引用本文： 劉京輝, 梁爽, 王佳遲, 劉芳麗. 心力衰竭患者睡眠呼吸障礙的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2025, 24(1): 58-63. doi: 10.7507/1671-6205.202403051 復制
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近年來心力衰竭（簡稱心衰）患病率在全球范圍內呈逐年上升趨勢，世界范圍內約有6 430萬名心衰患者[1]，且每年新發心衰的患者約300萬人[2]，預計到2030年每年心衰新發患者將增至800萬人[3]，到2040年心衰患者的人數將增加2.3倍，到2060年將增加2倍[4]。心衰已成為全球矚目的公共衛生問題。近年來隨著醫學條件的提高，心衰患者的存活率得到很大提升，但研究顯示心衰患者中有61%合并有阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA），21%的患者則合并有中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）。睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）又稱睡眠相關性呼吸障礙，是由于上氣道阻力增大或呼吸中樞驅動障礙而導致的低通氣或呼吸暫停，通常表現為正常睡眠結構的紊亂[5]，嚴重影響心衰患者的生存質量。長期以來SDB被認為是心衰最常見的合并癥之一，在心衰患者中患病率可超過50%，約為普通人群的10倍[6]。現綜述心衰伴有睡眠呼吸障礙的類型、流行病學、生理機制、評估工具和治療措施，旨在為臨床更好地評估及應對心衰患者睡眠呼吸障礙提供參考。
1 心衰患者睡眠呼吸障礙概述
心衰與SDB密切相關，SDB分為OSA和CSA，其中OSA與心衰的發病率、再住院率及病死率密切相關，被認為是心衰的獨立危險因素[7]。CSA的發生是由心排血量下降、交感神經激活和肺淤血引起的，通常沒有明顯的上氣道阻塞[8]，其中睡眠時發生的陳施式呼吸（Cheyne-Stokes respiration，CSR）被認為是一種呼吸增強延長的CSA[9]，據報道，約有45.5%的射血分數降低性心衰病人出現CSA[10]。心衰并發SDB的患者會表現出嚴重的心功能障礙，而心衰嚴重程度的增加又會反過來加重SDB的程度，導致不良預后[11]。Wang等[12]在一項納入248例心衰患者的研究中報道，OSA和CSA的患病率分別為47.6%和23%。此外也有研究表明48%的射血分數降低性心衰患者存在SDB，其中男性和女性的發生率分別為50%和40%[13]。Arzt等[14]進行的一項前瞻性研究通過對6 876例慢性穩定型心力衰竭患者的睡眠呼吸障礙進行登記，發現幾乎一半的患者患有中至重度SDB。國外學者Lo等[15]對165例失代償性充血性心衰患者進行的研究顯示SDB的總患病率為72%，其中46%有CSR。這與Tamisier等[16]對183例慢性穩定型心衰患者的研究結果類似，近一半的患者患有SDB，其中OSA和CSA的患病率分別為59%和39%。Huang等[17]在2022年對1 069例心衰住院患者SDB患病率進行的一項前瞻性調查研究顯示，超過一半的心衰住院患者存在OSA或CSA，其中射血分數降低性、輕度降低性和保留性心衰患者中重度SDB的患病率分別為56.7%、50.6%和46.3%。以上研究表明睡眠呼吸障礙在心衰患者中普遍存在，發生率高。
2 心衰患者合并睡眠呼吸障礙的病理生理機制
2.1 心衰與OSA
Pearse等[18]研究表明由于心衰患者睡眠時咽肌張力降低，液體從水腫的四肢向頸部轉移，導致上氣道周圍軟組織腫脹及水分增加，出現頸圍變大而腿圍減小的情況，從而引起上氣道狹窄，使上氣道阻力增大，導致OSA發生[19]。張慧等[20]研究表明夜間上氣道反復阻塞所致的間歇性低氧和高碳酸血癥會導致化學感受性反射激活、氧化應激、發生自主神經紊亂，氣道阻塞時用力呼吸導致胸腔內壓力的大幅波動，胸腔內壓力波動加劇了壓力感受性反射和化學感受性反射的激活，從而引起心臟血流動力學的改變，導致心肌負荷增大，左心室充盈壓下降[21]。另外可能的原因是氧化應激反應會使炎癥介質釋放增多，進一步導致病情惡化[20]。對于合并有OSA的心衰患者來說，夜間間歇低氧和CO2潴留刺激中樞和外周化學感受器，擾亂夜間自主神經系統的平衡從而導致自主神經紊亂。以上這些可能是OSA加速心衰患者病情惡化的機制。另外，Taranto等[22]研究發現心衰和OSA患者存在高頻心率變異性降低的現象，這表明心臟迷走神經調節減少，與心血管疾病患者死亡率的增加有關[20，23]。因此，若OSA與心衰患者共存，那么極有可能會進一步增加心衰患者的病死率。
2.2 心衰與CSA
CSA的發生是由于夜間體液轉移到達肺部增加了肺毛細血管楔壓并且導致肺淤血，而心衰患者由于延髓中存在的中樞性CO2化學受體的敏感性亢進，因此輕微的CO2上升即可導致過度通氣，并使低于呼吸暫停閾值的CO2分壓降低，從而誘發CSA[18-19]。心衰患者中出現的高環路增益是引起CSA的另一潛在機制，用于描述由負反饋機制調節的系統的穩定性[24]。當環路增益≥1，即心衰患者通氣響應的幅度大于干擾時，以CSR為主要模式的呼吸會變得不穩定，機體更傾向于通過短時和大幅度的通氣變化來糾正呼吸紊亂狀態。同時，由于心衰患者心臟射血功能下降使循環時間延長，中樞和外周化學感受器感受到血氣變化的時間間隔增大，導致不合理的通氣持續存在，最終影響呼吸功能。隨著睡眠時間的延長和體液轉移的增加，CSA的環路增益變大，患者出現長期的過度通氣，可能會將負反饋轉化為正反饋系統，影響肺循環，導致呼吸中樞的不穩定性，從而加重CSA[25-26]。心衰的發生則是由于CSA患者出現夜間低氧反應使血管收縮、肺動脈壓增高，增加心臟后負荷，導致心肌耗氧量增加，進而加重心肌細胞損傷及心肌重構，影響心臟功能[27]。
3 心衰患者睡眠呼吸障礙的評估工具
3.1 主觀評估工具
3.1.1 柏林問卷（Berlin questionnaire，BQ）
該問卷是由Netzer等[28]于1999年編制，用以評估睡眠呼吸障礙，識別OSA高危人群。問卷共10個問題3個維度，分別為打鼾和呼吸暫停、白天過度嗜睡或疲憊、高血壓和肥胖。3個部分中有2個或2個以上部分得分高于該部分的界值，則表明受試者為OSA高風險人群。問卷的Cronbach’s α系數為0.86～0.92，具有良好的信度和效度。目前該問卷已在泰國[29]、丹麥[30]等國家中翻譯并使用。但是BQ的診斷敏感性及特異性受多方面因素影響而存在偏差，為提高其診斷價值，需對該問卷進行修訂，建議采用更加一致的方法學定義并進行更多大樣本的研究，以確定其作為臨床或流行病學篩查工具的有用性[31]。
3.1.2 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）
該量表由澳大利亞Johns[32]于1991年編制而成，是一種評分方便、可操作性強的自評量表，可評估受試者日間嗜睡水平，是篩選SDB的有效工具。量表共8個條目，采用Likert4級計分法，0分為從不瞌睡，3分為經常瞌睡，總分為24分，評分≥10分表示OSA高風險。量表Cronbach’s α系數為0.88，重測信度為0.82[33]。彭莉莉等[34]對ESS進行簡體中文版的信效度檢驗，研究表明簡體中文版ESS的Cronbach’α系數為0.814。由于ESS進行評估時易受主觀因素影響，因此對于目前的ESS，需根據受試者的年齡、睡眠生理狀態等加以限定，建議盡快制定出適合國內人群的量表及評分標準[35]。
3.1.3 STOP-Bang問卷（STOP-Bang questionnaire，SBQ）
該問卷由Chung等[36]于2008編制，是篩查SDB的常用問卷，早期主要用于外科患者術前OSA篩查，目前已廣泛應用于各種人群。問卷共包括8個問題：打鼾、疲勞、觀察到的呼吸暫停、高血壓、體重指數>35 kg/m2、年齡>50歲、頸圍>40 cm、男性性別，每個問題回答“是”或“否”，回答“是”計1分，“否”計0分，共8分，總分≥3分為中重度OSA人群。一項對于BQ、SQ和SBQ等問卷篩查效能的系統回顧性分析表明，SBQ的篩查敏感性最高，對輕、中、重度OSA的篩查敏感性分別為88%、90%、93%[37]。且SBQ在問卷設計上更加簡潔，結果計算簡單，可操作性強，更易于推廣。
3.1.4 NoSAS評分
NoSAS評分是Marti等[38]在2016年基于2 121名瑞士人群的隊列研究結果設計開發而成，受試者操作特征曲線下面積（area under curve，AUC）值達0.74，是識別SDB高危患者的新工具。評分包括頸圍、體重指數、打鼾、年齡和性別5個方面的問題，總分為17分，評分≥8分表示SDB高風險。Hong等[39]在一項納入了2 208例SDB患者的研究中發現，NoSAS評分的AUC值為0.707，優于柏林問卷（AUC為0.697）、Epworth嗜睡量表（AUC為0.642）和STOP-Bang問卷（AUC為0.704）。這與Herschmann等[40]對921例患者用不同量表篩查SDB的研究結果類似。另有研究表明NoSAS評分與心血管疾病和OSA的嚴重程度有關，有助于預測OSA患者的心血管疾病[41]。但是目前關于該量表的應用不多，今后可將其運用到其他人群中進行更大樣本量的研究以確認其性能。
3.2 客觀評估工具
3.2.1 多導睡眠圖（polysomnography，PSG）
PSG是通過提供個體的腦電、肌電、眼電、心電圖、氣流和呼吸以及氧飽和度等記錄睡眠中的生物電變化和生理活動[42]，通過多項數據對睡眠進行評估，使研究人員能夠計算各種睡眠指標的程序，分析其整體睡眠結構，PSG是目前臨床診斷睡眠障礙的金標準[43]。PSG監測可對睡眠進行分期并計算不同的睡眠參數[44]，但是由于設備昂貴且需要專門的睡眠監測中心和專業人員操作才能獲得準確的監測[45]，所以PSG在臨床上的使用受到了一定限制。
3.2.2 體動記錄儀（Actigraphy，ACT）
體動記錄儀是獲取睡眠-覺醒周期參數的一種客觀、定量的評估工具[46]，是一種如同腕表的設備，通常佩戴在腕部或踝部，在家中即可對睡眠進行評估。它能獲取主觀評估量表不能篩查的睡眠障礙類型[47]，是如今臨床研究中使用最廣泛的可穿戴式睡眠監測設備，具有低成本、小體積、可監測時間長等優點，與睡眠監測金標準—多導睡眠圖有著較高的一致性[48]。美國睡眠醫學協會提出，使用體動記錄儀進行睡眠監測時，至少需要連續佩戴72 h，但不能超過14 d[49]。對于執行力低、通過睡眠日記未能提供準確數據的病人，可佩戴體動記錄儀以獲取準確、客觀的數據來判斷病人的睡眠情況。
4 心衰患者睡眠呼吸障礙的治療方法
4.1 持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療
CPAP被認為是治療OSA的首選治療方法[50-51]，通過提供穩定持續的壓力作用于氣道內壁，可有效防止氣道、咽部以及由肺水腫繼發的肺泡塌陷，增加肺泡復張，改善氣體交換，從而減少低通氣和呼吸暫停發生，減少胸內壓下降和肺內血液分流，并在一定程度上減輕心臟前后負荷，有益于患者心功能和睡眠情況的改善[52]。2022年美國心臟病學會/美國心臟協會/美國心衰學會的心衰指南中首次指出[53]，推薦使用CPAP改善心衰合并OSA患者的睡眠質量及減少白天困倦的級別為Ⅱa級，認為CPAP能提高心衰合并SDB患者的射血分數，可用于治療心力衰竭。Han等[54]通過對88項研究19 259名受試對象進行分析，發現CPAP能顯著改善左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平并提高了心功能分級。Ponce等[55]發現CPAP對老年OSA患者的嗜睡癥狀和生活質量都有幫助。但是由于部分患者對CPAP治療耐受性差等多種原因，導致其依從性不高，容易產生負性情緒，因此有必要選擇合適的替代療法。
4.2 適應性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV）治療
雖然CPAP可減少50%的呼吸障礙，但ASV通過控制CSA的潛在機制使呼吸障礙正常化[56]。ASV是目前臨床發展較快的新型通氣治療方法，雖是二線治療，但其治療效果和耐受性都優于CPAP，是治療CSA的首選方法，可在傳統機械性通氣的基礎上，結合患者的實際病情，調節適應通氣過程中出現的阻塞性通氣功能障礙，促使肺泡在呼吸末期擴張，從而減少無效通氣，達到改善預后的治療目的[50，54]。郭舒雯等[57]對42例慢性心衰合并SDB的患者進行ASV治療，發現ASV治療對患者有效降低睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）、提高心臟功能、降低不良反應發生風險等具有積極的臨床應用意義。Wang等[58]對2 208名心衰患者進行的ASV治療研究表明，盡管ASV不能減少極低LVEF的心衰患者的心血管和全因死亡率，但那些與嚴重的CSA相關的低氧血癥或不太嚴重的心衰仍然受益于ASV治療。Han等[54]通過對88項研究19 259名受試對象進行分析比較，發現ASV顯著改善了LVEF、BNP水平并提高了心功能分級。
4.3 膈神經刺激（phrenic nerve stimulation，PNS）療法
PNS療法是指通過電脈沖刺激膈神經，引起膈肌的收縮，從而達到改善呼吸和增強膈肌強度以改善肺功能的治療方法[59]。經靜脈單側PNS是一種新型的CSA治療方法[26]，研究發現該治療方案可改善CSA的嚴重程度，提高射血分數以及呼氣末PaCO2水平[60-61]。2019年Fox等[62]開展的隨機對照試驗共納入151例CSA患者，在為期36個月的隨訪中，60%使用經靜脈單側PNS的CSA患者AHI至少降低了50%，患者的夜間血氧飽和度、覺醒指數等指標在隨訪期間持續改善。一項包括57名心衰患者的非隨機試驗研究表明，使用PNS療法在3個月內平均降低了55%的AHI，同時還降低了覺醒和氧減飽和度指數，改善了生活質量指標[63]。此外，黃曉蕓等[64]發現PNS不僅能改善心衰患者的心功能，而且還在促肺功能、抗抑郁程度上存在積極的調控作用。
4.4 雙水平正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）療法
BiPAP是一種雙相正壓通氣模式，輔以輔助呼吸可同時消除OSA和CSA[56]。BiPAP無創呼吸機能夠抵抗內源性呼氣末正壓，對氣道起到機械性支氣管擴張效果，從而防止氣道塌陷，還能改善通氣/血流比例，達到改善肺功能的目的。但是目前關于BiPAP治療心衰伴CSA或CSR的臨床研究數據不多，BiPAP可能通過誘導低碳酸血癥和促進聲門閉合而加重中樞事件。因此，針對CSA而成立的歐洲呼吸學會特別工作組不支持在臨床試驗之外的心衰合并CSA或CSR患者中使用BiPAP[65]。目前美國睡眠醫學會建議將BiPAP只用于CPAP及ASV治療無效的患者[26]。
4.5 藥物療法
正確的藥物治療可以有效減少SDB的發生。心力衰竭的標準治療如利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等可減少肺淤血、心室后負荷以及減弱交感神經系統的過度激活，以改善心衰合并CSA患者的睡眠情況[66]。茶堿在改善周期性呼吸、AHI和間歇性缺氧方面表現出較好的療效，研究表明茶堿類藥物對心衰合并SDB患者睡眠狀態的改善作用較好，具有較高的應用價值[56，67]。乙酰唑胺是一種碳酸酐酶抑制劑，通過誘導腎臟代謝性酸中毒和其他復雜效應使通氣量增加，抑制CO2的波動，從而抑制呼吸驅動，因此被用于治療OSA[68]。Eskandari等[69]對13例中重度OSA男性患者比較了僅使用乙酰唑胺、僅使用CPAP與乙酰唑胺聯合CPAP治療三者的療效，結果顯示所有患者的AHI均有所降低，且乙酰唑胺聯合CPAP療法改善患者SDB癥狀最明顯。但是乙酰唑胺會引起電解質紊亂，發生藥物性心律失常，因此在臨床上的使用應結合患者病情謹慎選擇。
4.6 其他療法
心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）已被證明可以增加心衰患者的LVEF，減少晚期心力衰竭患者的呼吸障礙，改善心臟功能，提高生活質量，降低病死率[52，56]。夜間氧療已被證明可降低患有CSA的心衰患者的交感神經驅動并增加夜間氧飽和度，不僅能改善CSA，還能減輕交感神經活動和持續的心肌損傷，并改善LVEF至少長達12周[70]。但在吸氧過程中應注意監測CO2變化，以防發生CO2潴留，必要時可與無創正壓通氣聯合使用。心衰患者合并SDB的其他治療策略還包括體育鍛煉，定期進行有氧運動能使人產生輕度疲勞感，促進患者進入深度睡眠，從而改善睡眠質量。
5 小結
綜上所述，心衰患者伴SDB的發生率較高，SDB對心衰臨床病程、癥狀和預后影響等強烈表明在心衰患者的管理中應更多地關注睡眠變化，促進睡眠醫學中心和心衰門診間的互動合作。未來仍需開展更多大規模、前瞻性隨機對照試驗研究去探索心衰和SDB之間的關系及相互調節機制，進一步明確優化診斷標準，發現新的作用靶點，采用綜合性治療方案以達到更好的治療效果。目前針對睡眠呼吸障礙開展的干預性研究較少，國外有學者探索了正念、認知行為療法和身心療法等對睡眠的影響，國內則偶有以中醫療法如氣功或運動鍛煉來對睡眠進行干預，仍有許多中醫技術值得我們去作進一步探索了解。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
近年來心力衰竭（簡稱心衰）患病率在全球范圍內呈逐年上升趨勢，世界范圍內約有6 430萬名心衰患者[1]，且每年新發心衰的患者約300萬人[2]，預計到2030年每年心衰新發患者將增至800萬人[3]，到2040年心衰患者的人數將增加2.3倍，到2060年將增加2倍[4]。心衰已成為全球矚目的公共衛生問題。近年來隨著醫學條件的提高，心衰患者的存活率得到很大提升，但研究顯示心衰患者中有61%合并有阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA），21%的患者則合并有中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）。睡眠呼吸障礙（sleep-disordered breathing，SDB）又稱睡眠相關性呼吸障礙，是由于上氣道阻力增大或呼吸中樞驅動障礙而導致的低通氣或呼吸暫停，通常表現為正常睡眠結構的紊亂[5]，嚴重影響心衰患者的生存質量。長期以來SDB被認為是心衰最常見的合并癥之一，在心衰患者中患病率可超過50%，約為普通人群的10倍[6]。現綜述心衰伴有睡眠呼吸障礙的類型、流行病學、生理機制、評估工具和治療措施，旨在為臨床更好地評估及應對心衰患者睡眠呼吸障礙提供參考。
1 心衰患者睡眠呼吸障礙概述
心衰與SDB密切相關，SDB分為OSA和CSA，其中OSA與心衰的發病率、再住院率及病死率密切相關，被認為是心衰的獨立危險因素[7]。CSA的發生是由心排血量下降、交感神經激活和肺淤血引起的，通常沒有明顯的上氣道阻塞[8]，其中睡眠時發生的陳施式呼吸（Cheyne-Stokes respiration，CSR）被認為是一種呼吸增強延長的CSA[9]，據報道，約有45.5%的射血分數降低性心衰病人出現CSA[10]。心衰并發SDB的患者會表現出嚴重的心功能障礙，而心衰嚴重程度的增加又會反過來加重SDB的程度，導致不良預后[11]。Wang等[12]在一項納入248例心衰患者的研究中報道，OSA和CSA的患病率分別為47.6%和23%。此外也有研究表明48%的射血分數降低性心衰患者存在SDB，其中男性和女性的發生率分別為50%和40%[13]。Arzt等[14]進行的一項前瞻性研究通過對6 876例慢性穩定型心力衰竭患者的睡眠呼吸障礙進行登記，發現幾乎一半的患者患有中至重度SDB。國外學者Lo等[15]對165例失代償性充血性心衰患者進行的研究顯示SDB的總患病率為72%，其中46%有CSR。這與Tamisier等[16]對183例慢性穩定型心衰患者的研究結果類似，近一半的患者患有SDB，其中OSA和CSA的患病率分別為59%和39%。Huang等[17]在2022年對1 069例心衰住院患者SDB患病率進行的一項前瞻性調查研究顯示，超過一半的心衰住院患者存在OSA或CSA，其中射血分數降低性、輕度降低性和保留性心衰患者中重度SDB的患病率分別為56.7%、50.6%和46.3%。以上研究表明睡眠呼吸障礙在心衰患者中普遍存在，發生率高。
2 心衰患者合并睡眠呼吸障礙的病理生理機制
2.1 心衰與OSA
Pearse等[18]研究表明由于心衰患者睡眠時咽肌張力降低，液體從水腫的四肢向頸部轉移，導致上氣道周圍軟組織腫脹及水分增加，出現頸圍變大而腿圍減小的情況，從而引起上氣道狹窄，使上氣道阻力增大，導致OSA發生[19]。張慧等[20]研究表明夜間上氣道反復阻塞所致的間歇性低氧和高碳酸血癥會導致化學感受性反射激活、氧化應激、發生自主神經紊亂，氣道阻塞時用力呼吸導致胸腔內壓力的大幅波動，胸腔內壓力波動加劇了壓力感受性反射和化學感受性反射的激活，從而引起心臟血流動力學的改變，導致心肌負荷增大，左心室充盈壓下降[21]。另外可能的原因是氧化應激反應會使炎癥介質釋放增多，進一步導致病情惡化[20]。對于合并有OSA的心衰患者來說，夜間間歇低氧和CO2潴留刺激中樞和外周化學感受器，擾亂夜間自主神經系統的平衡從而導致自主神經紊亂。以上這些可能是OSA加速心衰患者病情惡化的機制。另外，Taranto等[22]研究發現心衰和OSA患者存在高頻心率變異性降低的現象，這表明心臟迷走神經調節減少，與心血管疾病患者死亡率的增加有關[20，23]。因此，若OSA與心衰患者共存，那么極有可能會進一步增加心衰患者的病死率。
2.2 心衰與CSA
CSA的發生是由于夜間體液轉移到達肺部增加了肺毛細血管楔壓并且導致肺淤血，而心衰患者由于延髓中存在的中樞性CO2化學受體的敏感性亢進，因此輕微的CO2上升即可導致過度通氣，并使低于呼吸暫停閾值的CO2分壓降低，從而誘發CSA[18-19]。心衰患者中出現的高環路增益是引起CSA的另一潛在機制，用于描述由負反饋機制調節的系統的穩定性[24]。當環路增益≥1，即心衰患者通氣響應的幅度大于干擾時，以CSR為主要模式的呼吸會變得不穩定，機體更傾向于通過短時和大幅度的通氣變化來糾正呼吸紊亂狀態。同時，由于心衰患者心臟射血功能下降使循環時間延長，中樞和外周化學感受器感受到血氣變化的時間間隔增大，導致不合理的通氣持續存在，最終影響呼吸功能。隨著睡眠時間的延長和體液轉移的增加，CSA的環路增益變大，患者出現長期的過度通氣，可能會將負反饋轉化為正反饋系統，影響肺循環，導致呼吸中樞的不穩定性，從而加重CSA[25-26]。心衰的發生則是由于CSA患者出現夜間低氧反應使血管收縮、肺動脈壓增高，增加心臟后負荷，導致心肌耗氧量增加，進而加重心肌細胞損傷及心肌重構，影響心臟功能[27]。
3 心衰患者睡眠呼吸障礙的評估工具
3.1 主觀評估工具
3.1.1 柏林問卷（Berlin questionnaire，BQ）
該問卷是由Netzer等[28]于1999年編制，用以評估睡眠呼吸障礙，識別OSA高危人群。問卷共10個問題3個維度，分別為打鼾和呼吸暫停、白天過度嗜睡或疲憊、高血壓和肥胖。3個部分中有2個或2個以上部分得分高于該部分的界值，則表明受試者為OSA高風險人群。問卷的Cronbach’s α系數為0.86～0.92，具有良好的信度和效度。目前該問卷已在泰國[29]、丹麥[30]等國家中翻譯并使用。但是BQ的診斷敏感性及特異性受多方面因素影響而存在偏差，為提高其診斷價值，需對該問卷進行修訂，建議采用更加一致的方法學定義并進行更多大樣本的研究，以確定其作為臨床或流行病學篩查工具的有用性[31]。
3.1.2 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）
該量表由澳大利亞Johns[32]于1991年編制而成，是一種評分方便、可操作性強的自評量表，可評估受試者日間嗜睡水平，是篩選SDB的有效工具。量表共8個條目，采用Likert4級計分法，0分為從不瞌睡，3分為經常瞌睡，總分為24分，評分≥10分表示OSA高風險。量表Cronbach’s α系數為0.88，重測信度為0.82[33]。彭莉莉等[34]對ESS進行簡體中文版的信效度檢驗，研究表明簡體中文版ESS的Cronbach’α系數為0.814。由于ESS進行評估時易受主觀因素影響，因此對于目前的ESS，需根據受試者的年齡、睡眠生理狀態等加以限定，建議盡快制定出適合國內人群的量表及評分標準[35]。
3.1.3 STOP-Bang問卷（STOP-Bang questionnaire，SBQ）
該問卷由Chung等[36]于2008編制，是篩查SDB的常用問卷，早期主要用于外科患者術前OSA篩查，目前已廣泛應用于各種人群。問卷共包括8個問題：打鼾、疲勞、觀察到的呼吸暫停、高血壓、體重指數>35 kg/m2、年齡>50歲、頸圍>40 cm、男性性別，每個問題回答“是”或“否”，回答“是”計1分，“否”計0分，共8分，總分≥3分為中重度OSA人群。一項對于BQ、SQ和SBQ等問卷篩查效能的系統回顧性分析表明，SBQ的篩查敏感性最高，對輕、中、重度OSA的篩查敏感性分別為88%、90%、93%[37]。且SBQ在問卷設計上更加簡潔，結果計算簡單，可操作性強，更易于推廣。
3.1.4 NoSAS評分
NoSAS評分是Marti等[38]在2016年基于2 121名瑞士人群的隊列研究結果設計開發而成，受試者操作特征曲線下面積（area under curve，AUC）值達0.74，是識別SDB高危患者的新工具。評分包括頸圍、體重指數、打鼾、年齡和性別5個方面的問題，總分為17分，評分≥8分表示SDB高風險。Hong等[39]在一項納入了2 208例SDB患者的研究中發現，NoSAS評分的AUC值為0.707，優于柏林問卷（AUC為0.697）、Epworth嗜睡量表（AUC為0.642）和STOP-Bang問卷（AUC為0.704）。這與Herschmann等[40]對921例患者用不同量表篩查SDB的研究結果類似。另有研究表明NoSAS評分與心血管疾病和OSA的嚴重程度有關，有助于預測OSA患者的心血管疾病[41]。但是目前關于該量表的應用不多，今后可將其運用到其他人群中進行更大樣本量的研究以確認其性能。
3.2 客觀評估工具
3.2.1 多導睡眠圖（polysomnography，PSG）
PSG是通過提供個體的腦電、肌電、眼電、心電圖、氣流和呼吸以及氧飽和度等記錄睡眠中的生物電變化和生理活動[42]，通過多項數據對睡眠進行評估，使研究人員能夠計算各種睡眠指標的程序，分析其整體睡眠結構，PSG是目前臨床診斷睡眠障礙的金標準[43]。PSG監測可對睡眠進行分期并計算不同的睡眠參數[44]，但是由于設備昂貴且需要專門的睡眠監測中心和專業人員操作才能獲得準確的監測[45]，所以PSG在臨床上的使用受到了一定限制。
3.2.2 體動記錄儀（Actigraphy，ACT）
體動記錄儀是獲取睡眠-覺醒周期參數的一種客觀、定量的評估工具[46]，是一種如同腕表的設備，通常佩戴在腕部或踝部，在家中即可對睡眠進行評估。它能獲取主觀評估量表不能篩查的睡眠障礙類型[47]，是如今臨床研究中使用最廣泛的可穿戴式睡眠監測設備，具有低成本、小體積、可監測時間長等優點，與睡眠監測金標準—多導睡眠圖有著較高的一致性[48]。美國睡眠醫學協會提出，使用體動記錄儀進行睡眠監測時，至少需要連續佩戴72 h，但不能超過14 d[49]。對于執行力低、通過睡眠日記未能提供準確數據的病人，可佩戴體動記錄儀以獲取準確、客觀的數據來判斷病人的睡眠情況。
4 心衰患者睡眠呼吸障礙的治療方法
4.1 持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療
CPAP被認為是治療OSA的首選治療方法[50-51]，通過提供穩定持續的壓力作用于氣道內壁，可有效防止氣道、咽部以及由肺水腫繼發的肺泡塌陷，增加肺泡復張，改善氣體交換，從而減少低通氣和呼吸暫停發生，減少胸內壓下降和肺內血液分流，并在一定程度上減輕心臟前后負荷，有益于患者心功能和睡眠情況的改善[52]。2022年美國心臟病學會/美國心臟協會/美國心衰學會的心衰指南中首次指出[53]，推薦使用CPAP改善心衰合并OSA患者的睡眠質量及減少白天困倦的級別為Ⅱa級，認為CPAP能提高心衰合并SDB患者的射血分數，可用于治療心力衰竭。Han等[54]通過對88項研究19 259名受試對象進行分析，發現CPAP能顯著改善左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平并提高了心功能分級。Ponce等[55]發現CPAP對老年OSA患者的嗜睡癥狀和生活質量都有幫助。但是由于部分患者對CPAP治療耐受性差等多種原因，導致其依從性不高，容易產生負性情緒，因此有必要選擇合適的替代療法。
4.2 適應性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV）治療
雖然CPAP可減少50%的呼吸障礙，但ASV通過控制CSA的潛在機制使呼吸障礙正常化[56]。ASV是目前臨床發展較快的新型通氣治療方法，雖是二線治療，但其治療效果和耐受性都優于CPAP，是治療CSA的首選方法，可在傳統機械性通氣的基礎上，結合患者的實際病情，調節適應通氣過程中出現的阻塞性通氣功能障礙，促使肺泡在呼吸末期擴張，從而減少無效通氣，達到改善預后的治療目的[50，54]。郭舒雯等[57]對42例慢性心衰合并SDB的患者進行ASV治療，發現ASV治療對患者有效降低睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）、提高心臟功能、降低不良反應發生風險等具有積極的臨床應用意義。Wang等[58]對2 208名心衰患者進行的ASV治療研究表明，盡管ASV不能減少極低LVEF的心衰患者的心血管和全因死亡率，但那些與嚴重的CSA相關的低氧血癥或不太嚴重的心衰仍然受益于ASV治療。Han等[54]通過對88項研究19 259名受試對象進行分析比較，發現ASV顯著改善了LVEF、BNP水平并提高了心功能分級。
4.3 膈神經刺激（phrenic nerve stimulation，PNS）療法
PNS療法是指通過電脈沖刺激膈神經，引起膈肌的收縮，從而達到改善呼吸和增強膈肌強度以改善肺功能的治療方法[59]。經靜脈單側PNS是一種新型的CSA治療方法[26]，研究發現該治療方案可改善CSA的嚴重程度，提高射血分數以及呼氣末PaCO2水平[60-61]。2019年Fox等[62]開展的隨機對照試驗共納入151例CSA患者，在為期36個月的隨訪中，60%使用經靜脈單側PNS的CSA患者AHI至少降低了50%，患者的夜間血氧飽和度、覺醒指數等指標在隨訪期間持續改善。一項包括57名心衰患者的非隨機試驗研究表明，使用PNS療法在3個月內平均降低了55%的AHI，同時還降低了覺醒和氧減飽和度指數，改善了生活質量指標[63]。此外，黃曉蕓等[64]發現PNS不僅能改善心衰患者的心功能，而且還在促肺功能、抗抑郁程度上存在積極的調控作用。
4.4 雙水平正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）療法
BiPAP是一種雙相正壓通氣模式，輔以輔助呼吸可同時消除OSA和CSA[56]。BiPAP無創呼吸機能夠抵抗內源性呼氣末正壓，對氣道起到機械性支氣管擴張效果，從而防止氣道塌陷，還能改善通氣/血流比例，達到改善肺功能的目的。但是目前關于BiPAP治療心衰伴CSA或CSR的臨床研究數據不多，BiPAP可能通過誘導低碳酸血癥和促進聲門閉合而加重中樞事件。因此，針對CSA而成立的歐洲呼吸學會特別工作組不支持在臨床試驗之外的心衰合并CSA或CSR患者中使用BiPAP[65]。目前美國睡眠醫學會建議將BiPAP只用于CPAP及ASV治療無效的患者[26]。
4.5 藥物療法
正確的藥物治療可以有效減少SDB的發生。心力衰竭的標準治療如利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等可減少肺淤血、心室后負荷以及減弱交感神經系統的過度激活，以改善心衰合并CSA患者的睡眠情況[66]。茶堿在改善周期性呼吸、AHI和間歇性缺氧方面表現出較好的療效，研究表明茶堿類藥物對心衰合并SDB患者睡眠狀態的改善作用較好，具有較高的應用價值[56，67]。乙酰唑胺是一種碳酸酐酶抑制劑，通過誘導腎臟代謝性酸中毒和其他復雜效應使通氣量增加，抑制CO2的波動，從而抑制呼吸驅動，因此被用于治療OSA[68]。Eskandari等[69]對13例中重度OSA男性患者比較了僅使用乙酰唑胺、僅使用CPAP與乙酰唑胺聯合CPAP治療三者的療效，結果顯示所有患者的AHI均有所降低，且乙酰唑胺聯合CPAP療法改善患者SDB癥狀最明顯。但是乙酰唑胺會引起電解質紊亂，發生藥物性心律失常，因此在臨床上的使用應結合患者病情謹慎選擇。
4.6 其他療法
心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）已被證明可以增加心衰患者的LVEF，減少晚期心力衰竭患者的呼吸障礙，改善心臟功能，提高生活質量，降低病死率[52，56]。夜間氧療已被證明可降低患有CSA的心衰患者的交感神經驅動并增加夜間氧飽和度，不僅能改善CSA，還能減輕交感神經活動和持續的心肌損傷，并改善LVEF至少長達12周[70]。但在吸氧過程中應注意監測CO2變化，以防發生CO2潴留，必要時可與無創正壓通氣聯合使用。心衰患者合并SDB的其他治療策略還包括體育鍛煉，定期進行有氧運動能使人產生輕度疲勞感，促進患者進入深度睡眠，從而改善睡眠質量。
5 小結
綜上所述，心衰患者伴SDB的發生率較高，SDB對心衰臨床病程、癥狀和預后影響等強烈表明在心衰患者的管理中應更多地關注睡眠變化，促進睡眠醫學中心和心衰門診間的互動合作。未來仍需開展更多大規模、前瞻性隨機對照試驗研究去探索心衰和SDB之間的關系及相互調節機制，進一步明確優化診斷標準，發現新的作用靶點，采用綜合性治療方案以達到更好的治療效果。目前針對睡眠呼吸障礙開展的干預性研究較少，國外有學者探索了正念、認知行為療法和身心療法等對睡眠的影響，國內則偶有以中醫療法如氣功或運動鍛煉來對睡眠進行干預，仍有許多中醫技術值得我們去作進一步探索了解。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。