，中間長段導尿管可為肝左葉提供額外的支撐，能更好地為肝左葉肥厚患者提供食管胃結合部的顯露，使術中及術后并發癥減少，但是該方式操作較體內、體外W型懸吊方式相對復雜。
總體而言，Ｗ型懸吊對肝左葉呈W型支撐，著力點多，故懸吊效果良好，但耗時稍長，適用于肥胖、肝左葉肥大患者，特別是在行腹腔鏡胃上部癌根治術時，為胰腺上區的淋巴結清掃和消化道重建帶來良好的視野暴露和足夠的操作空間。
3 醫用膠粘合法懸吊技術
醫用膠是一種廣泛應用于臨床的氰基丙烯酸酯膠，常用于粘合傷口[18]、控制食管胃底靜脈曲張出血、閉合瘺管、吻合口閉合及吻合口漏[19]、腹股溝疝修補術中補片固定等。目前，醫用膠尚未發現有嚴重不良反應及毒副反應[20]。用紗布輕輕擦拭肝左葉膈面，用腸鉗托起肝左葉深入右側膈肌腳處將肝左葉向頭側頂起，使左肝膈面靠近膈肌，將醫用膠均勻噴灑于肝膈面，緊接著迅速把左肝外葉向膈頂托起緊貼膈肌，壓迫約30 s，直至膠水凝固，如有松落可多次噴灑膠水直至肝左葉懸吊滿意[21-22]。術畢后膠水不需要取出體外，在9個月后可完全降解和吸收[23]。本方法易學、易掌握，但費用相對較高；并且當患者存在肝臟病變或肝臟肥厚時可能導致肝臟包膜撕裂出血，整體術野顯露效果相對欠佳。
4 肝臟牽開器懸吊技術
4.1 Nathanson牽開器肝臟懸吊法
Nathanson牽開器是一個彎曲的鈍性金屬鉤，通過劍突下切口插入腹腔牽拉肝臟的左葉，將外部固定在支撐金屬臂上，以此增加對肝左葉的牽引力。自2011年起，Nathanson牽開器因操作簡便，可以提供良好的術野，從而廣泛應用在腹腔鏡胃癌根治手術中[24-25]。但是Nathanson牽開器使用過程中出現了較多術后醫源性肝功能異常及肝臟損傷的病例[26-28]，限制了其臨床推廣；并且術中第一助手需要一只手持續牽拉輔助暴露，使得助手在術中只能單手協助主手術的進展，延長了手術時間，增加了手術難度，未能將助手的作用最大化；此外，由于牽開器術中持續挑起肝臟，造成肝左葉受到不同程度的壓迫，造成了一系列的并發癥，如肝臟的充血水腫、出血、甚至梗死等，雖然轉氨酶升高可自發性消退，通常不影響患者康復，但也會發生肝梗死等罕見并發癥。因此，Nathanson牽開器肝臟懸吊法雖為無創操作，可以獲得較滿意的手術視野，但需購置相關器械和增加額外的操作孔來放置牽開器，并且建議在進行手術時應盡量減少肝臟懸吊的持續時間或采用溫和的懸吊方法[29]。
4.2 硅膠盤肝臟懸吊法
硅膠盤最早用于胸腔鏡食管手術時對肺的保護，但因為它柔軟、光滑、呈葉片狀，遂引用于腹腔鏡胃手術。已知Nathanson牽開器可能會導致腹腔鏡胃癌根治術后暫時性肝功能障礙，為了減少肝功能障礙的發生，在Nathanson牽開器上增加了硅膠盤以減輕局部壓力，并且建議每隔30 min重新定位牽開器以減少肝臟牽開時間[30]。硅膠盤在國內臨床上應用較少。Takemura等[31]設計的硅膠盤懸吊法，是在硅膠盤周圍形成一個圓形的環和4根單絲線，通過此裝置可完全將肝左葉包裹，牽拉此裝置可以較好地顯露賁門部，并且損傷小，但它具有操作相對復雜、耗時長、費用高等缺點。也有研究[32]中利用2-0 Prolene線將硅膠盤固定于肝左葉臟面完成懸吊，該方法較硅膠盤懸吊法相對簡單。但國內硅膠盤缺乏，很難廣泛應用。
4.3 硅膠聯合針式抓鉗法
用2-0絲線連接硅膠盤（小橢圓形）縱軸的一側孔，在臍部和手術中采用Penrose引流法做了一個4 cm的垂直切口，并將準備好的硅膠盤通過該切口插入腹腔，分離肝胃韌帶，顯露右側膈肌腳。隨后將硅膠盤置于肝外側段下方，使連接纖維側進入右側。一個Endo Relief軸導器通過上腹部插入腹腔，取決于肝臟升高的外側段的內邊緣。使用軸導向，將Endo Relief 的5 mm鉗頭和軸通過右側的12 mm Trocar引入腹腔；然后將軸插入體外空間，并連接Endo Relief的手柄。隨后，右小腿被Endo Relief抓住，通過硅膠盤實現外側段的抬高。使用Endo Cloth從肝圓韌帶右側將連接硅膠盤的2-0螺紋伸出穿過腹壁并縮回，實現肝圓韌帶的抬高[33]。本方法可以獲得較好的手術視野，但操作相對復雜、懸吊裝置獲取不易，很難廣泛推廣。
肝臟牽開器懸吊技術，10余年前在國外就開始廣泛應用，但由于臨床應用中出現較多醫源性肝功能異常及肝臟損傷，故出現了大量的改良方式；并且需要購置相關器械和增加額外的操作孔，操作相對復雜，費用高，現在國內臨床應用較少。
5 總結與展望
近年來，腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術作為患者治療的標準手術方式已廣泛開展[34]，對于清掃第1、3、5、12a組淋巴結、切除小網膜以及全腔鏡下消化道重建時，肝臟懸吊技術對手術質量的保障至關重要。對于肥胖患者或肝左半葉較肥厚患者，由于肝臟左葉的解剖關系，給腹腔鏡胃癌根治手術中胃小彎區域及胃上部區域的操作帶來很大困擾，手術視野及操作空間受限，延長了手術時間，增加了手術難度及并發癥發生的風險。為了安全有效地進行腹腔鏡胃癌根治術，獲得足夠的視野非常重要。隨著腹腔鏡胃癌根治術技術的發展，研究者們一直在探索簡單、安全、有效的方法懸吊左肝外葉。理想的肝臟懸吊應以微創性非創傷的方法將肝臟從術野撥開，保持充分的暴露，不增加額外的切口，操作簡單，不需要額外的設備[35]。有經驗的外科醫生可通過術前影像學評估及術中探查評估患者左肝外葉的體積及質量和擬行的手術方式。對于肝左葉較小，術者手術經驗豐富時可以選用相對簡便的V型懸吊和醫用膠，但醫用膠的費用相對較高且對于合并有肝臟病變的患者使用有局限性。對于肥胖患者或肝左葉肥大及肝臟合并疾病等所導致的肝左葉顯露困難且需要進行食管胃結合部操作和高位食管空腸吻合時，選用W型懸吊方式顯得更為可靠，若患者肝臟質量差且肝臟過于肥大，可以選用添加了導尿管或橡膠管的自制懸吊裝置，可減少縫線對肝實質的壓力而更為安全，但這種自制懸吊方式操作相對較復雜且操作相對耗時。本綜述中介紹的當前主流的肝臟懸吊方法不僅適用于腹腔鏡胃癌根治術，也可應用于腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術、減重等手術，但這些方法均存在各自的優勢及局限性，均無法完全互相替代，具體選擇哪一種需要考慮該方式的安全性、有效性及合理性。相信隨著腹腔鏡技術的發展，會探究出更好的可廣泛應用的肝臟懸吊方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張敬麟查閱文獻、設計選題及撰寫文章；王默進和陳心足負責審校及修改論文。
致謝 感謝“四川地區胃癌早期檢測和篩查策略研究項目（Sichuan Gastric Cancer Early Detection and Screening Research Program，SIGES）”的支持。