引用本文： 東小鴿, 王展, 袁加琪, 劉海剛, 杜凱豪, 張帥, 侯立朝. 離體肝切除聯合自體肝移植術在肝膽疾病中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1265-1271. doi: 10.7507/1007-9424.202405064 復制
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器官移植是醫學發展中的一個重要里程碑，是用于挽救器官衰竭患者的新方法，也是某些危重癥患者的唯一希望。縱觀器官移植的發展史，每一次進步都標志著技術的進步和更多生命通過該技術得以延續。 最早關于人體器官移植的描述出現在古羅馬、印度、中國等國家的神話里。主要涉及皮膚、牙齒、肢體、心臟等器官[1-2]。最初，由于人們對免疫學認識不足，導致接受器官移植的患者死亡率居高不下[3]。隨后，隨著無菌意識的增強和移植技術的成熟，移植的成功率不斷提高，但新的挑戰也隨之而來，包括宿主抗移植物反應及移植物抗宿主反應，二者的發生與否主要與宿主自身免疫情況相關。此外，接受器官移植的患者需長期服用免疫抑制劑，導致此類患者免疫力低下，較常人易發感染性疾病。
在肝移植中，離體肝切除聯合自體肝移植術（ex vivo liver resection and autotransplantation， ELRA）避開了上述同種異體器官移植的缺點，ELRA利用肝臟細胞的再生功能，提供了一種不需要接受免疫抑制治療的肝移植新方法。早在1988年，ELRA就被Pichlmayr等[4]用于肝癌的治療。同年，吳孟超團隊提出了將肝臟部分離體的設想[5]。此后，自體肝移植技術被廣泛應用于無法整塊切除的肝占位性疾病。2011年，ELRA首次被用于肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE） [6]。2011年，新疆醫科大學第一附屬醫院溫浩團隊成功將該技術用于終末期HAE[7]。但通過文獻回顧發現ELRA也存在一些不足，如手術風險高、技術難度大、殘余肝體積（residual liver volume，RLV）不足、肝臟離體后的保存及灌注要求高等。 因此，有學者[8]提出，RLV是決定ELRA成敗的關鍵。另外，卡地爾丁?艾海提等[9]通過回顧性研究發現，離體肝臟冷缺血時間＞6 h，患者的住院時間、術后帶管時間及肝功能恢復至正常范圍的時間將延長，其他并發癥發生率增高。田青山等[10]通過對高原地區終末期HAE患者接受ELRA術后并發癥的研究發現，出血、膽道并發癥和感染是造成ELRA術后患者死亡的主要原因，精準把握手術適應證，術前多學科全面評估，以及術中精細操作將有效減少術后并發癥及死亡的發生。如今，隨著肝膽外科學者們的不斷探索和技術革新，肝臟影像三維重建技術的普及，嚴格的術前評估和精細的圍術期管理，現ELRA手術相關并發癥已較應用初期明顯減少，且該術式已被用于很多復雜肝膽系統占位性疾病，如HAE、原發性肝癌、轉移性肝癌、膽管癌及其他罕見肝占位性病變。通過檢索主要數據庫，發現ELRA用于HAE的病例報道遠多于其他肝臟占位性疾病。在一項關于ELRA技術層面的meta分析中，HAE占所納入研究病例總數的69%，其次為原發性及繼發性肝臟惡性腫瘤[11]。這可能是因為，相較于肝臟惡性腫瘤，HAE系寄生蟲病，有針對性較強的抗寄生蟲藥物如阿苯達唑等，規律服用抗寄生蟲藥物可以有效控制疾病發展；而且，未經寄生蟲侵蝕的肝臟常因病灶壓迫門靜脈，導致肝葉肥大，這為ELRA后肝臟的再生提供了有利條件[12]。因此，經ELRA治療的HAE較肝臟惡性腫瘤的預后更好、術后生存期更長。筆者以“離體肝切除聯合自體肝移植術”為關鍵詞，檢索相關文獻，并綜述了ELRA在肝膽疾病中的應用如下，以期發現更多ELRA的適應證，為肝膽占位性疾病患者提供新的治療選擇。
1 HAE
HAE是由多房棘球蚴引起的人畜共患疾病，嚴重危害牧區群眾的生命健康。HAE的生物學行為與惡性腫瘤相似，因此有“蟲癌”之稱。HAE的治療方法主要包括根治性切除術、分期肝切除術、熱消融術、異體肝移植術和ELRA[13]。手術方式的選擇主要依據疾病的臨床分期。終末期HAE病灶巨大，常合并門靜脈高壓及梗阻性黃疸，若不及時治療，患者可能在短期內死亡[14]。根據《復雜肝泡型包蟲病診療專家共識(2020版)》 [15]，經多學科會診認定病灶無法在體內切除，或肝門阻斷時間較長，術后可能發生無法逆轉的肝功能衰竭者，可考慮行ELRA。適應證[16-19]包括：① 病灶同時侵犯2個及以上肝門重要結構；② 病灶侵犯下腔靜脈長度 >3.0 cm，周徑 >180°；③ 肝后下腔靜脈侵犯長度 <3.0 cm，但上界侵及心包水平；④ 第一肝門嚴重受侵，或合并梗阻性黃疸者；⑤ 預計移植肝質量與受體質量比 >0.75%。多項研究[20-22]均表明，ELRA是治療終末期HAE的有效方法。邰沁文[23]通過建立復雜HAE的大鼠模型并對它進行手術治療，發現大鼠模型肝切除量不超過80%是安全的，且肝切除體積越大，再生肝體積就越大，這提示正常人的極限肝切除體積有可能超過70%。
Yang等[24]通過分析已報道的使用ELRA治療終末期HAE病例的資料發現，ELRA術后不需要長期進行免疫抑制治療，且總生存率較高。 Qiu等[25]的研究通過回顧性分析228例接受ELRA或非手術治療的終末期HAE患者資料，發現接受ELRA的患者5年生存率優于非手術患者（82.1% 比 19.1%）；同時采用傾向性評分匹配法，通過生成對數秩和檢驗的生成曲線，對匹配隊列中的長期生存率進行比較，結果顯示，預測 12 個月死亡風險超過75% 的患者將從 ELRA 中顯著獲益。 Shen等[22]的研究通過比較接受ELRA和同種異體肝移植的晚期HAE患者的1、3和5年生存率，發現接受ELRA的終末期HAE患者第1、3和5年生存率均為100%，而接受同種異體肝移植的終末期HAE患者第1、3和5年生存率分別為100%、83.3%和66.7%。因此該研究認為ELRA是終末期HAE患者比同種異體肝移植更佳的治療選擇。 Wen等[26]報道了15例無法常規肝切除而行ELRA的終末期HAE患者，無術中死亡病例；3例發生Clavien-Dindo 分級為Ⅲa級或更高級別的術后并發癥；1例因急性肝功能衰竭死亡，1例6個月后失訪，其余13例隨訪21.6個月均未復發。 Yuan等[27]對接受ELRA的13例HAE患者進行隨訪，認為ELRA是治療終末期HAE最有效的措施之一，術前的精準評估、制定個體化的導管重建策略及精細的術后管理可取得更好療效。 Yang 等[16]對31例接受ELRA術的終末期HAE患者進行隨訪，其中13例在住院期間出現術后并發癥，5例患者出現Clavien-Dindo分級為 Ⅲ級或更高級別的術后并發癥；隨訪期間，2例死于腹腔內出血及急性腦血管意外，對29例患者進行的中位隨訪時間14個月的結果顯示，所有患者均未見復發。認為ELRA的成功取決于細致的術前評估和精確的手術操作。
隨著肝臟外科領域前輩們對該術式的不斷深入探索，近年來，有研究者提出了“在體優先”的手術策略。 唐幾超[28]通過對比根治性切除與ELRA治療終末期HAE，發現相較于根治性切除，接受ELRA治療的患者術后并發癥發生率較高，但兩種術式患者的術后生存時間無明顯差異，對于終末期無法根治性切除的HAE，ELRA是安全、有效的，并提出“在體優先”原則的應用對ELRA非常重要。張宇等[20]研究者提出，有經驗的術者可以嘗試保留部分肝臟在體的離體肝切除聯合自體肝移植術，這種方法能夠維護體循環和門靜脈系統循環穩定，維持術中部分肝功能，最大限度地保留功能肝臟，從而降低術后肝功能衰竭風險。楊文昊等[29]研究者通過對比57例行在體肝切除聯合血管重建與27例行ELRA術的終末期HAE患者的手術時間、無肝期時間、術中輸血量等數據，認為“在體優先”指導的 ELRA 術在治療晚期 HAE 中可實現部分患者在體根治性切除病灶，避免了因肝臟離體導致的缺血再灌注損傷；在必須行 ELRA 術的患者中，也可縮短無肝期，減少術中出血量，同時實現部分患者的輔助性ELRA術，降低術后肝功能衰竭發生的概率。 Lv 等[30]研究者認為，ELRA是一項技術要求高、耗時長、術后并發癥多及高死亡率的手術，因此提出了體內肝切除聯合自體移植術，對兩家醫療機構共6例接受體內肝切除聯合自體移植術的終末期HAE患者進行分析及中位數18.6個月的隨訪，6例患者均未出現圍術期死亡，2例患者在院內出現術后并發癥，沒有患者出現Clavien-Dindo分級為Ⅲ 級或更高級別的并發癥，隨訪期間患者均存活且均未復發。
采用ELRA治療終末期HAE時，選擇離體或在體切除的手術方式應綜合考慮多種因素。首先，病灶的位置至關重要，靠近肝被膜的病灶或許適合在體切除，而對于病灶位置深、血供豐富或處于重要脈管結構周圍而需復雜重建的情況下離體手術似乎更安全。其次，離體手術雖允許更精細的操作，可能受限于手術時間和體外循環的穩定性。另外，剩余肝臟的功能和體積是否足以維持正常的生理功能，也需要考慮。同時，手術團隊的技術和醫院設備能力也是重要的決定因素。患者的整體健康狀況如年齡、是否有合并癥、既往身體狀況甚至心理狀況等，都將會影響術后的恢復。在選擇手術方法前，應進行全面評估，以確保最終決策符合患者的最佳利益。
2 肝臟惡性腫瘤
2.1 肝臟原發腫瘤
在全球范圍內，肝癌是最常見的致命惡性腫瘤[31]。目前認為肝癌的發生主要與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染導致的肝炎和肝硬化密切相關[32]。在我國2022年惡性腫瘤的發病率和死亡率排名中，肝癌的發病率和死亡率分別位居第4位和第2位[33]。目前，肝癌治療方式主要包括手術切除、介入栓塞、放化療、消融、免疫治療、靶向藥物治療等[34]。然而，當腫瘤侵犯第一和第二肝門或腫瘤位于肝臟深面時，傳統的治療手段常具有較高風險，且無法達到根治的效果。
曾磊等[35]研究者報道了1例成功應用ELRA治療的肝尾狀葉巨塊狀肝癌的成功案例，該患者腫瘤侵犯第一和第二肝門，并伴有腫瘤破裂出血，若體內暴露腫瘤可能出血較多，因此選擇了ELRA，術中阻斷下腔靜脈，門靜脈短暫性分流，術后給予積極抗凝、保肝、抑酸等對癥治療，未出現血栓等并發癥，患者肝功能在術后2周恢復，甲胎蛋白在術后2個月恢復，隨訪10個月，未發現腫瘤復發及門靜脈高壓征象。該案例證實了ELRA在無法在體切除、暴露不充分肝惡性腫瘤治療中的絕對優勢。已有研究[23]顯示，自體肝移植的肝臟再生主要出現在移植術后半年內尤其是術后第1個月，2～6個月逐漸放緩，半年后逐漸達到患者標準肝體積。 舒俊傑[36]的研究對比了41例接受ELRA的肝惡性腫瘤患者，通過隨訪發現在90 d內有9例患者死亡，并采用多元logistic回歸分析探討了術后短期死亡的獨立預測因素，發現腫瘤侵犯膽管是導致患者術后短期死亡的獨立危險因素 ［OR=24.29；95%CI為（1.3，465.4）；P=0.034］。該研究還分析了50例（9例良性，41例惡性）接受ELRA的復雜肝占位病變患者的圍手術期死亡率及遠期療效，發現圍手術期死亡患者均為惡性肝占位病變患者，死因主要包括重癥感染引起的多器官功能障礙綜合征、急性肝功能衰竭、腹腔內出血及肺動脈栓塞，由此可推斷接受ELRA的良性肝占位病變患者手術效果優于惡性者。同時對106例通過ELRA和經導管動脈化療栓塞治療的肝細胞癌患者進行1∶1傾向評分配對發現，經ELRA治療組的遠期療效優于經導管動脈化療栓塞組。 Lu等[37]通過匯總近10年經ELRA治療的晚期肝惡性腫瘤患者數據發現，這類患者的5年生存率可達80%以上，因此ELRA被認為對終末期肝惡性腫瘤患者是有益的。Zawistowski等[38]的一項關于ELRA的薈萃分析，通過檢索4個數據庫關于自體肝移植的相關研究文獻，分析結果顯示：與無法常規切除的肝功能正常的肝臟良性腫瘤相比，ELRA對于肝臟惡性腫瘤的治療效果似乎不盡如人意（并發癥發生率較高）。相反，Weiner等[39]研究者對1997–2021 年期間的 35 例肝臟惡性腫瘤患者進行了回顧性分析，所有患者均行全肝切除術、低溫血管重建和切除術，以及部分肝自體移植，最終證實ELRA對于肝臟惡性腫瘤患者是相對有利的，同時建議決策者可更靈活地選擇ELRA以使患者受益。2022年楊占宇等[40]以視頻形式報道了1例因瘤體巨大、解剖位置特殊而行ELRA的病例，術中通過肝臟低溫灌注及體外轉流的方法，突破了傳統肝臟手術耐受熱缺血時限及腫瘤位置特殊的操作障礙，手術過程順利，證實了ELRA在治療特殊解剖位置肝癌中的可行性。 雖然對ELRA在治療肝臟惡性腫瘤的有效性評估存在分歧，原因可能在于納入研究的病例分期及病理類型有所差異，但隨著手術方式的不斷改進和適應證的不斷完善，通過進行更大樣本量和更嚴格的多中心隨機對照試驗的綜合評價，相信在不久的將來，關于ELRA在肝臟惡性腫瘤中的應用會有更確切的評價。
2.2 膽管癌及轉移性肝癌
膽管癌是由膽管上皮來源的膽道惡性腫瘤，根據腫瘤位置的不同，可分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌。全球范圍內，膽管癌的發病率呈上升趨勢，占所有肝惡性腫瘤的3%和膽道惡性腫瘤的15%，由于早期癥狀不明顯且侵襲性強，膽管癌的預后通常較差，具有較高的死亡率[41]。膽管癌也被稱為高度致死性肝膽系統腺癌[42]；確定的主要危險因素包括肝膽吸蟲、華支睪吸蟲和膽管結石[43]。肝內膽管癌的主要治療方式包括手術切除、異體肝移植及局部治療，對于肝門部膽管癌和遠端膽管癌，手術切除通常適用于早期患者，而肝移植則適用于接受新輔助放化療后仍不可切除的早期病灶[42]。
2003年， Chui等[44]報道了世界上首例通過ELRA治愈的肝門部膽管癌病例，患者在17個月的隨訪期間未見復發。自此，越來越多的學者嘗試采用ELRA治療膽管癌。Chen等[45]報道了2例膽管癌侵犯尾狀葉、肝后腔靜脈和肝靜脈并實施了ELRA的病例，1例是Whipple術后5年出現膽管癌尾狀葉轉移的57歲男性患者，另1例為68歲肝尾狀葉膽管癌的男性患者；隨訪18個月后，2例患者均肝功能良好，未見復發。因此，對于特定膽管癌侵犯尾狀葉、肝后腔靜脈和肝靜脈的患者，可考慮將ELRA作為治療選擇。 Ozsoy等[46]報道了接受ELRA的2例患者，其中1例為膽管癌，另1例為肝細胞-膽管細胞癌，腫瘤體積大，且侵犯右肝靜脈及下腔靜脈；前者于術后7 d出院（未進行隨訪），而后者在術后第4天因呼吸衰竭死亡。 Baker等[47]報道了1例廣泛性膽管癌侵犯3條肝靜脈的病例，患者在接受ELRA后肝功能惡化，出現肝性腦病，經過藥物治療及分子吸附循環系統短期治療后恢復，3年隨訪期內未見復發。 Hu等[48]報道了1例肝門部膽管癌，腫瘤侵及門靜脈左右支，肝左、中、右靜脈，伴肝門部淋巴結腫大，考慮到患者腫瘤位置及血管浸潤，故進行了侖伐替尼和替雷利珠單抗聯合吉西他濱和順鉑的全身序貫治療，3周期后達到了部分緩解，1個月后實施了ELRA，4個月后因肝中靜脈部分阻塞，行肝中靜脈支架植入術，隨訪22個月，患者未出現復發跡象。徐玨華等[49]報道了1例經ELRA治療的肝內膽管癌的護理經過，經過45 d的精心治療及護理，患者最終康復出院，該病例從側面反映了ELRA在治療肝內膽管癌的可行性。對于需進行肝臟部分切除的疾病來說，最令術者擔心的問題即切除后RLV能否滿足患者生理需要。 Baimas-George等[50] 為6例患者（包括膽管癌2例，結腸癌肝轉移3例和平滑肌肉瘤1例）實施了ELRA術，其中4例患者進行了術前“肝增大治療”，手術100%實現了R0切除，在進行“肝增大治療”的4例患者中，1例術后因肝功能衰竭死亡，而其余3例在術后28個月的隨訪中均存活。 Liu等[51]通過建立和驗證加速恢復模型，針對接受ELRA的11例患者（包括肝內膽管癌 3例，肝門部膽管癌 5例，膽囊癌1例，結直腸癌肝轉移1例及胃腸道間質瘤肝轉移1例）進行了研究，發現30 d內無死亡病例，該研究從側面反映了ELRA對于膽管癌及轉移性肝癌治療的可靠性。 Wang等[52]報道了1例胃癌并第一和第二肝門及肝右葉下端轉移的病例，因肝轉移灶位置特殊，常規手術無法實現R0切除，患者接受了胃癌根治術及ELRA，術后病理學檢查證實肝轉移瘤切緣為陰性，隨訪7.5年未發現腫瘤復發及其他轉移灶。隨著肝膽胰外科學者們對ELRA治療膽管癌及轉移性肝癌特定適應證的不斷探索，將會有更多的傳統手術無法實現R0切除的膽管癌通過ELRA得到臨床治愈，延長了患者生存時間。
3 其他肝臟疾病
ELRA不僅在上述疾病的治療中展現出顯著優勢，也在其他肝臟疾病的治療中發揮重要作用。
肝母細胞瘤是3歲以下兒童常見的肝臟惡性腫瘤[53]。 手術是肝母細胞瘤的主要治療方式[54]。但當腫瘤位置特殊，侵及重要脈管結構時，傳統手術常難以實現R0切除。 Shi等[55]報道了1例通過ELRA治療的肝母細胞瘤病例，患者為經過反復多次化療的1.5歲女性患兒，腫瘤侵及Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ肝段，且下腔靜脈及右心房有血栓形成，由于傳統肝部分切除術很難將病灶完全切除，故行ELRA，術后2周患兒的肝功能及血清AFP水平趨于正常，術后彩色多普勒復查肝靜脈、門靜脈及肝動脈，提示血流良好，患兒于術后3周康復出院。董安華等[56]報道了1例兒童巨大肝母細胞瘤病例，病灶最大直徑達10.8 cm，經ELRA治療后甲胎蛋白水平顯著下降，剩余肝臟功能良好，隨訪7個月，無不良事件發生。由此可見，ELRA對于無法常規切除的兒童復雜肝母細胞瘤具有一定優勢。布加綜合征是一類致命性疾病，其主要病因是肝靜脈流出道受阻[57]。 Wan等[58]報道了11例終末期HAE患者，因病灶巨大，壓迫第二或第三肝門、累及肝靜脈與下腔靜脈匯合處、肝上下腔靜脈或至少2支肝靜脈，導致繼發性布加綜合征，11例患者均行ELRA治療，無術中死亡，但有5例患者出現了Clavien-Dindo分級為 Ⅲa級或更高級別的術后并發癥。
孤立性纖維瘤是一種源自間葉組織的罕見腫瘤，可發生于人體多個部位[59]。肝臟孤立纖維瘤的發生極為罕見。 Sun等[60]報道了1例肝右葉19.0 cm×19.5 cm×14.0 cm大的巨大孤立性纖維瘤病例，患者接受ELRA術后29 d康復出院，肝功能完全恢復，3個月后復查肝功能正常，無復發跡象。肝樣腺癌是一種罕見的肝外惡性腫瘤，通常發生在胃、食管、結腸、胰腺等，其命名源于與肝細胞癌相似的組織學特征[61]。由于肝樣腺癌通常不起源于肝臟，故該腫瘤的診斷往往存在滯后性。 Wang等[62]報道了1例胃肝樣腺癌，患者最初因腹痛、黑便入院，診斷為Borrmann Ⅲ型進展期胃癌，接受根治術及術后化療后5年發現脾臟轉移，行脾切除術后3個月又繼發肝轉移，行經導管動脈化療栓塞治療效果不佳，CT檢查提示肝左葉及尾狀葉多發轉移，并壓迫門靜脈和下腔靜脈，故實施ELRA，術后前3 d于重癥監護室接受治療，后轉入普通病房，術后第7天谷丙轉氨酶恢復正常，術后21 d康復出院，隨訪20個月，未見腫瘤復發跡象。 Matsuoka等[63]報道了1例胰腺癌，腫瘤廣泛累及肝十二指腸韌帶，患者接受了離體胰十二指腸切除術及自體肝移植，手術過程順利，術后18 d出院，經5年隨訪，未見腫瘤復發。 Tuxun等[64]報道了1例因下腔靜脈Ⅱ～Ⅲ區的平滑肌肉瘤并3條肝靜脈血栓形成而接受ELRA的病例，術前肝功能分級為Child-Pugh B級，術后出現肝功能衰竭，經保守治療后痊愈，術后2年復發，行射頻消融術，術后第3年再次復發，但患者仍存活。張國鋒等[65]報道了1例肝炎性肌纖維母細胞瘤，經ELRA治療后，隨訪2年未見復發及膽管血管并發癥。 Buchholz等[66]報道了1例采用ELRA治愈的肝內靜脈平滑肌肉瘤的病例，因腫瘤侵及肝靜脈、右腎靜脈及腎下腔靜脈，因此在離體手術階段，將下腔靜脈、肝臟及右腎一并切除，用來自尸體的新鮮下腔靜脈進行下腔靜脈重建，剩余肝臟在冷缺血2 h后通過經典的背馱式技術進行肝臟自體移植，術后隨訪2年，患者仍存活。Obana等[67]報道了1例直徑達25 cm的肝巨大血管瘤，病灶侵及整個肝右葉及尾狀葉，計算傳統肝切除術后RLV僅為22.6%，遂接受ELRA，術后隨訪3年，無不良事件發生。可見ELRA在特定情況下仍可作為首選術式。
4 總結與展望
我國每年有30萬人在等待器官移植，而僅有1萬人獲得器官移植機會[68]。 在肝移植方面，相較于異體肝移植，ELRA的優勢顯著，主要體現在患者不受供體稀缺的影響，且無需承受長期服用免疫抑制劑可能導致的感染、代謝紊亂、腫瘤等風險。ELRA技術自發展以來，已被廣泛應用于治療終末期HAE、肝癌、膽管癌以及其他罕見的肝臟占位性疾病。接受ELRA的患者預后一方面與疾病本身密切相關，另一方面則與嚴格的術前評估、圍術期管理、有效的團隊協作以及高級生命支持系統的運用密切相關。術前評估涵蓋肝占位病灶位置、占位病灶與周圍血管及肝膽管的關系、疾病的分期、患者的營養狀況、肝腎功能、心理狀況等。
隨著ELRA技術的不斷完善，它不僅在治療常見肝臟疾病方面展現出顯著優勢，也在治療某些罕見肝臟疾病上顯示出其特有的效果。特別是在肝占位同時侵犯第一和第二肝門的情況下，傳統方法難以實現R0切除時，ELRA的應用使得這些復雜、罕見的肝占位R0切除成為可能。離體切除使病灶得到充分暴露，從而減少術中副損傷并降低圍術期并發癥的風險。未來，隨著人工智能技術與醫學的深度融合，特別是機器人輔助手術等方面的應用，將進一步降低術中對周圍組織器官的損傷，提高手術精度及安全性。期待ELRA與組織工程及干細胞技術的結合，可以解決術后剩余肝體積不足和小肝綜合征的挑戰。隨著肝膽外科學者們對ELRA適應證的不斷探索及與其他學科的融合發展，相信在不久的將來，ELRA的適應證將不斷擴大，將造福更多復雜肝臟疾病患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明：東小鴿負責課題設計、論文撰寫及修改；張帥、劉海剛和杜凱豪參與文獻搜集及修改論文；王展、侯立朝和袁加琪負責擬定寫作思路、指導論文撰寫，并最后審校定稿。
器官移植是醫學發展中的一個重要里程碑，是用于挽救器官衰竭患者的新方法，也是某些危重癥患者的唯一希望。縱觀器官移植的發展史，每一次進步都標志著技術的進步和更多生命通過該技術得以延續。 最早關于人體器官移植的描述出現在古羅馬、印度、中國等國家的神話里。主要涉及皮膚、牙齒、肢體、心臟等器官[1-2]。最初，由于人們對免疫學認識不足，導致接受器官移植的患者死亡率居高不下[3]。隨后，隨著無菌意識的增強和移植技術的成熟，移植的成功率不斷提高，但新的挑戰也隨之而來，包括宿主抗移植物反應及移植物抗宿主反應，二者的發生與否主要與宿主自身免疫情況相關。此外，接受器官移植的患者需長期服用免疫抑制劑，導致此類患者免疫力低下，較常人易發感染性疾病。
在肝移植中，離體肝切除聯合自體肝移植術（ex vivo liver resection and autotransplantation， ELRA）避開了上述同種異體器官移植的缺點，ELRA利用肝臟細胞的再生功能，提供了一種不需要接受免疫抑制治療的肝移植新方法。早在1988年，ELRA就被Pichlmayr等[4]用于肝癌的治療。同年，吳孟超團隊提出了將肝臟部分離體的設想[5]。此后，自體肝移植技術被廣泛應用于無法整塊切除的肝占位性疾病。2011年，ELRA首次被用于肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE） [6]。2011年，新疆醫科大學第一附屬醫院溫浩團隊成功將該技術用于終末期HAE[7]。但通過文獻回顧發現ELRA也存在一些不足，如手術風險高、技術難度大、殘余肝體積（residual liver volume，RLV）不足、肝臟離體后的保存及灌注要求高等。 因此，有學者[8]提出，RLV是決定ELRA成敗的關鍵。另外，卡地爾丁?艾海提等[9]通過回顧性研究發現，離體肝臟冷缺血時間＞6 h，患者的住院時間、術后帶管時間及肝功能恢復至正常范圍的時間將延長，其他并發癥發生率增高。田青山等[10]通過對高原地區終末期HAE患者接受ELRA術后并發癥的研究發現，出血、膽道并發癥和感染是造成ELRA術后患者死亡的主要原因，精準把握手術適應證，術前多學科全面評估，以及術中精細操作將有效減少術后并發癥及死亡的發生。如今，隨著肝膽外科學者們的不斷探索和技術革新，肝臟影像三維重建技術的普及，嚴格的術前評估和精細的圍術期管理，現ELRA手術相關并發癥已較應用初期明顯減少，且該術式已被用于很多復雜肝膽系統占位性疾病，如HAE、原發性肝癌、轉移性肝癌、膽管癌及其他罕見肝占位性病變。通過檢索主要數據庫，發現ELRA用于HAE的病例報道遠多于其他肝臟占位性疾病。在一項關于ELRA技術層面的meta分析中，HAE占所納入研究病例總數的69%，其次為原發性及繼發性肝臟惡性腫瘤[11]。這可能是因為，相較于肝臟惡性腫瘤，HAE系寄生蟲病，有針對性較強的抗寄生蟲藥物如阿苯達唑等，規律服用抗寄生蟲藥物可以有效控制疾病發展；而且，未經寄生蟲侵蝕的肝臟常因病灶壓迫門靜脈，導致肝葉肥大，這為ELRA后肝臟的再生提供了有利條件[12]。因此，經ELRA治療的HAE較肝臟惡性腫瘤的預后更好、術后生存期更長。筆者以“離體肝切除聯合自體肝移植術”為關鍵詞，檢索相關文獻，并綜述了ELRA在肝膽疾病中的應用如下，以期發現更多ELRA的適應證，為肝膽占位性疾病患者提供新的治療選擇。
1 HAE
HAE是由多房棘球蚴引起的人畜共患疾病，嚴重危害牧區群眾的生命健康。HAE的生物學行為與惡性腫瘤相似，因此有“蟲癌”之稱。HAE的治療方法主要包括根治性切除術、分期肝切除術、熱消融術、異體肝移植術和ELRA[13]。手術方式的選擇主要依據疾病的臨床分期。終末期HAE病灶巨大，常合并門靜脈高壓及梗阻性黃疸，若不及時治療，患者可能在短期內死亡[14]。根據《復雜肝泡型包蟲病診療專家共識(2020版)》 [15]，經多學科會診認定病灶無法在體內切除，或肝門阻斷時間較長，術后可能發生無法逆轉的肝功能衰竭者，可考慮行ELRA。適應證[16-19]包括：① 病灶同時侵犯2個及以上肝門重要結構；② 病灶侵犯下腔靜脈長度 >3.0 cm，周徑 >180°；③ 肝后下腔靜脈侵犯長度 <3.0 cm，但上界侵及心包水平；④ 第一肝門嚴重受侵，或合并梗阻性黃疸者；⑤ 預計移植肝質量與受體質量比 >0.75%。多項研究[20-22]均表明，ELRA是治療終末期HAE的有效方法。邰沁文[23]通過建立復雜HAE的大鼠模型并對它進行手術治療，發現大鼠模型肝切除量不超過80%是安全的，且肝切除體積越大，再生肝體積就越大，這提示正常人的極限肝切除體積有可能超過70%。
Yang等[24]通過分析已報道的使用ELRA治療終末期HAE病例的資料發現，ELRA術后不需要長期進行免疫抑制治療，且總生存率較高。 Qiu等[25]的研究通過回顧性分析228例接受ELRA或非手術治療的終末期HAE患者資料，發現接受ELRA的患者5年生存率優于非手術患者（82.1% 比 19.1%）；同時采用傾向性評分匹配法，通過生成對數秩和檢驗的生成曲線，對匹配隊列中的長期生存率進行比較，結果顯示，預測 12 個月死亡風險超過75% 的患者將從 ELRA 中顯著獲益。 Shen等[22]的研究通過比較接受ELRA和同種異體肝移植的晚期HAE患者的1、3和5年生存率，發現接受ELRA的終末期HAE患者第1、3和5年生存率均為100%，而接受同種異體肝移植的終末期HAE患者第1、3和5年生存率分別為100%、83.3%和66.7%。因此該研究認為ELRA是終末期HAE患者比同種異體肝移植更佳的治療選擇。 Wen等[26]報道了15例無法常規肝切除而行ELRA的終末期HAE患者，無術中死亡病例；3例發生Clavien-Dindo 分級為Ⅲa級或更高級別的術后并發癥；1例因急性肝功能衰竭死亡，1例6個月后失訪，其余13例隨訪21.6個月均未復發。 Yuan等[27]對接受ELRA的13例HAE患者進行隨訪，認為ELRA是治療終末期HAE最有效的措施之一，術前的精準評估、制定個體化的導管重建策略及精細的術后管理可取得更好療效。 Yang 等[16]對31例接受ELRA術的終末期HAE患者進行隨訪，其中13例在住院期間出現術后并發癥，5例患者出現Clavien-Dindo分級為 Ⅲ級或更高級別的術后并發癥；隨訪期間，2例死于腹腔內出血及急性腦血管意外，對29例患者進行的中位隨訪時間14個月的結果顯示，所有患者均未見復發。認為ELRA的成功取決于細致的術前評估和精確的手術操作。
隨著肝臟外科領域前輩們對該術式的不斷深入探索，近年來，有研究者提出了“在體優先”的手術策略。 唐幾超[28]通過對比根治性切除與ELRA治療終末期HAE，發現相較于根治性切除，接受ELRA治療的患者術后并發癥發生率較高，但兩種術式患者的術后生存時間無明顯差異，對于終末期無法根治性切除的HAE，ELRA是安全、有效的，并提出“在體優先”原則的應用對ELRA非常重要。張宇等[20]研究者提出，有經驗的術者可以嘗試保留部分肝臟在體的離體肝切除聯合自體肝移植術，這種方法能夠維護體循環和門靜脈系統循環穩定，維持術中部分肝功能，最大限度地保留功能肝臟，從而降低術后肝功能衰竭風險。楊文昊等[29]研究者通過對比57例行在體肝切除聯合血管重建與27例行ELRA術的終末期HAE患者的手術時間、無肝期時間、術中輸血量等數據，認為“在體優先”指導的 ELRA 術在治療晚期 HAE 中可實現部分患者在體根治性切除病灶，避免了因肝臟離體導致的缺血再灌注損傷；在必須行 ELRA 術的患者中，也可縮短無肝期，減少術中出血量，同時實現部分患者的輔助性ELRA術，降低術后肝功能衰竭發生的概率。 Lv 等[30]研究者認為，ELRA是一項技術要求高、耗時長、術后并發癥多及高死亡率的手術，因此提出了體內肝切除聯合自體移植術，對兩家醫療機構共6例接受體內肝切除聯合自體移植術的終末期HAE患者進行分析及中位數18.6個月的隨訪，6例患者均未出現圍術期死亡，2例患者在院內出現術后并發癥，沒有患者出現Clavien-Dindo分級為Ⅲ 級或更高級別的并發癥，隨訪期間患者均存活且均未復發。
采用ELRA治療終末期HAE時，選擇離體或在體切除的手術方式應綜合考慮多種因素。首先，病灶的位置至關重要，靠近肝被膜的病灶或許適合在體切除，而對于病灶位置深、血供豐富或處于重要脈管結構周圍而需復雜重建的情況下離體手術似乎更安全。其次，離體手術雖允許更精細的操作，可能受限于手術時間和體外循環的穩定性。另外，剩余肝臟的功能和體積是否足以維持正常的生理功能，也需要考慮。同時，手術團隊的技術和醫院設備能力也是重要的決定因素。患者的整體健康狀況如年齡、是否有合并癥、既往身體狀況甚至心理狀況等，都將會影響術后的恢復。在選擇手術方法前，應進行全面評估，以確保最終決策符合患者的最佳利益。
2 肝臟惡性腫瘤
2.1 肝臟原發腫瘤
在全球范圍內，肝癌是最常見的致命惡性腫瘤[31]。目前認為肝癌的發生主要與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染導致的肝炎和肝硬化密切相關[32]。在我國2022年惡性腫瘤的發病率和死亡率排名中，肝癌的發病率和死亡率分別位居第4位和第2位[33]。目前，肝癌治療方式主要包括手術切除、介入栓塞、放化療、消融、免疫治療、靶向藥物治療等[34]。然而，當腫瘤侵犯第一和第二肝門或腫瘤位于肝臟深面時，傳統的治療手段常具有較高風險，且無法達到根治的效果。
曾磊等[35]研究者報道了1例成功應用ELRA治療的肝尾狀葉巨塊狀肝癌的成功案例，該患者腫瘤侵犯第一和第二肝門，并伴有腫瘤破裂出血，若體內暴露腫瘤可能出血較多，因此選擇了ELRA，術中阻斷下腔靜脈，門靜脈短暫性分流，術后給予積極抗凝、保肝、抑酸等對癥治療，未出現血栓等并發癥，患者肝功能在術后2周恢復，甲胎蛋白在術后2個月恢復，隨訪10個月，未發現腫瘤復發及門靜脈高壓征象。該案例證實了ELRA在無法在體切除、暴露不充分肝惡性腫瘤治療中的絕對優勢。已有研究[23]顯示，自體肝移植的肝臟再生主要出現在移植術后半年內尤其是術后第1個月，2～6個月逐漸放緩，半年后逐漸達到患者標準肝體積。 舒俊傑[36]的研究對比了41例接受ELRA的肝惡性腫瘤患者，通過隨訪發現在90 d內有9例患者死亡，并采用多元logistic回歸分析探討了術后短期死亡的獨立預測因素，發現腫瘤侵犯膽管是導致患者術后短期死亡的獨立危險因素 ［OR=24.29；95%CI為（1.3，465.4）；P=0.034］。該研究還分析了50例（9例良性，41例惡性）接受ELRA的復雜肝占位病變患者的圍手術期死亡率及遠期療效，發現圍手術期死亡患者均為惡性肝占位病變患者，死因主要包括重癥感染引起的多器官功能障礙綜合征、急性肝功能衰竭、腹腔內出血及肺動脈栓塞，由此可推斷接受ELRA的良性肝占位病變患者手術效果優于惡性者。同時對106例通過ELRA和經導管動脈化療栓塞治療的肝細胞癌患者進行1∶1傾向評分配對發現，經ELRA治療組的遠期療效優于經導管動脈化療栓塞組。 Lu等[37]通過匯總近10年經ELRA治療的晚期肝惡性腫瘤患者數據發現，這類患者的5年生存率可達80%以上，因此ELRA被認為對終末期肝惡性腫瘤患者是有益的。Zawistowski等[38]的一項關于ELRA的薈萃分析，通過檢索4個數據庫關于自體肝移植的相關研究文獻，分析結果顯示：與無法常規切除的肝功能正常的肝臟良性腫瘤相比，ELRA對于肝臟惡性腫瘤的治療效果似乎不盡如人意（并發癥發生率較高）。相反，Weiner等[39]研究者對1997–2021 年期間的 35 例肝臟惡性腫瘤患者進行了回顧性分析，所有患者均行全肝切除術、低溫血管重建和切除術，以及部分肝自體移植，最終證實ELRA對于肝臟惡性腫瘤患者是相對有利的，同時建議決策者可更靈活地選擇ELRA以使患者受益。2022年楊占宇等[40]以視頻形式報道了1例因瘤體巨大、解剖位置特殊而行ELRA的病例，術中通過肝臟低溫灌注及體外轉流的方法，突破了傳統肝臟手術耐受熱缺血時限及腫瘤位置特殊的操作障礙，手術過程順利，證實了ELRA在治療特殊解剖位置肝癌中的可行性。 雖然對ELRA在治療肝臟惡性腫瘤的有效性評估存在分歧，原因可能在于納入研究的病例分期及病理類型有所差異，但隨著手術方式的不斷改進和適應證的不斷完善，通過進行更大樣本量和更嚴格的多中心隨機對照試驗的綜合評價，相信在不久的將來，關于ELRA在肝臟惡性腫瘤中的應用會有更確切的評價。
2.2 膽管癌及轉移性肝癌
膽管癌是由膽管上皮來源的膽道惡性腫瘤，根據腫瘤位置的不同，可分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌。全球范圍內，膽管癌的發病率呈上升趨勢，占所有肝惡性腫瘤的3%和膽道惡性腫瘤的15%，由于早期癥狀不明顯且侵襲性強，膽管癌的預后通常較差，具有較高的死亡率[41]。膽管癌也被稱為高度致死性肝膽系統腺癌[42]；確定的主要危險因素包括肝膽吸蟲、華支睪吸蟲和膽管結石[43]。肝內膽管癌的主要治療方式包括手術切除、異體肝移植及局部治療，對于肝門部膽管癌和遠端膽管癌，手術切除通常適用于早期患者，而肝移植則適用于接受新輔助放化療后仍不可切除的早期病灶[42]。
2003年， Chui等[44]報道了世界上首例通過ELRA治愈的肝門部膽管癌病例，患者在17個月的隨訪期間未見復發。自此，越來越多的學者嘗試采用ELRA治療膽管癌。Chen等[45]報道了2例膽管癌侵犯尾狀葉、肝后腔靜脈和肝靜脈并實施了ELRA的病例，1例是Whipple術后5年出現膽管癌尾狀葉轉移的57歲男性患者，另1例為68歲肝尾狀葉膽管癌的男性患者；隨訪18個月后，2例患者均肝功能良好，未見復發。因此，對于特定膽管癌侵犯尾狀葉、肝后腔靜脈和肝靜脈的患者，可考慮將ELRA作為治療選擇。 Ozsoy等[46]報道了接受ELRA的2例患者，其中1例為膽管癌，另1例為肝細胞-膽管細胞癌，腫瘤體積大，且侵犯右肝靜脈及下腔靜脈；前者于術后7 d出院（未進行隨訪），而后者在術后第4天因呼吸衰竭死亡。 Baker等[47]報道了1例廣泛性膽管癌侵犯3條肝靜脈的病例，患者在接受ELRA后肝功能惡化，出現肝性腦病，經過藥物治療及分子吸附循環系統短期治療后恢復，3年隨訪期內未見復發。 Hu等[48]報道了1例肝門部膽管癌，腫瘤侵及門靜脈左右支，肝左、中、右靜脈，伴肝門部淋巴結腫大，考慮到患者腫瘤位置及血管浸潤，故進行了侖伐替尼和替雷利珠單抗聯合吉西他濱和順鉑的全身序貫治療，3周期后達到了部分緩解，1個月后實施了ELRA，4個月后因肝中靜脈部分阻塞，行肝中靜脈支架植入術，隨訪22個月，患者未出現復發跡象。徐玨華等[49]報道了1例經ELRA治療的肝內膽管癌的護理經過，經過45 d的精心治療及護理，患者最終康復出院，該病例從側面反映了ELRA在治療肝內膽管癌的可行性。對于需進行肝臟部分切除的疾病來說，最令術者擔心的問題即切除后RLV能否滿足患者生理需要。 Baimas-George等[50] 為6例患者（包括膽管癌2例，結腸癌肝轉移3例和平滑肌肉瘤1例）實施了ELRA術，其中4例患者進行了術前“肝增大治療”，手術100%實現了R0切除，在進行“肝增大治療”的4例患者中，1例術后因肝功能衰竭死亡，而其余3例在術后28個月的隨訪中均存活。 Liu等[51]通過建立和驗證加速恢復模型，針對接受ELRA的11例患者（包括肝內膽管癌 3例，肝門部膽管癌 5例，膽囊癌1例，結直腸癌肝轉移1例及胃腸道間質瘤肝轉移1例）進行了研究，發現30 d內無死亡病例，該研究從側面反映了ELRA對于膽管癌及轉移性肝癌治療的可靠性。 Wang等[52]報道了1例胃癌并第一和第二肝門及肝右葉下端轉移的病例，因肝轉移灶位置特殊，常規手術無法實現R0切除，患者接受了胃癌根治術及ELRA，術后病理學檢查證實肝轉移瘤切緣為陰性，隨訪7.5年未發現腫瘤復發及其他轉移灶。隨著肝膽胰外科學者們對ELRA治療膽管癌及轉移性肝癌特定適應證的不斷探索，將會有更多的傳統手術無法實現R0切除的膽管癌通過ELRA得到臨床治愈，延長了患者生存時間。
3 其他肝臟疾病
ELRA不僅在上述疾病的治療中展現出顯著優勢，也在其他肝臟疾病的治療中發揮重要作用。
肝母細胞瘤是3歲以下兒童常見的肝臟惡性腫瘤[53]。 手術是肝母細胞瘤的主要治療方式[54]。但當腫瘤位置特殊，侵及重要脈管結構時，傳統手術常難以實現R0切除。 Shi等[55]報道了1例通過ELRA治療的肝母細胞瘤病例，患者為經過反復多次化療的1.5歲女性患兒，腫瘤侵及Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ肝段，且下腔靜脈及右心房有血栓形成，由于傳統肝部分切除術很難將病灶完全切除，故行ELRA，術后2周患兒的肝功能及血清AFP水平趨于正常，術后彩色多普勒復查肝靜脈、門靜脈及肝動脈，提示血流良好，患兒于術后3周康復出院。董安華等[56]報道了1例兒童巨大肝母細胞瘤病例，病灶最大直徑達10.8 cm，經ELRA治療后甲胎蛋白水平顯著下降，剩余肝臟功能良好，隨訪7個月，無不良事件發生。由此可見，ELRA對于無法常規切除的兒童復雜肝母細胞瘤具有一定優勢。布加綜合征是一類致命性疾病，其主要病因是肝靜脈流出道受阻[57]。 Wan等[58]報道了11例終末期HAE患者，因病灶巨大，壓迫第二或第三肝門、累及肝靜脈與下腔靜脈匯合處、肝上下腔靜脈或至少2支肝靜脈，導致繼發性布加綜合征，11例患者均行ELRA治療，無術中死亡，但有5例患者出現了Clavien-Dindo分級為 Ⅲa級或更高級別的術后并發癥。
孤立性纖維瘤是一種源自間葉組織的罕見腫瘤，可發生于人體多個部位[59]。肝臟孤立纖維瘤的發生極為罕見。 Sun等[60]報道了1例肝右葉19.0 cm×19.5 cm×14.0 cm大的巨大孤立性纖維瘤病例，患者接受ELRA術后29 d康復出院，肝功能完全恢復，3個月后復查肝功能正常，無復發跡象。肝樣腺癌是一種罕見的肝外惡性腫瘤，通常發生在胃、食管、結腸、胰腺等，其命名源于與肝細胞癌相似的組織學特征[61]。由于肝樣腺癌通常不起源于肝臟，故該腫瘤的診斷往往存在滯后性。 Wang等[62]報道了1例胃肝樣腺癌，患者最初因腹痛、黑便入院，診斷為Borrmann Ⅲ型進展期胃癌，接受根治術及術后化療后5年發現脾臟轉移，行脾切除術后3個月又繼發肝轉移，行經導管動脈化療栓塞治療效果不佳，CT檢查提示肝左葉及尾狀葉多發轉移，并壓迫門靜脈和下腔靜脈，故實施ELRA，術后前3 d于重癥監護室接受治療，后轉入普通病房，術后第7天谷丙轉氨酶恢復正常，術后21 d康復出院，隨訪20個月，未見腫瘤復發跡象。 Matsuoka等[63]報道了1例胰腺癌，腫瘤廣泛累及肝十二指腸韌帶，患者接受了離體胰十二指腸切除術及自體肝移植，手術過程順利，術后18 d出院，經5年隨訪，未見腫瘤復發。 Tuxun等[64]報道了1例因下腔靜脈Ⅱ～Ⅲ區的平滑肌肉瘤并3條肝靜脈血栓形成而接受ELRA的病例，術前肝功能分級為Child-Pugh B級，術后出現肝功能衰竭，經保守治療后痊愈，術后2年復發，行射頻消融術，術后第3年再次復發，但患者仍存活。張國鋒等[65]報道了1例肝炎性肌纖維母細胞瘤，經ELRA治療后，隨訪2年未見復發及膽管血管并發癥。 Buchholz等[66]報道了1例采用ELRA治愈的肝內靜脈平滑肌肉瘤的病例，因腫瘤侵及肝靜脈、右腎靜脈及腎下腔靜脈，因此在離體手術階段，將下腔靜脈、肝臟及右腎一并切除，用來自尸體的新鮮下腔靜脈進行下腔靜脈重建，剩余肝臟在冷缺血2 h后通過經典的背馱式技術進行肝臟自體移植，術后隨訪2年，患者仍存活。Obana等[67]報道了1例直徑達25 cm的肝巨大血管瘤，病灶侵及整個肝右葉及尾狀葉，計算傳統肝切除術后RLV僅為22.6%，遂接受ELRA，術后隨訪3年，無不良事件發生。可見ELRA在特定情況下仍可作為首選術式。
4 總結與展望
我國每年有30萬人在等待器官移植，而僅有1萬人獲得器官移植機會[68]。 在肝移植方面，相較于異體肝移植，ELRA的優勢顯著，主要體現在患者不受供體稀缺的影響，且無需承受長期服用免疫抑制劑可能導致的感染、代謝紊亂、腫瘤等風險。ELRA技術自發展以來，已被廣泛應用于治療終末期HAE、肝癌、膽管癌以及其他罕見的肝臟占位性疾病。接受ELRA的患者預后一方面與疾病本身密切相關，另一方面則與嚴格的術前評估、圍術期管理、有效的團隊協作以及高級生命支持系統的運用密切相關。術前評估涵蓋肝占位病灶位置、占位病灶與周圍血管及肝膽管的關系、疾病的分期、患者的營養狀況、肝腎功能、心理狀況等。
隨著ELRA技術的不斷完善，它不僅在治療常見肝臟疾病方面展現出顯著優勢，也在治療某些罕見肝臟疾病上顯示出其特有的效果。特別是在肝占位同時侵犯第一和第二肝門的情況下，傳統方法難以實現R0切除時，ELRA的應用使得這些復雜、罕見的肝占位R0切除成為可能。離體切除使病灶得到充分暴露，從而減少術中副損傷并降低圍術期并發癥的風險。未來，隨著人工智能技術與醫學的深度融合，特別是機器人輔助手術等方面的應用，將進一步降低術中對周圍組織器官的損傷，提高手術精度及安全性。期待ELRA與組織工程及干細胞技術的結合，可以解決術后剩余肝體積不足和小肝綜合征的挑戰。隨著肝膽外科學者們對ELRA適應證的不斷探索及與其他學科的融合發展，相信在不久的將來，ELRA的適應證將不斷擴大，將造福更多復雜肝臟疾病患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明：東小鴿負責課題設計、論文撰寫及修改；張帥、劉海剛和杜凱豪參與文獻搜集及修改論文；王展、侯立朝和袁加琪負責擬定寫作思路、指導論文撰寫，并最后審校定稿。