引用本文： 楊小娟, 王靜, 鄒小翠, 李巍, 李蓉, 毛孝容, 文青, 徐春貽, 樊宇. 危重癥患者早期腸內營養喂養中斷發生率及影響因素的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(8): 921-925. doi: 10.7507/1672-2531.202402018 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
危重癥患者常處于嚴重創傷、感染等急性應激狀態，能量消耗增高，存在較高的營養風險。在采取一定預防措施的情況下，歐洲重癥監護醫學會（European Society of Intensive Medicine，ESICM）建議對大多數危重癥患者進行早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）[1]。EEN可為危重癥患者提供機體必須的營養底物，有利于抑制高代謝，維持機體內環境穩定，同時還有利于改善危重癥患者的腸黏膜屏障及免疫功能，具有積極意義[2,3]。但在EEN期間，危重癥患者常出現腸內營養喂養中斷（enteral nutrition interruptions，ENIs）[4,5]，據報道，其發生率可高達100%[6]。ENIs可導致危重癥患者出現營養不良，進而影響其不良臨床結局，包括機械通氣時間延長、創面愈合延遲、感染風險增加和死亡率升高等[7,8]。近年來，國內外有關危重癥患者ENIs的報道逐漸增多，但至今尚無危重癥患者EEN喂養中斷發生率及影響因素的系統梳理，臨床實踐仍缺乏針對性指導。2018年宮雪梅等[9]對重癥患者EEN喂養中斷的原因進行了描述性的系統評價，但僅納入10篇外文文獻，存在一定的局限。本研究旨在系統分析危重癥患者EEN喂養中斷的發生率及影響因素，以期為危重癥患者的EEN管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、病例-對照研究、橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
行EEN的危重癥患者。
1.1.3 結局指標
ENIs發生率及影響因素。
1.1.4 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法獲取全文或無法進行數據提取的文獻；③ 非中、英文文獻；④ 質量評價結果較低的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，搜集關于危重癥患者EEN喂養中斷的觀察性研究，檢索時限為建庫至2024年1月2日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：intensive care unit、critically ill、enteral nutrition、enteral feeding、tube feeding、nutritional intake、nutritional adequacy、interrupt*、disrupt*、influenc*、impact等；中文檢索詞包括：重癥監護室、ICU、重癥患者、危重癥患者、腸內營養、腸內喂養、管飼、喂養中斷、喂養中止等。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2名研究者獨立完成文獻篩選、提取資料并進行交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第三方協助判斷。資料提取的內容包括文獻的基本信息、ENIs發生率及影響因素等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立完成納入文獻的偏倚風險評價，并交叉核對結果，如有分歧，咨詢第三方協助判斷。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險[10]。采用美國衛生保健質量和研究機構推薦的偏倚風險評價標準（agency for healthcare research and quality，AHRQ）評價橫斷面研究的偏倚風險[11]。
1.5 統計分析
采用Stata 17.0軟件進行Meta分析。若ENIs發生率和影響因素的相關數據適宜合并，均作為統計效應量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[12]。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖和Egger’s法檢驗發表偏倚[13]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻351篇，包括PubMed（n=39）、Web of Science（n=73）、Embase（n=67）、Cochrane Library（n=7）、CNKI（n=63）、WanFang Data（n=88）、CBM（n=14）。經逐層篩選后，最終納入12個研究[6,14-24]，包括1 121例研究對象。
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。納入研究包括5個隊列研究和7個橫斷面研究，偏倚風險評價結果均為中、高等質量，詳見附件表1和附件表2。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 危重癥患者EEN喂養中斷的發生率
共12個研究[6,14-24]報道了危重癥患者EEN喂養中斷的發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，危重癥患者EEN喂養中斷的發生率為75.0%［95%CI（64.0%，84.0%）］（附件圖1）。
2.3.2 亞組分析
亞組分析結果顯示，按研究類型分組：在隊列研究和橫斷面研究中，危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為62.0%和75.0%；按研究地域分組，歐洲、亞洲、北美洲、大洋洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為56.0%、74.0%、86.0%、57.0%；按研究年份分組，2005—2015年和2016—2023年危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為74.0%和68.0%（表2）。
表2
危重癥患者早期腸內營養喂養中斷發生率的亞組分析結果
2.4 影響因素分析結果
對于危重癥患者EEN喂養中斷的影響因素，12個研究[6,14-24]共計報道了23個影響因素，其以ENIs發生人數或頻次進行了描述性分析，無因果關系推斷，故本研究也僅作描述性分析。匯總結果顯示，危重癥患者EEN喂養中斷發生頻繁主要與喂養不耐受、氣道管理、管道問題、放射學檢查、內鏡檢查、手術等因素有關（表1）。
2.5 敏感性分析
通過逐一剔除單個研究的方法對有關危重癥患者EEN喂養中斷發生率的研究進行敏感性分析，結果顯示剔除研究后合并的效應量未發生明顯變化，提示Meta分析結果較為穩健。見附件圖2。
2.6 發表偏倚檢驗
針對危重癥患者EEN喂養中斷的發生率，通過繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點基本對稱（附件圖3），結合Egger’s檢驗結果（t=?0.32，P=0.758），提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究結果顯示，在EEN期間，危重癥患者ENIs的發生率為75.0%，發生率較高，與Habib等[16]的報道較一致（73.6%）。納入研究中報道較多的ENIs影響因素主要有放射學檢查、手術或術前準備、氣道管理、內鏡檢查、喂養不耐受或胃腸功能障礙、管道問題、血流動力學不穩定等，這與宮雪梅等[9]報道的重癥患者EEN喂養中斷的主要原因較一致，可見危重癥患者ENIs發生較為普遍，值得關注[20,25]。
亞組分析發現，在隊列研究中危重癥患者ENIs發生率較橫斷面研究更低，這可能與納入研究的數量以及納入研究的樣本量等因素有關。而基于研究地域進行的亞組分析結果顯示，各個洲的危重癥患者EEN喂養中斷發生率存在差異，其中歐洲和大洋洲較低，亞洲居中，北美洲最高。但大洋洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率僅基于澳大利亞的一項橫斷面研究得出，因此在一定程度上不具有可比性。歐洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率較低，這可能與歐洲各國醫療技術先進和重視危重癥患者ENIs管理有關。此外，本研究發現北美洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率最高，這可能與納入的來自2005年和2015年的2個研究開展研究年份較早，存在經驗、技術受限等因素影響，以及納入研究的數量較少有關。本研究顯示亞洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率（74.0%）較高，納入6個研究中3個研究來自我國，提示我國危重癥患者EEN喂養中斷的現狀不容樂觀。此外，據調查[26,27]顯示，目前我國ICU醫護人員EN中斷的知識、態度、行為水平仍有待提高。對此，筆者建議醫院和管理者重視危重癥患者ENIs的管理，可有針對性地進行相應培訓的設置和資源的配置，以減少危重癥患者ENIs的發生。基于研究年份進行的亞組分析結果顯示，2005—2015年和2016—2023年危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為74%和68%，呈下降趨勢，但仍處于較高水平。近年來，盡管醫療技術不斷進步，醫務人員也日趨重視危重癥患者ENIs的管理[28,29]，但危重癥患者ENIs的形勢依舊嚴峻，建議基于證據制定全球范圍內的危重癥患者ENIs的管理流程或方案，以規范EEN期間的檢查、治療和護理措施，從而預防和減少危重癥患者ENIs的發生。
本研究匯總了危重癥患者EEN喂養中斷的影響因素，其主要與手術、氣道操作、放射學檢查、內鏡檢查、管道問題、基礎護理等醫護操作密切相關。手術、部分檢查（結腸鏡檢查、腹部B超檢查等）往往需要禁食，從而導致ENIs。并且部分ICU受醫療條件限制，危重癥患者需外出進行CT等檢查，從而導致ENIs。據Kasti等[6]報道，ICU危重癥患者ENIs最常見的原因是檢查程序（100%患者），其次是手術（52.0%患者）。而多個研究[4,5,15]顯示，外出檢查（CT、MRI）是導致危重癥患者發生ENIs的最主要最原因，約占30.0%。此外，為預防誤吸或反流，醫護人員在進行氣道操作時會主動中斷EEN，主要為氣管插管、氣管拔管、氣管切開等。據McCall等[30]報道，高達38.0%的ENIs與氣道操作相關。在管道因素方面，主要因喂養管的堵塞、移位、脫落、置管困難等原因導致ENIs，其發生率約在7.0%[4,5,31]。口腔護理、吸痰、全身擦洗等是危重癥患者常見的基礎護理操作，因體位變化及護理操作過程易導致患者誤吸、惡心、嘔吐等不適時，護理人員也常常中斷EEN[23,24]。Kim等[23]的研究顯示，因基礎護理導致的ENIs可高達22.0%。除上述因素外，危重癥患者的ENIs還與其他一些因素有關，如透析、吻合口瘺、康復鍛煉等[15-17]，但相關文獻報道較少。
本研究的局限性：① 僅納入觀察性研究，受多種偏倚風險影響，需對研究結果持謹慎態度；② 受地域經濟、醫療技術等限制，納入研究的樣本量、ENIs管理策略、救治方案等存在較大差異，導致Meta分析結果存在較大的異質性；③ 本研究未納入灰色文獻，故存在一定的發表偏倚風險。
綜上所述，當前證據顯示，受喂養不耐受、氣道管理、管道問題、檢查程序、手術等多種因素影響，危重癥患者在EEN期間ENIs發生率較高，且在不同研究類型和不同研究地域中存在一定的差異。在臨床實踐中，醫護人員應重視危重癥患者ENIs影響因素，可通過多學科合作實施系統性的管理，以減少危重癥患者ENIs的發生。
危重癥患者常處于嚴重創傷、感染等急性應激狀態，能量消耗增高，存在較高的營養風險。在采取一定預防措施的情況下，歐洲重癥監護醫學會（European Society of Intensive Medicine，ESICM）建議對大多數危重癥患者進行早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）[1]。EEN可為危重癥患者提供機體必須的營養底物，有利于抑制高代謝，維持機體內環境穩定，同時還有利于改善危重癥患者的腸黏膜屏障及免疫功能，具有積極意義[2,3]。但在EEN期間，危重癥患者常出現腸內營養喂養中斷（enteral nutrition interruptions，ENIs）[4,5]，據報道，其發生率可高達100%[6]。ENIs可導致危重癥患者出現營養不良，進而影響其不良臨床結局，包括機械通氣時間延長、創面愈合延遲、感染風險增加和死亡率升高等[7,8]。近年來，國內外有關危重癥患者ENIs的報道逐漸增多，但至今尚無危重癥患者EEN喂養中斷發生率及影響因素的系統梳理，臨床實踐仍缺乏針對性指導。2018年宮雪梅等[9]對重癥患者EEN喂養中斷的原因進行了描述性的系統評價，但僅納入10篇外文文獻，存在一定的局限。本研究旨在系統分析危重癥患者EEN喂養中斷的發生率及影響因素，以期為危重癥患者的EEN管理提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、病例-對照研究、橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
行EEN的危重癥患者。
1.1.3 結局指標
ENIs發生率及影響因素。
1.1.4 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法獲取全文或無法進行數據提取的文獻；③ 非中、英文文獻；④ 質量評價結果較低的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，搜集關于危重癥患者EEN喂養中斷的觀察性研究，檢索時限為建庫至2024年1月2日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：intensive care unit、critically ill、enteral nutrition、enteral feeding、tube feeding、nutritional intake、nutritional adequacy、interrupt*、disrupt*、influenc*、impact等；中文檢索詞包括：重癥監護室、ICU、重癥患者、危重癥患者、腸內營養、腸內喂養、管飼、喂養中斷、喂養中止等。
1.3 文獻篩選及資料提取
由2名研究者獨立完成文獻篩選、提取資料并進行交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第三方協助判斷。資料提取的內容包括文獻的基本信息、ENIs發生率及影響因素等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立完成納入文獻的偏倚風險評價，并交叉核對結果，如有分歧，咨詢第三方協助判斷。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評價隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險[10]。采用美國衛生保健質量和研究機構推薦的偏倚風險評價標準（agency for healthcare research and quality，AHRQ）評價橫斷面研究的偏倚風險[11]。
1.5 統計分析
采用Stata 17.0軟件進行Meta分析。若ENIs發生率和影響因素的相關數據適宜合并，均作為統計效應量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[12]。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖和Egger’s法檢驗發表偏倚[13]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻351篇，包括PubMed（n=39）、Web of Science（n=73）、Embase（n=67）、Cochrane Library（n=7）、CNKI（n=63）、WanFang Data（n=88）、CBM（n=14）。經逐層篩選后，最終納入12個研究[6,14-24]，包括1 121例研究對象。
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。納入研究包括5個隊列研究和7個橫斷面研究，偏倚風險評價結果均為中、高等質量，詳見附件表1和附件表2。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 危重癥患者EEN喂養中斷的發生率
共12個研究[6,14-24]報道了危重癥患者EEN喂養中斷的發生率。隨機效應模型Meta分析結果顯示，危重癥患者EEN喂養中斷的發生率為75.0%［95%CI（64.0%，84.0%）］（附件圖1）。
2.3.2 亞組分析
亞組分析結果顯示，按研究類型分組：在隊列研究和橫斷面研究中，危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為62.0%和75.0%；按研究地域分組，歐洲、亞洲、北美洲、大洋洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為56.0%、74.0%、86.0%、57.0%；按研究年份分組，2005—2015年和2016—2023年危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為74.0%和68.0%（表2）。
表2
危重癥患者早期腸內營養喂養中斷發生率的亞組分析結果
2.4 影響因素分析結果
對于危重癥患者EEN喂養中斷的影響因素，12個研究[6,14-24]共計報道了23個影響因素，其以ENIs發生人數或頻次進行了描述性分析，無因果關系推斷，故本研究也僅作描述性分析。匯總結果顯示，危重癥患者EEN喂養中斷發生頻繁主要與喂養不耐受、氣道管理、管道問題、放射學檢查、內鏡檢查、手術等因素有關（表1）。
2.5 敏感性分析
通過逐一剔除單個研究的方法對有關危重癥患者EEN喂養中斷發生率的研究進行敏感性分析，結果顯示剔除研究后合并的效應量未發生明顯變化，提示Meta分析結果較為穩健。見附件圖2。
2.6 發表偏倚檢驗
針對危重癥患者EEN喂養中斷的發生率，通過繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點基本對稱（附件圖3），結合Egger’s檢驗結果（t=?0.32，P=0.758），提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究結果顯示，在EEN期間，危重癥患者ENIs的發生率為75.0%，發生率較高，與Habib等[16]的報道較一致（73.6%）。納入研究中報道較多的ENIs影響因素主要有放射學檢查、手術或術前準備、氣道管理、內鏡檢查、喂養不耐受或胃腸功能障礙、管道問題、血流動力學不穩定等，這與宮雪梅等[9]報道的重癥患者EEN喂養中斷的主要原因較一致，可見危重癥患者ENIs發生較為普遍，值得關注[20,25]。
亞組分析發現，在隊列研究中危重癥患者ENIs發生率較橫斷面研究更低，這可能與納入研究的數量以及納入研究的樣本量等因素有關。而基于研究地域進行的亞組分析結果顯示，各個洲的危重癥患者EEN喂養中斷發生率存在差異，其中歐洲和大洋洲較低，亞洲居中，北美洲最高。但大洋洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率僅基于澳大利亞的一項橫斷面研究得出，因此在一定程度上不具有可比性。歐洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率較低，這可能與歐洲各國醫療技術先進和重視危重癥患者ENIs管理有關。此外，本研究發現北美洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率最高，這可能與納入的來自2005年和2015年的2個研究開展研究年份較早，存在經驗、技術受限等因素影響，以及納入研究的數量較少有關。本研究顯示亞洲地區危重癥患者EEN喂養中斷的發生率（74.0%）較高，納入6個研究中3個研究來自我國，提示我國危重癥患者EEN喂養中斷的現狀不容樂觀。此外，據調查[26,27]顯示，目前我國ICU醫護人員EN中斷的知識、態度、行為水平仍有待提高。對此，筆者建議醫院和管理者重視危重癥患者ENIs的管理，可有針對性地進行相應培訓的設置和資源的配置，以減少危重癥患者ENIs的發生。基于研究年份進行的亞組分析結果顯示，2005—2015年和2016—2023年危重癥患者EEN喂養中斷的發生率分別為74%和68%，呈下降趨勢，但仍處于較高水平。近年來，盡管醫療技術不斷進步，醫務人員也日趨重視危重癥患者ENIs的管理[28,29]，但危重癥患者ENIs的形勢依舊嚴峻，建議基于證據制定全球范圍內的危重癥患者ENIs的管理流程或方案，以規范EEN期間的檢查、治療和護理措施，從而預防和減少危重癥患者ENIs的發生。
本研究匯總了危重癥患者EEN喂養中斷的影響因素，其主要與手術、氣道操作、放射學檢查、內鏡檢查、管道問題、基礎護理等醫護操作密切相關。手術、部分檢查（結腸鏡檢查、腹部B超檢查等）往往需要禁食，從而導致ENIs。并且部分ICU受醫療條件限制，危重癥患者需外出進行CT等檢查，從而導致ENIs。據Kasti等[6]報道，ICU危重癥患者ENIs最常見的原因是檢查程序（100%患者），其次是手術（52.0%患者）。而多個研究[4,5,15]顯示，外出檢查（CT、MRI）是導致危重癥患者發生ENIs的最主要最原因，約占30.0%。此外，為預防誤吸或反流，醫護人員在進行氣道操作時會主動中斷EEN，主要為氣管插管、氣管拔管、氣管切開等。據McCall等[30]報道，高達38.0%的ENIs與氣道操作相關。在管道因素方面，主要因喂養管的堵塞、移位、脫落、置管困難等原因導致ENIs，其發生率約在7.0%[4,5,31]。口腔護理、吸痰、全身擦洗等是危重癥患者常見的基礎護理操作，因體位變化及護理操作過程易導致患者誤吸、惡心、嘔吐等不適時，護理人員也常常中斷EEN[23,24]。Kim等[23]的研究顯示，因基礎護理導致的ENIs可高達22.0%。除上述因素外，危重癥患者的ENIs還與其他一些因素有關，如透析、吻合口瘺、康復鍛煉等[15-17]，但相關文獻報道較少。
本研究的局限性：① 僅納入觀察性研究，受多種偏倚風險影響，需對研究結果持謹慎態度；② 受地域經濟、醫療技術等限制，納入研究的樣本量、ENIs管理策略、救治方案等存在較大差異，導致Meta分析結果存在較大的異質性；③ 本研究未納入灰色文獻，故存在一定的發表偏倚風險。
綜上所述，當前證據顯示，受喂養不耐受、氣道管理、管道問題、檢查程序、手術等多種因素影響，危重癥患者在EEN期間ENIs發生率較高，且在不同研究類型和不同研究地域中存在一定的差異。在臨床實踐中，醫護人員應重視危重癥患者ENIs影響因素，可通過多學科合作實施系統性的管理，以減少危重癥患者ENIs的發生。
