引用本文： 伍軍, 項武軍, 陳震宇. 改良的保留肛門括約肌虛掛線治療Crohn病 肛瘺的效果及術前伴直腸狹窄的因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 863-869. doi: 10.7507/1007-9424.202311094 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
Crohn病（Crohn disease，CD）是一種慢性炎癥性腸病，常并發肛瘺等肛周病變，而直腸狹窄又是CD肛瘺常見的合并癥之一，它可能導致排便困難、腸梗阻等問題，術前伴直腸狹窄與治療效果以及患者預后顯著相關[1-6]。采用傳統的治療方法往往效果不佳，且可能導致患者肛門功能損傷，因此，尋求一種既能有效治療肛瘺，又能最大程度保留肛門功能的治療方法成為臨床研究的熱點[7]。改良的保留肛門括約肌虛掛線法（以下簡稱“改良虛掛線法” ）是一種較新的微創手術方法，在保留肛門括約肌完整性的同時，通過掛線技術引流肛瘺膿液，可達到治療肛瘺的目的。本研究回顧性分析2019年1月至2021年6月期間蚌埠市第三人民醫院收治的CD肛瘺患者采用此方法的治療效果，同時分析影響術前伴直腸狹窄的相關因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2019年1月至2021年6月期間蚌埠市第三人民醫院收治的CD肛瘺患者。患者納入標準：① 符合CD和肛瘺診斷標準：通過X線平片檢查存在瘺管或裂溝且存在其他相應病癥時可明確診斷為CD[8]，肛瘺診斷標準[9]參照《肛瘺診治中國專家共識（2020版） 》 ；② 采用改良虛掛線法治療；③ 符合肛周病變診斷的臨床標準（肛周疼痛、包塊、波動感、流膿、排便疼痛）；④ 入院后均進行相關實驗室檢查、CD活動指數（CD activity index，CDAI）評分、蒙特利爾分型評估；⑤ 臨床資料完整；⑥ 知情并簽署知情同意書。排除標準：① 妊娠期或哺乳期女性；② 術前合并有嚴重基礎性疾病，如嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病，有腫瘤病史等。本研究已經過蚌埠市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準（審批號：AHH20181256）。
1.2 收集患者的術前臨床資料
通過臨床數據庫收集以下資料：① 患者人口學資料，如性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）；② 疾病相關情況，病程、癥狀、肛瘺類型、是否伴膿腫、是否伴直腸炎癥、藥物維持方案、病變部位、蒙特利爾分型[10-11]、瘺管范圍、瘺管位置、瘺管數量、磁共振成像示T2加權成像（weighted imaging，WI）高信號；③ 實驗室檢查指標，如淋巴細胞（lymphocyte，Lym）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）計數、中性粒細胞（neutrophil，Neut）計數、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。
1.3 治療方法
根據肛瘺類型選側臥、截石或折刀位，用碘伏消毒液消毒鋪巾，行肛門指檢判斷內口位置，用球頭探針探查瘺管尋找內口。用注射器注入亞甲藍、過氧化氫使瘺管及內口染色。無外口者，結合指檢及影像學判斷內口及瘺管與括約肌關系，作放射狀小切口為人工外口。左手食指伸入肛內引導，銀質探針探查瘺管。自內外括約肌間溝切口鈍性分離至瘺管最高處，直接切開近肛緣管道，遠或彎曲者刮匙刮除，分段掛線。遠外口擴大切除，切開外括約肌皮下部，不切開內外括約肌淺部和深部，剔除瘺管，搔刮病變，清理內口，保留皮島。外口與主切口穿橡皮筋掛線引流，經括約肌，適用多外口或低位支管。高位盲腔置橡膠管固定引流，術中沖洗創面，修剪成近端寬、遠端窄的“V”字形，結扎內口兩側黏膜及肛竇。
1.4 隨訪及療效評估
隨訪時間為術后第1周及第1、3、6個月，采用門診隨訪的方式進行。記錄患者CDAI評分和PCDAI評分。肛門直腸測壓，檢測參數包括肛管靜息壓（anal rest pressure，ARP）及肛管最大收縮壓（anal maximal contraction pressure，AMCP）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述且2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗；計數資料采用頻數描述且組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用10倍交叉驗證以及最小絕對收縮與選擇算子（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）算法篩選與CD肛瘺患者術前伴直腸狹窄的相關因素，對此進一步進行多元logistic回歸分析，然后采用卡方自動交互檢測（Chi squared automatic interaction detection，CHAID）算法構建決策樹模型。采用決策樹受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價決策樹模型的預測效能。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到CD肛瘺患者234例，其中男128例，女106例；年齡31～65歲、（48.1±4.1）歲，病程5～16年、（11.87±2.14）年。術前伴直腸狹窄52例（22.2%）。分析術前伴直腸狹窄的相關因素發現，術前伴直腸狹窄與術前伴直腸炎癥、瘺管在肛提肌上方及瘺管數量有關（P<0.05），而且與患者術前Lym、PLT、ESR、CRP及BNP也有關（P<0.05），未發現其他因素與此有關，見表1。
表1
術前伴和不伴直腸狹窄患者的臨床病理特征比較結果
2.2 術前伴直腸狹窄對治療效果的影響
術前伴和不伴直腸狹窄患者采用改良虛掛線法治療后的CDAI評分、PCDAI評分和ARP均較治療前呈現降低趨勢、AMCP呈升高趨勢，且術前伴直腸狹窄患者的CDAI評分和PCDAI評分均高于不伴直腸狹窄患者，而AMCP低于不伴直腸狹窄患者，見表2、表3和圖1。
表2
術前伴和不伴直腸狹窄患者治療前后的CDAI評分和PCDAI評分變化結果
圖1
示術前伴和不伴直腸狹窄患者的CDAI評分（a）、PCDAI評分（b）、ARP（c）和AMCP（d）指標變化趨勢圖
表3
術前伴和不伴直腸狹窄患者治療前后的ARP和AMCP指標變化結果
2.3 術前伴直腸狹窄的影響因素分析結果
將本研究中分析的臨床病理特征變量納入10倍交叉驗證的LASSO回歸分析，得到不同λ（lambda）對應的回歸模型（圖2），從圖2a可見，lambda.min 以及 lambda.lse 所對應二項式偏差為該模型二項式偏差取值范圍；從圖2b可見，模型中系數λ不為零的變量隨著λ值增加而減少，lambda.min為–6.617時對應的模型更精簡，篩選出9個因素（直腸炎癥、蒙特利爾分型、瘺管范圍、瘺管數量、Lym、PLT、ESR、CRP、BNP），這9個因素的共線性檢驗結果見表4。方差膨脹因子越高則多重共線性的影響越嚴重，越接近于1則多重共線性影響越輕，各解釋變量容差均大于0.2，方差膨脹因子均小于10，表明解釋變量與其余變量之間不存在多重共線性，各解釋變量之間相互獨立。以患者術前是否伴直腸狹窄為應變量，將篩選出的預測因子納入進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，術前伴直腸炎癥、蒙特利爾分型B2型、瘺管范圍位于肛提肌上方、瘺管數目單條且有分支或多條、Lym ≥6.03×109/L、PLT ≥0.61×109/L、ESR ≥39.11 mm/h、CRP ≥5.13 mg/L、BNP ≥313.26 ng/L增加患者術前伴直腸狹窄發生的概率（OR＞1，P＜0.05），見表5。
圖2
示LASSO回歸分析法篩選影響術前伴直腸狹窄的變量
a：通過10倍交叉驗證和最小化標準識別LASSO回歸模型中的最優懲罰系數（λ）；左側虛線表示對應的參數誤差最小，決定可以用于分析的變量，右側虛線表示對應的參數誤差在一個標準差范圍內，上橫坐標數值即為因素個數。b：由最優懲罰系數λ確定的非零系數的9個影響因素，每一條曲線代表了每一個候選變量系數的變化軌跡，LASSO模型壓縮程度越大，進入模型的候選變量個數越少
表4
解釋變量的共線性檢驗系數
表5
影響患者術前伴直腸狹窄的多因素分析結果
2.4 決策樹模型構建結果及預測價值
以患者術前是否伴直腸狹窄為應變量，LASSO回歸分析篩選出的9個變量作為自變量進行CHAID算法的決策樹模型分析。所構建的決策樹（圖3）分為5層。從樹的頂端開始，依次按照條件是否成立往下進行，直至到達終端節。該決策樹共18個節點，9個終端節點。模型第一層以有無直腸炎癥進行分類，即與術前直腸狹窄關聯性最強的因素。在有直腸炎癥的患者中篩選出的解釋變量依次為Lym、PLT、ESR、CRP，在無直腸炎癥的患者中篩選出的解釋變量依次為蒙特利爾分型、瘺管范圍、瘺管數量和BNP。決策樹模型的增益圖（圖4a）顯示，從0%開始逐漸增長，最終到達100%；指數圖（圖4b）從198%開始維持較高的水平，后快速降低至100%，提示這些節點的影響因素與術前伴直腸狹窄具有較高的相關性。對決策樹模型進行驗證，以患者實際是否發生直腸狹窄為狀態變量，結果顯示，ROC曲線（圖4c）下面積為0.852 ［95%CI（0.821，0.908）］，其敏感度為84.35%、特異度為82.33%。
圖3
示影響術前伴直腸狹窄的決策樹模型
以所在節點患者伴直腸狹窄的構成比代表該類患者伴直腸狹窄的概率，如伴直腸炎癥患者、Lym ≥6.03×109/L的患者總計13例，其中5例伴直腸狹窄，伴直腸狹窄發生率為38.46%
圖4
示決策樹模型的增益圖（a）和指數圖（b）及ROC曲線（c）
3 討論
CD的傳統手術治療方法多采用切除或掛線手術，但術后恢復困難及復發率較高[13]。保留括約肌掛線法可減少肛門括約肌的損傷，保護直腸壁的完整性，通過掛線技術引流肛瘺膿液，減輕了炎癥因子對直腸壁的刺激，從而減少了肛門周圍炎癥的發生[14-20]。有研究[21]顯示，接受改良虛掛線法治療CD肛瘺患者的肛瘺愈合率高達90%，且對肛門功能的保留效果明顯，但患者術前伴直腸狹窄對治療效果以及患者預后有重要影響。本研究中，所有患者經過改良虛掛線法治療后CDAI評分、PCDAI評分和ARP均呈現降低的趨勢，AMCP呈現升高的趨勢，且術前伴直腸狹窄患者CDAI評分、PCDAI評分高于不伴直腸狹窄患者，AMCP低于不伴直腸狹窄患者，提示此治療方法可明顯減輕患者肛瘺嚴重程度，有效維持患者肛門直腸壓力，保護肛門功能，同時提示術前伴直腸狹窄對CD肛瘺患者的治療效果會產生一定的影響。
CD肛瘺患者易伴隨直腸狹窄，這主要是由于炎癥反復發作、腫瘤壓迫等原因所致[22]。在本研究中發現，術前伴直腸炎癥、蒙特利爾分型B2型、瘺管范圍位于肛提肌上方、瘺管數量單條有分支或多條、Lym計數 ≥6.03×109/L、PLT計數 ≥0.61×109/L、ESR ≥39.11 mm/h、CRP ≥5.13 mg/L和BNP ≥313.26 ng/L的CD肛瘺患者術前伴直腸狹窄的概率更高（P＜0.05）。決策樹模型顯示，術前直腸炎癥與術前伴直腸狹窄的關聯性最強。直腸炎癥會導致患者腸黏膜屏障功能減弱、免疫功能降低，造成腸壁充血水腫和淋巴組織增生，從而導致直腸管腔狹窄，而且腸道炎癥的持續存在也會造成肛瘺無法愈合[23]；同時腸道炎癥多處于活動期，部分患者表現出實驗室炎癥指標異常，在本研究中也發現，術前伴直腸狹窄患者的Lym計數、PLT計數、ESR、CRP、BNP值均高于術前不伴直腸狹窄患者。蒙特利爾分型是一種用于CD分類的方法，分型為B3型的CD肛瘺患者預后往往不佳，容易影響瘺管的愈合[24]，本研究中無B3型患者。此外，本研究中術前伴直腸狹窄患者的瘺管范圍在肛提肌上方者及瘺管數量單條且有分支或多條者占比高于術前不伴直腸狹窄者。分析其原因，可能是因為瘺管位于肛提肌上方屬于高位肛瘺，極易誘發肛周腫痛、瘢痕化、反復感染；瘺管單條且有分支或多條，預示分支及走行復雜，瘺管引流可能不徹底，且可能存在瘺管組織殘余，導致腸管愈合難度增大[25]。決策樹模型在處理龐大數據集時，能夠基于屬性的關鍵性自動篩選并排除無關緊要的屬性；此外，即便數據中存在缺失值或異常點，也無需進行繁瑣的缺失值填補操作。本研究采用決策樹模型，既確保了結果的準確性，又深入剖析了不同因素對術前伴直腸狹窄影響程度的大小，展現方式更為清晰直觀。
從本組資料分析結果看，CD肛瘺患者術前伴直腸狹窄發生率不低，術前伴直腸狹窄會對患者治療效果產生一定的影響；采用改良虛掛線法治療CD肛瘺效果較好；基于多因素logistic回歸分析篩選出的與術前伴直腸狹窄密切有關的因素構建的決策樹模型對術前是否伴直腸狹窄患者的區分度較好，通過此模型在術前即能協助判斷直腸狹窄情況，可以制定更加準確的個體化治療方案，但其臨床普適性仍需驗證，因為本研究樣本量有限且來源于單中心，可進一步積累樣本量并納入多中心的數據進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：伍軍實施研究設計并撰寫論文；項武軍和陳震宇收集和整理數據。所有作者參與了對文章的閱讀和修訂并同意最終稿件。
倫理聲明：本研究通過了蚌埠市第三人民醫院倫理委員會審批（批文編號：AHH20181256）。
Crohn病（Crohn disease，CD）是一種慢性炎癥性腸病，常并發肛瘺等肛周病變，而直腸狹窄又是CD肛瘺常見的合并癥之一，它可能導致排便困難、腸梗阻等問題，術前伴直腸狹窄與治療效果以及患者預后顯著相關[1-6]。采用傳統的治療方法往往效果不佳，且可能導致患者肛門功能損傷，因此，尋求一種既能有效治療肛瘺，又能最大程度保留肛門功能的治療方法成為臨床研究的熱點[7]。改良的保留肛門括約肌虛掛線法（以下簡稱“改良虛掛線法” ）是一種較新的微創手術方法，在保留肛門括約肌完整性的同時，通過掛線技術引流肛瘺膿液，可達到治療肛瘺的目的。本研究回顧性分析2019年1月至2021年6月期間蚌埠市第三人民醫院收治的CD肛瘺患者采用此方法的治療效果，同時分析影響術前伴直腸狹窄的相關因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2019年1月至2021年6月期間蚌埠市第三人民醫院收治的CD肛瘺患者。患者納入標準：① 符合CD和肛瘺診斷標準：通過X線平片檢查存在瘺管或裂溝且存在其他相應病癥時可明確診斷為CD[8]，肛瘺診斷標準[9]參照《肛瘺診治中國專家共識（2020版） 》 ；② 采用改良虛掛線法治療；③ 符合肛周病變診斷的臨床標準（肛周疼痛、包塊、波動感、流膿、排便疼痛）；④ 入院后均進行相關實驗室檢查、CD活動指數（CD activity index，CDAI）評分、蒙特利爾分型評估；⑤ 臨床資料完整；⑥ 知情并簽署知情同意書。排除標準：① 妊娠期或哺乳期女性；② 術前合并有嚴重基礎性疾病，如嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病，有腫瘤病史等。本研究已經過蚌埠市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準（審批號：AHH20181256）。
1.2 收集患者的術前臨床資料
通過臨床數據庫收集以下資料：① 患者人口學資料，如性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）；② 疾病相關情況，病程、癥狀、肛瘺類型、是否伴膿腫、是否伴直腸炎癥、藥物維持方案、病變部位、蒙特利爾分型[10-11]、瘺管范圍、瘺管位置、瘺管數量、磁共振成像示T2加權成像（weighted imaging，WI）高信號；③ 實驗室檢查指標，如淋巴細胞（lymphocyte，Lym）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）計數、中性粒細胞（neutrophil，Neut）計數、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。
1.3 治療方法
根據肛瘺類型選側臥、截石或折刀位，用碘伏消毒液消毒鋪巾，行肛門指檢判斷內口位置，用球頭探針探查瘺管尋找內口。用注射器注入亞甲藍、過氧化氫使瘺管及內口染色。無外口者，結合指檢及影像學判斷內口及瘺管與括約肌關系，作放射狀小切口為人工外口。左手食指伸入肛內引導，銀質探針探查瘺管。自內外括約肌間溝切口鈍性分離至瘺管最高處，直接切開近肛緣管道，遠或彎曲者刮匙刮除，分段掛線。遠外口擴大切除，切開外括約肌皮下部，不切開內外括約肌淺部和深部，剔除瘺管，搔刮病變，清理內口，保留皮島。外口與主切口穿橡皮筋掛線引流，經括約肌，適用多外口或低位支管。高位盲腔置橡膠管固定引流，術中沖洗創面，修剪成近端寬、遠端窄的“V”字形，結扎內口兩側黏膜及肛竇。
1.4 隨訪及療效評估
隨訪時間為術后第1周及第1、3、6個月，采用門診隨訪的方式進行。記錄患者CDAI評分和PCDAI評分。肛門直腸測壓，檢測參數包括肛管靜息壓（anal rest pressure，ARP）及肛管最大收縮壓（anal maximal contraction pressure，AMCP）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述且2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗；計數資料采用頻數描述且組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用10倍交叉驗證以及最小絕對收縮與選擇算子（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）算法篩選與CD肛瘺患者術前伴直腸狹窄的相關因素，對此進一步進行多元logistic回歸分析，然后采用卡方自動交互檢測（Chi squared automatic interaction detection，CHAID）算法構建決策樹模型。采用決策樹受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價決策樹模型的預測效能。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到CD肛瘺患者234例，其中男128例，女106例；年齡31～65歲、（48.1±4.1）歲，病程5～16年、（11.87±2.14）年。術前伴直腸狹窄52例（22.2%）。分析術前伴直腸狹窄的相關因素發現，術前伴直腸狹窄與術前伴直腸炎癥、瘺管在肛提肌上方及瘺管數量有關（P<0.05），而且與患者術前Lym、PLT、ESR、CRP及BNP也有關（P<0.05），未發現其他因素與此有關，見表1。
表1
術前伴和不伴直腸狹窄患者的臨床病理特征比較結果
2.2 術前伴直腸狹窄對治療效果的影響
術前伴和不伴直腸狹窄患者采用改良虛掛線法治療后的CDAI評分、PCDAI評分和ARP均較治療前呈現降低趨勢、AMCP呈升高趨勢，且術前伴直腸狹窄患者的CDAI評分和PCDAI評分均高于不伴直腸狹窄患者，而AMCP低于不伴直腸狹窄患者，見表2、表3和圖1。
表2
術前伴和不伴直腸狹窄患者治療前后的CDAI評分和PCDAI評分變化結果
圖1
示術前伴和不伴直腸狹窄患者的CDAI評分（a）、PCDAI評分（b）、ARP（c）和AMCP（d）指標變化趨勢圖
表3
術前伴和不伴直腸狹窄患者治療前后的ARP和AMCP指標變化結果
2.3 術前伴直腸狹窄的影響因素分析結果
將本研究中分析的臨床病理特征變量納入10倍交叉驗證的LASSO回歸分析，得到不同λ（lambda）對應的回歸模型（圖2），從圖2a可見，lambda.min 以及 lambda.lse 所對應二項式偏差為該模型二項式偏差取值范圍；從圖2b可見，模型中系數λ不為零的變量隨著λ值增加而減少，lambda.min為–6.617時對應的模型更精簡，篩選出9個因素（直腸炎癥、蒙特利爾分型、瘺管范圍、瘺管數量、Lym、PLT、ESR、CRP、BNP），這9個因素的共線性檢驗結果見表4。方差膨脹因子越高則多重共線性的影響越嚴重，越接近于1則多重共線性影響越輕，各解釋變量容差均大于0.2，方差膨脹因子均小于10，表明解釋變量與其余變量之間不存在多重共線性，各解釋變量之間相互獨立。以患者術前是否伴直腸狹窄為應變量，將篩選出的預測因子納入進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，術前伴直腸炎癥、蒙特利爾分型B2型、瘺管范圍位于肛提肌上方、瘺管數目單條且有分支或多條、Lym ≥6.03×109/L、PLT ≥0.61×109/L、ESR ≥39.11 mm/h、CRP ≥5.13 mg/L、BNP ≥313.26 ng/L增加患者術前伴直腸狹窄發生的概率（OR＞1，P＜0.05），見表5。
圖2
示LASSO回歸分析法篩選影響術前伴直腸狹窄的變量
a：通過10倍交叉驗證和最小化標準識別LASSO回歸模型中的最優懲罰系數（λ）；左側虛線表示對應的參數誤差最小，決定可以用于分析的變量，右側虛線表示對應的參數誤差在一個標準差范圍內，上橫坐標數值即為因素個數。b：由最優懲罰系數λ確定的非零系數的9個影響因素，每一條曲線代表了每一個候選變量系數的變化軌跡，LASSO模型壓縮程度越大，進入模型的候選變量個數越少
表4
解釋變量的共線性檢驗系數
表5
影響患者術前伴直腸狹窄的多因素分析結果
2.4 決策樹模型構建結果及預測價值
以患者術前是否伴直腸狹窄為應變量，LASSO回歸分析篩選出的9個變量作為自變量進行CHAID算法的決策樹模型分析。所構建的決策樹（圖3）分為5層。從樹的頂端開始，依次按照條件是否成立往下進行，直至到達終端節。該決策樹共18個節點，9個終端節點。模型第一層以有無直腸炎癥進行分類，即與術前直腸狹窄關聯性最強的因素。在有直腸炎癥的患者中篩選出的解釋變量依次為Lym、PLT、ESR、CRP，在無直腸炎癥的患者中篩選出的解釋變量依次為蒙特利爾分型、瘺管范圍、瘺管數量和BNP。決策樹模型的增益圖（圖4a）顯示，從0%開始逐漸增長，最終到達100%；指數圖（圖4b）從198%開始維持較高的水平，后快速降低至100%，提示這些節點的影響因素與術前伴直腸狹窄具有較高的相關性。對決策樹模型進行驗證，以患者實際是否發生直腸狹窄為狀態變量，結果顯示，ROC曲線（圖4c）下面積為0.852 ［95%CI（0.821，0.908）］，其敏感度為84.35%、特異度為82.33%。
圖3
示影響術前伴直腸狹窄的決策樹模型
以所在節點患者伴直腸狹窄的構成比代表該類患者伴直腸狹窄的概率，如伴直腸炎癥患者、Lym ≥6.03×109/L的患者總計13例，其中5例伴直腸狹窄，伴直腸狹窄發生率為38.46%
圖4
示決策樹模型的增益圖（a）和指數圖（b）及ROC曲線（c）
3 討論
CD的傳統手術治療方法多采用切除或掛線手術，但術后恢復困難及復發率較高[13]。保留括約肌掛線法可減少肛門括約肌的損傷，保護直腸壁的完整性，通過掛線技術引流肛瘺膿液，減輕了炎癥因子對直腸壁的刺激，從而減少了肛門周圍炎癥的發生[14-20]。有研究[21]顯示，接受改良虛掛線法治療CD肛瘺患者的肛瘺愈合率高達90%，且對肛門功能的保留效果明顯，但患者術前伴直腸狹窄對治療效果以及患者預后有重要影響。本研究中，所有患者經過改良虛掛線法治療后CDAI評分、PCDAI評分和ARP均呈現降低的趨勢，AMCP呈現升高的趨勢，且術前伴直腸狹窄患者CDAI評分、PCDAI評分高于不伴直腸狹窄患者，AMCP低于不伴直腸狹窄患者，提示此治療方法可明顯減輕患者肛瘺嚴重程度，有效維持患者肛門直腸壓力，保護肛門功能，同時提示術前伴直腸狹窄對CD肛瘺患者的治療效果會產生一定的影響。
CD肛瘺患者易伴隨直腸狹窄，這主要是由于炎癥反復發作、腫瘤壓迫等原因所致[22]。在本研究中發現，術前伴直腸炎癥、蒙特利爾分型B2型、瘺管范圍位于肛提肌上方、瘺管數量單條有分支或多條、Lym計數 ≥6.03×109/L、PLT計數 ≥0.61×109/L、ESR ≥39.11 mm/h、CRP ≥5.13 mg/L和BNP ≥313.26 ng/L的CD肛瘺患者術前伴直腸狹窄的概率更高（P＜0.05）。決策樹模型顯示，術前直腸炎癥與術前伴直腸狹窄的關聯性最強。直腸炎癥會導致患者腸黏膜屏障功能減弱、免疫功能降低，造成腸壁充血水腫和淋巴組織增生，從而導致直腸管腔狹窄，而且腸道炎癥的持續存在也會造成肛瘺無法愈合[23]；同時腸道炎癥多處于活動期，部分患者表現出實驗室炎癥指標異常，在本研究中也發現，術前伴直腸狹窄患者的Lym計數、PLT計數、ESR、CRP、BNP值均高于術前不伴直腸狹窄患者。蒙特利爾分型是一種用于CD分類的方法，分型為B3型的CD肛瘺患者預后往往不佳，容易影響瘺管的愈合[24]，本研究中無B3型患者。此外，本研究中術前伴直腸狹窄患者的瘺管范圍在肛提肌上方者及瘺管數量單條且有分支或多條者占比高于術前不伴直腸狹窄者。分析其原因，可能是因為瘺管位于肛提肌上方屬于高位肛瘺，極易誘發肛周腫痛、瘢痕化、反復感染；瘺管單條且有分支或多條，預示分支及走行復雜，瘺管引流可能不徹底，且可能存在瘺管組織殘余，導致腸管愈合難度增大[25]。決策樹模型在處理龐大數據集時，能夠基于屬性的關鍵性自動篩選并排除無關緊要的屬性；此外，即便數據中存在缺失值或異常點，也無需進行繁瑣的缺失值填補操作。本研究采用決策樹模型，既確保了結果的準確性，又深入剖析了不同因素對術前伴直腸狹窄影響程度的大小，展現方式更為清晰直觀。
從本組資料分析結果看，CD肛瘺患者術前伴直腸狹窄發生率不低，術前伴直腸狹窄會對患者治療效果產生一定的影響；采用改良虛掛線法治療CD肛瘺效果較好；基于多因素logistic回歸分析篩選出的與術前伴直腸狹窄密切有關的因素構建的決策樹模型對術前是否伴直腸狹窄患者的區分度較好，通過此模型在術前即能協助判斷直腸狹窄情況，可以制定更加準確的個體化治療方案，但其臨床普適性仍需驗證，因為本研究樣本量有限且來源于單中心，可進一步積累樣本量并納入多中心的數據進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：伍軍實施研究設計并撰寫論文；項武軍和陳震宇收集和整理數據。所有作者參與了對文章的閱讀和修訂并同意最終稿件。
倫理聲明：本研究通過了蚌埠市第三人民醫院倫理委員會審批（批文編號：AHH20181256）。
