引用本文： 伍高紅, 紀慶陽, 史源, 馬飛, 姜春明, 朱雪萍. 足月胎膜早破危險因素的前瞻性巢式病例-對照研究. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(1): 15-22. doi: 10.7507/1672-2531.202303166 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胎膜早破（prelabor rupture of membranes，PROM）是導致早產兒發生率、圍產兒死亡率、宮內感染率及產褥感染率明顯增加的主要原因[1]。世界范圍內PROM發生率為5.0%～15.0%[2]，我國為5.0%～25.0%，其中足月胎膜早破（full-term prelabor rupture of membranes，FPROM）占8.0%以上，而且還在不斷上升[3]。因此，積極地進行FPROM的病因學研究對提高新生兒的存活率和提高生命質量具有重要意義。目前與FPROM影響因素相關的研究多為病例-對照研究，易受回憶偏倚等混雜因素影響，而且多數研究未對混雜因素進行調整或只考慮到少數幾個影響因素，研究結果可能存在偏差[4-6]。此外，目前的多數研究僅關注母親相關因素，而忽略了父親相關因素[7,8]。為了給FPROM的預防及病因學研究提供重要參考依據，本研究以珠海市婦幼保健院為現場，在孕早期構建隊列，并從夫妻雙方的角度全面探討FPROM的危險因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2021年5月至2022年12月在珠海市婦幼保健院初次接受產前檢查的孕婦及其配偶為研究對象，建立隊列。將明確診斷為FPROM的孕婦納入病例組，采用隨機數表法，按1∶3隨機抽取同時期無FPROM的孕婦納入對照組。本研究獲得了珠海市婦幼保健院倫理委員會批準（審批號：2023111612）。入組前，所有研究對象同意參與并簽署知情同意書，研究員定期隨訪并收集相應資料。
1.2 納入與排除標準
納入標準：孕婦意識清晰，具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加調查且完成隨訪過程；資料完整且結局指標明確。
排除標準：死胎；死產；非單胎妊娠或意外妊娠情況下進行了人工流產；有嚴重肝腎功能障礙、精神障礙或惡性腫瘤孕婦；資料不全者。
1.3 樣本量計算
以調查問卷作為調查工具，需要樣本量與調查問卷的選項數量有關。按照Kendall的樣本估計方法，樣本量通常是題目的5～10倍[9]。本研究調查問卷有43題，按照10倍計算，即430例。考慮到排除標準等多方面因素，并結合相關類似研究，初步對820名孕婦發放調查問卷。
1.4 暴露指標收集和定義
采用調查問卷的方式收集暴露指標，通過臨床經驗及咨詢專家確定暴露指標，包括孕婦社會人口學特征、孕前或孕期生活行為習慣、孕前生育史、孕婦既往疾病史、胎膜破裂前因既往疾病使用糖皮質激素、孕期葉酸補充、產檢和胎兒情況、配偶的社會人口學特征、配偶的生活行為習慣等方面的因素。其中部分暴露指標的定義如下：① 社會人口學特征：包括年齡、民族、戶籍、教育水平、職業以及孕前體質量指數（body mass index，BMI）。② 孕前/孕期的生活習慣：包括主動/被動吸煙、飲酒、飲食、進食檳榔以及體力活動。③ 孕前生育史：包括初潮年齡、首次妊娠年齡、產次、孕次、妊娠并發癥以及不良妊娠史。④ 孕婦既往疾病史：包括高血壓史、糖尿病史、肝炎史、性病史、子宮肌瘤史、疤痕子宮史。⑤ 產檢和胎兒情況：包括受孕方式、產檢次數、多次進行宮腔操作、多胎、羊水過多、橫位、前置胎盤、頭盆不稱、新生兒出生體重。⑥ BMI值：28.0 kg/m2以上為肥胖；24.0～28.0 kg/m2為超重；18.5～24.0 kg/m2為正常；18.5 kg/m2以下為消瘦[10]。⑦ 吸煙：在過去半年內平均主動吸煙數量≥1支/天[11]。⑧ 被動吸煙：自己不主動吸煙，但每周至少有1天的時間吸入其他吸煙者呼出的煙霧>15 min[11]。⑨ 飲酒：每天至少一次飲用酒精飲品或每天飲用的酒精含量>2 g[12]。⑩ 飲食是否均衡：按照中國居民膳食營養參考攝入量中的孕期婦女宏量營養素供能進行比較并判斷[13]。? 孕期強體力活動：使用國際體力活動問卷了解孕婦體力活動情況，問卷中涉及的各項體力活動總量使用代謝當量（metabolic equivalent，MET）-min/周來評估，體力活動總量≥1 500METs-min/周表示強體力活動[14]。? 不良妊娠史：包括引產史、流產史、PROM史、不孕癥史、輔助生殖史、難產史。? 妊娠并發癥史：包括宮頸機能不全、咳嗽、便秘、生殖道或其他感染、絨毛膜羊膜炎、高血壓、糖尿病、貧血、營養不良。? 孕婦個人疾病史：包括性病史、子宮肌瘤史、高血壓史、糖尿病史、肝炎史、子宮畸形史、疤痕子宮史。
1.5 結局指標收集和定義
本研究將FPROM定義為妊娠不低于37周，于臨產前出現的胎膜破裂[1]。通過病歷系統核對并記錄妊娠結局，對胎膜早破進行監測。
1.6 質量控制
為提高問卷調查質量，由專業人員對問卷的設計以及作答的題目進行審核，填寫問卷前必須進行身份驗證，規定作答時間，填完問卷后提交時需要手動輸入驗證碼，網絡平臺會對已作答問卷進行初步篩選，最后人工審核并剔除無效答卷。
1.7 統計分析
采用SPSS 25.0軟件進行數據的錄入和分析。計量資料的描述和統計采用均數±標準差（
±s）表示，計數資料的描述和統計采用頻數和百分比（%）表示。采用卡方檢驗對FPROM的影響因素進行單因素分析，對單因素分析具有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 FPROM發生率
在820名孕婦中，有103名由于不符合入選的標準（妊娠結局為死產/死胎20名，人工流產26名，合并嚴重肝腎功能不全20名，精神疾病12名，惡性腫瘤15名，資料不全70名）而剔除，最終有717名孕婦及其配偶納入分析，其中174名孕婦發生FPROM，FPROM發生率為24.27%［95%CI（21.10%，27.40%）］。將分娩后所有發生胎膜早破的174例孕婦納入病例組，按照1∶3隨機抽樣，從隊列中隨機抽取無FPROM的522例孕婦作為對照組。
2.2 FPROM危險因素的單因素分析
2.2.1 孕婦的社會人口學特征與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕婦孕前體重與FPROM的發生有關（P<0.05），見表1。
表1
孕婦社會人口學特征與FPROM的單因素分析結果
2.2.2 孕前和孕期生活行為習慣與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕前主動吸煙、飲酒和進食檳榔，以及孕期主動吸煙、飲酒、不均衡飲食和強體力活動均與FPROM的發生有關（P<0.05），見表2。
表2
孕前和孕期生活行為習慣與FPROM的單因素分析結果
2.2.3 孕前生育史與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕婦的首次妊娠年齡、產次、孕次、不良妊娠史及妊娠并發癥史與FPROM的發生有關（P<0.05），見表3。
表3
孕前生育史特征與FPROM的單因素分析結果
2.2.4 既往疾病史與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕婦糖尿病、疤痕子宮與FPROM的發生有關（P<0.05），見表4。
表4
孕婦既往疾病史與FPROM的單因素分析結果
2.2.5 此次孕期藥物使用、產檢及胎兒情況與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕期使用糖皮質激素、未補充葉酸、多次進行宮腔操作、多胎、羊水過多、橫位、頭盆不稱與新生兒出生體重>4 kg與FPROM的發生有關（P<0.05）；受孕方式、產檢次數和前置胎盤與FPROM的發生無關（P>0.05），見表5。
表5
孕期藥物使用、產檢及胎兒情況與FPROM的單因素分析結果
2.2.6 配偶社會人口學及生活行為習慣與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，配偶的體重、吸煙和飲酒與FPROM的發生有關（P<0.05），見表6。
表6
配偶社會人口學及生活行為習慣與FPROM的單因素分析結果
2.3 FPROM影響因素的多因素分析
將單因素分析中與FPROM發生有關的26個因素作為自變量，以是否發生FPROM作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析。結果顯示：孕婦孕前肥胖、孕前/孕期主動吸煙、孕前/孕期飲酒、孕期不均衡飲食、孕期強體力活動、進食檳榔、孕期使用糖皮質激素、首次妊娠年齡大、不良妊娠史和妊娠并發癥史、糖尿病史、疤痕子宮史、孕期未補充葉酸、多胎、羊水過多、橫位、多次進行宮腔操作、頭盆不稱、新生兒出生體重>4 kg，以及配偶肥胖、吸煙、飲酒是FPROM的危險因素（P<0.05）；而孕婦孕次和產次少是FPROM的保護因素（P<0.05），見表7。
表7
FPROM影響因素的多因素Logistic回歸分析結果
3 討論
本研究在孕早期構建隊列，以探討影響FPROM發生的相關因素。和既往研究相比較，本研究采用前瞻性巢式病例-對照研究設計，樣本量大，能在一定程度上有效降低回憶和測量偏倚對本研究結果的影響。本研究發現，孕婦的BMI是FPROM發生的危險因素，這一研究結果與馮銀宏等[15]和吳昊旻等[16]的研究結果相符。其原因可能是孕婦肥胖，體重增加之后腹壓會增加，腹壓增加有可能會導致PROM。此外，肥胖孕婦容易出現生殖道感染，胎膜的基質層很容易被細菌產生的蛋白酶降解而導致PROM的發生。因此，孕婦，尤其是肥胖的孕婦，應通過合理飲食、宣教等多種措施強化其對FPROM風險的意識，認識到FPROM可能帶來的危害。
本研究結果提示，孕婦孕前或孕期主動吸煙、飲酒均是FPROM發生的危險因素。既往研究也報道孕婦吸煙是PROM的危險因素[17,18]。其原因可能是煙草中的尼古丁有收縮血管的作用，使體內的一氧化碳水平升高，母體和胎兒出現缺氧而引起PROM。孕期飲酒與FPROM的發生有關，與既往研究結論一致[19,20]。其原因可能是酒精容易使胎盤血管收縮，影響胎兒血液供應，導致胎膜發育不良，從而引起PROM。孕前進食檳榔是FPROM的危險因素。有報道指出，進食檳榔時口腔黏膜很容易受損傷，機體容易受到感染[21]，而感染又會增加PROM的發生率。此外，進食檳榔的人也常有吸煙、飲酒等不良習慣，PROM的發生風險進一步增加。因此，為了減少FPROM的發生，夫妻雙方均需養成良好的生活習慣，至少在計劃妊娠前就戒煙和戒酒，并避免進食檳榔。孕期飲食不均衡增加了FPROM的發生率，這可能是由于孕婦飲食結構異常，未合理飲食，從而導致某些營養素缺乏，誘發PROM[22]。孕婦在孕期強體力活動可能通過興奮交感神經系統而改變孕婦體內內分泌環境，使子宮及胎兒受到影響，從而易導致FPROM的發生[22]。因此，需特別重視和加強指導孕婦的生活行為，督促其養成好的生活習慣，降低FPROM的發生率。
此外，本研究中孕次、產次、首次妊娠年齡、不良妊娠史、妊娠并發癥史與FPROM的發生有關。孕次少、初產婦不易發生FPROM，首次妊娠年齡大易發生FPROM，與既往研究結果一致[23,24]。徐蓉等[25]研究結果表明，孕次多、經產婦、首次妊娠年齡大為PROM的危險因素。可能是因為初產婦或懷孕次數少的孕婦年齡小，出現妊娠合并癥的概率較小，而孕次多、經產婦或首次妊娠年齡大更易出現妊娠合并癥[24]。此外，部分經產婦可能有剖宮產病史，再次妊娠時PROM的風險在一定程度上會增加[25]。有流產、PROM、難產等不良妊娠史的產婦更易發生FPROM，與既往相關研究結果一致[26]。其原因可能是存在不良妊娠史的孕婦子宮內膜容易損傷，引起病原菌感染的風險增加，導致PROM發生率增加，PROM可導致難產，難產也可誘發PROM，兩者互為因果[26]。國內外研究結果發現，妊娠并發癥也是FPROM發生的危險因素[27,28]，本研究結果與其一致。其原因可能是出現妊娠并發癥時，尤其是生殖道或其他感染、絨毛膜羊膜炎，會影響孕婦和胎兒的內環境紊亂，胎膜變得脆弱，當危及孕婦或胎兒的生命安全時，機體會采取相應措施提前分娩。因此，對有不良妊娠史或妊娠并發癥的孕婦，應重視注意監測其生理生化指標的變化，及時治療，以降低FPROM的發生率。
本研究中，有糖尿病和瘢痕子宮的孕婦發生FPROM的風險較正常孕婦分別增加了1.48倍和2.15倍，與既往研究結論一致[29,30]。其原因可能是患有糖尿病的產婦，羊水會增加，這樣會對羊膜腔的壓力增大。此外，患有糖尿病的產婦抵抗力較弱，易患絨毛膜羊膜炎，導致局部胎膜比較脆弱，從而易引起PROM。若產婦有瘢痕子宮，隨著子宮體積增大，子宮彈性變弱，胎膜在宮腔內所受壓力會不均勻，更易導致PROM發生。
本研究孕期使用糖皮質激素會增加FPROM的風險，與既往研究[31]的結論不一致，或許與藥物的種類、劑量不同以及是否合理用藥有關。此外，孕婦未補充葉酸是FPROM的危險因素，這和既往研究結論一致，可能是因為孕期補充葉酸能有效降低胎兒宮內發育遲緩和母體感染的概率，從而降低PROM風險[32,33]，但陳甘訥等[34]的研究發現，孕期補充葉酸與PROM發生無關。因此，對于葉酸與FPROM的關系國內外研究結果不一致，有待進一步探討。本研究顯示，多次進行宮腔操作會增加FPROM的風險，和既往研究結論一致[35,36]。這可能是因為多次宮腔操作而使宮頸口括約肌損傷，以致宮頸口松弛，失去對胎膜的保護作用，最終會導致增加PROM的發生。多次宮腔操作也會增加感染等產科并發癥風險，進而導致PROM發生風險上升。遺憾的是，我們未能收集到宮頸管長度、形狀等反應宮頸機能的參考數值做統計分析，今后仍需進一步研究。本研究結果還表明，羊水過多、橫位、頭盆不稱、出生體重>4 kg會增加FPROM的風險，這可能是因為橫位、頭盆不稱多出現胎頭銜接不良，胎頭壓迫宮頸時，宮內壓力發生改變，誘發宮縮，進而引發PROM。而多胎、羊水過多、出生體重>4 kg更易導致宮腔內壓力異常改變，胎膜組織過早受到拉伸，易誘發PROM[37]。綜上，為減少FPROM的發生，應加強對孕婦的保健宣教，指導其在孕前及孕期養成良好的生活習慣。
本研究多因素分析還顯示，配偶BMI和配偶飲酒與孕婦發生FPROM有關，目前此方面相關研究較少[38]，這可能與夫妻雙方相互影響有關。夫妻雙方可能均為肥胖體質，且均有飲酒習慣，從而導致PROM的發生。配偶在圍產期吸煙會大大增加FPROM的風險，可能與煙草中尼古丁及其他有害物質導致基因突變或使精子質量下降有關[39]。同時，配偶吸煙也會使孕婦被動吸煙的概率增加而增加PROM發生的風險。因此，對吸煙、飲酒及肥胖夫婦更應加強指導，使其養成良好的生活行為習慣。
本研究的局限性：① 研究人群可能對自身的部分風險行為隱瞞而低估了教育水平、既往疾病史、受孕方式、產檢及胎兒情況等與FPROM的關系。② 本研究采用定性的方法收集孕婦生活行為習慣、服藥等資料，而定量資料收集難度較大，而且本研究僅通過問卷調查收集孕期體力活動，而未進行客觀的測量，這些都可能會影響研究結果。③ 本研究主要在一所醫院收集資料，研究人群較局限，這會導致樣本缺乏代表性，出現選擇偏倚，而影響研究結果。④ 本研究中單胎和多胎影響差異較大，雖然進行了多因素Logistic回歸分析，但多胎人數很少，這可能會對研究結果產生一定影響，今后應增加樣本量做進一步研究。因此，仍需進一步研究和探討孕婦孕前或孕期藥物使用、生活行為習慣、配偶BMI等與FPROM的關系。
綜上所述，FPROM的危險因素較多，為減少FPROM的發生，尤其需要注重孕婦的孕期生活行為習慣，加強對孕婦及其配偶的指導，宣教保健知識，培養良好的生活習慣。
胎膜早破（prelabor rupture of membranes，PROM）是導致早產兒發生率、圍產兒死亡率、宮內感染率及產褥感染率明顯增加的主要原因[1]。世界范圍內PROM發生率為5.0%～15.0%[2]，我國為5.0%～25.0%，其中足月胎膜早破（full-term prelabor rupture of membranes，FPROM）占8.0%以上，而且還在不斷上升[3]。因此，積極地進行FPROM的病因學研究對提高新生兒的存活率和提高生命質量具有重要意義。目前與FPROM影響因素相關的研究多為病例-對照研究，易受回憶偏倚等混雜因素影響，而且多數研究未對混雜因素進行調整或只考慮到少數幾個影響因素，研究結果可能存在偏差[4-6]。此外，目前的多數研究僅關注母親相關因素，而忽略了父親相關因素[7,8]。為了給FPROM的預防及病因學研究提供重要參考依據，本研究以珠海市婦幼保健院為現場，在孕早期構建隊列，并從夫妻雙方的角度全面探討FPROM的危險因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2021年5月至2022年12月在珠海市婦幼保健院初次接受產前檢查的孕婦及其配偶為研究對象，建立隊列。將明確診斷為FPROM的孕婦納入病例組，采用隨機數表法，按1∶3隨機抽取同時期無FPROM的孕婦納入對照組。本研究獲得了珠海市婦幼保健院倫理委員會批準（審批號：2023111612）。入組前，所有研究對象同意參與并簽署知情同意書，研究員定期隨訪并收集相應資料。
1.2 納入與排除標準
納入標準：孕婦意識清晰，具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加調查且完成隨訪過程；資料完整且結局指標明確。
排除標準：死胎；死產；非單胎妊娠或意外妊娠情況下進行了人工流產；有嚴重肝腎功能障礙、精神障礙或惡性腫瘤孕婦；資料不全者。
1.3 樣本量計算
以調查問卷作為調查工具，需要樣本量與調查問卷的選項數量有關。按照Kendall的樣本估計方法，樣本量通常是題目的5～10倍[9]。本研究調查問卷有43題，按照10倍計算，即430例。考慮到排除標準等多方面因素，并結合相關類似研究，初步對820名孕婦發放調查問卷。
1.4 暴露指標收集和定義
采用調查問卷的方式收集暴露指標，通過臨床經驗及咨詢專家確定暴露指標，包括孕婦社會人口學特征、孕前或孕期生活行為習慣、孕前生育史、孕婦既往疾病史、胎膜破裂前因既往疾病使用糖皮質激素、孕期葉酸補充、產檢和胎兒情況、配偶的社會人口學特征、配偶的生活行為習慣等方面的因素。其中部分暴露指標的定義如下：① 社會人口學特征：包括年齡、民族、戶籍、教育水平、職業以及孕前體質量指數（body mass index，BMI）。② 孕前/孕期的生活習慣：包括主動/被動吸煙、飲酒、飲食、進食檳榔以及體力活動。③ 孕前生育史：包括初潮年齡、首次妊娠年齡、產次、孕次、妊娠并發癥以及不良妊娠史。④ 孕婦既往疾病史：包括高血壓史、糖尿病史、肝炎史、性病史、子宮肌瘤史、疤痕子宮史。⑤ 產檢和胎兒情況：包括受孕方式、產檢次數、多次進行宮腔操作、多胎、羊水過多、橫位、前置胎盤、頭盆不稱、新生兒出生體重。⑥ BMI值：28.0 kg/m2以上為肥胖；24.0～28.0 kg/m2為超重；18.5～24.0 kg/m2為正常；18.5 kg/m2以下為消瘦[10]。⑦ 吸煙：在過去半年內平均主動吸煙數量≥1支/天[11]。⑧ 被動吸煙：自己不主動吸煙，但每周至少有1天的時間吸入其他吸煙者呼出的煙霧>15 min[11]。⑨ 飲酒：每天至少一次飲用酒精飲品或每天飲用的酒精含量>2 g[12]。⑩ 飲食是否均衡：按照中國居民膳食營養參考攝入量中的孕期婦女宏量營養素供能進行比較并判斷[13]。? 孕期強體力活動：使用國際體力活動問卷了解孕婦體力活動情況，問卷中涉及的各項體力活動總量使用代謝當量（metabolic equivalent，MET）-min/周來評估，體力活動總量≥1 500METs-min/周表示強體力活動[14]。? 不良妊娠史：包括引產史、流產史、PROM史、不孕癥史、輔助生殖史、難產史。? 妊娠并發癥史：包括宮頸機能不全、咳嗽、便秘、生殖道或其他感染、絨毛膜羊膜炎、高血壓、糖尿病、貧血、營養不良。? 孕婦個人疾病史：包括性病史、子宮肌瘤史、高血壓史、糖尿病史、肝炎史、子宮畸形史、疤痕子宮史。
1.5 結局指標收集和定義
本研究將FPROM定義為妊娠不低于37周，于臨產前出現的胎膜破裂[1]。通過病歷系統核對并記錄妊娠結局，對胎膜早破進行監測。
1.6 質量控制
為提高問卷調查質量，由專業人員對問卷的設計以及作答的題目進行審核，填寫問卷前必須進行身份驗證，規定作答時間，填完問卷后提交時需要手動輸入驗證碼，網絡平臺會對已作答問卷進行初步篩選，最后人工審核并剔除無效答卷。
1.7 統計分析
采用SPSS 25.0軟件進行數據的錄入和分析。計量資料的描述和統計采用均數±標準差（±s）表示，計數資料的描述和統計采用頻數和百分比（%）表示。采用卡方檢驗對FPROM的影響因素進行單因素分析，對單因素分析具有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 FPROM發生率
在820名孕婦中，有103名由于不符合入選的標準（妊娠結局為死產/死胎20名，人工流產26名，合并嚴重肝腎功能不全20名，精神疾病12名，惡性腫瘤15名，資料不全70名）而剔除，最終有717名孕婦及其配偶納入分析，其中174名孕婦發生FPROM，FPROM發生率為24.27%［95%CI（21.10%，27.40%）］。將分娩后所有發生胎膜早破的174例孕婦納入病例組，按照1∶3隨機抽樣，從隊列中隨機抽取無FPROM的522例孕婦作為對照組。
2.2 FPROM危險因素的單因素分析
2.2.1 孕婦的社會人口學特征與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕婦孕前體重與FPROM的發生有關（P<0.05），見表1。
表1
孕婦社會人口學特征與FPROM的單因素分析結果
2.2.2 孕前和孕期生活行為習慣與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕前主動吸煙、飲酒和進食檳榔，以及孕期主動吸煙、飲酒、不均衡飲食和強體力活動均與FPROM的發生有關（P<0.05），見表2。
表2
孕前和孕期生活行為習慣與FPROM的單因素分析結果
2.2.3 孕前生育史與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕婦的首次妊娠年齡、產次、孕次、不良妊娠史及妊娠并發癥史與FPROM的發生有關（P<0.05），見表3。
表3
孕前生育史特征與FPROM的單因素分析結果
2.2.4 既往疾病史與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕婦糖尿病、疤痕子宮與FPROM的發生有關（P<0.05），見表4。
表4
孕婦既往疾病史與FPROM的單因素分析結果
2.2.5 此次孕期藥物使用、產檢及胎兒情況與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，孕期使用糖皮質激素、未補充葉酸、多次進行宮腔操作、多胎、羊水過多、橫位、頭盆不稱與新生兒出生體重>4 kg與FPROM的發生有關（P<0.05）；受孕方式、產檢次數和前置胎盤與FPROM的發生無關（P>0.05），見表5。
表5
孕期藥物使用、產檢及胎兒情況與FPROM的單因素分析結果
2.2.6 配偶社會人口學及生活行為習慣與FPROM發生的單因素分析
單因素分析結果顯示，配偶的體重、吸煙和飲酒與FPROM的發生有關（P<0.05），見表6。
表6
配偶社會人口學及生活行為習慣與FPROM的單因素分析結果
2.3 FPROM影響因素的多因素分析
將單因素分析中與FPROM發生有關的26個因素作為自變量，以是否發生FPROM作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析。結果顯示：孕婦孕前肥胖、孕前/孕期主動吸煙、孕前/孕期飲酒、孕期不均衡飲食、孕期強體力活動、進食檳榔、孕期使用糖皮質激素、首次妊娠年齡大、不良妊娠史和妊娠并發癥史、糖尿病史、疤痕子宮史、孕期未補充葉酸、多胎、羊水過多、橫位、多次進行宮腔操作、頭盆不稱、新生兒出生體重>4 kg，以及配偶肥胖、吸煙、飲酒是FPROM的危險因素（P<0.05）；而孕婦孕次和產次少是FPROM的保護因素（P<0.05），見表7。
表7
FPROM影響因素的多因素Logistic回歸分析結果
3 討論
本研究在孕早期構建隊列，以探討影響FPROM發生的相關因素。和既往研究相比較，本研究采用前瞻性巢式病例-對照研究設計，樣本量大，能在一定程度上有效降低回憶和測量偏倚對本研究結果的影響。本研究發現，孕婦的BMI是FPROM發生的危險因素，這一研究結果與馮銀宏等[15]和吳昊旻等[16]的研究結果相符。其原因可能是孕婦肥胖，體重增加之后腹壓會增加，腹壓增加有可能會導致PROM。此外，肥胖孕婦容易出現生殖道感染，胎膜的基質層很容易被細菌產生的蛋白酶降解而導致PROM的發生。因此，孕婦，尤其是肥胖的孕婦，應通過合理飲食、宣教等多種措施強化其對FPROM風險的意識，認識到FPROM可能帶來的危害。
本研究結果提示，孕婦孕前或孕期主動吸煙、飲酒均是FPROM發生的危險因素。既往研究也報道孕婦吸煙是PROM的危險因素[17,18]。其原因可能是煙草中的尼古丁有收縮血管的作用，使體內的一氧化碳水平升高，母體和胎兒出現缺氧而引起PROM。孕期飲酒與FPROM的發生有關，與既往研究結論一致[19,20]。其原因可能是酒精容易使胎盤血管收縮，影響胎兒血液供應，導致胎膜發育不良，從而引起PROM。孕前進食檳榔是FPROM的危險因素。有報道指出，進食檳榔時口腔黏膜很容易受損傷，機體容易受到感染[21]，而感染又會增加PROM的發生率。此外，進食檳榔的人也常有吸煙、飲酒等不良習慣，PROM的發生風險進一步增加。因此，為了減少FPROM的發生，夫妻雙方均需養成良好的生活習慣，至少在計劃妊娠前就戒煙和戒酒，并避免進食檳榔。孕期飲食不均衡增加了FPROM的發生率，這可能是由于孕婦飲食結構異常，未合理飲食，從而導致某些營養素缺乏，誘發PROM[22]。孕婦在孕期強體力活動可能通過興奮交感神經系統而改變孕婦體內內分泌環境，使子宮及胎兒受到影響，從而易導致FPROM的發生[22]。因此，需特別重視和加強指導孕婦的生活行為，督促其養成好的生活習慣，降低FPROM的發生率。
此外，本研究中孕次、產次、首次妊娠年齡、不良妊娠史、妊娠并發癥史與FPROM的發生有關。孕次少、初產婦不易發生FPROM，首次妊娠年齡大易發生FPROM，與既往研究結果一致[23,24]。徐蓉等[25]研究結果表明，孕次多、經產婦、首次妊娠年齡大為PROM的危險因素。可能是因為初產婦或懷孕次數少的孕婦年齡小，出現妊娠合并癥的概率較小，而孕次多、經產婦或首次妊娠年齡大更易出現妊娠合并癥[24]。此外，部分經產婦可能有剖宮產病史，再次妊娠時PROM的風險在一定程度上會增加[25]。有流產、PROM、難產等不良妊娠史的產婦更易發生FPROM，與既往相關研究結果一致[26]。其原因可能是存在不良妊娠史的孕婦子宮內膜容易損傷，引起病原菌感染的風險增加，導致PROM發生率增加，PROM可導致難產，難產也可誘發PROM，兩者互為因果[26]。國內外研究結果發現，妊娠并發癥也是FPROM發生的危險因素[27,28]，本研究結果與其一致。其原因可能是出現妊娠并發癥時，尤其是生殖道或其他感染、絨毛膜羊膜炎，會影響孕婦和胎兒的內環境紊亂，胎膜變得脆弱，當危及孕婦或胎兒的生命安全時，機體會采取相應措施提前分娩。因此，對有不良妊娠史或妊娠并發癥的孕婦，應重視注意監測其生理生化指標的變化，及時治療，以降低FPROM的發生率。
本研究中，有糖尿病和瘢痕子宮的孕婦發生FPROM的風險較正常孕婦分別增加了1.48倍和2.15倍，與既往研究結論一致[29,30]。其原因可能是患有糖尿病的產婦，羊水會增加，這樣會對羊膜腔的壓力增大。此外，患有糖尿病的產婦抵抗力較弱，易患絨毛膜羊膜炎，導致局部胎膜比較脆弱，從而易引起PROM。若產婦有瘢痕子宮，隨著子宮體積增大，子宮彈性變弱，胎膜在宮腔內所受壓力會不均勻，更易導致PROM發生。
本研究孕期使用糖皮質激素會增加FPROM的風險，與既往研究[31]的結論不一致，或許與藥物的種類、劑量不同以及是否合理用藥有關。此外，孕婦未補充葉酸是FPROM的危險因素，這和既往研究結論一致，可能是因為孕期補充葉酸能有效降低胎兒宮內發育遲緩和母體感染的概率，從而降低PROM風險[32,33]，但陳甘訥等[34]的研究發現，孕期補充葉酸與PROM發生無關。因此，對于葉酸與FPROM的關系國內外研究結果不一致，有待進一步探討。本研究顯示，多次進行宮腔操作會增加FPROM的風險，和既往研究結論一致[35,36]。這可能是因為多次宮腔操作而使宮頸口括約肌損傷，以致宮頸口松弛，失去對胎膜的保護作用，最終會導致增加PROM的發生。多次宮腔操作也會增加感染等產科并發癥風險，進而導致PROM發生風險上升。遺憾的是，我們未能收集到宮頸管長度、形狀等反應宮頸機能的參考數值做統計分析，今后仍需進一步研究。本研究結果還表明，羊水過多、橫位、頭盆不稱、出生體重>4 kg會增加FPROM的風險，這可能是因為橫位、頭盆不稱多出現胎頭銜接不良，胎頭壓迫宮頸時，宮內壓力發生改變，誘發宮縮，進而引發PROM。而多胎、羊水過多、出生體重>4 kg更易導致宮腔內壓力異常改變，胎膜組織過早受到拉伸，易誘發PROM[37]。綜上，為減少FPROM的發生，應加強對孕婦的保健宣教，指導其在孕前及孕期養成良好的生活習慣。
本研究多因素分析還顯示，配偶BMI和配偶飲酒與孕婦發生FPROM有關，目前此方面相關研究較少[38]，這可能與夫妻雙方相互影響有關。夫妻雙方可能均為肥胖體質，且均有飲酒習慣，從而導致PROM的發生。配偶在圍產期吸煙會大大增加FPROM的風險，可能與煙草中尼古丁及其他有害物質導致基因突變或使精子質量下降有關[39]。同時，配偶吸煙也會使孕婦被動吸煙的概率增加而增加PROM發生的風險。因此，對吸煙、飲酒及肥胖夫婦更應加強指導，使其養成良好的生活行為習慣。
本研究的局限性：① 研究人群可能對自身的部分風險行為隱瞞而低估了教育水平、既往疾病史、受孕方式、產檢及胎兒情況等與FPROM的關系。② 本研究采用定性的方法收集孕婦生活行為習慣、服藥等資料，而定量資料收集難度較大，而且本研究僅通過問卷調查收集孕期體力活動，而未進行客觀的測量，這些都可能會影響研究結果。③ 本研究主要在一所醫院收集資料，研究人群較局限，這會導致樣本缺乏代表性，出現選擇偏倚，而影響研究結果。④ 本研究中單胎和多胎影響差異較大，雖然進行了多因素Logistic回歸分析，但多胎人數很少，這可能會對研究結果產生一定影響，今后應增加樣本量做進一步研究。因此，仍需進一步研究和探討孕婦孕前或孕期藥物使用、生活行為習慣、配偶BMI等與FPROM的關系。
綜上所述，FPROM的危險因素較多，為減少FPROM的發生，尤其需要注重孕婦的孕期生活行為習慣，加強對孕婦及其配偶的指導，宣教保健知識，培養良好的生活習慣。
