引用本文： 范功環, 程家平, 文坤明. 雜交手術治療獲得性巨結腸1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 874-875. doi: 10.7507/1007-9424.202312039 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例資料
患者，女，72歲，因“便秘30年、腹脹伴停止排便排氣10 d”入院。患者于30年前因車禍致腰椎損傷，傷后住院行非手術治療30余天，患者傷后出現尿失禁，留置導尿管1個月后緩解，大便不易解出，偶爾服用大便軟化劑，未予以特殊治療。近2年大便難解癥狀較前加重，自行服用大便軟化劑和瀉藥治療，排便1次/（3～4）d、量少、干結。患者入院前10 d開始出現腹脹伴停止排便排氣，口服藥物無效。查體：消瘦體型，腹膨隆，腹部輕壓痛，無反跳痛，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。腹部CT檢查示結腸明顯擴張，升結腸最寬處直徑10.4 cm，考慮低位腸梗阻（圖1a）。入院診斷考慮巨結腸并機械性腸梗阻。入院后予以禁飲禁食、胃腸減壓、低壓灌腸、維持電解質、營養支持等非手術治療，1 d后患者腹脹加重，胸片、心電圖等檢查未見手術禁忌，決定行急診手術治療。因患者高齡、經濟條件較差，要求一次手術解決腸梗阻及巨結腸問題，故決定行全結腸切除+回腸末段“J”形儲袋永久造口術，因患者腹脹明顯（圖1b），決定實施雜交手術治療：取右側經腹直肌4 cm長切口、開腹行右側結腸減壓、釋放腹部空間；腹腔鏡下見降結腸-乙狀結腸交界處糞便嵌塞，近端結腸明顯擴張，遠端腸管空虛（圖1c），從直腸乙狀結腸交界處開始游離結腸至橫結腸中段，因右半結腸擴張明顯，腹腔鏡下操作困難，遂延長右側腹直肌切口至10 cm，移出已分離的結腸（圖1d），繼續游離右半結腸至回腸末端20 cm處，切除全結腸，行回腸“J”形儲袋右下腹造口術。 切除腸管送病理學檢查，結果提示：黏膜下層及肌間神經叢中 “非擴張段”見1～3個神經節細胞； “擴張段”見3～9個神經節細胞（圖1e和1f）。術后3 d回腸造口排氣、排便，逐步進食，術后12 d恢復出院。
圖1
示患者術前影像學檢查結果、術中手術照片及術后病理學檢查結果
a：術前腹部CT檢查見結腸腸管明顯擴張，最大腸管直徑10.4 cm；b：患者術前腹脹明顯；c：腹腔鏡下見降結腸-乙狀結腸交界處糞塊嵌塞（黑箭處），近端腸管明顯擴張、遠端腸管空虛；d：經右側腹直肌切口移出腔鏡下游離的結腸；e、f：示術后病理學檢查結果（HE ×400），黏膜下層及肌間神經叢中 “非擴張段”見1～3個神經節細胞（e，黑箭處）；“擴張段”見3～9個神經節細胞（f，黑箭處）
2 討論
獲得性巨結腸（acquired megacolon，AMC）是腹部外科罕見疾病，是由于某種因素的慢性過程導致結腸直徑永久增大，不管直腸是否受累，表現為結腸運動的慢性障礙，通常伴有便秘、腹痛和腹脹[1]；AMC的影像學診斷標準包括：骨盆邊緣結腸直徑大于6.5 cm[2]、升結腸直徑大于8 cm和盲腸直徑大于12 cm[3]。本例患者為72歲老年女性，42歲以前大便正常，近30年出現逐漸加重的便秘，本次因嚴重的便秘及腹脹住院，CT檢查提示結腸明顯擴張，升結腸最大直徑10.4 cm，行全結腸切除術后病理檢查未見結腸器質性病變，符合AMC的臨床特征。因為患者便秘的發生與30年前的車禍致腰椎損傷存在明顯的關聯，當時受傷后發生尿失禁，經導尿治療1個月后緩解，便秘癥狀在外傷后發生并逐漸加重，存在脊髓損傷可能。Govindu等[4]報道了1例急性脊髓損傷患者，傷后出現神經源性巨結腸。研究[5]發現，巨結腸是慢性脊髓損傷后患者一種非常普遍的疾病，隨著時間推移，獲得該疾病的可能性增大，損傷后10年或更長時間可使患者患巨結腸的風險增加近4倍，79%的患者發生了巨結腸。 結合本例患者術后病理學檢查結果，其AMC的發生，可能為慢性脊髓損傷后的遠期并發癥，為極罕見的獲得性神經節減少癥[6]。
AMC治療方案包括非手術治療和手術治療。巨結腸的存在常引起腸扭轉、結腸梗阻、糞便嵌塞的發生，一旦出現并發癥需進行急診手術干預。AMC的手術治療方案常根據結腸擴張位置而行局部結腸切除。手術切除范圍包括擴張結腸段及鄰近的部分正常腸管。若擴張的結腸未累及直腸可行單純結腸切除術，包括結腸次全切除術和節段性結腸切除術，若累及直腸則需行直腸結腸切除術[7-8]。AMC合并急性腸梗阻時可先行結腸造口術緩解梗阻，二期行腸切除術[7]。也有文獻[9]報道Ⅰ期行Hartmann術，Ⅱ期行腸吻合術。本例患者非手術治療癥狀無緩解，決定急診手術治療；因病變未累及直腸，患者高齡及經濟條件較差，要求一次手術解決巨結腸及腸梗阻，同時考慮到該患者AMC發生與慢性脊髓損傷存在關聯，而受累腸段不明確，切除后吻合存在吻合口漏和便秘復發的風險增高，故行全結腸切除，回腸末段“J”形儲袋造口術。
AMC合并腸梗阻若Ⅰ期切除病變腸管多采用腹部巨大切口的開放式手術[9-10]。在加速康復外科理念的指導下，我們采用了類似巨大切口疝開腹結合腹腔鏡的雜交手術對該例患者實施手術治療，即開放式小切口手術行結腸減壓，釋放腹腔空間后腹腔鏡下游離容易游離的結腸，開放式手術繼續分離腹腔鏡下不易分離的結腸，以10 cm的切口完成了AMC全結腸切除術。術中嚴格無菌操作，確保腸內容物勿接觸切口，規范的造口及術后牢靠地粘貼造口袋防止腸液滲漏，從而避免經手術切口造口可能引發的切口感染。該手術方式創傷較小，患者術后恢復順利，取得了較理想的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了“中國普外基礎與臨床雜志”的政策說明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范功環負責病例資料的收集、分析以及病例報道撰寫；程家平負責病例資料圖片的收集；文坤明對文章撰寫給予指導。
倫理聲明：本研究通過了遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會的審批，批文編號：KLL-2023-632。
1 病例資料
患者，女，72歲，因“便秘30年、腹脹伴停止排便排氣10 d”入院。患者于30年前因車禍致腰椎損傷，傷后住院行非手術治療30余天，患者傷后出現尿失禁，留置導尿管1個月后緩解，大便不易解出，偶爾服用大便軟化劑，未予以特殊治療。近2年大便難解癥狀較前加重，自行服用大便軟化劑和瀉藥治療，排便1次/（3～4）d、量少、干結。患者入院前10 d開始出現腹脹伴停止排便排氣，口服藥物無效。查體：消瘦體型，腹膨隆，腹部輕壓痛，無反跳痛，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。腹部CT檢查示結腸明顯擴張，升結腸最寬處直徑10.4 cm，考慮低位腸梗阻（圖1a）。入院診斷考慮巨結腸并機械性腸梗阻。入院后予以禁飲禁食、胃腸減壓、低壓灌腸、維持電解質、營養支持等非手術治療，1 d后患者腹脹加重，胸片、心電圖等檢查未見手術禁忌，決定行急診手術治療。因患者高齡、經濟條件較差，要求一次手術解決腸梗阻及巨結腸問題，故決定行全結腸切除+回腸末段“J”形儲袋永久造口術，因患者腹脹明顯（圖1b），決定實施雜交手術治療：取右側經腹直肌4 cm長切口、開腹行右側結腸減壓、釋放腹部空間；腹腔鏡下見降結腸-乙狀結腸交界處糞便嵌塞，近端結腸明顯擴張，遠端腸管空虛（圖1c），從直腸乙狀結腸交界處開始游離結腸至橫結腸中段，因右半結腸擴張明顯，腹腔鏡下操作困難，遂延長右側腹直肌切口至10 cm，移出已分離的結腸（圖1d），繼續游離右半結腸至回腸末端20 cm處，切除全結腸，行回腸“J”形儲袋右下腹造口術。 切除腸管送病理學檢查，結果提示：黏膜下層及肌間神經叢中 “非擴張段”見1～3個神經節細胞； “擴張段”見3～9個神經節細胞（圖1e和1f）。術后3 d回腸造口排氣、排便，逐步進食，術后12 d恢復出院。
圖1
示患者術前影像學檢查結果、術中手術照片及術后病理學檢查結果
a：術前腹部CT檢查見結腸腸管明顯擴張，最大腸管直徑10.4 cm；b：患者術前腹脹明顯；c：腹腔鏡下見降結腸-乙狀結腸交界處糞塊嵌塞（黑箭處），近端腸管明顯擴張、遠端腸管空虛；d：經右側腹直肌切口移出腔鏡下游離的結腸；e、f：示術后病理學檢查結果（HE ×400），黏膜下層及肌間神經叢中 “非擴張段”見1～3個神經節細胞（e，黑箭處）；“擴張段”見3～9個神經節細胞（f，黑箭處）
2 討論
獲得性巨結腸（acquired megacolon，AMC）是腹部外科罕見疾病，是由于某種因素的慢性過程導致結腸直徑永久增大，不管直腸是否受累，表現為結腸運動的慢性障礙，通常伴有便秘、腹痛和腹脹[1]；AMC的影像學診斷標準包括：骨盆邊緣結腸直徑大于6.5 cm[2]、升結腸直徑大于8 cm和盲腸直徑大于12 cm[3]。本例患者為72歲老年女性，42歲以前大便正常，近30年出現逐漸加重的便秘，本次因嚴重的便秘及腹脹住院，CT檢查提示結腸明顯擴張，升結腸最大直徑10.4 cm，行全結腸切除術后病理檢查未見結腸器質性病變，符合AMC的臨床特征。因為患者便秘的發生與30年前的車禍致腰椎損傷存在明顯的關聯，當時受傷后發生尿失禁，經導尿治療1個月后緩解，便秘癥狀在外傷后發生并逐漸加重，存在脊髓損傷可能。Govindu等[4]報道了1例急性脊髓損傷患者，傷后出現神經源性巨結腸。研究[5]發現，巨結腸是慢性脊髓損傷后患者一種非常普遍的疾病，隨著時間推移，獲得該疾病的可能性增大，損傷后10年或更長時間可使患者患巨結腸的風險增加近4倍，79%的患者發生了巨結腸。 結合本例患者術后病理學檢查結果，其AMC的發生，可能為慢性脊髓損傷后的遠期并發癥，為極罕見的獲得性神經節減少癥[6]。
AMC治療方案包括非手術治療和手術治療。巨結腸的存在常引起腸扭轉、結腸梗阻、糞便嵌塞的發生，一旦出現并發癥需進行急診手術干預。AMC的手術治療方案常根據結腸擴張位置而行局部結腸切除。手術切除范圍包括擴張結腸段及鄰近的部分正常腸管。若擴張的結腸未累及直腸可行單純結腸切除術，包括結腸次全切除術和節段性結腸切除術，若累及直腸則需行直腸結腸切除術[7-8]。AMC合并急性腸梗阻時可先行結腸造口術緩解梗阻，二期行腸切除術[7]。也有文獻[9]報道Ⅰ期行Hartmann術，Ⅱ期行腸吻合術。本例患者非手術治療癥狀無緩解，決定急診手術治療；因病變未累及直腸，患者高齡及經濟條件較差，要求一次手術解決巨結腸及腸梗阻，同時考慮到該患者AMC發生與慢性脊髓損傷存在關聯，而受累腸段不明確，切除后吻合存在吻合口漏和便秘復發的風險增高，故行全結腸切除，回腸末段“J”形儲袋造口術。
AMC合并腸梗阻若Ⅰ期切除病變腸管多采用腹部巨大切口的開放式手術[9-10]。在加速康復外科理念的指導下，我們采用了類似巨大切口疝開腹結合腹腔鏡的雜交手術對該例患者實施手術治療，即開放式小切口手術行結腸減壓，釋放腹腔空間后腹腔鏡下游離容易游離的結腸，開放式手術繼續分離腹腔鏡下不易分離的結腸，以10 cm的切口完成了AMC全結腸切除術。術中嚴格無菌操作，確保腸內容物勿接觸切口，規范的造口及術后牢靠地粘貼造口袋防止腸液滲漏，從而避免經手術切口造口可能引發的切口感染。該手術方式創傷較小，患者術后恢復順利，取得了較理想的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了“中國普外基礎與臨床雜志”的政策說明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范功環負責病例資料的收集、分析以及病例報道撰寫；程家平負責病例資料圖片的收集；文坤明對文章撰寫給予指導。
倫理聲明：本研究通過了遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會的審批，批文編號：KLL-2023-632。
