引用本文： 王愷悌, 巴登才仁·安蕊, 叢赟, 張瑞青, 邵英梅, 吐爾干艾力·阿吉. 肝細胞癌微血管侵犯術后早期復發的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(11): 1399-1405. doi: 10.7507/1007-9424.202406037 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第6大常見惡性腫瘤，是導致癌癥死亡的第3大原因[1]。我國肝癌新發病人數占所有癌癥新發病人數的7.6%，死亡人數占所有癌癥死亡人數的41.7%[2]。目前，根治性切除手術被認為是治療HCC最常用且最有效的方法。由于HCC的惡性程度高和免疫微環境的抑制性[3]，即使進行根治性切除，患者的復發和轉移率仍然很高。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）多發生在腫瘤包膜附近的肝組織，被認為與腫瘤的不良生物學特征高度相關，是導致HCC術后早期復發和預后不良的獨立因素[4]。HCC術后早期復發定義為肝癌切除術后2年內的復發[5]。研究[6]表明早期復發患者的預后較2年以上復發患者差。MVI 相關危險因素較多，需進一步明確以指導術前評估，故本研究綜述了MVI定義及分級、相關危險因素、手術前后預測方法及術后治療策略，旨在為MVI術前預測及HCC術后早期復發治療提供參考。
1 MVI定義及分級
最新專家共識[4]指出，MVI指在顯微鏡下觀察到的、襯覆在微小血管腔內的癌細胞巢團，常見于腫瘤包膜內及癌旁肝組織內的門靜脈微小分支。腫瘤MVI是HCC復發和轉移的重要影響因素，通常預示著較差的術后生存率和高復發率。研究[7]表明，MVI的相關病理特征，包括侵犯微血管的數量與分布、巢團內癌細胞計數、侵襲性分型（包括侵襲型和突破型）、非侵襲性分型（包括自由型和黏附型）等，均顯著影響HCC患者的預后。目前推薦使用的MVI病理分級標準為：M0級，未發現；M1級，≤5個MVI，且發生于近癌旁肝組織區域（≤1 cm）；M2級，>5個MVI，或MVI發生于遠癌旁肝組織區域（>1 cm）[4]。有研究[8]表明，M0級、M1級、M2級患者肝切除術后的中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為61.1、52.7和27.4個月，中位無瘤生存時間（median disease?free survival，mDFS）分別為43.0、29.1和13.1個月。MVI 的診斷主要依賴于術后切除標本的組織病理學檢查，然而術后病理學檢查結果具有滯后性，不利于指導術前和術中治療決策，因此，在HCC患者行根治性手術前預測是否存在MVI具有重要意義。
2 MVI相關危險因素及MVI預測
MVI是HCC切除后早期復發的危險因素，MVI陽性的發生率在11%到60%之間[9]，MVI高危患者的早期復發率可達90%[10]。因此，對MVI的相關危險因素進行分析和研究，有助于預測HCC患者術后復發風險以及制定更加個性化的治療方案。目前可用于預測MVI的方法主要包括檢驗指標[9-19]、影像組學[20-25]和基因組學[26-27]。
2.1 檢驗指標
2.1.1 甲胎蛋白
多項研究[10-12]發現，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是HCC患者發生MVI的危險因素。Ryu等[11]通過回顧性分析111例HCC患者的臨床數據發現，AFP>95 μg/L是發生MVI的預測因素。Yamashita等[12]研究發現，AFP≥200 ng/mL可以作為小肝細胞癌（≤3 cm）MVI陽性的預測因素。對于MVI 陽性HCC患者術后HCC早期復發的監測，有研究[10]表明AFP≥400 ng/mL是HCC術后早期復發的危險因素。根據現有研究，已明確AFP是MVI的相關危險因素，然而AFP在預測不同直徑HCC中MVI的臨界值尚不明確，且與AFP相關的MVI發生機制也未得到充分闡明，未來仍需進一步深入研究。
2.1.2 異常凝血酶原
異常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）對預測MVI的發生有重要意義。研究表明HCC患者術前PIVKA-Ⅱ＞100 mAU/mL可預測MVI的發生[13]，術后PIVKA-Ⅱ＞46 mAU/mL是MVI陽性HCC患者術后早期復發的危險因素[14]。術前PIVKA-Ⅱ可以用來預測MVI的發生，但由于目前相關研究的局限性，術前預測MVI和術后監測MVI復發的PIVKA-Ⅱ臨界值尚不明確，亟需進一步研究以驗證這些臨界值。
2.1.3 乙型肝炎病毒
關于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）與MVI的相關性，Lei等[9]通過分析1 004例HBV相關肝癌患者的臨床資料，發現乙肝表面抗原陽性、HBV-DNA載量和抗病毒治療的應用與MVI顯著相關，高水平的HBV-DNA載量（>104 U/mL）是MVI的危險因素。HBV作為MVI的相關危險因素之一，由于目前研究結論尚存在爭議，有必要進一步探究HBV感染及其復制與MVI發生之間的關聯機制，同時確定用于預測MVI的HBV-DNA載量臨界值。
2.1.4 腫瘤直徑
對于HCC的腫瘤直徑，一項多中心研究[15]表明，腫瘤直徑＞5.0 cm是MVI陽性HCC患者術后早期復發的危險因素。另有研究[9]表明，隨著腫瘤直徑增加，MVI發生率增加。以上研究并未完全明確其他相關機制以及腫瘤直徑的具體臨界值，未來有望更多研究以明確腫瘤直徑與MVI之間的關聯機制以及腫瘤直徑的具體臨界值。
2.1.5 血管表皮生長因子A
血管表皮生長因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGF-A）是腫瘤血管生成的關鍵調節因子，通過促進內皮細胞的增殖、遷移和管狀形成來誘導血管生成[16]。目前有研究[10, 17]表明VEGF-A與肝癌發生MVI存在相關性。Wang等[17]研究發現，血清VEGF-A濃度≥138.30 pg/mL是肝癌MVI的危險因素，其濃度升高與MVI發生率增加相關。另外一項回顧性研究[10]表明血清VEGF-A濃度≥127.8 pg/mL是HCC伴MVI患者術后早期復發的危險因素。術前血清VEGF-A濃度升高可預測MVI，然而預測MVI的血清VEGF-A濃度臨界值需通過進一步的多中心研究來加以明確。
2.1.6 循環腫瘤細胞
循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTCs）是源自原發腫瘤或轉移病灶脫落并在血液中循環的癌細胞。Ha等[18]的一項關于CTCs與HCC臨床預后相關性的前瞻性研究發現，MVI陽性HCC患者術后CTCs數量增加是術后早期復發的預測因子。另有研究[19]表明，HCC患者術前CTCs計數≥5提示存在MVI，術后CTCs持續高水平（≥5）提示有術后早期復發的風險。目前關于利用術前CTCs計數預測MVI的研究，以及術后CTCs數量變化對MVI陽性HCC患者早期復發轉移的預測研究仍較為有限，未來需要開展多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗以深入研究這一領域。
綜上所述，AFP、PIVKA-Ⅱ、HBV-DNA載量、CTCs、VEGF-A和腫瘤直徑是MVI的相關危險因素，可作為術前預測指標。其中，AFP≥400 ng/mL、PIVKA-Ⅱ＞46 mAU/mL、CTCs持續高水平（≥5）可用于MVI陽性HCC患者術后早期復發監測。然而臨床上應綜合所有因素并結合影像學進行預測和監測分析。目前，研究者正嘗試結合臨床指標與影像學建立列線圖或預測模型，以提高預測和監測的準確性。
2.2 影像組學
影像組學通過提取醫學影像中的大量定量特征（如紋理、形狀、強度等），研究其與疾病的相關性，用于診斷、預測治療反應和預后評估。目前影像組學模型在HCC術前預測MVI方面有著顯著進展。Zheng等[20]通過回顧性分析166例HCC患者的臨床資料，建立的影像組學模型可預測HCC患者是否存在MVI，為術前診療及術后早期復發提供參考。一項包含150 例肝癌根治性切除術患者的回顧性研究[21]發現，CT增強影像征象中腫瘤邊緣不光滑、腫瘤多灶性是預測MVI和根治性切除術后早期復發的危險因素。
相比CT影像組學，通過MRI建立的影像組學預測模型在HCC患者術前MVI預測中的表現更為突出[22]。一項包含190例HCC患者術后臨床和病理資料的回顧性研究[23]發現，釓乙氧芐基二乙烯三胺五乙酸（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）增強 MRI（Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI，DCE-MRI） 的影像組學特征模型術前可以較準確地預測HCC-MVI，與 CT 和超聲檢查相比，DCE-MRI對腫瘤病灶具有更高的靈敏度。另外Zhao等[24]通過分析51例術前的體素內不相干運動（intra-voxel incoherent motion，IVIM）彌散加權（diffusion-weighted ，DW）成像和DCE-MRI成像，評估和分析標準表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）、真擴散系數（true diffusion coefficient，D）、假擴散系數（pseudodiffusion coefficient，D*）、灌注分數（perfusion faction，F）、相對強化（relative enhancement，RE）及放射學特征，發現MVI陽性HCC患者術前MRI表現為腫瘤不規則形狀，且IVIM DW成像D值＜1.16×10-3 mm2/S可作為MVI的預測指標。
超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）包含腫瘤不同方面的成像信息，廣泛用于觀察和評價肝癌的微循環血液灌流，與增強CT/MRI相比，CEUS是一種無輻射的實時成像技術。Zhang等[25]通過回顧313例術前接受CEUS的HCC患者的臨床數據，發現門靜脈期（portal venous phase，PVP）和延遲期（delay phase，DP）評分、腫瘤大小及AFP水平是與MVI相關的風險預測因素。基于這4個因素建立的MVI預測模型對術前識別MVI具有良好的預測價值。由于目前相關研究較少，未來需要更多的前瞻性及多中心研究探討CEUS預測MVI的價值。
目前有多項研究[28-30]發現深度學習模型可以在術前預測HCC患者MVI的發生。一項關于CEUS的深度學習模型預測MVI的研究[28]發現，CEUS聯合臨床因素的深度學習模型可以作為一種無創預測肝癌MVI的工具。Song等[29]利用MRI建立深度學習和放射組學模型，結果表明深度學習算法在預測MVI方面的性能優于放射組學模型（曲線下面積分別為0.915和0.731）。另外Yang等[30]利用CT建立的深度學習聯合放射組學模型，可準確預測MVI分級，并有助于預測腫瘤復發和死亡率，從而優化早期HCC患者的臨床決策。基于現有研究，深度學習模型可以準確預測MVI，但尚未進行外部驗證。未來研究需開展外部驗證，以實現其在臨床中的廣泛應用。
2.3 基因組學
近年來，循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測在預測MVI方面取得了顯著進展。ctDNA是指腫瘤細胞釋放到血液循環系統中的DNA，包含腫瘤的突變和基因變異信息。一項靶向測序研究利用1 021個基因，分析了41例患者術前血漿和術后新鮮腫瘤組織的基因組變化，發現ctDNA的最大變異等位基因頻率（variant allele frequency，VAF）可作為預測HCC患者術前MVI的指標，當術前ctDNA最大VAF>0.018時，被定義為高危MVI[26]。另有研究[27]表明，在MVI陽性HCC患者中，HOXD9和HOXD10基因的過表達與MVI陽性HCC患者行手術治療預后較差相關。由于早期腫瘤細胞釋放ctDNA的能力較低，可能檢測不到ctDNA，從而導致ctDNA中腫瘤突變的漏檢。因此，未來研究有必要改進多區域采樣和標準化測序平臺，以全面反映HCC的基因組狀況。
3 MVI術后治療相關策略
由于MVI難以通過術前和術中影像學檢測，手術完全清除腫瘤細胞難以實現，導致MVI陽性HCC患者術后易復發。對于術前預測MVI陽性患者的術前新輔助治療不能降低MVI的總體發生率及改善預后，建議首選解剖性肝切除或切緣≥1 cm，否則可以行術中放療[4]。對于MVI陽性的術后患者，輔助治療引起廣泛關注，如經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、經肝動脈持續灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）、靶向治療、免疫治療、放射療法（radiation therapy，RT）、抗病毒治療等，旨在改善術后總生存期（overall survival，OS）及無病生存期（disease-free survival，DFS）。目前一些研究[31-32]發現，對肝切除術后MVI陽性的HCC患者進行輔助治療可以顯著延長OS并降低復發率。
3.1 局部治療
3.1.1 TACE
TACE是HCC術后常用的局部治療方法。對于MVI陽性HCC患者，手術無法徹底清除腫瘤細胞，而TACE可以消除殘存的腫瘤細胞[33]。一項隨機開放性Ⅲ期試驗[34]顯示HCC根治術后輔助性TACE治療相比于單純手術治療顯著延長了MVI陽性HCC患者的mDFS（17.45個月比9.27個月）和mOS（44.29個月比22.37個月）。雖然TACE被推薦作為HCC切除后復發風險高患者的輔助治療策略，但由于TACE會導致腫瘤缺乏氧供，從而引起缺氧誘導因子-1α過表達，進而上調血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），這可能誘發腫瘤血運重建[35]。一項前瞻性臨床研究[36]發現，TACE聯合VEGF抑制劑可抑制腫瘤血管重塑和腫瘤增殖，延長術后患者的OS和DFS。目前TACE聯合靶向藥物治療取得顯著進展，一項多中心隨機臨床試驗[37]表明，TACE聯合索拉非尼用于MVI陽性患者的術后輔助治療，較單獨使用索拉非尼顯著延長DFS和OS。另有多中心回顧性研究[38]表明，TACE聯合抗病毒治療是HBV相關HCC合并MVI術后死亡和腫瘤復發的保護因素。盡管TACE聯合VEGF抑制劑、靶向藥物和抗病毒治療可顯著延長HCC術后患者的生存期并減少復發風險，但不同方案的療效差異仍需進一步研究。
3.1.2 HAIC
目前以5-氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑（FOLFOX）方案為基礎的HAIC在肝癌術后輔助治療中取得顯著進展。一項多中心隨機研究[31]發現，MVI陽性HCC患者術后以FOLFOX為基礎的HAIC輔助治療，可顯著延長DFS及OS。然而He等[39]研究證實，與單獨應用FOLFOX方案相比，HAIC（FOLFOX）聯合索拉非尼治療顯著延長了患者的生存期，OS為13.37個月，而單獨使用FOLFOX的患者OS僅為7.13個月（P＜0.01）。Mei等[40]通過比較HAIC聯合程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）免疫治療和單獨HAIC治療患者的生存數據發現，聯合免疫治療顯著延長了mOS（18.0個月比14.6個月）。HAIC聯合免疫和（或）靶向治療有望成為潛在的一線治療方案。
3.1.3 RT
MVI可能出現在距腫瘤邊緣1 cm以外區域，難以完全切除，術后通過RT治療可降低腫瘤局部復發風險。一項單中心前瞻性研究發現，MVI陽性HCC患者術后行RT治療比術后抗病毒治療或營養支持治療可明顯延長中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS：41.77個月比10.26個月）及mOS（38.11個月比25.44個月），且早期復發率明顯降低（29.5%比63.9%）[41]。對于MVI陽性窄切緣（＜1 cm）患者，RT已成為HCC術后預防復發的重要輔助治療手段。對于MVI陽性HCC患者術后行RT聯合靶向藥物治療也取得顯著進展。Chen等[42]研究發現MVI陽性HCC患者術后RT聯合索拉非尼治療的mOS和mPFS分別為19.45個月和8.20個月，2年生存率為0.40，不良事件發生率為0.34。另外Li等[43]研究發現，MVI陽性HCC患者術后行RT聯合索拉非尼治療在OS和PFS方面優于單一治療并且不良事件最少。然而RT聯合索拉非尼的治療順序以及索拉非尼使用劑量尚未明確，未來需要進一步研究。
3.2 系統治療
目前索拉非尼和侖伐替尼為HCC患者術后臨床一線靶向治療首選藥物。索拉非尼是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物，已廣泛應用于HCC患者的術后治療。Zhang等[44]研究發現，與單純手術切除相比，MVI陽性HCC患者術后聯合索拉非尼明顯延長OS及RFS。另外免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）與靶向治療藥物聯合使用也顯示出更顯著的療效，目前HCC術后酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）聯合抗PD-1抗體輔助治療取得顯著進展，Li等[45]研究發現MVI陽性HCC患者術后輔助治療是影響RFS和OS的因素，使用TKIs聯合抗PD-1抗體治療能夠延長MVI陽性HCC患者的術后OS。目前，靶向免疫聯合治療的一線方案主要包括：阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物，以及卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼。Qin等[46]研究表明，阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗（T+A方案）可降低HCC術后高復發風險患者的復發率、遠處轉移及死亡風險。該方案可作為伴有MVI的肝癌患者的有效輔助治療。
3.3 抗病毒治療
對于HCC伴MVI陽性同時感染HBV的患者，規范化的抗病毒治療不僅能保護肝功能，還能降低復發率并改善遠期生存率。慢性乙型肝炎預防和治療指南[47]建議對可檢測到HBV-DNA的患者進行抗病毒治療。Lei等[9]基于1 004例HBV相關肝癌患者建立術前MVI預測模型，結果顯示抗病毒治療超過6個月（OR=0.37，P=0.002）是發生MVI的保護因素。另有研究[48-49]表明，術前使用抗病毒藥物可顯著降低HBV陽性HCC患者的MVI發生率，降低早期腫瘤復發率并改善生存期，HCC伴MVI陽性同時感染HBV患者術后持續抗病毒治療，有助于改善長期生存率[50]。抗病毒治療抑制HBV的復制，降低MVI的發生率，從而降低術后復發的風險。
綜上所述，目前，對于MVI陽性HCC患者術后早期復發，常用局部治療聯合系統治療以延長生存期。另外，伴有HBV感染患者應同時接受規范化抗病毒治療，但具體治療方案和時機需進一步研究，以優化療效和安全性。
4 小結
MVI作為HCC患者不良預后的危險因素，目前缺乏精確的術前診斷指標。未來研究應集成多種診斷方法，利用人工智能和深度學習技術提高MVI的預測準確度，深入探索與MVI相關的基因標志物和治療靶點，優化影像學技術以提高術前診斷準確率。大規模、多中心的前瞻性研究可以為MVI預測提供穩健的證據基礎，探索針對MVI陽性患者的新治療手段，促進跨學科合作，為患者提供個性化治療方案，提高預測能力并改善患者的預后和生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王愷悌負責選題與文稿撰寫；巴登才仁·安蕊負責文獻檢索；張瑞青和叢赟對文章框架與撰寫進行指導；邵英梅和吐爾干艾力·阿吉負責論文審閱。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第6大常見惡性腫瘤，是導致癌癥死亡的第3大原因[1]。我國肝癌新發病人數占所有癌癥新發病人數的7.6%，死亡人數占所有癌癥死亡人數的41.7%[2]。目前，根治性切除手術被認為是治療HCC最常用且最有效的方法。由于HCC的惡性程度高和免疫微環境的抑制性[3]，即使進行根治性切除，患者的復發和轉移率仍然很高。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）多發生在腫瘤包膜附近的肝組織，被認為與腫瘤的不良生物學特征高度相關，是導致HCC術后早期復發和預后不良的獨立因素[4]。HCC術后早期復發定義為肝癌切除術后2年內的復發[5]。研究[6]表明早期復發患者的預后較2年以上復發患者差。MVI 相關危險因素較多，需進一步明確以指導術前評估，故本研究綜述了MVI定義及分級、相關危險因素、手術前后預測方法及術后治療策略，旨在為MVI術前預測及HCC術后早期復發治療提供參考。
1 MVI定義及分級
最新專家共識[4]指出，MVI指在顯微鏡下觀察到的、襯覆在微小血管腔內的癌細胞巢團，常見于腫瘤包膜內及癌旁肝組織內的門靜脈微小分支。腫瘤MVI是HCC復發和轉移的重要影響因素，通常預示著較差的術后生存率和高復發率。研究[7]表明，MVI的相關病理特征，包括侵犯微血管的數量與分布、巢團內癌細胞計數、侵襲性分型（包括侵襲型和突破型）、非侵襲性分型（包括自由型和黏附型）等，均顯著影響HCC患者的預后。目前推薦使用的MVI病理分級標準為：M0級，未發現；M1級，≤5個MVI，且發生于近癌旁肝組織區域（≤1 cm）；M2級，>5個MVI，或MVI發生于遠癌旁肝組織區域（>1 cm）[4]。有研究[8]表明，M0級、M1級、M2級患者肝切除術后的中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為61.1、52.7和27.4個月，中位無瘤生存時間（median disease?free survival，mDFS）分別為43.0、29.1和13.1個月。MVI 的診斷主要依賴于術后切除標本的組織病理學檢查，然而術后病理學檢查結果具有滯后性，不利于指導術前和術中治療決策，因此，在HCC患者行根治性手術前預測是否存在MVI具有重要意義。
2 MVI相關危險因素及MVI預測
MVI是HCC切除后早期復發的危險因素，MVI陽性的發生率在11%到60%之間[9]，MVI高危患者的早期復發率可達90%[10]。因此，對MVI的相關危險因素進行分析和研究，有助于預測HCC患者術后復發風險以及制定更加個性化的治療方案。目前可用于預測MVI的方法主要包括檢驗指標[9-19]、影像組學[20-25]和基因組學[26-27]。
2.1 檢驗指標
2.1.1 甲胎蛋白
多項研究[10-12]發現，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是HCC患者發生MVI的危險因素。Ryu等[11]通過回顧性分析111例HCC患者的臨床數據發現，AFP>95 μg/L是發生MVI的預測因素。Yamashita等[12]研究發現，AFP≥200 ng/mL可以作為小肝細胞癌（≤3 cm）MVI陽性的預測因素。對于MVI 陽性HCC患者術后HCC早期復發的監測，有研究[10]表明AFP≥400 ng/mL是HCC術后早期復發的危險因素。根據現有研究，已明確AFP是MVI的相關危險因素，然而AFP在預測不同直徑HCC中MVI的臨界值尚不明確，且與AFP相關的MVI發生機制也未得到充分闡明，未來仍需進一步深入研究。
2.1.2 異常凝血酶原
異常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）對預測MVI的發生有重要意義。研究表明HCC患者術前PIVKA-Ⅱ＞100 mAU/mL可預測MVI的發生[13]，術后PIVKA-Ⅱ＞46 mAU/mL是MVI陽性HCC患者術后早期復發的危險因素[14]。術前PIVKA-Ⅱ可以用來預測MVI的發生，但由于目前相關研究的局限性，術前預測MVI和術后監測MVI復發的PIVKA-Ⅱ臨界值尚不明確，亟需進一步研究以驗證這些臨界值。
2.1.3 乙型肝炎病毒
關于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）與MVI的相關性，Lei等[9]通過分析1 004例HBV相關肝癌患者的臨床資料，發現乙肝表面抗原陽性、HBV-DNA載量和抗病毒治療的應用與MVI顯著相關，高水平的HBV-DNA載量（>104 U/mL）是MVI的危險因素。HBV作為MVI的相關危險因素之一，由于目前研究結論尚存在爭議，有必要進一步探究HBV感染及其復制與MVI發生之間的關聯機制，同時確定用于預測MVI的HBV-DNA載量臨界值。
2.1.4 腫瘤直徑
對于HCC的腫瘤直徑，一項多中心研究[15]表明，腫瘤直徑＞5.0 cm是MVI陽性HCC患者術后早期復發的危險因素。另有研究[9]表明，隨著腫瘤直徑增加，MVI發生率增加。以上研究并未完全明確其他相關機制以及腫瘤直徑的具體臨界值，未來有望更多研究以明確腫瘤直徑與MVI之間的關聯機制以及腫瘤直徑的具體臨界值。
2.1.5 血管表皮生長因子A
血管表皮生長因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGF-A）是腫瘤血管生成的關鍵調節因子，通過促進內皮細胞的增殖、遷移和管狀形成來誘導血管生成[16]。目前有研究[10, 17]表明VEGF-A與肝癌發生MVI存在相關性。Wang等[17]研究發現，血清VEGF-A濃度≥138.30 pg/mL是肝癌MVI的危險因素，其濃度升高與MVI發生率增加相關。另外一項回顧性研究[10]表明血清VEGF-A濃度≥127.8 pg/mL是HCC伴MVI患者術后早期復發的危險因素。術前血清VEGF-A濃度升高可預測MVI，然而預測MVI的血清VEGF-A濃度臨界值需通過進一步的多中心研究來加以明確。
2.1.6 循環腫瘤細胞
循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTCs）是源自原發腫瘤或轉移病灶脫落并在血液中循環的癌細胞。Ha等[18]的一項關于CTCs與HCC臨床預后相關性的前瞻性研究發現，MVI陽性HCC患者術后CTCs數量增加是術后早期復發的預測因子。另有研究[19]表明，HCC患者術前CTCs計數≥5提示存在MVI，術后CTCs持續高水平（≥5）提示有術后早期復發的風險。目前關于利用術前CTCs計數預測MVI的研究，以及術后CTCs數量變化對MVI陽性HCC患者早期復發轉移的預測研究仍較為有限，未來需要開展多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗以深入研究這一領域。
綜上所述，AFP、PIVKA-Ⅱ、HBV-DNA載量、CTCs、VEGF-A和腫瘤直徑是MVI的相關危險因素，可作為術前預測指標。其中，AFP≥400 ng/mL、PIVKA-Ⅱ＞46 mAU/mL、CTCs持續高水平（≥5）可用于MVI陽性HCC患者術后早期復發監測。然而臨床上應綜合所有因素并結合影像學進行預測和監測分析。目前，研究者正嘗試結合臨床指標與影像學建立列線圖或預測模型，以提高預測和監測的準確性。
2.2 影像組學
影像組學通過提取醫學影像中的大量定量特征（如紋理、形狀、強度等），研究其與疾病的相關性，用于診斷、預測治療反應和預后評估。目前影像組學模型在HCC術前預測MVI方面有著顯著進展。Zheng等[20]通過回顧性分析166例HCC患者的臨床資料，建立的影像組學模型可預測HCC患者是否存在MVI，為術前診療及術后早期復發提供參考。一項包含150 例肝癌根治性切除術患者的回顧性研究[21]發現，CT增強影像征象中腫瘤邊緣不光滑、腫瘤多灶性是預測MVI和根治性切除術后早期復發的危險因素。
相比CT影像組學，通過MRI建立的影像組學預測模型在HCC患者術前MVI預測中的表現更為突出[22]。一項包含190例HCC患者術后臨床和病理資料的回顧性研究[23]發現，釓乙氧芐基二乙烯三胺五乙酸（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）增強 MRI（Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI，DCE-MRI） 的影像組學特征模型術前可以較準確地預測HCC-MVI，與 CT 和超聲檢查相比，DCE-MRI對腫瘤病灶具有更高的靈敏度。另外Zhao等[24]通過分析51例術前的體素內不相干運動（intra-voxel incoherent motion，IVIM）彌散加權（diffusion-weighted ，DW）成像和DCE-MRI成像，評估和分析標準表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）、真擴散系數（true diffusion coefficient，D）、假擴散系數（pseudodiffusion coefficient，D*）、灌注分數（perfusion faction，F）、相對強化（relative enhancement，RE）及放射學特征，發現MVI陽性HCC患者術前MRI表現為腫瘤不規則形狀，且IVIM DW成像D值＜1.16×10-3 mm2/S可作為MVI的預測指標。
超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）包含腫瘤不同方面的成像信息，廣泛用于觀察和評價肝癌的微循環血液灌流，與增強CT/MRI相比，CEUS是一種無輻射的實時成像技術。Zhang等[25]通過回顧313例術前接受CEUS的HCC患者的臨床數據，發現門靜脈期（portal venous phase，PVP）和延遲期（delay phase，DP）評分、腫瘤大小及AFP水平是與MVI相關的風險預測因素。基于這4個因素建立的MVI預測模型對術前識別MVI具有良好的預測價值。由于目前相關研究較少，未來需要更多的前瞻性及多中心研究探討CEUS預測MVI的價值。
目前有多項研究[28-30]發現深度學習模型可以在術前預測HCC患者MVI的發生。一項關于CEUS的深度學習模型預測MVI的研究[28]發現，CEUS聯合臨床因素的深度學習模型可以作為一種無創預測肝癌MVI的工具。Song等[29]利用MRI建立深度學習和放射組學模型，結果表明深度學習算法在預測MVI方面的性能優于放射組學模型（曲線下面積分別為0.915和0.731）。另外Yang等[30]利用CT建立的深度學習聯合放射組學模型，可準確預測MVI分級，并有助于預測腫瘤復發和死亡率，從而優化早期HCC患者的臨床決策。基于現有研究，深度學習模型可以準確預測MVI，但尚未進行外部驗證。未來研究需開展外部驗證，以實現其在臨床中的廣泛應用。
2.3 基因組學
近年來，循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測在預測MVI方面取得了顯著進展。ctDNA是指腫瘤細胞釋放到血液循環系統中的DNA，包含腫瘤的突變和基因變異信息。一項靶向測序研究利用1 021個基因，分析了41例患者術前血漿和術后新鮮腫瘤組織的基因組變化，發現ctDNA的最大變異等位基因頻率（variant allele frequency，VAF）可作為預測HCC患者術前MVI的指標，當術前ctDNA最大VAF>0.018時，被定義為高危MVI[26]。另有研究[27]表明，在MVI陽性HCC患者中，HOXD9和HOXD10基因的過表達與MVI陽性HCC患者行手術治療預后較差相關。由于早期腫瘤細胞釋放ctDNA的能力較低，可能檢測不到ctDNA，從而導致ctDNA中腫瘤突變的漏檢。因此，未來研究有必要改進多區域采樣和標準化測序平臺，以全面反映HCC的基因組狀況。
3 MVI術后治療相關策略
由于MVI難以通過術前和術中影像學檢測，手術完全清除腫瘤細胞難以實現，導致MVI陽性HCC患者術后易復發。對于術前預測MVI陽性患者的術前新輔助治療不能降低MVI的總體發生率及改善預后，建議首選解剖性肝切除或切緣≥1 cm，否則可以行術中放療[4]。對于MVI陽性的術后患者，輔助治療引起廣泛關注，如經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、經肝動脈持續灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）、靶向治療、免疫治療、放射療法（radiation therapy，RT）、抗病毒治療等，旨在改善術后總生存期（overall survival，OS）及無病生存期（disease-free survival，DFS）。目前一些研究[31-32]發現，對肝切除術后MVI陽性的HCC患者進行輔助治療可以顯著延長OS并降低復發率。
3.1 局部治療
3.1.1 TACE
TACE是HCC術后常用的局部治療方法。對于MVI陽性HCC患者，手術無法徹底清除腫瘤細胞，而TACE可以消除殘存的腫瘤細胞[33]。一項隨機開放性Ⅲ期試驗[34]顯示HCC根治術后輔助性TACE治療相比于單純手術治療顯著延長了MVI陽性HCC患者的mDFS（17.45個月比9.27個月）和mOS（44.29個月比22.37個月）。雖然TACE被推薦作為HCC切除后復發風險高患者的輔助治療策略，但由于TACE會導致腫瘤缺乏氧供，從而引起缺氧誘導因子-1α過表達，進而上調血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），這可能誘發腫瘤血運重建[35]。一項前瞻性臨床研究[36]發現，TACE聯合VEGF抑制劑可抑制腫瘤血管重塑和腫瘤增殖，延長術后患者的OS和DFS。目前TACE聯合靶向藥物治療取得顯著進展，一項多中心隨機臨床試驗[37]表明，TACE聯合索拉非尼用于MVI陽性患者的術后輔助治療，較單獨使用索拉非尼顯著延長DFS和OS。另有多中心回顧性研究[38]表明，TACE聯合抗病毒治療是HBV相關HCC合并MVI術后死亡和腫瘤復發的保護因素。盡管TACE聯合VEGF抑制劑、靶向藥物和抗病毒治療可顯著延長HCC術后患者的生存期并減少復發風險，但不同方案的療效差異仍需進一步研究。
3.1.2 HAIC
目前以5-氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑（FOLFOX）方案為基礎的HAIC在肝癌術后輔助治療中取得顯著進展。一項多中心隨機研究[31]發現，MVI陽性HCC患者術后以FOLFOX為基礎的HAIC輔助治療，可顯著延長DFS及OS。然而He等[39]研究證實，與單獨應用FOLFOX方案相比，HAIC（FOLFOX）聯合索拉非尼治療顯著延長了患者的生存期，OS為13.37個月，而單獨使用FOLFOX的患者OS僅為7.13個月（P＜0.01）。Mei等[40]通過比較HAIC聯合程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）免疫治療和單獨HAIC治療患者的生存數據發現，聯合免疫治療顯著延長了mOS（18.0個月比14.6個月）。HAIC聯合免疫和（或）靶向治療有望成為潛在的一線治療方案。
3.1.3 RT
MVI可能出現在距腫瘤邊緣1 cm以外區域，難以完全切除，術后通過RT治療可降低腫瘤局部復發風險。一項單中心前瞻性研究發現，MVI陽性HCC患者術后行RT治療比術后抗病毒治療或營養支持治療可明顯延長中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS：41.77個月比10.26個月）及mOS（38.11個月比25.44個月），且早期復發率明顯降低（29.5%比63.9%）[41]。對于MVI陽性窄切緣（＜1 cm）患者，RT已成為HCC術后預防復發的重要輔助治療手段。對于MVI陽性HCC患者術后行RT聯合靶向藥物治療也取得顯著進展。Chen等[42]研究發現MVI陽性HCC患者術后RT聯合索拉非尼治療的mOS和mPFS分別為19.45個月和8.20個月，2年生存率為0.40，不良事件發生率為0.34。另外Li等[43]研究發現，MVI陽性HCC患者術后行RT聯合索拉非尼治療在OS和PFS方面優于單一治療并且不良事件最少。然而RT聯合索拉非尼的治療順序以及索拉非尼使用劑量尚未明確，未來需要進一步研究。
3.2 系統治療
目前索拉非尼和侖伐替尼為HCC患者術后臨床一線靶向治療首選藥物。索拉非尼是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物，已廣泛應用于HCC患者的術后治療。Zhang等[44]研究發現，與單純手術切除相比，MVI陽性HCC患者術后聯合索拉非尼明顯延長OS及RFS。另外免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）與靶向治療藥物聯合使用也顯示出更顯著的療效，目前HCC術后酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）聯合抗PD-1抗體輔助治療取得顯著進展，Li等[45]研究發現MVI陽性HCC患者術后輔助治療是影響RFS和OS的因素，使用TKIs聯合抗PD-1抗體治療能夠延長MVI陽性HCC患者的術后OS。目前，靶向免疫聯合治療的一線方案主要包括：阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物，以及卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼。Qin等[46]研究表明，阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗（T+A方案）可降低HCC術后高復發風險患者的復發率、遠處轉移及死亡風險。該方案可作為伴有MVI的肝癌患者的有效輔助治療。
3.3 抗病毒治療
對于HCC伴MVI陽性同時感染HBV的患者，規范化的抗病毒治療不僅能保護肝功能，還能降低復發率并改善遠期生存率。慢性乙型肝炎預防和治療指南[47]建議對可檢測到HBV-DNA的患者進行抗病毒治療。Lei等[9]基于1 004例HBV相關肝癌患者建立術前MVI預測模型，結果顯示抗病毒治療超過6個月（OR=0.37，P=0.002）是發生MVI的保護因素。另有研究[48-49]表明，術前使用抗病毒藥物可顯著降低HBV陽性HCC患者的MVI發生率，降低早期腫瘤復發率并改善生存期，HCC伴MVI陽性同時感染HBV患者術后持續抗病毒治療，有助于改善長期生存率[50]。抗病毒治療抑制HBV的復制，降低MVI的發生率，從而降低術后復發的風險。
綜上所述，目前，對于MVI陽性HCC患者術后早期復發，常用局部治療聯合系統治療以延長生存期。另外，伴有HBV感染患者應同時接受規范化抗病毒治療，但具體治療方案和時機需進一步研究，以優化療效和安全性。
4 小結
MVI作為HCC患者不良預后的危險因素，目前缺乏精確的術前診斷指標。未來研究應集成多種診斷方法，利用人工智能和深度學習技術提高MVI的預測準確度，深入探索與MVI相關的基因標志物和治療靶點，優化影像學技術以提高術前診斷準確率。大規模、多中心的前瞻性研究可以為MVI預測提供穩健的證據基礎，探索針對MVI陽性患者的新治療手段，促進跨學科合作，為患者提供個性化治療方案，提高預測能力并改善患者的預后和生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王愷悌負責選題與文稿撰寫；巴登才仁·安蕊負責文獻檢索；張瑞青和叢赟對文章框架與撰寫進行指導；邵英梅和吐爾干艾力·阿吉負責論文審閱。