引用本文： 程嵐, 黃銳晨, 王匯, 李奕, 秦浩, 付應元, 沙亞莉, 陳麗, 張馨文, 陳怡, 張偉. 重癥新冠患者隔離病房物表和空氣污染調查及消毒策略. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(12): 840-844. doi: 10.7507/1671-6205.202209003 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內大流行。截至2022年5月2日，全球已有5.19億確診患者，病死人數超過626萬[1]。2022年5月以來，我國累計報告本土感染者超過108萬例，波及多個省（區、市），防控形勢及其嚴峻復雜。截至2022 年5 月16日，上海市本輪疫情已累計報告陽性感染者超過63萬例[2]。本輪新冠肺炎疫情主要為奧密克戎（Omicron）BA.2變異株感染，因病毒的強傳染性、致病性、免疫逃逸能力強，于2021年11月26日被世界衛生組織定義為第五種“關切變異株”[3]。新冠肺炎的傳播途徑除了呼吸道飛沫傳播，還包括在相對封閉的環境中經氣溶膠傳播及接觸被污染的物品后造成感染[4]。筆者作為抗疫一線救治危重患者特護組成員，發現醫務人員在參與患者隔離救治的過程中與患者近距離、長時間密切接觸，尤其是在床邊電子支氣管鏡檢查、氣管插管、氣管切開等有創操作時自身面臨感染風險。為此，本研究對上海市某三甲醫院（上海市定點救治機構）新冠肺炎重癥隔離病房環境及空氣進行采樣監測，以明確重癥隔離病房污染現況，為有針對性地進行重癥隔離病區消毒、保護醫務人員提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 流行病學信息
對上海市某新冠肺炎定點收治醫院的危重型患者所在重癥病房進行環境物表及空氣樣本采集。重癥隔離病房可開窗與外走廊相通進行通風，外走廊直接與外界環境接觸，病房內有室內自循環空調。
患者A在2022年4月13日出現癥狀（A1），4月14日入院治療（A2），4月23日（A11）確診為危重型。患者B在2022年4月20日出現癥狀（B1），4月21日入院治療（B2），4月25日（B5天）確診為危重型。2例新冠肺炎患者，均依據國家衛健委頒布的規范確定[4]患者的臨床分型（ 普通、輕型、重型、危重型）診斷為危重型。
1.2 物表、空氣采樣
1.2.1 采樣方法
物表采樣，無菌棉拭子蘸取病毒保存液后在被采物體表面均勻涂抹采樣，將棉拭子放入病毒保存液密封管內，棄去尾部，旋緊管蓋 [5]；氣溶膠采集采用便攜式大流量生物氣溶膠采樣器（鼎藍科技：WA-400II），將空氣中的顆粒物直接采集到液體中，檢測空氣中生物氣溶膠的種類及濃度。支氣管鏡、氣管切開等有創操作后0小時，1小時，4小時分別在同一部位進行采樣，采樣時間30 min，采樣流量400 L/min[6]。
1.2.2 采樣范圍
重癥隔離病區患者活動區域進行環境采樣和氣溶膠收集。物表采樣包括患者手機、病區桌椅、儲物柜、墻壁、開關、電腦鍵盤、鼠標、水龍頭、洗手池、地面、馬桶、衛生間、門把手、床單位、水杯、生物轉運箱等高頻接觸的物體表面；空氣采樣主要包括患者病房、衛生間、護士站及走廊、CT室、防護用品脫卸區等。
1.2.3 采樣面積
環境采樣，對表面≥100 cm2的物體進行多點分布式采樣，如地面、墻壁、隔簾、床欄等。對表面<100 cm2的物體取全部表面，如門把手、按鈕、開關、鼠標等。
1.2.4 采樣要求
① 記錄采樣時環境溫濕度；② 采樣結束后，對試管、密封袋、專用高危險生物標本轉運箱徹底消毒，按要求脫去個人防護用品，處理廢棄物離場；③ 轉運前確保轉運箱內冰盒溫度適宜；④ 采樣后標本2 h內送檢。
1.2.5 消毒措施
重癥隔離病房消毒嚴格遵守醫療機構防控指南第三版要求[7]和上海市新冠定點醫院感控防止手冊。污染區環境及空氣清潔消毒具體如下：① 日常消毒：物表消毒，病房、治療準備室、處置室的及公共區域的物表、地面用1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭去除消毒劑，每日至少3次，并做好記錄，遇污染隨時消毒。空氣消毒，每日開窗通風4次，每次1 h。無人狀態下紫外線消毒3次/d，每次1 h，做好記錄；禹科MKJ4000-S1移動空氣滅菌機動態持續消毒。② 終末消毒：環境消毒，物體表面及地面用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30 min后清水擦拭干凈，消毒后有記錄；空氣消毒，日常消毒基礎上清除所有醫療廢物，打開室內柜門，抽屜，關閉門窗，采用型號為H-550的佳姆巴次氯酸空氣消毒霧化機，利用超聲波每秒產生170萬次高頻震蕩原理，將次氯酸空氣消毒液霧化成1～5 μm的超微粒子，通過風動裝置，將水霧擴散到空氣中進行消毒[8]，消毒完畢密閉病房2 h后，開門窗充分通風。
1.2.6 檢測方法
采用全自動PCR分析系統和上海之江生物有限公司開發的新冠病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR法）對標本進行檢測。結果判定：根據試劑盒說明書，通過Ct值ab和Ct值N反映病毒負載量，兩項Ct值均小于43，則判斷該樣本為SARS-C0V-2陽性。
1.3 統計學方法
采用SPSS 23.0統計軟件，新冠病毒核酸檢出以份數和百分率表示。
2 結果
2.1 一般資料
患者老齡，均有咳嗽、咽干、咽痛、發熱、呼吸困難等癥狀。入院肺部CT提示有炎癥，且有肺氣腫、高血壓等基礎疾病。在入住病房的不同時點對物表空氣采樣以及常規消毒。結果見表1。
表1
一般資料
2.2 重癥隔離病區消毒前物表核酸檢測情況
消毒前共采集物表核酸標本9份（混管），其中陽性標本3份，主要集中在患者床圍和工作臺。結果見表2。
表2
患者物表消毒前相關樣本新冠病毒檢測結果匯總
2.3 重癥隔離病區氣管切開后0小時、1小時、4小時空氣核酸檢測情況
氣管切開后在氣管切開處0小時、1小時、4小時時共采集物表核酸標本5份（混管），其中陽性標本3份。結果見表3。
表3
患者空氣消毒前相關樣本新冠病毒檢測結果匯總
3 討論
奧密克戎因病毒的強傳染性、致病性和免疫逃逸能力被定義為第五種“關切變異株”。病毒可在不銹鋼表面保持48 h、塑料表面存在72 h[9]。本研究9份物表混采樣本中檢出陽性樣本6份，物表污染陽性率為66.6%，高于以往相關研究[10-12]，可能與本次研究所選擇的標本、采集環境，病毒變異、患者病情有關，物表采樣標本陽性主要集中于距離患者0.5 m的床單位、1 m床頭柜等2 m范圍內的物品。2 m外圍工作臺也檢出陽性，但距離患者越近CT值越低，感染風險增高。在消毒后第2天及以后病房物表標本結果全部陰性，說明對病房采用的消毒措施是有效的，嚴格落實常規消毒可以有效控制本輪新冠奧密克戎變異株病毒的播散。
本研究共采集空氣樣本混管5份，檢出陽性3份，空氣污染陽性率為60%，同樣高于以往相關研究[9-11]，可能與本次研究所選擇的標本、采集環境病毒變異有關，患者為危重型，床邊氣管切開，頻繁氣管鏡檢查也是影響因素之一，2020年在火神山醫院開展的調查研究就顯示，重癥監護病房比普通病房空氣污染情況嚴重[12]。因重癥病房患者病情重，行氣管切開、高流量氧療等氣溶膠產生醫療操作較多[13-16]，且受病情影響，多數患者無法佩戴口罩，故氣溶膠中核酸病毒檢出率較高。本研究所獲得的陽性樣本均在患者行氣管切開、氣管鏡等有創操作后，且發現空氣采樣距氣管切開等有創操作時間越近，核酸病毒檢測CT值越低，而4小時后核酸病毒檢測CT值ab轉為陰性，這與新冠病毒在空氣中存活時限有關，有研究亦顯示奧密克戎病毒可在空氣中存活3小時[17]。消毒后空氣采樣標本結果全部陰性，證明目前重癥病房采用的消毒措施是有效的，按照指南嚴格落實常規消毒可以有效控制本輪新冠奧密克戎變異株病毒的播散。
本研究結果表明，以空氣污染傳播的傳染病房，特別是新冠重癥隔離病房在感染防控時，掌握時間和重點位置非常重要。同時患者在病情允許的情況下佩戴外科口罩，外出檢查佩戴N95防護口罩，咳嗽時用紙巾協助掩住口鼻，并將紙巾丟于醫用黃色垃圾袋密封。以減少病毒傳播的風險。從本研究重癥隔離病房物表陽性檢出率高的現況來看，調整物表消毒頻次為4/日，在氣管切開、支氣管鏡有創操作后即刻消毒，以后每小時消毒1次，連續4次，著重加強對病房的床頭柜、餐桌，外圍工作臺，椅子、門把手、電燈開關等病房內常用部位進行重點擦拭消毒，遇污染隨時消毒；加強環境空氣消毒。這些措施都是十分必要的。紫外線燈消毒具有廣譜、經濟的特點，冠狀病毒、牛痘病毒、流感病毒或結核分枝桿菌均對紫外線敏感。既往研究顯示[18]，在1.22 m的距離，紫外線燈5 min可極大程度殺滅中東呼吸綜合征冠狀病毒，可以作為空氣消毒的主要方式。但是紫外線僅能對物表進行消毒，對有遮擋的地方效果就不佳，在多數重癥隔離病房暫無負壓和新風系統的現狀，需要進一步降低空氣中新冠病毒氣溶膠的濃度，可以增加了等離子移動空氣滅菌機行24 h動態持續消毒。有研究表明[19-20]，等離子空氣消毒機對細菌、病毒具有殺傷力，可不間斷對室內空氣進行循環消毒，效率高，對人體基本無害，能實現人機共存。同時在日常消毒基礎上使用巴姆佳次氯酸霧化空氣消毒機消毒2/日，每次1小時。在消毒工作的同時，還需加強醫務工作者監督與管理，按要求嚴格穿脫防護設備，在行氣管鏡、氣管切開等有創操作時按感控要求佩戴電動送風過濾式呼吸防護系統[21]，最大程度隔離外部氣體和病毒，將工作現場的污染空氣過濾為潔凈空氣后送至口面部以供呼吸，同時滿足眼面部及頭部防護需求[22]，大大降低醫生的感染風險。同時認真落實手衛生，出隔離病區立即沐浴更換清潔衣物，盡快離開病區。
本研究結果顯示重癥隔離病房環境核酸標本陽性檢出率高，特別是行支氣管鏡/氣管切開等暴露氣道的操作后環境物表和空氣的核酸標本陽性檢出率高，需要引起臨床醫務工作者的高度重視。同時，對于收治空氣傳播疾病患者的病房，需要嚴格做好防護，掌握好消毒時間，關注重點消毒范圍，落實各項消毒制度。由于本輪疫情得到控制，受制于危重型患者比率較低的情況，本研究存在樣本量小的問題，同時不同患者之間還存在個體差異，因此還亟待擴大樣本量進行深入研究，以完善新冠病毒污染風險時刻，從而采取更有效的感控對策。
利益沖突聲明：本研究不涉及任何利益沖突。
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內大流行。截至2022年5月2日，全球已有5.19億確診患者，病死人數超過626萬[1]。2022年5月以來，我國累計報告本土感染者超過108萬例，波及多個省（區、市），防控形勢及其嚴峻復雜。截至2022 年5 月16日，上海市本輪疫情已累計報告陽性感染者超過63萬例[2]。本輪新冠肺炎疫情主要為奧密克戎（Omicron）BA.2變異株感染，因病毒的強傳染性、致病性、免疫逃逸能力強，于2021年11月26日被世界衛生組織定義為第五種“關切變異株”[3]。新冠肺炎的傳播途徑除了呼吸道飛沫傳播，還包括在相對封閉的環境中經氣溶膠傳播及接觸被污染的物品后造成感染[4]。筆者作為抗疫一線救治危重患者特護組成員，發現醫務人員在參與患者隔離救治的過程中與患者近距離、長時間密切接觸，尤其是在床邊電子支氣管鏡檢查、氣管插管、氣管切開等有創操作時自身面臨感染風險。為此，本研究對上海市某三甲醫院（上海市定點救治機構）新冠肺炎重癥隔離病房環境及空氣進行采樣監測，以明確重癥隔離病房污染現況，為有針對性地進行重癥隔離病區消毒、保護醫務人員提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 流行病學信息
對上海市某新冠肺炎定點收治醫院的危重型患者所在重癥病房進行環境物表及空氣樣本采集。重癥隔離病房可開窗與外走廊相通進行通風，外走廊直接與外界環境接觸，病房內有室內自循環空調。
患者A在2022年4月13日出現癥狀（A1），4月14日入院治療（A2），4月23日（A11）確診為危重型。患者B在2022年4月20日出現癥狀（B1），4月21日入院治療（B2），4月25日（B5天）確診為危重型。2例新冠肺炎患者，均依據國家衛健委頒布的規范確定[4]患者的臨床分型（ 普通、輕型、重型、危重型）診斷為危重型。
1.2 物表、空氣采樣
1.2.1 采樣方法
物表采樣，無菌棉拭子蘸取病毒保存液后在被采物體表面均勻涂抹采樣，將棉拭子放入病毒保存液密封管內，棄去尾部，旋緊管蓋 [5]；氣溶膠采集采用便攜式大流量生物氣溶膠采樣器（鼎藍科技：WA-400II），將空氣中的顆粒物直接采集到液體中，檢測空氣中生物氣溶膠的種類及濃度。支氣管鏡、氣管切開等有創操作后0小時，1小時，4小時分別在同一部位進行采樣，采樣時間30 min，采樣流量400 L/min[6]。
1.2.2 采樣范圍
重癥隔離病區患者活動區域進行環境采樣和氣溶膠收集。物表采樣包括患者手機、病區桌椅、儲物柜、墻壁、開關、電腦鍵盤、鼠標、水龍頭、洗手池、地面、馬桶、衛生間、門把手、床單位、水杯、生物轉運箱等高頻接觸的物體表面；空氣采樣主要包括患者病房、衛生間、護士站及走廊、CT室、防護用品脫卸區等。
1.2.3 采樣面積
環境采樣，對表面≥100 cm2的物體進行多點分布式采樣，如地面、墻壁、隔簾、床欄等。對表面<100 cm2的物體取全部表面，如門把手、按鈕、開關、鼠標等。
1.2.4 采樣要求
① 記錄采樣時環境溫濕度；② 采樣結束后，對試管、密封袋、專用高危險生物標本轉運箱徹底消毒，按要求脫去個人防護用品，處理廢棄物離場；③ 轉運前確保轉運箱內冰盒溫度適宜；④ 采樣后標本2 h內送檢。
1.2.5 消毒措施
重癥隔離病房消毒嚴格遵守醫療機構防控指南第三版要求[7]和上海市新冠定點醫院感控防止手冊。污染區環境及空氣清潔消毒具體如下：① 日常消毒：物表消毒，病房、治療準備室、處置室的及公共區域的物表、地面用1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭去除消毒劑，每日至少3次，并做好記錄，遇污染隨時消毒。空氣消毒，每日開窗通風4次，每次1 h。無人狀態下紫外線消毒3次/d，每次1 h，做好記錄；禹科MKJ4000-S1移動空氣滅菌機動態持續消毒。② 終末消毒：環境消毒，物體表面及地面用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30 min后清水擦拭干凈，消毒后有記錄；空氣消毒，日常消毒基礎上清除所有醫療廢物，打開室內柜門，抽屜，關閉門窗，采用型號為H-550的佳姆巴次氯酸空氣消毒霧化機，利用超聲波每秒產生170萬次高頻震蕩原理，將次氯酸空氣消毒液霧化成1～5 μm的超微粒子，通過風動裝置，將水霧擴散到空氣中進行消毒[8]，消毒完畢密閉病房2 h后，開門窗充分通風。
1.2.6 檢測方法
采用全自動PCR分析系統和上海之江生物有限公司開發的新冠病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR法）對標本進行檢測。結果判定：根據試劑盒說明書，通過Ct值ab和Ct值N反映病毒負載量，兩項Ct值均小于43，則判斷該樣本為SARS-C0V-2陽性。
1.3 統計學方法
采用SPSS 23.0統計軟件，新冠病毒核酸檢出以份數和百分率表示。
2 結果
2.1 一般資料
患者老齡，均有咳嗽、咽干、咽痛、發熱、呼吸困難等癥狀。入院肺部CT提示有炎癥，且有肺氣腫、高血壓等基礎疾病。在入住病房的不同時點對物表空氣采樣以及常規消毒。結果見表1。
表1
一般資料
2.2 重癥隔離病區消毒前物表核酸檢測情況
消毒前共采集物表核酸標本9份（混管），其中陽性標本3份，主要集中在患者床圍和工作臺。結果見表2。
表2
患者物表消毒前相關樣本新冠病毒檢測結果匯總
2.3 重癥隔離病區氣管切開后0小時、1小時、4小時空氣核酸檢測情況
氣管切開后在氣管切開處0小時、1小時、4小時時共采集物表核酸標本5份（混管），其中陽性標本3份。結果見表3。
表3
患者空氣消毒前相關樣本新冠病毒檢測結果匯總
3 討論
奧密克戎因病毒的強傳染性、致病性和免疫逃逸能力被定義為第五種“關切變異株”。病毒可在不銹鋼表面保持48 h、塑料表面存在72 h[9]。本研究9份物表混采樣本中檢出陽性樣本6份，物表污染陽性率為66.6%，高于以往相關研究[10-12]，可能與本次研究所選擇的標本、采集環境，病毒變異、患者病情有關，物表采樣標本陽性主要集中于距離患者0.5 m的床單位、1 m床頭柜等2 m范圍內的物品。2 m外圍工作臺也檢出陽性，但距離患者越近CT值越低，感染風險增高。在消毒后第2天及以后病房物表標本結果全部陰性，說明對病房采用的消毒措施是有效的，嚴格落實常規消毒可以有效控制本輪新冠奧密克戎變異株病毒的播散。
本研究共采集空氣樣本混管5份，檢出陽性3份，空氣污染陽性率為60%，同樣高于以往相關研究[9-11]，可能與本次研究所選擇的標本、采集環境病毒變異有關，患者為危重型，床邊氣管切開，頻繁氣管鏡檢查也是影響因素之一，2020年在火神山醫院開展的調查研究就顯示，重癥監護病房比普通病房空氣污染情況嚴重[12]。因重癥病房患者病情重，行氣管切開、高流量氧療等氣溶膠產生醫療操作較多[13-16]，且受病情影響，多數患者無法佩戴口罩，故氣溶膠中核酸病毒檢出率較高。本研究所獲得的陽性樣本均在患者行氣管切開、氣管鏡等有創操作后，且發現空氣采樣距氣管切開等有創操作時間越近，核酸病毒檢測CT值越低，而4小時后核酸病毒檢測CT值ab轉為陰性，這與新冠病毒在空氣中存活時限有關，有研究亦顯示奧密克戎病毒可在空氣中存活3小時[17]。消毒后空氣采樣標本結果全部陰性，證明目前重癥病房采用的消毒措施是有效的，按照指南嚴格落實常規消毒可以有效控制本輪新冠奧密克戎變異株病毒的播散。
本研究結果表明，以空氣污染傳播的傳染病房，特別是新冠重癥隔離病房在感染防控時，掌握時間和重點位置非常重要。同時患者在病情允許的情況下佩戴外科口罩，外出檢查佩戴N95防護口罩，咳嗽時用紙巾協助掩住口鼻，并將紙巾丟于醫用黃色垃圾袋密封。以減少病毒傳播的風險。從本研究重癥隔離病房物表陽性檢出率高的現況來看，調整物表消毒頻次為4/日，在氣管切開、支氣管鏡有創操作后即刻消毒，以后每小時消毒1次，連續4次，著重加強對病房的床頭柜、餐桌，外圍工作臺，椅子、門把手、電燈開關等病房內常用部位進行重點擦拭消毒，遇污染隨時消毒；加強環境空氣消毒。這些措施都是十分必要的。紫外線燈消毒具有廣譜、經濟的特點，冠狀病毒、牛痘病毒、流感病毒或結核分枝桿菌均對紫外線敏感。既往研究顯示[18]，在1.22 m的距離，紫外線燈5 min可極大程度殺滅中東呼吸綜合征冠狀病毒，可以作為空氣消毒的主要方式。但是紫外線僅能對物表進行消毒，對有遮擋的地方效果就不佳，在多數重癥隔離病房暫無負壓和新風系統的現狀，需要進一步降低空氣中新冠病毒氣溶膠的濃度，可以增加了等離子移動空氣滅菌機行24 h動態持續消毒。有研究表明[19-20]，等離子空氣消毒機對細菌、病毒具有殺傷力，可不間斷對室內空氣進行循環消毒，效率高，對人體基本無害，能實現人機共存。同時在日常消毒基礎上使用巴姆佳次氯酸霧化空氣消毒機消毒2/日，每次1小時。在消毒工作的同時，還需加強醫務工作者監督與管理，按要求嚴格穿脫防護設備，在行氣管鏡、氣管切開等有創操作時按感控要求佩戴電動送風過濾式呼吸防護系統[21]，最大程度隔離外部氣體和病毒，將工作現場的污染空氣過濾為潔凈空氣后送至口面部以供呼吸，同時滿足眼面部及頭部防護需求[22]，大大降低醫生的感染風險。同時認真落實手衛生，出隔離病區立即沐浴更換清潔衣物，盡快離開病區。
本研究結果顯示重癥隔離病房環境核酸標本陽性檢出率高，特別是行支氣管鏡/氣管切開等暴露氣道的操作后環境物表和空氣的核酸標本陽性檢出率高，需要引起臨床醫務工作者的高度重視。同時，對于收治空氣傳播疾病患者的病房，需要嚴格做好防護，掌握好消毒時間，關注重點消毒范圍，落實各項消毒制度。由于本輪疫情得到控制，受制于危重型患者比率較低的情況，本研究存在樣本量小的問題，同時不同患者之間還存在個體差異，因此還亟待擴大樣本量進行深入研究，以完善新冠病毒污染風險時刻，從而采取更有效的感控對策。
利益沖突聲明：本研究不涉及任何利益沖突。
