引用本文： 裴文婧, 李萍, 汪若文, 劉輝, 劉鵬程, 高磊, 馬長秀, 鄭凌, 張習偉, 孫曉, 趙大海, 葉靜. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者焦慮抑郁現況及其影響因素. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(7): 457-464. doi: 10.7507/1671-6205.202403015 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種以慢性呼吸道癥狀為主要表現、持續性（常為進行性）氣流阻塞為特征的異質性肺部疾病，慢阻肺急性加重是14天內以呼吸困難和/或咳嗽咳痰增加為特征的事件[1]。焦慮抑郁對慢阻肺患者預后有重要影響，但臨床關注程度遠遠不夠[2]，可能是由于臨床醫生更多的關注在導致疾病發生的生理因素，心理學專業知識不夠豐富，臨床工作繁忙導致忽略患者的情緒問題。目前慢阻肺穩定期合并焦慮抑郁的相關研究較多[3]，而對慢阻肺急性加重期合并焦慮抑郁的研究不多。本研究主要探討慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁現況并分析其影響因素，以期有利于慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁的早識別、早治療，進而提升患者生活質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2022年8月—2023年10月期間入住安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科的慢阻肺急性加重患者。納入標準：① 年齡>40歲；② 理解研究過程并自愿參與并簽署知情同意書；③ 能夠完成相關量表測試，符合慢阻肺的臨床診斷標準并處于急性加重期的住院患者。排除標準：① 在確診慢阻肺之前既往已明確診斷的焦慮、抑郁等心理疾病或嚴重精神病史精神疾病患者；② 依從性差且預期不能完成研究者；③ 合并嚴重的心腦血管疾病、神經運動系統疾病、消化系統疾病、血液系統疾病及腫瘤疾病。
1.2 方法
本研究為橫斷面研究。收集研究對象的年齡、性別、收入等人口學資料，對研究對象進行焦慮抑郁評估。根據焦慮及抑郁評分結果，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分>7分為有焦慮組，HAMA評分≤7分為無焦慮組；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分>7分為有抑郁組，HAMD評分≤7分為無抑郁組。同時評估所有研究對象的生活質量、呼吸困難癥狀，肺功能、收集血常規、生化、炎癥指標、凝血功能、營養篩查評分等臨床數據。從焦慮、抑郁兩方面，分別比較各項指標的差異，觀察慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁現況及可能的影響因素。本項目經過醫院倫理委員會批準（倫理批件號YX2021-149），患者均簽署知情同意書。
1.2.1 采集基本情況
采用自編問卷采集患者基本情況，主要內容包括姓名、性別、年齡、受教育程度、居住地、月收入、使用吸入制劑情況、吸煙史、家庭氧療情況等。
1.2.2 相關量表評估
HAMA包括14項評分條目，評分標準：總分0～7分為沒有焦慮；7～14分為可能有焦慮；14～21分輕度焦慮；21～29分中度焦慮；29分以上表示重度焦慮。HAMA總分評定信度系數r為0.99，效度系數為0.37[4]。HAMD包括17項評分條目，評分標準：總分0～7分為正常，8～17分可能抑郁，18～24分表示肯定抑郁，≥25分為重度抑郁。HAMD總分評定信度系數r為0.99，效度系數為0.37[5]。CAT問卷共8個評分項目，每個項目評分為0～5分，總分40分，得分越高，生活質量越差。改良英國醫學研究委員會（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難量表共分為5級，即0～4級，4級呼吸困難程度最高。
1.2.3 收集臨床資料
從醫院電子病歷系統收集患者的血氣分析：包括酸堿度pH、全血堿剩余（base excess，BE）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、實際碳酸氫鹽（actual bicarbonate，AB）等；肺功能：包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，FEV1%pred），慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分級；炎癥指標：降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白。血常規：白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞百分比（neutrophil percentage，NEU%）、淋巴細胞百分比（lymphocyte percentage，LYM%）、單核細胞百分比（monocyte percentage，MONO%、嗜酸性粒細胞百分比（eosinophil percentage，EOS%）、嗜堿性粒細胞百分比（basophile percentage，BASO%）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板計數（platelet count，PLT），計算得出中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞淋巴細胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）；肝腎功能+心肌酶：包括丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，Alb）、總蛋白（total protein，TP）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、總二氧化碳濃度（total carbon dioxide concentration，TCO2）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）等；營養篩查（nutrition risk screening，NRS）2002評分等。
1.3 統計學方法
運用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示；計數資料以例（%）表示。計量資料符合正態分布的兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗；二分類及無序多分類資料采用χ2檢驗，有序等級資料采用非參數秩和檢驗；對單因素分析有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況描述
本次調查最終納入有效問卷164份。164例患者中，男135例（82.3%），女29例（17.7%），年齡在47～91歲，符合正態分布，平均年齡為73歲。HAMA評分情況，正常的41例（25.0%），可能有焦慮59例（36.0%），輕度焦慮43例（26.2%），中度焦慮19例（11.6%），重度焦慮2例（1.2%）。HAMD評分情況，正常39例（23.8%），可能抑郁111例（67.7%），肯定抑郁13例（7.9%），重度抑郁1例（0.6%）。同時合并焦慮抑郁有105例，占64.0%。
2.2 差異性分析
164例慢阻肺急性加重患者中，焦慮方面，不合并焦慮的患者41例（25.0%），合并焦慮的患者123例（75.0%），兩組患者在受教育程度、居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、AB、BE方面差異有統計學意義（均P<0.05），在性別、年齡、是否使用吸入制劑、是否有合并癥、血常規、生化指標等其他方面差異無統計學意義（均P>0.05）。抑郁方面，不合并抑郁的患者39例（23.8%），合并抑郁的患者125例（76.2%），兩組患者在年齡、居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、mMRC分級、AB、BE、NEU%、LYM%、MONO%、EOS%、BASO%、ALB、ALP、LDH、TCO2、CK、NLR、PLR等方面差異有統計學意義（均P<0.05），在性別、是否使用吸入制劑、是否有合并癥等方面差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表1和表2。
表1
一般情況比較［例（%）/（x±s）］
表2
臨床資料比較［例（%）/（x±s）/M（P25，P75）］
2.3 慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁的Logistic回歸分析
以慢阻肺急性加重是否合并焦慮為因變量，表1和表2中有統計學差異的變量為自變量，行單因素Logistic回歸分析（表3），可見受教育程度、居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、BE與慢阻肺急性加重合并焦慮有關（均P<0.05）。以慢阻肺急性加重是否合并抑郁為因變量，表1和表2中有統計學差異的變量為自變量，行單因素二元Logistic回歸分析（表4），結果提示居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、mMRC分級、AB、NEU%、LYM%、BASO%、ALP、TCO2、NLR、PLR與慢阻肺急性加重合并抑郁有關（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析（表5）發現較高的CAT評分為慢阻肺急性加重患者合并焦慮的獨立危險因素，較高的CAT評分、PLR是慢阻肺急性加重合并抑郁的獨立危險因素。
表3
慢阻肺急性加重合并焦慮單因素Logistic回歸分析
表4
慢阻肺急性加重合并抑郁單因素Logistic回歸分析
表5
慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁多因素logistic回歸分析
3 討論
慢阻肺是常見的慢性氣道疾病之一，患病率高，急性加重影響因素多，往往給患者帶來生理和心理上的負擔，影響患者的生活質量[6]。焦慮抑郁是常見的合并癥之一。焦慮抑郁會影響慢阻肺患者的服藥依從性、癥狀控制程度，降低生活質量，增加急性加重次數[7]和死亡風險[8]。由于采用的評估量表不同及樣本量問題，文獻報道的慢阻肺合并焦慮抑郁患者的患病率相差較大，文獻報道慢阻肺患者焦慮抑郁的患病率在10%～46%，住院的慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁的患病率更高，約為10%～55%[9-14]。本研究中慢阻肺急性加重患者合并焦慮的患病率為75.0%，合并抑郁的有76.2%，同時合并焦慮抑郁的占64.0%。本研究慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁患病率高于文獻報道的患病率，首先可能由于本研究納入的患者均為住院的慢阻肺急性加重患者，病情嚴重程度、醫院環境、經濟問題等均可能會加大患焦慮抑郁風險；其次可能由于樣本量不同，且本研究為單中心研究，存在一定局限性，僅代表本中心某一時期內慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁患病率；另外，可能由于評估焦慮抑郁采用的量表不同，盡管我們的評估人員已接受過心理科醫師專業培訓，同時雙人評估以減弱主觀影響，但評估人員仍存在一定的主觀性，故可能造成本研究報道的慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁患病率高于文獻報道。
本研究結果顯示慢阻肺急性加重患者合并焦慮的影響因素有受教育程度、居住地、月收入、吸煙指數。受教育程度在高中及以上的慢阻肺急性加重患者合并焦慮的風險較低，居住在城鎮及城市的慢阻肺急性加重患者相比于生活在農村的患者合并焦慮風險更低，月收入越高，合并焦慮風險越低，上述結論與Tang等[15]的研究一致。慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影響因素有居住地、月收入水平以及吸煙指數。居住在城市相較于居住在農村的慢阻肺急性加重患者合并抑郁風險更低；月收入在1 000～3 000元的患者相較于月收入1 000元以下的患者合并抑郁風險更小，月收入3 000元以上與月收入1 000元以下的慢阻肺急性加重患者合并抑郁無明顯差異，上述結果與廖金花等[16]研究結果一致。總體來說，受教育程度在初中及以下、生活在農村、月收入低于1 000元的慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁的風險相對更高，可能與患者對疾病的了解程度、經濟壓力、社會地位有關。
吸煙是慢阻肺的已知的重要危險因素之一，也是導致焦慮抑郁的危險因素，多數焦慮抑郁的患者都有吸煙史，他們認為吸煙可以緩解焦慮抑郁癥狀，這可能與香煙中的尼古丁可以刺激多巴胺的分泌、短暫地產生興奮愉快的感覺相關，然而從長期角度來看，吸煙會加劇焦慮抑郁癥狀[17]。一項關于吸煙、焦慮、抑郁對慢阻肺患者死亡率的相互影響研究指出，吸煙、焦慮、抑郁都會增加慢阻肺患者死亡風險，當吸煙和抑郁癥狀的相互作用時，慢阻肺患者病死率增加了3.8倍，吸煙和焦慮的相互作用使病死率增加了4.3倍，且都具有顯著的生物學相互作用，這種相互作用隨著吸煙年限及包年數的增加而增加[18]。我們發現吸煙指數大于400支年的患者相較于不吸煙或吸煙指數小于400支年的患者合并焦慮風險更低，這與上述研究是不一致的，可能與本研究納入樣本量較小、納入患者性別偏倚較大有關。本研究為單中心小樣本量的研究，存在一定的局限性，且本研究納入慢阻肺急性加重患者中女性占17.7%，多數女性患者不吸煙或較少吸煙，而合并焦慮比例卻較高，故性別偏倚可能會對吸煙指數的分析結果造成影響。在排除混雜因素后，吸煙指數不是慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁的獨立危險因素。
研究指出年齡、性別是慢阻肺患者合并焦慮抑郁的危險因素，如Hyun等[19]研究表明女性慢阻肺患者合并抑郁的風險更高，而高瞻等[20]的研究表示慢阻肺有/無焦慮抑郁兩組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義。本研究結果顯示慢阻肺急性加重患者合并焦慮或抑郁與無焦慮或抑郁組之間差異無統計學意義，可能與納入研究的慢阻肺患者性別構成比、樣本量不同有關。
慢阻肺患者生活質量評估量表方面，較高的CAT評分是慢阻肺急性加重患者合并焦慮和（或）抑郁的獨立危險因素。CAT評分越高，合并焦慮和（或）抑郁的風險越高，CAT評分每升高1分，合并焦慮的風險增加16.2%，合并抑郁的風險增加15.6%。這與某些研究結論是一致的[3，20-21]。CAT評分越高，慢阻肺急性加重患者咳嗽咳痰、胸悶氣喘癥狀越明顯，更易引起焦慮抑郁。mMRC分級可能影響慢阻肺急性加重患者合并抑郁，mMRC 3～4級的慢阻肺急性加重患者相較于mMRC 0～2級的慢阻肺急性加重患者合并抑郁的風險顯著增加。
臨床資料方面，動脈血氣分析中BE與慢阻肺急性加重合并焦慮有關，動脈血氣分析中的AB腎功能中的TCO2與慢阻肺急性加重合并抑郁有關，而兩組間pH、PaO2無明顯差異，提示代謝性酸堿平衡可能與慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁有關。一項基于人群的研究指出膳食酸負荷、腎酸負荷與焦慮抑郁相關[22]。目前尚缺乏慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁與酸堿平衡之間關系的研究。本研究為單中心且樣本量較小，未來需要多中心、大樣本量的研究進一步驗證。
另外在抑郁方面，NEU%、LYM%、BASO%、NLR、PLR是慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影響因素，其中較高的PLR值可能為獨立危險因素，PLR值每升高1個單位，慢阻肺急性加重患者合并抑郁風險升高1.1%，這與其他研究結果一致[23]。近年來已在慢阻肺、精神分裂癥中進行了NLR、PLR的相關研究[24]，將NLR、PLR、MLR作為炎癥標志物[25-26]。單核細胞從骨髓進入血液成為循環單核細胞，進入組織后發育成巨噬細胞，單核細胞-巨噬細胞系統在機體感染時殺死細菌，釋放多種炎性細胞因子，炎癥介質刺激單核巨噬細胞的增殖，導致血小板增加。炎癥發生時，淋巴細胞減少、血小板增加，故而PLR增加，研究表明炎癥與抑郁相關[27]。慢阻肺急性加重通常與感染、炎癥反應相關，本研究行多因素Logistic回歸分析后發現PLR可能是慢阻肺急性加重合并抑郁的獨立危險因素，具體通過何種途徑發揮作用有待進一步研究。
要深入理解急性加重對于慢阻肺患者焦慮和抑郁所起的作用，必須從心理學、生物學及社會學等多方面進行分析。首先，從心理學角度考慮，慢阻肺急性加重可被視為可能觸發或加重焦慮和抑郁的關鍵因素。當患者的病情惡化時，往往伴隨著嚴重的諸如恐懼、擔憂等負面情緒的出現，這種情況所產生的壓力很有可能引發或加重患者的焦慮和抑郁情緒。其次，從生物學角度分析，慢阻肺急性加重中的炎癥過程可能會誘發一系列的細胞因子，例如5-羥色胺系統的功能紊亂[28]。這些細胞因子在引發焦慮抑郁的過程中發揮關鍵作用，因此急性加重可能會直接對患者的生物學狀況產生影響，提高他們罹患心境障礙的風險。最后，從社會學角度看，由于疾病急性加重導致的患者生活質量下降，可能會觸發或加劇他們的焦慮或抑郁情緒[29]。急性加重會讓患者產生虛弱和無助的感覺，這些不適感可能會導致他們的身體功能進一步受損，進而影響他們在社會中履行角色以及維護有效的社會支持網絡的能力。
為了準確地確定急性加重的特定作用，開展縱向研究是至關重要的。這種研究方式能夠觀察到急性加重與隨后出現或加重的焦慮和抑郁之間的時序關系。另外，還可以監測在急性加重期間炎癥和神經內分泌的變化，以確定支持這種關系的生物學機制。本研究僅對住院的慢阻肺急性加重患者進行了一次性橫斷面研究，且對可能的分子機制研究尚未取得成果，這是本研究的不足。因此，課題組計劃在后續的研究中進一步擴大樣本量，從以上兩個方面來進一步深入探討急性加重在焦慮抑郁中所扮演的角色及其機制。
我國慢阻肺急性加重患者數量龐大，合并焦慮抑郁問題不容忽視，醫務人員在臨床工作中應加強對患者心理問題的關注，并結合必要的臨床檢驗檢查和測量問卷，準確把握患者的心理，從而盡早地給予有效干預，提高臨床療效，提升患者生活質量。未來期待有多中心、大樣本量、更全面的關于慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁共病的研究。其次，目前尚無慢阻肺患者專用的焦慮抑郁評估量表，期待學者能開發出適合的評估工具。此外，慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁的診斷缺乏特異性的生物標志物，希望未來有更多的臨床研究和基礎研究可以發掘出相關的生物標志物并探索其分子生物學機制，為臨床慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁的診斷、治療提供可靠的科學依據。
本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種以慢性呼吸道癥狀為主要表現、持續性（常為進行性）氣流阻塞為特征的異質性肺部疾病，慢阻肺急性加重是14天內以呼吸困難和/或咳嗽咳痰增加為特征的事件[1]。焦慮抑郁對慢阻肺患者預后有重要影響，但臨床關注程度遠遠不夠[2]，可能是由于臨床醫生更多的關注在導致疾病發生的生理因素，心理學專業知識不夠豐富，臨床工作繁忙導致忽略患者的情緒問題。目前慢阻肺穩定期合并焦慮抑郁的相關研究較多[3]，而對慢阻肺急性加重期合并焦慮抑郁的研究不多。本研究主要探討慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁現況并分析其影響因素，以期有利于慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁的早識別、早治療，進而提升患者生活質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2022年8月—2023年10月期間入住安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科的慢阻肺急性加重患者。納入標準：① 年齡>40歲；② 理解研究過程并自愿參與并簽署知情同意書；③ 能夠完成相關量表測試，符合慢阻肺的臨床診斷標準并處于急性加重期的住院患者。排除標準：① 在確診慢阻肺之前既往已明確診斷的焦慮、抑郁等心理疾病或嚴重精神病史精神疾病患者；② 依從性差且預期不能完成研究者；③ 合并嚴重的心腦血管疾病、神經運動系統疾病、消化系統疾病、血液系統疾病及腫瘤疾病。
1.2 方法
本研究為橫斷面研究。收集研究對象的年齡、性別、收入等人口學資料，對研究對象進行焦慮抑郁評估。根據焦慮及抑郁評分結果，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分>7分為有焦慮組，HAMA評分≤7分為無焦慮組；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分>7分為有抑郁組，HAMD評分≤7分為無抑郁組。同時評估所有研究對象的生活質量、呼吸困難癥狀，肺功能、收集血常規、生化、炎癥指標、凝血功能、營養篩查評分等臨床數據。從焦慮、抑郁兩方面，分別比較各項指標的差異，觀察慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁現況及可能的影響因素。本項目經過醫院倫理委員會批準（倫理批件號YX2021-149），患者均簽署知情同意書。
1.2.1 采集基本情況
采用自編問卷采集患者基本情況，主要內容包括姓名、性別、年齡、受教育程度、居住地、月收入、使用吸入制劑情況、吸煙史、家庭氧療情況等。
1.2.2 相關量表評估
HAMA包括14項評分條目，評分標準：總分0～7分為沒有焦慮；7～14分為可能有焦慮；14～21分輕度焦慮；21～29分中度焦慮；29分以上表示重度焦慮。HAMA總分評定信度系數r為0.99，效度系數為0.37[4]。HAMD包括17項評分條目，評分標準：總分0～7分為正常，8～17分可能抑郁，18～24分表示肯定抑郁，≥25分為重度抑郁。HAMD總分評定信度系數r為0.99，效度系數為0.37[5]。CAT問卷共8個評分項目，每個項目評分為0～5分，總分40分，得分越高，生活質量越差。改良英國醫學研究委員會（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難量表共分為5級，即0～4級，4級呼吸困難程度最高。
1.2.3 收集臨床資料
從醫院電子病歷系統收集患者的血氣分析：包括酸堿度pH、全血堿剩余（base excess，BE）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、實際碳酸氫鹽（actual bicarbonate，AB）等；肺功能：包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，FEV1%pred），慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分級；炎癥指標：降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白。血常規：白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞百分比（neutrophil percentage，NEU%）、淋巴細胞百分比（lymphocyte percentage，LYM%）、單核細胞百分比（monocyte percentage，MONO%、嗜酸性粒細胞百分比（eosinophil percentage，EOS%）、嗜堿性粒細胞百分比（basophile percentage，BASO%）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板計數（platelet count，PLT），計算得出中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞淋巴細胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）；肝腎功能+心肌酶：包括丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，Alb）、總蛋白（total protein，TP）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、總二氧化碳濃度（total carbon dioxide concentration，TCO2）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）等；營養篩查（nutrition risk screening，NRS）2002評分等。
1.3 統計學方法
運用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示；計數資料以例（%）表示。計量資料符合正態分布的兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗；二分類及無序多分類資料采用χ2檢驗，有序等級資料采用非參數秩和檢驗；對單因素分析有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況描述
本次調查最終納入有效問卷164份。164例患者中，男135例（82.3%），女29例（17.7%），年齡在47～91歲，符合正態分布，平均年齡為73歲。HAMA評分情況，正常的41例（25.0%），可能有焦慮59例（36.0%），輕度焦慮43例（26.2%），中度焦慮19例（11.6%），重度焦慮2例（1.2%）。HAMD評分情況，正常39例（23.8%），可能抑郁111例（67.7%），肯定抑郁13例（7.9%），重度抑郁1例（0.6%）。同時合并焦慮抑郁有105例，占64.0%。
2.2 差異性分析
164例慢阻肺急性加重患者中，焦慮方面，不合并焦慮的患者41例（25.0%），合并焦慮的患者123例（75.0%），兩組患者在受教育程度、居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、AB、BE方面差異有統計學意義（均P<0.05），在性別、年齡、是否使用吸入制劑、是否有合并癥、血常規、生化指標等其他方面差異無統計學意義（均P>0.05）。抑郁方面，不合并抑郁的患者39例（23.8%），合并抑郁的患者125例（76.2%），兩組患者在年齡、居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、mMRC分級、AB、BE、NEU%、LYM%、MONO%、EOS%、BASO%、ALB、ALP、LDH、TCO2、CK、NLR、PLR等方面差異有統計學意義（均P<0.05），在性別、是否使用吸入制劑、是否有合并癥等方面差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表1和表2。
表1
一般情況比較［例（%）/（x±s）］
表2
臨床資料比較［例（%）/（x±s）/M（P25，P75）］
2.3 慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁的Logistic回歸分析
以慢阻肺急性加重是否合并焦慮為因變量，表1和表2中有統計學差異的變量為自變量，行單因素Logistic回歸分析（表3），可見受教育程度、居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、BE與慢阻肺急性加重合并焦慮有關（均P<0.05）。以慢阻肺急性加重是否合并抑郁為因變量，表1和表2中有統計學差異的變量為自變量，行單因素二元Logistic回歸分析（表4），結果提示居住地、月收入、吸煙指數、CAT評分、mMRC分級、AB、NEU%、LYM%、BASO%、ALP、TCO2、NLR、PLR與慢阻肺急性加重合并抑郁有關（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析（表5）發現較高的CAT評分為慢阻肺急性加重患者合并焦慮的獨立危險因素，較高的CAT評分、PLR是慢阻肺急性加重合并抑郁的獨立危險因素。
表3
慢阻肺急性加重合并焦慮單因素Logistic回歸分析
表4
慢阻肺急性加重合并抑郁單因素Logistic回歸分析
表5
慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁多因素logistic回歸分析
3 討論
慢阻肺是常見的慢性氣道疾病之一，患病率高，急性加重影響因素多，往往給患者帶來生理和心理上的負擔，影響患者的生活質量[6]。焦慮抑郁是常見的合并癥之一。焦慮抑郁會影響慢阻肺患者的服藥依從性、癥狀控制程度，降低生活質量，增加急性加重次數[7]和死亡風險[8]。由于采用的評估量表不同及樣本量問題，文獻報道的慢阻肺合并焦慮抑郁患者的患病率相差較大，文獻報道慢阻肺患者焦慮抑郁的患病率在10%～46%，住院的慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁的患病率更高，約為10%～55%[9-14]。本研究中慢阻肺急性加重患者合并焦慮的患病率為75.0%，合并抑郁的有76.2%，同時合并焦慮抑郁的占64.0%。本研究慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁患病率高于文獻報道的患病率，首先可能由于本研究納入的患者均為住院的慢阻肺急性加重患者，病情嚴重程度、醫院環境、經濟問題等均可能會加大患焦慮抑郁風險；其次可能由于樣本量不同，且本研究為單中心研究，存在一定局限性，僅代表本中心某一時期內慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁患病率；另外，可能由于評估焦慮抑郁采用的量表不同，盡管我們的評估人員已接受過心理科醫師專業培訓，同時雙人評估以減弱主觀影響，但評估人員仍存在一定的主觀性，故可能造成本研究報道的慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁患病率高于文獻報道。
本研究結果顯示慢阻肺急性加重患者合并焦慮的影響因素有受教育程度、居住地、月收入、吸煙指數。受教育程度在高中及以上的慢阻肺急性加重患者合并焦慮的風險較低，居住在城鎮及城市的慢阻肺急性加重患者相比于生活在農村的患者合并焦慮風險更低，月收入越高，合并焦慮風險越低，上述結論與Tang等[15]的研究一致。慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影響因素有居住地、月收入水平以及吸煙指數。居住在城市相較于居住在農村的慢阻肺急性加重患者合并抑郁風險更低；月收入在1 000～3 000元的患者相較于月收入1 000元以下的患者合并抑郁風險更小，月收入3 000元以上與月收入1 000元以下的慢阻肺急性加重患者合并抑郁無明顯差異，上述結果與廖金花等[16]研究結果一致。總體來說，受教育程度在初中及以下、生活在農村、月收入低于1 000元的慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁的風險相對更高，可能與患者對疾病的了解程度、經濟壓力、社會地位有關。
吸煙是慢阻肺的已知的重要危險因素之一，也是導致焦慮抑郁的危險因素，多數焦慮抑郁的患者都有吸煙史，他們認為吸煙可以緩解焦慮抑郁癥狀，這可能與香煙中的尼古丁可以刺激多巴胺的分泌、短暫地產生興奮愉快的感覺相關，然而從長期角度來看，吸煙會加劇焦慮抑郁癥狀[17]。一項關于吸煙、焦慮、抑郁對慢阻肺患者死亡率的相互影響研究指出，吸煙、焦慮、抑郁都會增加慢阻肺患者死亡風險，當吸煙和抑郁癥狀的相互作用時，慢阻肺患者病死率增加了3.8倍，吸煙和焦慮的相互作用使病死率增加了4.3倍，且都具有顯著的生物學相互作用，這種相互作用隨著吸煙年限及包年數的增加而增加[18]。我們發現吸煙指數大于400支年的患者相較于不吸煙或吸煙指數小于400支年的患者合并焦慮風險更低，這與上述研究是不一致的，可能與本研究納入樣本量較小、納入患者性別偏倚較大有關。本研究為單中心小樣本量的研究，存在一定的局限性，且本研究納入慢阻肺急性加重患者中女性占17.7%，多數女性患者不吸煙或較少吸煙，而合并焦慮比例卻較高，故性別偏倚可能會對吸煙指數的分析結果造成影響。在排除混雜因素后，吸煙指數不是慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁的獨立危險因素。
研究指出年齡、性別是慢阻肺患者合并焦慮抑郁的危險因素，如Hyun等[19]研究表明女性慢阻肺患者合并抑郁的風險更高，而高瞻等[20]的研究表示慢阻肺有/無焦慮抑郁兩組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義。本研究結果顯示慢阻肺急性加重患者合并焦慮或抑郁與無焦慮或抑郁組之間差異無統計學意義，可能與納入研究的慢阻肺患者性別構成比、樣本量不同有關。
慢阻肺患者生活質量評估量表方面，較高的CAT評分是慢阻肺急性加重患者合并焦慮和（或）抑郁的獨立危險因素。CAT評分越高，合并焦慮和（或）抑郁的風險越高，CAT評分每升高1分，合并焦慮的風險增加16.2%，合并抑郁的風險增加15.6%。這與某些研究結論是一致的[3，20-21]。CAT評分越高，慢阻肺急性加重患者咳嗽咳痰、胸悶氣喘癥狀越明顯，更易引起焦慮抑郁。mMRC分級可能影響慢阻肺急性加重患者合并抑郁，mMRC 3～4級的慢阻肺急性加重患者相較于mMRC 0～2級的慢阻肺急性加重患者合并抑郁的風險顯著增加。
臨床資料方面，動脈血氣分析中BE與慢阻肺急性加重合并焦慮有關，動脈血氣分析中的AB腎功能中的TCO2與慢阻肺急性加重合并抑郁有關，而兩組間pH、PaO2無明顯差異，提示代謝性酸堿平衡可能與慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁有關。一項基于人群的研究指出膳食酸負荷、腎酸負荷與焦慮抑郁相關[22]。目前尚缺乏慢阻肺急性加重患者合并焦慮抑郁與酸堿平衡之間關系的研究。本研究為單中心且樣本量較小，未來需要多中心、大樣本量的研究進一步驗證。
另外在抑郁方面，NEU%、LYM%、BASO%、NLR、PLR是慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影響因素，其中較高的PLR值可能為獨立危險因素，PLR值每升高1個單位，慢阻肺急性加重患者合并抑郁風險升高1.1%，這與其他研究結果一致[23]。近年來已在慢阻肺、精神分裂癥中進行了NLR、PLR的相關研究[24]，將NLR、PLR、MLR作為炎癥標志物[25-26]。單核細胞從骨髓進入血液成為循環單核細胞，進入組織后發育成巨噬細胞，單核細胞-巨噬細胞系統在機體感染時殺死細菌，釋放多種炎性細胞因子，炎癥介質刺激單核巨噬細胞的增殖，導致血小板增加。炎癥發生時，淋巴細胞減少、血小板增加，故而PLR增加，研究表明炎癥與抑郁相關[27]。慢阻肺急性加重通常與感染、炎癥反應相關，本研究行多因素Logistic回歸分析后發現PLR可能是慢阻肺急性加重合并抑郁的獨立危險因素，具體通過何種途徑發揮作用有待進一步研究。
要深入理解急性加重對于慢阻肺患者焦慮和抑郁所起的作用，必須從心理學、生物學及社會學等多方面進行分析。首先，從心理學角度考慮，慢阻肺急性加重可被視為可能觸發或加重焦慮和抑郁的關鍵因素。當患者的病情惡化時，往往伴隨著嚴重的諸如恐懼、擔憂等負面情緒的出現，這種情況所產生的壓力很有可能引發或加重患者的焦慮和抑郁情緒。其次，從生物學角度分析，慢阻肺急性加重中的炎癥過程可能會誘發一系列的細胞因子，例如5-羥色胺系統的功能紊亂[28]。這些細胞因子在引發焦慮抑郁的過程中發揮關鍵作用，因此急性加重可能會直接對患者的生物學狀況產生影響，提高他們罹患心境障礙的風險。最后，從社會學角度看，由于疾病急性加重導致的患者生活質量下降，可能會觸發或加劇他們的焦慮或抑郁情緒[29]。急性加重會讓患者產生虛弱和無助的感覺，這些不適感可能會導致他們的身體功能進一步受損，進而影響他們在社會中履行角色以及維護有效的社會支持網絡的能力。
為了準確地確定急性加重的特定作用，開展縱向研究是至關重要的。這種研究方式能夠觀察到急性加重與隨后出現或加重的焦慮和抑郁之間的時序關系。另外，還可以監測在急性加重期間炎癥和神經內分泌的變化，以確定支持這種關系的生物學機制。本研究僅對住院的慢阻肺急性加重患者進行了一次性橫斷面研究，且對可能的分子機制研究尚未取得成果，這是本研究的不足。因此，課題組計劃在后續的研究中進一步擴大樣本量，從以上兩個方面來進一步深入探討急性加重在焦慮抑郁中所扮演的角色及其機制。
我國慢阻肺急性加重患者數量龐大，合并焦慮抑郁問題不容忽視，醫務人員在臨床工作中應加強對患者心理問題的關注，并結合必要的臨床檢驗檢查和測量問卷，準確把握患者的心理，從而盡早地給予有效干預，提高臨床療效，提升患者生活質量。未來期待有多中心、大樣本量、更全面的關于慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁共病的研究。其次，目前尚無慢阻肺患者專用的焦慮抑郁評估量表，期待學者能開發出適合的評估工具。此外，慢阻肺急性加重患者焦慮抑郁的診斷缺乏特異性的生物標志物，希望未來有更多的臨床研究和基礎研究可以發掘出相關的生物標志物并探索其分子生物學機制，為臨床慢阻肺急性加重合并焦慮抑郁的診斷、治療提供可靠的科學依據。
本研究不涉及任何利益沖突。
