引用本文： 穆玉晶, 馮雪, 孔健達, 左禧萌, 汪唐順, 史曉光. CDK4/6抑制劑聯合內分泌療法治療HR+/HER2?乳腺癌療效和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(3): 280-287. doi: 10.7507/1672-2531.202303053 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
據《2020年全球最新癌癥負擔數據》統計，全球新發乳腺癌高達226萬例，首次超過肺癌成為第一大癌癥[1]。雖然隨著治療方案的完善，乳腺癌患者已得到顯著的臨床獲益，但激素受體陽性（hormone receptorpositive type，HR+）/人表皮生長因子受體2陰性（human epidermal growth factor receptor 2?，HER2?）乳腺癌患者的5年生存率仍低于30%[2]。HR+乳腺癌是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達為陽性的乳腺癌[3]，此類腫瘤癌細胞的存活和增殖主要依賴激素信號通路，該類型乳腺癌患者占比在臨床中超70%，故內分泌治療（endocrinotherapy，ET）對此類患者來說至關重要[4,5]。但研究表明在ET 15年內約有1/3的HR+患者會復發[6-8]；此外，更有50%HR+乳腺癌患者不能從初始ET中獲益[9]。因此，需要在內分泌治療基礎上探索新的治療方向。
細胞周期蛋白質依賴激酶4/6（cyclin dependent kinase，CDK4/6）抑制劑近年來在乳腺癌治療中逐漸成為熱點。CDK是影響腫瘤細胞周期的主要調節器，腫瘤細胞周期過程紊亂會影響其增殖[10]。CDK則可以通過一系列反應促使G1/S相變，加速細胞周期進程[11]。由雌激素通路驅動的細胞周期蛋白d-CDK4/6信號軸的激活是導致HR+患者ET耐藥的重要機制[12]。因此，對于HR+/HER2?乳腺癌患者，CDK4/6抑制劑和ET聯合治療已成為一個選擇。目前，CDK4/6抑制劑主要包括Palbociclib、Ribociclib和Abemaciclib三種，其臨床療效已得到初步證實，但具體療效在不同研究結果表現不同[13]。雖然鄧瑩等在2018年發表了一篇Meta分析系統評價了相關療效和安全性，但由于未至研究截止時間，尚缺乏CDK4/6抑制劑對人群總生存期及臨床獲益率的相關分析，其療效和安全性有待進一步評價。故本研究通過Meta分析的方法，在已有證據基礎上新納入一項RCT，并總結歸納了更新的數據，評估比較CDK4/6抑制劑聯合內分泌療法治療HR+/HER2?乳腺癌的療效和安全性。
1 資料與方法
本系統評價已在PROSPERO系統注冊，注冊號：CRD42023394807。并遵循PRISMA聲明的標準嚴格撰寫[14]。
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
Ⅱ/Ⅲ期關于CDK4/6抑制劑聯合ET對HR+/HER2?乳腺癌臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
經病理學確診為HR陽性、HER2陰性的乳腺癌患者，其種族、國籍、臨床分期均不限；年齡≥18歲；ECOG評分0～2分。
1.1.3 干預措施
試驗組患者給予CDK4/6抑制劑聯合ET；對照組患者給予ET或加安慰劑。藥物用法用量不限。對照組與實驗組ET藥物相同。
1.1.4 結局指標
① 有效性：無進展生存期（progression free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）、客觀緩解率（objective response rate，ORR）、臨床獲益率（clinical benefit rate，CBR）；② 安全性：Ⅲ級以上不良事件發生率（adverse events，AEs）。
1.1.5 排除標準
① 研究對象兼有其他腫瘤；② 若同一研究出現在多個數據庫，或因年份不同數據更新的文獻，選取信息最新最全的文獻；③ 數據信息不明確、不完整、無法進行轉換的文獻；④ 評論、社論、Ⅰ期試驗、系統評價、觀察性研究、單臂研究、非隨機試驗、亞組分析、學位論文、信件、案例報告及綜述等類型文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI和WanFang Data數據庫以及美國臨床腫瘤學會（ASCO）、歐洲醫學腫瘤學會（ESMO）和圣安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS）等相關記錄以確定更新的數據。檢索時限均為建庫至2023年7月5日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：乳腺癌、CDK4/6抑制劑、瑞博西尼、哌柏西利、阿本昔布、內分泌治療等；英文檢索詞包括：breast cancer、breast tumor、Abemaciclib、Ribociclib、Palbociclib等。以PubMed為例，具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：研究時間、臨床試驗注冊號、研究對象的基線特征、干預措施、結局指標等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[15]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4和Stata 14.0軟件進行Meta分析。PFS和OS采用風險比（hazard ratio，HR）為效應指標，ORR和CBR及AEs采用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標，各效應指標均給出其點估計值和95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析[16]。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢獲得相關文獻1 861篇，包括PubMed（n=585）、Cochrane Library（n=292）、Web of Science（n=513）、WanFang Data（n=236）、ASCO（n=61）、ESMO（n=58）、SABCS（n=59）和CNKI（n=57）。經逐層篩選后，最終納入8個研究16篇文獻[17-32]，由于此8個臨床研究的周期長，研究人員需及時更新研究進展，同一項研究不同結果分別發表于不同文獻，故納入16篇文獻涵蓋此8個研究最全研究結果，包括4 580例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見附件表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 PFS
共納入8個研究[17-32]，包括4 580例患者，CDK4/6抑制劑+ET組納入2 802例患者，單獨ET組納入1 778例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：CDK4/6抑制劑+ET相較于ET可以獲得更長的PFS［HR=0.54，95%CI（0.50，0.59），P<0.05］，見附件圖1。
2.3.2 OS
7個研究包括4 087例患者報告了OS結果。除Monaleesa-2試驗外，有6個研究的OS結果已經完成。CDK4/6抑制劑+ET組納入2 474例患者，ET組納入1 613例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，CDK4/6抑制劑+ET的使用與OS呈正相關［HR=0.80，95%CI（0.73，0.89），P<0.05］，見附件圖2。
2.3.3 ORR
共納入8個研究的意向治療（intention to treat analysis，ITT）人群的ORR，CDK4/6抑制劑+ET組2 802例患者共發生1 040例ORR事件，而ET組1 778例患者發生460例ORR事件。固定效應模型Meta分析結果顯示，與單獨ET相比，CDK4/6抑制劑和ET聯合使用顯著改善了ITT人群的ORR［RR=1.47，95%CI（1.34，1.62），P<0.05］，見附件圖3。
2.3.4 CBR
共納入8個研究，隨機效應模型Meta分析結果顯示，相較于ET組，CDK4/6抑制劑聯合ET組的患者具有更高的臨床獲益率［RR=1.20，95%CI（1.11，1.30），P<0.05］，見附件圖4。
2.3.5 不良事件
共8個研究分析了CDK4/6抑制劑+ET組與ET組≥3級的常見不良事件發生率，包括4 580例患者。Meta分析結果顯示：中性粒細胞減少癥（neutropenia，NP）和白細胞減少癥作為最常見的不良事件，其相對危險度分別是［RR=31.62，95%CI（15.59，64.12），P<0.05］與［RR=33.69，95%CI（17.26，65.77），P<0.05］，CDK4/6抑制劑+ET較ET相比，≥3級的血液學毒性反應發生率有所增加，其中NP、白細胞減少、乏力及貧血發生率較高，差異均有統計學意義。而對于≥3級的非血液學毒性反應，CDK4/6抑制劑+ET組的食欲降低的發生率較安慰劑+ET組較高，而兩組在頭痛、惡心嘔吐及腹瀉便秘發生率方面的差異均無統計學意義（表2）。關于≥3級的AEs亞組分析結果顯示，Palbociclib、Ribociclib組G3/4NP的發生率高于Abemaciclib組，而Palbociclib組發生G3/4白細胞減少的發生率明顯高出Ribociclib組和Abemaciclib組。
表2
前10個≥3級不良事件的Meta分析結果
2.3.6 亞組分析
將OS和PFS依據藥物、ECOG評分、治療路線、年齡、ER和PR狀態、絕經狀態、轉移部位和既往有無內分泌治療等分層因素進行亞組分析。從OS亞組分析的結果中可以看出，相比Palbociclib，Ribociclib和Abemaciclib聯合ET比單用ET對OS效益的改善幅度更大；存在內臟轉移和骨轉移的患者相較無內臟轉移患者，其OS獲益優勢顯著；既往有內分泌治療患者比既往無內分泌治療患者的OS獲益優勢顯著。而在年齡、絕經狀態、ECOG、激素受體狀態及治療線路方面各研究則表現出較一致的OS獲益。
在所有亞組中，PFS結果的改善是一致的。三種CDK4/6抑制劑Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib與ET聯合使用時顯示出類似的PFS益處；無論治療是作為一線還是二線治療，PR陰性還是PR陽性均獲得PFS優勢；關于絕經狀態，在絕經后患者和絕經前患者中觀察到聯合治療對OS獲益結果影響一致；轉移部位分析顯示，聯合治療改善了存在內臟、非內臟和僅骨轉移的患者，差異具有統計學意義（表3）。
表3
無進展生存期和總生存期的亞組分析
對ORR及CBR按藥物分層進行亞組分析，表4顯示CDK4/6抑制劑三種藥物對HR+/HER2陰性乳腺癌的客觀緩解率及臨床獲益率效果均比單用內分泌治療效果明顯，差異具有統計學意義。
表4
意向治療人群客觀緩解率和臨床獲益率的亞組分析
2.3.7 發表偏倚
以OS、PFS、ORR和CBR為基準，繪制漏斗圖檢驗其合并結果的發表偏倚，結果顯示，沒有明顯的不對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小。Egger檢驗結果也顯示不存在明顯的發表偏倚（P=0.12；P=0.59；P=0.12；P=0.12）。
3 討論
目前，內分泌治療雖然作為HR+乳腺癌患者的標準治療方案，但隨著廣泛應用，其藥物耐藥性問題逐漸產生，使乳腺癌患者獲益降低，也迫使臨床尋求更有效合理的治療方案[3]。近年來研究發現HR+/HER2?乳腺癌與細胞周期蛋白D1-CDK4/6信號通路的異常激活有關。自2015年開始，CDK4/6抑制劑Palbociclib、Ribociclib及Abemaciclib相繼被FDA批準用于乳腺癌治療[33]。CDK4/6抑制劑聯合其他藥物應用也成為近年的研究熱點。Paloma-2的Ⅲ期臨床研究中，Palbociclib將HR+晚期乳腺癌患者的中位PFS延長超過2年，證實其在改善PFS預后方面具有顯著療效。Finn等[19]的一項采用Palbociclib聯合來曲唑治療HR+乳腺癌的研究也為該藥可提高PFS方面提供有力證據（20.2個月vs.10.2個月，P<0.05）；此外也有研究報道，與氟維司群組相比，Ribociclib+氟維司群組PFS顯著延長（20.5個月vs.12.8個月，P<0.05）[26]。
本研究結果進一步證實CDK4/6抑制劑可使HR+/HER2?乳腺癌患者PFS獲益。更重要的是，研究結果也進一步證實，在ET中添加CDK4/6抑制劑與更好的OS獲益相關。這與Schettini等[34]進行的系統評價結果一致。此前，臨床試驗的OS結果數據不盡相同，對于OS是否獲益尚存爭議，Paloma-1和Paloma-3研究中聯合用藥組與ET組的OS結果差異未體現統計學意義，但在最近更新的Monaleesa-7，Monarch-2和Monaleesa-3研究數據中提示，聯合用藥組顯著改善了HR+/HER2?乳腺癌患者的OS，并在這幾項研究中進一步發現無論一/二線治療、絕經狀態、年齡差異及EOCG評分，患者OS均有獲益。這一結果為2018年鄧瑩等[35]的研究結果做了補充與完善。但受限于隨訪時間，Monarch-3的臨床數據仍在等待進一步成熟。在其他次要因素的探索性分析中，本次研究發現，CDK4/6抑制劑+ET顯著改善了ITT人群的ORR。盡管在鄧瑩等的研究基礎上增加了Monaleesa-7與Monaleesa-3兩項研究數據，但本研究未改變整體結論，兩項研究結果的一致性增加了本研究的可靠度；此外，本次分析還進一步證實聯合用藥可提高臨床獲益率，差異有統計學意義。而這與之前的另一項Meta分析[36]結果提示差異無統計學意義不同，分析其原因，考慮兩次研究結果差異與更完善的數據更新有關。迄今入組患者最多的Monaleesa-3研究顯示，Ribociclib聯合氟維司群與氟維司群單藥相比，乳腺癌患者具有更高的ORR，PFS獲益優勢明顯，而這與本研究結果相一致。表明CDK4/6抑制劑和ET方案對乳腺癌患者療效顯著。
亞組分析結果顯示，本次研究納入的亞組PFS預后改善一致，但部分亞組OS未見統計學差異。其中，從藥物分層亞組中可以看出，Palbociclib組未體現OS獲益。在納入的研究中比較了關于Palbociclib的兩項研究（Paloma-1和Paloma-3）發現，其與PFS獲益這一結果并不一致，分析原因，考慮Paloma-1作為一項開放實驗，可能存在實施偏倚；此外，Paloma-1研究設計存在組間分層，分層設計的結果較為分散，且由于不同的后續治療方案及從對照組到觀察組治療的交叉導致PFS的獲益無法轉化為OS的延長[37]。雖然Palbociclib組OS無統計學差異，但追溯這兩項研究可發現，聯合用藥組使Paloma-3中患者的OS延長了6.9個月，Paloma-1中患者延長了3.0個月。Tian等[38]的系統評價表明，CDK4/6抑制劑在有和沒有轉移及骨轉移的情況下都改善了PFS的預后。這與本次研究結果一致，表明CDK4/6抑制劑+ET往往是對內臟轉移患者更有效；但就OS結果而言，Tian等研究認為內臟轉移患者OS獲益，而無內臟轉移組和骨轉移組的差異無統計學意義。本次研究結果發現骨轉移患者仍有OS預后的改善，就納入各亞組研究人數來看，內臟、非內臟轉移及骨轉移各亞組納入研究數不同，總患者數也存在相對不均衡，因此可能存在偏倚，尚需擴大研究人數。值得注意得一點是，本研究顯示既往存在內分泌治療的患者其OS獲益高于既往未進行內分泌治療患者，且在一、二線治療中存在共同的OS獲益。臨床前研究表明，細胞周期蛋白D-CDK4/6?視網膜母細胞瘤通路的改變與乳腺癌的內分泌抵抗有關，CDK4/6抑制劑顯示出逆轉內分泌抵抗的能力[39,40]，這提示CDK4/6抑制劑聯合ET或可對既往ET進展后的HR+/HER2?乳腺癌人群帶來臨床療效。
在安全性方面，本研究結果顯示CDK4/6抑制劑+ET增加了NP、白細胞減少及貧血等發生率，但未增加惡心、腹瀉、頭痛及食欲降低的發生率。提示CDK4/6抑制劑可能會引起更高頻率的血液毒性發生事件，其中NP最為常見，其發生率為48.9%，遠高于其他不良反應的發生率。但與導致DNA損傷和細胞凋亡引起化療藥物不同，CDK4/6抑制劑通過對中性粒細胞前體細胞產生抑制作用，停滯細胞周期引起NP[41]，這也使得該癥狀在CDK4/6抑制劑撤藥后迅速逆轉。這表現出CDK4/6抑制劑引起NP的風險可控性，目前尚未報道因NP引起的嚴重死亡事件，但在使用CDK4/6抑制劑時仍需要密切監測患者血象，及時預防或處理嚴重不良事件。此外，三種藥物引起不同的不良反應發生率不同，這也在一定程度上為臨床合理用藥提供依據。如前所述，相比于Abemaciclib更高的胃腸道毒性，Palbociclib和Ribociclib則具有更多的血液學毒性。這為臨床醫生在面對原有胃腸道或血液病等基線問題的患者時提供了一定用藥選擇依據。
本研究的局限性：① 缺乏Monarch-3試驗的OS結果數據，且尚有試驗中OS數據未成熟；② 納入研究可能存在潛在偏倚風險：納入不同亞組的患者數量不平衡，Paloma-1為開放實驗等；③ 本研究納入研究數量小于10項，漏斗圖檢測未發現明顯發表偏倚，但尚無法準確判斷發表偏倚結果。
綜上所述，本研究系統評價了CDK4/6抑制劑聯合ET對HR+/HER2?乳腺癌患者的療效和安全性，同時解釋了部分≥3級不良反應發生率增高的原因，為臨床用藥監測提供循證醫學研究依據。建議未來研究可從藥物不良反應，用藥劑量等角度開展大樣本，多中心的臨床研究，結合成本效益進一步進行驗證。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
據《2020年全球最新癌癥負擔數據》統計，全球新發乳腺癌高達226萬例，首次超過肺癌成為第一大癌癥[1]。雖然隨著治療方案的完善，乳腺癌患者已得到顯著的臨床獲益，但激素受體陽性（hormone receptorpositive type，HR+）/人表皮生長因子受體2陰性（human epidermal growth factor receptor 2?，HER2?）乳腺癌患者的5年生存率仍低于30%[2]。HR+乳腺癌是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達為陽性的乳腺癌[3]，此類腫瘤癌細胞的存活和增殖主要依賴激素信號通路，該類型乳腺癌患者占比在臨床中超70%，故內分泌治療（endocrinotherapy，ET）對此類患者來說至關重要[4,5]。但研究表明在ET 15年內約有1/3的HR+患者會復發[6-8]；此外，更有50%HR+乳腺癌患者不能從初始ET中獲益[9]。因此，需要在內分泌治療基礎上探索新的治療方向。
細胞周期蛋白質依賴激酶4/6（cyclin dependent kinase，CDK4/6）抑制劑近年來在乳腺癌治療中逐漸成為熱點。CDK是影響腫瘤細胞周期的主要調節器，腫瘤細胞周期過程紊亂會影響其增殖[10]。CDK則可以通過一系列反應促使G1/S相變，加速細胞周期進程[11]。由雌激素通路驅動的細胞周期蛋白d-CDK4/6信號軸的激活是導致HR+患者ET耐藥的重要機制[12]。因此，對于HR+/HER2?乳腺癌患者，CDK4/6抑制劑和ET聯合治療已成為一個選擇。目前，CDK4/6抑制劑主要包括Palbociclib、Ribociclib和Abemaciclib三種，其臨床療效已得到初步證實，但具體療效在不同研究結果表現不同[13]。雖然鄧瑩等在2018年發表了一篇Meta分析系統評價了相關療效和安全性，但由于未至研究截止時間，尚缺乏CDK4/6抑制劑對人群總生存期及臨床獲益率的相關分析，其療效和安全性有待進一步評價。故本研究通過Meta分析的方法，在已有證據基礎上新納入一項RCT，并總結歸納了更新的數據，評估比較CDK4/6抑制劑聯合內分泌療法治療HR+/HER2?乳腺癌的療效和安全性。
1 資料與方法
本系統評價已在PROSPERO系統注冊，注冊號：CRD42023394807。并遵循PRISMA聲明的標準嚴格撰寫[14]。
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
Ⅱ/Ⅲ期關于CDK4/6抑制劑聯合ET對HR+/HER2?乳腺癌臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
經病理學確診為HR陽性、HER2陰性的乳腺癌患者，其種族、國籍、臨床分期均不限；年齡≥18歲；ECOG評分0～2分。
1.1.3 干預措施
試驗組患者給予CDK4/6抑制劑聯合ET；對照組患者給予ET或加安慰劑。藥物用法用量不限。對照組與實驗組ET藥物相同。
1.1.4 結局指標
① 有效性：無進展生存期（progression free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）、客觀緩解率（objective response rate，ORR）、臨床獲益率（clinical benefit rate，CBR）；② 安全性：Ⅲ級以上不良事件發生率（adverse events，AEs）。
1.1.5 排除標準
① 研究對象兼有其他腫瘤；② 若同一研究出現在多個數據庫，或因年份不同數據更新的文獻，選取信息最新最全的文獻；③ 數據信息不明確、不完整、無法進行轉換的文獻；④ 評論、社論、Ⅰ期試驗、系統評價、觀察性研究、單臂研究、非隨機試驗、亞組分析、學位論文、信件、案例報告及綜述等類型文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI和WanFang Data數據庫以及美國臨床腫瘤學會（ASCO）、歐洲醫學腫瘤學會（ESMO）和圣安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS）等相關記錄以確定更新的數據。檢索時限均為建庫至2023年7月5日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：乳腺癌、CDK4/6抑制劑、瑞博西尼、哌柏西利、阿本昔布、內分泌治療等；英文檢索詞包括：breast cancer、breast tumor、Abemaciclib、Ribociclib、Palbociclib等。以PubMed為例，具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：研究時間、臨床試驗注冊號、研究對象的基線特征、干預措施、結局指標等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[15]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4和Stata 14.0軟件進行Meta分析。PFS和OS采用風險比（hazard ratio，HR）為效應指標，ORR和CBR及AEs采用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標，各效應指標均給出其點估計值和95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析[16]。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢獲得相關文獻1 861篇，包括PubMed（n=585）、Cochrane Library（n=292）、Web of Science（n=513）、WanFang Data（n=236）、ASCO（n=61）、ESMO（n=58）、SABCS（n=59）和CNKI（n=57）。經逐層篩選后，最終納入8個研究16篇文獻[17-32]，由于此8個臨床研究的周期長，研究人員需及時更新研究進展，同一項研究不同結果分別發表于不同文獻，故納入16篇文獻涵蓋此8個研究最全研究結果，包括4 580例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見附件表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 PFS
共納入8個研究[17-32]，包括4 580例患者，CDK4/6抑制劑+ET組納入2 802例患者，單獨ET組納入1 778例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：CDK4/6抑制劑+ET相較于ET可以獲得更長的PFS［HR=0.54，95%CI（0.50，0.59），P<0.05］，見附件圖1。
2.3.2 OS
7個研究包括4 087例患者報告了OS結果。除Monaleesa-2試驗外，有6個研究的OS結果已經完成。CDK4/6抑制劑+ET組納入2 474例患者，ET組納入1 613例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，CDK4/6抑制劑+ET的使用與OS呈正相關［HR=0.80，95%CI（0.73，0.89），P<0.05］，見附件圖2。
2.3.3 ORR
共納入8個研究的意向治療（intention to treat analysis，ITT）人群的ORR，CDK4/6抑制劑+ET組2 802例患者共發生1 040例ORR事件，而ET組1 778例患者發生460例ORR事件。固定效應模型Meta分析結果顯示，與單獨ET相比，CDK4/6抑制劑和ET聯合使用顯著改善了ITT人群的ORR［RR=1.47，95%CI（1.34，1.62），P<0.05］，見附件圖3。
2.3.4 CBR
共納入8個研究，隨機效應模型Meta分析結果顯示，相較于ET組，CDK4/6抑制劑聯合ET組的患者具有更高的臨床獲益率［RR=1.20，95%CI（1.11，1.30），P<0.05］，見附件圖4。
2.3.5 不良事件
共8個研究分析了CDK4/6抑制劑+ET組與ET組≥3級的常見不良事件發生率，包括4 580例患者。Meta分析結果顯示：中性粒細胞減少癥（neutropenia，NP）和白細胞減少癥作為最常見的不良事件，其相對危險度分別是［RR=31.62，95%CI（15.59，64.12），P<0.05］與［RR=33.69，95%CI（17.26，65.77），P<0.05］，CDK4/6抑制劑+ET較ET相比，≥3級的血液學毒性反應發生率有所增加，其中NP、白細胞減少、乏力及貧血發生率較高，差異均有統計學意義。而對于≥3級的非血液學毒性反應，CDK4/6抑制劑+ET組的食欲降低的發生率較安慰劑+ET組較高，而兩組在頭痛、惡心嘔吐及腹瀉便秘發生率方面的差異均無統計學意義（表2）。關于≥3級的AEs亞組分析結果顯示，Palbociclib、Ribociclib組G3/4NP的發生率高于Abemaciclib組，而Palbociclib組發生G3/4白細胞減少的發生率明顯高出Ribociclib組和Abemaciclib組。
表2
前10個≥3級不良事件的Meta分析結果
2.3.6 亞組分析
將OS和PFS依據藥物、ECOG評分、治療路線、年齡、ER和PR狀態、絕經狀態、轉移部位和既往有無內分泌治療等分層因素進行亞組分析。從OS亞組分析的結果中可以看出，相比Palbociclib，Ribociclib和Abemaciclib聯合ET比單用ET對OS效益的改善幅度更大；存在內臟轉移和骨轉移的患者相較無內臟轉移患者，其OS獲益優勢顯著；既往有內分泌治療患者比既往無內分泌治療患者的OS獲益優勢顯著。而在年齡、絕經狀態、ECOG、激素受體狀態及治療線路方面各研究則表現出較一致的OS獲益。
在所有亞組中，PFS結果的改善是一致的。三種CDK4/6抑制劑Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib與ET聯合使用時顯示出類似的PFS益處；無論治療是作為一線還是二線治療，PR陰性還是PR陽性均獲得PFS優勢；關于絕經狀態，在絕經后患者和絕經前患者中觀察到聯合治療對OS獲益結果影響一致；轉移部位分析顯示，聯合治療改善了存在內臟、非內臟和僅骨轉移的患者，差異具有統計學意義（表3）。
表3
無進展生存期和總生存期的亞組分析
對ORR及CBR按藥物分層進行亞組分析，表4顯示CDK4/6抑制劑三種藥物對HR+/HER2陰性乳腺癌的客觀緩解率及臨床獲益率效果均比單用內分泌治療效果明顯，差異具有統計學意義。
表4
意向治療人群客觀緩解率和臨床獲益率的亞組分析
2.3.7 發表偏倚
以OS、PFS、ORR和CBR為基準，繪制漏斗圖檢驗其合并結果的發表偏倚，結果顯示，沒有明顯的不對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小。Egger檢驗結果也顯示不存在明顯的發表偏倚（P=0.12；P=0.59；P=0.12；P=0.12）。
3 討論
目前，內分泌治療雖然作為HR+乳腺癌患者的標準治療方案，但隨著廣泛應用，其藥物耐藥性問題逐漸產生，使乳腺癌患者獲益降低，也迫使臨床尋求更有效合理的治療方案[3]。近年來研究發現HR+/HER2?乳腺癌與細胞周期蛋白D1-CDK4/6信號通路的異常激活有關。自2015年開始，CDK4/6抑制劑Palbociclib、Ribociclib及Abemaciclib相繼被FDA批準用于乳腺癌治療[33]。CDK4/6抑制劑聯合其他藥物應用也成為近年的研究熱點。Paloma-2的Ⅲ期臨床研究中，Palbociclib將HR+晚期乳腺癌患者的中位PFS延長超過2年，證實其在改善PFS預后方面具有顯著療效。Finn等[19]的一項采用Palbociclib聯合來曲唑治療HR+乳腺癌的研究也為該藥可提高PFS方面提供有力證據（20.2個月vs.10.2個月，P<0.05）；此外也有研究報道，與氟維司群組相比，Ribociclib+氟維司群組PFS顯著延長（20.5個月vs.12.8個月，P<0.05）[26]。
本研究結果進一步證實CDK4/6抑制劑可使HR+/HER2?乳腺癌患者PFS獲益。更重要的是，研究結果也進一步證實，在ET中添加CDK4/6抑制劑與更好的OS獲益相關。這與Schettini等[34]進行的系統評價結果一致。此前，臨床試驗的OS結果數據不盡相同，對于OS是否獲益尚存爭議，Paloma-1和Paloma-3研究中聯合用藥組與ET組的OS結果差異未體現統計學意義，但在最近更新的Monaleesa-7，Monarch-2和Monaleesa-3研究數據中提示，聯合用藥組顯著改善了HR+/HER2?乳腺癌患者的OS，并在這幾項研究中進一步發現無論一/二線治療、絕經狀態、年齡差異及EOCG評分，患者OS均有獲益。這一結果為2018年鄧瑩等[35]的研究結果做了補充與完善。但受限于隨訪時間，Monarch-3的臨床數據仍在等待進一步成熟。在其他次要因素的探索性分析中，本次研究發現，CDK4/6抑制劑+ET顯著改善了ITT人群的ORR。盡管在鄧瑩等的研究基礎上增加了Monaleesa-7與Monaleesa-3兩項研究數據，但本研究未改變整體結論，兩項研究結果的一致性增加了本研究的可靠度；此外，本次分析還進一步證實聯合用藥可提高臨床獲益率，差異有統計學意義。而這與之前的另一項Meta分析[36]結果提示差異無統計學意義不同，分析其原因，考慮兩次研究結果差異與更完善的數據更新有關。迄今入組患者最多的Monaleesa-3研究顯示，Ribociclib聯合氟維司群與氟維司群單藥相比，乳腺癌患者具有更高的ORR，PFS獲益優勢明顯，而這與本研究結果相一致。表明CDK4/6抑制劑和ET方案對乳腺癌患者療效顯著。
亞組分析結果顯示，本次研究納入的亞組PFS預后改善一致，但部分亞組OS未見統計學差異。其中，從藥物分層亞組中可以看出，Palbociclib組未體現OS獲益。在納入的研究中比較了關于Palbociclib的兩項研究（Paloma-1和Paloma-3）發現，其與PFS獲益這一結果并不一致，分析原因，考慮Paloma-1作為一項開放實驗，可能存在實施偏倚；此外，Paloma-1研究設計存在組間分層，分層設計的結果較為分散，且由于不同的后續治療方案及從對照組到觀察組治療的交叉導致PFS的獲益無法轉化為OS的延長[37]。雖然Palbociclib組OS無統計學差異，但追溯這兩項研究可發現，聯合用藥組使Paloma-3中患者的OS延長了6.9個月，Paloma-1中患者延長了3.0個月。Tian等[38]的系統評價表明，CDK4/6抑制劑在有和沒有轉移及骨轉移的情況下都改善了PFS的預后。這與本次研究結果一致，表明CDK4/6抑制劑+ET往往是對內臟轉移患者更有效；但就OS結果而言，Tian等研究認為內臟轉移患者OS獲益，而無內臟轉移組和骨轉移組的差異無統計學意義。本次研究結果發現骨轉移患者仍有OS預后的改善，就納入各亞組研究人數來看，內臟、非內臟轉移及骨轉移各亞組納入研究數不同，總患者數也存在相對不均衡，因此可能存在偏倚，尚需擴大研究人數。值得注意得一點是，本研究顯示既往存在內分泌治療的患者其OS獲益高于既往未進行內分泌治療患者，且在一、二線治療中存在共同的OS獲益。臨床前研究表明，細胞周期蛋白D-CDK4/6?視網膜母細胞瘤通路的改變與乳腺癌的內分泌抵抗有關，CDK4/6抑制劑顯示出逆轉內分泌抵抗的能力[39,40]，這提示CDK4/6抑制劑聯合ET或可對既往ET進展后的HR+/HER2?乳腺癌人群帶來臨床療效。
在安全性方面，本研究結果顯示CDK4/6抑制劑+ET增加了NP、白細胞減少及貧血等發生率，但未增加惡心、腹瀉、頭痛及食欲降低的發生率。提示CDK4/6抑制劑可能會引起更高頻率的血液毒性發生事件，其中NP最為常見，其發生率為48.9%，遠高于其他不良反應的發生率。但與導致DNA損傷和細胞凋亡引起化療藥物不同，CDK4/6抑制劑通過對中性粒細胞前體細胞產生抑制作用，停滯細胞周期引起NP[41]，這也使得該癥狀在CDK4/6抑制劑撤藥后迅速逆轉。這表現出CDK4/6抑制劑引起NP的風險可控性，目前尚未報道因NP引起的嚴重死亡事件，但在使用CDK4/6抑制劑時仍需要密切監測患者血象，及時預防或處理嚴重不良事件。此外，三種藥物引起不同的不良反應發生率不同，這也在一定程度上為臨床合理用藥提供依據。如前所述，相比于Abemaciclib更高的胃腸道毒性，Palbociclib和Ribociclib則具有更多的血液學毒性。這為臨床醫生在面對原有胃腸道或血液病等基線問題的患者時提供了一定用藥選擇依據。
本研究的局限性：① 缺乏Monarch-3試驗的OS結果數據，且尚有試驗中OS數據未成熟；② 納入研究可能存在潛在偏倚風險：納入不同亞組的患者數量不平衡，Paloma-1為開放實驗等；③ 本研究納入研究數量小于10項，漏斗圖檢測未發現明顯發表偏倚，但尚無法準確判斷發表偏倚結果。
綜上所述，本研究系統評價了CDK4/6抑制劑聯合ET對HR+/HER2?乳腺癌患者的療效和安全性，同時解釋了部分≥3級不良反應發生率增高的原因，為臨床用藥監測提供循證醫學研究依據。建議未來研究可從藥物不良反應，用藥劑量等角度開展大樣本，多中心的臨床研究，結合成本效益進一步進行驗證。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
