初始外科治療在分化型甲狀腺癌的治療中有著重要的作用，規范的外科治療有助于減少診治不足和過度治療。術前精準診斷是外科規范治療的前提，有助于減少甲狀腺結節的過度治療。應重視分化型甲狀腺癌的術前臨床TN分期評估，甲狀腺切除范圍應個體化，頸部淋巴結應標準化清掃。此外，腔鏡甲狀腺手術應嚴格選擇適應證，實現患者的利益最大化。
引用本文： 蘇艷軍, 程若川. 重視分化型甲狀腺癌的初始外科規范化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1289-1294. doi: 10.7507/1007-9424.202404115 復制
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近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發病率迅速上升。甲狀腺癌發病率位列我國惡性腫瘤的第3位（男性的第7位，女性的第3位）[1]，而我國年齡標準化的甲狀腺癌5年相對生存率為84.3%[2]，低于歐美發達國家的5年生存率（98.6%）。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占甲狀腺癌的90%以上，包括乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。手術是DTC最重要的治療手段，絕大多數DTC患者的預后良好[3]。盡管甲狀腺癌診治的指南、規范及專家共識不斷發布[4-8]，但我國甲狀腺癌診治不足、不規范和過度治療持續并存[9]。因此，規范化的初始手術治療顯得尤為重要。
1 術前精準診斷是外科規范治療的前提
隨著近年來甲狀腺癌發病率的增加，甲狀腺癌的過度治療被熱議[10-11]。我國甲狀腺結節（＞0.5 cm）的患病率高達20.43%[12]，但僅有10%～15%的結節為惡性，需要手術治療。無手術指征的良性甲狀腺結節因診斷為“甲狀腺癌”進行手術，或甲狀腺癌的手術范圍超出了指南推薦標準治療范圍的現象普遍存在。由于延誤診斷或外科治療不規范，無法實施術后131I治療，增加治療的復雜性，療效降低。因此，術前甲狀腺癌的精準診斷是甲狀腺癌規范治療的前提，能減少不必要的手術[13]。
1.1 甲狀腺結節的良惡性診斷有助于減少過度治療
甲狀腺結節的良惡性評估是術前評估的重要內容，甲狀腺結節患者都應進行頸部超聲檢查評估甲狀腺結節的良惡性。高分辨率超聲的應用是近年來甲狀腺癌發病率增加的原因之一，也是評估甲狀腺結節良惡性首選的影像學手段，但超聲評估的準確性與超聲醫師的經驗密切相關。常用的ACR-TIRADS（美國放射學會甲狀腺影像報告及數據系統）依據超聲特征對甲狀腺結節的惡性風險進行判斷，惡性特征包括[14]：① 實性低回聲或極低回聲；② 結節邊緣不規則；③ 彌散分布或簇狀分布的微鈣化點狀強回聲；④ 垂直位生長；⑤ 甲狀腺外浸潤；⑥ 同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常。C-TIRADS系統（中國超聲甲狀腺影像報告及數據系統）則根據危險特征采用計數法進行分類[15]。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）對C-TIRADS系統進行了更新[6]。這些超聲影像報告系統對判斷甲狀腺結節的性質有較高的診斷效能[16]，但臨床上TIRADS（超聲甲狀腺影像報告及數據系統）分類偏低的現象普遍存在，導致甲狀腺結節的惡性風險被低估。外科醫師要基于超聲報告描述的特征解讀超聲報告，掌握超聲診斷技能有助于甲狀腺結節TIRADS分類的修正，減少甲狀腺癌的漏診。此外，超聲診斷質控體系的建立有助于實現超聲評估的同質化，其中超聲彈性成像和超聲造影是傳統超聲的有益補充手段，臨床上的應用日益增多；智能超聲輔助診斷系統對低年資醫師及基層醫師評估甲狀腺結節有幫助。
超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是術前診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性最高的方法，但它不能鑒別甲狀腺濾泡性腺瘤和濾泡癌。甲狀腺結節行FNAB也有一定的適應證[17]，目前基層醫院已逐步開展FNAB，若適應證把握不嚴將導致FNAB的過度使用，而TIRADS的低分級則會導致甲狀腺癌的漏診。對頸部可疑轉移淋巴結的FNAB及穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白測定（Tg measurement of the washout FNAB，FNA-Tg）有助于淋巴結轉移的診斷，但需要注意的是，穿刺診斷的準確性也與醫師（臨床或超聲）的穿刺水平和細胞病理學的診斷水平有關。嚴格把握甲狀腺結節FNAB的適應證，以及穿刺和細胞病理診斷技術的提高，有助于提高甲狀腺癌診斷的準確性，減少無穿刺結果時進行甲狀腺盲目切除治療“甲狀腺癌”導致的過度治療[13]。
此外，術前的分子檢測有助于惡性結節的診斷，較常用的是BRAF基因的PCR檢測，也有多基因的PCR或高通量測序技術（next generation sequencing，NGS）。盡管邢明照教授于2019年提出基于基因突變特征進行DTC的危險分層和手術管理[18]，但甲狀腺癌的分子特征并未被指南納入手術范圍的決策[5-7]。術前分子檢測用于細胞學診斷不明確的結節（Bethesda Ⅲ類和Ⅳ類的細胞學結果），可提高甲狀腺癌診斷的準確性[5]，術前分子檢測的時機應基于細胞學結果，減少在標本無法診斷（Ⅰ類結節）、良性（Ⅱ類結節）、或達到手術指征的Ⅴ類和Ⅵ類結節中的過度使用。多基因檢測有助于提高診斷的準確性、預后判斷和危險分層，甚至指導靶向治療，但術前應用的獲益人群及衛生經濟學仍有待于進一步研究，應避免濫用。
1.2 重視DTC的術前臨床TN（cTN）分期評估，減少治療不足
1.2.1 術前原發腫瘤的T分期評估
術前的臨床TNM分期是反映腫瘤診治規范性的重要指標，對手術方案決策和風險判斷有重要意義，評估不足是導致腫瘤殘留和再手術的主要原因。因此，在定性診斷甲狀腺癌的基礎上，術前腫瘤的T分期和N分期評估尤為重要，并已被國家癌癥中心納入甲狀腺癌的術前質控指標[19]。
2017年美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發布的第8版甲狀腺TNM分期系統主要用于術后的TNM分期評估[20]，而現行的指南均未重視術前的分期診斷。術前的臨床分期需整合TNM分期系統、患者的癥狀、體征及影像學資料進行評估。出現聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難的患者應考慮喉返神經、氣管及食道受累（T4a期）；體格檢查發現活動度差的腫瘤多為高T分期腫瘤（T3b或T4期）；超聲檢查的TIRADS分級并不能評估原發腫瘤的T分期，需從超聲檢查發現的腫瘤大小、位置，以及與被膜及周圍組織、器官的關系，結合患者的臨床表現進行術前T分期；對局部進展期（T3、T4期）甲狀腺癌還需要借助CT或MRI等影像學檢查，評估腫瘤與氣管、喉、食道及頸部血管的關系，必要時結合纖維支氣管鏡、胃鏡等檢查進行氣管及食道受累的評估。術中所見的腫瘤浸潤情況有助于T分期的修正和手術方案的調整。
1.2.2 術前淋巴結的N分期評估
甲狀腺癌初始治療后的持續或復發主要發生于甲狀腺床或頸側區，研究[21]也發現頸側區淋巴結的復發率高于中央區。淋巴結轉移的臨床評估存在一定的主觀性，評估不足是導致腫瘤殘留和復發的主要原因。因此，術前淋巴結轉移的評估是精準和規范外科治療的重要保障。
體格檢查是外科醫師評估頸部淋巴節的首要措施。超聲是頸部淋巴結評估的重要手段，應包括中央和頸側區淋巴結的評估。超聲對中央區淋巴結的評估存在一定的局限性，對頸側區淋巴結評估有良好的優勢。淋巴結轉移的超聲特征包括[22]：皮髓質分界欠清、微鈣化、縱橫比＞1、淋巴門消失、門型血流消失、囊性變、邊緣不規則或模糊、異常血流信號等。應對可疑轉移的頸淋巴結進行FNAB[5-7]，測定FNA-Tg水平有助于淋巴結轉移的診斷[23]，但目前并無統一的FNA-Tg截斷值[24-25]，且抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）陽性患者的FNA-Tg水平可能會受TgAb的干擾[25]。
CT或MRI檢查并非甲狀腺癌的常規檢查，但增強CT、MRI等影像學檢查可作為超聲的有益補充[26]，聯合超聲應用有助于提高診斷淋巴結轉移的準確性[27-28]，了解轉移淋巴結的分布及與周圍器官的毗鄰關系，有利于手術方案的制定，尤其是對縱隔、咽喉和咽旁淋巴結的評估。研究[29]發現，由于CT的異常發現，22.5%的低危DTC患者改變了手術策略。因此，外科醫師應結合術中所見和術后的病理驗證來提高影像閱片能力，整合相關檢查資料準確進行術前臨床N分期評估，為患者制定個體化的手術方案，減少不必要的腫瘤殘留和盲目擴大手術帶來的并發癥和過度治療。
2 合理選擇手術范圍是規范治療的根本
2.1 甲狀腺切除范圍應個體化，減少過度治療和治療不足
DTC的甲狀腺切除范圍包括甲狀腺葉及峽部切除和甲狀腺全切除，各有優缺點。甲狀腺全切除術不僅有利于提高生存率、降低復發風險和減少腫瘤殘留的風險，也利于術后131I治療和血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的隨訪；而腺葉及峽部切除可以減少低危復發風險患者的過度治療及降低手術相關并發癥的風險。手術治療DTC的最小范圍為患側腺葉及峽部切除，這已達成廣泛共識。因此，決定甲狀腺切除范圍時，應個體化整合腫瘤臨床TNM分期、腫瘤死亡/復發的危險度、各種術式的利弊、患者的意愿等因素進行決策。
基于大量的臨床研究表明，對低危DTC患者行甲狀腺全切除并不帶來生存和復發降低的獲益[30-31]，各指南都一致推薦對單發癌灶＜1 cm（或≤1 cm）且無高危因素的DTC行甲狀腺腺葉及峽部切除，但納入的高危因素并不一致 ［甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）：青少年頭頸部放療史、甲狀腺癌家族史、多灶、甲狀腺外侵犯、臨床可疑轉移淋巴結、血管侵犯、遠處轉移等[6]；中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南、中國抗癌協會（China Anti-Cancer Association，CACA）甲狀腺癌整合診治指南：遠處轉移、臨床發現的淋巴結轉移、腺體外侵犯和既往頭頸部放射線暴露史[5, 7]］。各指南推薦的甲狀腺全切除的適應證和納入的考量因素也不一致，以淋巴結轉移為例，CSCO指南不考慮原發灶腫瘤的大小，只要臨床上有明確的淋巴結轉移都推薦甲狀腺全切除[5]，CACA指南則需雙側頸淋巴結轉移[7]；而甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）則納入了復發風險中危和高危的淋巴結轉移因素，如臨床淋巴結轉移數目≥5枚或直徑≥3 cm[6]，甚至有的因素（諸如血管侵犯、淋巴結轉移數量、不良的病理亞型、復發危險分層等）需要術后或131I治療后才能獲得。各指南都強調對1～4 cm的腫瘤充分評估存在的高危因素，個體化選擇腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除。而國家衛生健康委員會發布的《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》基于腫瘤的T分期進行甲狀腺切除范圍的推薦：T1、T2期病變多推薦行患側腺葉及峽部切除（高危因素者建議甲狀腺全切除），T3、T4期腫瘤建議行全甲狀腺切除[4]。可見，各指南都強調基于腫瘤的嚴重程度和高危因素進行個體化的甲狀腺切除。
手術決策時要考慮手術治療的獲益與風險：腫瘤浸潤帶狀肌時，應聯同受累肌肉切除；T4a期病變累及喉返神經、喉、氣管、下咽和食管時，術前應充分評估腫瘤浸潤的嚴重程度，也需進行手術團隊的自我評估，若不具備完成聯合部分器官切除及重建的技術，則建議由經驗豐富的診療團隊完成；而對T4b期腫瘤往往無法手術切除，可以基于腫瘤的組織學類型和分子突變特征選擇合適的靶向藥物進行新輔助轉化治療[8]，為R0或R1切除創造條件，靶向藥物治療期間應管理相應的副作用，動態評估療效，適時手術介入。因此，甲狀腺癌的切除范圍應結合病情、充分評估多方面的因素，結合患者的意愿及手術風險綜合考慮，進行個體化的決策，盡可能減少過度治療和治療的不足。
2.2 頸部淋巴結標準化清掃，減少腫瘤殘留和復發
頸部淋巴結轉移是PTC最常見的轉移途徑，未清掃的隱匿轉移淋巴結往往導致腫瘤殘留或復發，淋巴結復發占所有復發的80%[32]。研究[33]也發現中央區淋巴結復發占15%，頸側區淋巴結復發占75%，兩者均復發占10%。因此，標準化的頸部淋巴結清掃對減少復發有重要意義。
2.2.1 中央區淋巴結清掃（central neck dissection，CND）
目前國內外指南對臨床評估中央區淋巴結轉移（cN1a期）的PTC患者進行治療性CND，對于cN0期的中高危（T3期、T4期、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史、頸側區淋巴結轉移等）PTC患者行預防性CND的爭論較小，但對于低危（cN0的T1～T2期）PTC患者的預防性CND爭論較大，不同的研究結果（局部復發率、暫時性及永久性甲狀旁腺功能減低發生率）并不一致[34]。最新美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指南及美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南相對保守，而國內指南及學者主流的觀點較為積極，推薦在有效保護喉返神經和甲狀旁腺的前提下，同期進行患側CND[6]，認為可以更準確進行術后復發風險評估和術后分期，并指導術后的治療和隨訪。日本指南則推薦常規預防性CND[35]。術前難以準確評估淋巴結的轉移情況時，術中淋巴結的冰凍病理學檢查有助于淋巴結轉移的判斷，但應注意陰性結果[36]。
傳統上頸部中央區指Ⅵ區淋巴結，2008年美國頭頸協會發布的頸清掃術語分類中首次明確指出頸部中央區淋巴結包括Ⅵ區和Ⅶ區淋巴結，中央區的下界由胸骨切跡下移到無名動脈水平[37]，該定義被2009年的ATA中央區淋巴結清掃術語和分類共識聲明、2015年ATA指南及多版NCCN指南采用。我國2012年版的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》界定中央區的下界為胸腺水平[38]，在2023年的新版指南中更新為無名動脈水平[6]；而CACA甲狀腺癌指南并未明確中央區的下界[7]，CSCO甲狀腺癌指南認為中央區的上界為甲狀軟骨、下界為胸腺或頭臂干水平[5]。可見，國內指南中關于中央區的下界并未統一，臨床上用不同的指南指導手術可能會導致Ⅶ區淋巴結的殘留。標準的頸部中央區清掃應包括Ⅵ區和Ⅶ區，外側界是雙側頸總動脈、上界為舌骨、下界為無名動脈、前界為頸深筋膜淺層（即封套筋膜）、后界為頸深筋膜深層（即椎前筋膜）。美國頭頸協會認為氣管旁中央區的上界為環狀軟骨下緣、喉返神經入喉處水平[39]。期待更新中的CACA和CSCO指南更新中央區下界為無名動脈水平。
中央區淋巴結包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結和雙側氣管食管溝淋巴結。CND根據清掃的范圍分為單側清掃和雙側清掃，根據清掃的目的分為預防性清掃和治療性清掃[40]。2017年美國頭頸協會發布聲明，認為單側CND清掃的內側界為對側的帶狀肌[39]，也有學者認為對側界應為垂直于氣管側壁的切面，應包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結和同側的氣管食管溝淋巴結。臨床實踐中應根據清掃的目的和范圍在手術文書中客觀記錄是單側治療性（或預防性）清掃還是雙側治療性（或預防性）清掃；右側CND時尤其要注意清除喉返神經所在水平深面的淋巴脂肪組織。同時要合理運用能量器械，避免喉返神經損傷，注意保護甲狀旁腺及其血供，減少并發癥的發生。
2.2.2 頸側區淋巴結清掃（lateral neck dissection，LND）
FTC很少發生淋巴結轉移，部分的PTC患者在確診時就已發生頸側區淋巴結轉移。頸側區淋巴結包括頸深淋巴結的Ⅰ～Ⅴ組。LND可以降低DTC的復發率和死亡率。常規的LND包括Ⅱ～Ⅴ區的淋巴結和軟組織，清掃范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣，外側界至斜方肌前緣。
PTC頸側區淋巴結轉移最多見于Ⅲ、Ⅳ區，其次為Ⅱ區、Ⅴ區[28]，Ⅰ區較少見。日本指南推薦中高危的患者行預防性LND[35]，其他指南均僅推薦治療性LND[5-7]，即術前診斷或術中冰凍病理學檢查證實為N1b期時進行治療性LND。頸側區淋巴結的隱匿轉移進展緩慢，不建議行預防性LND，但原發腫瘤的特征（位置、大小、病理類型等）及中央區淋巴結轉移情況也有助于預測頸側區淋巴結轉移[41]，對具備頸側區淋巴結轉移高危因素的患者可以進行擇區性LND。
術前頸側區淋巴結轉移的評估難以精準到每一個分區，基于臨床評估導向的擇區性LND會導致隱匿轉移淋巴結的殘留。對DTC LND的范圍已達成共識，最小的清掃范圍是Ⅱ a、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ b區[42]。NCCN指南和我國專家共識[43]指出LND在能保證副神經功能的情況下，推薦同期清掃Ⅱ b區，應包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ b區。醫療文書中對LND進行命名時應當詳細記錄手術位于哪一側（左側、右頸或雙側）、清掃的淋巴結區域或亞區、術中切除的重要結構等；同時，切除的淋巴組織應分區送病理學檢查。清掃過程也應該重視頸部重要結構（副神經、頸內靜脈、迷走神經、膈神經和胸導管）的保護，減少手術相關并發癥的發生，保證患者的生活質量。
3 重視腔鏡甲狀腺手術的選擇性應用
腔鏡甲狀腺手術在過去的十幾年中得到了迅速發展，腔鏡手術的入路不斷創新，手術適應證不斷增加，手術范圍也在不斷擴大。各種入路的腔鏡甲狀腺手術各有優勢，但也有其不足。盡管有較多研究顯示腔鏡甲狀腺癌手術（甲狀腺切除、CND、LND）與開放手術等效且安全可行，患者恢復更快，但目前仍缺乏隨機對照研究和長期隨訪數據來評價腔鏡甲狀腺手術與常規開放手術的等效性。腔鏡甲狀腺手術應堅持“腫瘤根治第一、功能保護第二、頸部保容第三”的原則，應充分評估腫瘤情況，嚴格掌握適應證，由經驗豐富的醫師開展，保證腔鏡甲狀腺癌手術的治療原則和手術范圍同開放手術一致，實現患者的利益最大化。
4 小結
甲狀腺癌的初始外科治療在甲狀腺癌的治療中有著重要的作用，規范的外科治療有助于減少甲狀腺癌診治不足和過度治療。盡管有了較多的臨床指南，但實踐指南實現規范化診療任重而道遠。術前精準診斷是外科規范治療的前提，有助于減少甲狀腺結節的過度治療；應重視DTC的術前臨床TN（cTN）分期評估，甲狀腺切除范圍應個體化，頸部淋巴結標準化清掃，減少過度治療和治療不足導致的腫瘤持續或復發；此外，腔鏡甲狀腺手術應嚴格選擇適應證，手術的原則和手術范圍應同開放手術一致，實現患者的利益最大化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蘇艷軍負責撰寫論文，程若川審核修改論文。
近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發病率迅速上升。甲狀腺癌發病率位列我國惡性腫瘤的第3位（男性的第7位，女性的第3位）[1]，而我國年齡標準化的甲狀腺癌5年相對生存率為84.3%[2]，低于歐美發達國家的5年生存率（98.6%）。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占甲狀腺癌的90%以上，包括乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。手術是DTC最重要的治療手段，絕大多數DTC患者的預后良好[3]。盡管甲狀腺癌診治的指南、規范及專家共識不斷發布[4-8]，但我國甲狀腺癌診治不足、不規范和過度治療持續并存[9]。因此，規范化的初始手術治療顯得尤為重要。
1 術前精準診斷是外科規范治療的前提
隨著近年來甲狀腺癌發病率的增加，甲狀腺癌的過度治療被熱議[10-11]。我國甲狀腺結節（＞0.5 cm）的患病率高達20.43%[12]，但僅有10%～15%的結節為惡性，需要手術治療。無手術指征的良性甲狀腺結節因診斷為“甲狀腺癌”進行手術，或甲狀腺癌的手術范圍超出了指南推薦標準治療范圍的現象普遍存在。由于延誤診斷或外科治療不規范，無法實施術后131I治療，增加治療的復雜性，療效降低。因此，術前甲狀腺癌的精準診斷是甲狀腺癌規范治療的前提，能減少不必要的手術[13]。
1.1 甲狀腺結節的良惡性診斷有助于減少過度治療
甲狀腺結節的良惡性評估是術前評估的重要內容，甲狀腺結節患者都應進行頸部超聲檢查評估甲狀腺結節的良惡性。高分辨率超聲的應用是近年來甲狀腺癌發病率增加的原因之一，也是評估甲狀腺結節良惡性首選的影像學手段，但超聲評估的準確性與超聲醫師的經驗密切相關。常用的ACR-TIRADS（美國放射學會甲狀腺影像報告及數據系統）依據超聲特征對甲狀腺結節的惡性風險進行判斷，惡性特征包括[14]：① 實性低回聲或極低回聲；② 結節邊緣不規則；③ 彌散分布或簇狀分布的微鈣化點狀強回聲；④ 垂直位生長；⑤ 甲狀腺外浸潤；⑥ 同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常。C-TIRADS系統（中國超聲甲狀腺影像報告及數據系統）則根據危險特征采用計數法進行分類[15]。甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）對C-TIRADS系統進行了更新[6]。這些超聲影像報告系統對判斷甲狀腺結節的性質有較高的診斷效能[16]，但臨床上TIRADS（超聲甲狀腺影像報告及數據系統）分類偏低的現象普遍存在，導致甲狀腺結節的惡性風險被低估。外科醫師要基于超聲報告描述的特征解讀超聲報告，掌握超聲診斷技能有助于甲狀腺結節TIRADS分類的修正，減少甲狀腺癌的漏診。此外，超聲診斷質控體系的建立有助于實現超聲評估的同質化，其中超聲彈性成像和超聲造影是傳統超聲的有益補充手段，臨床上的應用日益增多；智能超聲輔助診斷系統對低年資醫師及基層醫師評估甲狀腺結節有幫助。
超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是術前診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性最高的方法，但它不能鑒別甲狀腺濾泡性腺瘤和濾泡癌。甲狀腺結節行FNAB也有一定的適應證[17]，目前基層醫院已逐步開展FNAB，若適應證把握不嚴將導致FNAB的過度使用，而TIRADS的低分級則會導致甲狀腺癌的漏診。對頸部可疑轉移淋巴結的FNAB及穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白測定（Tg measurement of the washout FNAB，FNA-Tg）有助于淋巴結轉移的診斷，但需要注意的是，穿刺診斷的準確性也與醫師（臨床或超聲）的穿刺水平和細胞病理學的診斷水平有關。嚴格把握甲狀腺結節FNAB的適應證，以及穿刺和細胞病理診斷技術的提高，有助于提高甲狀腺癌診斷的準確性，減少無穿刺結果時進行甲狀腺盲目切除治療“甲狀腺癌”導致的過度治療[13]。
此外，術前的分子檢測有助于惡性結節的診斷，較常用的是BRAF基因的PCR檢測，也有多基因的PCR或高通量測序技術（next generation sequencing，NGS）。盡管邢明照教授于2019年提出基于基因突變特征進行DTC的危險分層和手術管理[18]，但甲狀腺癌的分子特征并未被指南納入手術范圍的決策[5-7]。術前分子檢測用于細胞學診斷不明確的結節（Bethesda Ⅲ類和Ⅳ類的細胞學結果），可提高甲狀腺癌診斷的準確性[5]，術前分子檢測的時機應基于細胞學結果，減少在標本無法診斷（Ⅰ類結節）、良性（Ⅱ類結節）、或達到手術指征的Ⅴ類和Ⅵ類結節中的過度使用。多基因檢測有助于提高診斷的準確性、預后判斷和危險分層，甚至指導靶向治療，但術前應用的獲益人群及衛生經濟學仍有待于進一步研究，應避免濫用。
1.2 重視DTC的術前臨床TN（cTN）分期評估，減少治療不足
1.2.1 術前原發腫瘤的T分期評估
術前的臨床TNM分期是反映腫瘤診治規范性的重要指標，對手術方案決策和風險判斷有重要意義，評估不足是導致腫瘤殘留和再手術的主要原因。因此，在定性診斷甲狀腺癌的基礎上，術前腫瘤的T分期和N分期評估尤為重要，并已被國家癌癥中心納入甲狀腺癌的術前質控指標[19]。
2017年美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發布的第8版甲狀腺TNM分期系統主要用于術后的TNM分期評估[20]，而現行的指南均未重視術前的分期診斷。術前的臨床分期需整合TNM分期系統、患者的癥狀、體征及影像學資料進行評估。出現聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難的患者應考慮喉返神經、氣管及食道受累（T4a期）；體格檢查發現活動度差的腫瘤多為高T分期腫瘤（T3b或T4期）；超聲檢查的TIRADS分級并不能評估原發腫瘤的T分期，需從超聲檢查發現的腫瘤大小、位置，以及與被膜及周圍組織、器官的關系，結合患者的臨床表現進行術前T分期；對局部進展期（T3、T4期）甲狀腺癌還需要借助CT或MRI等影像學檢查，評估腫瘤與氣管、喉、食道及頸部血管的關系，必要時結合纖維支氣管鏡、胃鏡等檢查進行氣管及食道受累的評估。術中所見的腫瘤浸潤情況有助于T分期的修正和手術方案的調整。
1.2.2 術前淋巴結的N分期評估
甲狀腺癌初始治療后的持續或復發主要發生于甲狀腺床或頸側區，研究[21]也發現頸側區淋巴結的復發率高于中央區。淋巴結轉移的臨床評估存在一定的主觀性，評估不足是導致腫瘤殘留和復發的主要原因。因此，術前淋巴結轉移的評估是精準和規范外科治療的重要保障。
體格檢查是外科醫師評估頸部淋巴節的首要措施。超聲是頸部淋巴結評估的重要手段，應包括中央和頸側區淋巴結的評估。超聲對中央區淋巴結的評估存在一定的局限性，對頸側區淋巴結評估有良好的優勢。淋巴結轉移的超聲特征包括[22]：皮髓質分界欠清、微鈣化、縱橫比＞1、淋巴門消失、門型血流消失、囊性變、邊緣不規則或模糊、異常血流信號等。應對可疑轉移的頸淋巴結進行FNAB[5-7]，測定FNA-Tg水平有助于淋巴結轉移的診斷[23]，但目前并無統一的FNA-Tg截斷值[24-25]，且抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）陽性患者的FNA-Tg水平可能會受TgAb的干擾[25]。
CT或MRI檢查并非甲狀腺癌的常規檢查，但增強CT、MRI等影像學檢查可作為超聲的有益補充[26]，聯合超聲應用有助于提高診斷淋巴結轉移的準確性[27-28]，了解轉移淋巴結的分布及與周圍器官的毗鄰關系，有利于手術方案的制定，尤其是對縱隔、咽喉和咽旁淋巴結的評估。研究[29]發現，由于CT的異常發現，22.5%的低危DTC患者改變了手術策略。因此，外科醫師應結合術中所見和術后的病理驗證來提高影像閱片能力，整合相關檢查資料準確進行術前臨床N分期評估，為患者制定個體化的手術方案，減少不必要的腫瘤殘留和盲目擴大手術帶來的并發癥和過度治療。
2 合理選擇手術范圍是規范治療的根本
2.1 甲狀腺切除范圍應個體化，減少過度治療和治療不足
DTC的甲狀腺切除范圍包括甲狀腺葉及峽部切除和甲狀腺全切除，各有優缺點。甲狀腺全切除術不僅有利于提高生存率、降低復發風險和減少腫瘤殘留的風險，也利于術后131I治療和血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的隨訪；而腺葉及峽部切除可以減少低危復發風險患者的過度治療及降低手術相關并發癥的風險。手術治療DTC的最小范圍為患側腺葉及峽部切除，這已達成廣泛共識。因此，決定甲狀腺切除范圍時，應個體化整合腫瘤臨床TNM分期、腫瘤死亡/復發的危險度、各種術式的利弊、患者的意愿等因素進行決策。
基于大量的臨床研究表明，對低危DTC患者行甲狀腺全切除并不帶來生存和復發降低的獲益[30-31]，各指南都一致推薦對單發癌灶＜1 cm（或≤1 cm）且無高危因素的DTC行甲狀腺腺葉及峽部切除，但納入的高危因素并不一致 ［甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）：青少年頭頸部放療史、甲狀腺癌家族史、多灶、甲狀腺外侵犯、臨床可疑轉移淋巴結、血管侵犯、遠處轉移等[6]；中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南、中國抗癌協會（China Anti-Cancer Association，CACA）甲狀腺癌整合診治指南：遠處轉移、臨床發現的淋巴結轉移、腺體外侵犯和既往頭頸部放射線暴露史[5, 7]］。各指南推薦的甲狀腺全切除的適應證和納入的考量因素也不一致，以淋巴結轉移為例，CSCO指南不考慮原發灶腫瘤的大小，只要臨床上有明確的淋巴結轉移都推薦甲狀腺全切除[5]，CACA指南則需雙側頸淋巴結轉移[7]；而甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）則納入了復發風險中危和高危的淋巴結轉移因素，如臨床淋巴結轉移數目≥5枚或直徑≥3 cm[6]，甚至有的因素（諸如血管侵犯、淋巴結轉移數量、不良的病理亞型、復發危險分層等）需要術后或131I治療后才能獲得。各指南都強調對1～4 cm的腫瘤充分評估存在的高危因素，個體化選擇腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除。而國家衛生健康委員會發布的《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》基于腫瘤的T分期進行甲狀腺切除范圍的推薦：T1、T2期病變多推薦行患側腺葉及峽部切除（高危因素者建議甲狀腺全切除），T3、T4期腫瘤建議行全甲狀腺切除[4]。可見，各指南都強調基于腫瘤的嚴重程度和高危因素進行個體化的甲狀腺切除。
手術決策時要考慮手術治療的獲益與風險：腫瘤浸潤帶狀肌時，應聯同受累肌肉切除；T4a期病變累及喉返神經、喉、氣管、下咽和食管時，術前應充分評估腫瘤浸潤的嚴重程度，也需進行手術團隊的自我評估，若不具備完成聯合部分器官切除及重建的技術，則建議由經驗豐富的診療團隊完成；而對T4b期腫瘤往往無法手術切除，可以基于腫瘤的組織學類型和分子突變特征選擇合適的靶向藥物進行新輔助轉化治療[8]，為R0或R1切除創造條件，靶向藥物治療期間應管理相應的副作用，動態評估療效，適時手術介入。因此，甲狀腺癌的切除范圍應結合病情、充分評估多方面的因素，結合患者的意愿及手術風險綜合考慮，進行個體化的決策，盡可能減少過度治療和治療的不足。
2.2 頸部淋巴結標準化清掃，減少腫瘤殘留和復發
頸部淋巴結轉移是PTC最常見的轉移途徑，未清掃的隱匿轉移淋巴結往往導致腫瘤殘留或復發，淋巴結復發占所有復發的80%[32]。研究[33]也發現中央區淋巴結復發占15%，頸側區淋巴結復發占75%，兩者均復發占10%。因此，標準化的頸部淋巴結清掃對減少復發有重要意義。
2.2.1 中央區淋巴結清掃（central neck dissection，CND）
目前國內外指南對臨床評估中央區淋巴結轉移（cN1a期）的PTC患者進行治療性CND，對于cN0期的中高危（T3期、T4期、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史、頸側區淋巴結轉移等）PTC患者行預防性CND的爭論較小，但對于低危（cN0的T1～T2期）PTC患者的預防性CND爭論較大，不同的研究結果（局部復發率、暫時性及永久性甲狀旁腺功能減低發生率）并不一致[34]。最新美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指南及美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南相對保守，而國內指南及學者主流的觀點較為積極，推薦在有效保護喉返神經和甲狀旁腺的前提下，同期進行患側CND[6]，認為可以更準確進行術后復發風險評估和術后分期，并指導術后的治療和隨訪。日本指南則推薦常規預防性CND[35]。術前難以準確評估淋巴結的轉移情況時，術中淋巴結的冰凍病理學檢查有助于淋巴結轉移的判斷，但應注意陰性結果[36]。
傳統上頸部中央區指Ⅵ區淋巴結，2008年美國頭頸協會發布的頸清掃術語分類中首次明確指出頸部中央區淋巴結包括Ⅵ區和Ⅶ區淋巴結，中央區的下界由胸骨切跡下移到無名動脈水平[37]，該定義被2009年的ATA中央區淋巴結清掃術語和分類共識聲明、2015年ATA指南及多版NCCN指南采用。我國2012年版的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》界定中央區的下界為胸腺水平[38]，在2023年的新版指南中更新為無名動脈水平[6]；而CACA甲狀腺癌指南并未明確中央區的下界[7]，CSCO甲狀腺癌指南認為中央區的上界為甲狀軟骨、下界為胸腺或頭臂干水平[5]。可見，國內指南中關于中央區的下界并未統一，臨床上用不同的指南指導手術可能會導致Ⅶ區淋巴結的殘留。標準的頸部中央區清掃應包括Ⅵ區和Ⅶ區，外側界是雙側頸總動脈、上界為舌骨、下界為無名動脈、前界為頸深筋膜淺層（即封套筋膜）、后界為頸深筋膜深層（即椎前筋膜）。美國頭頸協會認為氣管旁中央區的上界為環狀軟骨下緣、喉返神經入喉處水平[39]。期待更新中的CACA和CSCO指南更新中央區下界為無名動脈水平。
中央區淋巴結包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結和雙側氣管食管溝淋巴結。CND根據清掃的范圍分為單側清掃和雙側清掃，根據清掃的目的分為預防性清掃和治療性清掃[40]。2017年美國頭頸協會發布聲明，認為單側CND清掃的內側界為對側的帶狀肌[39]，也有學者認為對側界應為垂直于氣管側壁的切面，應包括喉前淋巴結、氣管前淋巴結和同側的氣管食管溝淋巴結。臨床實踐中應根據清掃的目的和范圍在手術文書中客觀記錄是單側治療性（或預防性）清掃還是雙側治療性（或預防性）清掃；右側CND時尤其要注意清除喉返神經所在水平深面的淋巴脂肪組織。同時要合理運用能量器械，避免喉返神經損傷，注意保護甲狀旁腺及其血供，減少并發癥的發生。
2.2.2 頸側區淋巴結清掃（lateral neck dissection，LND）
FTC很少發生淋巴結轉移，部分的PTC患者在確診時就已發生頸側區淋巴結轉移。頸側區淋巴結包括頸深淋巴結的Ⅰ～Ⅴ組。LND可以降低DTC的復發率和死亡率。常規的LND包括Ⅱ～Ⅴ區的淋巴結和軟組織，清掃范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣，外側界至斜方肌前緣。
PTC頸側區淋巴結轉移最多見于Ⅲ、Ⅳ區，其次為Ⅱ區、Ⅴ區[28]，Ⅰ區較少見。日本指南推薦中高危的患者行預防性LND[35]，其他指南均僅推薦治療性LND[5-7]，即術前診斷或術中冰凍病理學檢查證實為N1b期時進行治療性LND。頸側區淋巴結的隱匿轉移進展緩慢，不建議行預防性LND，但原發腫瘤的特征（位置、大小、病理類型等）及中央區淋巴結轉移情況也有助于預測頸側區淋巴結轉移[41]，對具備頸側區淋巴結轉移高危因素的患者可以進行擇區性LND。
術前頸側區淋巴結轉移的評估難以精準到每一個分區，基于臨床評估導向的擇區性LND會導致隱匿轉移淋巴結的殘留。對DTC LND的范圍已達成共識，最小的清掃范圍是Ⅱ a、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ b區[42]。NCCN指南和我國專家共識[43]指出LND在能保證副神經功能的情況下，推薦同期清掃Ⅱ b區，應包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ b區。醫療文書中對LND進行命名時應當詳細記錄手術位于哪一側（左側、右頸或雙側）、清掃的淋巴結區域或亞區、術中切除的重要結構等；同時，切除的淋巴組織應分區送病理學檢查。清掃過程也應該重視頸部重要結構（副神經、頸內靜脈、迷走神經、膈神經和胸導管）的保護，減少手術相關并發癥的發生，保證患者的生活質量。
3 重視腔鏡甲狀腺手術的選擇性應用
腔鏡甲狀腺手術在過去的十幾年中得到了迅速發展，腔鏡手術的入路不斷創新，手術適應證不斷增加，手術范圍也在不斷擴大。各種入路的腔鏡甲狀腺手術各有優勢，但也有其不足。盡管有較多研究顯示腔鏡甲狀腺癌手術（甲狀腺切除、CND、LND）與開放手術等效且安全可行，患者恢復更快，但目前仍缺乏隨機對照研究和長期隨訪數據來評價腔鏡甲狀腺手術與常規開放手術的等效性。腔鏡甲狀腺手術應堅持“腫瘤根治第一、功能保護第二、頸部保容第三”的原則，應充分評估腫瘤情況，嚴格掌握適應證，由經驗豐富的醫師開展，保證腔鏡甲狀腺癌手術的治療原則和手術范圍同開放手術一致，實現患者的利益最大化。
4 小結
甲狀腺癌的初始外科治療在甲狀腺癌的治療中有著重要的作用，規范的外科治療有助于減少甲狀腺癌診治不足和過度治療。盡管有了較多的臨床指南，但實踐指南實現規范化診療任重而道遠。術前精準診斷是外科規范治療的前提，有助于減少甲狀腺結節的過度治療；應重視DTC的術前臨床TN（cTN）分期評估，甲狀腺切除范圍應個體化，頸部淋巴結標準化清掃，減少過度治療和治療不足導致的腫瘤持續或復發；此外，腔鏡甲狀腺手術應嚴格選擇適應證，手術的原則和手術范圍應同開放手術一致，實現患者的利益最大化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蘇艷軍負責撰寫論文，程若川審核修改論文。