引用本文： 張帥, 費發珠, 韓欣, 王偉, 邵藝超, 楊新濤, 王海久, 侯立朝. 三維CT重建聯合吲哚菁綠顯影技術應用于腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術2例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 870-873. doi: 10.7507/1007-9424.202311023 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）最早在1972年被Beger教授及同事用于治療慢性胰腺炎所引起的炎性腫塊[1-2]，其后逐漸應用于治療胰腺頭部良性和交界性腫瘤[3]，由于腔鏡技術的發展，腹腔鏡下DPPHR（laparoscopic DPPHR，LDPPHR）逐漸應用于臨床，并取得了較好的治療效果。LDPPHR的手術要點在于盡可能保護十二指腸血供和膽總管（common bile duct，CBD）的完整性，受限于遠端CBD與胰腺的解剖位置，術中不易辨別遠端胰腺內的CBD，容易造成膽管損傷并危及生命。 近幾年，運用多種輔助技術預防LDPPHR術后并發癥逐漸被報道。青海大學附屬醫院肝膽胰外科2022年5月至2022年8月期間共實施了2例三維CT重建聯合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）顯影技術的LDPPHR，術后患者均取得了不錯的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例1，女性，53歲，以“上腹部間斷性疼痛1年伴加重1個月”為主訴入院。患者1個月來有明顯的腹瀉癥狀，約5次/d，為黃色稀樣便，同時伴有返酸、惡心等癥狀。既往體健，無傳染病史及手術史。術前CT檢查提示：胰頭部囊實性占位，考慮實性假乳頭狀瘤可能性大；術前MRI檢查提示：胰頭區異常信號，多考慮良性占位，實性假乳頭狀瘤？（圖1a和1b ）；術前內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）提示：胰頭鉤突可見囊實性病變，考慮漿液性囊腺瘤可能性大，具體性質待定。病例2，女性，55歲，以“上腹部疼痛半月伴加重3 d”為主訴入院。患者入院前3 d開始出現黑色稀樣便，約4次/d，既往患高血壓5年，規律口服酒石酸美托洛爾1片/d（25 mg），血壓控制滿意，無傳染病史及手術史。術前上腹部CT檢查提示：胰腺囊性占位，實性假乳頭狀瘤？術前MRI檢查提示：胰頭囊性病灶，多考慮良性，淋巴上皮囊腫？假性囊腫？（圖1c和1d）；術前EUS提示：胰腺鉤突部囊性病變，導管內乳頭狀黏液瘤可能性大，具體性質待定。2例患者實驗室檢查：血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心肺功能，血清電解質、乙型肝炎病毒標志物和腫瘤抗原篩查試驗均正常。術前2例患者均診斷為“胰腺囊性腫瘤” 。術前應用CT三維重建（圖1e和1f），排除手術禁忌證擬行LDPPHR。
圖1
示2例患者術前影像學檢查結果及病例1術中手術照片
a、b：病例1術前CT（a）和MRI（b）檢查結果，紅圈處為腫瘤；c、d：病例2術前CT（c）和MRI（d）檢查結果，紅圈處為腫瘤；e、f：分別為病例1和病例2的術前三維重建。g～m：病例1手術照片，CBD在熒光導航下清晰顯示（g），離斷胰十二指腸上前動脈（h）； CBD完全被包圍在SCN中（i）；銳性分離CBD（j）； CBD在熒光下顯示有膽汁滲漏（k，白箭處）；縫合后的膽管顯示完整（l，白箭處）；術畢視野圖（m）。Pancreas：胰腺；Duodenum：十二指腸；CBD：膽總管；MPD：主胰管；AIPDA：胰十二指腸下前動脈；GDA：胃十二指腸動脈；SCN：漿液性囊腺瘤；SMV：腸系膜上靜脈；ASPDA：胰十二指腸上前動脈； PIPDA：胰十二指腸下后動脈；IMV：腸系膜下靜脈；IVC：下腔靜脈；Distal Pancreas：遠端胰腺
1.2 手術方法
手術開始前10 min于患者肘靜脈注射1 mL（2.5 mg/mL）稀釋ICG。具體手術步驟：① 靜脈全身麻醉，患者取仰臥位、頭高腳低，兩腿分開，5孔法布孔。② 探查腹腔。超聲刀自左向右打開網膜囊，充分暴露十二指腸與胰腺頭部，使用8號（Fr）導尿管懸吊胃竇部；解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰腺頸部后隧道，離斷胰頸。③ 離斷胰腺頭部。自足側向頭側逐步分離胰腺組織，暴露胰腺鉤突部位，使用超聲刀沿鉤突部位逐步分離，依據術前三維CT重建結果，對胰腺頭部血管及其分支進行解剖，注意保護胰十二指腸下前動脈、下后動脈及十二指腸的完整性，分離解剖出胃十二指腸動脈和肝總動脈，離斷胰十二指腸上前動脈，在ICG熒光顯示下，顯露胰腺頭部包圍的CBD，加以辨別，切除CBD周圍胰腺組織，注意保護CBD右側血管；分離至CBD、主胰管匯合處，夾閉并使用剪刀離斷主胰管。胰頭部位整個病灶被完全剝離，標本裝入標本袋。術中送冰凍病理學檢查，排除惡性腫瘤。④ 胰腸吻合。距Treitz韌帶約15 cm離斷空腸，自結腸后方拖出遠端空腸，胰腺斷端尋找主胰管插入硅膠管，行胰腺空腸端側導管對黏膜吻合。⑤ 空腸側側吻合。在距胰腸吻合口約45 cm處行空腸側側吻合。⑥ 縫合并關閉系膜裂孔，胰頭創面處留置血漿引流管及高負壓引流管各1根，自右側腹壁引出后固定，胰腸吻合口后方留置1根高負壓引流管，自左側腹壁引出后固定。病例1術中主要手術照片見圖1g～1m。
1.3 術后隨訪
采用門診或電話方式進行隨訪，以了解患者術后并發癥狀況。術后2～3個月左右門診復查，此后6～12個月隨訪1次。隨訪截至2023年6月1日。
1.4 結果
1.4.1 術后情況
2例患者均順利完成LDPPHR，無中轉手術，術中熒光模式下CBD顯影良好。病例1和病例2手術時間分別為445 min和425 min，術中出血量分別為200 mL和250 mL，均未輸注紅細胞和血漿，術后住院時間分別為12 d和25 d。術后病理學診斷：病例1為漿液性囊腫、病例2為胰腺真性上皮性囊腫。病例1術后未發生胰瘺及膽瘺，術后第8天拔除2根負壓引流管，只留右側胰頭創面1根常規引流管帶管出院，1周后于來院門診換藥室拔除。病例2出現術后生化漏，術后第10天腹腔出現黃色引流液體（約150 mL），經抑酶、抑酸、沖洗引流等治療后，引流管內液體逐漸恢復正常并減少，術后第20天拔除2根負壓引流管和1常規引流管后出院。 2例病例術后無明顯腹痛、黃疸，無一例發生膽瘺、B/C級胰瘺、腹腔出血、胃排空障礙、十二指腸缺血壞死等并發癥。
1.4.2 隨訪狀況
病例1和病例2術后隨訪時間分別為13個月和10個月。2例患者隨訪期間一般狀況良好，未見腫瘤復發，無慢性腹瀉、糖尿病、消化不良、消化道瘺、膽管狹窄等并發癥，生活質量良好。
2 討論
隨著影像技術的不斷發展，使得胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）得以更早的被發現。根據最新胰腺囊性腫瘤手術指征文獻[4-5]，若確診的PCN直徑 ＜6 cm但存在臨床癥狀，無法排除惡性者應積極手術治療。 本組2例患者均出現較長時間的腹痛，且有腹瀉等加重表現而患者拒絕行內鏡超聲引導下細針抽吸活檢術，故無法明確診斷完全排除惡性可能，基于此，選擇行根治性手術治療。傳統胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）手術切除的器官較多，術后并發癥的發生率較高，Beger等[3]指出，與PD相比，DPPHR在術后早期并發癥發生率和醫院死亡率方面均較低（<1%），具有明顯的優勢，而且DPPHR術后的胰腺外分泌和內分泌功能沒有受到損害。2017年一項發表于柳葉刀雜志的多中心隨機對照雙盲臨床試驗[6]同樣證明了DPPHR在緩解疼痛與改善生活質量方面與PD具有相同的效果。LDPPHR不僅具備腹腔鏡的傳統優勢，同時保留了遠端CBD和Oddi括約肌的生理完整性，利于患者的遠期預后，其在生理及心理上也更加利于患者接受。
LDPPHR的手術要點在于保留十二指腸的血供和避免CBD的損傷。尤其是十二指腸血供的保留，十二指腸血供主要由胃十二指腸動脈發出的胰十二指腸上前動脈弓和胰十二指腸上后動脈弓供給，經典的 Beger手術[3]沿十二指腸保留一些胰腺邊緣組織，以保留胰十二指腸動脈弓的完整性，確保十二指腸和遠端CBD有足夠的血液供應。 Takada等[7]證明了胰十二指腸后動脈弓的保留對于避免十二指腸部缺血的重要性，但因為保留了部分胰頭部胰腺組織，導致術后胰瘺風險較高。 胰十二指腸上后動脈其分支主要供應遠端CBD和Vater 壺腹部，此分支保留對于避免因術后缺血發生的十二指腸壞死和CBD狹窄有重要作用，因其主要在胰腺背側發出，然后沿膽總管背面通過，繞CBD后方行走，較易保留，而胰十二指腸上前動脈弓的離斷有利于胰頭的深度解剖，有利于胰頭部胰腺組織的切除完全，預防術后胰瘺。 而保留了胰十二指腸后動脈弓，更有利于保留組織的血供，十二指腸并不會缺血壞死。筆者所在科室采取的與Cai等[8]相同的手術方式，主要為離斷胰十二指腸上前動脈，保留了全部胰十二指腸后動脈弓及胰十二指腸下前動脈，并且在分離CBD胰腺段時，減少使用超聲刀的頻次，以避免損傷膽管周圍血供，盡量切除CBD右側胰腺組織，預防術后胰瘺。對于血管的保護還可以使用三維可視化技術[9]，術者依據三維CT重建信息可以多維立體地觀察到血管的變化，對于判斷血管走行有無變異有更直觀的效果，更直觀地觀察胰腺病變的范圍和周圍血管走行，病例1術中可以明顯觀察到胃十二指腸動脈的走行，指導了重要血管的保留，有效地保護了十二指腸血供。此外，還可判斷腫瘤的橫向與縱向浸潤周圍器官的范圍，提前規劃好手術入路及切除范圍。本組2例患者均通過術前建立三維模型，并未發現明顯的血管解剖變異。
CBD的保護主要使用ICG熒光導航技術[10]。ICG熒光導航技術最先由Cai等[8]報道并創新性的應用于LDPPHR中來識別遠端胰腺內部的嵌入型膽管結構，在其研究中的24例患者，其中3例術后發生膽瘺，發生率為12.5%。隨后Lu等[11]對其研究進行改進，使用隨機對照研究進行熒光下的LDPPHR手術，術后ICG組膽瘺發生率為0%，證明ICG對于膽管的保護是安全、有效的。本組病例1的遠端CBD完全被包圍在了SCN中，術中只能使用剪刀將CBD周圍的PCN囊壁銳性分離，分離結束后使用ICG熒光顯像技術發現CBD有少量膽汁滲漏，使用5-0 Prolene的縫合線預防性的進行CBD部分縫合，縫合后熒光顯示膽管完整，術后患者并未出現膽汁漏或CBD壞死，可見ICG對于細小的滲出型膽汁漏具有明顯的檢出優勢，有助于預防膽瘺的發生。LDPPHR術后胰瘺的發生一直處于較高的發生率[12]，但大多數為可以治愈的生化漏，需要重新手術的B/C級胰瘺較少， 筆者認為此生化漏較為常見的原因是LDPPHR手術術后殘存的胰腺組織可以繼續分泌胰液，而且胰腺良性或交界性腫瘤通常發生在健康和柔軟的胰腺中，這與胰腺癌和慢性胰腺炎的發生不同，后者多為堅硬的胰腺組織，而柔軟的胰腺組織為胰瘺的獨立危險因素[13]。本組2例患者均放置了可沖洗的負壓引流管，通過及時的沖洗腹腔殘留液體來預防胰瘺的發生，但還是存在1例生化漏，可能與術后引流管留置時間過長或胰腺組織殘留過多有關。
進入21世紀后，隨著精準外科這一理念的確立[14]，使用多模塊的輔助技術可以實現對病灶范圍的精準規劃以確定切除范圍[15-16]，術前三維重建聯合ICG在LDPPHR的應用能夠幫助術者更好地辨別管道結構，避免因個體差異間而導致的誤判，確保手術的安全進行。多模塊的輔助技術也更利于具備一定經驗的術者更好地開展復雜手術。 三維重建聯合ICG熒光導航技術對于LDPPHR術中動脈血管和CBD的保護是安全、可行的，但行LDPPHR術后胰瘺的發生以及遠期生活質量的影響仍需進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：侯立朝負責課題設計；張帥負責資料分析、撰寫和修改論文；費發珠、韓欣和王偉負責論文框架和指導寫作思路；邵藝超和楊新濤負責文獻收集，王海久提供論文寫作及修改意見。
本研究通過了青海大學附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：P-SL-2022-021。
保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）最早在1972年被Beger教授及同事用于治療慢性胰腺炎所引起的炎性腫塊[1-2]，其后逐漸應用于治療胰腺頭部良性和交界性腫瘤[3]，由于腔鏡技術的發展，腹腔鏡下DPPHR（laparoscopic DPPHR，LDPPHR）逐漸應用于臨床，并取得了較好的治療效果。LDPPHR的手術要點在于盡可能保護十二指腸血供和膽總管（common bile duct，CBD）的完整性，受限于遠端CBD與胰腺的解剖位置，術中不易辨別遠端胰腺內的CBD，容易造成膽管損傷并危及生命。 近幾年，運用多種輔助技術預防LDPPHR術后并發癥逐漸被報道。青海大學附屬醫院肝膽胰外科2022年5月至2022年8月期間共實施了2例三維CT重建聯合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）顯影技術的LDPPHR，術后患者均取得了不錯的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例1，女性，53歲，以“上腹部間斷性疼痛1年伴加重1個月”為主訴入院。患者1個月來有明顯的腹瀉癥狀，約5次/d，為黃色稀樣便，同時伴有返酸、惡心等癥狀。既往體健，無傳染病史及手術史。術前CT檢查提示：胰頭部囊實性占位，考慮實性假乳頭狀瘤可能性大；術前MRI檢查提示：胰頭區異常信號，多考慮良性占位，實性假乳頭狀瘤？（圖1a和1b ）；術前內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）提示：胰頭鉤突可見囊實性病變，考慮漿液性囊腺瘤可能性大，具體性質待定。病例2，女性，55歲，以“上腹部疼痛半月伴加重3 d”為主訴入院。患者入院前3 d開始出現黑色稀樣便，約4次/d，既往患高血壓5年，規律口服酒石酸美托洛爾1片/d（25 mg），血壓控制滿意，無傳染病史及手術史。術前上腹部CT檢查提示：胰腺囊性占位，實性假乳頭狀瘤？術前MRI檢查提示：胰頭囊性病灶，多考慮良性，淋巴上皮囊腫？假性囊腫？（圖1c和1d）；術前EUS提示：胰腺鉤突部囊性病變，導管內乳頭狀黏液瘤可能性大，具體性質待定。2例患者實驗室檢查：血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心肺功能，血清電解質、乙型肝炎病毒標志物和腫瘤抗原篩查試驗均正常。術前2例患者均診斷為“胰腺囊性腫瘤” 。術前應用CT三維重建（圖1e和1f），排除手術禁忌證擬行LDPPHR。
圖1
示2例患者術前影像學檢查結果及病例1術中手術照片
a、b：病例1術前CT（a）和MRI（b）檢查結果，紅圈處為腫瘤；c、d：病例2術前CT（c）和MRI（d）檢查結果，紅圈處為腫瘤；e、f：分別為病例1和病例2的術前三維重建。g～m：病例1手術照片，CBD在熒光導航下清晰顯示（g），離斷胰十二指腸上前動脈（h）； CBD完全被包圍在SCN中（i）；銳性分離CBD（j）； CBD在熒光下顯示有膽汁滲漏（k，白箭處）；縫合后的膽管顯示完整（l，白箭處）；術畢視野圖（m）。Pancreas：胰腺；Duodenum：十二指腸；CBD：膽總管；MPD：主胰管；AIPDA：胰十二指腸下前動脈；GDA：胃十二指腸動脈；SCN：漿液性囊腺瘤；SMV：腸系膜上靜脈；ASPDA：胰十二指腸上前動脈； PIPDA：胰十二指腸下后動脈；IMV：腸系膜下靜脈；IVC：下腔靜脈；Distal Pancreas：遠端胰腺
1.2 手術方法
手術開始前10 min于患者肘靜脈注射1 mL（2.5 mg/mL）稀釋ICG。具體手術步驟：① 靜脈全身麻醉，患者取仰臥位、頭高腳低，兩腿分開，5孔法布孔。② 探查腹腔。超聲刀自左向右打開網膜囊，充分暴露十二指腸與胰腺頭部，使用8號（Fr）導尿管懸吊胃竇部；解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰腺頸部后隧道，離斷胰頸。③ 離斷胰腺頭部。自足側向頭側逐步分離胰腺組織，暴露胰腺鉤突部位，使用超聲刀沿鉤突部位逐步分離，依據術前三維CT重建結果，對胰腺頭部血管及其分支進行解剖，注意保護胰十二指腸下前動脈、下后動脈及十二指腸的完整性，分離解剖出胃十二指腸動脈和肝總動脈，離斷胰十二指腸上前動脈，在ICG熒光顯示下，顯露胰腺頭部包圍的CBD，加以辨別，切除CBD周圍胰腺組織，注意保護CBD右側血管；分離至CBD、主胰管匯合處，夾閉并使用剪刀離斷主胰管。胰頭部位整個病灶被完全剝離，標本裝入標本袋。術中送冰凍病理學檢查，排除惡性腫瘤。④ 胰腸吻合。距Treitz韌帶約15 cm離斷空腸，自結腸后方拖出遠端空腸，胰腺斷端尋找主胰管插入硅膠管，行胰腺空腸端側導管對黏膜吻合。⑤ 空腸側側吻合。在距胰腸吻合口約45 cm處行空腸側側吻合。⑥ 縫合并關閉系膜裂孔，胰頭創面處留置血漿引流管及高負壓引流管各1根，自右側腹壁引出后固定，胰腸吻合口后方留置1根高負壓引流管，自左側腹壁引出后固定。病例1術中主要手術照片見圖1g～1m。
1.3 術后隨訪
采用門診或電話方式進行隨訪，以了解患者術后并發癥狀況。術后2～3個月左右門診復查，此后6～12個月隨訪1次。隨訪截至2023年6月1日。
1.4 結果
1.4.1 術后情況
2例患者均順利完成LDPPHR，無中轉手術，術中熒光模式下CBD顯影良好。病例1和病例2手術時間分別為445 min和425 min，術中出血量分別為200 mL和250 mL，均未輸注紅細胞和血漿，術后住院時間分別為12 d和25 d。術后病理學診斷：病例1為漿液性囊腫、病例2為胰腺真性上皮性囊腫。病例1術后未發生胰瘺及膽瘺，術后第8天拔除2根負壓引流管，只留右側胰頭創面1根常規引流管帶管出院，1周后于來院門診換藥室拔除。病例2出現術后生化漏，術后第10天腹腔出現黃色引流液體（約150 mL），經抑酶、抑酸、沖洗引流等治療后，引流管內液體逐漸恢復正常并減少，術后第20天拔除2根負壓引流管和1常規引流管后出院。 2例病例術后無明顯腹痛、黃疸，無一例發生膽瘺、B/C級胰瘺、腹腔出血、胃排空障礙、十二指腸缺血壞死等并發癥。
1.4.2 隨訪狀況
病例1和病例2術后隨訪時間分別為13個月和10個月。2例患者隨訪期間一般狀況良好，未見腫瘤復發，無慢性腹瀉、糖尿病、消化不良、消化道瘺、膽管狹窄等并發癥，生活質量良好。
2 討論
隨著影像技術的不斷發展，使得胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）得以更早的被發現。根據最新胰腺囊性腫瘤手術指征文獻[4-5]，若確診的PCN直徑 ＜6 cm但存在臨床癥狀，無法排除惡性者應積極手術治療。 本組2例患者均出現較長時間的腹痛，且有腹瀉等加重表現而患者拒絕行內鏡超聲引導下細針抽吸活檢術，故無法明確診斷完全排除惡性可能，基于此，選擇行根治性手術治療。傳統胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）手術切除的器官較多，術后并發癥的發生率較高，Beger等[3]指出，與PD相比，DPPHR在術后早期并發癥發生率和醫院死亡率方面均較低（<1%），具有明顯的優勢，而且DPPHR術后的胰腺外分泌和內分泌功能沒有受到損害。2017年一項發表于柳葉刀雜志的多中心隨機對照雙盲臨床試驗[6]同樣證明了DPPHR在緩解疼痛與改善生活質量方面與PD具有相同的效果。LDPPHR不僅具備腹腔鏡的傳統優勢，同時保留了遠端CBD和Oddi括約肌的生理完整性，利于患者的遠期預后，其在生理及心理上也更加利于患者接受。
LDPPHR的手術要點在于保留十二指腸的血供和避免CBD的損傷。尤其是十二指腸血供的保留，十二指腸血供主要由胃十二指腸動脈發出的胰十二指腸上前動脈弓和胰十二指腸上后動脈弓供給，經典的 Beger手術[3]沿十二指腸保留一些胰腺邊緣組織，以保留胰十二指腸動脈弓的完整性，確保十二指腸和遠端CBD有足夠的血液供應。 Takada等[7]證明了胰十二指腸后動脈弓的保留對于避免十二指腸部缺血的重要性，但因為保留了部分胰頭部胰腺組織，導致術后胰瘺風險較高。 胰十二指腸上后動脈其分支主要供應遠端CBD和Vater 壺腹部，此分支保留對于避免因術后缺血發生的十二指腸壞死和CBD狹窄有重要作用，因其主要在胰腺背側發出，然后沿膽總管背面通過，繞CBD后方行走，較易保留，而胰十二指腸上前動脈弓的離斷有利于胰頭的深度解剖，有利于胰頭部胰腺組織的切除完全，預防術后胰瘺。 而保留了胰十二指腸后動脈弓，更有利于保留組織的血供，十二指腸并不會缺血壞死。筆者所在科室采取的與Cai等[8]相同的手術方式，主要為離斷胰十二指腸上前動脈，保留了全部胰十二指腸后動脈弓及胰十二指腸下前動脈，并且在分離CBD胰腺段時，減少使用超聲刀的頻次，以避免損傷膽管周圍血供，盡量切除CBD右側胰腺組織，預防術后胰瘺。對于血管的保護還可以使用三維可視化技術[9]，術者依據三維CT重建信息可以多維立體地觀察到血管的變化，對于判斷血管走行有無變異有更直觀的效果，更直觀地觀察胰腺病變的范圍和周圍血管走行，病例1術中可以明顯觀察到胃十二指腸動脈的走行，指導了重要血管的保留，有效地保護了十二指腸血供。此外，還可判斷腫瘤的橫向與縱向浸潤周圍器官的范圍，提前規劃好手術入路及切除范圍。本組2例患者均通過術前建立三維模型，并未發現明顯的血管解剖變異。
CBD的保護主要使用ICG熒光導航技術[10]。ICG熒光導航技術最先由Cai等[8]報道并創新性的應用于LDPPHR中來識別遠端胰腺內部的嵌入型膽管結構，在其研究中的24例患者，其中3例術后發生膽瘺，發生率為12.5%。隨后Lu等[11]對其研究進行改進，使用隨機對照研究進行熒光下的LDPPHR手術，術后ICG組膽瘺發生率為0%，證明ICG對于膽管的保護是安全、有效的。本組病例1的遠端CBD完全被包圍在了SCN中，術中只能使用剪刀將CBD周圍的PCN囊壁銳性分離，分離結束后使用ICG熒光顯像技術發現CBD有少量膽汁滲漏，使用5-0 Prolene的縫合線預防性的進行CBD部分縫合，縫合后熒光顯示膽管完整，術后患者并未出現膽汁漏或CBD壞死，可見ICG對于細小的滲出型膽汁漏具有明顯的檢出優勢，有助于預防膽瘺的發生。LDPPHR術后胰瘺的發生一直處于較高的發生率[12]，但大多數為可以治愈的生化漏，需要重新手術的B/C級胰瘺較少， 筆者認為此生化漏較為常見的原因是LDPPHR手術術后殘存的胰腺組織可以繼續分泌胰液，而且胰腺良性或交界性腫瘤通常發生在健康和柔軟的胰腺中，這與胰腺癌和慢性胰腺炎的發生不同，后者多為堅硬的胰腺組織，而柔軟的胰腺組織為胰瘺的獨立危險因素[13]。本組2例患者均放置了可沖洗的負壓引流管，通過及時的沖洗腹腔殘留液體來預防胰瘺的發生，但還是存在1例生化漏，可能與術后引流管留置時間過長或胰腺組織殘留過多有關。
進入21世紀后，隨著精準外科這一理念的確立[14]，使用多模塊的輔助技術可以實現對病灶范圍的精準規劃以確定切除范圍[15-16]，術前三維重建聯合ICG在LDPPHR的應用能夠幫助術者更好地辨別管道結構，避免因個體差異間而導致的誤判，確保手術的安全進行。多模塊的輔助技術也更利于具備一定經驗的術者更好地開展復雜手術。 三維重建聯合ICG熒光導航技術對于LDPPHR術中動脈血管和CBD的保護是安全、可行的，但行LDPPHR術后胰瘺的發生以及遠期生活質量的影響仍需進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：侯立朝負責課題設計；張帥負責資料分析、撰寫和修改論文；費發珠、韓欣和王偉負責論文框架和指導寫作思路；邵藝超和楊新濤負責文獻收集，王海久提供論文寫作及修改意見。
本研究通過了青海大學附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：P-SL-2022-021。
