引用本文： 劉松, 柳鳴毅, 敬艷. 多種運動方式對兒童青少年抑郁和焦慮干預效果的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(8): 910-920. doi: 10.7507/1672-2531.202307091 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
抑郁和焦慮是最常見的2種精神障礙[1]，在兒童青少年人群中極為普遍[2,3]，已成為全球性公共衛生問題[4]。據聯合國兒童基金會數據顯示，全球有20%的兒童青少年患有該病，且患病率仍在逐年上升[5]。在我國，兒童青少年精神障礙流行率約17.5%[6]，其中有14.8%的患者存在不同程度的抑郁風險，患病率遠高于成年人[7]。《柳葉刀》雜志證實，精神障礙患者存在睡眠、食欲紊亂，軀體不適等癥狀，且伴有不同程度壓力、幻覺等[8]。當前，該病治療手段有藥物療法和心理治療[9,10]，但都有一定局限性，如心理療法依從性較低[11]；藥物治療易產生不良反應和耐藥性事件[12-14]。由此，亟待探索更有經濟性、實用性、有效性的精神障礙干預手段。
運動是干預精神障礙的潛在補充或替代性治療手段，已被證實可緩解兒童青少年抑郁、焦慮癥狀[15,16]，且有安全、有效、便捷等特性[17]。從心理學層面分析，運動不僅有助于提升精神障礙患者自我價值和自我效能，更能轉移消極情緒，提升積極行為表現，從而發揮緩解抑郁和焦慮的作用[18-20]。從神經生物學層面分析，運動還能提升心腦血管的收縮性和滲透性，上調腦啡肽（β-內啡肽）、腦源性神經營養因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、ICG-1等，促進機體分泌多巴胺、血清素（5-羥色胺）等神經遞質，從而有助于患者產生快感、改善情緒和認知功能[21-23]。需要注意的是，不同類型的運動對其產生的心理健康益處不成比例[24]。為此，有必要探索不同運動方式對于兒童青少年抑郁和焦慮的干預效果。
現有文獻對運動干預兒童青少年抑郁和焦慮的研究主要聚焦于單一運動干預的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），部分研究發現運動并不能改善抑郁和焦慮，也有研究對其進行系統評價，但采用的研究方法主要為傳統Meta分析，缺乏對多種運動方式干預效果比較證據，一定程度上阻礙了運動干預的臨床決策[25-28]。網狀Meta分析是一種應用于運動健康領域的綜合方法，能夠直接或間接將證據整合和量化，同時評估多種運動類型干預措施的有效性，并將治療排名納入臨床決策的過程中，相較于傳統Meta分析更具優越性[29]。鑒于此，本研究通過網狀Meta分析方法，評估和比較多種運動方式對兒童青少年抑郁和焦慮的干預效果，希望為臨床干預提供決策。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
RCT。
1.1.2 研究對象
患有抑郁或焦慮的兒童青少年（年齡<19歲），即符合《精神障礙診斷與統計手冊（DSM-4或DSM-5）》或《疾病和有關健康和問題的國際統計分類（ICD-10）》中對抑郁、焦慮的診斷標準，或是依據有效量表評估為抑郁或焦慮癥狀的兒童青少年，其性別、種族、抑郁與焦慮嚴重程度不限。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組為不同類型的運動干預方式的相互比較。
1.1.4 結局指標
評估工具均為測量兒童青少年抑郁和焦慮嚴重程度的量表，主要有貝克抑郁量表（Beck’s depression inventory，BDI）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory，BAI）等。首要結局指標：臨床評估兒童青少年抑郁和焦慮嚴重程度量表的評分。次要結局指標：通過臨床量表評估兒童青少年自我價值的評分。
1.1.5 排除標準
① 無法獲取原文或原始數據的文獻；② 重復發表、數據描述不清的文獻；③ 會議論文、學位論文；④ 非核心的中文期刊文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、Web of Science、EBSCO、PubMed、Cochrane Library和Embase數據庫，搜集與研究目的相關的RCT。采用主題詞與自由詞相結合的方式對文獻進行檢索，檢索時間為各數據庫建庫至2023年4月。文獻語種限定中、英文文獻。必要時追溯納入文獻的參考原始文獻，并輔以手工檢索，以確保檢索結果的全面性、準確性。中文檢索詞包括：青少年、心理障礙、焦慮、抑郁、鍛煉/訓練/身體活動、隨機等；英文檢索詞包括：mental disorders、anxiety、depression、exercise/training/physical activity等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件表1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立對文獻進行檢索和資料提取，當產生分歧時，與第3名研究者商量解決。將檢索的文獻納入至NoteExpress軟件進行剔重。剔重后根據文獻納入與排除標準篩選出符合要求的研究。當無法獲取全文且摘要中無數據，則郵件聯系原作者獲取，2周內未收到回復，則放棄納入。將提取到的研究信息和數據導入Excel表格中，并由上述2名研究者進行交叉核對。資料提取內容包括作者、文獻發表時間、研究所在國家、研究設計類型、研究對象的基本特征（性別、年齡、診斷標準、有無并發癥或合并癥）、干預方案（樣本量、運動類型、干預時長、運動強度及運動頻次）、效應指標及數據類型和隨訪時間等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
嚴格根據Cochrane偏倚風險評估工具手冊，對納入研究的偏倚風險進行評價[30]。
1.5 統計方法
本研究運用RevMan 5.3軟件對納入研究的異質性進行評估，若I2≤50%或P>0.1，則提示無異質性；若I2>50%或P<0.1，則提示異質性較大，進一步分析異質性來源。采用Stata 14.0軟件對文獻進行網狀Meta分析。本研究的結局指標為連續性變量，且各研究所使用評價工具有所不同，故對計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）為效應量。最后采用累計概率圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比較多種運動方式的干預療效差異，若SUCRA值越大，提示該運動方式療效越好。
1.6 證據質量評價
本研究證據質量分級采用Salanti等[31]提出并開發的在線質量評價軟件CINeMA[32]進行，該方法也得到國內學者廣泛認可[33]。該在線軟件分別從研究內偏倚、研究間偏倚、間接性、不精確性、異質性和不一致性6個內容對網狀Meta分析結果綜合考量，并對單個結局指標進行質量分級。針對以上6個方面內容，每個方面的局限性判定為“無”“中等”“嚴重”，分別對應降0、1或2級。最終證據質量等級分為高、中、低和極低。上述內容評定結束后，均需由2名研究者交叉檢查核對，如有分歧，則通過咨詢第三方確定。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻3 608篇，包括CNKI（n=261）、WanFang Data（n=421）、VIP（n=289）、CBM（n=158）、Web of Science（n=305）、EBSCO（n=306）、PubMed（n=175）、Cochrane Library（n=
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
27個RCT包含5個三臂研究，2個四臂研究，剩余均為雙臂研究。所有文獻均已提及隨機化分組，7個研究說明了隨機分組的具體方法，主要采用計算機數字表法。3個研究明確說明研究采用單盲試驗。納入RCT的偏倚風險評價結果見附件圖2。
2.4 異質性檢驗
分別對運動干預兒童青少年抑郁和焦慮的3種結局指標進行異質性檢驗發現，總體上運動對兒童青少年抑郁和焦慮干預效果存在較弱的異質性（I2<50%，P>0.05）。其中，抑郁量表評分（I2=0%，P=0.77）、焦慮量表評分（I2=31.5%，P=0.12）、自我價值量表評分（I2=0%，P=0.77）的異質性均較小。
2.5 網狀關系與一致性分析
2.5.1 網狀關系圖
3個不同結局指標的網狀關系圖見附件圖3、圖4、圖5。
2.5.2 一致性分析
對各研究進行不一致性檢驗發現，3個不同結局指標不一致性的P>0.05，說明各研究間不一致性較小，故可用一致性模型進行分析。此外，對各閉合環的一致性進行檢驗發現，各研究不一致性因子（inconsistency factor，IF）的值在0.01～0.45，95%CI的下限均包含0，說明各個閉合環的一致性較好，故采用一致性模型進行分析。
2.6 網狀Meta分析結果
2.6.1 兩兩比較結果
① 在緩解兒童青少年抑郁方面，共有24項研究評估多種運動方式對兒童青少年抑郁癥狀的影響。與無干預組相比，有氧運動、抗阻運動能夠顯著改善抑郁［SMD=?0.19，95%CI（?0.34，?0.04），P<0.05；SMD=?0.37，95%CI（?0.64，?0.10），P<0.05］。而有氧聯合抗阻運動在改善兒童青少年抑郁無統計學意義。② 在改善兒童青少年焦慮方面，共有16項研究評估多種運動方式對兒童青少年焦慮的影響。與無干預相比，有氧運動能有效緩解兒童青少年焦慮［SMD=?0.29，95% CI（?0.54，?0.03），P<0.05］。而常規護理、有氧聯合抗阻運動在緩解焦慮方面差異無統計學意義。③ 在提升兒童青少年自我價值方面，共有10項研究評估多種運動方式對兒童青少年自我價值的影響。與無干預組相比，有氧聯合抗阻運動能夠有效提升兒童青少年自我價值，且差異具有統計學意義［SMD=0.26，95%CI（0.01，0.52），P<0.05］；而常規護理、抗阻運動、有氧運動在改善兒童青少年自我價值無統計學意義，見表2。
表2
多種運動方式干預兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的網狀Meta分析結果［SMD（95%CI）］
2.6.2 最佳概率排序結果
根據效應量及概率排序的SUCRA數值可知，在改善兒童青少年抑郁方面，抗阻運動（95.0%）>有氧運動（64.4%）>有氧聯合抗阻運動（60.7%）>常規護理（22.9%）>無干預（7.0%），見圖1；在緩解兒童青少年焦慮方面，有氧運動（72.4%）>常規護理（69.0%）>有氧聯合抗阻運動（55.3%）>無干預（3.4%），見圖2。在提升兒童青少年自我價值方面，有氧聯合抗阻運動（94.0%）>抗阻運動（67.3%）>有氧運動（35.1%）>無干預（32.7%）>常規護理（21.0%），見圖3。
圖1
多種運動方式干預抑郁效果排序圖
a：無干預；b：常規護理；c：有氧運動；d：抗阻運動；e：有氧聯合抗阻運動。
圖2
多種運動方式干預焦慮效果排序圖
a：無干預；b：常規護理；c：有氧運動；d：有氧聯合抗阻運動。
圖3
多種運動干預自我價值效果排序圖
a：無干預；b：常規護理；c：有氧運動；d：抗阻運動；e：有氧聯合抗阻運動。
2.7 發表偏倚分析
對多種運動干預兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的結局指標繪制比較-校正漏斗圖，結果顯示本研究所納入的文獻基本分布于X=0左右兩側，表明研究存在小樣本量效應的可能性較小，見附件圖6、7、8。
2.8 質量證據評價
經過CINeMA法評估發現，在改善抑郁方面，N vs. CT、P vs. CT評為中等質量證據，N vs. P、N vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. CT、AT vs. AT+CT、CT vs. AT+CT，受到研究偏倚風險、間接性、不精確性、異質性或不一致性降低了證據質量，被評為低等質量證據。其余成對比較N vs. AT+CT、P vs. AT均被評為非常低質量。在緩解焦慮方面，N vs. P、N vs. AT、N vs. AT+CT、P vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被評為低質量。在改善自我價值方面，P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被評為中等質量證據；N vs. P、N vs. AT、N vs. CT、N vs. AT+CT、P vs. AT、AT vs. CT、P vs. CT均被評為低等質量證據，而CT vs. AT+CT被評為極低質量證據，見表3。
表3
不同運動方式對兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的證據質量評價結果
3 討論
近年來，運動改善兒童青少年抑郁和焦慮已成為全球共識[61,62]。本研究采用網狀Meta分析法比較多種運動方式對兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的干預效果，以期為臨床運動干預提供決策。
本研究中，有氧運動、抗阻運動及有氧聯合抗阻運動均能改善抑郁，這與馬坤[63]和Bailey[64]研究一致。累計排序概率結果顯示，抗阻運動在改善兒童青少年抑郁更具優勢，推測原因可能是該方式更注重肌肉、神經整體配合性練習，其潛在作用機制可通過神經分子機制來發揮調節作用[65,66]，包括強化神經營養因子的表達，提升5-羥色胺和去甲腎上腺素的可用性[67]，上調下丘腦-垂體-腎上腺軸的通路活性[68]，以及降低系統性炎癥信號傳導[69]，加強神經元之間的突觸連接[70]，調節與情緒相關的神經通路，從而改善抑郁。但這一排序也與部分研究結果存在差異，如Penninx等[71]認為，有氧運動可明顯改善老年人抑郁癥，而抗阻運動卻無明顯效果；Dorner等[72]也發現抗阻運動雖能改善老年人的認知功能，但對抑郁卻無作用。最近發表的網狀Meta分析表明，改善抑郁的運動方式療效排序為：有氧聯合抗阻運動>抗阻運動>有氧運動[73]。推測原因是，Penninx等[71]和Dorner等[72]研究對象為老年人，且可能伴有認知功能障礙，實施者干預時會選擇強度小、周期短的方案，故依從性較低，弱化了抗阻運動的實際效果。同時，有氧類運動也比抗阻運動更易把控、操作實施，由此得出抗阻運動的療效更低的偏差。此外，本研究納入人群為兒童青少年，排除了其他年齡段人群，這也可能導致研究結果存在差異。綜上，當前多種運動方式干預抑郁療效排序存在爭議，對本結果解釋需謹慎，未來應加以論證。
在緩解焦慮方面，本研究發現，有氧運動、有氧聯合抗阻運動、常規護理均能緩解兒童青少年焦慮，這與當前研究一致[74-77]。累計排序概率顯示，以有氧運動緩解焦慮最具優勢，這與現有研究一致。Kwok等[78]研究表明，對于輕至中度帕金森病患者，8周的有氧運動比抗阻運動更能有效地改善其運動功能障礙，緩解焦慮和抑郁癥狀并提高生活質量。已有Meta分析顯示，有氧運動是治療兒童青少年焦慮更有效的方式[79,80]。結合兒童青少年生長發育敏感期、窗口期等特征分析，有氧運動不僅能促進大腦釋放內啡肽，調動神經內分泌系統對抗疼痛、振奮精神，更能增加大腦海馬區體積，促進腦源性神經營養因子分泌，從而有效緩解焦慮癥狀[81]。值得注意的是，不同運動特征下的有氧運動對兒童青少年焦慮緩解效果是否相同。研究表明，不管是長期的有氧運動，還是短期的有氧運動均對兒童青少年焦慮具有緩解作用[82,83]。基于本研究結果，相關醫療工作者可優先考慮將有氧運動作為緩解兒童青少年焦慮風險的運動方式，并融入趣味游戲、團隊合作等項目元素，從而提升該運動方式的依從性，助推其廣泛應用于臨床工作中。在實際運動干預時，要依據兒童青少年個體身心發育規律，科學運用客觀化工具、設備，綜合考量其身體、心理、情緒等健康狀況，并在干預過程中動態調整干預時長、干預強度、干預周期等。
本研究發現，有氧聯合抗阻運動能顯著改善兒童青少年自我價值，但抗阻運動、有氧運動對其改善無統計學意義。研究表明，當兒童青少年伴有抑郁和焦慮時，不僅會減少其與同伴交往，且個體自我價值、自我效能感也會降低，增加自殺、犯罪等風險[84-86]。本結果與當前研究一致[87,88]，即有氧聯合抗阻運動能顯著改善兒童青少年自我價值。也有研究認為，當青少年運動能力較低時，其自我價值感也較低，這可能進一步降低運動參與意愿，形成惡性循環[89]。有氧聯合抗阻運動對改善自我價值的療效好可能有以下原因：一方面，該運動方式不僅能有效增加機體相關代謝酶的活性，提升胰島素生長因子1（IGF-1 mRNA）和蛋白表達水平，更能促進肌纖維生長、分化，上調IGF-1/IGF-1R/Akt/mTOR水平，有效舒緩壓力、緊張等情緒，從而改善自我價值[90,91]。另一方面，該方式的運動內容更綜合、全面、趣味，實施起來比單一運動方式更易操控，故能有效提升運動頻次和參與意愿，增進人際交流和自我效能感，從而達到改善自我價值目的[92-94]。基于本研究，相關醫療工作者不僅應加強兒童青少年心理健康知識教育，強化體育鍛煉參與意識，更應靈活選擇有氧聯合抗阻運動，如游泳、自行車等，從而提升兒童青少年自我價值感。
本研究采用網狀Meta分析法比較和評估多種運動方式對兒童青少年抑郁、焦慮和自我價值的干預效果。采用Stata 14.0軟件中的Network包進行網狀Meta分析，該程序包采用的頻率統計方法已被諸多研究證實準確、可靠[95,96]，且已廣泛應用在醫學、護理學等領域。證據質量分級采用CINeMA在線軟件，嚴格對其進行評估。同時，對各結局指標節點劈裂法檢驗發現，直接和間接證據之間不存在不一致性，表明直接和間接證據一致。另外，未對納入文獻時間做限制，盡可能地擴大納入文獻數量，降低因樣本量小而引起的偏倚。
本研究的局限性：① 文獻語種限定為中、英文，可能存在發表偏倚。② 納入研究僅有少部分報道分配隱藏、盲法，可能存在一定的選擇偏倚。但繪制校正-比較漏斗圖發現，散點均勻分布在漏斗圖兩側，提示文獻發表偏倚風險較小。③ 因無法獲取個體水平數據，僅在集合水平數據下分析，故某些混雜因素可能無法控制。為此，本研究在文獻篩選時，排除失訪人數較多、數據描述不清的文獻。④ 納入對象包含11個國家不同地區兒童青少年因其體質、健康狀況等差異，可能造成證據整合結果不穩定，解釋仍需謹慎。⑤ 本研究中不同運動方式的干預周期、強度和時間存在差異，且部分研究數量相差較大，可能引起一定的偏倚。⑥ 本研究將身體活動、注意力訓練、心理教育、認知訓練和健康教育劃分為常規護理組，但不同方案的干預療效存在一定差異，故可能造成研究結果存在部分偏倚。
綜上所述，抗阻運動在改善兒童青少年抑郁方面，有氧運動在緩解兒童青少年焦慮方面，有氧聯合抗阻運動改善兒童青少年自我價值方面各具優勢。相關醫療工作者應根據實際情況，選取合適運動方式。如改善抑郁時可選擇克服自身重量練習項目，如跳躍、爬行動作、深蹲、俯臥撐等；在緩解焦慮時，可選擇羽毛球、網球、跑步等；在提升自我價值時，可注重運動方式的多樣性、綜合性，如游泳、自行車等。由于本研究文獻質量中等且可能存在部分發表偏倚或小樣本效應，結果仍需進一步驗證。
抑郁和焦慮是最常見的2種精神障礙[1]，在兒童青少年人群中極為普遍[2,3]，已成為全球性公共衛生問題[4]。據聯合國兒童基金會數據顯示，全球有20%的兒童青少年患有該病，且患病率仍在逐年上升[5]。在我國，兒童青少年精神障礙流行率約17.5%[6]，其中有14.8%的患者存在不同程度的抑郁風險，患病率遠高于成年人[7]。《柳葉刀》雜志證實，精神障礙患者存在睡眠、食欲紊亂，軀體不適等癥狀，且伴有不同程度壓力、幻覺等[8]。當前，該病治療手段有藥物療法和心理治療[9,10]，但都有一定局限性，如心理療法依從性較低[11]；藥物治療易產生不良反應和耐藥性事件[12-14]。由此，亟待探索更有經濟性、實用性、有效性的精神障礙干預手段。
運動是干預精神障礙的潛在補充或替代性治療手段，已被證實可緩解兒童青少年抑郁、焦慮癥狀[15,16]，且有安全、有效、便捷等特性[17]。從心理學層面分析，運動不僅有助于提升精神障礙患者自我價值和自我效能，更能轉移消極情緒，提升積極行為表現，從而發揮緩解抑郁和焦慮的作用[18-20]。從神經生物學層面分析，運動還能提升心腦血管的收縮性和滲透性，上調腦啡肽（β-內啡肽）、腦源性神經營養因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、ICG-1等，促進機體分泌多巴胺、血清素（5-羥色胺）等神經遞質，從而有助于患者產生快感、改善情緒和認知功能[21-23]。需要注意的是，不同類型的運動對其產生的心理健康益處不成比例[24]。為此，有必要探索不同運動方式對于兒童青少年抑郁和焦慮的干預效果。
現有文獻對運動干預兒童青少年抑郁和焦慮的研究主要聚焦于單一運動干預的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），部分研究發現運動并不能改善抑郁和焦慮，也有研究對其進行系統評價，但采用的研究方法主要為傳統Meta分析，缺乏對多種運動方式干預效果比較證據，一定程度上阻礙了運動干預的臨床決策[25-28]。網狀Meta分析是一種應用于運動健康領域的綜合方法，能夠直接或間接將證據整合和量化，同時評估多種運動類型干預措施的有效性，并將治療排名納入臨床決策的過程中，相較于傳統Meta分析更具優越性[29]。鑒于此，本研究通過網狀Meta分析方法，評估和比較多種運動方式對兒童青少年抑郁和焦慮的干預效果，希望為臨床干預提供決策。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
RCT。
1.1.2 研究對象
患有抑郁或焦慮的兒童青少年（年齡<19歲），即符合《精神障礙診斷與統計手冊（DSM-4或DSM-5）》或《疾病和有關健康和問題的國際統計分類（ICD-10）》中對抑郁、焦慮的診斷標準，或是依據有效量表評估為抑郁或焦慮癥狀的兒童青少年，其性別、種族、抑郁與焦慮嚴重程度不限。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組為不同類型的運動干預方式的相互比較。
1.1.4 結局指標
評估工具均為測量兒童青少年抑郁和焦慮嚴重程度的量表，主要有貝克抑郁量表（Beck’s depression inventory，BDI）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory，BAI）等。首要結局指標：臨床評估兒童青少年抑郁和焦慮嚴重程度量表的評分。次要結局指標：通過臨床量表評估兒童青少年自我價值的評分。
1.1.5 排除標準
① 無法獲取原文或原始數據的文獻；② 重復發表、數據描述不清的文獻；③ 會議論文、學位論文；④ 非核心的中文期刊文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、Web of Science、EBSCO、PubMed、Cochrane Library和Embase數據庫，搜集與研究目的相關的RCT。采用主題詞與自由詞相結合的方式對文獻進行檢索，檢索時間為各數據庫建庫至2023年4月。文獻語種限定中、英文文獻。必要時追溯納入文獻的參考原始文獻，并輔以手工檢索，以確保檢索結果的全面性、準確性。中文檢索詞包括：青少年、心理障礙、焦慮、抑郁、鍛煉/訓練/身體活動、隨機等；英文檢索詞包括：mental disorders、anxiety、depression、exercise/training/physical activity等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件表1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立對文獻進行檢索和資料提取，當產生分歧時，與第3名研究者商量解決。將檢索的文獻納入至NoteExpress軟件進行剔重。剔重后根據文獻納入與排除標準篩選出符合要求的研究。當無法獲取全文且摘要中無數據，則郵件聯系原作者獲取，2周內未收到回復，則放棄納入。將提取到的研究信息和數據導入Excel表格中，并由上述2名研究者進行交叉核對。資料提取內容包括作者、文獻發表時間、研究所在國家、研究設計類型、研究對象的基本特征（性別、年齡、診斷標準、有無并發癥或合并癥）、干預方案（樣本量、運動類型、干預時長、運動強度及運動頻次）、效應指標及數據類型和隨訪時間等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
嚴格根據Cochrane偏倚風險評估工具手冊，對納入研究的偏倚風險進行評價[30]。
1.5 統計方法
本研究運用RevMan 5.3軟件對納入研究的異質性進行評估，若I2≤50%或P>0.1，則提示無異質性；若I2>50%或P<0.1，則提示異質性較大，進一步分析異質性來源。采用Stata 14.0軟件對文獻進行網狀Meta分析。本研究的結局指標為連續性變量，且各研究所使用評價工具有所不同，故對計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）為效應量。最后采用累計概率圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比較多種運動方式的干預療效差異，若SUCRA值越大，提示該運動方式療效越好。
1.6 證據質量評價
本研究證據質量分級采用Salanti等[31]提出并開發的在線質量評價軟件CINeMA[32]進行，該方法也得到國內學者廣泛認可[33]。該在線軟件分別從研究內偏倚、研究間偏倚、間接性、不精確性、異質性和不一致性6個內容對網狀Meta分析結果綜合考量，并對單個結局指標進行質量分級。針對以上6個方面內容，每個方面的局限性判定為“無”“中等”“嚴重”，分別對應降0、1或2級。最終證據質量等級分為高、中、低和極低。上述內容評定結束后，均需由2名研究者交叉檢查核對，如有分歧，則通過咨詢第三方確定。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻3 608篇，包括CNKI（n=261）、WanFang Data（n=421）、VIP（n=289）、CBM（n=158）、Web of Science（n=305）、EBSCO（n=306）、PubMed（n=175）、Cochrane Library（n=
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
27個RCT包含5個三臂研究，2個四臂研究，剩余均為雙臂研究。所有文獻均已提及隨機化分組，7個研究說明了隨機分組的具體方法，主要采用計算機數字表法。3個研究明確說明研究采用單盲試驗。納入RCT的偏倚風險評價結果見附件圖2。
2.4 異質性檢驗
分別對運動干預兒童青少年抑郁和焦慮的3種結局指標進行異質性檢驗發現，總體上運動對兒童青少年抑郁和焦慮干預效果存在較弱的異質性（I2<50%，P>0.05）。其中，抑郁量表評分（I2=0%，P=0.77）、焦慮量表評分（I2=31.5%，P=0.12）、自我價值量表評分（I2=0%，P=0.77）的異質性均較小。
2.5 網狀關系與一致性分析
2.5.1 網狀關系圖
3個不同結局指標的網狀關系圖見附件圖3、圖4、圖5。
2.5.2 一致性分析
對各研究進行不一致性檢驗發現，3個不同結局指標不一致性的P>0.05，說明各研究間不一致性較小，故可用一致性模型進行分析。此外，對各閉合環的一致性進行檢驗發現，各研究不一致性因子（inconsistency factor，IF）的值在0.01～0.45，95%CI的下限均包含0，說明各個閉合環的一致性較好，故采用一致性模型進行分析。
2.6 網狀Meta分析結果
2.6.1 兩兩比較結果
① 在緩解兒童青少年抑郁方面，共有24項研究評估多種運動方式對兒童青少年抑郁癥狀的影響。與無干預組相比，有氧運動、抗阻運動能夠顯著改善抑郁［SMD=?0.19，95%CI（?0.34，?0.04），P<0.05；SMD=?0.37，95%CI（?0.64，?0.10），P<0.05］。而有氧聯合抗阻運動在改善兒童青少年抑郁無統計學意義。② 在改善兒童青少年焦慮方面，共有16項研究評估多種運動方式對兒童青少年焦慮的影響。與無干預相比，有氧運動能有效緩解兒童青少年焦慮［SMD=?0.29，95% CI（?0.54，?0.03），P<0.05］。而常規護理、有氧聯合抗阻運動在緩解焦慮方面差異無統計學意義。③ 在提升兒童青少年自我價值方面，共有10項研究評估多種運動方式對兒童青少年自我價值的影響。與無干預組相比，有氧聯合抗阻運動能夠有效提升兒童青少年自我價值，且差異具有統計學意義［SMD=0.26，95%CI（0.01，0.52），P<0.05］；而常規護理、抗阻運動、有氧運動在改善兒童青少年自我價值無統計學意義，見表2。
表2
多種運動方式干預兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的網狀Meta分析結果［SMD（95%CI）］
2.6.2 最佳概率排序結果
根據效應量及概率排序的SUCRA數值可知，在改善兒童青少年抑郁方面，抗阻運動（95.0%）>有氧運動（64.4%）>有氧聯合抗阻運動（60.7%）>常規護理（22.9%）>無干預（7.0%），見圖1；在緩解兒童青少年焦慮方面，有氧運動（72.4%）>常規護理（69.0%）>有氧聯合抗阻運動（55.3%）>無干預（3.4%），見圖2。在提升兒童青少年自我價值方面，有氧聯合抗阻運動（94.0%）>抗阻運動（67.3%）>有氧運動（35.1%）>無干預（32.7%）>常規護理（21.0%），見圖3。
圖1
多種運動方式干預抑郁效果排序圖
a：無干預；b：常規護理；c：有氧運動；d：抗阻運動；e：有氧聯合抗阻運動。
圖2
多種運動方式干預焦慮效果排序圖
a：無干預；b：常規護理；c：有氧運動；d：有氧聯合抗阻運動。
圖3
多種運動干預自我價值效果排序圖
a：無干預；b：常規護理；c：有氧運動；d：抗阻運動；e：有氧聯合抗阻運動。
2.7 發表偏倚分析
對多種運動干預兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的結局指標繪制比較-校正漏斗圖，結果顯示本研究所納入的文獻基本分布于X=0左右兩側，表明研究存在小樣本量效應的可能性較小，見附件圖6、7、8。
2.8 質量證據評價
經過CINeMA法評估發現，在改善抑郁方面，N vs. CT、P vs. CT評為中等質量證據，N vs. P、N vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. CT、AT vs. AT+CT、CT vs. AT+CT，受到研究偏倚風險、間接性、不精確性、異質性或不一致性降低了證據質量，被評為低等質量證據。其余成對比較N vs. AT+CT、P vs. AT均被評為非常低質量。在緩解焦慮方面，N vs. P、N vs. AT、N vs. AT+CT、P vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被評為低質量。在改善自我價值方面，P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被評為中等質量證據；N vs. P、N vs. AT、N vs. CT、N vs. AT+CT、P vs. AT、AT vs. CT、P vs. CT均被評為低等質量證據，而CT vs. AT+CT被評為極低質量證據，見表3。
表3
不同運動方式對兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的證據質量評價結果
3 討論
近年來，運動改善兒童青少年抑郁和焦慮已成為全球共識[61,62]。本研究采用網狀Meta分析法比較多種運動方式對兒童青少年抑郁、焦慮及自我價值的干預效果，以期為臨床運動干預提供決策。
本研究中，有氧運動、抗阻運動及有氧聯合抗阻運動均能改善抑郁，這與馬坤[63]和Bailey[64]研究一致。累計排序概率結果顯示，抗阻運動在改善兒童青少年抑郁更具優勢，推測原因可能是該方式更注重肌肉、神經整體配合性練習，其潛在作用機制可通過神經分子機制來發揮調節作用[65,66]，包括強化神經營養因子的表達，提升5-羥色胺和去甲腎上腺素的可用性[67]，上調下丘腦-垂體-腎上腺軸的通路活性[68]，以及降低系統性炎癥信號傳導[69]，加強神經元之間的突觸連接[70]，調節與情緒相關的神經通路，從而改善抑郁。但這一排序也與部分研究結果存在差異，如Penninx等[71]認為，有氧運動可明顯改善老年人抑郁癥，而抗阻運動卻無明顯效果；Dorner等[72]也發現抗阻運動雖能改善老年人的認知功能，但對抑郁卻無作用。最近發表的網狀Meta分析表明，改善抑郁的運動方式療效排序為：有氧聯合抗阻運動>抗阻運動>有氧運動[73]。推測原因是，Penninx等[71]和Dorner等[72]研究對象為老年人，且可能伴有認知功能障礙，實施者干預時會選擇強度小、周期短的方案，故依從性較低，弱化了抗阻運動的實際效果。同時，有氧類運動也比抗阻運動更易把控、操作實施，由此得出抗阻運動的療效更低的偏差。此外，本研究納入人群為兒童青少年，排除了其他年齡段人群，這也可能導致研究結果存在差異。綜上，當前多種運動方式干預抑郁療效排序存在爭議，對本結果解釋需謹慎，未來應加以論證。
在緩解焦慮方面，本研究發現，有氧運動、有氧聯合抗阻運動、常規護理均能緩解兒童青少年焦慮，這與當前研究一致[74-77]。累計排序概率顯示，以有氧運動緩解焦慮最具優勢，這與現有研究一致。Kwok等[78]研究表明，對于輕至中度帕金森病患者，8周的有氧運動比抗阻運動更能有效地改善其運動功能障礙，緩解焦慮和抑郁癥狀并提高生活質量。已有Meta分析顯示，有氧運動是治療兒童青少年焦慮更有效的方式[79,80]。結合兒童青少年生長發育敏感期、窗口期等特征分析，有氧運動不僅能促進大腦釋放內啡肽，調動神經內分泌系統對抗疼痛、振奮精神，更能增加大腦海馬區體積，促進腦源性神經營養因子分泌，從而有效緩解焦慮癥狀[81]。值得注意的是，不同運動特征下的有氧運動對兒童青少年焦慮緩解效果是否相同。研究表明，不管是長期的有氧運動，還是短期的有氧運動均對兒童青少年焦慮具有緩解作用[82,83]。基于本研究結果，相關醫療工作者可優先考慮將有氧運動作為緩解兒童青少年焦慮風險的運動方式，并融入趣味游戲、團隊合作等項目元素，從而提升該運動方式的依從性，助推其廣泛應用于臨床工作中。在實際運動干預時，要依據兒童青少年個體身心發育規律，科學運用客觀化工具、設備，綜合考量其身體、心理、情緒等健康狀況，并在干預過程中動態調整干預時長、干預強度、干預周期等。
本研究發現，有氧聯合抗阻運動能顯著改善兒童青少年自我價值，但抗阻運動、有氧運動對其改善無統計學意義。研究表明，當兒童青少年伴有抑郁和焦慮時，不僅會減少其與同伴交往，且個體自我價值、自我效能感也會降低，增加自殺、犯罪等風險[84-86]。本結果與當前研究一致[87,88]，即有氧聯合抗阻運動能顯著改善兒童青少年自我價值。也有研究認為，當青少年運動能力較低時，其自我價值感也較低，這可能進一步降低運動參與意愿，形成惡性循環[89]。有氧聯合抗阻運動對改善自我價值的療效好可能有以下原因：一方面，該運動方式不僅能有效增加機體相關代謝酶的活性，提升胰島素生長因子1（IGF-1 mRNA）和蛋白表達水平，更能促進肌纖維生長、分化，上調IGF-1/IGF-1R/Akt/mTOR水平，有效舒緩壓力、緊張等情緒，從而改善自我價值[90,91]。另一方面，該方式的運動內容更綜合、全面、趣味，實施起來比單一運動方式更易操控，故能有效提升運動頻次和參與意愿，增進人際交流和自我效能感，從而達到改善自我價值目的[92-94]。基于本研究，相關醫療工作者不僅應加強兒童青少年心理健康知識教育，強化體育鍛煉參與意識，更應靈活選擇有氧聯合抗阻運動，如游泳、自行車等，從而提升兒童青少年自我價值感。
本研究采用網狀Meta分析法比較和評估多種運動方式對兒童青少年抑郁、焦慮和自我價值的干預效果。采用Stata 14.0軟件中的Network包進行網狀Meta分析，該程序包采用的頻率統計方法已被諸多研究證實準確、可靠[95,96]，且已廣泛應用在醫學、護理學等領域。證據質量分級采用CINeMA在線軟件，嚴格對其進行評估。同時，對各結局指標節點劈裂法檢驗發現，直接和間接證據之間不存在不一致性，表明直接和間接證據一致。另外，未對納入文獻時間做限制，盡可能地擴大納入文獻數量，降低因樣本量小而引起的偏倚。
本研究的局限性：① 文獻語種限定為中、英文，可能存在發表偏倚。② 納入研究僅有少部分報道分配隱藏、盲法，可能存在一定的選擇偏倚。但繪制校正-比較漏斗圖發現，散點均勻分布在漏斗圖兩側，提示文獻發表偏倚風險較小。③ 因無法獲取個體水平數據，僅在集合水平數據下分析，故某些混雜因素可能無法控制。為此，本研究在文獻篩選時，排除失訪人數較多、數據描述不清的文獻。④ 納入對象包含11個國家不同地區兒童青少年因其體質、健康狀況等差異，可能造成證據整合結果不穩定，解釋仍需謹慎。⑤ 本研究中不同運動方式的干預周期、強度和時間存在差異，且部分研究數量相差較大，可能引起一定的偏倚。⑥ 本研究將身體活動、注意力訓練、心理教育、認知訓練和健康教育劃分為常規護理組，但不同方案的干預療效存在一定差異，故可能造成研究結果存在部分偏倚。
綜上所述，抗阻運動在改善兒童青少年抑郁方面，有氧運動在緩解兒童青少年焦慮方面，有氧聯合抗阻運動改善兒童青少年自我價值方面各具優勢。相關醫療工作者應根據實際情況，選取合適運動方式。如改善抑郁時可選擇克服自身重量練習項目，如跳躍、爬行動作、深蹲、俯臥撐等；在緩解焦慮時，可選擇羽毛球、網球、跑步等；在提升自我價值時，可注重運動方式的多樣性、綜合性，如游泳、自行車等。由于本研究文獻質量中等且可能存在部分發表偏倚或小樣本效應，結果仍需進一步驗證。
