引用本文： 熊厚仁, 朱明華, 方明, 何婷, 薛楊, 徐恭霞. 肺部超聲引導肺康復訓練在ICU機械通氣患者中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(9): 634-639. doi: 10.7507/1671-6205.202404024 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
機械通氣是一種呼吸支持、氣道保護的救生干預措施，尤其在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）約有2/3的患者需要使用有創呼吸機輔助通氣[1]。但隨著機械通氣時間的延長、呼吸管理不到位等原因容易出現肺實變、肺不張、呼吸機相關性膈肌功能障礙、呼吸機相關性肺炎等并發癥[2]，導致住院時間延長和死亡率增加。2023年美國胸科學會肺康復指南[3]指出，肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）是一種通過綜合評估患者病情后制定的個體化綜合干預療法，幫助機械通氣患者盡早撤機，降低肺部并發癥發生率，提高生存質量。然而，目前肺康復存在干預措施不一致、流程不完善及缺乏多學科合作等問題，致使在世界范圍內仍未得到充分利用[4]。鑒于此，本研究小組成員依托指南[3，5]和專家共識[6-8]，基于肺部超聲征象實施目標導向性的肺康復訓練方案，旨在改善ICU機械通氣患者肺部狀況、膈肌功能及促進良好轉歸，現報告如下。
1 對象和方法
1.1 研究對象
選取2022年7月—2023年12月期間合肥市某三級甲等醫院ICU收治的機械通氣患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組。納入標準：① 年齡≥18歲；② 有創機械通氣時間≥48 h；③ 血流動力學相對穩定。排除標準：① 肺部超聲檢查受限；② 顱內壓≥20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③ 氣胸未治療；④ 肺栓塞；⑤ 妊娠。剔除標準：① 研究過程中死亡的患者； ② 中途退出研究的患者；③ 放棄治療或中途轉院的患者；④ 入住ICU未滿7 d的患者。本研究已通過醫院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組干預方法
對照組實施基于聽診、X線及CT檢查結果的常規肺康復訓練策略，包括每2 h翻身1次、按需吸痰、胸部振動排痰2次/d、體位引流3次/d、呼吸訓練2次/d等。干預實施過程中若出現患者不適、氧合下降、生命體征明顯波動、呼吸模式與呼吸機明顯不協調等情況，立即終止實施。
1.2.2 試驗組干預方法
① 成立肺康復小組：肺康復小組成員包括護士長1名、護士4名、主治醫師1名、康復師1名；4名護士均完成呼吸治療師進修培訓，取得呼吸治療師資質證書，并且均通過中國重癥超聲研究組規范化培訓并取得合格證書（以下簡稱“重癥超聲護士”）。由護士長擔任組長，負責組織會議及質量控制，重癥超聲護士負責超聲培訓、肺部評估及呼吸治療，主治醫師負責病情診斷及治療，康復師負責呼吸肌訓練。② 構建肺部超聲引導的肺康復訓練方案
試驗組在對照組干預方法的基礎上，重癥超聲護士使用便攜式超聲機，頻率2～5 MHz凸陣探頭，患者取平臥位，采用十二分區法逐區掃查肺部。十二分區法：依據患者的胸骨旁線、腋前線、腋后線、脊柱旁線將胸廓分為前、側、后胸壁共6個區，每個區再以乳頭水平分為上下2個區，共12個區。常見肺部超聲征象如下：A線是與胸膜線等間距、平行的高回聲線；B線是一類與肺滑動同步移動且邊界清晰的垂直偽影，B線之間距離7 mm為B7線，B線之間距離3 mm及以下為B3線；碎片征是在實變的肺組織與深面含氣的肺組織之間形成不規則的碎片狀強回聲；組織樣征是含氣的肺泡被滲出液填充后，肺組織回聲類似肝或脾。由醫生、重癥超聲護士、呼吸治療師、康復治療師根據患者肺部超聲征象結合臨床癥狀，初步制訂基于肺部超聲的肺康復訓練方案，并預試驗1個月，結合預試驗結果進行修改并最終確定本研究方案，見表1。機械通氣時間超過48 h的患者，研究小組依據肺部超聲征象給予相應的肺康復訓練方案，之后每日09:00肺部超聲評估后調整肺康復訓練方案，干預時間為7 d。
表1
肺部超聲引導的肺康復訓練方案
1.3 評價指標
1.3.1 肺部超聲評分
兩組患者分別于干預前、干預第1、3、5、7天完成肺部超聲評分。基于肺部超聲十二分區方案，參照Szabó等[9]對肺部超聲的評分方法，對各肺部分區超聲征象進行賦值評分，具體如下：胸膜滑動征伴A線或兩側胸壁B線≤2條，計0分；多條典型的B7線，計1分；多條融合的B3線，計2分；碎片征、組織樣征、動靜態支氣管充氣征，計3分。合計12個區評分，總分0～36分，分數越高表示肺通氣損失越嚴重。
1.3.2 氧合指數
兩組患者分別于干預前、干預第1、3、5、7天完成氧合指數數據收集，以每日凌晨5:00的動脈血氣分析結果為依據，氧合指數=氧分壓/吸入氧濃度。
1.3.3 膈肌超聲評估方法
兩組患者分別于干預前、干預第1、3、5、7天完成膈肌移動度和膈肌厚度變異率測量。為減少人為誤差，由不參與研究的重癥超聲護士進行。① 膈肌移動度測量方法：使用2～5 MHz凸陣探頭，放置于肋弓下緣與右側腋前線交界處，探頭指向右肩，取樣線與膈頂垂直，切換至M超模式，膈肌移動度為同一呼吸周期內膈肌的最大位移（圖1）。② 膈肌厚度變異率測量方法：使用6～13 MHz線陣探頭，放置于右側腋前線第7/8肋間或8/9肋間找到膈肌，用M超分別測量吸氣末及呼氣末的膈肌厚度（圖2），膈肌厚度變異率=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/吸氣末膈肌厚度×100%。連續測量3次，取平均值。
圖1
超聲檢查像
注：1點之間的垂直距離為膈肌移動度
圖2
超聲檢查像
注：1點之間的垂直距離為吸氣末膈肌厚度；2點之間的垂直距離為呼氣末膈肌厚度
1.3.4 撤機成功率和機械通氣時間
撤機成功率=撤機48 h內未再次實施機械通氣例數/總例數×100%，機械通氣時間=機械通氣醫囑停止時間-開始時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行統計學分析。計數資料采用頻數（百分率）表示，組間比較使用 χ2檢驗。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；重復測量資料使用重復測量方差分析。偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，組間比較使用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
本研究共納入研究對象94例，其中試驗組48例，對照組46例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表2。
表2
兩組一般資料比較［n（%）］
2.2 兩組肺部超聲評分的不同時間點比較
重復測量方差分析結果顯示，兩組肺部超聲評分的時間、組間及交互效應均具有統計學意義（P<0.05）。治療第5、7天，試驗組肺部超聲評分低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。
表3
兩組干預前后肺部超聲評分比較（分，x±s）
2.3 兩組氧合指數的不同時間點比較
重復測量方差分析結果顯示，兩組氧合指數的時間、組間及交互效應均具有統計學意義（P<0.05）。治療第5、7天，試驗組氧合指數高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。
表4
兩組干預前后氧合指數比較（mm Hg，x±s）
2.4 兩組膈肌移動度及厚度變異率的不同時間點比較
重復測量方差分析結果顯示，兩組膈肌移動度及厚度變異率的時間、組間及交互效應均具有統計學意義（P<0.05）。治療第5、7天，試驗組膈肌移動度及厚度變異率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。
表5
兩組干預前后膈肌移動度及厚度變異率比較（x±s）
2.5 兩組撤機成功率及機械通氣時間比較
試驗組43例（89.58%）、對照組34例（73.91%）撤機成功，差異具有統計學意義（χ2=3.894，P=0.048）。試驗組機械通氣時間為5.00（4.00，8.00）d，對照組為7.00（5.00，9.25）d，差異具有統計學意義（Z=–2.020，P=0.043）。
3 討論
肺部超聲引導肺康復訓練方案可改善ICU機械通氣患者肺部狀況，提高氧合指數。Yang等[10]研究證實，在機械通氣過程中，肺康復的實施具有可行性及安全性并能改善患者預后。然而，保障肺康復有效開展的前提是準確的評估結果。目前臨床上主要依據肺部聽診、胸部X射線或CT等工具評價患者肺部情況，由于其受操作者臨床經驗、患者體位限制及轉運風險等因素影響[11]，容易造成疾病無法快速診斷。肺部超聲被喻為“看得見的聽診器”，依據肺內氣水比例的變化，形成不同類型的征象，實現肺部診療可視化。同時，肺部超聲具備無放射性、可床旁實施、可動態觀察等優勢[12]。因此，根據肺部超聲征象制定目標導向性的肺康復訓練策略，有助于肺康復更高效地開展。本研究結果顯示，兩組肺部超聲評分及氧合指數的時間與組間均存在交互效應，試驗組在干預第5天及第7天肺部超聲評分低于對照組，氧合指數高于對照組（P<0.05），表明肺部超聲引導肺康復訓練方案能夠更好地改善機械通氣患者肺部情況。與LI等[13]在全身麻醉下開腹手術患者實施肺康復訓練和Liu等[14]對開腹手術患者實施肺部超聲引導下的肺復張結果一致。說明患者在一側肺區出現肺實變和肺不張時，給予高側臥位，雙側肺后胸壁5區、6區出現肺實變和肺不張時，給予俯臥位通氣，通過改變重力依賴的通氣和灌注分布，促進分泌物引流及肺復張，提高患者的肺順應性，從而改善患者的氧合狀態。Lan等[15]對中度至重度ARDS患者實施俯臥位通氣聯合肺復張同樣發現，該種措施可以促使塌陷肺泡重新開放，滴定最佳PEEP值可以減少肺泡的反復開閉，從而改善肺通氣及氧合，減輕肺損傷。同時，肺部超聲顯示B線的形成主要反映局部肺組織密度的增加和通氣的減少，因此，早期識別液體超負荷，積極指導液體管理，可以減輕肺水腫[16]；并可以依據超聲征象實施高頻胸壁震蕩、咳嗽機、胸部振動排痰及主動呼吸循環技術等氣道廓清措施，提高氣道的粘液清除和氣體交換效率，改善肺通氣功能。Huang等[17]研究同樣證實了高頻胸壁振蕩可以增強支氣管纖毛系統的清除能力，促進痰液排出體外，改善氧合。
肺部超聲引導肺康復訓練方案可改善ICU機械通氣患者膈肌功能。膈肌是負責有效肺擴張的主要骨骼肌，長時間控制性機械通氣由于外部物理力取代主動膈肌收縮進行肺氣體交換，可引起膈纖維萎縮和吸氣肌無力，導致膈肌功能障礙[18]。有研究顯示，膈肌功能障礙常見于危重患者，當患者轉至ICU時，發生率高達64%，是撤機困難的關鍵影響因素[19]。肺康復訓練可以一定程度改善機械通氣患者的膈肌功能和呼吸功能。本研究實施肺部超聲引導的肺康復訓練，結果顯示試驗組在干預第5天及第7天，膈肌移動度和厚度變異率均高于對照組（P<0.05），表明該肺康復訓練方案能改善機械通氣患者膈肌功能。分析原因主要為：肺部超聲目標導向性主動呼吸肌訓練通過抑制線粒體過氧化物生成和脂質沉積，增加膈肌血液灌注，改善膈肌組織氧攝取，減少氧化應激損傷[18]；呼吸神經肌肉電刺激通過人工模擬生理放電來刺激膈神經，使膈肌連續而有規律地被動收縮，增加肌肉收縮強度[19]；膈肌保護性機械通氣策略通過限制呼吸機的過度輔助，保持一定的膈肌活動，維持生理水平的膈肌用力，防止廢用性萎縮和負荷損傷[20]。因此，在患者轉入ICU后，在病情允許的情況下，盡早的實施肺部超聲引導下肺康復方案。
肺部超聲引導肺康復訓練方案可提高撤機成功率，縮短機械通氣時間。撤離機械通氣是患者從正壓通氣到完全自主呼吸的轉變，延遲撤機或過早撤機均可導致撤機失敗。研究顯示[21]，約43.3%的機械通氣患者出現撤機困難甚至撤機失敗，是導致機械通氣時間延長的直接原因。本研究結果顯示，試驗組撤機成功率高于對照組，機械通氣時間低于對照組（P<0.05），表明在加快康復進程方面試驗組具有明顯優勢。依據肺部超聲征象，判斷肺部狀況逐漸好轉，肺康復訓練強度逐漸降低，更好地識別撤機的時機，提高患者的撤機成功率。分析原因主要為：通過超聲連續、動態評估肺功能、膈肌功能，助力可視化精準診療，實施目標導向性干預措施，準確把握肺康復介入時機和撤機時機，提高了肺復張效果和撤機成功率[21]；循序漸進的肺康復訓練通過調節患者體位、呼吸、氣道及呼吸機參數，促進呼吸道分泌物的排出，增加肺泡通氣量，加快肺復張，預防肺部感染，進一步增強呼吸肌肌力和肺通氣功能，促進患者康復[10]。
綜上所述，本研究基于肺部超聲引導肺康復訓練方案能有效改善ICU機械通氣患者肺部狀況、氧合以及膈肌功能，提高撤機成功率，縮短機械通氣時間。未來需要大樣本、多中心的研究來驗證對機械通氣患者的遠期效應。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
機械通氣是一種呼吸支持、氣道保護的救生干預措施，尤其在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）約有2/3的患者需要使用有創呼吸機輔助通氣[1]。但隨著機械通氣時間的延長、呼吸管理不到位等原因容易出現肺實變、肺不張、呼吸機相關性膈肌功能障礙、呼吸機相關性肺炎等并發癥[2]，導致住院時間延長和死亡率增加。2023年美國胸科學會肺康復指南[3]指出，肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）是一種通過綜合評估患者病情后制定的個體化綜合干預療法，幫助機械通氣患者盡早撤機，降低肺部并發癥發生率，提高生存質量。然而，目前肺康復存在干預措施不一致、流程不完善及缺乏多學科合作等問題，致使在世界范圍內仍未得到充分利用[4]。鑒于此，本研究小組成員依托指南[3，5]和專家共識[6-8]，基于肺部超聲征象實施目標導向性的肺康復訓練方案，旨在改善ICU機械通氣患者肺部狀況、膈肌功能及促進良好轉歸，現報告如下。
1 對象和方法
1.1 研究對象
選取2022年7月—2023年12月期間合肥市某三級甲等醫院ICU收治的機械通氣患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組。納入標準：① 年齡≥18歲；② 有創機械通氣時間≥48 h；③ 血流動力學相對穩定。排除標準：① 肺部超聲檢查受限；② 顱內壓≥20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③ 氣胸未治療；④ 肺栓塞；⑤ 妊娠。剔除標準：① 研究過程中死亡的患者； ② 中途退出研究的患者；③ 放棄治療或中途轉院的患者；④ 入住ICU未滿7 d的患者。本研究已通過醫院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組干預方法
對照組實施基于聽診、X線及CT檢查結果的常規肺康復訓練策略，包括每2 h翻身1次、按需吸痰、胸部振動排痰2次/d、體位引流3次/d、呼吸訓練2次/d等。干預實施過程中若出現患者不適、氧合下降、生命體征明顯波動、呼吸模式與呼吸機明顯不協調等情況，立即終止實施。
1.2.2 試驗組干預方法
① 成立肺康復小組：肺康復小組成員包括護士長1名、護士4名、主治醫師1名、康復師1名；4名護士均完成呼吸治療師進修培訓，取得呼吸治療師資質證書，并且均通過中國重癥超聲研究組規范化培訓并取得合格證書（以下簡稱“重癥超聲護士”）。由護士長擔任組長，負責組織會議及質量控制，重癥超聲護士負責超聲培訓、肺部評估及呼吸治療，主治醫師負責病情診斷及治療，康復師負責呼吸肌訓練。② 構建肺部超聲引導的肺康復訓練方案
試驗組在對照組干預方法的基礎上，重癥超聲護士使用便攜式超聲機，頻率2～5 MHz凸陣探頭，患者取平臥位，采用十二分區法逐區掃查肺部。十二分區法：依據患者的胸骨旁線、腋前線、腋后線、脊柱旁線將胸廓分為前、側、后胸壁共6個區，每個區再以乳頭水平分為上下2個區，共12個區。常見肺部超聲征象如下：A線是與胸膜線等間距、平行的高回聲線；B線是一類與肺滑動同步移動且邊界清晰的垂直偽影，B線之間距離7 mm為B7線，B線之間距離3 mm及以下為B3線；碎片征是在實變的肺組織與深面含氣的肺組織之間形成不規則的碎片狀強回聲；組織樣征是含氣的肺泡被滲出液填充后，肺組織回聲類似肝或脾。由醫生、重癥超聲護士、呼吸治療師、康復治療師根據患者肺部超聲征象結合臨床癥狀，初步制訂基于肺部超聲的肺康復訓練方案，并預試驗1個月，結合預試驗結果進行修改并最終確定本研究方案，見表1。機械通氣時間超過48 h的患者，研究小組依據肺部超聲征象給予相應的肺康復訓練方案，之后每日09:00肺部超聲評估后調整肺康復訓練方案，干預時間為7 d。
表1
肺部超聲引導的肺康復訓練方案
1.3 評價指標
1.3.1 肺部超聲評分
兩組患者分別于干預前、干預第1、3、5、7天完成肺部超聲評分。基于肺部超聲十二分區方案，參照Szabó等[9]對肺部超聲的評分方法，對各肺部分區超聲征象進行賦值評分，具體如下：胸膜滑動征伴A線或兩側胸壁B線≤2條，計0分；多條典型的B7線，計1分；多條融合的B3線，計2分；碎片征、組織樣征、動靜態支氣管充氣征，計3分。合計12個區評分，總分0～36分，分數越高表示肺通氣損失越嚴重。
1.3.2 氧合指數
兩組患者分別于干預前、干預第1、3、5、7天完成氧合指數數據收集，以每日凌晨5:00的動脈血氣分析結果為依據，氧合指數=氧分壓/吸入氧濃度。
1.3.3 膈肌超聲評估方法
兩組患者分別于干預前、干預第1、3、5、7天完成膈肌移動度和膈肌厚度變異率測量。為減少人為誤差，由不參與研究的重癥超聲護士進行。① 膈肌移動度測量方法：使用2～5 MHz凸陣探頭，放置于肋弓下緣與右側腋前線交界處，探頭指向右肩，取樣線與膈頂垂直，切換至M超模式，膈肌移動度為同一呼吸周期內膈肌的最大位移（圖1）。② 膈肌厚度變異率測量方法：使用6～13 MHz線陣探頭，放置于右側腋前線第7/8肋間或8/9肋間找到膈肌，用M超分別測量吸氣末及呼氣末的膈肌厚度（圖2），膈肌厚度變異率=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/吸氣末膈肌厚度×100%。連續測量3次，取平均值。
圖1
超聲檢查像
注：1點之間的垂直距離為膈肌移動度
圖2
超聲檢查像
注：1點之間的垂直距離為吸氣末膈肌厚度；2點之間的垂直距離為呼氣末膈肌厚度
1.3.4 撤機成功率和機械通氣時間
撤機成功率=撤機48 h內未再次實施機械通氣例數/總例數×100%，機械通氣時間=機械通氣醫囑停止時間-開始時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0進行統計學分析。計數資料采用頻數（百分率）表示，組間比較使用 χ2檢驗。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；重復測量資料使用重復測量方差分析。偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，組間比較使用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
本研究共納入研究對象94例，其中試驗組48例，對照組46例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表2。
表2
兩組一般資料比較［n（%）］
2.2 兩組肺部超聲評分的不同時間點比較
重復測量方差分析結果顯示，兩組肺部超聲評分的時間、組間及交互效應均具有統計學意義（P<0.05）。治療第5、7天，試驗組肺部超聲評分低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。
表3
兩組干預前后肺部超聲評分比較（分，x±s）
2.3 兩組氧合指數的不同時間點比較
重復測量方差分析結果顯示，兩組氧合指數的時間、組間及交互效應均具有統計學意義（P<0.05）。治療第5、7天，試驗組氧合指數高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。
表4
兩組干預前后氧合指數比較（mm Hg，x±s）
2.4 兩組膈肌移動度及厚度變異率的不同時間點比較
重復測量方差分析結果顯示，兩組膈肌移動度及厚度變異率的時間、組間及交互效應均具有統計學意義（P<0.05）。治療第5、7天，試驗組膈肌移動度及厚度變異率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。
表5
兩組干預前后膈肌移動度及厚度變異率比較（x±s）
2.5 兩組撤機成功率及機械通氣時間比較
試驗組43例（89.58%）、對照組34例（73.91%）撤機成功，差異具有統計學意義（χ2=3.894，P=0.048）。試驗組機械通氣時間為5.00（4.00，8.00）d，對照組為7.00（5.00，9.25）d，差異具有統計學意義（Z=–2.020，P=0.043）。
3 討論
肺部超聲引導肺康復訓練方案可改善ICU機械通氣患者肺部狀況，提高氧合指數。Yang等[10]研究證實，在機械通氣過程中，肺康復的實施具有可行性及安全性并能改善患者預后。然而，保障肺康復有效開展的前提是準確的評估結果。目前臨床上主要依據肺部聽診、胸部X射線或CT等工具評價患者肺部情況，由于其受操作者臨床經驗、患者體位限制及轉運風險等因素影響[11]，容易造成疾病無法快速診斷。肺部超聲被喻為“看得見的聽診器”，依據肺內氣水比例的變化，形成不同類型的征象，實現肺部診療可視化。同時，肺部超聲具備無放射性、可床旁實施、可動態觀察等優勢[12]。因此，根據肺部超聲征象制定目標導向性的肺康復訓練策略，有助于肺康復更高效地開展。本研究結果顯示，兩組肺部超聲評分及氧合指數的時間與組間均存在交互效應，試驗組在干預第5天及第7天肺部超聲評分低于對照組，氧合指數高于對照組（P<0.05），表明肺部超聲引導肺康復訓練方案能夠更好地改善機械通氣患者肺部情況。與LI等[13]在全身麻醉下開腹手術患者實施肺康復訓練和Liu等[14]對開腹手術患者實施肺部超聲引導下的肺復張結果一致。說明患者在一側肺區出現肺實變和肺不張時，給予高側臥位，雙側肺后胸壁5區、6區出現肺實變和肺不張時，給予俯臥位通氣，通過改變重力依賴的通氣和灌注分布，促進分泌物引流及肺復張，提高患者的肺順應性，從而改善患者的氧合狀態。Lan等[15]對中度至重度ARDS患者實施俯臥位通氣聯合肺復張同樣發現，該種措施可以促使塌陷肺泡重新開放，滴定最佳PEEP值可以減少肺泡的反復開閉，從而改善肺通氣及氧合，減輕肺損傷。同時，肺部超聲顯示B線的形成主要反映局部肺組織密度的增加和通氣的減少，因此，早期識別液體超負荷，積極指導液體管理，可以減輕肺水腫[16]；并可以依據超聲征象實施高頻胸壁震蕩、咳嗽機、胸部振動排痰及主動呼吸循環技術等氣道廓清措施，提高氣道的粘液清除和氣體交換效率，改善肺通氣功能。Huang等[17]研究同樣證實了高頻胸壁振蕩可以增強支氣管纖毛系統的清除能力，促進痰液排出體外，改善氧合。
肺部超聲引導肺康復訓練方案可改善ICU機械通氣患者膈肌功能。膈肌是負責有效肺擴張的主要骨骼肌，長時間控制性機械通氣由于外部物理力取代主動膈肌收縮進行肺氣體交換，可引起膈纖維萎縮和吸氣肌無力，導致膈肌功能障礙[18]。有研究顯示，膈肌功能障礙常見于危重患者，當患者轉至ICU時，發生率高達64%，是撤機困難的關鍵影響因素[19]。肺康復訓練可以一定程度改善機械通氣患者的膈肌功能和呼吸功能。本研究實施肺部超聲引導的肺康復訓練，結果顯示試驗組在干預第5天及第7天，膈肌移動度和厚度變異率均高于對照組（P<0.05），表明該肺康復訓練方案能改善機械通氣患者膈肌功能。分析原因主要為：肺部超聲目標導向性主動呼吸肌訓練通過抑制線粒體過氧化物生成和脂質沉積，增加膈肌血液灌注，改善膈肌組織氧攝取，減少氧化應激損傷[18]；呼吸神經肌肉電刺激通過人工模擬生理放電來刺激膈神經，使膈肌連續而有規律地被動收縮，增加肌肉收縮強度[19]；膈肌保護性機械通氣策略通過限制呼吸機的過度輔助，保持一定的膈肌活動，維持生理水平的膈肌用力，防止廢用性萎縮和負荷損傷[20]。因此，在患者轉入ICU后，在病情允許的情況下，盡早的實施肺部超聲引導下肺康復方案。
肺部超聲引導肺康復訓練方案可提高撤機成功率，縮短機械通氣時間。撤離機械通氣是患者從正壓通氣到完全自主呼吸的轉變，延遲撤機或過早撤機均可導致撤機失敗。研究顯示[21]，約43.3%的機械通氣患者出現撤機困難甚至撤機失敗，是導致機械通氣時間延長的直接原因。本研究結果顯示，試驗組撤機成功率高于對照組，機械通氣時間低于對照組（P<0.05），表明在加快康復進程方面試驗組具有明顯優勢。依據肺部超聲征象，判斷肺部狀況逐漸好轉，肺康復訓練強度逐漸降低，更好地識別撤機的時機，提高患者的撤機成功率。分析原因主要為：通過超聲連續、動態評估肺功能、膈肌功能，助力可視化精準診療，實施目標導向性干預措施，準確把握肺康復介入時機和撤機時機，提高了肺復張效果和撤機成功率[21]；循序漸進的肺康復訓練通過調節患者體位、呼吸、氣道及呼吸機參數，促進呼吸道分泌物的排出，增加肺泡通氣量，加快肺復張，預防肺部感染，進一步增強呼吸肌肌力和肺通氣功能，促進患者康復[10]。
綜上所述，本研究基于肺部超聲引導肺康復訓練方案能有效改善ICU機械通氣患者肺部狀況、氧合以及膈肌功能，提高撤機成功率，縮短機械通氣時間。未來需要大樣本、多中心的研究來驗證對機械通氣患者的遠期效應。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
