引用本文： 袁建林, 馮海沜, 羅遠明, 魏海龍, 葛慧青, 劉輝國, 張建初, 潘頻華, 李先華, 謝秀芳, 周暉, 張嘉瑞, 彭麗閣, 蒲佳琪, 周海霞, 易群. 慢性阻塞性肺疾病急性加重合并活動性肺結核的臨床特征、預測因素及短期預后. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(9): 609-616. doi: 10.7507/1671-6205.202406089 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是全球第三大死亡原因，每年有超過300萬患者死亡，預計未來十年患病率將繼續上升[1-2]，我國40歲以上人群慢阻肺患病率已達13.7%，是我國第三大慢性疾病[3-4]。慢阻肺的特征是持續性氣道阻塞伴呼吸困難和慢性咳痰，并可因呼吸道感染等誘因導致慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），引起肺功能惡化和生活質量下降，甚至死亡[5]。同樣，肺結核也是一種嚴重危害人類健康的常見傳染病，是全球十大死因之一[6]，近年來一直位居甲、乙類法定傳染病年均發病率的第2位[7]。慢阻肺患者是活動性肺結核病高危人群。因此，肺結核和慢阻肺較易出現人群重疊。越來越多的證據表明，這兩種疾病相互影響，其中一種疾病是另一種疾病的獨立危險因素[8-9]，兩病共存給疾病的診治帶來難度，可能增加患者死亡風險。我們通過一項多中心、大樣本的回顧性研究，探討了慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的臨床特征、預測因素及短期預后，旨在為慢阻肺急性加重患者中活動性肺結核的防治提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 對象
研究對象來源于由四川大學華西醫院牽頭的一項全國多中心的慢阻肺急性加重住院患者的注冊登記研究［簡稱MAGNET研究，中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR2100044625）］。該注冊登記研究連續納入了2017年9月-2021年7月國內10家大型綜合三甲醫院因慢阻肺急性加重住院治療的患者，收集患者的病史、癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查和治療等臨床資料，并隨訪患者的預后。本研究是對上述注冊登記研究納入的慢阻肺急性加重 患者臨床資料的回顧性分析。
納入標準：① 因慢阻肺急性加重 就診且需住院治療的患者；② 年齡≥40歲。③ 慢阻肺急性加重的診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[10]。活動性肺結核的診斷參照中華醫學會結核病學分會發布的《肺結核診斷和治療指南》[11]和中華人民共和國衛生行業標準WS196-2017《結核病分類·肺結核診斷》[12-13]。研究對象排除標準：① 陳舊性肺結核；② 疑似肺結核患者；③ 存在肺外結核患者；④ 缺乏完整的臨床資料者。
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準（2019年審
1.2 方法
1.2.1 資料收集
收集患者入院時的基礎情況（年齡、性別、體質指數、吸煙史、穩定期的肺功能等）、合并癥、入院時的癥狀體征、實驗室檢查指標、胸部影像學表現等信息，記錄患者住院期間不良預后指標（有創機械通氣、ICU入住，院內死亡、住院時間及住院費用）。
1.2.2 分組
將住院期間慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的患者作為病例組。在慢阻肺急性加重不合并結核的病例中，按照4∶1的比例隨機選取與病例組同時期同中心住院的患者作為對照組，進行病例對照研究。比較兩組患者入院時基礎情況、合并癥、臨床表現、治療及預后等指標的差異，并探討慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的預測因素。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。偏態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用獨立樣本的Mann?Whitney U檢驗，正態分布的計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。基于單因素分析結果，對慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的可能預測因素進行多因素二元 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）值及 95% 可信區間（confidence interval，CI）。統計學檢驗為雙尾檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
MAGNET注冊登記研究總共納入了
2.2 病例組和對照組的基礎情況
病例組（71±10）歲年齡較對照組（72±10）歲低（P<0.05），病例組中男性占比（88.2%）高于對照組（80.4%）（P<0.05），病例組體質指數（BMI）（20.28±3.58）低于對照組（21.55±4.2）（P<0.05）。在有既往急性加重史的患者比例上，病例組（46.1%）高于對照組（36.9%）（P<0.05）。兩組在肺功能指標、長期口服激素和吸入激素的患者比例上差異無統計學意義（P>0.05）。合并癥方面，病例組合并高血壓和糖尿病的比例低于對照組（P<0.05）。兩組在合并慢性肺源性心臟病、帕金森病、冠心病、充血性心力衰竭、支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、腦卒中、阿爾茲海默癥、深靜脈血栓等疾病比例方面差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表1。
表1
病例組及對照組的基礎情況[n（%）；x±s]
2.3 病例組及對照組的臨床特征比較
病例組合并發熱、咯血的比例較對照組高（P<0.05）；兩組在咳嗽、咳痰、膿痰、喘息、心悸、胸痛、意識不清、疲乏等癥狀方面差異均無統計學意義（P均>0.05）。病例組的脈搏、體溫≥37.3 ℃的比例高于對照組（P<0.05）。病例組血小板計數、血沉水平、C反應蛋白、結核γ干擾素釋放試驗陽性率均高于對照組，血紅蛋白、血清白蛋白水平較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組在紅細胞計數、白細胞計數、pH、PaO2、PaCO2、尿素氮、肌酐、纖維蛋白原等指標上差異無統計學意義（P均>0.05）。病例組痰抗酸涂片陽性率為13.5%。胸部CT影像學表現方面，病例組出現肺大泡、肺不張、支氣管擴張比例明顯高于對照組（P均<0.05），除此以外，其他影像學表現兩組沒有統計學意義（P均>0.05）。結果見表2。
表2
病例組和對照組的癥狀體征、實驗室檢查、影像學表現比較［n（%）；x±s；M（Q1，Q3）］
2.4 慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的預測因素分析
通過上述的單因素分析，結合各因素的臨床意義，將男性、年齡、BMI<18.5 kg/m2、既往一年急性加重病史、高血壓、糖尿病、發熱、咯血、貧血、血小板>300×109/L、血清白蛋白<35 g/L、CRP≥5 mg/L、血沉≥20 mm/h、肺大泡、肺不張、支氣管擴張作為慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的可能預測因素納入了多因素logistic回歸分析。結果表明：咯血、血沉增快、肺不張是慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的獨立預測因素（P<0.05）。結果見表3。
表3
慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的預測因素分析
2.5 慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的預測因素分析
兩組在住院期間使用有創機械通氣、入住ICU方面的差異無統計學意義（P>0.05），盡管病例組死亡率高于對照組（2.3% vs. 1%），但總體死亡例數少，且差異沒有統計學意義（P>0.05）；病例組住院天數長于對照組，住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。
表4
病例組和對照組的院內不良預后［n（%）；M（Q1，Q3）］
3 討論
慢阻肺是常見的呼吸系統疾病，慢阻肺急性加重是短時間內呼吸道癥狀的惡化，需要額外的治療。急性加重是慢阻肺不良結局的主要原因，包括住院治療，甚至導致死亡。活動性肺結核仍然是世界上最致命的傳染病之一，越來越多的證據支持慢阻肺是活動性肺結核的高危人群[14-15]。慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的臨床表現缺乏特異性，易漏診、誤診，研究慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的預測因素、臨床表現，可指導臨床早期識別并診治該疾病，以期改善患者預后。本研究通過一項大樣本多中心的回顧性研究探討了慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的臨床特征、預測因素及預后。
本研究發現活動性肺結核在慢阻肺急性加重住院患者中的發病率為1.75%，系為國內首次報道。既往研究發現慢阻肺合并肺結核的患病率為9.91%[16]和6.1%[17]，研究結果的差異可能是因為納入人群的不同，既往的研究納入的是診斷了慢阻肺的患者，而本研究納入的是急性加重期的慢阻肺患者，并且排除了陳舊性肺結核等患者。盡管本研究發現病例組死亡率高于對照組（2.3% vs. 1%），但總體死亡例數少，差異沒有統計學意義。但是與不合并活動性肺結核患者相比，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者住院時間更長，住院總費用更高。
臨床特點方面，與單純慢阻肺急性加重相比，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者年齡更小，這與以往研究發現一致，Kamenar等的一項研究顯示患有慢阻肺和結核病的受試者平均比沒有結核病的受試者年輕2.7歲[18]。本研究發現合并活動性肺結核的慢阻肺急性加重患者男性比例大于女性，有研究顯示慢阻肺的性別與合并肺結核的風險有關，以老年男性為主[19]，男性風險為女性的7倍之多[20]，這與本研究的發現一致，但具體機制尚不清楚，推測可能與男性長期吸煙及不良的生活習慣有關。合并癥方面，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者合并高血壓、糖尿病比例低于對照組，這與以往研究不一致，以往研究認為在包括慢阻肺在內的許多人群中合并糖尿病是活動性肺結核的危險因素[21-22]。我們的研究結果一方面可能提示我國居民自我健康管理意識的提高，患者對糖尿病等慢性病管理卓有成效，但是遺憾的是本研究未采集患者的血糖水平和糖化血紅蛋白水平；另一方面也可能本研究合并活動性肺結核的患者樣本量相對較少，存在偏倚的可能。所以在慢阻肺患者中糖尿病是否是活動性肺結核的危險因素尚需進一步研究。慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者存在既往慢阻肺急性加重病史的比例高于對照組，Park等人發現合并有結核病的慢阻肺患者急性加重率高于對照組[23]，但因本研究為回顧性分析，尚不能確認既往更頻繁的急性加重是否和肺結核相關。臨床特點方面，咳嗽、咳痰、膿痰、胸悶、喘息、胸痛等這些表現在兩組患者中并不存在明顯差異，但存在活動性肺結核的患者更易出現發熱、咯血，與以往文獻研究一致[24-25]。所以當慢阻肺急性加重患者出現發熱咯血癥狀時需警惕肺結核的可能。實驗室檢查指標方面，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者血小板、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白比單純慢阻肺急性加重組高，這與國內既往報道的文獻結果相似[25]。血沉可以預測活動性肺結核，血小板、C反應蛋白比例高，可能與病例組炎癥反應比對照組強有關。有意思的是，我們發現雖然活動性肺結核組TB-IGRA陽性患者的比例顯著高于對照組，但是仍有45.7%的患者結果為陰性，可能是因為部分慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者T細胞數目減少，細胞免疫功能低下或長期使用激素導致免疫受到抑制[26]，從而使γ干擾素釋放試驗呈陰性。這就提示對于慢阻肺急性加重患者，即使TB-IGRA陰性，也不能排除結核的可能。營養指標方面，本研究發現與單純慢阻肺急性加重相比，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核組體質指數、血清白蛋白、血紅蛋白均更低，貧血比例比對照組高，這些發現大都與文獻報道一致[26]；歸結其原因可能是：慢阻肺急性加重和活動性肺結核造成的雙重全身炎癥反應破壞了機體內環境的穩態，使紅細胞半衰期縮短、鐵代謝異常，同時肺結核對機體長期的消耗和部分病人合并的咯血，使得活動性肺結核合并慢阻肺急性加重病人出現更加嚴重的貧血。慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者較對照組更易出現營養障礙，這與文獻報道一致[27-28]。營養不良對結核病和慢阻肺有重要影響。體重過輕（定義為 BMI<18.5 kg/m 2）是結核病發展的已知危險因素，相反，活動性結核病本身會導致消瘦[29]，低BMI是慢阻肺和結核病患者死亡的獨立預測因子[30-31]。營養干預，主要是口服營養補充劑，已顯示出慢阻肺患者體重增加的顯著改善[32]。同樣，在一些地方性結核病治療期間補充營養可以改善預后[33]。與單純慢阻肺急性加重相比，病例組影像學提示肺大泡、肺不張、支氣管擴張比例更高。既往的文獻較多地報道了支氣管擴張與活動性肺結核的相關性[14，34]，一方面活動性肺結核會導致支氣管擴張，另一方面支氣管擴張的患者更容易出現結核感染。本研究在支氣管擴張之外，還發現肺大泡和肺不張可能是慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的危險因素和提示因素。
經過多因素分析后，本研究發現咯血、血沉增快、肺不張是慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的獨立預測因素。盡管慢阻肺急性加重和活動性肺結核的臨床表現有很多相似性，但咯血和血沉增快對篩選活動性肺結核患者仍具有一定特異性。另外，活動性肺結核患者可能因為結核所致支氣管周圍淋巴結腫大或氣管內膜結核壓迫/阻塞慢阻肺患者本就炎癥狹窄的氣管，導致支氣管管腔進一步狹窄，引流不暢從而更容易出現肺不張。
綜上所述，慢阻肺急性加重住院患者合并活動性肺結核并不少見，并增加住院時長和住院費用。咯血、血沉增快、肺不張是慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的獨立預測因素，對于因慢阻肺急性加重就診的患者，如果出現上述因素，應高度懷疑活動性肺結核的可能，積極進行相關篩查。另外，對于慢阻肺急性加重患者，結核γ干擾素釋放試驗陰性，不應作為排除活動性肺結核的依據。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是全球第三大死亡原因，每年有超過300萬患者死亡，預計未來十年患病率將繼續上升[1-2]，我國40歲以上人群慢阻肺患病率已達13.7%，是我國第三大慢性疾病[3-4]。慢阻肺的特征是持續性氣道阻塞伴呼吸困難和慢性咳痰，并可因呼吸道感染等誘因導致慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），引起肺功能惡化和生活質量下降，甚至死亡[5]。同樣，肺結核也是一種嚴重危害人類健康的常見傳染病，是全球十大死因之一[6]，近年來一直位居甲、乙類法定傳染病年均發病率的第2位[7]。慢阻肺患者是活動性肺結核病高危人群。因此，肺結核和慢阻肺較易出現人群重疊。越來越多的證據表明，這兩種疾病相互影響，其中一種疾病是另一種疾病的獨立危險因素[8-9]，兩病共存給疾病的診治帶來難度，可能增加患者死亡風險。我們通過一項多中心、大樣本的回顧性研究，探討了慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的臨床特征、預測因素及短期預后，旨在為慢阻肺急性加重患者中活動性肺結核的防治提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 對象
研究對象來源于由四川大學華西醫院牽頭的一項全國多中心的慢阻肺急性加重住院患者的注冊登記研究［簡稱MAGNET研究，中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR2100044625）］。該注冊登記研究連續納入了2017年9月-2021年7月國內10家大型綜合三甲醫院因慢阻肺急性加重住院治療的患者，收集患者的病史、癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查和治療等臨床資料，并隨訪患者的預后。本研究是對上述注冊登記研究納入的慢阻肺急性加重 患者臨床資料的回顧性分析。
納入標準：① 因慢阻肺急性加重 就診且需住院治療的患者；② 年齡≥40歲。③ 慢阻肺急性加重的診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[10]。活動性肺結核的診斷參照中華醫學會結核病學分會發布的《肺結核診斷和治療指南》[11]和中華人民共和國衛生行業標準WS196-2017《結核病分類·肺結核診斷》[12-13]。研究對象排除標準：① 陳舊性肺結核；② 疑似肺結核患者；③ 存在肺外結核患者；④ 缺乏完整的臨床資料者。
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準（2019年審
1.2 方法
1.2.1 資料收集
收集患者入院時的基礎情況（年齡、性別、體質指數、吸煙史、穩定期的肺功能等）、合并癥、入院時的癥狀體征、實驗室檢查指標、胸部影像學表現等信息，記錄患者住院期間不良預后指標（有創機械通氣、ICU入住，院內死亡、住院時間及住院費用）。
1.2.2 分組
將住院期間慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的患者作為病例組。在慢阻肺急性加重不合并結核的病例中，按照4∶1的比例隨機選取與病例組同時期同中心住院的患者作為對照組，進行病例對照研究。比較兩組患者入院時基礎情況、合并癥、臨床表現、治療及預后等指標的差異，并探討慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的預測因素。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。偏態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用獨立樣本的Mann?Whitney U檢驗，正態分布的計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。基于單因素分析結果，對慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的可能預測因素進行多因素二元 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）值及 95% 可信區間（confidence interval，CI）。統計學檢驗為雙尾檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
MAGNET注冊登記研究總共納入了
2.2 病例組和對照組的基礎情況
病例組（71±10）歲年齡較對照組（72±10）歲低（P<0.05），病例組中男性占比（88.2%）高于對照組（80.4%）（P<0.05），病例組體質指數（BMI）（20.28±3.58）低于對照組（21.55±4.2）（P<0.05）。在有既往急性加重史的患者比例上，病例組（46.1%）高于對照組（36.9%）（P<0.05）。兩組在肺功能指標、長期口服激素和吸入激素的患者比例上差異無統計學意義（P>0.05）。合并癥方面，病例組合并高血壓和糖尿病的比例低于對照組（P<0.05）。兩組在合并慢性肺源性心臟病、帕金森病、冠心病、充血性心力衰竭、支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、腦卒中、阿爾茲海默癥、深靜脈血栓等疾病比例方面差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表1。
表1
病例組及對照組的基礎情況[n（%）；x±s]
2.3 病例組及對照組的臨床特征比較
病例組合并發熱、咯血的比例較對照組高（P<0.05）；兩組在咳嗽、咳痰、膿痰、喘息、心悸、胸痛、意識不清、疲乏等癥狀方面差異均無統計學意義（P均>0.05）。病例組的脈搏、體溫≥37.3 ℃的比例高于對照組（P<0.05）。病例組血小板計數、血沉水平、C反應蛋白、結核γ干擾素釋放試驗陽性率均高于對照組，血紅蛋白、血清白蛋白水平較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組在紅細胞計數、白細胞計數、pH、PaO2、PaCO2、尿素氮、肌酐、纖維蛋白原等指標上差異無統計學意義（P均>0.05）。病例組痰抗酸涂片陽性率為13.5%。胸部CT影像學表現方面，病例組出現肺大泡、肺不張、支氣管擴張比例明顯高于對照組（P均<0.05），除此以外，其他影像學表現兩組沒有統計學意義（P均>0.05）。結果見表2。
表2
病例組和對照組的癥狀體征、實驗室檢查、影像學表現比較［n（%）；x±s；M（Q1，Q3）］
2.4 慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的預測因素分析
通過上述的單因素分析，結合各因素的臨床意義，將男性、年齡、BMI<18.5 kg/m2、既往一年急性加重病史、高血壓、糖尿病、發熱、咯血、貧血、血小板>300×109/L、血清白蛋白<35 g/L、CRP≥5 mg/L、血沉≥20 mm/h、肺大泡、肺不張、支氣管擴張作為慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的可能預測因素納入了多因素logistic回歸分析。結果表明：咯血、血沉增快、肺不張是慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的獨立預測因素（P<0.05）。結果見表3。
表3
慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的預測因素分析
2.5 慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的預測因素分析
兩組在住院期間使用有創機械通氣、入住ICU方面的差異無統計學意義（P>0.05），盡管病例組死亡率高于對照組（2.3% vs. 1%），但總體死亡例數少，且差異沒有統計學意義（P>0.05）；病例組住院天數長于對照組，住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。
表4
病例組和對照組的院內不良預后［n（%）；M（Q1，Q3）］
3 討論
慢阻肺是常見的呼吸系統疾病，慢阻肺急性加重是短時間內呼吸道癥狀的惡化，需要額外的治療。急性加重是慢阻肺不良結局的主要原因，包括住院治療，甚至導致死亡。活動性肺結核仍然是世界上最致命的傳染病之一，越來越多的證據支持慢阻肺是活動性肺結核的高危人群[14-15]。慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的臨床表現缺乏特異性，易漏診、誤診，研究慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的預測因素、臨床表現，可指導臨床早期識別并診治該疾病，以期改善患者預后。本研究通過一項大樣本多中心的回顧性研究探討了慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的臨床特征、預測因素及預后。
本研究發現活動性肺結核在慢阻肺急性加重住院患者中的發病率為1.75%，系為國內首次報道。既往研究發現慢阻肺合并肺結核的患病率為9.91%[16]和6.1%[17]，研究結果的差異可能是因為納入人群的不同，既往的研究納入的是診斷了慢阻肺的患者，而本研究納入的是急性加重期的慢阻肺患者，并且排除了陳舊性肺結核等患者。盡管本研究發現病例組死亡率高于對照組（2.3% vs. 1%），但總體死亡例數少，差異沒有統計學意義。但是與不合并活動性肺結核患者相比，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者住院時間更長，住院總費用更高。
臨床特點方面，與單純慢阻肺急性加重相比，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者年齡更小，這與以往研究發現一致，Kamenar等的一項研究顯示患有慢阻肺和結核病的受試者平均比沒有結核病的受試者年輕2.7歲[18]。本研究發現合并活動性肺結核的慢阻肺急性加重患者男性比例大于女性，有研究顯示慢阻肺的性別與合并肺結核的風險有關，以老年男性為主[19]，男性風險為女性的7倍之多[20]，這與本研究的發現一致，但具體機制尚不清楚，推測可能與男性長期吸煙及不良的生活習慣有關。合并癥方面，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者合并高血壓、糖尿病比例低于對照組，這與以往研究不一致，以往研究認為在包括慢阻肺在內的許多人群中合并糖尿病是活動性肺結核的危險因素[21-22]。我們的研究結果一方面可能提示我國居民自我健康管理意識的提高，患者對糖尿病等慢性病管理卓有成效，但是遺憾的是本研究未采集患者的血糖水平和糖化血紅蛋白水平；另一方面也可能本研究合并活動性肺結核的患者樣本量相對較少，存在偏倚的可能。所以在慢阻肺患者中糖尿病是否是活動性肺結核的危險因素尚需進一步研究。慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者存在既往慢阻肺急性加重病史的比例高于對照組，Park等人發現合并有結核病的慢阻肺患者急性加重率高于對照組[23]，但因本研究為回顧性分析，尚不能確認既往更頻繁的急性加重是否和肺結核相關。臨床特點方面，咳嗽、咳痰、膿痰、胸悶、喘息、胸痛等這些表現在兩組患者中并不存在明顯差異，但存在活動性肺結核的患者更易出現發熱、咯血，與以往文獻研究一致[24-25]。所以當慢阻肺急性加重患者出現發熱咯血癥狀時需警惕肺結核的可能。實驗室檢查指標方面，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者血小板、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白比單純慢阻肺急性加重組高，這與國內既往報道的文獻結果相似[25]。血沉可以預測活動性肺結核，血小板、C反應蛋白比例高，可能與病例組炎癥反應比對照組強有關。有意思的是，我們發現雖然活動性肺結核組TB-IGRA陽性患者的比例顯著高于對照組，但是仍有45.7%的患者結果為陰性，可能是因為部分慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者T細胞數目減少，細胞免疫功能低下或長期使用激素導致免疫受到抑制[26]，從而使γ干擾素釋放試驗呈陰性。這就提示對于慢阻肺急性加重患者，即使TB-IGRA陰性，也不能排除結核的可能。營養指標方面，本研究發現與單純慢阻肺急性加重相比，慢阻肺急性加重合并活動性肺結核組體質指數、血清白蛋白、血紅蛋白均更低，貧血比例比對照組高，這些發現大都與文獻報道一致[26]；歸結其原因可能是：慢阻肺急性加重和活動性肺結核造成的雙重全身炎癥反應破壞了機體內環境的穩態，使紅細胞半衰期縮短、鐵代謝異常，同時肺結核對機體長期的消耗和部分病人合并的咯血，使得活動性肺結核合并慢阻肺急性加重病人出現更加嚴重的貧血。慢阻肺急性加重合并活動性肺結核患者較對照組更易出現營養障礙，這與文獻報道一致[27-28]。營養不良對結核病和慢阻肺有重要影響。體重過輕（定義為 BMI<18.5 kg/m 2）是結核病發展的已知危險因素，相反，活動性結核病本身會導致消瘦[29]，低BMI是慢阻肺和結核病患者死亡的獨立預測因子[30-31]。營養干預，主要是口服營養補充劑，已顯示出慢阻肺患者體重增加的顯著改善[32]。同樣，在一些地方性結核病治療期間補充營養可以改善預后[33]。與單純慢阻肺急性加重相比，病例組影像學提示肺大泡、肺不張、支氣管擴張比例更高。既往的文獻較多地報道了支氣管擴張與活動性肺結核的相關性[14，34]，一方面活動性肺結核會導致支氣管擴張，另一方面支氣管擴張的患者更容易出現結核感染。本研究在支氣管擴張之外，還發現肺大泡和肺不張可能是慢阻肺急性加重患者合并活動性肺結核的危險因素和提示因素。
經過多因素分析后，本研究發現咯血、血沉增快、肺不張是慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的獨立預測因素。盡管慢阻肺急性加重和活動性肺結核的臨床表現有很多相似性，但咯血和血沉增快對篩選活動性肺結核患者仍具有一定特異性。另外，活動性肺結核患者可能因為結核所致支氣管周圍淋巴結腫大或氣管內膜結核壓迫/阻塞慢阻肺患者本就炎癥狹窄的氣管，導致支氣管管腔進一步狹窄，引流不暢從而更容易出現肺不張。
綜上所述，慢阻肺急性加重住院患者合并活動性肺結核并不少見，并增加住院時長和住院費用。咯血、血沉增快、肺不張是慢阻肺急性加重合并活動性肺結核的獨立預測因素，對于因慢阻肺急性加重就診的患者，如果出現上述因素，應高度懷疑活動性肺結核的可能，積極進行相關篩查。另外，對于慢阻肺急性加重患者，結核γ干擾素釋放試驗陰性，不應作為排除活動性肺結核的依據。
