引用本文： 李慧賢, 孫銳珂, 李濤, 李向峰, 王瑜, 謝鈺清, 王艷艷. EBL教學法對醫學教育影響的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(8): 926-933. doi: 10.7507/1672-2531.202405192 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
醫學教育是培養醫療專業人才的關鍵環節，直接關系到醫療質量和患者安全，在醫學教育的演進歷程中，教學方法的革新是推動教育質量提升的關鍵因素。傳統的教學方法是一種基于講座的學習（lecture-based learning，LBL）方法，主要以教師為主體、以講課為中心，學生只需要被動接受老師所講授的知識。在這種傳統教學方式指導下的學生缺乏獨立思考和創新能力，且課堂缺乏活力與互動。因此，探索和實踐更符合醫學教育特點的教學方法顯得尤為重要。基于證據的學習（evidence-based learning，EBL）教學方法是建立在循證醫學理念基礎上的一種新興教學方法，是以學生為主體、以問題為導向，引導學生結合現有知識、查詢最優證據、結合患者情況進行科學決策的教學方法，近年來被廣泛應用于醫學教育[1,2]，例如《基礎護理學》[3]、《全科醫學》[4]和《中醫全科醫學概論》[5]等課程教學，以及口腔科[6]、麻醉科[7]、兒科[8]和重癥醫學科[9]等臨床教學。目前，國內外已有大量關于EBL教學方法的系統評價或Meta分析，但各研究在方法學質量和證據質量水平方面參差不齊，且針對不同領域、不同研究對象以及不同教學形式的EBL教學效果是否一樣，尚缺乏綜合評價結果。因此，本研究旨在全面收集EBL教學方法在醫學領域中應用效果的系統評價或Meta分析，在綜合評估各研究證據質量的基礎上，探討EBL教學法對醫學教育的影響，為醫學教育者提供參考。本研究參考系統評價/Meta分析報告規范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA 2020）開展系統評價再評價[10]。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價或Meta分析。
1.1.2 研究對象
與醫學專業相關的在讀專科生、本科生或研究生。
1.1.3 干預措施
試驗組采用EBL教學方法，在教學過程中必須包含提出問題、收集證據、分析證據、應用證據和效果評價5個基本步驟；對照組的教學方法不限。
1.1.4 結局指標
從知識、技能、態度三個層面進行思考，將理論考核成績、實踐技能成績和/或批判性思維作為主要結局指標；將學習興趣、病例分析能力以及論文/病歷的書寫能力等作為次要結局指標。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法獲取有效數據的文獻，包括無法獲取全文的文獻及系統評價/Meta分析的方案研究；③ 網狀Meta分析；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science數據庫，搜集有關EBL教學法應用于醫學教育的系統評價/Meta分析，檢索時限均為建庫至2024年5月。此外，手工檢索灰色文獻，并追溯納入研究的參考文獻以補充獲取資料。中文檢索詞包括：循證、證據、教學、教育、學習、本科、研究生、學生、護生、實習生、Meta分析、系統評價、系統綜述、薈萃分析；英文檢索詞包括：evidence-based、EBM、EBN、EBP、EBL、research-based、RBL、teaching、education、learning、PG、UG、student、undergraduate、postgraduate、meta-analysis、systematic review。具體檢索方式根據各數據庫特點進行相應調整。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名獨立且經過循證護理學方法系統培訓的研究人員進行文獻篩選和數據提取，并交叉核對。如遇分歧，則進行討論或由第三名研究者協助判斷。研究人員使用Excel表格進行文獻資料的提取，內容包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表年份、納入研究的原始研究類型、研究數及樣本量、研究對象、干預措施、對照措施、教學形式、結局指標、質量評價工具、主要結論；② 質量評價的關鍵信息，包括系統評價方法學質量評價工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）[11]，系統評價偏倚風險評估工具（risk of bias in systematic review，ROBIS）[12]，系統評價/Meta分析報告規范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis 2020，PRISMA 2020）[10]和推薦分級的評估、制定與評價（grades of recommendation assessment, development and evaluation，GRADE）系統[13]條目所需內容。
1.4 納入研究的質量評價
由2名經過培訓的研究者根據AMSTAR 2.0量表[11,12]、ROBIS工具[13,14]、PRISMA 2020清單[10,15]和GRADE分級系統[16-22]獨立評價納入研究的方法學質量、偏倚風險、報告質量和證據質量，并交叉核對。如有爭議，則采取協商或由第三名研究者協助判斷的方式解決。
1.5 統計分析
本研究采用描述性分析方法對結果進行展示。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻970篇，經逐層篩選后，最終納入16篇系統評價/Meta分析[23-38]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價結果
AMSTAR 2量表[11]評價的方法學質量結果顯示，納入的16篇文獻均為極低質量，主要由于條目2和條目7兩項關鍵條目不滿足，見表2。ROBIS工具[14]評價的偏倚風險結果顯示，1項為低偏倚風險，15項為高偏倚風險，主要在于領域二的問題2.1，所有15項研究均未檢索臨床試驗注冊平臺，且未進行解釋，見表3。PRISMA 2020清單[10]評價的報告質量顯示，16篇文獻在摘要、背景及討論部分報告較為完整，在標題和其他信息部分的報告不佳，主要在于許多研究基于PRISMA 2009進行報告，但不完全符合PRISMA 2020的要求，見表4。GRADE證據質量評價[16]結果顯示，納入文獻的36項結局指標中，6項為中質量，12項為低質量，其余均為極低質量，見表5。
表2
納入研究方法學質量評價結果（AMSTAR 2）
表3
納入研究偏倚風險評價結果（ROBIS）
表4
納入研究報告質量評價結果（PRISMA 2020）
表5
納入研究的證據質量（GRADE分級）
2.4 EBL教學法在醫學教育中的應用與影響
納入研究中，有4項采取課堂教學[24-26,32]，11項采取臨床教學[24-27,29,31,33-37]，2項運用了期刊俱樂部（journal club，JC）的形式[23,38]。所有研究均報道了EBL教學法對醫學教育的積極影響。其中13項研究分析了EBL教學對學生理論知識和實踐技能方面的影響，并得出EBL教學效果優于LBL教學的結論[25,27-30,33-38]；5項研究發現EBL教學可有效提升學生的批判性思維能力[24-26,32,38]；1項研究顯示接受EBL教學的學生在循證實踐方面的知識、技能、態度和行為均有所改善[23]；此外還有1項研究表明醫學生對EBL教學呈支持態度[33]。
3 討論
EBL教學法是一種注重提升醫學生素質和培養批判性思維能力的現代教學方法[39]，被廣泛應用于醫學各領域。在EBL教學法的實際運用中，由于授課專業和形式的不同會有細微區別，但其主要流程可以概括為：① 提出問題：教師針對典型的臨床案例提出需要解決的問題；② 收集證據：學生根據待解決的問題，通過數據庫、書籍和網絡資料等多途徑搜索證據；③ 分析證據：學生結合已學專業知識和已知患者資料，判斷查詢的證據是否最佳，是否適合患者；④ 運用證據：教師組織學生以小組討論或PPT匯報的形式分享總結的最佳證據，即解決問題的最優策略；⑤ 效果評價：教師帶領學生進行案例回顧，對學生的發言進行修正與補充。課堂與臨床EBL教學法的區別在于課堂中呈現的案例和提出的待解決問題是基于已整理的資料，而臨床病例資料則可以由教師指導學生進行收集和整理，待解決的問題既可以由教師明確的提出，也可以由教師引導學生去發現。JC與以上兩種EBL教學形式的不同點在于教師基于某一主題發放期刊文章并提出文章是否適用的問題，學生在查閱和分析證據后，通過回顧、討論和辯論的方式進行回答[38]。
本研究發現，EBL教學法應用于專科生、本科生或研究生中，都可以提高學生的綜合素質，表明EBL教學法具有廣泛的適用性和有效性，能夠為不同階段的醫學生提供必要的思維訓練和實踐指導。目前，國內研究多側重于在EBL教學過程中貫徹循證理念，以培養學生在臨床中遇到問題時主動尋找證據的習慣，這是一種由思想到行為的過程，而國外研究則側重于使用不同教學策略來提高學生的循證實踐能力，在循證實踐的過程中培養和加強循證理念，是由行為到思想的過程。這也解釋了本研究僅納入3篇英文文獻的原因。除此之外，國內的教學形式相對單一，主要集中在課堂和臨床兩種形式；而國外則結合了研討會、JC、電子學習等多種形式來提高循證實踐能力[23]。不同的EBL教學形式各有優缺，單一的教學形式可以提高EBL教學法的適用性，增加推廣度，即便是專科也可以取得良好的學習效果；多樣的教學形式為學生提供豐富的學習體驗，提高學習參與度，但也增加了授課難度，主要運用于繼續教育中。近年來，也有學者對EBL教學形式進行了延伸和創新，如將EBL教學法運用于實驗教學，將其與基于模擬的學習（simulation-based learning，SBL）方法相結合，使用高仿真模擬人或局部模型等方式運用查閱到的最佳證據，例如骨科專業學者將3D打印技術與EBL教學法相結合，使用3D打印技術打印出高仿的患者傷情模型，再基于模型進行手術模擬來驗證查詢到的證據[40]。因此，未來的教育者可以在結合國內實際情況的基礎上，適當借鑒國外教學策略，創新EBL教學方法的應用形式，以促進EBL教學法在我國醫學教育中的深入應用。
本研究通過嚴格的文獻檢索、篩選、資料提取和質量評價，納入了16項系統評價/Meta分析探討EBL教學法對醫學教育的影響。盡管納入研究均顯示出了EBL教學法的積極效果，但納入研究在方法學和證據質量的評價上普遍不理想。這一結果可能源于多個方面，如研究設計存在缺陷、報告不規范以及本研究在評價時采用了最新的評價指標。這提示從事醫學教育教學的研究者未來應嚴格按照最新的方法學條目或報告清單開展系統評價/Meta分析，加強對研究方法學的實時更新和應用，以確保研究結果的可靠性和有效性，從而提高研究質量。
本研究也存在一些局限性：① 語種限制在中、英文文獻，限制了研究的全面性；② 選取了部分結局指標進行證據質量評價，未納入的指標尚不能提供參考；③ 納入研究的證據質量普遍偏低，可能影響本研究結論的可靠性。
綜上，目前研究結論展示了EBL教學法在提高醫學生理論成績、實踐成績以及批判性思維能力等各方面具有的顯著效果。但鑒于當前證據質量并不理想，相關結果仍需通過高質量研究進行驗證，今后的研究更應注重方案的擬定、注冊和實施，提高研究的透明性和可靠性。
醫學教育是培養醫療專業人才的關鍵環節，直接關系到醫療質量和患者安全，在醫學教育的演進歷程中，教學方法的革新是推動教育質量提升的關鍵因素。傳統的教學方法是一種基于講座的學習（lecture-based learning，LBL）方法，主要以教師為主體、以講課為中心，學生只需要被動接受老師所講授的知識。在這種傳統教學方式指導下的學生缺乏獨立思考和創新能力，且課堂缺乏活力與互動。因此，探索和實踐更符合醫學教育特點的教學方法顯得尤為重要。基于證據的學習（evidence-based learning，EBL）教學方法是建立在循證醫學理念基礎上的一種新興教學方法，是以學生為主體、以問題為導向，引導學生結合現有知識、查詢最優證據、結合患者情況進行科學決策的教學方法，近年來被廣泛應用于醫學教育[1,2]，例如《基礎護理學》[3]、《全科醫學》[4]和《中醫全科醫學概論》[5]等課程教學，以及口腔科[6]、麻醉科[7]、兒科[8]和重癥醫學科[9]等臨床教學。目前，國內外已有大量關于EBL教學方法的系統評價或Meta分析，但各研究在方法學質量和證據質量水平方面參差不齊，且針對不同領域、不同研究對象以及不同教學形式的EBL教學效果是否一樣，尚缺乏綜合評價結果。因此，本研究旨在全面收集EBL教學方法在醫學領域中應用效果的系統評價或Meta分析，在綜合評估各研究證據質量的基礎上，探討EBL教學法對醫學教育的影響，為醫學教育者提供參考。本研究參考系統評價/Meta分析報告規范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA 2020）開展系統評價再評價[10]。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價或Meta分析。
1.1.2 研究對象
與醫學專業相關的在讀專科生、本科生或研究生。
1.1.3 干預措施
試驗組采用EBL教學方法，在教學過程中必須包含提出問題、收集證據、分析證據、應用證據和效果評價5個基本步驟；對照組的教學方法不限。
1.1.4 結局指標
從知識、技能、態度三個層面進行思考，將理論考核成績、實踐技能成績和/或批判性思維作為主要結局指標；將學習興趣、病例分析能力以及論文/病歷的書寫能力等作為次要結局指標。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法獲取有效數據的文獻，包括無法獲取全文的文獻及系統評價/Meta分析的方案研究；③ 網狀Meta分析；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science數據庫，搜集有關EBL教學法應用于醫學教育的系統評價/Meta分析，檢索時限均為建庫至2024年5月。此外，手工檢索灰色文獻，并追溯納入研究的參考文獻以補充獲取資料。中文檢索詞包括：循證、證據、教學、教育、學習、本科、研究生、學生、護生、實習生、Meta分析、系統評價、系統綜述、薈萃分析；英文檢索詞包括：evidence-based、EBM、EBN、EBP、EBL、research-based、RBL、teaching、education、learning、PG、UG、student、undergraduate、postgraduate、meta-analysis、systematic review。具體檢索方式根據各數據庫特點進行相應調整。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名獨立且經過循證護理學方法系統培訓的研究人員進行文獻篩選和數據提取，并交叉核對。如遇分歧，則進行討論或由第三名研究者協助判斷。研究人員使用Excel表格進行文獻資料的提取，內容包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表年份、納入研究的原始研究類型、研究數及樣本量、研究對象、干預措施、對照措施、教學形式、結局指標、質量評價工具、主要結論；② 質量評價的關鍵信息，包括系統評價方法學質量評價工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）[11]，系統評價偏倚風險評估工具（risk of bias in systematic review，ROBIS）[12]，系統評價/Meta分析報告規范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis 2020，PRISMA 2020）[10]和推薦分級的評估、制定與評價（grades of recommendation assessment, development and evaluation，GRADE）系統[13]條目所需內容。
1.4 納入研究的質量評價
由2名經過培訓的研究者根據AMSTAR 2.0量表[11,12]、ROBIS工具[13,14]、PRISMA 2020清單[10,15]和GRADE分級系統[16-22]獨立評價納入研究的方法學質量、偏倚風險、報告質量和證據質量，并交叉核對。如有爭議，則采取協商或由第三名研究者協助判斷的方式解決。
1.5 統計分析
本研究采用描述性分析方法對結果進行展示。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻970篇，經逐層篩選后，最終納入16篇系統評價/Meta分析[23-38]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價結果
AMSTAR 2量表[11]評價的方法學質量結果顯示，納入的16篇文獻均為極低質量，主要由于條目2和條目7兩項關鍵條目不滿足，見表2。ROBIS工具[14]評價的偏倚風險結果顯示，1項為低偏倚風險，15項為高偏倚風險，主要在于領域二的問題2.1，所有15項研究均未檢索臨床試驗注冊平臺，且未進行解釋，見表3。PRISMA 2020清單[10]評價的報告質量顯示，16篇文獻在摘要、背景及討論部分報告較為完整，在標題和其他信息部分的報告不佳，主要在于許多研究基于PRISMA 2009進行報告，但不完全符合PRISMA 2020的要求，見表4。GRADE證據質量評價[16]結果顯示，納入文獻的36項結局指標中，6項為中質量，12項為低質量，其余均為極低質量，見表5。
表2
納入研究方法學質量評價結果（AMSTAR 2）
表3
納入研究偏倚風險評價結果（ROBIS）
表4
納入研究報告質量評價結果（PRISMA 2020）
表5
納入研究的證據質量（GRADE分級）
2.4 EBL教學法在醫學教育中的應用與影響
納入研究中，有4項采取課堂教學[24-26,32]，11項采取臨床教學[24-27,29,31,33-37]，2項運用了期刊俱樂部（journal club，JC）的形式[23,38]。所有研究均報道了EBL教學法對醫學教育的積極影響。其中13項研究分析了EBL教學對學生理論知識和實踐技能方面的影響，并得出EBL教學效果優于LBL教學的結論[25,27-30,33-38]；5項研究發現EBL教學可有效提升學生的批判性思維能力[24-26,32,38]；1項研究顯示接受EBL教學的學生在循證實踐方面的知識、技能、態度和行為均有所改善[23]；此外還有1項研究表明醫學生對EBL教學呈支持態度[33]。
3 討論
EBL教學法是一種注重提升醫學生素質和培養批判性思維能力的現代教學方法[39]，被廣泛應用于醫學各領域。在EBL教學法的實際運用中，由于授課專業和形式的不同會有細微區別，但其主要流程可以概括為：① 提出問題：教師針對典型的臨床案例提出需要解決的問題；② 收集證據：學生根據待解決的問題，通過數據庫、書籍和網絡資料等多途徑搜索證據；③ 分析證據：學生結合已學專業知識和已知患者資料，判斷查詢的證據是否最佳，是否適合患者；④ 運用證據：教師組織學生以小組討論或PPT匯報的形式分享總結的最佳證據，即解決問題的最優策略；⑤ 效果評價：教師帶領學生進行案例回顧，對學生的發言進行修正與補充。課堂與臨床EBL教學法的區別在于課堂中呈現的案例和提出的待解決問題是基于已整理的資料，而臨床病例資料則可以由教師指導學生進行收集和整理，待解決的問題既可以由教師明確的提出，也可以由教師引導學生去發現。JC與以上兩種EBL教學形式的不同點在于教師基于某一主題發放期刊文章并提出文章是否適用的問題，學生在查閱和分析證據后，通過回顧、討論和辯論的方式進行回答[38]。
本研究發現，EBL教學法應用于專科生、本科生或研究生中，都可以提高學生的綜合素質，表明EBL教學法具有廣泛的適用性和有效性，能夠為不同階段的醫學生提供必要的思維訓練和實踐指導。目前，國內研究多側重于在EBL教學過程中貫徹循證理念，以培養學生在臨床中遇到問題時主動尋找證據的習慣，這是一種由思想到行為的過程，而國外研究則側重于使用不同教學策略來提高學生的循證實踐能力，在循證實踐的過程中培養和加強循證理念，是由行為到思想的過程。這也解釋了本研究僅納入3篇英文文獻的原因。除此之外，國內的教學形式相對單一，主要集中在課堂和臨床兩種形式；而國外則結合了研討會、JC、電子學習等多種形式來提高循證實踐能力[23]。不同的EBL教學形式各有優缺，單一的教學形式可以提高EBL教學法的適用性，增加推廣度，即便是專科也可以取得良好的學習效果；多樣的教學形式為學生提供豐富的學習體驗，提高學習參與度，但也增加了授課難度，主要運用于繼續教育中。近年來，也有學者對EBL教學形式進行了延伸和創新，如將EBL教學法運用于實驗教學，將其與基于模擬的學習（simulation-based learning，SBL）方法相結合，使用高仿真模擬人或局部模型等方式運用查閱到的最佳證據，例如骨科專業學者將3D打印技術與EBL教學法相結合，使用3D打印技術打印出高仿的患者傷情模型，再基于模型進行手術模擬來驗證查詢到的證據[40]。因此，未來的教育者可以在結合國內實際情況的基礎上，適當借鑒國外教學策略，創新EBL教學方法的應用形式，以促進EBL教學法在我國醫學教育中的深入應用。
本研究通過嚴格的文獻檢索、篩選、資料提取和質量評價，納入了16項系統評價/Meta分析探討EBL教學法對醫學教育的影響。盡管納入研究均顯示出了EBL教學法的積極效果，但納入研究在方法學和證據質量的評價上普遍不理想。這一結果可能源于多個方面，如研究設計存在缺陷、報告不規范以及本研究在評價時采用了最新的評價指標。這提示從事醫學教育教學的研究者未來應嚴格按照最新的方法學條目或報告清單開展系統評價/Meta分析，加強對研究方法學的實時更新和應用，以確保研究結果的可靠性和有效性，從而提高研究質量。
本研究也存在一些局限性：① 語種限制在中、英文文獻，限制了研究的全面性；② 選取了部分結局指標進行證據質量評價，未納入的指標尚不能提供參考；③ 納入研究的證據質量普遍偏低，可能影響本研究結論的可靠性。
綜上，目前研究結論展示了EBL教學法在提高醫學生理論成績、實踐成績以及批判性思維能力等各方面具有的顯著效果。但鑒于當前證據質量并不理想，相關結果仍需通過高質量研究進行驗證，今后的研究更應注重方案的擬定、注冊和實施，提高研究的透明性和可靠性。
