引用本文： 滿家豪, 唐博. 孤立性腸系膜上動脈夾層的腔內治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(9): 1147-1152. doi: 10.7507/1007-9424.202405055 復制
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孤立性腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）夾層 （isolated SMA dissection，ISMAD）是一種周圍血管疾病，其病變位置相對隱匿，常規檢查手段難以發現。根據早期尸檢研究[1]結果提示，ISMAD發病率為0.09%。隨著影像學技術的進步及其廣泛應用，越來越多的ISMAD得以確診，其中絕大多數來自中國、韓國、日本等東亞國家。ISMAD臨床表現無特異性，主要表現為急或慢性腹痛或下消化道出血等。目前針對ISMAD的治療方法與其他周圍血管疾病相似，通常采用內科保守治療、腔內介入治療及開放手術治療。約80%的ISMAD患者采用內科保守治療作為其初始治療方法且能得以好轉[2]。然而對于部分有癥狀的ISMAD患者而言，內科保守治療效果并不理想，其失敗率可達16%且伴隨一系列嚴重并發癥[3]。Leung等[4]于2000年首次報道了應用經皮腔內支架置入術治療ISMAD取得成功；之后隨著支架材料的不斷改進和腔內技術的發展，越來越多的ISMAD患者采用腔內治療，而且有大約20%的初始內科保守治療患者也最終接受了腔內治療[5]，并且取得了令人滿意的效果[6]。鑒于腔內治療在血管重塑方面的較好效果，特別是對于Yun分型[7]Ⅱb型ISMAD患者治療效果更好[8]。當前已有較多臨床研究[9-11]證實了ISMAD采用腔內治療的有效性和安全性。現對目前ISMAD采用腔內治療的治療方案及其中長期治療效果的最新相關研究進展進行綜述。
1 血管腔內治療的適應證及國內外指南差異
結合歐洲血管外科學會（European Society of Vascular Surgery，ESVS）指南[5]，對于內科保守治療無反應或懷疑腸缺血的ISMAD患者推薦實施血管腔內治療。然而關于ISMAD的血管腔內治療適應證仍未達成統一共識。有研究者[12-13]認為，真腔狹窄并非血管腔內治療或開放手術治療的指征，因為其狹窄程度可能在夾層急性期后得以改善。如Kim等[14]建議，對腹痛持續時間超過7 d或伴有急性腸缺血癥狀的ISMAD患者才需進行腔內治療，因為當前“leave nothing behind”的無置入物治療理念仍是血管疾病治療的終極目標。因此，對于年輕患者應盡可能避免支架置入，而對于病情危重、年齡較大、無法承受開放手術風險的患者采用腔內治療可顯著降低死亡風險。但是目前尚無比較腔內治療和內科保守治療ISMAD患者的隨機對照試驗，有必要開展高質量的隨機對照試驗來評估血管腔內治療和內科保守治療措施的利弊，以幫助確定治療ISMAD的最佳策略[15]。ESVS指南[5]指出，對于ISMAD患者，僅有20%的初始保守治療患者最終接受了血管腔內治療；同時該指南還提出，當懷疑ISMAD患者有腸缺血時血管腔內治療將是首選；若血管腔內治療失敗時下一步可采取手術搭橋，也可以根據局部解剖情況進行其他手術，如內膜切除術、血栓清除術或補片血管成形術。然而我國醫生則更傾向于對ISMAD患者采取更加積極的治療，約有33.6%的ISMAD患者接受了血管內治療[16]。但對于何時開啟腔內治療，國內外意見并不統一。2021年我國《孤立性腸系膜上動脈夾層診治專家共識》 [2]提出的ISMAD血管腔內治療適應證有：① Yun分型[7]Ⅱ a型且假腔直徑>2 cm，此時假腔破裂風險較大，應首選腔內治療；② 內科保守治療失敗且無腸壞死的患者應采取腔內補救治療；③ SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和緊急情況下需搶救生命者，可以嘗試覆膜支架封閉破裂口或栓塞治療。然而《美國血管外科學會2021版慢性腸系膜缺血指南》 [17]提出的建議是，對于無癥狀SMA嚴重缺血性病變，醫務人員應和患者共同決策，討論采取何種血運重建作為最佳治療選擇。總體而言，對于哪些ISMAD患者適宜早期實施血管腔內治療國內外尚未達成統一共識，但對于內科保守治療效果不佳、存在腸缺血可能、夾層破裂出血風險高的ISMAD患者，血管腔內治療應作為首選治療，在盡可能避免支架置入的同時避免腸缺血壞死是終極目標。
2 血管腔內治療的動脈入路選擇
SMA腔內血運重建的首選動脈入路是通過股動脈或肱動脈，且部分醫療中心則更傾向于使用左肱動脈入路[18]，因為采用該入路時更加順應SMA的開口成角方向，這樣能夠顯著降低建立手術入路難度。但當采用右肱動脈而不是左肱動脈入路時，通過頭臂干和主動脈弓操作導絲、鞘和導管依然會不可避免地受到限制。盡管左肱動脈入路在支架置入術中可降低因主動脈斑塊或血栓脫落而導致的腦栓塞風險，但其總并發癥發生率仍較股動脈入路高16%～19%[18-20]。當采用肱動脈入路時，建議在超聲引導下穿刺，以避免神經損傷。鑒于股動脈入路具有充分的實踐經驗以及缺乏其他入路的臨床數據和肱動脈入路較高的并發癥發生率，當前SMA支架置入的首選途徑依然為股動脈，其次才是左肱動脈或橈動脈，這主要取決于操作者的經驗、操作習慣及患者的血管條件。
3 主要的血管腔內治療方法
在ISMAD的腔內治療中，置管溶栓術和支架置入術是兩種主要的治療方法，它們各自具有獨特的適應證和治療效果。置管溶栓術主要針對存在真腔內血栓形成、真腔閉塞及分支血管部分栓塞的ISMAD患者，通過局部持續泵入尿激酶溶解血栓，以改善遠端血供。支架置入術主要包括裸支架置入術和覆膜支架置入術，均旨在通過機械支撐和血流導向作用促進真腔再通、假腔血栓化及血管重塑。
3.1 置管溶栓術
對于排除腸壞死的ISMAD患者，若影像學結果提示存在真腔內血栓形成、真腔閉塞（Yun分型[7]Ⅲ型）以及分支血管部分栓塞的情況，可考慮實施置管溶栓術，予以尿激酶局部持續泵入以溶解血栓，改善遠端血供，同時予以禁食、胃腸減壓、腸外營養支持、鎮痛、降壓等支持治療。溶栓期間需密切觀察患者腹部癥狀、監測患者凝血功能及血常規結果。溶栓治療通常不超過72 h，若癥狀緩解不明顯，則考慮開放手術重建血運。置管溶栓術對于真腔及分支血管內血栓形成的ISMAD患者預后至關重要，但在血栓溶解過后，若真腔直徑仍無法滿足遠端血供則仍需要聯合支架置入進行血管重塑。
3.2 支架置入術
3.2.1 裸支架置入術
3.2.1.1 單層裸支架置入術
此是最常用的腔內治療方式，而金屬裸支架是當前應用最廣泛的ISMAD血管腔內支架類型。Xu等[21]對比了保守治療及裸金屬支架置入治療ISMAD的效果，裸金屬支架置入的技術成功率為85.7%（23/27），對此23例干預成功的患者共置入37枚裸金屬支架（其中19例為單層支架，8例為重疊支架），置入金屬裸支架患者的SMA完全重塑率顯著高于保守治療者。Fu等[22]對9例ISMAD患者實施了金屬裸支架置入，其中5例為Yun分型Ⅱ型、4例為Ⅲ型，支架置入后5 例患者假腔穩定、4 例患者假腔縮小，所有患者的SMA主干和分支在支架置入后均保持通暢，術后1周內所有患者癥狀均逐漸緩解，隨后癥狀減輕，隨訪期間所有患者的血管夾層均已閉塞，無支架阻塞、腸壞死或抗血小板相關出血的情況出現；而且對比了保守治療及裸金屬支架置入治療ISMAD后5年隨訪結果，相較于血管腔內治療，保守治療復發率更高（P<0.001），同時無癥狀生存期也顯著縮短（P=0.014），SMA重塑率也更低（P<0.001）。基于臨床應用經驗，金屬裸支架具有發展成熟、可選擇范圍廣、性能穩定等獨特優勢。歸納該腔內治療的具體手術過程：采用0.018 in（1 in=0.025 4 m）金屬導絲系統，經肱或股動脈入路置入自膨式裸金屬支架；遠端支架錨定區根據血管造影結果選擇，通常超過SMA夾層遠端1 cm；支架直徑根據近端和遠端SMA直徑來確定，遠端尺寸通常選擇5 mm、近端可擴大至8 mm；支架長度從SMA遠端夾層末端開始測量，延伸至SMA開口進入主動脈3～5 mm；若病變位于SMA彎曲處且SMA與腹主動脈夾角較大時，過短的支架容易與SMA主干形成夾角，而過長的支架不僅會覆蓋SMA的多個分支，還會增加遠端再狹窄的風險。因此，應嚴格把控支架置入的適應證，并依據患者病變部位所處部位和病變段長度選擇適宜的支架[23]。關于支架類型的選擇：目前還無專門用于SMA的支架。自膨式裸支架可以開通狹窄或閉塞的血管，在保持SMA分支的通暢性有優勢，同時可促進假腔血栓化[9]；對于SMA主干呈錐形、形態扭曲或方向變化大時，可選擇具有錐形結構的支架或具有更好柔韌性和更低徑向力的新一代薄壁裸支架[24]。國內倪建琦等[25]探討了薄壁裸支架治療自發性ISMAD的有效性，手術成功率為100%，術后1個月血管重塑率為（92.3±6.7）%，1、2和5年累積一期通暢率均為100%。Haben等[26]采取在裸支架置入后腸系膜開口處再擴張來達到增加置入后一期和二期通暢率的目的，認為將支架固定在主動脈斑塊上并促進支架導管插入有利于進一步的再干預，它還可能對彈性反沖產生積極影響，這對于具有重度鈣化開口的SMA病變可能有用。但根據筆者團隊臨床經驗，由于可能導致徑向支撐力過大誘導內膜增生加速，因此并無太大必要性。
3.2.1.2 雙層裸支架、多層裸支架及密網支架
裸支架重疊技術是將2層及以上的支架置于ISMAD破裂口處。支架的擴張作用使真腔再通，同時由于支架的重疊作用，假腔內血流減少，促進假腔內血栓形成。支架的“柵欄效應”也有利于新生內膜沿著裸支架“攀爬生長” [27]。對于多層裸支架的應用，有研究[28]結果顯示能取得與單層裸支架重疊類似的效果，但在中國多層裸支架產品尚未推出。2017年Baldino等[29]首次使用密網支架治療1例ISMAD患者并成功隔絕假腔，密網血流導向裝置用于治療復雜ISMAD，可以在開通SMA主干的同時保持分支的通暢，值得進一步探索其應用。然而有研究[30]報道雙層和單層裸支架置入的治療效果比較差異無統計學意義。另外，雙層裸支架、多層裸支架和密網支架費用相對較高，限制了其目前的應用。
3.2.1.3 裸支架聯合彈簧圈治療
Ozaki等[31]首次報道了采用支架輔助彈簧圈栓塞治療ISMAD，推薦用于治療夾層破口及假腔較大的患者，通過栓塞使得假腔能更快地血栓化；它還可作為單純裸支架治療失敗后的補救性栓塞手段[30]。 Yamaguchi等[32]提出，對于血流速度較快且具有較大流入流出道的ISMAD可使用微球囊輔助來完成彈簧圈栓塞。國內顧建平教授團隊[33]對比分析了單純裸支架置入組和支架聯合彈簧圈填塞組治療效果，前者術后即刻、3個月、6個月的夾層完全重塑率均低于后者（13.8%比71.4%、51.7%%比85.7%、75.9% 比100%），然而隨著時間延長，單純裸支架置入組夾層完全重塑率表現出逐漸升高的趨勢，在術后12個月時假腔完全重塑率比較差異無統計學意義，且二者在支架通暢率和癥狀復發率方面比較差異亦無統計學意義，提示支架聯合彈簧圈治療的中長期效果并無明顯優勢，因此不建議作為首選，僅可作為補救措施，這一觀點與筆者中心的治療理念一致。另一項研究[34]同樣表明，無論夾層的形態特征如何，彈簧圈輔助支架治療的確能顯示出比單純裸支架置入更好的即刻完全夾層重塑率，中位隨訪30.5個月后認為，對于無腸缺血或夾層動脈瘤破裂風險的ISMAD患者采用保守治療可有效緩解癥狀，而積極的腔內支架置入術則建議用于有腸缺血或夾層動脈瘤破裂風險的高危ISMAD或保守治療失敗的患者，并且發現，接受支架置入患者展現出較保守治療患者更高的完全夾層重塑率，還發現夾層長度 ≥50 mm是保守治療失敗的一個重要危險因素。Qiu等[35]的研究中對112例ISMAD患者經影像評估后（對真腔血流通暢者遵循患者意愿選擇腔內治療，而對于真腔狹窄和閉塞患者建議腔內支架治療）采用經股動脈或肱動脈入路的自膨式裸金屬支架或它聯合線圈栓塞的腔內治療，在平均隨訪29.7個月內，支架治療的總完全SMA重塑率為88.3%，累積一期通暢率高達99.1%，累積1、3和5年無事件生存率分別達99.0%、95.8%和95.8%，而未接受腔內治療的16例患者在中位隨訪31.4個月內的累積1和3年無事件生存率均僅為62.5%（P<0.001），從此研究的中長期結果看，血管腔內治療依然是ISMAD的最有效方法之一，甚至提出可作為一線治療方案。
3.2.2 覆膜支架置入術
一些回顧性研究結果表明，在保持中期通暢率和防止支架內再狹窄方面，覆膜支架優于金屬裸支架。Zhou等[36]報道該中心91例ISMAD患者支架置入后再狹窄總發生率為30%，其中金屬裸支架術后再狹窄的發生率明顯高于覆膜支架（34%比11%）且差異具有統計學意義（P=0.02），結果提示，接受血管腔內治療的ISMAD患者初次治療中采用覆膜支架可能會降低再次干預的需求。另有研究[37-38]對涉及慢性腸系膜缺血癥患者采用覆膜支架治療的患者未出現再狹窄、癥狀復發和再干預，隨訪3年一期通暢率較金屬裸支架治療患者更好（92%比52%）。Girault等[39]對86例腸系膜動脈覆膜支架置入治療患者的隊列研究隨訪2年發現一期輔助通暢率為95%，僅7例（8%）患者接受了再干預手術，主要涉及支架內血栓形成（2/86）、覆膜支架遠端邊緣狹窄（3/86）、支架內再狹窄（3/86）等問題。Oderich等[40]在一項針對2個臨床研究中心的225例ISMAD患者開展的非隨機回顧性研究中觀察到，覆膜支架組通暢率明顯優于金屬裸支架組，分析原因同樣為與支架內再狹窄、復發和再干預較低有關。Wen等[11]報道了12例使用覆膜支架治療的ISMAD患者，無一例發生內漏情況，支架總狹窄率為8.3%（1/12）。盡管目前仍缺乏隨機對照研究，但是覆膜支架在ISMAD患者中的臨床效果優勢可能會使它成為更受手術醫生和患者青睞的治療選擇。但其缺點也必須高度注意，包括輸送系統直徑相對較粗，柔順性相對較差，因此不適宜用于彎曲的血管等。此外因它可能覆蓋SMA的重要分支而進一步加重腸缺血[34, 41]。總之，覆膜支架對于以下幾種情況的ISMAD患者更具有優勢：Yun分型Ⅱ a型；SMA夾層動脈瘤[42]；存在SMA破裂或夾層破口位于SMA開口處。
4 血管腔內治療常見并發癥及應對方法
與其他疾病的動脈介入手術一樣，在ISMAD腔內治療過程中，穿刺點出現血腫、血管損傷、假性動脈瘤形成等手術相關并發癥是最常見的圍術期并發癥，常可導致嚴重的后果。為了減少此類手術并發癥的發生，在術中應盡量輕柔操作，謹慎選擇合適的穿刺點及手術路徑，并在術后給予充分的壓迫止血。Kim等[43]對2 072例使用血管閉合裝置進行穿刺點閉合的患者進行的回顧性研究中僅有4.8%的患者出現圍術期并發癥（包括穿刺部位輕微滲出、≤5 cm的小血腫、＞5 cm的大血腫、疼痛和穿刺動脈閉合）。另一項于2023年發表的包含10個不同中心2 373例患者的研究[44]結果顯示，約93.9%患者通過血管閉合裝置止血成功。因此對于肥胖患者、局部壓迫條件不佳的高風險患者應優先使用血管閉合裝置能更可靠地封堵穿刺點，減少術后并發癥的發生。此外，術后應密切監測穿刺點有無出血情況，及時發現并處理任何異常情況。而腔內治療的長期并發癥包括支架內再狹窄、支架閉塞、支架血栓形成等，術后嚴格的抗血小板治療對于減少此類并發癥風險尤為重要，臨床醫生應根據患者的具體情況制定個體化的抗血小板治療方案，同時密切監測患者的病情變化，確保治療效果和患者的安全，以達到最佳平衡。
5 血管腔內治療術后的藥物維持治療
與其他動脈支架置入術一樣，接受腔內支架置入術的ISMAD患者術后需加強抗血小板治療。鑒于目前對于ISMAD支架置入后抗血小板治療的高級別證據不足，所以建議參考冠狀動脈或下肢血管疾病支架置入后的抗血小板治療方案，即進行為期1～12個月的雙重抗血小板治療，包括75～100 mg/d的阿司匹林作為血栓素A2抑制劑以及75 mg/d的氯吡格雷作為P2Y12受體抑制劑[45-46]。然而雙重抗血小板治療的持續時間目前尚未明確，需在獲益（減少支架血栓形成和再干預率）與危害（增加出血風險）之間進行權衡取舍[47]。根據Fu等[22]的觀點，所有患者在支架置入后均應口服氯吡格雷（75 mg/d）聯合阿司匹林（100 mg/d）3個月，而后再終生服用阿司匹林單抗治療。因此對大多數ISMAD患者而言，術后進行至少3個月的雙重抗血小板治療是必要的，而后終生單抗治療，同時定期專科門診隨訪調整用藥方案，這對于支架的遠期通暢率至關重要。而對于出血高危的ISMAD患者，除應盡可能避免支架置入外，仍需專科制定個體化抗血小板治療方案并密切隨訪。
6 ISMAD血管腔內治療的預后評價方式
王成等[48]利用計算流體力學技術分析ISMAD患者腔內治療前后的血流動力學變化，治療前患者夾層段SMA內血流流速流量低、壁面壓力高、壁面剪切力低、其最低區域位于假腔內，腔內治療后血流逐漸恢復至穩定狀態、壁面壓力逐漸下降、壁面剪切力逐漸升高至穩定水平，此為ISMAD患者腔內治療的有效性提供了血流動力學依據。Peng等[49]通過測量ISMAD患者的Riolan弓的患病率及其直徑，Riolan弓直徑越大，ISMAD所致腸缺血程度越嚴重。這些研究結果對ISMAD患者手術方式的選擇及治療效果的評價具有參考意義，為血管腔內治療效果評價提供了更為客觀的工具。
7 總結與展望
目前血管腔內治療已成為ISMAD患者的重要治療手段。對于內科保守治療效果不佳、存在腸缺血可能及夾層破裂出血風險高的ISMAD患者，血管腔內治療被作為首選治療。國內外的病例研究結果為腔內治療的安全性、有效性提供了支撐。置管溶栓術及支架置入術（裸支架和覆膜支架）為不同類型的ISMAD患者提供了具有針對性的解決方案。然而仍有若干問題亟待深入研究，比如：① 個體化治療策略的完善。當前ISMAD的血管腔內治療主要基于臨床經驗和一般性指南。隨著醫療技術的持續性進步、個體化治療理念的深入發展以及新的預后評價方式的出現，未來有望根據患者的個體差異制定更為精準的治療方案，提升治療效果并降低潛在風險。② 多中心大樣本研究的推進。鑒于ISMAD的罕見性，開展多中心、大樣本研究至關重要，有助于更加全面地了解ISMAD的病因、發病機制、診斷方法和治療策略，進而為臨床實踐提供更為堅實的數據支撐。③ 目前對于ISMAD的治療方案選擇大多依賴于ISMAD的影像學分型及患者臨床癥狀，而對血流動力學以及腸缺血相關指標的研究有望更進一步細化治療方案的選擇，為治療方案決策提供循證醫學證據支撐。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：滿家豪負責收集文獻并撰寫文章；唐博指導論文寫作并審校修改。
孤立性腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）夾層 （isolated SMA dissection，ISMAD）是一種周圍血管疾病，其病變位置相對隱匿，常規檢查手段難以發現。根據早期尸檢研究[1]結果提示，ISMAD發病率為0.09%。隨著影像學技術的進步及其廣泛應用，越來越多的ISMAD得以確診，其中絕大多數來自中國、韓國、日本等東亞國家。ISMAD臨床表現無特異性，主要表現為急或慢性腹痛或下消化道出血等。目前針對ISMAD的治療方法與其他周圍血管疾病相似，通常采用內科保守治療、腔內介入治療及開放手術治療。約80%的ISMAD患者采用內科保守治療作為其初始治療方法且能得以好轉[2]。然而對于部分有癥狀的ISMAD患者而言，內科保守治療效果并不理想，其失敗率可達16%且伴隨一系列嚴重并發癥[3]。Leung等[4]于2000年首次報道了應用經皮腔內支架置入術治療ISMAD取得成功；之后隨著支架材料的不斷改進和腔內技術的發展，越來越多的ISMAD患者采用腔內治療，而且有大約20%的初始內科保守治療患者也最終接受了腔內治療[5]，并且取得了令人滿意的效果[6]。鑒于腔內治療在血管重塑方面的較好效果，特別是對于Yun分型[7]Ⅱb型ISMAD患者治療效果更好[8]。當前已有較多臨床研究[9-11]證實了ISMAD采用腔內治療的有效性和安全性。現對目前ISMAD采用腔內治療的治療方案及其中長期治療效果的最新相關研究進展進行綜述。
1 血管腔內治療的適應證及國內外指南差異
結合歐洲血管外科學會（European Society of Vascular Surgery，ESVS）指南[5]，對于內科保守治療無反應或懷疑腸缺血的ISMAD患者推薦實施血管腔內治療。然而關于ISMAD的血管腔內治療適應證仍未達成統一共識。有研究者[12-13]認為，真腔狹窄并非血管腔內治療或開放手術治療的指征，因為其狹窄程度可能在夾層急性期后得以改善。如Kim等[14]建議，對腹痛持續時間超過7 d或伴有急性腸缺血癥狀的ISMAD患者才需進行腔內治療，因為當前“leave nothing behind”的無置入物治療理念仍是血管疾病治療的終極目標。因此，對于年輕患者應盡可能避免支架置入，而對于病情危重、年齡較大、無法承受開放手術風險的患者采用腔內治療可顯著降低死亡風險。但是目前尚無比較腔內治療和內科保守治療ISMAD患者的隨機對照試驗，有必要開展高質量的隨機對照試驗來評估血管腔內治療和內科保守治療措施的利弊，以幫助確定治療ISMAD的最佳策略[15]。ESVS指南[5]指出，對于ISMAD患者，僅有20%的初始保守治療患者最終接受了血管腔內治療；同時該指南還提出，當懷疑ISMAD患者有腸缺血時血管腔內治療將是首選；若血管腔內治療失敗時下一步可采取手術搭橋，也可以根據局部解剖情況進行其他手術，如內膜切除術、血栓清除術或補片血管成形術。然而我國醫生則更傾向于對ISMAD患者采取更加積極的治療，約有33.6%的ISMAD患者接受了血管內治療[16]。但對于何時開啟腔內治療，國內外意見并不統一。2021年我國《孤立性腸系膜上動脈夾層診治專家共識》 [2]提出的ISMAD血管腔內治療適應證有：① Yun分型[7]Ⅱ a型且假腔直徑>2 cm，此時假腔破裂風險較大，應首選腔內治療；② 內科保守治療失敗且無腸壞死的患者應采取腔內補救治療；③ SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和緊急情況下需搶救生命者，可以嘗試覆膜支架封閉破裂口或栓塞治療。然而《美國血管外科學會2021版慢性腸系膜缺血指南》 [17]提出的建議是，對于無癥狀SMA嚴重缺血性病變，醫務人員應和患者共同決策，討論采取何種血運重建作為最佳治療選擇。總體而言，對于哪些ISMAD患者適宜早期實施血管腔內治療國內外尚未達成統一共識，但對于內科保守治療效果不佳、存在腸缺血可能、夾層破裂出血風險高的ISMAD患者，血管腔內治療應作為首選治療，在盡可能避免支架置入的同時避免腸缺血壞死是終極目標。
2 血管腔內治療的動脈入路選擇
SMA腔內血運重建的首選動脈入路是通過股動脈或肱動脈，且部分醫療中心則更傾向于使用左肱動脈入路[18]，因為采用該入路時更加順應SMA的開口成角方向，這樣能夠顯著降低建立手術入路難度。但當采用右肱動脈而不是左肱動脈入路時，通過頭臂干和主動脈弓操作導絲、鞘和導管依然會不可避免地受到限制。盡管左肱動脈入路在支架置入術中可降低因主動脈斑塊或血栓脫落而導致的腦栓塞風險，但其總并發癥發生率仍較股動脈入路高16%～19%[18-20]。當采用肱動脈入路時，建議在超聲引導下穿刺，以避免神經損傷。鑒于股動脈入路具有充分的實踐經驗以及缺乏其他入路的臨床數據和肱動脈入路較高的并發癥發生率，當前SMA支架置入的首選途徑依然為股動脈，其次才是左肱動脈或橈動脈，這主要取決于操作者的經驗、操作習慣及患者的血管條件。
3 主要的血管腔內治療方法
在ISMAD的腔內治療中，置管溶栓術和支架置入術是兩種主要的治療方法，它們各自具有獨特的適應證和治療效果。置管溶栓術主要針對存在真腔內血栓形成、真腔閉塞及分支血管部分栓塞的ISMAD患者，通過局部持續泵入尿激酶溶解血栓，以改善遠端血供。支架置入術主要包括裸支架置入術和覆膜支架置入術，均旨在通過機械支撐和血流導向作用促進真腔再通、假腔血栓化及血管重塑。
3.1 置管溶栓術
對于排除腸壞死的ISMAD患者，若影像學結果提示存在真腔內血栓形成、真腔閉塞（Yun分型[7]Ⅲ型）以及分支血管部分栓塞的情況，可考慮實施置管溶栓術，予以尿激酶局部持續泵入以溶解血栓，改善遠端血供，同時予以禁食、胃腸減壓、腸外營養支持、鎮痛、降壓等支持治療。溶栓期間需密切觀察患者腹部癥狀、監測患者凝血功能及血常規結果。溶栓治療通常不超過72 h，若癥狀緩解不明顯，則考慮開放手術重建血運。置管溶栓術對于真腔及分支血管內血栓形成的ISMAD患者預后至關重要，但在血栓溶解過后，若真腔直徑仍無法滿足遠端血供則仍需要聯合支架置入進行血管重塑。
3.2 支架置入術
3.2.1 裸支架置入術
3.2.1.1 單層裸支架置入術
此是最常用的腔內治療方式，而金屬裸支架是當前應用最廣泛的ISMAD血管腔內支架類型。Xu等[21]對比了保守治療及裸金屬支架置入治療ISMAD的效果，裸金屬支架置入的技術成功率為85.7%（23/27），對此23例干預成功的患者共置入37枚裸金屬支架（其中19例為單層支架，8例為重疊支架），置入金屬裸支架患者的SMA完全重塑率顯著高于保守治療者。Fu等[22]對9例ISMAD患者實施了金屬裸支架置入，其中5例為Yun分型Ⅱ型、4例為Ⅲ型，支架置入后5 例患者假腔穩定、4 例患者假腔縮小，所有患者的SMA主干和分支在支架置入后均保持通暢，術后1周內所有患者癥狀均逐漸緩解，隨后癥狀減輕，隨訪期間所有患者的血管夾層均已閉塞，無支架阻塞、腸壞死或抗血小板相關出血的情況出現；而且對比了保守治療及裸金屬支架置入治療ISMAD后5年隨訪結果，相較于血管腔內治療，保守治療復發率更高（P<0.001），同時無癥狀生存期也顯著縮短（P=0.014），SMA重塑率也更低（P<0.001）。基于臨床應用經驗，金屬裸支架具有發展成熟、可選擇范圍廣、性能穩定等獨特優勢。歸納該腔內治療的具體手術過程：采用0.018 in（1 in=0.025 4 m）金屬導絲系統，經肱或股動脈入路置入自膨式裸金屬支架；遠端支架錨定區根據血管造影結果選擇，通常超過SMA夾層遠端1 cm；支架直徑根據近端和遠端SMA直徑來確定，遠端尺寸通常選擇5 mm、近端可擴大至8 mm；支架長度從SMA遠端夾層末端開始測量，延伸至SMA開口進入主動脈3～5 mm；若病變位于SMA彎曲處且SMA與腹主動脈夾角較大時，過短的支架容易與SMA主干形成夾角，而過長的支架不僅會覆蓋SMA的多個分支，還會增加遠端再狹窄的風險。因此，應嚴格把控支架置入的適應證，并依據患者病變部位所處部位和病變段長度選擇適宜的支架[23]。關于支架類型的選擇：目前還無專門用于SMA的支架。自膨式裸支架可以開通狹窄或閉塞的血管，在保持SMA分支的通暢性有優勢，同時可促進假腔血栓化[9]；對于SMA主干呈錐形、形態扭曲或方向變化大時，可選擇具有錐形結構的支架或具有更好柔韌性和更低徑向力的新一代薄壁裸支架[24]。國內倪建琦等[25]探討了薄壁裸支架治療自發性ISMAD的有效性，手術成功率為100%，術后1個月血管重塑率為（92.3±6.7）%，1、2和5年累積一期通暢率均為100%。Haben等[26]采取在裸支架置入后腸系膜開口處再擴張來達到增加置入后一期和二期通暢率的目的，認為將支架固定在主動脈斑塊上并促進支架導管插入有利于進一步的再干預，它還可能對彈性反沖產生積極影響，這對于具有重度鈣化開口的SMA病變可能有用。但根據筆者團隊臨床經驗，由于可能導致徑向支撐力過大誘導內膜增生加速，因此并無太大必要性。
3.2.1.2 雙層裸支架、多層裸支架及密網支架
裸支架重疊技術是將2層及以上的支架置于ISMAD破裂口處。支架的擴張作用使真腔再通，同時由于支架的重疊作用，假腔內血流減少，促進假腔內血栓形成。支架的“柵欄效應”也有利于新生內膜沿著裸支架“攀爬生長” [27]。對于多層裸支架的應用，有研究[28]結果顯示能取得與單層裸支架重疊類似的效果，但在中國多層裸支架產品尚未推出。2017年Baldino等[29]首次使用密網支架治療1例ISMAD患者并成功隔絕假腔，密網血流導向裝置用于治療復雜ISMAD，可以在開通SMA主干的同時保持分支的通暢，值得進一步探索其應用。然而有研究[30]報道雙層和單層裸支架置入的治療效果比較差異無統計學意義。另外，雙層裸支架、多層裸支架和密網支架費用相對較高，限制了其目前的應用。
3.2.1.3 裸支架聯合彈簧圈治療
Ozaki等[31]首次報道了采用支架輔助彈簧圈栓塞治療ISMAD，推薦用于治療夾層破口及假腔較大的患者，通過栓塞使得假腔能更快地血栓化；它還可作為單純裸支架治療失敗后的補救性栓塞手段[30]。 Yamaguchi等[32]提出，對于血流速度較快且具有較大流入流出道的ISMAD可使用微球囊輔助來完成彈簧圈栓塞。國內顧建平教授團隊[33]對比分析了單純裸支架置入組和支架聯合彈簧圈填塞組治療效果，前者術后即刻、3個月、6個月的夾層完全重塑率均低于后者（13.8%比71.4%、51.7%%比85.7%、75.9% 比100%），然而隨著時間延長，單純裸支架置入組夾層完全重塑率表現出逐漸升高的趨勢，在術后12個月時假腔完全重塑率比較差異無統計學意義，且二者在支架通暢率和癥狀復發率方面比較差異亦無統計學意義，提示支架聯合彈簧圈治療的中長期效果并無明顯優勢，因此不建議作為首選，僅可作為補救措施，這一觀點與筆者中心的治療理念一致。另一項研究[34]同樣表明，無論夾層的形態特征如何，彈簧圈輔助支架治療的確能顯示出比單純裸支架置入更好的即刻完全夾層重塑率，中位隨訪30.5個月后認為，對于無腸缺血或夾層動脈瘤破裂風險的ISMAD患者采用保守治療可有效緩解癥狀，而積極的腔內支架置入術則建議用于有腸缺血或夾層動脈瘤破裂風險的高危ISMAD或保守治療失敗的患者，并且發現，接受支架置入患者展現出較保守治療患者更高的完全夾層重塑率，還發現夾層長度 ≥50 mm是保守治療失敗的一個重要危險因素。Qiu等[35]的研究中對112例ISMAD患者經影像評估后（對真腔血流通暢者遵循患者意愿選擇腔內治療，而對于真腔狹窄和閉塞患者建議腔內支架治療）采用經股動脈或肱動脈入路的自膨式裸金屬支架或它聯合線圈栓塞的腔內治療，在平均隨訪29.7個月內，支架治療的總完全SMA重塑率為88.3%，累積一期通暢率高達99.1%，累積1、3和5年無事件生存率分別達99.0%、95.8%和95.8%，而未接受腔內治療的16例患者在中位隨訪31.4個月內的累積1和3年無事件生存率均僅為62.5%（P<0.001），從此研究的中長期結果看，血管腔內治療依然是ISMAD的最有效方法之一，甚至提出可作為一線治療方案。
3.2.2 覆膜支架置入術
一些回顧性研究結果表明，在保持中期通暢率和防止支架內再狹窄方面，覆膜支架優于金屬裸支架。Zhou等[36]報道該中心91例ISMAD患者支架置入后再狹窄總發生率為30%，其中金屬裸支架術后再狹窄的發生率明顯高于覆膜支架（34%比11%）且差異具有統計學意義（P=0.02），結果提示，接受血管腔內治療的ISMAD患者初次治療中采用覆膜支架可能會降低再次干預的需求。另有研究[37-38]對涉及慢性腸系膜缺血癥患者采用覆膜支架治療的患者未出現再狹窄、癥狀復發和再干預，隨訪3年一期通暢率較金屬裸支架治療患者更好（92%比52%）。Girault等[39]對86例腸系膜動脈覆膜支架置入治療患者的隊列研究隨訪2年發現一期輔助通暢率為95%，僅7例（8%）患者接受了再干預手術，主要涉及支架內血栓形成（2/86）、覆膜支架遠端邊緣狹窄（3/86）、支架內再狹窄（3/86）等問題。Oderich等[40]在一項針對2個臨床研究中心的225例ISMAD患者開展的非隨機回顧性研究中觀察到，覆膜支架組通暢率明顯優于金屬裸支架組，分析原因同樣為與支架內再狹窄、復發和再干預較低有關。Wen等[11]報道了12例使用覆膜支架治療的ISMAD患者，無一例發生內漏情況，支架總狹窄率為8.3%（1/12）。盡管目前仍缺乏隨機對照研究，但是覆膜支架在ISMAD患者中的臨床效果優勢可能會使它成為更受手術醫生和患者青睞的治療選擇。但其缺點也必須高度注意，包括輸送系統直徑相對較粗，柔順性相對較差，因此不適宜用于彎曲的血管等。此外因它可能覆蓋SMA的重要分支而進一步加重腸缺血[34, 41]。總之，覆膜支架對于以下幾種情況的ISMAD患者更具有優勢：Yun分型Ⅱ a型；SMA夾層動脈瘤[42]；存在SMA破裂或夾層破口位于SMA開口處。
4 血管腔內治療常見并發癥及應對方法
與其他疾病的動脈介入手術一樣，在ISMAD腔內治療過程中，穿刺點出現血腫、血管損傷、假性動脈瘤形成等手術相關并發癥是最常見的圍術期并發癥，常可導致嚴重的后果。為了減少此類手術并發癥的發生，在術中應盡量輕柔操作，謹慎選擇合適的穿刺點及手術路徑，并在術后給予充分的壓迫止血。Kim等[43]對2 072例使用血管閉合裝置進行穿刺點閉合的患者進行的回顧性研究中僅有4.8%的患者出現圍術期并發癥（包括穿刺部位輕微滲出、≤5 cm的小血腫、＞5 cm的大血腫、疼痛和穿刺動脈閉合）。另一項于2023年發表的包含10個不同中心2 373例患者的研究[44]結果顯示，約93.9%患者通過血管閉合裝置止血成功。因此對于肥胖患者、局部壓迫條件不佳的高風險患者應優先使用血管閉合裝置能更可靠地封堵穿刺點，減少術后并發癥的發生。此外，術后應密切監測穿刺點有無出血情況，及時發現并處理任何異常情況。而腔內治療的長期并發癥包括支架內再狹窄、支架閉塞、支架血栓形成等，術后嚴格的抗血小板治療對于減少此類并發癥風險尤為重要，臨床醫生應根據患者的具體情況制定個體化的抗血小板治療方案，同時密切監測患者的病情變化，確保治療效果和患者的安全，以達到最佳平衡。
5 血管腔內治療術后的藥物維持治療
與其他動脈支架置入術一樣，接受腔內支架置入術的ISMAD患者術后需加強抗血小板治療。鑒于目前對于ISMAD支架置入后抗血小板治療的高級別證據不足，所以建議參考冠狀動脈或下肢血管疾病支架置入后的抗血小板治療方案，即進行為期1～12個月的雙重抗血小板治療，包括75～100 mg/d的阿司匹林作為血栓素A2抑制劑以及75 mg/d的氯吡格雷作為P2Y12受體抑制劑[45-46]。然而雙重抗血小板治療的持續時間目前尚未明確，需在獲益（減少支架血栓形成和再干預率）與危害（增加出血風險）之間進行權衡取舍[47]。根據Fu等[22]的觀點，所有患者在支架置入后均應口服氯吡格雷（75 mg/d）聯合阿司匹林（100 mg/d）3個月，而后再終生服用阿司匹林單抗治療。因此對大多數ISMAD患者而言，術后進行至少3個月的雙重抗血小板治療是必要的，而后終生單抗治療，同時定期專科門診隨訪調整用藥方案，這對于支架的遠期通暢率至關重要。而對于出血高危的ISMAD患者，除應盡可能避免支架置入外，仍需專科制定個體化抗血小板治療方案并密切隨訪。
6 ISMAD血管腔內治療的預后評價方式
王成等[48]利用計算流體力學技術分析ISMAD患者腔內治療前后的血流動力學變化，治療前患者夾層段SMA內血流流速流量低、壁面壓力高、壁面剪切力低、其最低區域位于假腔內，腔內治療后血流逐漸恢復至穩定狀態、壁面壓力逐漸下降、壁面剪切力逐漸升高至穩定水平，此為ISMAD患者腔內治療的有效性提供了血流動力學依據。Peng等[49]通過測量ISMAD患者的Riolan弓的患病率及其直徑，Riolan弓直徑越大，ISMAD所致腸缺血程度越嚴重。這些研究結果對ISMAD患者手術方式的選擇及治療效果的評價具有參考意義，為血管腔內治療效果評價提供了更為客觀的工具。
7 總結與展望
目前血管腔內治療已成為ISMAD患者的重要治療手段。對于內科保守治療效果不佳、存在腸缺血可能及夾層破裂出血風險高的ISMAD患者，血管腔內治療被作為首選治療。國內外的病例研究結果為腔內治療的安全性、有效性提供了支撐。置管溶栓術及支架置入術（裸支架和覆膜支架）為不同類型的ISMAD患者提供了具有針對性的解決方案。然而仍有若干問題亟待深入研究，比如：① 個體化治療策略的完善。當前ISMAD的血管腔內治療主要基于臨床經驗和一般性指南。隨著醫療技術的持續性進步、個體化治療理念的深入發展以及新的預后評價方式的出現，未來有望根據患者的個體差異制定更為精準的治療方案，提升治療效果并降低潛在風險。② 多中心大樣本研究的推進。鑒于ISMAD的罕見性，開展多中心、大樣本研究至關重要，有助于更加全面地了解ISMAD的病因、發病機制、診斷方法和治療策略，進而為臨床實踐提供更為堅實的數據支撐。③ 目前對于ISMAD的治療方案選擇大多依賴于ISMAD的影像學分型及患者臨床癥狀，而對血流動力學以及腸缺血相關指標的研究有望更進一步細化治療方案的選擇，為治療方案決策提供循證醫學證據支撐。
重要聲明
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