引用本文： 鄭思源, 劉校伸, 任利. 經皮超聲介入治療肝棘球蚴病的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1221-1227. doi: 10.7507/1007-9424.202408081 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
棘球蚴病（又稱“包蟲病”）是一種由棘球蚴寄生所致的人畜共患病。人類作為中間宿主，棘球絳蟲幼蟲多寄生于肝臟[1]。在我國，肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis，HE）主要分為兩種類型，即肝囊型棘球蚴病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和肝泡型棘球蚴病（hepatic alveloar echinococcosis，HAE）[2]。目前HE的治療基于世界衛生組織棘球蚴病非正式工作組（World Health Organization Informal Working Group on echinococcosis，WHO-IWGE）建議[3]，根據影像學檢查結果和疾病階段可以選擇手術（全或次全囊腫切除術、非典型和解剖性肝切除）、經皮超聲介入、單獨藥物或“觀察等待”等方法相結合治療。經皮超聲介入治療與傳統手術治療有著獨有的優勢所在，正逐漸受到研究者們的關注[4]。經皮超聲技術主要包括超聲引導下經皮經肝引流術即“穿刺、抽吸、注射和再抽吸”（puncture，aspiration，injection of scolicidal substance，and re-aspiration，PAIR）、微波消融（microwave ablation，MWA）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）等技術[5]等。現對經皮超聲介入技術在HCE和HAE中的應用進展作一綜述。
1 經皮超聲介入治療在HCE中的應用
HCE主要由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致，又稱“肝細粒棘球蚴病”[6]。對于HCE采用經皮超聲介入治療的目的主要在于緩解癥狀、去除存活的頭節和萌發膜以及處理殘留的空腔[7]。在早期，對囊型棘球蚴病（cystic echinococcosis，CE）行穿刺被列為禁忌，原因是囊液可能漏入體腔引起嚴重過敏反應乃至死亡、不能取出子囊及寄生蟲本體而易致殘留及感染或漏出頭節生發囊有形成新囊可能[8]。后來隨著對CE的深入了解后提出，CE的治療應基于疾病各發展階段而采用不同的個體化治療。由于超聲檢查是公認的HE常規檢查方法，因此可根據超聲特征選擇對患者更為有利的方法[9]。
1.1 經皮超聲引導下PAIR技術
由于CE存在囊液溢出和過敏性休克的潛在風險，早前是不鼓勵行經皮包蟲囊腫穿刺操作的[10-11]。1985年Mueller等[12]首次報道了在不適合手術的患者中用硝酸銀和高滲鹽水對復發性HCE進行經皮抽吸和灌洗并報道未發生并發癥；次年，突尼斯的Ben Amor團隊[13-14]在此基礎上在綿羊身上開發了一種新的干預技術并成功地應用于人類，該技術被稱之為“PAIR”術（P表示在超聲引導下用細針穿刺囊腫，S表示抽吸囊液，I表示將氯化鈉高滲溶液注射到囊腔內，R表示不引流的溶液回流）。隨后，越來越多的研究者[15-23]均報道，PAIR手術過程中未出現諸如過敏性休克、原頭節種植播散等嚴重并發癥，認為PAIR技術治療合適條件的HCE侵入性較小，在復發率方面較腹腔鏡手術并不遜色，并且術后并發癥更少，住院時間更短，甚至有研究者[19, 23]認為PAIR術優于腹腔鏡手術或與腹腔鏡手術效果相當，提出PAIR手術是治療HCE患者有效、安全的方法，應作為早期單純性棘球蚴囊腫的一線治療方法；Park等[24]報道對過敏性休克和包蟲囊腫使用PAIR聯合阿苯達唑治療，推薦PAIR作為治療HCE的首選方法。因此，不應將PAIR術視為HCE的禁忌證[15-16]；而且隨著實時成像技術的采用以及治療方案的改進，提高了PAIR術的安全性和有效性，現在PAIR已被較多地應用于臨床，甚至現在國內外已將它作為經皮超聲介入治療CE的首選方法。
PAIR治療HCE的效果與殺原頭節劑有關，然而目前關于PAIR治療CE的理想殺原頭節劑還未達成共識。迄今，除了高滲鹽水和乙醇作為最常用的殺原頭節劑外，其他許多殺頭節劑，包括一些植物提取物（如Satureja khuzestanica、Olea Europea、Carum carvi）、20%甘露醇、阿苯達唑溶液、50%葡萄糖、蜂蜜、20%硝酸銀、氨基混合物-1溶液、西曲米德、H2O2、聚維酮碘、甚至溫水等，已被用于滅活棘球蚴囊腫內容物[25-29]。文獻[30-31]報道，不同濃度（3%～30%）高滲鹽水的結果各不相同，理論上濃度越高及暴露時間越長，殺蟲作用就越大和越快；但在臨床實踐中得出，不應使用濃度低于20%的高滲鹽水[32]。關于經皮乙醇注射的濃度，Filice等[33- 34]首次報道了95%無菌乙醇在HCE中的應用，認為與高滲鹽水相比，95%乙醇具有更有效的硬化作用。隨后，在更多的研究[35-36]中采用乙醇作為HCE囊腫行經皮穿刺治療過程中的殺原頭節劑。但是，也有研究者[37]認為，高滲鹽水及乙醇不建議用于囊腫與膽管相通的患者，高濃度乙醇滲漏到膽管系統時可能導致嚴重的化學性膽管炎，高滲鹽水會導致嚴重甚至致命的高鈉血癥。此外，Paksoy等[38]將阿苯達唑溶液注入囊腔，沒有出現化學性硬化性膽管炎，與其他殺原頭節劑相比，阿苯達唑溶液在應用濃度下對肝臟和膽管沒有藥物毒性，是一種療效較好的殺原頭節劑。華國勇等[39]將聚桂醇作為殺原頭節劑治療效果較好。最近Benmarce等[40]的體外研究結果提示，濱藜（Atriplex halimus）天然植物提取物可作為CE經皮介入治療過程中的潛在殺原頭節藥物。
綜合而言，采用PAIR治療HCE的成功率較高（>95%），并發癥發生率（<10%）和復發率（<4%）相對較低[24, 29, 34]，安全且操作簡單，即使在發展中國家設備較差的診所也能操作，對于經驗豐富的醫生而言PAIR是一種有效且安全的手術替代方法。基于前面的文獻報道，比較一致的結論是，PAIR適用于無法手術、拒絕手術、手術后復發以及對藥物治療無效且無并發癥的單囊腫（Gharbi 分型Ⅰ型和Ⅱ型）[41- 42]或WHO-IWGE分型1型和3a型CE（無論位置如何）[20]，尤其是對于囊腫直徑5～10 cm的CE 1型囊腫，首先使用PAIR。但有研究者[43]提出，囊腫與瘺管連通者禁用PAIR。
1.2 PAIR改良技術
盡管有研究者也將PAIR用于多囊，即所謂的“母子”囊腫（Gharbi分型Ⅲ型），但由于每個子囊腫都必須單獨穿刺，既費力又不方便。有研究者[44]針對“母子”囊腫報道了一種改良的PAIR法，即經皮囊腫內容物清除（percutaneous evacuation，PEVAC）術，經皮清除膽囊連通的多囊包蟲囊腫，它可以安全地用于膽囊瘺，不需要穿刺每個單獨的子囊腫，囊腫內容物只需通過大口徑導管抽吸和清除即可，認為PEVAC是一種安全及有效的經皮穿刺治療多囊包蟲囊腫的方法，無論囊腫是否伴有膽囊瘺，囊腫內含有不可引流的內容物，尤其是在血管或膽管阻塞的情況下，但是PEVAC是否能降低復發率尚需在未來的研究中證實。
除此之外，“穿刺、抽吸、注射（PAI）”技術也是PAIR技術改良，它與PAIR技術的區別在于它適用于所有類型的CE（CE 1～5型），并且不用進行再灌注治療。?zdil等[45]在一項52例CE進行前瞻性研究中提出，所有類型的CE均可采用PAI技術安全有效地治療，無需考慮囊腫大小。在PAI手術中，一旦完成殺原頭節劑注射，就可以移除針頭，它可能會降低感染的風險。在PAIR方法中殺原頭節劑的作用僅限于10～20 min，而在PAI技術中殺原頭節劑作用會持續更長的時間[29]。總之，PAI技術的適用范圍較PAIR更廣，它可以不考慮囊腫大小、炎癥、敗血癥、子囊泡等，由于接觸殺原頭節劑時間長可能會大大提高治療的成功率。但此方法國內報道較少，缺乏多中心前瞻性研究，暫無大規模的循證醫學證據體現該方法對比PAIR的優勢所在。1992年，Giorgio 等[46]引入“雙經皮穿刺注射（double percutaneous aspiration and ethanol injection，D-PAI）”的改良技術，它是分為經皮穿刺囊液和注射95%乙醇2個階段，它相對廉價而簡單，安全、有效，特別適用于發展中國家；該研究團隊[47]經過長期隨訪觀察證實，D-PAI是經皮治療活HCE的一種安全、有效的選擇。但以上這些改良技術推廣應用局限。
有研究者[29, 48-49]提出，對于CE 1型和3a型囊腫既可以采用PAIR技術也可以采用標準導管，如果吸出的內容物含有膽汁，則應采用標準導管，更安全、時間更短，是首選；手術治療是CE 2型和3b 型囊腫的標準治療方法，但在經驗豐富的中心也可以采用改良導管技術進行經皮治療，其中囊腫內容物（子囊和固體變性內容物）被完全排空。
2 經皮超聲介入治療在HAE中的應用
HAE仍是以根治性切除作為金標準。由于HAE具有似癌癥樣侵犯表現，多數學者建議手術切緣至少在1 cm以上，術后復查切緣為陰性作為根治標準[50]。但由于棘球蚴長期潛伏、進展并侵犯膽管或肝門重要血管以及患者自身原因，部分患者無法進行根治性切除[51]，只能行姑息性病灶切除術、膽腸吻合術等姑息性手術。然而姑息性手術存在術后生存率不高、復發率偏高、術后膽汁漏、長期帶管、術后感染率高等問題[52]。在此背景下，經皮超聲介入治療HAE具有創傷小、恢復快等優點，而且針對伴有黃疸、膽管炎、液化壞死和感染患者，可根據具體情況選擇經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或者液化腔穿刺置管引流術，能迅速緩解癥狀、控制感染等。因此，經皮超聲介入治療隨著時間的推移而發展，已有逐步取代姑息性切除手術的趨勢。
2.1 經皮HAE囊腫穿刺引流術
多數HAE病例在確診時已是終末期，侵及血管及周圍組織，已失去手術機會，采用經皮囊腫穿刺引流術可以減輕患者癥狀，緩解患者病痛并提高患者生活質量[53-54]。HAE經皮囊腫穿刺引流術主要來源于對HCE囊腫穿刺引流術的改進，其原理與治療HCE相似。Eren等[55]總結一單中心125例HAE的經皮穿刺治療經驗后認為經皮引流囊腫內容物或引流膽道是非常有益的。HAE液化空洞型合并感染的患者，行抗炎治療的同時也可以行壞死液化腔穿刺引流進而控制感染和病情[56]。相比PTCD，HAE經皮囊腫穿刺引流術主要用于囊腔壞死物質的外引流，對于液化壞死型患者，可以在穿刺過程中抽吸液化液體并使用無水乙醇或阿苯達唑等藥物，能有效控制感染和清除壞死組織。
2.2 PTCD
梗阻性黃疸是晚期HAE的嚴重并發癥之一，對于有黃疸、病灶液化壞死、感染等且不能耐受手術的晚期HAE患者，采用PTCD和病灶穿刺引流術，可有效解除梗阻及壓迫，從而減輕黃疸、控制感染、緩解患者疼痛和腹脹等癥狀，為下一步手術治療創造機會[57]。PTCD操作原理和治療HCE合并梗阻性黃疸相同，HAE導致梗阻性黃疸的機制主要是因為病灶破潰入膽道系統，引起急性梗阻性膽管炎，誘發黃疸，或者長期的病灶侵犯膽管而引起慢性增生性膽管炎，繼而導致膽管結石而導致其梗阻性黃疸[58]。有研究者[59]報道，若術前行PTCD將壞死液化腔內的物質引流到體外，不但可以控制術前感染，同時降低術后感染，還可有效緩解棘球蚴病灶對周圍組織、血管及膽管的壓迫，減小病灶，擴大術中操作空間。研究[60- 61]表明，PTCD治療晚期HAE合并梗阻性黃疸患者，肝功能明顯改善，機體炎癥反應減輕，降低了手術風險及難度，具有花費少、風險系數低、快速達到預期、引起的相關并發癥比較少等效果，并且在改善患者的肝功能指標、提高患者的生活質量、延長生存時間等方面臨床療效較好，為患者二期手術治療創造了機會。因此，對于晚期HAE患者，如有梗阻性黃疸或病灶內部已形成液化壞死，應早期行PTCD或病灶穿刺引流術[62]。
2.3 超聲引導下MWA
使用MWA治療HAE是通過超聲定位HAE病變外層，然后通過微波穿刺，使組織中帶電離子和水分子震蕩產生高熱，從而引起靶組織凝固性壞死[63]，它多作為不耐受或不適合做手術的復雜性HAE的替代治療。有較多研究[59, 64-69]報道，MWA治療初次HAE具有微創、操作簡單、可重復使用、成本低、抑制HAE進展，以及可使病灶周圍肝組織2.0 cm內發生凝固性壞死，可能是治療病變直徑<5 cm的早期HAE的一種替代方法，對于早期HAE避免進行根治性切除術，保留了原有的肝臟正常組織，縮短了手術時間[67-68]。因為在超聲引導下MWA術治療過程中通過B超引導，視野清晰，能最大程度地避免在治療過程中損傷重要血管及鄰近的膽管等，保護周圍組織與器官，防止術后膽汁漏、出血等并發癥[70]。但MWA術后并發癥和復發率不可忽視。Deng等[71]報道MWA治療HAE后的并發癥率為11.1%（但均為輕微并發癥），認為并發癥與消融功率和微波設備的頻率有關；Sun等[72]也報道了同樣的結果，低頻率（915 MHz）較高頻率（
有研究者[74]提出了超聲引導下MWA治療HAE的適應證：對于早期HAE患者，單發病灶較小（病灶直徑＜4 cm）、P1N0M0型、Kodama 1～3型；大病灶外直徑＜4 cm的多發小病灶；及病灶部位距離第一、二、三肝門2 cm以上，未侵犯大的膽管和血管的HAE患者均適用于超聲引導下MWA。此外，有研究者[1]提出，對于年齡較大、合并糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者，盡量采取MWA，減少引流管留置時間來預防術后感染的發生；對于復發的小病灶，適應證符合于指南中的患者，超聲引導下MWA二次手術難度不大，也避免了因多次手術而出現的腹腔粘連嚴重的情況；對于病灶均位于難治或危險部位，常規消融方法難以完全實施且易發生并發癥者也適合采用MWA治療[75]。然而對于HAE病灶>5 cm的患者，使用MWA治療的相關報道較少，這可能與病灶較大、質地堅硬、與周圍浸潤粘連時無法達到理想的消融效果有關，對于該方面研究者們有待進一步研究[76]。
總之，MWA治療早期HAE與根治性手術相比，具有手術時間短、術后并發癥少、術后住院時間短、創傷更小、術后恢復更快、生活質量更高、不影響患者凝血功能等特點[77]，認為MWA是治療HAE的安全方法，雖然Deng等[68]報道復發率為13% ，但認為結果可接受，因為Salm等[76]報道HAE根治性術后復發率為2%～16%。但需注意術前病變與肝門和肝內血管及膽管的關系評估是 MWA的關鍵。
2.4 超聲引導下RFA
RFA的原理與MWA類似，使用射頻能量將局部靶組織高溫變性，使其凝固性壞死，破壞泡球蚴生發層、頭蚴等結構，進而阻止病灶增長侵及周圍組織[77]。基于應用RFA方法治療原發性和繼發性肝臟腫瘤的有效性，以及其他方法治療過程中的不理想結果促使了研究者們尋找新的HAE治療方法的必要性。RFA技術目前廣泛用于肝癌、肺癌等治療效果顯著，據此將它用作治療無法行根治性手術的HAE患者。2001年，Brunetti等[78]首次描述了RFA用于治療2例HAE患者，通過使用傘狀針電極觸及并打破周圍的子囊，完全消融病變，沒有并發癥；4年后Bastid等[79]成功地將RFA和乙醇注射聯合治療了1例年輕患者的復雜棘球蚴囊腫，內囊凝固性壞死，還認為該手術沒有將內囊分離，RFA后膽漏發生率較低。2009年，Lamonaca等[80]和Sar?c?k等[81]進一步進行了動物實驗，均發現RFA在治療植入肝的囊腫方面似乎非常有效，能破壞所有的原頭節和發芽膜，也證實了RFA治療后有助于避免或減少體內治療后瘺管的出現。我國的研究者[82-83]采用RFA治療無法行根治性手術的HE患者延緩病程及提高患者生存率，提出RFA具有創口小、肝功能損傷較小、并發癥少、療效肯定、患者術后恢復時間短、可多次治療等特點。近來，Shabunin等[84]評估RFA技術在27例HE患者中的安全性和有效性，在26/27例中存在明顯的壞死層，20/27例中透明層顯著減少，21/27例囊腫中甲殼質膜發生退行性變化，5例患者未完全消融，認為結果與手術持續時間不足（約5 min的消融）和囊腫直徑大（13～17 cm）有關。
總之，基于文獻的初步報道和離體實驗研究似乎表明，RFA技術治療HAE術后出血量少、對剩余健肝的損傷小，不僅沒有穿刺帶來的長期帶管的痛苦，而且大大降低了原頭節沿穿刺針道種植的風險。在手術和PAIR失敗的情況下，RFA是一種有前景的治療選擇，這種技術可能會降低膽汁漏的風險，但目前應用RFA技術治療HAE的病例較少，樣本量不足，尚缺乏大規模研究用以探索RFA術治療HAE的安全性和有效性。
3 總結與展望
對于HCE來說，采用經皮超聲介入技術治療經選擇的病例與傳統手術療效相當，近年來它逐漸作為除外科手術治療之外的重要補充手段。選擇經皮超聲介入技術時，需要基于囊腫特征如囊腫大小、位置、分型、是否存在并發癥以及臨床醫師個體的臨床經驗選擇。但研究報道的PARI也存在著不同程度的并發癥：① 囊腫包含大量內容物導致無法全部抽出內囊，致術后殘腔感染；② 穿刺操作不慎致囊液外漏，導致肝內原位轉移、盆腔、腹膜等種植轉移；③ 穿刺過程中囊液外漏致患者過敏性休克；④ 對于復雜的囊腫如囊腫侵及膽管，導致患者膽漏無法處理，行穿刺引流術后有很大風險導致患者術后殘腔感染，需要長期帶管引流囊液。因此，診治HCE患者時，因其特殊生物學特點，臨床醫生需根據患者囊腫位置、大小、類型等方面綜合考慮，嚴格掌握經皮超聲介入技術的適應證、禁忌證，從而更好地處理棘球蚴囊腫，減輕患者病痛，改善患者生活質量。
對于HAE患者，根治性切除仍為金標準，但隨著MWA或RFA等介入技術的逐漸成熟，介入技術在治療HAE領域的應用也越來越廣泛。對于早期HAE患者，MWA或RFA技術對比手術具有創傷小、恢復快等特點；對于晚期不可切除HAE患者，MWA或RFA可以姑息性清除棘球蚴病灶，減輕患者疼痛癥狀，延長患者生存期，改善患者生活質量，經皮超聲介入局部消融技術已成為HAE綜合治療中重要的治療手段之一，它可作為手術切除的補充治療，也為治療方式提供了新思路。但行局部消融治療后的復發率較高不可忽視，有研究者[75]分析可能與以下因素有關：首先，RFA或MWA本質上是姑息治療，并不能完全消除HAE病灶；第二，由于目前共識中均強調阿苯達唑治療，HAE患者由于生活環境的限制和醫療意識淡薄，大多數患者未嚴格遵醫囑服用阿苯達唑且未能定期復查；第三，盡管RFA或MWA在肝癌治療方面已較成熟，但在治療HAE的適應證選擇如病灶的大小、數量、位置、消融設備及頻率等均還存在爭議。
經皮干預加阿苯達唑治療HE可能有效、安全，但由于試驗數量有限及參與病例少，仍缺乏有力證據，對臨床實踐影響有限。2010年WHO-IWGE指南[20]中所述，沒有“最佳治療方案”，如CE，因為無試驗比較其所有4種可能策略。根據文獻總結，一般來說，在可行情況下，對于復雜囊腫、與膽管相通的囊腫和有多個子囊腫者，手術是首選；對于不符合條件或拒絕手術者以及囊腫切除后復發患者，PAIR是首選，其他情況選擇治療手段時應考慮更多因素，其中當地醫療或外科專業知識的可用性通常是最重要的因素之一。相信根據現有證據，當兩種技術同樣適用和可用時，可首選經皮技術，如PAIR或改良PAIR，因為它們至少與手術一樣有效，侵入性更小，耐受性更好，成本更低。總之，治療選擇過程中嚴格考慮囊腫特征、患者特定因素（如合并癥和偏好）以及臨床環境中的資源可用性，個體化的方法可確保最佳結果，使治療方式與患者和囊腫特異性的細微差別保持一致，這對于醫療基礎設施不同的地區至關重要。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭思源負責查閱文獻、設計選題及撰寫文章；劉校伸和任利負責審校及修改論文。
棘球蚴病（又稱“包蟲病”）是一種由棘球蚴寄生所致的人畜共患病。人類作為中間宿主，棘球絳蟲幼蟲多寄生于肝臟[1]。在我國，肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis，HE）主要分為兩種類型，即肝囊型棘球蚴病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和肝泡型棘球蚴病（hepatic alveloar echinococcosis，HAE）[2]。目前HE的治療基于世界衛生組織棘球蚴病非正式工作組（World Health Organization Informal Working Group on echinococcosis，WHO-IWGE）建議[3]，根據影像學檢查結果和疾病階段可以選擇手術（全或次全囊腫切除術、非典型和解剖性肝切除）、經皮超聲介入、單獨藥物或“觀察等待”等方法相結合治療。經皮超聲介入治療與傳統手術治療有著獨有的優勢所在，正逐漸受到研究者們的關注[4]。經皮超聲技術主要包括超聲引導下經皮經肝引流術即“穿刺、抽吸、注射和再抽吸”（puncture，aspiration，injection of scolicidal substance，and re-aspiration，PAIR）、微波消融（microwave ablation，MWA）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）等技術[5]等。現對經皮超聲介入技術在HCE和HAE中的應用進展作一綜述。
1 經皮超聲介入治療在HCE中的應用
HCE主要由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致，又稱“肝細粒棘球蚴病”[6]。對于HCE采用經皮超聲介入治療的目的主要在于緩解癥狀、去除存活的頭節和萌發膜以及處理殘留的空腔[7]。在早期，對囊型棘球蚴病（cystic echinococcosis，CE）行穿刺被列為禁忌，原因是囊液可能漏入體腔引起嚴重過敏反應乃至死亡、不能取出子囊及寄生蟲本體而易致殘留及感染或漏出頭節生發囊有形成新囊可能[8]。后來隨著對CE的深入了解后提出，CE的治療應基于疾病各發展階段而采用不同的個體化治療。由于超聲檢查是公認的HE常規檢查方法，因此可根據超聲特征選擇對患者更為有利的方法[9]。
1.1 經皮超聲引導下PAIR技術
由于CE存在囊液溢出和過敏性休克的潛在風險，早前是不鼓勵行經皮包蟲囊腫穿刺操作的[10-11]。1985年Mueller等[12]首次報道了在不適合手術的患者中用硝酸銀和高滲鹽水對復發性HCE進行經皮抽吸和灌洗并報道未發生并發癥；次年，突尼斯的Ben Amor團隊[13-14]在此基礎上在綿羊身上開發了一種新的干預技術并成功地應用于人類，該技術被稱之為“PAIR”術（P表示在超聲引導下用細針穿刺囊腫，S表示抽吸囊液，I表示將氯化鈉高滲溶液注射到囊腔內，R表示不引流的溶液回流）。隨后，越來越多的研究者[15-23]均報道，PAIR手術過程中未出現諸如過敏性休克、原頭節種植播散等嚴重并發癥，認為PAIR技術治療合適條件的HCE侵入性較小，在復發率方面較腹腔鏡手術并不遜色，并且術后并發癥更少，住院時間更短，甚至有研究者[19, 23]認為PAIR術優于腹腔鏡手術或與腹腔鏡手術效果相當，提出PAIR手術是治療HCE患者有效、安全的方法，應作為早期單純性棘球蚴囊腫的一線治療方法；Park等[24]報道對過敏性休克和包蟲囊腫使用PAIR聯合阿苯達唑治療，推薦PAIR作為治療HCE的首選方法。因此，不應將PAIR術視為HCE的禁忌證[15-16]；而且隨著實時成像技術的采用以及治療方案的改進，提高了PAIR術的安全性和有效性，現在PAIR已被較多地應用于臨床，甚至現在國內外已將它作為經皮超聲介入治療CE的首選方法。
PAIR治療HCE的效果與殺原頭節劑有關，然而目前關于PAIR治療CE的理想殺原頭節劑還未達成共識。迄今，除了高滲鹽水和乙醇作為最常用的殺原頭節劑外，其他許多殺頭節劑，包括一些植物提取物（如Satureja khuzestanica、Olea Europea、Carum carvi）、20%甘露醇、阿苯達唑溶液、50%葡萄糖、蜂蜜、20%硝酸銀、氨基混合物-1溶液、西曲米德、H2O2、聚維酮碘、甚至溫水等，已被用于滅活棘球蚴囊腫內容物[25-29]。文獻[30-31]報道，不同濃度（3%～30%）高滲鹽水的結果各不相同，理論上濃度越高及暴露時間越長，殺蟲作用就越大和越快；但在臨床實踐中得出，不應使用濃度低于20%的高滲鹽水[32]。關于經皮乙醇注射的濃度，Filice等[33- 34]首次報道了95%無菌乙醇在HCE中的應用，認為與高滲鹽水相比，95%乙醇具有更有效的硬化作用。隨后，在更多的研究[35-36]中采用乙醇作為HCE囊腫行經皮穿刺治療過程中的殺原頭節劑。但是，也有研究者[37]認為，高滲鹽水及乙醇不建議用于囊腫與膽管相通的患者，高濃度乙醇滲漏到膽管系統時可能導致嚴重的化學性膽管炎，高滲鹽水會導致嚴重甚至致命的高鈉血癥。此外，Paksoy等[38]將阿苯達唑溶液注入囊腔，沒有出現化學性硬化性膽管炎，與其他殺原頭節劑相比，阿苯達唑溶液在應用濃度下對肝臟和膽管沒有藥物毒性，是一種療效較好的殺原頭節劑。華國勇等[39]將聚桂醇作為殺原頭節劑治療效果較好。最近Benmarce等[40]的體外研究結果提示，濱藜（Atriplex halimus）天然植物提取物可作為CE經皮介入治療過程中的潛在殺原頭節藥物。
綜合而言，采用PAIR治療HCE的成功率較高（>95%），并發癥發生率（<10%）和復發率（<4%）相對較低[24, 29, 34]，安全且操作簡單，即使在發展中國家設備較差的診所也能操作，對于經驗豐富的醫生而言PAIR是一種有效且安全的手術替代方法。基于前面的文獻報道，比較一致的結論是，PAIR適用于無法手術、拒絕手術、手術后復發以及對藥物治療無效且無并發癥的單囊腫（Gharbi 分型Ⅰ型和Ⅱ型）[41- 42]或WHO-IWGE分型1型和3a型CE（無論位置如何）[20]，尤其是對于囊腫直徑5～10 cm的CE 1型囊腫，首先使用PAIR。但有研究者[43]提出，囊腫與瘺管連通者禁用PAIR。
1.2 PAIR改良技術
盡管有研究者也將PAIR用于多囊，即所謂的“母子”囊腫（Gharbi分型Ⅲ型），但由于每個子囊腫都必須單獨穿刺，既費力又不方便。有研究者[44]針對“母子”囊腫報道了一種改良的PAIR法，即經皮囊腫內容物清除（percutaneous evacuation，PEVAC）術，經皮清除膽囊連通的多囊包蟲囊腫，它可以安全地用于膽囊瘺，不需要穿刺每個單獨的子囊腫，囊腫內容物只需通過大口徑導管抽吸和清除即可，認為PEVAC是一種安全及有效的經皮穿刺治療多囊包蟲囊腫的方法，無論囊腫是否伴有膽囊瘺，囊腫內含有不可引流的內容物，尤其是在血管或膽管阻塞的情況下，但是PEVAC是否能降低復發率尚需在未來的研究中證實。
除此之外，“穿刺、抽吸、注射（PAI）”技術也是PAIR技術改良，它與PAIR技術的區別在于它適用于所有類型的CE（CE 1～5型），并且不用進行再灌注治療。?zdil等[45]在一項52例CE進行前瞻性研究中提出，所有類型的CE均可采用PAI技術安全有效地治療，無需考慮囊腫大小。在PAI手術中，一旦完成殺原頭節劑注射，就可以移除針頭，它可能會降低感染的風險。在PAIR方法中殺原頭節劑的作用僅限于10～20 min，而在PAI技術中殺原頭節劑作用會持續更長的時間[29]。總之，PAI技術的適用范圍較PAIR更廣，它可以不考慮囊腫大小、炎癥、敗血癥、子囊泡等，由于接觸殺原頭節劑時間長可能會大大提高治療的成功率。但此方法國內報道較少，缺乏多中心前瞻性研究，暫無大規模的循證醫學證據體現該方法對比PAIR的優勢所在。1992年，Giorgio 等[46]引入“雙經皮穿刺注射（double percutaneous aspiration and ethanol injection，D-PAI）”的改良技術，它是分為經皮穿刺囊液和注射95%乙醇2個階段，它相對廉價而簡單，安全、有效，特別適用于發展中國家；該研究團隊[47]經過長期隨訪觀察證實，D-PAI是經皮治療活HCE的一種安全、有效的選擇。但以上這些改良技術推廣應用局限。
有研究者[29, 48-49]提出，對于CE 1型和3a型囊腫既可以采用PAIR技術也可以采用標準導管，如果吸出的內容物含有膽汁，則應采用標準導管，更安全、時間更短，是首選；手術治療是CE 2型和3b 型囊腫的標準治療方法，但在經驗豐富的中心也可以采用改良導管技術進行經皮治療，其中囊腫內容物（子囊和固體變性內容物）被完全排空。
2 經皮超聲介入治療在HAE中的應用
HAE仍是以根治性切除作為金標準。由于HAE具有似癌癥樣侵犯表現，多數學者建議手術切緣至少在1 cm以上，術后復查切緣為陰性作為根治標準[50]。但由于棘球蚴長期潛伏、進展并侵犯膽管或肝門重要血管以及患者自身原因，部分患者無法進行根治性切除[51]，只能行姑息性病灶切除術、膽腸吻合術等姑息性手術。然而姑息性手術存在術后生存率不高、復發率偏高、術后膽汁漏、長期帶管、術后感染率高等問題[52]。在此背景下，經皮超聲介入治療HAE具有創傷小、恢復快等優點，而且針對伴有黃疸、膽管炎、液化壞死和感染患者，可根據具體情況選擇經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或者液化腔穿刺置管引流術，能迅速緩解癥狀、控制感染等。因此，經皮超聲介入治療隨著時間的推移而發展，已有逐步取代姑息性切除手術的趨勢。
2.1 經皮HAE囊腫穿刺引流術
多數HAE病例在確診時已是終末期，侵及血管及周圍組織，已失去手術機會，采用經皮囊腫穿刺引流術可以減輕患者癥狀，緩解患者病痛并提高患者生活質量[53-54]。HAE經皮囊腫穿刺引流術主要來源于對HCE囊腫穿刺引流術的改進，其原理與治療HCE相似。Eren等[55]總結一單中心125例HAE的經皮穿刺治療經驗后認為經皮引流囊腫內容物或引流膽道是非常有益的。HAE液化空洞型合并感染的患者，行抗炎治療的同時也可以行壞死液化腔穿刺引流進而控制感染和病情[56]。相比PTCD，HAE經皮囊腫穿刺引流術主要用于囊腔壞死物質的外引流，對于液化壞死型患者，可以在穿刺過程中抽吸液化液體并使用無水乙醇或阿苯達唑等藥物，能有效控制感染和清除壞死組織。
2.2 PTCD
梗阻性黃疸是晚期HAE的嚴重并發癥之一，對于有黃疸、病灶液化壞死、感染等且不能耐受手術的晚期HAE患者，采用PTCD和病灶穿刺引流術，可有效解除梗阻及壓迫，從而減輕黃疸、控制感染、緩解患者疼痛和腹脹等癥狀，為下一步手術治療創造機會[57]。PTCD操作原理和治療HCE合并梗阻性黃疸相同，HAE導致梗阻性黃疸的機制主要是因為病灶破潰入膽道系統，引起急性梗阻性膽管炎，誘發黃疸，或者長期的病灶侵犯膽管而引起慢性增生性膽管炎，繼而導致膽管結石而導致其梗阻性黃疸[58]。有研究者[59]報道，若術前行PTCD將壞死液化腔內的物質引流到體外，不但可以控制術前感染，同時降低術后感染，還可有效緩解棘球蚴病灶對周圍組織、血管及膽管的壓迫，減小病灶，擴大術中操作空間。研究[60- 61]表明，PTCD治療晚期HAE合并梗阻性黃疸患者，肝功能明顯改善，機體炎癥反應減輕，降低了手術風險及難度，具有花費少、風險系數低、快速達到預期、引起的相關并發癥比較少等效果，并且在改善患者的肝功能指標、提高患者的生活質量、延長生存時間等方面臨床療效較好，為患者二期手術治療創造了機會。因此，對于晚期HAE患者，如有梗阻性黃疸或病灶內部已形成液化壞死，應早期行PTCD或病灶穿刺引流術[62]。
2.3 超聲引導下MWA
使用MWA治療HAE是通過超聲定位HAE病變外層，然后通過微波穿刺，使組織中帶電離子和水分子震蕩產生高熱，從而引起靶組織凝固性壞死[63]，它多作為不耐受或不適合做手術的復雜性HAE的替代治療。有較多研究[59, 64-69]報道，MWA治療初次HAE具有微創、操作簡單、可重復使用、成本低、抑制HAE進展，以及可使病灶周圍肝組織2.0 cm內發生凝固性壞死，可能是治療病變直徑<5 cm的早期HAE的一種替代方法，對于早期HAE避免進行根治性切除術，保留了原有的肝臟正常組織，縮短了手術時間[67-68]。因為在超聲引導下MWA術治療過程中通過B超引導，視野清晰，能最大程度地避免在治療過程中損傷重要血管及鄰近的膽管等，保護周圍組織與器官，防止術后膽汁漏、出血等并發癥[70]。但MWA術后并發癥和復發率不可忽視。Deng等[71]報道MWA治療HAE后的并發癥率為11.1%（但均為輕微并發癥），認為并發癥與消融功率和微波設備的頻率有關；Sun等[72]也報道了同樣的結果，低頻率（915 MHz）較高頻率（
有研究者[74]提出了超聲引導下MWA治療HAE的適應證：對于早期HAE患者，單發病灶較小（病灶直徑＜4 cm）、P1N0M0型、Kodama 1～3型；大病灶外直徑＜4 cm的多發小病灶；及病灶部位距離第一、二、三肝門2 cm以上，未侵犯大的膽管和血管的HAE患者均適用于超聲引導下MWA。此外，有研究者[1]提出，對于年齡較大、合并糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者，盡量采取MWA，減少引流管留置時間來預防術后感染的發生；對于復發的小病灶，適應證符合于指南中的患者，超聲引導下MWA二次手術難度不大，也避免了因多次手術而出現的腹腔粘連嚴重的情況；對于病灶均位于難治或危險部位，常規消融方法難以完全實施且易發生并發癥者也適合采用MWA治療[75]。然而對于HAE病灶>5 cm的患者，使用MWA治療的相關報道較少，這可能與病灶較大、質地堅硬、與周圍浸潤粘連時無法達到理想的消融效果有關，對于該方面研究者們有待進一步研究[76]。
總之，MWA治療早期HAE與根治性手術相比，具有手術時間短、術后并發癥少、術后住院時間短、創傷更小、術后恢復更快、生活質量更高、不影響患者凝血功能等特點[77]，認為MWA是治療HAE的安全方法，雖然Deng等[68]報道復發率為13% ，但認為結果可接受，因為Salm等[76]報道HAE根治性術后復發率為2%～16%。但需注意術前病變與肝門和肝內血管及膽管的關系評估是 MWA的關鍵。
2.4 超聲引導下RFA
RFA的原理與MWA類似，使用射頻能量將局部靶組織高溫變性，使其凝固性壞死，破壞泡球蚴生發層、頭蚴等結構，進而阻止病灶增長侵及周圍組織[77]。基于應用RFA方法治療原發性和繼發性肝臟腫瘤的有效性，以及其他方法治療過程中的不理想結果促使了研究者們尋找新的HAE治療方法的必要性。RFA技術目前廣泛用于肝癌、肺癌等治療效果顯著，據此將它用作治療無法行根治性手術的HAE患者。2001年，Brunetti等[78]首次描述了RFA用于治療2例HAE患者，通過使用傘狀針電極觸及并打破周圍的子囊，完全消融病變，沒有并發癥；4年后Bastid等[79]成功地將RFA和乙醇注射聯合治療了1例年輕患者的復雜棘球蚴囊腫，內囊凝固性壞死，還認為該手術沒有將內囊分離，RFA后膽漏發生率較低。2009年，Lamonaca等[80]和Sar?c?k等[81]進一步進行了動物實驗，均發現RFA在治療植入肝的囊腫方面似乎非常有效，能破壞所有的原頭節和發芽膜，也證實了RFA治療后有助于避免或減少體內治療后瘺管的出現。我國的研究者[82-83]采用RFA治療無法行根治性手術的HE患者延緩病程及提高患者生存率，提出RFA具有創口小、肝功能損傷較小、并發癥少、療效肯定、患者術后恢復時間短、可多次治療等特點。近來，Shabunin等[84]評估RFA技術在27例HE患者中的安全性和有效性，在26/27例中存在明顯的壞死層，20/27例中透明層顯著減少，21/27例囊腫中甲殼質膜發生退行性變化，5例患者未完全消融，認為結果與手術持續時間不足（約5 min的消融）和囊腫直徑大（13～17 cm）有關。
總之，基于文獻的初步報道和離體實驗研究似乎表明，RFA技術治療HAE術后出血量少、對剩余健肝的損傷小，不僅沒有穿刺帶來的長期帶管的痛苦，而且大大降低了原頭節沿穿刺針道種植的風險。在手術和PAIR失敗的情況下，RFA是一種有前景的治療選擇，這種技術可能會降低膽汁漏的風險，但目前應用RFA技術治療HAE的病例較少，樣本量不足，尚缺乏大規模研究用以探索RFA術治療HAE的安全性和有效性。
3 總結與展望
對于HCE來說，采用經皮超聲介入技術治療經選擇的病例與傳統手術療效相當，近年來它逐漸作為除外科手術治療之外的重要補充手段。選擇經皮超聲介入技術時，需要基于囊腫特征如囊腫大小、位置、分型、是否存在并發癥以及臨床醫師個體的臨床經驗選擇。但研究報道的PARI也存在著不同程度的并發癥：① 囊腫包含大量內容物導致無法全部抽出內囊，致術后殘腔感染；② 穿刺操作不慎致囊液外漏，導致肝內原位轉移、盆腔、腹膜等種植轉移；③ 穿刺過程中囊液外漏致患者過敏性休克；④ 對于復雜的囊腫如囊腫侵及膽管，導致患者膽漏無法處理，行穿刺引流術后有很大風險導致患者術后殘腔感染，需要長期帶管引流囊液。因此，診治HCE患者時，因其特殊生物學特點，臨床醫生需根據患者囊腫位置、大小、類型等方面綜合考慮，嚴格掌握經皮超聲介入技術的適應證、禁忌證，從而更好地處理棘球蚴囊腫，減輕患者病痛，改善患者生活質量。
對于HAE患者，根治性切除仍為金標準，但隨著MWA或RFA等介入技術的逐漸成熟，介入技術在治療HAE領域的應用也越來越廣泛。對于早期HAE患者，MWA或RFA技術對比手術具有創傷小、恢復快等特點；對于晚期不可切除HAE患者，MWA或RFA可以姑息性清除棘球蚴病灶，減輕患者疼痛癥狀，延長患者生存期，改善患者生活質量，經皮超聲介入局部消融技術已成為HAE綜合治療中重要的治療手段之一，它可作為手術切除的補充治療，也為治療方式提供了新思路。但行局部消融治療后的復發率較高不可忽視，有研究者[75]分析可能與以下因素有關：首先，RFA或MWA本質上是姑息治療，并不能完全消除HAE病灶；第二，由于目前共識中均強調阿苯達唑治療，HAE患者由于生活環境的限制和醫療意識淡薄，大多數患者未嚴格遵醫囑服用阿苯達唑且未能定期復查；第三，盡管RFA或MWA在肝癌治療方面已較成熟，但在治療HAE的適應證選擇如病灶的大小、數量、位置、消融設備及頻率等均還存在爭議。
經皮干預加阿苯達唑治療HE可能有效、安全，但由于試驗數量有限及參與病例少，仍缺乏有力證據，對臨床實踐影響有限。2010年WHO-IWGE指南[20]中所述，沒有“最佳治療方案”，如CE，因為無試驗比較其所有4種可能策略。根據文獻總結，一般來說，在可行情況下，對于復雜囊腫、與膽管相通的囊腫和有多個子囊腫者，手術是首選；對于不符合條件或拒絕手術者以及囊腫切除后復發患者，PAIR是首選，其他情況選擇治療手段時應考慮更多因素，其中當地醫療或外科專業知識的可用性通常是最重要的因素之一。相信根據現有證據，當兩種技術同樣適用和可用時，可首選經皮技術，如PAIR或改良PAIR，因為它們至少與手術一樣有效，侵入性更小，耐受性更好，成本更低。總之，治療選擇過程中嚴格考慮囊腫特征、患者特定因素（如合并癥和偏好）以及臨床環境中的資源可用性，個體化的方法可確保最佳結果，使治療方式與患者和囊腫特異性的細微差別保持一致，這對于醫療基礎設施不同的地區至關重要。
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