引用本文： 劉茹雯, 楊可菲, 景怡欣, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者職業與手術難度和術后并發癥的關系：基于DACCA的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1228-1235. doi: 10.7507/1007-9424.202404057 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是基于真實世界場景而建立的龐大、全面且系統化的數據庫，它為結直腸癌數據的結構化應用奠定了堅實的基礎，并提供了寶貴的資源[1-3]。隨著DACCA數據庫的逐步完善和深入發展，后續的工作將從第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述（見中國普外基礎與臨床雜志2019–2021年連載），重點將轉向第3板塊（即數據庫的解讀部分）和第4板塊（即數據庫的決策應用部分）。在這兩個板塊中，將進一步挖掘數據庫的潛力，探索如何解答結直腸癌全生命周期流程中的眾多關鍵臨床問題。
手術難度以及術后并發癥是衡量結直腸癌手術安全性的重要指標，同時也是評估手術質量和患者康復效果的關鍵因素[3-4]。有學者通過對大量病例進行深入分析，其研究結果表明，患者的職業類型在結直腸癌的發生和發展過程中可能起著重要的作用[5-9]，但是患者的職業類型是否會影響結直腸癌手術的手術難度及術后并發癥仍缺乏基于真實世界數據的研究。 因此，本研究特別選取了華西 DACCA 數據庫中患者的職業與預后的相關區域真實數據，旨在探討職業對結直腸癌患者手術難度和術后并發癥的影響。通過這一研究，我們期望能夠明確職業與結直腸癌患者手術難度和術后并發癥之間的關系。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本研究采用2023年5月28日更新的DACCA數據庫版本。
1.2 DACCA數據庫參數選擇及定義
1.2.1 職業定義
本次研究選擇的主要分組指標為職業，根據DACCA系列的論文構建方法[1]以及參考《中華人民共和國職業分類大典》 [10]，可以將職業分為以下幾大類：專業技術人員、黨的機關/國家機關/群眾團體和社會組織/企事業單位負責人及辦事人員和有關人員（以下簡稱辦事人員）、社會生產服務和生活服務人員（以下簡稱服務人員）、農/林/牧/漁業生產及輔助人員（以下簡稱生產人員）、生產制造及有關人員（以下簡稱制造人員）以及退休人員，共計六大類別。因軍隊人員在數據庫中過少，故不納入本次研究。
1.2.2 選擇的參數
對于結直腸癌手術難度差異的評估，根據“數據庫建設第七部分：結直腸癌手術特征的標簽與結構化（一）” [11]，主要選擇了8個關鍵的數據項目，具體包括手術時長、解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大和術區腸管質量。上述參數的基礎定義及分類方式在“數據庫建設第七部分：結直腸癌手術的特征（三）”中進行了詳盡的闡述[2]。
1.2.3 術后并發癥的定義
術后并發癥的分類依據為按照 DACCA 系列構建論文中“數據庫建設第八部分：結直腸癌手術反應及圍術期并發癥的標簽與結構化” [3]，并根據術后不同時段將并發癥進一步分為“術后在院期間” “術后近期”和“術后遠期”3 類。由于并發癥種類較多且相互獨立，為了進一步了解職業和較為常見的特定類型的術后并發癥間的關系，本研究選取了發生頻次 ≥20次且具代表性的并發癥進行亞組分析。
1.3 數據篩選方案
本次研究將嚴格篩選并凈化數據庫，以確保數據的準確性和可靠性。具體篩選步驟如下：① 以“職業”為條件，剔除空數據；② 剔除數據庫中的重復數據條目；③ 剔除除“職業”外選取數據條全為空的數據；④ 識別并排除任何可疑或無效的數據條目。
1.4 統計學方法
采用 SPSS Statistics 26.0（IBM，USA）進行統計分析。計數資料以“條（%）”進行描述；計量資料以“中位數（范圍）”進行描述。本研究中手術時長為計量數據；解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況和術區腸管質量為等級數據；系膜異常情況、組織/臟器肥大和術后并發癥為分類數據。采用Kruskal-Wallis H檢驗分析計量數據和等級數據，采用卡方檢驗分析分類數據，對于不滿足卡方檢驗條件的分類數據則采用Fisher精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗。所有分析均設定檢驗水準 α=0.05。
2 結果
根據2023年5月28日更新的數據庫，依據既定的篩選條件，最終獲得了總計5 734條數據。具體篩選流程及其結果詳見圖1所示。
圖1
示數據篩選過程及結果
2.1 患者的職業分布
本研究共獲取職業總數據5 734條，其中退休人員最多，有2 455條（42.8%），其后依次為生產人員1 526條（26.6%）、服務人員1 061條（18.5%）、專業技術人員312條（5.4%）、辦事人員306條（5.3%），制造人員最少、有74條（1.3%）。
2.2 手術難度與職業的關系
2.2.1 手術時長
手術時長有效數據共5 664條，手術時長中位數為70 min（10～500 min），其中10～30 min有413條（7.3%）、30～60 min 有2 010條（35.5%）、60～120 min 有2 715條（47.9%）、120～240 min有476條（8.4%）、>240 min有50條（0.9%），可見有接近一半患者的手術時長介于60～120 min。對不同職業患者的手術時長進行總體比較，結果顯示其差異具有統計學意義（H=11.609，P=0.041），專業技術人員的手術時長的中位數大于其他職業人員，生產人員的手術時長范圍更大，制造人員的手術時長范圍較小。具體見表1。
表1
結直腸癌患者職業與手術時長及解剖難度的關系
2.2.2 解剖難度
解剖難度有效數據共5 069條，正常或基本正常的情況占據最大比例，達到1 786條（35.2%）；在異常情況中，輕中度異常737條（14.5%）、中度或明顯異常1 288條（25.4%）、重度異常1 141 條（22.5%）、極重度異常117條（2.3%）。不同職業患者的解剖難度的總體比較差異有統計學意義（H=29.166，P<0.001）；總體而言生產人員較其他職業患者的解剖難度較小，屬于正常或基本正常的比例更多；辦事人員和退休人員的解剖難度較大，屬于正常或基本正常的人數較少，而屬于重度異常的比例高于其余職業患者。具體見表1。
2.2.3 腹部肥胖狀態
該項有效數據共4 815條，其中正常的情況最為普遍，有2 241條（46.5%）；肥胖狀態則涵蓋了不同程度的分類，具體包括輕度肥胖728 條（15.1%）、中度肥胖1 029條（21.4%）、重度肥胖763條（15.8%）和極重度肥胖54條（1.1%）。不同職業患者的腹部肥胖狀態總體比較差異有統計學意義（H=44.622，P<0.001）；總體上制造人員腹部肥胖狀態較輕，處于正常狀態的比例更大；辦事人員處于正常狀態的比例較小，而處于不同程度的肥胖狀態的比例較高。具體見表2。
表2
結直腸癌患者職業與腹部肥胖狀態及骨盆狹窄程度的關系 ［條（%） ］
2.2.4 骨盆狹窄程度
該項有效數據共4 809條，其中正常者最多，有2 038條（42.4%），異常者中輕度異常 755條（15.7%）、中度異常1 131條（23.5%）、重度異常800條（16.6%）和極重度異常85條（1.8%）。不同職業患者的骨盆狹窄程度總體比較差異有統計學意義（H=16.412，P=0.006）；辦事人員骨盆狹窄情況較為嚴重，處于正常狀態者的比例較小，處于中度和重度的比例均較大；生產人員和制造人員的骨盆狹窄程度較輕，處于正常狀態者的比例較大。具體見表2。
2.2.5 術區粘連情況
該項有效數據共4 751條，其中正常者占大部分，有2 679條（56.4%）；不同程度的粘連情況包括輕度粘連 1 192條（25.1%）、中度粘連571條（12.0%）、重度粘連285條（6.0%）和極重度粘連 24條（0.5%）。不同職業患者的術區粘連情況總體比較差異有統計學意義（H=23.695，P<0.001）；制造人員術區粘連情況屬于正常者的比例大于其余職業患者，其處于輕度和重度粘連的情況較少；退休人員的術區粘連情況較重，其屬于正常的比例明顯較小，而處于各度粘連情況的比例較大。具體見表3。
表3
結直腸癌患者職業與術區粘連情況及術區腸管質量的關系 ［條（%） ］
2.2.6 術區腸管質量
該項有效數據共4 916條，其中基本正常1 371條（27.9%），術區腸管質量較差者最多、有2 306條（46.9%），術區腸管質量差1 123條（22.8%），極差116條（2.4%）。不同職業患者的術區腸管質量總體比較差異有統計學意義（H=21.041，P=0.001）；制造人員的術區腸管質量好于其余職業患者，處于正常狀態者的比例較大，而術區腸管質量差的比例較小。具體見表3。
2.2.7 系膜異常情況
該項有效數據共4 757條，其中系膜正常者超過半數、有2 507條（52.7%），結直腸系膜肥厚1 012條（21.3%），系膜攣縮、短小、固定950條（20.0%），系膜盤曲粘連、扭轉粘連207條（4.4%），系膜轉位旋轉不良69條（1.5%），系膜血管弓缺如12條（0.3%）。不同職業患者的系膜異常情況總體比較差異有統計學意義（χ2=39.252，P=0.035）；相較之下，生產和制造人員中系膜情況屬于正常者的占比較高，而辦事人員和退休人員中屬于異常情況者較多；在各種系膜異常情況中，系膜肥厚和系膜痙攣、短小及固定所占比例較高。具體見表4。
表4
結直腸癌患者職業與系膜異常情況及組織/臟器肥大的關系［條（%） ］
2.2.8 組織/臟器肥大
該項有效數據共4 802條，其中超過半數為正常或基本正常、有2 504條（52.1%）。在男性患者群體中，膀胱、前列腺和精囊腺明顯增生肥厚有1 704條（35.5%），這可能與其生理特性有一定的關聯。而女性患者的子宮附件肥大或巨大有371條（7.7%），肛管肥厚或攣縮狹窄有223條（4.6%）。不同職業患者的組織/臟器肥大總體比較差異有統計學意義（χ2=58.284，P<0.001）；辦事人員組織/臟器肥大的情況較差于其余職業患者；各類職業男性患者發生膀胱、前列腺和精囊腺明顯增生肥厚者的比例均高于各類職業女性患者發生子宮附件肥大或巨大者的比例。具體見表4。
2.3 術后并發癥與職業的關系
本研究中術后在院期間發生并發癥者 430條、占比7.8%（430/5 505），術后近期發生并發癥者356條、占比7.2%（356/4 954），術后遠期發生并發癥者 142條、占比11.0%（142/1 291）。不同職業患者的術后在院期間、近期和遠期并發癥總體比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。本研究選取了術后發生頻次 ≥20 次且具代表性的并發癥[4]進行亞組分析，其結果顯示：術后在院期間并發癥選取發熱79條（18.4%）、吻合口出血59條（13.7%）、吻合口漏41條（9.5%）及腸梗阻20條（4.7%）；術后近期并發癥選取吻合口漏及出血55條（15.5%）、腸梗阻 31 條（8.7%）及肛周感染20條（5.6%）；術后遠期并發癥選取切口疝45條（31.7%）和粘連性腸梗阻20條（14.1%）。術后在院期間并發癥中發熱和腸梗阻的發生在不同職業的患者間的差異有統計學意義（P＜0.05），其中退休人員發生發熱的比例最高，其次為專業技術人員，制造人員發生腸梗阻的比例最高，其次為辦事人員；其余2種術后在院期間并發癥、3種術后近期并發癥和2種術后遠期并發癥的發生率在不同職業患者間的差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表6。
表5
結直腸癌患者職業和術后不同時期并發癥發生的關系［條（%） ］
表6
結直腸癌患者職業與術后不同時期不同并發癥發生的關系［條（%） ］
3 討論
3.1 職業對手術難度的影響
影響手術難度的主要因素包括腫瘤最大徑、腫瘤至肛緣的距離、盆腔深度、腸系膜脂肪面積等[12]。考慮到多個因素都可能影響到結直腸癌手術的操作過程，因而除了手術時長外，本研究還基于DACCA數據庫選取了多項評價指標，包括解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大和術區腸管質量，目的在于從更多方面探究職業因素影響結直腸癌的手術難度的可能性。在本研究中，從總體上看，辦事人員和退休人員的結直腸癌手術難度要高于其余職業的患者，可能是因為辦事人員中警察和消防員等作為高壓力和高風險的職業群體，可能會導致身體健康狀況不佳[13-14]；而退休人員普遍年齡較大，已有研究[15]表明高齡患者合并癥多、身體狀況相對較差，通常伴有更晚期的局部腫瘤病灶，其在手術前就很可能已經發生腸道梗阻或病變轉移，手術難度相對較大。此外，農民等收入較低和工作負擔較重的患者獲得醫療保健服務相對較少，診斷較晚[16-17]，導致腫瘤分期晚，也有可能導致腫瘤切除的難度更大。
在本研究中，每個與手術難度有關的指標在不同職業患者中的差異均有統計學意義，這可能意味著職業對結直腸癌患者的影響是多方面的，職業作為重要的社會人口學特征，對個人的身體狀況會有明顯的影響[18]，可能通過影響職業暴露或生活方式等多個因素來影響解剖結構、并發癥和肥胖程度[5, 19]等，而目前尚無直接證據表明患者職業與手術難度間的關系。值得考慮的是，本研究納入職業種類較多且并未進一步分析是哪些職業間存在差異，加之不同職業的樣本量相差較大，對本研究結果仍需客觀看待。此外，本研究是按照《中華人民共和國職業分類大典》 [10]將患者職業分為6個大類，而同一大類中不同的職業也具有不同的特征，也可能造成患者間的差異，因而具體職業類型與手術難度之間的關系仍需要進一步探究，以便于為臨床醫生提供更準確的參考。
3.2 職業對術后并發癥的影響
術后并發癥不僅是手術結果的重要評價指標[4]，也對患者術后的生存質量有重要的影響。有研[20]究表明，手術時的就業狀況會影響術后的功能結果和生活質量，與退休患者相比，在職患者術后功能的改善更明顯。還有研究[21-22]發現，農民和無業人員的預后較其他職業的患者更差。 因此，本研究團隊決定基于真實世界數據研究患者職業是否與術后并發癥的發生相關，以便為臨床的診療和預后提供一定的參考。
盡管在本研究中發現不同職業患者在術后并發癥發生方面總體差異無統計學意義（P>0.05），但在亞組分析中發現有2種術后在院期間并發癥（發熱和腸梗阻）可能與職業相關。在結直腸癌手術后，患者重返工作崗位的意愿通常較為強烈[23]，復工之后的工作強度和工作環境對患者術后的狀況可能會有較大影響。 此外，職業類型與諸多人口學特征均有關聯，包括飲食質量[24]、社會經濟地位、身體活動等，而社會經濟地位、生活環境、收入情況等對結直腸癌患者的預后、生活質量和5年生存率均有影響[16-17, 21-22, 25-26]。有全職工作或高薪工作的患者不僅有保險承擔醫療費用，自身經濟狀況也較好，因此與失業或從事兼職工作的患者相比，患病后的壓力較小，生活質量變化不大，也并不需要立即返回工作。相比于其他職業，管理人員的工作環境較為舒適，且節奏較為適中，患病后有相應的福利和保障，更有利于彌補患者的身體和心理創傷，從而改善其生命質量，而經商人員的經濟壓力較小，社會交際面寬泛，有助于患者維持良好的心態和緩解壓力[27]。
對于術后并發癥的影響因素，目前絕大部分研究聚焦于合并癥、肥胖、術前營養指標、手術時間、術中出血量等[12, 28]，雖然患者職業與前述系列影響因素有一定的關聯，但對于患者職業和術后并發癥間關系的直接研究很少。在本研究中，由于術后并發癥總體發生率較低，組間指標差異不明顯，因此對職業和術后并發癥間的關系還需要更高質量的研究，而具體種類的術后并發癥和特定職業的關系也需要進一步探討。
4 結論
結直腸癌手術的時間長短、解剖的難易程度、骨盆的狹窄程度、腹部的肥胖程度、術區的粘連情況、系膜的異常狀態以及組織或器官的肥大等衡量手術難度的因素均有可能會受到患者職業因素的影響；職業與術后近期及遠期并發癥的發生并無關系，但術后發熱與腸梗阻的發生在不同職業患者間的差異有統計學意義，具體的原因和關聯還需要進一步的研究。本研究分析結果提示臨床醫生應根據患者職業選擇合適的手術方式，并在術前做好充分的手術難度相關指標的檢查，以便保證結直腸癌手術的順利進行；另外，臨床醫生還應充分考慮術后患者復工的需要，為患者提供良好的預后，防止術后各種并發癥的發生，保證患者的生活質量。此外，本研究也提示應加大早期結直腸癌篩查的覆蓋范圍，特別是對于相對落后的地區以及相對貧困的群體，實現早診斷和早治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉茹雯參與大綱梳理、數據統計和描述、結果制圖、文章撰寫及修改；楊可菲參與結果制圖、數據統計和描述、文章撰寫；景怡欣參與數據統計和描述、文章修改；汪曉東提供文章數據源、參與文章修改；李立指導論文撰寫。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號： 2019 年審（140 號）］。
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是基于真實世界場景而建立的龐大、全面且系統化的數據庫，它為結直腸癌數據的結構化應用奠定了堅實的基礎，并提供了寶貴的資源[1-3]。隨著DACCA數據庫的逐步完善和深入發展，后續的工作將從第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述（見中國普外基礎與臨床雜志2019–2021年連載），重點將轉向第3板塊（即數據庫的解讀部分）和第4板塊（即數據庫的決策應用部分）。在這兩個板塊中，將進一步挖掘數據庫的潛力，探索如何解答結直腸癌全生命周期流程中的眾多關鍵臨床問題。
手術難度以及術后并發癥是衡量結直腸癌手術安全性的重要指標，同時也是評估手術質量和患者康復效果的關鍵因素[3-4]。有學者通過對大量病例進行深入分析，其研究結果表明，患者的職業類型在結直腸癌的發生和發展過程中可能起著重要的作用[5-9]，但是患者的職業類型是否會影響結直腸癌手術的手術難度及術后并發癥仍缺乏基于真實世界數據的研究。 因此，本研究特別選取了華西 DACCA 數據庫中患者的職業與預后的相關區域真實數據，旨在探討職業對結直腸癌患者手術難度和術后并發癥的影響。通過這一研究，我們期望能夠明確職業與結直腸癌患者手術難度和術后并發癥之間的關系。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本研究采用2023年5月28日更新的DACCA數據庫版本。
1.2 DACCA數據庫參數選擇及定義
1.2.1 職業定義
本次研究選擇的主要分組指標為職業，根據DACCA系列的論文構建方法[1]以及參考《中華人民共和國職業分類大典》 [10]，可以將職業分為以下幾大類：專業技術人員、黨的機關/國家機關/群眾團體和社會組織/企事業單位負責人及辦事人員和有關人員（以下簡稱辦事人員）、社會生產服務和生活服務人員（以下簡稱服務人員）、農/林/牧/漁業生產及輔助人員（以下簡稱生產人員）、生產制造及有關人員（以下簡稱制造人員）以及退休人員，共計六大類別。因軍隊人員在數據庫中過少，故不納入本次研究。
1.2.2 選擇的參數
對于結直腸癌手術難度差異的評估，根據“數據庫建設第七部分：結直腸癌手術特征的標簽與結構化（一）” [11]，主要選擇了8個關鍵的數據項目，具體包括手術時長、解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大和術區腸管質量。上述參數的基礎定義及分類方式在“數據庫建設第七部分：結直腸癌手術的特征（三）”中進行了詳盡的闡述[2]。
1.2.3 術后并發癥的定義
術后并發癥的分類依據為按照 DACCA 系列構建論文中“數據庫建設第八部分：結直腸癌手術反應及圍術期并發癥的標簽與結構化” [3]，并根據術后不同時段將并發癥進一步分為“術后在院期間” “術后近期”和“術后遠期”3 類。由于并發癥種類較多且相互獨立，為了進一步了解職業和較為常見的特定類型的術后并發癥間的關系，本研究選取了發生頻次 ≥20次且具代表性的并發癥進行亞組分析。
1.3 數據篩選方案
本次研究將嚴格篩選并凈化數據庫，以確保數據的準確性和可靠性。具體篩選步驟如下：① 以“職業”為條件，剔除空數據；② 剔除數據庫中的重復數據條目；③ 剔除除“職業”外選取數據條全為空的數據；④ 識別并排除任何可疑或無效的數據條目。
1.4 統計學方法
采用 SPSS Statistics 26.0（IBM，USA）進行統計分析。計數資料以“條（%）”進行描述；計量資料以“中位數（范圍）”進行描述。本研究中手術時長為計量數據；解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況和術區腸管質量為等級數據；系膜異常情況、組織/臟器肥大和術后并發癥為分類數據。采用Kruskal-Wallis H檢驗分析計量數據和等級數據，采用卡方檢驗分析分類數據，對于不滿足卡方檢驗條件的分類數據則采用Fisher精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗。所有分析均設定檢驗水準 α=0.05。
2 結果
根據2023年5月28日更新的數據庫，依據既定的篩選條件，最終獲得了總計5 734條數據。具體篩選流程及其結果詳見圖1所示。
圖1
示數據篩選過程及結果
2.1 患者的職業分布
本研究共獲取職業總數據5 734條，其中退休人員最多，有2 455條（42.8%），其后依次為生產人員1 526條（26.6%）、服務人員1 061條（18.5%）、專業技術人員312條（5.4%）、辦事人員306條（5.3%），制造人員最少、有74條（1.3%）。
2.2 手術難度與職業的關系
2.2.1 手術時長
手術時長有效數據共5 664條，手術時長中位數為70 min（10～500 min），其中10～30 min有413條（7.3%）、30～60 min 有2 010條（35.5%）、60～120 min 有2 715條（47.9%）、120～240 min有476條（8.4%）、>240 min有50條（0.9%），可見有接近一半患者的手術時長介于60～120 min。對不同職業患者的手術時長進行總體比較，結果顯示其差異具有統計學意義（H=11.609，P=0.041），專業技術人員的手術時長的中位數大于其他職業人員，生產人員的手術時長范圍更大，制造人員的手術時長范圍較小。具體見表1。
表1
結直腸癌患者職業與手術時長及解剖難度的關系
2.2.2 解剖難度
解剖難度有效數據共5 069條，正常或基本正常的情況占據最大比例，達到1 786條（35.2%）；在異常情況中，輕中度異常737條（14.5%）、中度或明顯異常1 288條（25.4%）、重度異常1 141 條（22.5%）、極重度異常117條（2.3%）。不同職業患者的解剖難度的總體比較差異有統計學意義（H=29.166，P<0.001）；總體而言生產人員較其他職業患者的解剖難度較小，屬于正常或基本正常的比例更多；辦事人員和退休人員的解剖難度較大，屬于正常或基本正常的人數較少，而屬于重度異常的比例高于其余職業患者。具體見表1。
2.2.3 腹部肥胖狀態
該項有效數據共4 815條，其中正常的情況最為普遍，有2 241條（46.5%）；肥胖狀態則涵蓋了不同程度的分類，具體包括輕度肥胖728 條（15.1%）、中度肥胖1 029條（21.4%）、重度肥胖763條（15.8%）和極重度肥胖54條（1.1%）。不同職業患者的腹部肥胖狀態總體比較差異有統計學意義（H=44.622，P<0.001）；總體上制造人員腹部肥胖狀態較輕，處于正常狀態的比例更大；辦事人員處于正常狀態的比例較小，而處于不同程度的肥胖狀態的比例較高。具體見表2。
表2
結直腸癌患者職業與腹部肥胖狀態及骨盆狹窄程度的關系 ［條（%） ］
2.2.4 骨盆狹窄程度
該項有效數據共4 809條，其中正常者最多，有2 038條（42.4%），異常者中輕度異常 755條（15.7%）、中度異常1 131條（23.5%）、重度異常800條（16.6%）和極重度異常85條（1.8%）。不同職業患者的骨盆狹窄程度總體比較差異有統計學意義（H=16.412，P=0.006）；辦事人員骨盆狹窄情況較為嚴重，處于正常狀態者的比例較小，處于中度和重度的比例均較大；生產人員和制造人員的骨盆狹窄程度較輕，處于正常狀態者的比例較大。具體見表2。
2.2.5 術區粘連情況
該項有效數據共4 751條，其中正常者占大部分，有2 679條（56.4%）；不同程度的粘連情況包括輕度粘連 1 192條（25.1%）、中度粘連571條（12.0%）、重度粘連285條（6.0%）和極重度粘連 24條（0.5%）。不同職業患者的術區粘連情況總體比較差異有統計學意義（H=23.695，P<0.001）；制造人員術區粘連情況屬于正常者的比例大于其余職業患者，其處于輕度和重度粘連的情況較少；退休人員的術區粘連情況較重，其屬于正常的比例明顯較小，而處于各度粘連情況的比例較大。具體見表3。
表3
結直腸癌患者職業與術區粘連情況及術區腸管質量的關系 ［條（%） ］
2.2.6 術區腸管質量
該項有效數據共4 916條，其中基本正常1 371條（27.9%），術區腸管質量較差者最多、有2 306條（46.9%），術區腸管質量差1 123條（22.8%），極差116條（2.4%）。不同職業患者的術區腸管質量總體比較差異有統計學意義（H=21.041，P=0.001）；制造人員的術區腸管質量好于其余職業患者，處于正常狀態者的比例較大，而術區腸管質量差的比例較小。具體見表3。
2.2.7 系膜異常情況
該項有效數據共4 757條，其中系膜正常者超過半數、有2 507條（52.7%），結直腸系膜肥厚1 012條（21.3%），系膜攣縮、短小、固定950條（20.0%），系膜盤曲粘連、扭轉粘連207條（4.4%），系膜轉位旋轉不良69條（1.5%），系膜血管弓缺如12條（0.3%）。不同職業患者的系膜異常情況總體比較差異有統計學意義（χ2=39.252，P=0.035）；相較之下，生產和制造人員中系膜情況屬于正常者的占比較高，而辦事人員和退休人員中屬于異常情況者較多；在各種系膜異常情況中，系膜肥厚和系膜痙攣、短小及固定所占比例較高。具體見表4。
表4
結直腸癌患者職業與系膜異常情況及組織/臟器肥大的關系［條（%） ］
2.2.8 組織/臟器肥大
該項有效數據共4 802條，其中超過半數為正常或基本正常、有2 504條（52.1%）。在男性患者群體中，膀胱、前列腺和精囊腺明顯增生肥厚有1 704條（35.5%），這可能與其生理特性有一定的關聯。而女性患者的子宮附件肥大或巨大有371條（7.7%），肛管肥厚或攣縮狹窄有223條（4.6%）。不同職業患者的組織/臟器肥大總體比較差異有統計學意義（χ2=58.284，P<0.001）；辦事人員組織/臟器肥大的情況較差于其余職業患者；各類職業男性患者發生膀胱、前列腺和精囊腺明顯增生肥厚者的比例均高于各類職業女性患者發生子宮附件肥大或巨大者的比例。具體見表4。
2.3 術后并發癥與職業的關系
本研究中術后在院期間發生并發癥者 430條、占比7.8%（430/5 505），術后近期發生并發癥者356條、占比7.2%（356/4 954），術后遠期發生并發癥者 142條、占比11.0%（142/1 291）。不同職業患者的術后在院期間、近期和遠期并發癥總體比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。本研究選取了術后發生頻次 ≥20 次且具代表性的并發癥[4]進行亞組分析，其結果顯示：術后在院期間并發癥選取發熱79條（18.4%）、吻合口出血59條（13.7%）、吻合口漏41條（9.5%）及腸梗阻20條（4.7%）；術后近期并發癥選取吻合口漏及出血55條（15.5%）、腸梗阻 31 條（8.7%）及肛周感染20條（5.6%）；術后遠期并發癥選取切口疝45條（31.7%）和粘連性腸梗阻20條（14.1%）。術后在院期間并發癥中發熱和腸梗阻的發生在不同職業的患者間的差異有統計學意義（P＜0.05），其中退休人員發生發熱的比例最高，其次為專業技術人員，制造人員發生腸梗阻的比例最高，其次為辦事人員；其余2種術后在院期間并發癥、3種術后近期并發癥和2種術后遠期并發癥的發生率在不同職業患者間的差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表6。
表5
結直腸癌患者職業和術后不同時期并發癥發生的關系［條（%） ］
表6
結直腸癌患者職業與術后不同時期不同并發癥發生的關系［條（%） ］
3 討論
3.1 職業對手術難度的影響
影響手術難度的主要因素包括腫瘤最大徑、腫瘤至肛緣的距離、盆腔深度、腸系膜脂肪面積等[12]。考慮到多個因素都可能影響到結直腸癌手術的操作過程，因而除了手術時長外，本研究還基于DACCA數據庫選取了多項評價指標，包括解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大和術區腸管質量，目的在于從更多方面探究職業因素影響結直腸癌的手術難度的可能性。在本研究中，從總體上看，辦事人員和退休人員的結直腸癌手術難度要高于其余職業的患者，可能是因為辦事人員中警察和消防員等作為高壓力和高風險的職業群體，可能會導致身體健康狀況不佳[13-14]；而退休人員普遍年齡較大，已有研究[15]表明高齡患者合并癥多、身體狀況相對較差，通常伴有更晚期的局部腫瘤病灶，其在手術前就很可能已經發生腸道梗阻或病變轉移，手術難度相對較大。此外，農民等收入較低和工作負擔較重的患者獲得醫療保健服務相對較少，診斷較晚[16-17]，導致腫瘤分期晚，也有可能導致腫瘤切除的難度更大。
在本研究中，每個與手術難度有關的指標在不同職業患者中的差異均有統計學意義，這可能意味著職業對結直腸癌患者的影響是多方面的，職業作為重要的社會人口學特征，對個人的身體狀況會有明顯的影響[18]，可能通過影響職業暴露或生活方式等多個因素來影響解剖結構、并發癥和肥胖程度[5, 19]等，而目前尚無直接證據表明患者職業與手術難度間的關系。值得考慮的是，本研究納入職業種類較多且并未進一步分析是哪些職業間存在差異，加之不同職業的樣本量相差較大，對本研究結果仍需客觀看待。此外，本研究是按照《中華人民共和國職業分類大典》 [10]將患者職業分為6個大類，而同一大類中不同的職業也具有不同的特征，也可能造成患者間的差異，因而具體職業類型與手術難度之間的關系仍需要進一步探究，以便于為臨床醫生提供更準確的參考。
3.2 職業對術后并發癥的影響
術后并發癥不僅是手術結果的重要評價指標[4]，也對患者術后的生存質量有重要的影響。有研[20]究表明，手術時的就業狀況會影響術后的功能結果和生活質量，與退休患者相比，在職患者術后功能的改善更明顯。還有研究[21-22]發現，農民和無業人員的預后較其他職業的患者更差。 因此，本研究團隊決定基于真實世界數據研究患者職業是否與術后并發癥的發生相關，以便為臨床的診療和預后提供一定的參考。
盡管在本研究中發現不同職業患者在術后并發癥發生方面總體差異無統計學意義（P>0.05），但在亞組分析中發現有2種術后在院期間并發癥（發熱和腸梗阻）可能與職業相關。在結直腸癌手術后，患者重返工作崗位的意愿通常較為強烈[23]，復工之后的工作強度和工作環境對患者術后的狀況可能會有較大影響。 此外，職業類型與諸多人口學特征均有關聯，包括飲食質量[24]、社會經濟地位、身體活動等，而社會經濟地位、生活環境、收入情況等對結直腸癌患者的預后、生活質量和5年生存率均有影響[16-17, 21-22, 25-26]。有全職工作或高薪工作的患者不僅有保險承擔醫療費用，自身經濟狀況也較好，因此與失業或從事兼職工作的患者相比，患病后的壓力較小，生活質量變化不大，也并不需要立即返回工作。相比于其他職業，管理人員的工作環境較為舒適，且節奏較為適中，患病后有相應的福利和保障，更有利于彌補患者的身體和心理創傷，從而改善其生命質量，而經商人員的經濟壓力較小，社會交際面寬泛，有助于患者維持良好的心態和緩解壓力[27]。
對于術后并發癥的影響因素，目前絕大部分研究聚焦于合并癥、肥胖、術前營養指標、手術時間、術中出血量等[12, 28]，雖然患者職業與前述系列影響因素有一定的關聯，但對于患者職業和術后并發癥間關系的直接研究很少。在本研究中，由于術后并發癥總體發生率較低，組間指標差異不明顯，因此對職業和術后并發癥間的關系還需要更高質量的研究，而具體種類的術后并發癥和特定職業的關系也需要進一步探討。
4 結論
結直腸癌手術的時間長短、解剖的難易程度、骨盆的狹窄程度、腹部的肥胖程度、術區的粘連情況、系膜的異常狀態以及組織或器官的肥大等衡量手術難度的因素均有可能會受到患者職業因素的影響；職業與術后近期及遠期并發癥的發生并無關系，但術后發熱與腸梗阻的發生在不同職業患者間的差異有統計學意義，具體的原因和關聯還需要進一步的研究。本研究分析結果提示臨床醫生應根據患者職業選擇合適的手術方式，并在術前做好充分的手術難度相關指標的檢查，以便保證結直腸癌手術的順利進行；另外，臨床醫生還應充分考慮術后患者復工的需要，為患者提供良好的預后，防止術后各種并發癥的發生，保證患者的生活質量。此外，本研究也提示應加大早期結直腸癌篩查的覆蓋范圍，特別是對于相對落后的地區以及相對貧困的群體，實現早診斷和早治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉茹雯參與大綱梳理、數據統計和描述、結果制圖、文章撰寫及修改；楊可菲參與結果制圖、數據統計和描述、文章撰寫；景怡欣參與數據統計和描述、文章修改；汪曉東提供文章數據源、參與文章修改；李立指導論文撰寫。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號： 2019 年審（140 號）］。
