引用本文： 袁雙龍, 薛江, 牛小葉. 基因變異與乳頭狀甲狀腺癌診斷、治療及預后關系：文獻綜述. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1272-1280. doi: 10.7507/1007-9424.202404073 復制
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甲狀腺癌全球發病率呈上升趨勢[1]，其中乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在所有甲狀腺癌中占比超過80%[2-5]，甚至2020年我國一項基于15 000例患者的單一機構數據分析報道PTC占比達99.4%（14 916/15 000）[2]。甲狀腺癌的發生及發展涉及多種信號通路的異常激活和調控，而這些信號通路中關鍵節點的基因變異可能導致信號傳導異常，從而促進惡性腫瘤發生及發展[6]。檢測這些信號通路中關鍵節點的相關基因以及研究它們在該信號通路中的作用機制，有望為癌癥的早期篩查、診斷、尋找有效治療靶點和預后評估提供新的分子生物學依據[7]。文獻[8]報道的甲狀腺癌基因變異主要包括基因突變、基因重排、基因擴增等。目前與發病占比最高的PTC相關基因變異及相關信號通路的研究較多，現對有關成人PTC的基因變異相關研究的文獻進行綜述，希望能尋找到新的確切作用機制和靶點，為我國PTC的早期診斷、鑒別診斷、治療與預后評估提供更好的思路和合適的治療方案，以改善患者的生存預后。
1 PTC相關基因變異
PTC中基因變異率較高（超過80%）[9-11]，而且變異種類多[10, 12]。比如在寧艷麗等[10]的文獻中報道了27種基因變異（BRAF、NOTCH1、NCOR2、ZFHX3、RET、KMT2C、TP53、AXIN1、CCDC6/RET、NCOA4/RET、TERT、ATM、IDH1、KRAS、TSC2、APC、ETV6/NTRK3、PIK3CA、EIF1AX、HRAS、MEN1、NRAS、PTEN、SPOP、TPM3/NTRK1、TRIM33/RET、TSHR）；Wang等[12]在9例成人PTC患者中檢測到7個基因突變（BRAF、ZFHX3、WRN、NCOR2、KMT2A、 KMT2D、TBX3），其中還指出TBX3為成人所獨有。但由于PTC患者所處地域不同，基因變異率存在一定差異。以BRAFV600E基因變異最多見（70.8%～95%）[10, 13-14]，其他常見基因變異還包括RAS基因變異（6.0%～13%）[13, 15 ]、RET基因重排（2.5%～73%）[11, 16-20]、NTRK3基因融合（1.5%～2.3%）[11, 16]、NTRK1基因融合（1.3%）等[9]、TERT啟動子變異（10%）[13]等。Huang等[21]報道，基因融合在PTC中最常見，而在其他組織學類型甲狀腺癌中未檢測到基因融合，其中RET與其他基因的融合是最常見的融合類型，而且發現BRAF突變和RET融合的變異是相互排斥的。有研究者[11]還報道了在PTC中的EIF1AX突變，指出不明確該突變是全新的變異還是已知驅動基因的新變異（RET、BRAF和ALK）融合）；另有文獻[9, 22]報道1%～2%的 PTC存在EIF1AX突變，而且還指出無論是否伴有RAS突變，發生EIF1AX突變者均僅在濾泡表型PTC出現[ 23]，這一研究結果對PTC分型鑒別有一定的意義。還有研究者[24-25]報道了BRAF和RAS突變以及RET和NTRK1基因融合互斥，Huang等[21]也報道BRAF和RET互斥。總之，目前文獻報道關于PTC的基因變異情況較為復雜，變異類型較多，BRAFV600E突變、RAS突變、RET突變、RET/PTC基因易位和TERT啟動子突變最為常見，也提示了對PTC治療過程中可能產生的復雜性以及對預后可能產生不同的結果。
2 PTC相關基因變異的診斷價值
分子輔助診斷在成人甲狀腺疾病的管理中已得到認可。我國《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》[26]和2015《美國甲狀腺協會管理指南》[27]均提出，對于經細針抽吸活檢無法判斷的良惡性結節可結合相關分子標志物如BRAF、RAS、TERT啟動子和RET/PTC突變的檢測。
2.1 BRAF突變
BRAF基因突變主要發生在第15外顯子的第
2.2 TERT啟動子突變
TERT啟動子突變在良性甲狀腺腫瘤中幾乎不存在，在分化型甲狀腺癌中為7.0%，其中在PTC中為11.7%，診斷分化型甲狀腺癌的特異性為100%，敏感性較低（7.0%），與BRAFV600E檢測相結合時，診斷特異性仍為100%，但敏感性上升至38.0%[34]。另有研究者[35]也報道，TERT啟動子和BRAFV600E突變可協同識別最具侵襲性和最高復發率的 PTC。但也有研究者[36]報道，由于TERT啟動子區域的GC含量較高（接近80%），因此檢測到該區域的突變比較困難。
2.3 RET重排
RET/PTC與PTC關系復雜，初為PTC特異性標記，后來發現在良性病變中亦存在[26]，關于它在PTC中的診斷價值需要進一步探討。
2.4 RAS突變
RAS突變代表了甲狀腺癌中常見的驅動因素改變，它可以在具有濾泡結構的良性、低風險和惡性甲狀腺腫瘤中發現，在術前細胞學檢查中通常被診斷為不確定的結節，因此，術前檢測RAS突變對惡性腫瘤的預測價值并不理想[37]。由于甲狀腺疾病的診斷和治療受到廣泛的甲狀腺癌亞型及其不同程度侵襲性的影響，2016 年內分泌病理學會工作組提出了“具有乳頭狀核特征的無創濾泡性甲狀腺腫瘤”一詞，它是針對無創濾泡變異型PTC提出，目的是避免對癌癥診斷的困擾，并減少對具有類似于毛囊腺瘤的RAS樣分子特征的甲狀腺結節的過度治療[38]，此點值得關注。RAS突變檢測在完善細胞學不確定甲狀腺結節診斷方面有一定的臨床價值，在RAS陽性的惡性結節中，38.6%為濾泡變異型PTC，34.1%為經典變異型PTC，不同亞型之間攜帶RAS突變率比較差異無統計學意義，RAS突變檢測證明了它在完善細胞學不確定甲狀腺結節診斷方面的臨床實用性，濾泡變異型PTC是最常見的RAS陽性惡性組織亞型[39]。
3 PTC相關基因變異的治療價值
在甲狀腺癌的分子治療中，相關的分子標志物主要包括BRAF、TERT、RET/PTC等。
3.1 針對BRAFV600E基因突變
BRAFV600E基因突變是PTC最常見的突變之一，檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，有助于PTC的診斷和臨床預后預測，便于制訂個體化的治療方案[26]。對于攜帶BRAFV600E基因突變的患者，采用傳統的治療方法可能效果不佳[40]。針對BRAFV600E基因突變靶點目前已有獲批的靶向藥物，如BRAF基因抑制劑達拉非尼聯合絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）激酶（MAPK kinase，MEK）抑制劑曲美替尼，還有維莫非尼等，用于治療BRAFV600E陽性且對放射碘治療困難的晚期甲狀腺癌，這些抑制劑通過競爭性與BRAFV600E突變單體結合，阻斷MAPK信號通路，且對野生型BRAF激酶無活性[41-42]，展現了高度的選擇性。如維莫非尼已在BRAFV600E陽性進展期 PTC患者中顯示出抗腫瘤活性，代表了一種潛在的新治療選擇[43-44]。倫伐替尼同樣在RAS或BRAF突變型PTC患者中顯示出良好療效，在無進展生存期獲益，用于治療放射性碘治療困難分化型甲狀腺癌，以其相對更優的安全性與有效性脫穎而出[45]。針對BRAFV600E基因突變的抑制劑是近年來甲狀腺癌治療領域的研究熱點，這類抑制劑藥物通過抑制BRAF激酶的活性，阻斷下游信號通路的傳導，從而抑制腫瘤細胞的增殖和侵襲[46]。
BRAF抑制劑治療雖具突破性，但耐藥性問題顯現。有研究[47]發現了在PTC中與BRA FV600E陽性病例的耐藥性有關的PI3KCA突變，還報道了對PIK3CA突變腫瘤具有靶向性的磷脂酰肌醇3-激酶α抑制劑阿培利司通過減弱EPH受體B2誘導的信號傳導來抵消耐藥機制。
藥物聯合療法如BRAF與MEK雙重抑制初顯成效，但需在更多PTC患者中驗證。此外，BRAF抑制劑與其他抗癌藥聯合可增強療效、減少副作用，提升患者生活質量[48]。
3.2 針對RET基因重排/融合的PTC
RET/PTC基因重排是PTC中最常見的遺傳改變。盡管RET/PTC的致癌潛力與內在酪氨酸激酶活性有關，但這種酶的底物尚未確定。Lanzi等[49]發現，PDK1（磷酸肌醇依賴性激酶1）是生長因子信號通路中的關鍵絲氨酸/蘇氨酸激酶，是RET/PTC的靶點，RET/PTC和PDK1在細胞質中共定位，RET/PTC誘導的PDK1酪氨酸磷酸化可能是它在甲狀腺癌發生中作為致癌酪氨酸激酶發揮作用的機制之一。因此，針對甲狀腺癌中表達的RET癌蛋白是治療干預的可能靶點。
編碼RET基因的受體酪氨酸激酶的致癌激活通常發生在PTC的基因重排中，這些遺傳改變導致以配體非依賴性激活RET內在酪氨酸激酶為特征的失調產物的表達，提示使用特定的酪氨酸激酶抑制劑阻斷RET癌蛋白信號傳導是可能的。目前已經確定了3種不同的抗RET藥物：兩種吡唑并嘧啶（PP1和PP2）及一種苯胺喹唑啉ZD6474，這些化合物能夠在體外（半抑制濃度劑量100 nmol/L）和體內抑制RET激酶活性，并且可以阻止RET介導的轉化[50]。吡唑并嘧啶PP1以80 nmol/L的最大半抑制劑濃度抑制RET衍生的癌蛋白，用5 μmol/L PP1處理的RET/PTC3轉化細胞失去了增殖自主性，并顯示出形態逆轉；PP1抑制了兩種攜帶自發RET/PTC1重排的人PTC細胞系的生長，結果提示，用PP1或相關化合物靶向RET癌基因是治療RET相關腫瘤的一種新策略[51]。PP2在納摩爾范圍內阻斷了分離的RET激酶和RET/PTC1癌蛋白在半抑制濃度處的酶活性，阻斷RET/PTC1癌蛋白的體內磷酸化和信號傳導，阻止了RET/PTC1轉化的NIH3T3成纖維細胞和TPC1細胞血清非依賴性生長，阻斷了TPC1細胞對Ⅰ型膠原基質的侵襲。因此，吡唑啉類藥物有望治療維持RET致癌激活的人類癌癥[52]。PP2和PP1發揮特異性作用。然而PP2 對RET沒有選擇性，不能排除 PP2在體內通過抑制其他激酶（主要是抑制關鍵的下游 RET效應物非受體酪氨酸激酶）而產生的其他間接作用[53]。此外，有文獻[54]報道，亞芳基2-吲哚啉酮Ret抑制劑RPI-1（以前稱為Cpd1）對自發攜帶RET/PTC1癌基因的人PTC細胞能夠抑制細胞生長并干擾RET/PCT1驅動的信號傳導，RPI-1作為表達RET癌基因的PTC臨床前評估候選藥物的藥理學意義。
隨著分子靶向治療的發展，選擇性RET抑制劑如普納替尼等已在臨床中顯示出對RET基因變異甲狀腺癌的顯著療效[21]，這類藥物能夠特異性地抑制RET激酶的活性，從而阻斷其下游信號通路的傳導。臨床試驗結果表明，RET抑制劑對于攜帶RET重排的甲狀腺癌患者具有較好的治療效果[51]。
PTC中常見的RET/PTC1是RET酪氨酸激酶的重排形式。研究[55]表明，RET/PTC1能降低鈉碘轉運體的表達，低鈉碘轉運體是介導甲狀腺癌放射性碘化物治療的分子，17-烯丙基氨基-17-去甲氧基格爾德霉素（17-AAG）通過減少碘化物流出來增加放射性碘化物的積累，不僅可以抑制增殖，而且可以提高放射性碘化物治療甲狀腺癌患者的療效。
除了RET基因融合外，甲狀腺癌中還發現了RET的錯義突變。針對這一突變類型，普納替尼（ponatinib，AP24534）作為一種新型強效抑制劑，展現出了對甲狀腺癌相關致癌RET突變體的有效抑制作用，為RET突變型甲狀腺癌患者提供了新的治療選擇[56]。
隨著對RET基因變異研究的深入，越來越多的靶向RET變異的抑制劑被開發并應用于人類癌癥的治療中，特別是在甲狀腺癌領域取得了顯著進展。塞爾帕替尼（selpercatinib）作為一種選擇性RET抑制劑，因它能有效抑制多種RET融合，已成為甲狀腺癌及其他RET驅動癌癥的重要治療手段。2020年單靶點RET抑制劑塞爾帕替尼和普納替尼的上市為RET融合突變患者帶來了新的希望。然而，在臨床實踐中，單一RET抑制劑的治療效果可能因患者個體差異而異，部分患者可能出現治療無效的情況。因此，聯合用藥治療成為提高療效的重要策略。但值得注意的是，RET抑制劑與其他靶向藥物的聯合使用容易引發耐藥性。此外，RET變異與腫瘤微環境和細胞間通訊活動密切相關，且PTC中伴有RET改變的病例中，多個免疫檢查點相關基因表達上調，因此，RET抑制劑聯合免疫療法可能是針對惡性腫瘤的一種理想治療策略，但尚需進一步的臨床研究來驗證其療效和安全性。抑制激酶活性的化合物對于具有RET或RAF突變的低分化甲狀腺癌癥細胞系是有效的生長抑制劑，并有望用于治療多數PTC[57]。
3.3 針對MEK
PTC攜帶RET/PTC重排或BRAF突變時能夠激活MEK/細胞外信號調節激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信號轉導通路，導致細胞增殖、分化和凋亡。MEK抑制劑是一種精確靶向于MEK蛋白的抗癌藥物，在甲狀腺癌的治療中扮演著重要角色。以曲美替尼和比米替尼為代表的MEK抑制劑，通過特異性阻斷MEK蛋白的活性，干擾了RAF/MEK/ERK信號通路的正常傳導，從而抑制了腫瘤細胞的增殖、分化，并可能誘導其凋亡[58]。與直接作用于RAF激酶的BRAF抑制劑不同，MEK抑制劑在作用機制上提供了另一種治療思路，對于BRAF抑制劑耐藥或不適合使用BRAF抑制劑的患者而言，MEK抑制劑成為了重要的治療選擇。有研究者[59]報道了1例57歲女性PTC伴肺轉移患者在接受MEK1/2口服抑制劑比美替尼治療后，肺轉移灶顯著縮小，其無進展生存期也得到了延長，為甲狀腺癌患者帶來了新的希望。另有研究者[60]報道了特異性MEK1/2抑制劑PD0325901治療RET/PTC或BRAF突變甲狀腺癌有前景的藥物，并且發現攜帶BRAF突變的PTC細胞比攜帶RET/PTC1重排的PTC細胞對PD0325901更敏感。然而，如同其他靶向藥物一樣，MEK抑制劑也面臨藥物副作用、耐藥性等挑戰。因此，在實際應用中，醫生需根據患者的具體病情、基因檢測結果、藥物反應等因素，制定個體化的治療方案，力求在最大程度上提高治療效果，同時減少副作用，保障患者的安全和生活質量。
3.4 針對TERT啟動子突變
由于BRAFV600E和TERT啟動子突變PTC對放射性碘治療療效不佳，使用BRAFV600E選擇性抑制劑達拉非尼和MEK抑制劑曲美替尼是攜帶BRAFFV600E的人類癌癥的標準一線治療。有研究者[61]在BRAFV600E和TERT啟動子突變且無法進行根治性切除的PTC患者中實施了5個月的達拉非尼和曲美替尼新輔助治療后，達到臨床完全緩解，然而在停止輔助治療后快速復發，但還是為未來患有局部侵襲性BRAFV600E和TERT突變的PTC患者提供了希望，為R0/R1切除創造條件。Tan等[62]報道，受TERT啟動子突變狀態控制的細胞凋亡反應決定了BRAF/MEK抑制劑對BRAF突變型癌癥的治療效果，即TERT啟動子的遺傳狀態可能有助于篩選BRAF突變癌癥患者使用達拉非尼和曲美替尼進行治療，并有助于預測治療結果，并且還指出BRAFV600E和TERT啟動子雙重突變代表了癌癥有效靶向治療的致命弱點。Su等[63]報道1例71歲的復發性PTC患者，經典PTC攜帶共存的TERT啟動子和BRAFV600E突變，采用靶向藥物安洛替尼治療后，觀察到細胞凋亡增加，停藥后3周由于未采取進一步治療，術后6個月復發，但安洛替尼可能是局部晚期（有或無遠處轉移）PTC患者的良好治療選擇，安洛替尼治療可導致腫瘤負荷減輕，從而為甲狀腺全切除術和放射性碘治療以及長期控制疾病提供希望。從文獻綜述結果分析，BRAFV600E和TERT啟動子雙重突變使PTC的靶向治療面臨挑戰，沒有確切的預測性生物標志物，而且在治療過程中還有未知因素影響治療效果。
總之，對于PTC患者，多線治療策略是常見的臨床實踐。在基因變異指導下的個體化治療中，臨床醫生可以根據患者的基因變異情況和治療反應制定多線治療策略[61]。例如，在初始治療失敗后，可以根據耐藥機制選擇其他靶向藥物或聯合治療方案，以提高治療效果。當前基因變異指導下的PTC個體化治療為患者提供了更為精準、有效的治療策略。通過深入研究基因變異與PTC的關系，可以為PTC患者制定更為個體化的治療方案，提高患者的生存率和改善患者的生活質量。未來，隨著基因測序技術的不斷發展和新型靶向藥物的涌現，相信基因變異指導下的個體化治療將在PTC的治療中發揮越來越重要的作用。
4 PTC相關基因變異的預后價值
甲狀腺癌的不同類型基因變異對癌細胞的生長、侵襲性和治療反應的影響不同，因而對其預后意義也不同。BRAF、RAS、TERT啟動子突變、RET重排或融合等基因變異在PTC中對患者預后的影響仍然存在爭議。
4.1 BRAFV600E突變
PTC中BRAFV600E突變在多數研究[3, 64]中被認為是不良的預后因素。BRAFV600E突變影響腫瘤生物學行為和預后評估，其突變會導致PTC的侵襲性生物學和臨床行為及甲狀腺分化喪失，還可導致MAPK激酶和MAPK信號通路的其他下游靶標的磷酸化和活化，從而導致鈉碘轉運體輕度下調，從而造成鈉碘轉運體S定位不準確，無法準確定位于細胞膜，這種無法正確定位導致腫瘤細胞攝取碘的能力下降，而碘-131輔助治療依賴于腫瘤細胞對放射性碘的攝取，因此BRAFV600E突變可能導致碘-131治療效果下降，表現出對放射性碘治療的原發性耐藥性或反應不佳，致總生存情況較差[65-66]。
有大量文獻[42, 67-73]報道，BRAFV600E突變與PTC一系列不良臨床病理因素有關，如年齡較大、腫瘤多灶性、局部侵襲性增加、復發風險較高等。關于比較重要的預后特征即淋巴結轉移特征與BRAFV600E突變PTC患者的研究結論不一，有研究者[74-75]認為，BRAFV600E突變PTC與淋巴結轉移有關；然而也有一些研究者[76-77]認為與淋巴結轉移無關。有研究者分析這可能是由于不同種族的遺傳背景不同所致，但此種分析也欠妥，因為同在中國的文獻研究中也發現不同結論，因此應尋找其他原因。
總體而言，BRAF突變賦予PTC更具侵襲性的生物學行為，因為早期復發更頻繁，腫瘤分化程度較低，預示著更差的預后結局，碘-131治療無效，這有助于臨床醫生在診斷時區分高風險和低風險患者。但也有研究者得出不一致的結果，認為BRAF突變陽性與野生型PTC患者的預后并無差異，其原因可能是部分研究中患者數量不足和（或）不同研究中包含的各種PTC亞型的組合不同，因為BRAF突變主要存在于PTC的經典型和高細胞變體中，而少有存在于濾泡變體中。因此仍需要進一步研究分析，包括更大規模的系列研究、更長時間的隨訪。相信術前對BRAF狀態的評估有助于PTC的后續管理，比如精準的治療方案以及更詳盡的隨訪策略制定。
4.2 TERT啟動子突變
TERT啟動子突變與PTC的腫瘤侵襲性、復發、死亡率等預后不良密切相關，TERT啟動子突變患者有多項不良預后相關臨床病理特征。Mao等[78]發現，年齡<45歲、男性、腫瘤直徑>1 cm、淋巴結轉移、血管浸潤和TNM分期晚是TERT啟動子突變PTC患者預后效果較差的危險因素，而多灶性則與此相反；TERT啟動子突變還與分化程度較低[13]、甲狀腺外延伸、Ki-67指數顯著相關[79]。除此之外，TERT啟動子突變類型（C228T和C250T）與PTC患者的疾病侵襲性和不良臨床結局有關，如Marczyk等[80]研究表明，C228T突變具有更大的致癌潛力，它可能是識別遠處轉移及復發高危患者的有用預后標志物；另有研究者[39]在89例PTC 樣本中的13例PTC樣本中發現了C228T和C250T突變，且前者的突變率高于后者（14%比3.4%），而且這兩個突變是互斥的，而在淋巴結轉移患者中顯示出更高的TERT突變率，也間接提示C228T突變對PTC復發和疾病特異性死亡率的作用。在晚期PTC中攜帶TERT啟動子突變患者的無病生存期明顯縮短（P<0.001），但也發現，TERT啟動子突變不影響晚期PTC患者的總體生存率[77]。TERT突變和TERT擴增均會影響PTC患者的預后，而且二者在晚期PTC患者中表達增高[81]，這兩種TERT改變可能協同作用影響PTC患者的預后[82]。有研究者[83]報道，具有pTERT突變的PTC表現出攻擊性臨床行為，并表現出與細胞永生和基因組不穩定性相關的生物學特征。
PTC的預后除了與本身的惡性臨床病理特征有關外，比如發生BRAFV600E和TERT啟動子突變對PTC的放射碘親和力的喪失還具有協同作用[84-85]，使治療效果更差，從而影響預后。
單就死亡率、疾病持續性、復發、淋巴結轉移和遠處轉移預后指標而言，單一TERT啟動子突變增加了預后不良的風險 ［相對危險度（95%可信區間）為2.99（1.93，4.35）］[86]。使用細針穿刺樣本檢測TERT啟動子突變具有很好的預測疾病侵襲性的能力，對PTC預后管理方面具有臨床價值[79]。
4.3 RET基因重排/融合
RET基因重排/融合在PTC中較為常見，且這種變異往往與更高的惡性程度相關，其不同亞型如RET/PTC3與高侵襲性和不良預后有密切關系，而RET/PTC1則侵襲性相對較弱[87]。RET/PTC重排與腫瘤分期晚和較高的遠處轉移風險相關[88]，它多發于女性，尤其與甲狀腺激素水平升高、甲狀腺腫、促甲狀腺激素水平升高、淋巴結轉移等臨床病理指標之間存在明顯關聯[19]，這些因素與不良預后有關。雖然目前RET/PTC非絕對的PTC預后標志物，但在特定情境下具有一定的預后價值，尤其是侵襲性亞型出現時。在評估PTC預后時應綜合考慮多因素。未來，分子生物學技術將深化對RET/PTC機制的理解，促進對PTC的精準預后評估與治療策略制定。
4.4 RAS 基因突變
RAS基因突變是腺瘤階段的早期事件，可能會導致惡性轉化。但是關于RAS突變在預測甲狀腺癌的侵襲性、復發和預后方面的價值仍然存在爭議。尤其是與RET/PTC重排相比，RAS基因突變在PTC中的特異性較低[89]，其預后意義可能不如RET/PTC重排明確，需要結合其他臨床信息進行綜合評估。未來隨著研究的深入和技術的發展，對RAS基因突變在PTC中的預后意義將有更深入的理解。
4.5 多基因共突變
PTC中多基因共突變率比較常見。多基因共突變增加了甲狀腺癌預后的復雜性，不良后果的風險明顯更高[86]，提示需全面評估患者風險，制定個體化治療與隨訪計劃，包括考慮更積極的手術、輔助治療及密切監測。
Póvoa等[90]報道，BRAF突變/TERT啟動子野生型PTC與局部侵襲性（復發性/持續性疾病）相關，而BRAF突變/TERT啟動子突變型PTC易復發和有較高的疾病特異性死亡率。BRAFV600E和TERT共突變發生率較高，并且在>45歲和TNM分期為Ⅲ或Ⅳ期的PTC患者中更多見，可能導致預后惡化和侵襲性增加；有研究者[91]發現，PTC中BRAFV600E和TERT啟動子突變對預后具有協同效應作用，認為它是由BRAFV600E觸發的MAPK激活引起的，導致與TERT啟動子突變結合的ETS轉錄因子上調，ETS轉錄因子EHF與PTC預后不良有關；BRAF/RAS與TERT變異共存還增加了疾病無進展間期的風險，調整后的風險比（95%可信區間）為10.35（1.79，59.81），提示綜合分析BRAF/RAS突變和TERT啟動子突變共存是識別PTC高危患者的標志物[92]；有BRAF和TERT共突變的PTC患者中淋巴結轉移風險增加[75, 92]。對于存在RET/PTC和TERT啟動子突變，預示著PTC的高死亡率，它為預后預測和潛在靶向治療提供了新的啟示[93]；RET重排與BRAF突變相互排斥，提示RET在PTC淋巴結轉移中的作用可能與BRAF突變無關。BRAFV600E伴RAS 基因變異僅與PTC患者臨床病理特征中的多灶性有關[13]。
總之，攜帶BRAFV600E突變的PTC患者更有可能攜帶TERT啟動子突變，比較一致的觀點是TERT啟動子突變是PTC患者預后不良的獨立預測因素，而BRAFV600E突變的預測價值尚無定論。BRAFV600E與TERT啟動子突變或RET重排變異同時發生會促使甲狀腺癌進展，在預示更差的預后結果方面具有重要價值，這種協同作用的機制至少可以部分解釋為MAPK誘導的ETS因子等選擇性地與突變的TERT啟動子結合，但其機制較為復雜，仍需要進一步探索多基因共變異對PTC患者的預后價值。
5 總結與展望
PTC治療及預后顯示出復雜的一面，它會受到多種基因變異的影響。目前，BRAF、RAS、TERT啟動子、RET/PTC等突變或重排已成為PTC的重要分子標志物，這些基因變異的研究在診斷、治療及預后評估方面取得了一定進展。未來更深入對PTC基因變異的研究，加強針對基因變異的精準醫療、新型藥物研發、多組學聯合研究以及國際合作與交流，以推動PTC防治工作的不斷進步。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁雙龍查閱文獻、設計選題及撰寫文章；薛江和牛小葉負責審校及修改論文。
甲狀腺癌全球發病率呈上升趨勢[1]，其中乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在所有甲狀腺癌中占比超過80%[2-5]，甚至2020年我國一項基于15 000例患者的單一機構數據分析報道PTC占比達99.4%（14 916/15 000）[2]。甲狀腺癌的發生及發展涉及多種信號通路的異常激活和調控，而這些信號通路中關鍵節點的基因變異可能導致信號傳導異常，從而促進惡性腫瘤發生及發展[6]。檢測這些信號通路中關鍵節點的相關基因以及研究它們在該信號通路中的作用機制，有望為癌癥的早期篩查、診斷、尋找有效治療靶點和預后評估提供新的分子生物學依據[7]。文獻[8]報道的甲狀腺癌基因變異主要包括基因突變、基因重排、基因擴增等。目前與發病占比最高的PTC相關基因變異及相關信號通路的研究較多，現對有關成人PTC的基因變異相關研究的文獻進行綜述，希望能尋找到新的確切作用機制和靶點，為我國PTC的早期診斷、鑒別診斷、治療與預后評估提供更好的思路和合適的治療方案，以改善患者的生存預后。
1 PTC相關基因變異
PTC中基因變異率較高（超過80%）[9-11]，而且變異種類多[10, 12]。比如在寧艷麗等[10]的文獻中報道了27種基因變異（BRAF、NOTCH1、NCOR2、ZFHX3、RET、KMT2C、TP53、AXIN1、CCDC6/RET、NCOA4/RET、TERT、ATM、IDH1、KRAS、TSC2、APC、ETV6/NTRK3、PIK3CA、EIF1AX、HRAS、MEN1、NRAS、PTEN、SPOP、TPM3/NTRK1、TRIM33/RET、TSHR）；Wang等[12]在9例成人PTC患者中檢測到7個基因突變（BRAF、ZFHX3、WRN、NCOR2、KMT2A、 KMT2D、TBX3），其中還指出TBX3為成人所獨有。但由于PTC患者所處地域不同，基因變異率存在一定差異。以BRAFV600E基因變異最多見（70.8%～95%）[10, 13-14]，其他常見基因變異還包括RAS基因變異（6.0%～13%）[13, 15 ]、RET基因重排（2.5%～73%）[11, 16-20]、NTRK3基因融合（1.5%～2.3%）[11, 16]、NTRK1基因融合（1.3%）等[9]、TERT啟動子變異（10%）[13]等。Huang等[21]報道，基因融合在PTC中最常見，而在其他組織學類型甲狀腺癌中未檢測到基因融合，其中RET與其他基因的融合是最常見的融合類型，而且發現BRAF突變和RET融合的變異是相互排斥的。有研究者[11]還報道了在PTC中的EIF1AX突變，指出不明確該突變是全新的變異還是已知驅動基因的新變異（RET、BRAF和ALK）融合）；另有文獻[9, 22]報道1%～2%的 PTC存在EIF1AX突變，而且還指出無論是否伴有RAS突變，發生EIF1AX突變者均僅在濾泡表型PTC出現[ 23]，這一研究結果對PTC分型鑒別有一定的意義。還有研究者[24-25]報道了BRAF和RAS突變以及RET和NTRK1基因融合互斥，Huang等[21]也報道BRAF和RET互斥。總之，目前文獻報道關于PTC的基因變異情況較為復雜，變異類型較多，BRAFV600E突變、RAS突變、RET突變、RET/PTC基因易位和TERT啟動子突變最為常見，也提示了對PTC治療過程中可能產生的復雜性以及對預后可能產生不同的結果。
2 PTC相關基因變異的診斷價值
分子輔助診斷在成人甲狀腺疾病的管理中已得到認可。我國《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》[26]和2015《美國甲狀腺協會管理指南》[27]均提出，對于經細針抽吸活檢無法判斷的良惡性結節可結合相關分子標志物如BRAF、RAS、TERT啟動子和RET/PTC突變的檢測。
2.1 BRAF突變
BRAF基因突變主要發生在第15外顯子的第
2.2 TERT啟動子突變
TERT啟動子突變在良性甲狀腺腫瘤中幾乎不存在，在分化型甲狀腺癌中為7.0%，其中在PTC中為11.7%，診斷分化型甲狀腺癌的特異性為100%，敏感性較低（7.0%），與BRAFV600E檢測相結合時，診斷特異性仍為100%，但敏感性上升至38.0%[34]。另有研究者[35]也報道，TERT啟動子和BRAFV600E突變可協同識別最具侵襲性和最高復發率的 PTC。但也有研究者[36]報道，由于TERT啟動子區域的GC含量較高（接近80%），因此檢測到該區域的突變比較困難。
2.3 RET重排
RET/PTC與PTC關系復雜，初為PTC特異性標記，后來發現在良性病變中亦存在[26]，關于它在PTC中的診斷價值需要進一步探討。
2.4 RAS突變
RAS突變代表了甲狀腺癌中常見的驅動因素改變，它可以在具有濾泡結構的良性、低風險和惡性甲狀腺腫瘤中發現，在術前細胞學檢查中通常被診斷為不確定的結節，因此，術前檢測RAS突變對惡性腫瘤的預測價值并不理想[37]。由于甲狀腺疾病的診斷和治療受到廣泛的甲狀腺癌亞型及其不同程度侵襲性的影響，2016 年內分泌病理學會工作組提出了“具有乳頭狀核特征的無創濾泡性甲狀腺腫瘤”一詞，它是針對無創濾泡變異型PTC提出，目的是避免對癌癥診斷的困擾，并減少對具有類似于毛囊腺瘤的RAS樣分子特征的甲狀腺結節的過度治療[38]，此點值得關注。RAS突變檢測在完善細胞學不確定甲狀腺結節診斷方面有一定的臨床價值，在RAS陽性的惡性結節中，38.6%為濾泡變異型PTC，34.1%為經典變異型PTC，不同亞型之間攜帶RAS突變率比較差異無統計學意義，RAS突變檢測證明了它在完善細胞學不確定甲狀腺結節診斷方面的臨床實用性，濾泡變異型PTC是最常見的RAS陽性惡性組織亞型[39]。
3 PTC相關基因變異的治療價值
在甲狀腺癌的分子治療中，相關的分子標志物主要包括BRAF、TERT、RET/PTC等。
3.1 針對BRAFV600E基因突變
BRAFV600E基因突變是PTC最常見的突變之一，檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，有助于PTC的診斷和臨床預后預測，便于制訂個體化的治療方案[26]。對于攜帶BRAFV600E基因突變的患者，采用傳統的治療方法可能效果不佳[40]。針對BRAFV600E基因突變靶點目前已有獲批的靶向藥物，如BRAF基因抑制劑達拉非尼聯合絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）激酶（MAPK kinase，MEK）抑制劑曲美替尼，還有維莫非尼等，用于治療BRAFV600E陽性且對放射碘治療困難的晚期甲狀腺癌，這些抑制劑通過競爭性與BRAFV600E突變單體結合，阻斷MAPK信號通路，且對野生型BRAF激酶無活性[41-42]，展現了高度的選擇性。如維莫非尼已在BRAFV600E陽性進展期 PTC患者中顯示出抗腫瘤活性，代表了一種潛在的新治療選擇[43-44]。倫伐替尼同樣在RAS或BRAF突變型PTC患者中顯示出良好療效，在無進展生存期獲益，用于治療放射性碘治療困難分化型甲狀腺癌，以其相對更優的安全性與有效性脫穎而出[45]。針對BRAFV600E基因突變的抑制劑是近年來甲狀腺癌治療領域的研究熱點，這類抑制劑藥物通過抑制BRAF激酶的活性，阻斷下游信號通路的傳導，從而抑制腫瘤細胞的增殖和侵襲[46]。
BRAF抑制劑治療雖具突破性，但耐藥性問題顯現。有研究[47]發現了在PTC中與BRA FV600E陽性病例的耐藥性有關的PI3KCA突變，還報道了對PIK3CA突變腫瘤具有靶向性的磷脂酰肌醇3-激酶α抑制劑阿培利司通過減弱EPH受體B2誘導的信號傳導來抵消耐藥機制。
藥物聯合療法如BRAF與MEK雙重抑制初顯成效，但需在更多PTC患者中驗證。此外，BRAF抑制劑與其他抗癌藥聯合可增強療效、減少副作用，提升患者生活質量[48]。
3.2 針對RET基因重排/融合的PTC
RET/PTC基因重排是PTC中最常見的遺傳改變。盡管RET/PTC的致癌潛力與內在酪氨酸激酶活性有關，但這種酶的底物尚未確定。Lanzi等[49]發現，PDK1（磷酸肌醇依賴性激酶1）是生長因子信號通路中的關鍵絲氨酸/蘇氨酸激酶，是RET/PTC的靶點，RET/PTC和PDK1在細胞質中共定位，RET/PTC誘導的PDK1酪氨酸磷酸化可能是它在甲狀腺癌發生中作為致癌酪氨酸激酶發揮作用的機制之一。因此，針對甲狀腺癌中表達的RET癌蛋白是治療干預的可能靶點。
編碼RET基因的受體酪氨酸激酶的致癌激活通常發生在PTC的基因重排中，這些遺傳改變導致以配體非依賴性激活RET內在酪氨酸激酶為特征的失調產物的表達，提示使用特定的酪氨酸激酶抑制劑阻斷RET癌蛋白信號傳導是可能的。目前已經確定了3種不同的抗RET藥物：兩種吡唑并嘧啶（PP1和PP2）及一種苯胺喹唑啉ZD6474，這些化合物能夠在體外（半抑制濃度劑量100 nmol/L）和體內抑制RET激酶活性，并且可以阻止RET介導的轉化[50]。吡唑并嘧啶PP1以80 nmol/L的最大半抑制劑濃度抑制RET衍生的癌蛋白，用5 μmol/L PP1處理的RET/PTC3轉化細胞失去了增殖自主性，并顯示出形態逆轉；PP1抑制了兩種攜帶自發RET/PTC1重排的人PTC細胞系的生長，結果提示，用PP1或相關化合物靶向RET癌基因是治療RET相關腫瘤的一種新策略[51]。PP2在納摩爾范圍內阻斷了分離的RET激酶和RET/PTC1癌蛋白在半抑制濃度處的酶活性，阻斷RET/PTC1癌蛋白的體內磷酸化和信號傳導，阻止了RET/PTC1轉化的NIH3T3成纖維細胞和TPC1細胞血清非依賴性生長，阻斷了TPC1細胞對Ⅰ型膠原基質的侵襲。因此，吡唑啉類藥物有望治療維持RET致癌激活的人類癌癥[52]。PP2和PP1發揮特異性作用。然而PP2 對RET沒有選擇性，不能排除 PP2在體內通過抑制其他激酶（主要是抑制關鍵的下游 RET效應物非受體酪氨酸激酶）而產生的其他間接作用[53]。此外，有文獻[54]報道，亞芳基2-吲哚啉酮Ret抑制劑RPI-1（以前稱為Cpd1）對自發攜帶RET/PTC1癌基因的人PTC細胞能夠抑制細胞生長并干擾RET/PCT1驅動的信號傳導，RPI-1作為表達RET癌基因的PTC臨床前評估候選藥物的藥理學意義。
隨著分子靶向治療的發展，選擇性RET抑制劑如普納替尼等已在臨床中顯示出對RET基因變異甲狀腺癌的顯著療效[21]，這類藥物能夠特異性地抑制RET激酶的活性，從而阻斷其下游信號通路的傳導。臨床試驗結果表明，RET抑制劑對于攜帶RET重排的甲狀腺癌患者具有較好的治療效果[51]。
PTC中常見的RET/PTC1是RET酪氨酸激酶的重排形式。研究[55]表明，RET/PTC1能降低鈉碘轉運體的表達，低鈉碘轉運體是介導甲狀腺癌放射性碘化物治療的分子，17-烯丙基氨基-17-去甲氧基格爾德霉素（17-AAG）通過減少碘化物流出來增加放射性碘化物的積累，不僅可以抑制增殖，而且可以提高放射性碘化物治療甲狀腺癌患者的療效。
除了RET基因融合外，甲狀腺癌中還發現了RET的錯義突變。針對這一突變類型，普納替尼（ponatinib，AP24534）作為一種新型強效抑制劑，展現出了對甲狀腺癌相關致癌RET突變體的有效抑制作用，為RET突變型甲狀腺癌患者提供了新的治療選擇[56]。
隨著對RET基因變異研究的深入，越來越多的靶向RET變異的抑制劑被開發并應用于人類癌癥的治療中，特別是在甲狀腺癌領域取得了顯著進展。塞爾帕替尼（selpercatinib）作為一種選擇性RET抑制劑，因它能有效抑制多種RET融合，已成為甲狀腺癌及其他RET驅動癌癥的重要治療手段。2020年單靶點RET抑制劑塞爾帕替尼和普納替尼的上市為RET融合突變患者帶來了新的希望。然而，在臨床實踐中，單一RET抑制劑的治療效果可能因患者個體差異而異，部分患者可能出現治療無效的情況。因此，聯合用藥治療成為提高療效的重要策略。但值得注意的是，RET抑制劑與其他靶向藥物的聯合使用容易引發耐藥性。此外，RET變異與腫瘤微環境和細胞間通訊活動密切相關，且PTC中伴有RET改變的病例中，多個免疫檢查點相關基因表達上調，因此，RET抑制劑聯合免疫療法可能是針對惡性腫瘤的一種理想治療策略，但尚需進一步的臨床研究來驗證其療效和安全性。抑制激酶活性的化合物對于具有RET或RAF突變的低分化甲狀腺癌癥細胞系是有效的生長抑制劑，并有望用于治療多數PTC[57]。
3.3 針對MEK
PTC攜帶RET/PTC重排或BRAF突變時能夠激活MEK/細胞外信號調節激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信號轉導通路，導致細胞增殖、分化和凋亡。MEK抑制劑是一種精確靶向于MEK蛋白的抗癌藥物，在甲狀腺癌的治療中扮演著重要角色。以曲美替尼和比米替尼為代表的MEK抑制劑，通過特異性阻斷MEK蛋白的活性，干擾了RAF/MEK/ERK信號通路的正常傳導，從而抑制了腫瘤細胞的增殖、分化，并可能誘導其凋亡[58]。與直接作用于RAF激酶的BRAF抑制劑不同，MEK抑制劑在作用機制上提供了另一種治療思路，對于BRAF抑制劑耐藥或不適合使用BRAF抑制劑的患者而言，MEK抑制劑成為了重要的治療選擇。有研究者[59]報道了1例57歲女性PTC伴肺轉移患者在接受MEK1/2口服抑制劑比美替尼治療后，肺轉移灶顯著縮小，其無進展生存期也得到了延長，為甲狀腺癌患者帶來了新的希望。另有研究者[60]報道了特異性MEK1/2抑制劑PD0325901治療RET/PTC或BRAF突變甲狀腺癌有前景的藥物，并且發現攜帶BRAF突變的PTC細胞比攜帶RET/PTC1重排的PTC細胞對PD0325901更敏感。然而，如同其他靶向藥物一樣，MEK抑制劑也面臨藥物副作用、耐藥性等挑戰。因此，在實際應用中，醫生需根據患者的具體病情、基因檢測結果、藥物反應等因素，制定個體化的治療方案，力求在最大程度上提高治療效果，同時減少副作用，保障患者的安全和生活質量。
3.4 針對TERT啟動子突變
由于BRAFV600E和TERT啟動子突變PTC對放射性碘治療療效不佳，使用BRAFV600E選擇性抑制劑達拉非尼和MEK抑制劑曲美替尼是攜帶BRAFFV600E的人類癌癥的標準一線治療。有研究者[61]在BRAFV600E和TERT啟動子突變且無法進行根治性切除的PTC患者中實施了5個月的達拉非尼和曲美替尼新輔助治療后，達到臨床完全緩解，然而在停止輔助治療后快速復發，但還是為未來患有局部侵襲性BRAFV600E和TERT突變的PTC患者提供了希望，為R0/R1切除創造條件。Tan等[62]報道，受TERT啟動子突變狀態控制的細胞凋亡反應決定了BRAF/MEK抑制劑對BRAF突變型癌癥的治療效果，即TERT啟動子的遺傳狀態可能有助于篩選BRAF突變癌癥患者使用達拉非尼和曲美替尼進行治療，并有助于預測治療結果，并且還指出BRAFV600E和TERT啟動子雙重突變代表了癌癥有效靶向治療的致命弱點。Su等[63]報道1例71歲的復發性PTC患者，經典PTC攜帶共存的TERT啟動子和BRAFV600E突變，采用靶向藥物安洛替尼治療后，觀察到細胞凋亡增加，停藥后3周由于未采取進一步治療，術后6個月復發，但安洛替尼可能是局部晚期（有或無遠處轉移）PTC患者的良好治療選擇，安洛替尼治療可導致腫瘤負荷減輕，從而為甲狀腺全切除術和放射性碘治療以及長期控制疾病提供希望。從文獻綜述結果分析，BRAFV600E和TERT啟動子雙重突變使PTC的靶向治療面臨挑戰，沒有確切的預測性生物標志物，而且在治療過程中還有未知因素影響治療效果。
總之，對于PTC患者，多線治療策略是常見的臨床實踐。在基因變異指導下的個體化治療中，臨床醫生可以根據患者的基因變異情況和治療反應制定多線治療策略[61]。例如，在初始治療失敗后，可以根據耐藥機制選擇其他靶向藥物或聯合治療方案，以提高治療效果。當前基因變異指導下的PTC個體化治療為患者提供了更為精準、有效的治療策略。通過深入研究基因變異與PTC的關系，可以為PTC患者制定更為個體化的治療方案，提高患者的生存率和改善患者的生活質量。未來，隨著基因測序技術的不斷發展和新型靶向藥物的涌現，相信基因變異指導下的個體化治療將在PTC的治療中發揮越來越重要的作用。
4 PTC相關基因變異的預后價值
甲狀腺癌的不同類型基因變異對癌細胞的生長、侵襲性和治療反應的影響不同，因而對其預后意義也不同。BRAF、RAS、TERT啟動子突變、RET重排或融合等基因變異在PTC中對患者預后的影響仍然存在爭議。
4.1 BRAFV600E突變
PTC中BRAFV600E突變在多數研究[3, 64]中被認為是不良的預后因素。BRAFV600E突變影響腫瘤生物學行為和預后評估，其突變會導致PTC的侵襲性生物學和臨床行為及甲狀腺分化喪失，還可導致MAPK激酶和MAPK信號通路的其他下游靶標的磷酸化和活化，從而導致鈉碘轉運體輕度下調，從而造成鈉碘轉運體S定位不準確，無法準確定位于細胞膜，這種無法正確定位導致腫瘤細胞攝取碘的能力下降，而碘-131輔助治療依賴于腫瘤細胞對放射性碘的攝取，因此BRAFV600E突變可能導致碘-131治療效果下降，表現出對放射性碘治療的原發性耐藥性或反應不佳，致總生存情況較差[65-66]。
有大量文獻[42, 67-73]報道，BRAFV600E突變與PTC一系列不良臨床病理因素有關，如年齡較大、腫瘤多灶性、局部侵襲性增加、復發風險較高等。關于比較重要的預后特征即淋巴結轉移特征與BRAFV600E突變PTC患者的研究結論不一，有研究者[74-75]認為，BRAFV600E突變PTC與淋巴結轉移有關；然而也有一些研究者[76-77]認為與淋巴結轉移無關。有研究者分析這可能是由于不同種族的遺傳背景不同所致，但此種分析也欠妥，因為同在中國的文獻研究中也發現不同結論，因此應尋找其他原因。
總體而言，BRAF突變賦予PTC更具侵襲性的生物學行為，因為早期復發更頻繁，腫瘤分化程度較低，預示著更差的預后結局，碘-131治療無效，這有助于臨床醫生在診斷時區分高風險和低風險患者。但也有研究者得出不一致的結果，認為BRAF突變陽性與野生型PTC患者的預后并無差異，其原因可能是部分研究中患者數量不足和（或）不同研究中包含的各種PTC亞型的組合不同，因為BRAF突變主要存在于PTC的經典型和高細胞變體中，而少有存在于濾泡變體中。因此仍需要進一步研究分析，包括更大規模的系列研究、更長時間的隨訪。相信術前對BRAF狀態的評估有助于PTC的后續管理，比如精準的治療方案以及更詳盡的隨訪策略制定。
4.2 TERT啟動子突變
TERT啟動子突變與PTC的腫瘤侵襲性、復發、死亡率等預后不良密切相關，TERT啟動子突變患者有多項不良預后相關臨床病理特征。Mao等[78]發現，年齡<45歲、男性、腫瘤直徑>1 cm、淋巴結轉移、血管浸潤和TNM分期晚是TERT啟動子突變PTC患者預后效果較差的危險因素，而多灶性則與此相反；TERT啟動子突變還與分化程度較低[13]、甲狀腺外延伸、Ki-67指數顯著相關[79]。除此之外，TERT啟動子突變類型（C228T和C250T）與PTC患者的疾病侵襲性和不良臨床結局有關，如Marczyk等[80]研究表明，C228T突變具有更大的致癌潛力，它可能是識別遠處轉移及復發高危患者的有用預后標志物；另有研究者[39]在89例PTC 樣本中的13例PTC樣本中發現了C228T和C250T突變，且前者的突變率高于后者（14%比3.4%），而且這兩個突變是互斥的，而在淋巴結轉移患者中顯示出更高的TERT突變率，也間接提示C228T突變對PTC復發和疾病特異性死亡率的作用。在晚期PTC中攜帶TERT啟動子突變患者的無病生存期明顯縮短（P<0.001），但也發現，TERT啟動子突變不影響晚期PTC患者的總體生存率[77]。TERT突變和TERT擴增均會影響PTC患者的預后，而且二者在晚期PTC患者中表達增高[81]，這兩種TERT改變可能協同作用影響PTC患者的預后[82]。有研究者[83]報道，具有pTERT突變的PTC表現出攻擊性臨床行為，并表現出與細胞永生和基因組不穩定性相關的生物學特征。
PTC的預后除了與本身的惡性臨床病理特征有關外，比如發生BRAFV600E和TERT啟動子突變對PTC的放射碘親和力的喪失還具有協同作用[84-85]，使治療效果更差，從而影響預后。
單就死亡率、疾病持續性、復發、淋巴結轉移和遠處轉移預后指標而言，單一TERT啟動子突變增加了預后不良的風險 ［相對危險度（95%可信區間）為2.99（1.93，4.35）］[86]。使用細針穿刺樣本檢測TERT啟動子突變具有很好的預測疾病侵襲性的能力，對PTC預后管理方面具有臨床價值[79]。
4.3 RET基因重排/融合
RET基因重排/融合在PTC中較為常見，且這種變異往往與更高的惡性程度相關，其不同亞型如RET/PTC3與高侵襲性和不良預后有密切關系，而RET/PTC1則侵襲性相對較弱[87]。RET/PTC重排與腫瘤分期晚和較高的遠處轉移風險相關[88]，它多發于女性，尤其與甲狀腺激素水平升高、甲狀腺腫、促甲狀腺激素水平升高、淋巴結轉移等臨床病理指標之間存在明顯關聯[19]，這些因素與不良預后有關。雖然目前RET/PTC非絕對的PTC預后標志物，但在特定情境下具有一定的預后價值，尤其是侵襲性亞型出現時。在評估PTC預后時應綜合考慮多因素。未來，分子生物學技術將深化對RET/PTC機制的理解，促進對PTC的精準預后評估與治療策略制定。
4.4 RAS 基因突變
RAS基因突變是腺瘤階段的早期事件，可能會導致惡性轉化。但是關于RAS突變在預測甲狀腺癌的侵襲性、復發和預后方面的價值仍然存在爭議。尤其是與RET/PTC重排相比，RAS基因突變在PTC中的特異性較低[89]，其預后意義可能不如RET/PTC重排明確，需要結合其他臨床信息進行綜合評估。未來隨著研究的深入和技術的發展，對RAS基因突變在PTC中的預后意義將有更深入的理解。
4.5 多基因共突變
PTC中多基因共突變率比較常見。多基因共突變增加了甲狀腺癌預后的復雜性，不良后果的風險明顯更高[86]，提示需全面評估患者風險，制定個體化治療與隨訪計劃，包括考慮更積極的手術、輔助治療及密切監測。
Póvoa等[90]報道，BRAF突變/TERT啟動子野生型PTC與局部侵襲性（復發性/持續性疾病）相關，而BRAF突變/TERT啟動子突變型PTC易復發和有較高的疾病特異性死亡率。BRAFV600E和TERT共突變發生率較高，并且在>45歲和TNM分期為Ⅲ或Ⅳ期的PTC患者中更多見，可能導致預后惡化和侵襲性增加；有研究者[91]發現，PTC中BRAFV600E和TERT啟動子突變對預后具有協同效應作用，認為它是由BRAFV600E觸發的MAPK激活引起的，導致與TERT啟動子突變結合的ETS轉錄因子上調，ETS轉錄因子EHF與PTC預后不良有關；BRAF/RAS與TERT變異共存還增加了疾病無進展間期的風險，調整后的風險比（95%可信區間）為10.35（1.79，59.81），提示綜合分析BRAF/RAS突變和TERT啟動子突變共存是識別PTC高危患者的標志物[92]；有BRAF和TERT共突變的PTC患者中淋巴結轉移風險增加[75, 92]。對于存在RET/PTC和TERT啟動子突變，預示著PTC的高死亡率，它為預后預測和潛在靶向治療提供了新的啟示[93]；RET重排與BRAF突變相互排斥，提示RET在PTC淋巴結轉移中的作用可能與BRAF突變無關。BRAFV600E伴RAS 基因變異僅與PTC患者臨床病理特征中的多灶性有關[13]。
總之，攜帶BRAFV600E突變的PTC患者更有可能攜帶TERT啟動子突變，比較一致的觀點是TERT啟動子突變是PTC患者預后不良的獨立預測因素，而BRAFV600E突變的預測價值尚無定論。BRAFV600E與TERT啟動子突變或RET重排變異同時發生會促使甲狀腺癌進展，在預示更差的預后結果方面具有重要價值，這種協同作用的機制至少可以部分解釋為MAPK誘導的ETS因子等選擇性地與突變的TERT啟動子結合，但其機制較為復雜，仍需要進一步探索多基因共變異對PTC患者的預后價值。
5 總結與展望
PTC治療及預后顯示出復雜的一面，它會受到多種基因變異的影響。目前，BRAF、RAS、TERT啟動子、RET/PTC等突變或重排已成為PTC的重要分子標志物，這些基因變異的研究在診斷、治療及預后評估方面取得了一定進展。未來更深入對PTC基因變異的研究，加強針對基因變異的精準醫療、新型藥物研發、多組學聯合研究以及國際合作與交流，以推動PTC防治工作的不斷進步。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：袁雙龍查閱文獻、設計選題及撰寫文章；薛江和牛小葉負責審校及修改論文。