引用本文： 于晨, 王洪祎. 完全腹腔鏡下低位直腸癌患者預防性回腸造口術后結腸-肛管吻合口狹窄的原因分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(12): 1499-1506. doi: 10.7507/1007-9424.202407008 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
低位直腸癌腫瘤位于直腸肛門附近，該疾病通常與飲食不當、遺傳、消化道疾病等因素有關[1]。完全腹腔鏡下直腸癌根治術通過腹腔鏡技術，在腹部進行小切口，利用腹腔鏡器械進行手術操作，以切除腫瘤及其周圍的部分組織，具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點[2-3]。預防性回腸造口廣泛應用于低位/超低位直腸癌手術，其主要作用在于通過轉流糞便，降低吻合口處的壓力，從而促進吻合口的愈合，降低吻合口漏的發生率[4-5]。然而，由于吻合口處于廢用狀態，長期沒有糞便通過，可能導致吻合口組織的增生，增加了結腸-肛管吻合口狹窄的概率[6]。結腸-肛管吻合口狹窄最直接的危害是排便困難，此外，由于糞便無法順利排出，患者可能會感到肛區疼痛，甚至出現便血的情況[7]。長期排便不良還可能導致近端直腸和結腸逐漸擴大，進而引發繼發性直結腸疾病[8]。 結腸-肛管吻合口狹窄受到多種因素的影響，涉及手術操作、術后護理以及患者的生活習慣、健康狀況等多個方面[9]。目前并沒有明確的證據表明性別會直接影響預防性回腸造口術后結腸-肛管吻合口狹窄的發生率。然而，由于男性和女性在生理結構、代謝等方面存在差異，因此在術后恢復和并發癥方面可能存在一些細微的差別。有研究[10]表明，男性患者可能更容易出現腸道功能恢復不佳的情況，這可能間接影響吻合口的通暢性。本研究通過回顧性分析在濰坊市人民醫院（以下簡稱我院）進行完全腹腔鏡下直腸癌根治術聯合預防性回腸造口術的低位直腸癌患者的病例資料，分析結腸-肛管吻合口狹窄的影響因素及性別差異，以期為臨床提供基礎數據支撐。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇2020年1月至2020年12月期間在我院接受完全腹腔鏡下直腸癌根治術聯合預防性回腸造口術的低位直腸癌患者194例為研究對象納入訓練集，根據術后結腸-肛管吻合口狹窄情況分為非狹窄組（n=136）和狹窄組（n=58）。按照相同標準，另選同期低位直腸癌患者97例納入驗證集，其中非狹窄組72例、狹窄組25例。本研究通過我院倫理委員會的審批（批文編號：
1.2 手術方法
所有患者均由同一團隊行完全腹腔鏡下直腸癌根治術聯合預防性回腸造口術。術前3 d無渣飲食，術前12 h予以10%葡萄糖水溶液1 L+生理鹽水0.5 L間斷口服，術前6 h葡萄糖氯化鈉注射液0.5 L口服，若有水電解質及酸堿平衡紊亂者則另加靜脈及時補液；術前30 min預防性應用頭孢呋辛1.5 g，以靜脈單次給藥。術中根據情況選擇性留置引流管。
患者取改良截石位，常規消毒鋪巾后建立CO2氣腹 ［氣腹壓為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］。于腹腔鏡監視下經右下腹分別置入5 mm Trocar及12 mm Trocar，在左下腹置入2個5 mm Trocar，分別送入超聲刀、2把無創鉗與1把腸鉗，依據全直腸系膜切除術原則，清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結，沿Toldts間隙分離，并注意保護腹下神經叢、下腹下神經叢及輸尿管。于腔鏡直視下以超聲刀結合電器械銳性分離直腸后間隙。在游離直腸及其系膜的過程中，當到達前列腺或陰道后壁的前方時,于充分牽拉下沿Denovilliers筋膜前后葉之間切開并注意保護盆叢神經的升支，于腫瘤下緣2～3 cm以腔鏡切割閉合器離斷直腸并完整切除直腸系膜。將普通管狀吻合器抵釘座置入近端結腸，還納腹腔后重建氣腹，充分擴肛，經肛門完成結腸-肛管吻合。選擇右下腹麥氏點附近切口作為預防性腸造口的位置，選取距離回盲部大約30 cm的回腸做一切口，將有切口的回腸自造口拉出腹腔，然后將一次性吸引器套筒在距回腸系膜緣約5 cm處穿過并固定于皮膚表面，使用無菌紗布輕拭造口周圍使其保持干燥和清潔，將造口袋緊密貼合于造口處，以可吸收線間斷縫合皮膚與腸壁6～8針，便于下次還納。
術中切口以長效局部麻醉藥羅哌卡因注射進行局部鎮痛，術后采用鎮痛泵鎮痛。術后第1天經口少量進水，術后1～2 d拔除胃管打開造瘺口，并依據恢復情況逐漸過渡經口進葡萄糖注射液至無渣飲食；術后預防性應用抗生素48～72 h，確保無吻合口漏后拔除引流管，鼓勵其下床活動，并逐步增加活動量。出院標準：恢復半流質飲食，且停止輸液1 d未見異常，可自由活動、有出院意愿。
1.3 資料收集
收集患者資料包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、病程、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、腫瘤與肛緣的距離、營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分、有無術前腸梗阻、吻合方式、是否保留左結腸動脈、有無吻合口漏、有無盆腔感染、是否行新輔助放療及新輔助化療。出院后隨訪6個月，結腸-肛管吻合口狹窄的診斷標準為12 mm結腸鏡無法通過吻合口。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示， 行獨立樣本t檢驗；計數資料用例數（%）表示，組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。采用單因素及多因素logistic回歸分析術后結腸-肛管吻合口狹窄的影響因素；采用逐步回歸評估各因素的重要性，依據信息準則（Akaike information criterion，AIC）值對因素進行排序，AIC值越大則該因素對模型越重要。多因素Cox風險比例模型計算各因素在訓練集和驗證集上的一致性指數（C-指數）。構建術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險預測模型并通過強影響點分析、受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準曲線和決策曲線對預測模型進行評價。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 訓練集和驗證集患者臨床資料比較結果
結果見表1。由表1可見，訓練集和驗證集患者的各項臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。訓練集和驗證集患者中狹窄組的男性、腫瘤直徑 ＞3 cm、NRS2002評分 ＞3分、手工吻合、不保留左結腸動脈、有吻合口漏、有盆腔感染以及行新輔助放療和新輔助化療患者的占比均高于非狹窄組（P＜0.05）；在其他臨床資料方面訓練集和驗證集患者中狹窄組與非狹窄組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
訓練集和驗證集患者臨床資料比較 ［例（%） ］
2.2 術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的單因素logistic分析結果
各變量賦值見表2，訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的單因素logistic分析結果見表3。由表3可見：性別、腫瘤直徑、NRS2002評分、吻合方式、是否保留左結腸動脈、是否有吻合口漏和盆腔感染以及是否行新輔助放療和新輔助化療與術后結腸-肛管吻合口狹窄有關（P＜0.05），其中女性和保留左結腸動脈是術后結腸-肛管吻合口狹窄的保護因素（P＜0.05），而腫瘤直徑＞3 cm、NRS2002評分＞3分、手工吻合、有吻合口漏和盆腔感染以及行新輔助放療和新輔助化療是術后結腸-肛管吻合口狹窄的危險因素（P＜0.05）。
表2
變量賦值情況
表3
訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的單因素logistic回歸分析結果
2.3 術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的多因素logistic分析結果
訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的多因素logistic分析結果見表4。由表4可見：性別、腫瘤直徑、NRS 2002評分、吻合方式、吻合口漏和盆腔感染是術后結腸-肛管吻合口狹窄的獨立影響因素（P＜0.05），其中女性是保護因素，腫瘤直徑 ＞3 cm、NRS2002評分 ＞3分、手工吻合、有吻合口漏和盆腔感染是危險因素。
表4
訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的多因素logistic回歸分析結果
2.4 預測模型的C-指數
為進一步篩選術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險因素，利用訓練數集采用逐步回歸方法評估每一個因素對術后結腸-肛管吻合口狹窄的重要性，根據AIC對因素進行排序，發現影響術后結腸-肛管吻合口狹窄排名前3的因素為NRS 2002評分、性別和吻合口漏（圖1a），提示這3個因素與術后結腸-肛管吻合口狹窄關聯最緊密。多因素Cox風險比例模型計算的NRS 2002評分、性別和吻合口漏模型在訓練集和驗證集上均有最大的C-指數，分別為0.893和0.905（圖1b和表5），提示NRS 2002評分、性別和吻合口漏組成的多因素模型對術后結腸-肛管吻合口狹窄風險評估具有較好的一致性。
圖1
示術后結腸-肛管吻合口狹窄風險因素的篩選
a：影響因素的AIC值分布；b：不同影響因素構建的預測模型在訓練集和驗證集中的C-指數。1：盆腔感染；2：吻合方式；3：腫瘤直徑；4：吻合口漏；5：性別；6：NRS 2002評分；7：NRS 2002評分/年齡；8：NRS 2002評分/年齡/吻合口漏
表5
影響因素在訓練集和驗證集中的C-指數
2.5 構建術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險預測模型及其評價結果
將NRS 2002評分、性別和吻合口漏再次納入logistic回歸進行模型擬合，得到logistic回歸方程：P=8.464+0.168×NRS 2002評分-0.122×性別+0.115×吻合口漏。對回歸模型行強影響點分析，結果顯示Cook距離均小于1，提示建模數據中沒有顯著影響模型參數估計的數據點（圖2a）。ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.917 ［95%CI為（0.891，0.942）］，提示模型區分能力良好（圖2b）。模型校準曲線近似為1條對角線，即預測概率近似等于實際概率，計算的 Brier值=0.097，提示模型預測能力較好（圖2c）。在閾概率為0.1～0.9內，預測模型的決策曲線均高于2條極端曲線，即預測模型凈收益更高（圖2d）。
圖2
示術后結腸-肛管吻合口狹窄風險預測模型的評價結果
a：強影響點分析結果；b：預測模型的ROC曲線；c：預測模型的校準曲線；d：預測模型的決策曲線
3 討論
低位直腸癌的發病率呈現上升的趨勢，與多種因素有關。其中包括飲食結構的改變，如高脂肪、高糖、低纖維飲食的普及，以及久坐不動的生活方式等，這些因素都與直腸癌的發病率上升有關。環境污染、吸煙、酗酒等因素也可能對直腸癌的發病率產生影響。此外，隨著人口老齡化趨勢的加劇，低位直腸癌等疾病的發病率也相應增加[11]。對于低位直腸癌的治療，通常需要根據病情程度、腫瘤分期等因素來綜合判斷。早期低位直腸癌，通過手術切除腫瘤的方式進行治療的治愈率較高，5年生存率約為91%[12]。然而，中晚期的低位直腸癌，除了手術治療外，還需要配合化療、放療、靶向治療等方式進行治療[13]，這些輔助治療能夠增強手術治療的效果。
結腸-肛管吻合口狹窄是直腸癌根治術最常見的并發癥之一，特別是在聯合預防性回腸造口術患者[14]。結腸-肛管吻合口狹窄的危害在于可導致排便困難，增加感染和炎癥風險，并可能引發全身性癥狀，嚴重時甚至完全阻塞腸道通路。治療時需要進行擴張術甚至需再次手術以糾正狹窄，恢復腸道通暢[15-16]。分析結腸-肛管吻合口狹窄的影響因素具有重要意義，有助于預防結腸-肛管吻合口狹窄的發生、制定精準治療方案、評估預后以及推動相關科學研究進展。
本研究結果顯示，影響術后結腸-肛管吻合口狹窄的獨立影響因素的重要性排序依次為NRS 2002評分、性別、吻合口漏、腫瘤直徑、吻合方式和盆腔感染。多因素Cox風險比例模型結果顯示，NRS 2002評分、性別和吻合口漏組成的多因素模型能夠較好地評估術后結腸-肛管吻合口狹窄風險。男性結腸-肛管吻合口狹窄的發生率高，主要是由于男性的骨盆相對狹窄，增加了手術操作的難度，從而增加了結腸-肛管吻合口狹窄的風險[17]。其次，男性和女性的生活習慣、飲食習慣等方面也存在差異，不良的生活習慣和飲食習慣可能對結腸-肛管吻合口的愈合產生影響。有研究[18-20]也表明，男性在某些疾病中的發病率高于女性，這與男性的激素水平、免疫系統等因素有關，這些因素也會間接影響到結腸-肛管吻合口狹窄的發生率。NRS 2002評分 ≥3分表明存在營養風險，涉及到人體在攝取、消化、吸收和利用營養素方面的問題。 當個體面臨營養風險時，營養素的缺乏干擾細胞的正常生長和修復，從而影響結腸-肛管吻合口組織的再生和愈合。另一方面，結腸-肛管吻合口狹窄影響食物的通過和消化，導致患者無法充分吸收和利用食物中的營養素，這進一步加劇了營養風險，形成了惡性循環[21]。盡管吻合口漏與結腸-肛管吻合口狹窄是兩種不同的并發癥，但它們之間存在一定的聯系。吻合口漏可能導致局部組織損傷和炎癥反應，進而增加結腸-肛管吻合口狹窄的風險[22-23]。同樣，結腸-肛管吻合口狹窄也可能影響吻合口的愈合，增加發生漏的風險。此外，術后結腸-肛管吻合口狹窄是一個多因素綜合作用的結果，腫瘤下緣與肛緣距離、放療、轉移造口等因素均會對其造成一定影響，未來可針對此豐富研究內容[9,24]。本研究基于NRS 2002評分、性別和吻合口漏構建術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險預測模型，強影響點分析、ROC曲線、校準曲線和決策曲線均顯示該模型能夠較好地評估術后結腸-肛管吻合口狹窄風險。
本研究綜合分析了NRS 2002評分、性別、吻合口漏等因素對術后結腸-肛管吻合口狹窄的影響，其結果顯示NRS 2002評分、性別和吻合口漏與結腸-肛管吻合口狹窄之間存在顯著關聯。但本研究在數據收集和分析過程中發現存在選擇偏倚和信息偏倚，這些偏倚可能對研究結果的準確性產生一定影響，因此對這一結論應謹慎解讀。未來研究應進一步優化樣本選擇和數據收集方法，以減少偏倚的影響，并深入探究各因素在吻合口狹窄中的具體作用機制。此外，本研究屬于單中心小樣本數據，總體偏倚性較大，有待多中心及大樣本數據的驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于晨負責數據分析、文章設計及撰寫，王洪祎負責文獻檢索及數據收集。
倫理聲明：本研究通過了濰坊市人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：20200501002。
低位直腸癌腫瘤位于直腸肛門附近，該疾病通常與飲食不當、遺傳、消化道疾病等因素有關[1]。完全腹腔鏡下直腸癌根治術通過腹腔鏡技術，在腹部進行小切口，利用腹腔鏡器械進行手術操作，以切除腫瘤及其周圍的部分組織，具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點[2-3]。預防性回腸造口廣泛應用于低位/超低位直腸癌手術，其主要作用在于通過轉流糞便，降低吻合口處的壓力，從而促進吻合口的愈合，降低吻合口漏的發生率[4-5]。然而，由于吻合口處于廢用狀態，長期沒有糞便通過，可能導致吻合口組織的增生，增加了結腸-肛管吻合口狹窄的概率[6]。結腸-肛管吻合口狹窄最直接的危害是排便困難，此外，由于糞便無法順利排出，患者可能會感到肛區疼痛，甚至出現便血的情況[7]。長期排便不良還可能導致近端直腸和結腸逐漸擴大，進而引發繼發性直結腸疾病[8]。 結腸-肛管吻合口狹窄受到多種因素的影響，涉及手術操作、術后護理以及患者的生活習慣、健康狀況等多個方面[9]。目前并沒有明確的證據表明性別會直接影響預防性回腸造口術后結腸-肛管吻合口狹窄的發生率。然而，由于男性和女性在生理結構、代謝等方面存在差異，因此在術后恢復和并發癥方面可能存在一些細微的差別。有研究[10]表明，男性患者可能更容易出現腸道功能恢復不佳的情況，這可能間接影響吻合口的通暢性。本研究通過回顧性分析在濰坊市人民醫院（以下簡稱我院）進行完全腹腔鏡下直腸癌根治術聯合預防性回腸造口術的低位直腸癌患者的病例資料，分析結腸-肛管吻合口狹窄的影響因素及性別差異，以期為臨床提供基礎數據支撐。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇2020年1月至2020年12月期間在我院接受完全腹腔鏡下直腸癌根治術聯合預防性回腸造口術的低位直腸癌患者194例為研究對象納入訓練集，根據術后結腸-肛管吻合口狹窄情況分為非狹窄組（n=136）和狹窄組（n=58）。按照相同標準，另選同期低位直腸癌患者97例納入驗證集，其中非狹窄組72例、狹窄組25例。本研究通過我院倫理委員會的審批（批文編號：
1.2 手術方法
所有患者均由同一團隊行完全腹腔鏡下直腸癌根治術聯合預防性回腸造口術。術前3 d無渣飲食，術前12 h予以10%葡萄糖水溶液1 L+生理鹽水0.5 L間斷口服，術前6 h葡萄糖氯化鈉注射液0.5 L口服，若有水電解質及酸堿平衡紊亂者則另加靜脈及時補液；術前30 min預防性應用頭孢呋辛1.5 g，以靜脈單次給藥。術中根據情況選擇性留置引流管。
患者取改良截石位，常規消毒鋪巾后建立CO2氣腹 ［氣腹壓為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］。于腹腔鏡監視下經右下腹分別置入5 mm Trocar及12 mm Trocar，在左下腹置入2個5 mm Trocar，分別送入超聲刀、2把無創鉗與1把腸鉗，依據全直腸系膜切除術原則，清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結，沿Toldts間隙分離，并注意保護腹下神經叢、下腹下神經叢及輸尿管。于腔鏡直視下以超聲刀結合電器械銳性分離直腸后間隙。在游離直腸及其系膜的過程中，當到達前列腺或陰道后壁的前方時,于充分牽拉下沿Denovilliers筋膜前后葉之間切開并注意保護盆叢神經的升支，于腫瘤下緣2～3 cm以腔鏡切割閉合器離斷直腸并完整切除直腸系膜。將普通管狀吻合器抵釘座置入近端結腸，還納腹腔后重建氣腹，充分擴肛，經肛門完成結腸-肛管吻合。選擇右下腹麥氏點附近切口作為預防性腸造口的位置，選取距離回盲部大約30 cm的回腸做一切口，將有切口的回腸自造口拉出腹腔，然后將一次性吸引器套筒在距回腸系膜緣約5 cm處穿過并固定于皮膚表面，使用無菌紗布輕拭造口周圍使其保持干燥和清潔，將造口袋緊密貼合于造口處，以可吸收線間斷縫合皮膚與腸壁6～8針，便于下次還納。
術中切口以長效局部麻醉藥羅哌卡因注射進行局部鎮痛，術后采用鎮痛泵鎮痛。術后第1天經口少量進水，術后1～2 d拔除胃管打開造瘺口，并依據恢復情況逐漸過渡經口進葡萄糖注射液至無渣飲食；術后預防性應用抗生素48～72 h，確保無吻合口漏后拔除引流管，鼓勵其下床活動，并逐步增加活動量。出院標準：恢復半流質飲食，且停止輸液1 d未見異常，可自由活動、有出院意愿。
1.3 資料收集
收集患者資料包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、病程、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、腫瘤與肛緣的距離、營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分、有無術前腸梗阻、吻合方式、是否保留左結腸動脈、有無吻合口漏、有無盆腔感染、是否行新輔助放療及新輔助化療。出院后隨訪6個月，結腸-肛管吻合口狹窄的診斷標準為12 mm結腸鏡無法通過吻合口。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示， 行獨立樣本t檢驗；計數資料用例數（%）表示，組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。采用單因素及多因素logistic回歸分析術后結腸-肛管吻合口狹窄的影響因素；采用逐步回歸評估各因素的重要性，依據信息準則（Akaike information criterion，AIC）值對因素進行排序，AIC值越大則該因素對模型越重要。多因素Cox風險比例模型計算各因素在訓練集和驗證集上的一致性指數（C-指數）。構建術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險預測模型并通過強影響點分析、受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準曲線和決策曲線對預測模型進行評價。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 訓練集和驗證集患者臨床資料比較結果
結果見表1。由表1可見，訓練集和驗證集患者的各項臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。訓練集和驗證集患者中狹窄組的男性、腫瘤直徑 ＞3 cm、NRS2002評分 ＞3分、手工吻合、不保留左結腸動脈、有吻合口漏、有盆腔感染以及行新輔助放療和新輔助化療患者的占比均高于非狹窄組（P＜0.05）；在其他臨床資料方面訓練集和驗證集患者中狹窄組與非狹窄組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
訓練集和驗證集患者臨床資料比較 ［例（%） ］
2.2 術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的單因素logistic分析結果
各變量賦值見表2，訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的單因素logistic分析結果見表3。由表3可見：性別、腫瘤直徑、NRS2002評分、吻合方式、是否保留左結腸動脈、是否有吻合口漏和盆腔感染以及是否行新輔助放療和新輔助化療與術后結腸-肛管吻合口狹窄有關（P＜0.05），其中女性和保留左結腸動脈是術后結腸-肛管吻合口狹窄的保護因素（P＜0.05），而腫瘤直徑＞3 cm、NRS2002評分＞3分、手工吻合、有吻合口漏和盆腔感染以及行新輔助放療和新輔助化療是術后結腸-肛管吻合口狹窄的危險因素（P＜0.05）。
表2
變量賦值情況
表3
訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的單因素logistic回歸分析結果
2.3 術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的多因素logistic分析結果
訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的多因素logistic分析結果見表4。由表4可見：性別、腫瘤直徑、NRS 2002評分、吻合方式、吻合口漏和盆腔感染是術后結腸-肛管吻合口狹窄的獨立影響因素（P＜0.05），其中女性是保護因素，腫瘤直徑 ＞3 cm、NRS2002評分 ＞3分、手工吻合、有吻合口漏和盆腔感染是危險因素。
表4
訓練集患者術后結腸-肛管吻合口狹窄影響因素的多因素logistic回歸分析結果
2.4 預測模型的C-指數
為進一步篩選術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險因素，利用訓練數集采用逐步回歸方法評估每一個因素對術后結腸-肛管吻合口狹窄的重要性，根據AIC對因素進行排序，發現影響術后結腸-肛管吻合口狹窄排名前3的因素為NRS 2002評分、性別和吻合口漏（圖1a），提示這3個因素與術后結腸-肛管吻合口狹窄關聯最緊密。多因素Cox風險比例模型計算的NRS 2002評分、性別和吻合口漏模型在訓練集和驗證集上均有最大的C-指數，分別為0.893和0.905（圖1b和表5），提示NRS 2002評分、性別和吻合口漏組成的多因素模型對術后結腸-肛管吻合口狹窄風險評估具有較好的一致性。
圖1
示術后結腸-肛管吻合口狹窄風險因素的篩選
a：影響因素的AIC值分布；b：不同影響因素構建的預測模型在訓練集和驗證集中的C-指數。1：盆腔感染；2：吻合方式；3：腫瘤直徑；4：吻合口漏；5：性別；6：NRS 2002評分；7：NRS 2002評分/年齡；8：NRS 2002評分/年齡/吻合口漏
表5
影響因素在訓練集和驗證集中的C-指數
2.5 構建術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險預測模型及其評價結果
將NRS 2002評分、性別和吻合口漏再次納入logistic回歸進行模型擬合，得到logistic回歸方程：P=8.464+0.168×NRS 2002評分-0.122×性別+0.115×吻合口漏。對回歸模型行強影響點分析，結果顯示Cook距離均小于1，提示建模數據中沒有顯著影響模型參數估計的數據點（圖2a）。ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.917 ［95%CI為（0.891，0.942）］，提示模型區分能力良好（圖2b）。模型校準曲線近似為1條對角線，即預測概率近似等于實際概率，計算的 Brier值=0.097，提示模型預測能力較好（圖2c）。在閾概率為0.1～0.9內，預測模型的決策曲線均高于2條極端曲線，即預測模型凈收益更高（圖2d）。
圖2
示術后結腸-肛管吻合口狹窄風險預測模型的評價結果
a：強影響點分析結果；b：預測模型的ROC曲線；c：預測模型的校準曲線；d：預測模型的決策曲線
3 討論
低位直腸癌的發病率呈現上升的趨勢，與多種因素有關。其中包括飲食結構的改變，如高脂肪、高糖、低纖維飲食的普及，以及久坐不動的生活方式等，這些因素都與直腸癌的發病率上升有關。環境污染、吸煙、酗酒等因素也可能對直腸癌的發病率產生影響。此外，隨著人口老齡化趨勢的加劇，低位直腸癌等疾病的發病率也相應增加[11]。對于低位直腸癌的治療，通常需要根據病情程度、腫瘤分期等因素來綜合判斷。早期低位直腸癌，通過手術切除腫瘤的方式進行治療的治愈率較高，5年生存率約為91%[12]。然而，中晚期的低位直腸癌，除了手術治療外，還需要配合化療、放療、靶向治療等方式進行治療[13]，這些輔助治療能夠增強手術治療的效果。
結腸-肛管吻合口狹窄是直腸癌根治術最常見的并發癥之一，特別是在聯合預防性回腸造口術患者[14]。結腸-肛管吻合口狹窄的危害在于可導致排便困難，增加感染和炎癥風險，并可能引發全身性癥狀，嚴重時甚至完全阻塞腸道通路。治療時需要進行擴張術甚至需再次手術以糾正狹窄，恢復腸道通暢[15-16]。分析結腸-肛管吻合口狹窄的影響因素具有重要意義，有助于預防結腸-肛管吻合口狹窄的發生、制定精準治療方案、評估預后以及推動相關科學研究進展。
本研究結果顯示，影響術后結腸-肛管吻合口狹窄的獨立影響因素的重要性排序依次為NRS 2002評分、性別、吻合口漏、腫瘤直徑、吻合方式和盆腔感染。多因素Cox風險比例模型結果顯示，NRS 2002評分、性別和吻合口漏組成的多因素模型能夠較好地評估術后結腸-肛管吻合口狹窄風險。男性結腸-肛管吻合口狹窄的發生率高，主要是由于男性的骨盆相對狹窄，增加了手術操作的難度，從而增加了結腸-肛管吻合口狹窄的風險[17]。其次，男性和女性的生活習慣、飲食習慣等方面也存在差異，不良的生活習慣和飲食習慣可能對結腸-肛管吻合口的愈合產生影響。有研究[18-20]也表明，男性在某些疾病中的發病率高于女性，這與男性的激素水平、免疫系統等因素有關，這些因素也會間接影響到結腸-肛管吻合口狹窄的發生率。NRS 2002評分 ≥3分表明存在營養風險，涉及到人體在攝取、消化、吸收和利用營養素方面的問題。 當個體面臨營養風險時，營養素的缺乏干擾細胞的正常生長和修復，從而影響結腸-肛管吻合口組織的再生和愈合。另一方面，結腸-肛管吻合口狹窄影響食物的通過和消化，導致患者無法充分吸收和利用食物中的營養素，這進一步加劇了營養風險，形成了惡性循環[21]。盡管吻合口漏與結腸-肛管吻合口狹窄是兩種不同的并發癥，但它們之間存在一定的聯系。吻合口漏可能導致局部組織損傷和炎癥反應，進而增加結腸-肛管吻合口狹窄的風險[22-23]。同樣，結腸-肛管吻合口狹窄也可能影響吻合口的愈合，增加發生漏的風險。此外，術后結腸-肛管吻合口狹窄是一個多因素綜合作用的結果，腫瘤下緣與肛緣距離、放療、轉移造口等因素均會對其造成一定影響，未來可針對此豐富研究內容[9,24]。本研究基于NRS 2002評分、性別和吻合口漏構建術后結腸-肛管吻合口狹窄的風險預測模型，強影響點分析、ROC曲線、校準曲線和決策曲線均顯示該模型能夠較好地評估術后結腸-肛管吻合口狹窄風險。
本研究綜合分析了NRS 2002評分、性別、吻合口漏等因素對術后結腸-肛管吻合口狹窄的影響，其結果顯示NRS 2002評分、性別和吻合口漏與結腸-肛管吻合口狹窄之間存在顯著關聯。但本研究在數據收集和分析過程中發現存在選擇偏倚和信息偏倚，這些偏倚可能對研究結果的準確性產生一定影響，因此對這一結論應謹慎解讀。未來研究應進一步優化樣本選擇和數據收集方法，以減少偏倚的影響，并深入探究各因素在吻合口狹窄中的具體作用機制。此外，本研究屬于單中心小樣本數據，總體偏倚性較大，有待多中心及大樣本數據的驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于晨負責數據分析、文章設計及撰寫，王洪祎負責文獻檢索及數據收集。
倫理聲明：本研究通過了濰坊市人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：20200501002。
