引用本文： 何權瀛. 學習2024年全球慢性阻塞性肺疾病防治創義的幾點思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(12): 837-839. doi: 10.7507/1671-6205.202312020 復制
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2024年修訂的全球慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）防治創義（以下簡稱GOLD2024）于2023年11月13 日提前發布[1]，通讀了GOLD2024，新版GOLD在十多個方面做了較大改動：進一步擴充有關保留比值肺功能受損（Preserved Ratio Impaired Spirometry，PRISm）的相關信息；增加肺過度充氣部分；在肺功能章節中增加了使用支氣管舒張劑之前的肺功能檢查說明；新增了目標人群中篩查慢阻肺部分，增加了利用肺癌影像學進行慢阻肺篩查，包括目標人群的肺功能檢查和利用其他肺部異常影像進行慢阻肺篩查；在初始評估部分對于嗜酸性粒細胞（eosinophil，EOS）的內容進行更新；增加肺間質異常內容；修訂了戒煙部分，新增戒煙藥物治療內容；更新了慢阻肺患者疫苗接種建議，與美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）現行指南保持一致；擴充吸入治療管理部分內容，包括患者正確使用吸入裝置的能力和吸入設備的選擇。學習后讓人獲益匪淺。2022年末筆者曾在本刊發表了一篇題為“學習2023年版慢性阻塞性肺疾病全球創議的若干體會”文章[2]（以下簡稱前文），比較全面地論述了筆者對認為2023年版GOLD存在的若干值得商榷之處。令人欣喜的是GOLD2024在許多方面做出了重大更新，但是我們認為GOLD2024仍存在若干值得思考和討論的問題，現分述如下。
1. 在前文中我們曾經提出2023年版GOLD中有關慢阻肺的發病率問題存在錯誤，然而新版GOLD在疾病負擔一節中將慢阻肺患者門診、急診就診和住院事件作為慢阻肺的發病率，這屬于概念錯誤，因為慢阻肺是一種慢性疾病，不存在發病率問題，不能將慢阻肺患者去看醫生、急診就診乃至住院次數統計為發病率（morbidity）。
2. 新版GOLD提出將慢性支氣管炎作為慢阻肺早期階段，這無疑是正確的，但是對于與其同等重要的肺氣腫問題仍沒有給予必要的重視和系統介紹，只是在個別地方，如慢阻肺篩查時偶爾提及肺氣腫一詞。
3. 關于慢阻肺和肺結核關系問題，筆者認為兩者之間的關系比較復雜，既往患肺結核是慢阻肺發病的高危因素，同時肺結核又是臨床上需要與之鑒別的重要疾病，而且它也應是慢阻肺的共存疾病之一。GOLD2024只是在第一章中簡單提及這一問題，認為肺結核是發生慢阻肺的重要危險因素，同時也是一種需要鑒別的疾病和潛在的共存疾病，其后并沒有全面介紹兩種疾病的關系。
4. 關于如何將慢阻肺患者多種共存疾病列入慢阻肺的病情綜合評估中一直是一個老大難問題，GOLD2024對此并無新的具體建議。
5. 關于穩定期慢阻肺病情評估問題，GOLD2024維持2023年的做法，強調ABE分組，其實ABE分組只包含了患者癥狀和未來發作風險兩個方面，并未包括肺功能測定結果。如何將肺功能測定結果融入慢阻肺病情綜合評估中并用于指導臨床治療，這個問題仍然沒有得到解決。
6. 令人迷惑不解的是筆者在前文中曾明確提出GOLD中不應推薦肺去神經靶向治療問題[2]，筆者在前文中對這個問題已經有比較全面的評價，但是GOLD2024仍將去神經治療作為穩定期慢阻肺的有效治療措施加以提倡，而且內容與2023年版GOLD一模一樣。其實這是一種十分錯誤甚至危險的措施，具體理由可參見前文。
7. 關于慢阻肺的共存疾病問題，令人遺憾的是雖然我們多次建議將腦卒中和肺結核列為慢阻肺的共存疾病，但是GOLD2024在慢阻肺的共存疾病仍未包括腦卒中和肺結核，共存疾病的治療原則與2023版GOLD基本相同，其實這些原則仍存在若干不妥之處。
8. 關于慢阻肺合并貧血問題，GOLD仍將貧血列為慢阻肺的合并癥，但是認為目前尚未確定貧血的診斷標準（包括血紅蛋白和紅細胞壓積）。我們在前文中曾提出如果慢阻肺患者的血紅蛋白或紅細胞壓積正常就應當警惕患者存在貧血。實際上早在1983年就有學者指出如果慢阻肺患者血紅蛋白測定結果正常就應當警惕患者是否合并消化道潰瘍和出血[3]。
9. 關于慢阻肺患者合并紅細胞增多癥問題，筆者在前文中曾指出，紅細胞增多癥對于慢阻肺患者來說是合并癥而非慢阻肺的共存疾病。GOLD2024依然將紅細胞增多癥列為慢阻肺的共存疾病，這是不妥的。在這一段中GOLD2024制定者明確認為紅細胞增多癥是繼發于（secongdary）慢阻肺，這本身表示紅細胞增多癥是繼發于慢阻肺是一種合并癥，而不是共存疾病。
10. 關于慢阻肺合并心力衰竭問題，GOLD2024在心力衰竭一節中仍舊籠統地介紹心力衰竭，并沒有細分左、右心力衰竭，只是在一處提及實施機械通氣的高碳酸血癥性呼吸衰竭患者存在左心功能衰竭證據，但未提及患者是否存在右心衰竭。關于慢阻肺患者合并肺心病和右心衰竭問題，GOLD2024仍未有相應的論述。
11. 關于PRISm的臨床意義，GOLD2024中在PRISm一節中又補充了一些新內容，但是讀后仍覺得將PRISm作為慢阻肺的發病早期階段頗為不妥，理由如下：① 到目前為止必須承認PRISm只是肺功能測定中一種現象，而不是一種疾病，因此不能將PRISm的發生率稱之為患病率（prevalencc）。② 不能過分夸大這種現象的臨床意義，因為肺功能測定過程中出現這種現象可能有很多原因，比如受試者肥胖、呼吸肌的結構和功能障礙、患有限制性通氣功能障礙等。此外，還有一個很重要的問題，就是肺功能測定過程中如果受試者用力呼氣不足時很容易發生FEV1/FVC%正常，而FEV1%pred降低的現象。表面上看來這是一種不正常的結果，其實只要認真研究一下FVC測定過程及其影響因素，這種所謂的反常現象很容易理解的。所以不能過分地強調PRISm在慢阻肺發病中的意義，相反應將PRISm放在肺功能測定是否規范化的大背景下評價其意義。
12. 關于肺的過度充氣問題，GOLD2024用了較大篇幅介紹肺的過度充氣問題。其實這種現象在臨床上很常見，并非只見于慢阻肺，支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛性支氣管炎等都可能存在過度充氣，所以它對慢阻肺診斷意義并不很大。同時還應當看到肺過度充氣與肺內氣體陷閉（air trapping）反映的是同一種問題，除了應用肺部CT掃描外，還有許多方法和指標可用于評估這一現象，比如肺功能測定中的FRC（RV）和TLC升高，VC-FVC差值減小，ERV降低和IC減低。然而GOLD2024中均未介紹這些指標。
13. 關于慢阻肺診斷中支氣管舒張試驗適應證問題，新版GOLD提出在進行支氣管舒張試驗前測定FEV1/FVC可以作為評價有癥狀的患者是否存在氣流受限，假如舒張試驗前FEV1/FVC>0.7，則不需要進行支氣管舒張試驗，除非受試者高度可疑為慢阻肺。如果支氣管舒張試驗前FEV1/FVC<0.7，提示存在氣流受限，則需要進行支氣管舒張試驗以證實是否符合慢阻肺的診斷。如果支氣管舒張試驗前FEV1/FVC<0.7，而舒張試驗后FEV1/FVC>0.7，提示將來發展為慢阻肺可能性大，應密切隨訪。從2011年起各年GOLD文件中從未提出診斷慢阻肺診斷時進行支氣管舒張試驗前需要明確支氣管舒張試驗指征或適應證[4-15]。國內制定的慢阻肺診斷指南[16-20]和肺功能專著[21-22]以及肺功能專論[23]中莫不如此。其實我們早在2016年就對診斷慢阻肺時進行支氣管舒張試驗的指證進行了系統研究，并且得出明確的結論[24]，即只有當舒張試驗前FEV1/FVC<0.7時才需要進行支氣管舒張試驗。其后我們多次強調這一觀點[25-26]，然而并沒有得到大家的重視。現在GOLD2024中已經明確了支氣管舒張試驗的適應證，這是一個重大進步。但是將這一點落實到臨床實踐中還需要很多工作，包括厘清為了診斷支氣管哮喘和慢阻肺時進行支氣管舒張試驗的適應證和結果解釋的差異。
14. 關于血液中EOS升高的臨床意義，GOLD2024在診斷和評估一章中，明確指出血液中EOS升高可以預測在應用支氣管舒張劑基礎上加用吸入糖皮質激素（inhaled corticosteroids，ICS）對于預防急性加重的意義，并推薦將EOS增高作為應用ICS的指證，但是其后又說慢阻肺患者外周血EOS升高與Th2炎癥標志物水平升高有關，但一致性不強，患者外周血中EOS水平升高水平與ICS反應不一致，如此模棱兩可的表述會使大家在臨床實踐中感到困惑。
15. GOLD2024在第二章提出慢阻肺患者胸部CT可以出現肺間質改變，但是并沒有進一步介紹慢阻肺患者發生肺間質改變的機制和臨床意義。其實筆者認為此處應該重點介紹一下慢阻肺同時合并肺氣腫和間質纖維化問題，包括發生機制、臨床特點和臨床治療措施，否則單純介紹慢阻肺患者合并間質改變意義不大。
16. 關于從慢阻肺患者中篩查肺癌問題，GOLD2024中強調一方面應當從慢阻肺患者中主動篩查肺癌，同時又強調從肺癌中篩查慢阻肺，這是很重要的。但是GOLD2024中提出對于從不吸煙的慢阻肺患者不提倡常規的每年一次的低劑量胸部CT篩查，因為這樣做可能產生的危害超過早期發現肺癌的益處。2023年GOLD中也有類似的論述，這種看法很值得商榷。因為近年來有關肺癌的流行病學調查結果顯示肺癌的高發人群、危險因素、病理類型都已發生了很大的改變。過去認為肺癌中最常見的組織類型是鱗狀細胞癌，以男性常見，多為長期吸煙者，其次是肺腺癌，以女性、非吸煙者常見，再其次為小細胞肺癌。近年來文獻表明肺腺癌的發病比率呈上升趨勢，成為主要的肺癌類型，而鱗狀細胞癌比率逐年下降，而腺癌在女性和不吸煙者更為多見，因此，許多學者建議對于50歲以上的女性患者每年進行一次低劑量的胸部CT檢查，以期及時發現早期肺癌。
以上觀點如有不妥，敬請方家批評指正。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
2024年修訂的全球慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）防治創義（以下簡稱GOLD2024）于2023年11月13 日提前發布[1]，通讀了GOLD2024，新版GOLD在十多個方面做了較大改動：進一步擴充有關保留比值肺功能受損（Preserved Ratio Impaired Spirometry，PRISm）的相關信息；增加肺過度充氣部分；在肺功能章節中增加了使用支氣管舒張劑之前的肺功能檢查說明；新增了目標人群中篩查慢阻肺部分，增加了利用肺癌影像學進行慢阻肺篩查，包括目標人群的肺功能檢查和利用其他肺部異常影像進行慢阻肺篩查；在初始評估部分對于嗜酸性粒細胞（eosinophil，EOS）的內容進行更新；增加肺間質異常內容；修訂了戒煙部分，新增戒煙藥物治療內容；更新了慢阻肺患者疫苗接種建議，與美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）現行指南保持一致；擴充吸入治療管理部分內容，包括患者正確使用吸入裝置的能力和吸入設備的選擇。學習后讓人獲益匪淺。2022年末筆者曾在本刊發表了一篇題為“學習2023年版慢性阻塞性肺疾病全球創議的若干體會”文章[2]（以下簡稱前文），比較全面地論述了筆者對認為2023年版GOLD存在的若干值得商榷之處。令人欣喜的是GOLD2024在許多方面做出了重大更新，但是我們認為GOLD2024仍存在若干值得思考和討論的問題，現分述如下。
1. 在前文中我們曾經提出2023年版GOLD中有關慢阻肺的發病率問題存在錯誤，然而新版GOLD在疾病負擔一節中將慢阻肺患者門診、急診就診和住院事件作為慢阻肺的發病率，這屬于概念錯誤，因為慢阻肺是一種慢性疾病，不存在發病率問題，不能將慢阻肺患者去看醫生、急診就診乃至住院次數統計為發病率（morbidity）。
2. 新版GOLD提出將慢性支氣管炎作為慢阻肺早期階段，這無疑是正確的，但是對于與其同等重要的肺氣腫問題仍沒有給予必要的重視和系統介紹，只是在個別地方，如慢阻肺篩查時偶爾提及肺氣腫一詞。
3. 關于慢阻肺和肺結核關系問題，筆者認為兩者之間的關系比較復雜，既往患肺結核是慢阻肺發病的高危因素，同時肺結核又是臨床上需要與之鑒別的重要疾病，而且它也應是慢阻肺的共存疾病之一。GOLD2024只是在第一章中簡單提及這一問題，認為肺結核是發生慢阻肺的重要危險因素，同時也是一種需要鑒別的疾病和潛在的共存疾病，其后并沒有全面介紹兩種疾病的關系。
4. 關于如何將慢阻肺患者多種共存疾病列入慢阻肺的病情綜合評估中一直是一個老大難問題，GOLD2024對此并無新的具體建議。
5. 關于穩定期慢阻肺病情評估問題，GOLD2024維持2023年的做法，強調ABE分組，其實ABE分組只包含了患者癥狀和未來發作風險兩個方面，并未包括肺功能測定結果。如何將肺功能測定結果融入慢阻肺病情綜合評估中并用于指導臨床治療，這個問題仍然沒有得到解決。
6. 令人迷惑不解的是筆者在前文中曾明確提出GOLD中不應推薦肺去神經靶向治療問題[2]，筆者在前文中對這個問題已經有比較全面的評價，但是GOLD2024仍將去神經治療作為穩定期慢阻肺的有效治療措施加以提倡，而且內容與2023年版GOLD一模一樣。其實這是一種十分錯誤甚至危險的措施，具體理由可參見前文。
7. 關于慢阻肺的共存疾病問題，令人遺憾的是雖然我們多次建議將腦卒中和肺結核列為慢阻肺的共存疾病，但是GOLD2024在慢阻肺的共存疾病仍未包括腦卒中和肺結核，共存疾病的治療原則與2023版GOLD基本相同，其實這些原則仍存在若干不妥之處。
8. 關于慢阻肺合并貧血問題，GOLD仍將貧血列為慢阻肺的合并癥，但是認為目前尚未確定貧血的診斷標準（包括血紅蛋白和紅細胞壓積）。我們在前文中曾提出如果慢阻肺患者的血紅蛋白或紅細胞壓積正常就應當警惕患者存在貧血。實際上早在1983年就有學者指出如果慢阻肺患者血紅蛋白測定結果正常就應當警惕患者是否合并消化道潰瘍和出血[3]。
9. 關于慢阻肺患者合并紅細胞增多癥問題，筆者在前文中曾指出，紅細胞增多癥對于慢阻肺患者來說是合并癥而非慢阻肺的共存疾病。GOLD2024依然將紅細胞增多癥列為慢阻肺的共存疾病，這是不妥的。在這一段中GOLD2024制定者明確認為紅細胞增多癥是繼發于（secongdary）慢阻肺，這本身表示紅細胞增多癥是繼發于慢阻肺是一種合并癥，而不是共存疾病。
10. 關于慢阻肺合并心力衰竭問題，GOLD2024在心力衰竭一節中仍舊籠統地介紹心力衰竭，并沒有細分左、右心力衰竭，只是在一處提及實施機械通氣的高碳酸血癥性呼吸衰竭患者存在左心功能衰竭證據，但未提及患者是否存在右心衰竭。關于慢阻肺患者合并肺心病和右心衰竭問題，GOLD2024仍未有相應的論述。
11. 關于PRISm的臨床意義，GOLD2024中在PRISm一節中又補充了一些新內容，但是讀后仍覺得將PRISm作為慢阻肺的發病早期階段頗為不妥，理由如下：① 到目前為止必須承認PRISm只是肺功能測定中一種現象，而不是一種疾病，因此不能將PRISm的發生率稱之為患病率（prevalencc）。② 不能過分夸大這種現象的臨床意義，因為肺功能測定過程中出現這種現象可能有很多原因，比如受試者肥胖、呼吸肌的結構和功能障礙、患有限制性通氣功能障礙等。此外，還有一個很重要的問題，就是肺功能測定過程中如果受試者用力呼氣不足時很容易發生FEV1/FVC%正常，而FEV1%pred降低的現象。表面上看來這是一種不正常的結果，其實只要認真研究一下FVC測定過程及其影響因素，這種所謂的反常現象很容易理解的。所以不能過分地強調PRISm在慢阻肺發病中的意義，相反應將PRISm放在肺功能測定是否規范化的大背景下評價其意義。
12. 關于肺的過度充氣問題，GOLD2024用了較大篇幅介紹肺的過度充氣問題。其實這種現象在臨床上很常見，并非只見于慢阻肺，支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛性支氣管炎等都可能存在過度充氣，所以它對慢阻肺診斷意義并不很大。同時還應當看到肺過度充氣與肺內氣體陷閉（air trapping）反映的是同一種問題，除了應用肺部CT掃描外，還有許多方法和指標可用于評估這一現象，比如肺功能測定中的FRC（RV）和TLC升高，VC-FVC差值減小，ERV降低和IC減低。然而GOLD2024中均未介紹這些指標。
13. 關于慢阻肺診斷中支氣管舒張試驗適應證問題，新版GOLD提出在進行支氣管舒張試驗前測定FEV1/FVC可以作為評價有癥狀的患者是否存在氣流受限，假如舒張試驗前FEV1/FVC>0.7，則不需要進行支氣管舒張試驗，除非受試者高度可疑為慢阻肺。如果支氣管舒張試驗前FEV1/FVC<0.7，提示存在氣流受限，則需要進行支氣管舒張試驗以證實是否符合慢阻肺的診斷。如果支氣管舒張試驗前FEV1/FVC<0.7，而舒張試驗后FEV1/FVC>0.7，提示將來發展為慢阻肺可能性大，應密切隨訪。從2011年起各年GOLD文件中從未提出診斷慢阻肺診斷時進行支氣管舒張試驗前需要明確支氣管舒張試驗指征或適應證[4-15]。國內制定的慢阻肺診斷指南[16-20]和肺功能專著[21-22]以及肺功能專論[23]中莫不如此。其實我們早在2016年就對診斷慢阻肺時進行支氣管舒張試驗的指證進行了系統研究，并且得出明確的結論[24]，即只有當舒張試驗前FEV1/FVC<0.7時才需要進行支氣管舒張試驗。其后我們多次強調這一觀點[25-26]，然而并沒有得到大家的重視。現在GOLD2024中已經明確了支氣管舒張試驗的適應證，這是一個重大進步。但是將這一點落實到臨床實踐中還需要很多工作，包括厘清為了診斷支氣管哮喘和慢阻肺時進行支氣管舒張試驗的適應證和結果解釋的差異。
14. 關于血液中EOS升高的臨床意義，GOLD2024在診斷和評估一章中，明確指出血液中EOS升高可以預測在應用支氣管舒張劑基礎上加用吸入糖皮質激素（inhaled corticosteroids，ICS）對于預防急性加重的意義，并推薦將EOS增高作為應用ICS的指證，但是其后又說慢阻肺患者外周血EOS升高與Th2炎癥標志物水平升高有關，但一致性不強，患者外周血中EOS水平升高水平與ICS反應不一致，如此模棱兩可的表述會使大家在臨床實踐中感到困惑。
15. GOLD2024在第二章提出慢阻肺患者胸部CT可以出現肺間質改變，但是并沒有進一步介紹慢阻肺患者發生肺間質改變的機制和臨床意義。其實筆者認為此處應該重點介紹一下慢阻肺同時合并肺氣腫和間質纖維化問題，包括發生機制、臨床特點和臨床治療措施，否則單純介紹慢阻肺患者合并間質改變意義不大。
16. 關于從慢阻肺患者中篩查肺癌問題，GOLD2024中強調一方面應當從慢阻肺患者中主動篩查肺癌，同時又強調從肺癌中篩查慢阻肺，這是很重要的。但是GOLD2024中提出對于從不吸煙的慢阻肺患者不提倡常規的每年一次的低劑量胸部CT篩查，因為這樣做可能產生的危害超過早期發現肺癌的益處。2023年GOLD中也有類似的論述，這種看法很值得商榷。因為近年來有關肺癌的流行病學調查結果顯示肺癌的高發人群、危險因素、病理類型都已發生了很大的改變。過去認為肺癌中最常見的組織類型是鱗狀細胞癌，以男性常見，多為長期吸煙者，其次是肺腺癌，以女性、非吸煙者常見，再其次為小細胞肺癌。近年來文獻表明肺腺癌的發病比率呈上升趨勢，成為主要的肺癌類型，而鱗狀細胞癌比率逐年下降，而腺癌在女性和不吸煙者更為多見，因此，許多學者建議對于50歲以上的女性患者每年進行一次低劑量的胸部CT檢查，以期及時發現早期肺癌。
以上觀點如有不妥，敬請方家批評指正。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。