引用本文： 廖姣姣, 王照宇, 王卉, 陶立元, 詹思延. 臨床實踐指南應用障礙與實施策略：一項基于理論框架的范圍綜述. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(8): 934-942. doi: 10.7507/1672-2531.202311175 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）基于現有的最佳證據支持臨床決策，旨在縮小理論與實踐的鴻溝，規范臨床診療，提升醫療服務質量[1,2]。CPG的合理使用可以有效避免患者不必要的死亡，減少醫療資源的浪費[2]，是改善醫療服務質量的關鍵過程。對于個體而言，指南推薦的措施可以改善患者的預后[3]。近年來，CPG的數量快速增長，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）、國際指南聯盟（Guideline International Network，GIN）、中華醫學會等專業組織開發了指南制訂的規范，致力于提升指南的質量，同時也對指南的傳播與實施提出了要求。
盡管指南的價值早已得到廣泛認可[4-6]，但其依從性并不高。有調查顯示，我國醫務人員的指南依從性僅約50%[7]；歐洲國家對圍術期出血管理指南的依從性約24%～55%[4,5]；在美國，醫生對哮喘指南中推薦意見的依從性約為11%～45%[6]；澳大利亞醫生向患者提供戒煙建議的依從性僅有30%[8]。研究證據向臨床實踐轉化的過程復雜而漫長，不僅需要尋求各個利益相關方之間的平衡，也受到外部環境的阻礙或推動。識別指南在向臨床實踐轉化過程中的障礙并使用適當的策略克服是指南成功實施的關鍵。早在1999年，Cabana等[9]系統綜述了影響指南實施的因素，將醫生不遵循指南的原因分為知識、態度和外部障礙三類。隨著指南實施科學的發展，有學者開發出了數十種理論、框架和模型，通過用一系列的概念、術語及定義，對“真實世界”進行系統性地“解剖”，以此識別實施的影響因素，并指導實施過程和評估實施效果。
本研究旨在對指南實施障礙相關文獻進行范圍綜述，利用決定因素框架對指南實施過程中的重要障礙因素進行分類匯總，并探索既往干預研究的實施策略對指南依從性的影響。此外，本研究將指南實施的障礙與實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）相結合，評估指南實施過程中可能的影響因素，方便為后續選擇和實施指南依從性干預策略提供理論指導。
1 資料與方法
以Arksey等提出的研究框架和范圍綜述報告規范[10]（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses scoping review，PRISMA-ScR）作為方法學指導，制定研究計劃并組織實施。
1.1 范圍綜述界定的問題
范圍綜述界定的問題：① CPG實施過程中的障礙和促進因素有哪些；② 在醫療保健領域內，目前的研究探索了哪些用于促進指南實施的干預措施；③ 哪些干預措施可以有效改善指南的依從性。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 研究類型
① CPG實施的影響因素研究，研究類型不限；② 促進CPG實施的干預研究。
1.2.2 研究對象
① 指南符合定義“CPG是指基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見”；② 所研究的指南適用于18歲及以上的人群。
1.2.3 干預措施
指南實施科學的實施策略，可以是單一的策略或多種策略聯合使用。
1.2.4 結局指標
指南使用可能產生的任何影響。
1.2.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 無法獲得原文的文獻；③ 語言為非中文或英文；④ 其他類型文獻，如指南、會議摘要、信函、社論、畢業論文、研究方案、綜述；⑤ 研究的影響因素或干預措施是針對長期家庭護理、醫院外機構長期護理；⑥ 研究的調查/干預對象僅有醫學生、實習醫生；⑦ 干預研究中，干預方式僅是發放指南，沒有促進指南被傳播、使用等的措施；⑧ 干預研究中，研究結果僅是研究對象自我報告的知識或態度變化。
1.3 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、CINAHL、MEDLINE、Embase、Scopus、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫。采用主題詞與自由詞相結合、布爾邏輯運算符連接的方式進行文獻的檢索，檢索時限為2011年1月1日至2023年6月10日。中文檢索詞包括：指南、臨床實踐指南、實施、障礙、阻礙、妨礙、促進、改善、影響、調節、決定等；英文檢索詞包括：guideline、evidence based practice、implementation science、barrier、obstacle、impediment、hinder、enabler、facilitator、moderator、mediator、driver、modifier等。以WanFang Data和MEDLINE數據庫為例，其具體檢索策略見附件框1和框2。
1.4 文獻篩選與數據提取
EndNote 20自動去除重復文獻后，由4人分別閱讀文章題目和摘要進行初篩，1人對初篩排除的文獻進行核查；初篩保留的文獻下載全文后由2人再次篩選，并完成數據提取。資料提取內容主要包括：① 文獻的一般特征：題目、作者、發表年份、研究設計類型、研究開展的國家或地區、研究對象。② 指南實施的影響因素：所研究指南的主題、識別障礙/促進因素的方法、指南實施的影響因素。影響因素按照CFIR 2.0框架分為五個維度，分別是維度1“創新”，此處的“創新”即為所研究的CPG；維度2“外部因素”，存在的環境，如醫療衛生服務體系、社區、城市；維度3“內部因素”，指南實施的環境，如醫院；維度4“個體”，個體的角色及特征，如醫生的能力和動機、患者的需要等；維度5“實施過程”，用于實施指南的活動和策略。③ 指南實施的策略：干預措施描述、干預對象、干預是否針對障礙定制、干預形式單一或多樣、干預時間、干預效果、干預是否有效。干預形式依據EPOC（Cochrane Effective Practice and Organization of Care）對干預措施分類的定義。
對于提取出的影響因素，首先分別由2名臨床研究方法學研究生依據CFIR 2.0框架進行初分類，再由1位研究生匯總，意見不一致時3人討論決定；匯總后的分類表再由1位臨床研究方法專家復核和再次分類，專家與研究生意見不同時再咨詢另一位臨床研究方法學專家，由兩位專家討論，直至達成一致意見。
1.5 統計分析
按照CFIR 2.0框架的五個維度，開展數據整理與分析。定性描述指南實施的影響因素及干預措施，定量匯總各影響因素在文獻中出現的次數和頻率。使用四格表卡方檢驗比較不同干預措施對提高醫生指南依從性的影響，檢驗水準為α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻5 001篇，包括MEDLINE（n=1 572），PubMed（n=1 015），Embase（n=407），Cochrane Library（n=636），Scopus（n=208），CINAHL（n=175），WanFang Data（n=171），CNKI（n=244），VIP（n=166）和SinoMed（n=407）。經逐層篩選后，最終納入文獻61篇[11-71]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 指南實施的障礙與促進因素
按照CFIR框架的五個維度（創新、外部因素、內部因素、個體和實施過程），匯總影響指南實施的影響因素（附件表1），在各個維度內分別開展障礙因素和促進因素分析。在障礙因素方面，文章中被提及次數最多的障礙因素是醫生的能力不足（n=21，34.4%），其次是醫生認為使用指南的必要性不足（n=17，27.9%），第三是醫院自身因素不合理，包括基礎設施建設不全、信息技術支持不足和組織架構不合理等，例如醫院規模小、信息技術支持不足、缺乏衛生專業人員及高水平專業人員等（n=16，26.2%）。在促進因素方面，促進指南的吸收和實施的因素主要是指南推薦基于高質量的研究證據（n=5，8.2%），良好的科室或醫院文化（n=4，6.6%），指南知識和信息的可及性較高（n=4，6.6%），以及醫生過硬的專業能力（n=4，6.6%）。
2.3.1 “創新”維度分析
“創新”因素是與循證臨床實踐有關的因素，分為來源、證據基礎、相對優勢、適應性、可適用性、復雜性、設計、成本8個方面。與指南本身相關的障礙因素主要分布在三個方面，一是復雜性（n=8，13.1%）：指南內容描述寬泛，不夠詳細、具體；體量大，需要較長的時間和精力研讀。二是來源過多或可信度不高（n=6，9.8%）：不同指南的推薦意見不一致；缺乏可信度；指南過多。三是適應性不足（n=5，8.2%）：缺少地區特異性推薦措施；難以滿足個體化治療的需求；缺少實施策略；基于高收入國家的研究證據開發的指南難以應用于中低收入國家。促進因素主要是證據基礎較好（n=5，8.2%）：比如指南推薦措施的證據等級較高；研究證據清晰明確可靠。指南有較高的適應性（n=2，3.3%）：基于當地研究證據的指南；推薦措施容易實施；將指南融入政策。
2.3.2 “外部因素”維度分析
“外部因素”是指指南所處的社會環境，如醫療衛生服務體系、社區、城市，分為重要事件、當地態度、當地條件、協作關系和聯系、政策和法律、金融資助、外部壓力7個方面。指南實施主要的外部障礙：一是醫療保健支出水平低（n=4，6.6%）；二是信息技術基礎設施不足，影響指南的使用、監測和反饋（n=3，4.9%）。當地實施指南的態度（n=1，1.6%）和條件（n=1，1.6%）可以促進指南的實踐：政府衛生部門支持和推動指南的實施；使用媒體宣傳；政府衛生部門通過教學、會議等形式傳播和推廣。
2.3.3 “內部因素”維度分析
“內部因素”是與實施指南的機構或組織相關的因素，如醫院。阻礙指南實施的主要因素是組織的結構特征不合理（n=16，26.2%）：患者和醫務人員的比例不適當，患者多醫務人員少；醫務人員時間緊張，沒有足夠的時間和精力去研讀和遵守指南規范；缺少有能力、高水平的專業人員；儀器操作人員缺乏；指南信息無法與電子病歷系統對接，使用指南不夠便利；醫療中心的規模較小。可用資源缺乏（n=10，16.4%）：判斷病情的工具不足，難以準確識別患者疾病所處的狀態，容易錯過使用最佳治療的時間窗；資金支持不足；缺少可使用的技術設備；指南推薦使用的藥物無法獲得。協作不充分（n=6，9.8%）：醫生在實施指南時缺少單位的支持；單位缺少相關的質量促進機構；缺少不同學科或科室之間的合作。醫院存在積極的指南實施文化可以促進實施（n=6，9.8%）：比如以患者為中心；教學醫院相比與其他醫院更加注意指南的使用；定期審計與反饋；醫院或科室有使用指南的氛圍。增加指南的可及性也被認為是指南實施的促進因素（n=4，6.6%）：例如發放指南手冊等途徑增加指南的可及性；開展疾病知識及指南知識的教育與培訓。
2.3.4 “個體”維度分析
“個體”因素是各利益相關者的需要、能力、機會和動機對實施指南的影響。衛生保健專業人員創新能力不足是實施指南的最大障礙（n=21，34.4%）。其次，對使用指南的需求不足也是重要障礙（n=17，27.9%）：質疑研究證據；不認同指南的推薦措施；擔心對患者造成不利影響、副作用等；認為遵循指南非必需。患者缺乏對自身狀況的認識、患者主動拒絕（n=10，16.4%）也是阻礙指南實施的重要因素。相應地，醫生熟練掌握循證臨床診療和指南知識（n=4，6.6%）、認可指南的必要性（n=3，4.9%）是促進指南實施的因素。
2.3.5 “實施過程”維度分析
“實施過程”是指用于實施指南的活動和策略。研究發現，沒有人鼓勵使用指南、缺少權威專家的引導和提倡、缺少團隊合作都是指南實施過程中的障礙。開展專家提倡下的醫生群體指南交流會議被認為是促進指南實施的可行措施。
2.4 干預措施對指南依從性的影響
12篇干預研究探索了實施策略對于醫生指南依從性的影響，研究中使用的干預措施包括：開展針對指南使用的教育和培訓、使用臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）、簡化指南的語言表達或提供流程圖式的指南。在12篇干預研究中，6篇干預措施有效，整體有效率為50%。7個研究開展了指南教育和培訓，4個干預結果為無效，3個有效。3個研究使用了CDSS進行指南實施的干預，結果均顯示單一的CDSS能有效提高醫生的指南依從性。2個研究進行了指南改編的干預，簡化指南的語言表達或提供流程圖式的指南，研究結果均未顯示出能提高指南的依從性。
在干預措施的制定和實施上，4篇研究的干預措施是定制的，8篇研究的干預措施為非定制。8篇使用了單一形式的干預，4篇為多種形式。詳見附件表2。是否定制干預措施的研究結果有效率均為50%，干預措施是否定制對指南依從性的影響不存在明顯差異。單一干預的有效率為62.5%（5/8），多種干預措施的有效率為25%（1/4），二者差異無統計學意義（P=0.221）。
3 討論
衛生保健專業人員的指南依從性是將推薦措施向著改善患者結局轉化的關鍵，但阻礙和促進指南實施的多個維度的因素錯綜復雜，不僅有指南本身的因素，還有外部因素、內部因素、醫生和患者因素，以及實施過程因素。整體而言，最主要的阻礙因素集中在個體和內部因素兩個方面：醫生和護士使用指南的能力和需要、醫院的結構特征和可用資源。這提示通過干預醫生和護士個體、改進醫院資源配置可能可以改善指南依從性。醫生和護士是指南的主要實踐者，他們的知識、技能、態度直接影響指南的實施。有21篇研究提到醫生或護士關于疾病狀況、指南的知識不足會阻礙指南的實施，主要體現在對患者疾病狀況的判斷不準確而難以采取正確的措施，以及不知道、不熟悉、沒掌握指南中推薦的措施和技能。17篇研究認為醫生和護士對指南的需求和態度不積極干擾著指南的實施，例如質疑指南中的研究證據，這既可能是特定指南本身的質量問題，也可能是醫生或護士對指南的普遍態度。“不認可指南的推薦”“認為遵循指南不是必需的”也會降低指南的依從性，不利于疾病的規范化管理，但對于那些極具特色的高水平醫院和醫生，他們在指南要求的基礎上對診療進行創造性拓展，有利于產生新的研究證據，即使沒有完全遵守指南，但可能針對特定人群、個體化診療有一定的優勢。個體因素里，除了文中提到的意見領袖、創新推動者、創新接受者以外，CFIR 2.0框架里還包括高層領導者、中層領導者、實施負責人、實施團隊成員、其他實施角色、創新交付者等，但本文未收集到與這些利益相關者有關的因素，原因可能是原始研究的研究對象未包含這些人，并不是不存在與之相關的阻礙或促進因素。除了個體因素，內部環境因素也對指南的實施有著很大的影響。16篇研究認為醫院的結構特征中存在阻礙指南實施的因素，10篇研究認為指南實施面臨資源不足的障礙。總之，醫院的資源不足、資源分配不合理嚴重阻礙著指南的實施，例如缺少資金和設備支持、缺少醫務人員、醫務人員缺少學習指南的時間、盡管醫務人員充足但缺少高水平的專業人員等。
但不同實施環境的主要障礙不同。在選擇或制定實施策略前需要綜合考慮普遍的阻礙因素以及識別特定環境下特異性的障礙。靳英輝等[57]研究發現，中國三甲醫院醫生實施指南的主要障礙因素是“指南使用不方便”，例如指南沒有整合到醫院電子病例系統中；而McKee等[35]的一項橫斷面研究發現，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）的醫生和護士對ESC指南（2012版）依從性的最大障礙是缺少時間和指南實施的領導者。
本研究使用了CFIR。Damschroder等[71]在2009年使用文獻回顧的方法開發了CFIR，并在2022年根據CFIR使用者的反饋進行了更新，形成了CFIR 2.0[72]。CFIR是使用最為廣泛的實施因素框架之一[73]，CFIR 2.0能夠明確、廣泛地識別實施環境中的影響因素，幫助研究者明確實施決定因素，指導實施過程，為實施策略的選擇和調整提供方向，促進研究成果向現實生活轉化。
本綜述納入的干預研究中，采用的實施策略有CDSS、指南教育工作坊、發放指南、簡化指南的文字描述、圖示指南、張貼提醒標識、審查和反饋等，Peters等[74]更為全面、細致地總結了數十種實施策略，促進指南實施的干預通常采用單一或多個實施策略。多個研究[74-76]表明，單一實施策略的效果優于多種結合使用，與本研究的結果相符。
本范圍綜述存在一定的局限性：本研究僅納入了2011年1月1日之后發表的研究，此前發表的相關文獻未能納入研究，對指南實施影響因素和策略的概括不夠全面。本研究僅分析了適用于成年人的指南實施影響因素，未能分析適用于兒童和青少年指南的影響因素，有待日后開展相關研究。納入的原始研究對影響因素的識別多數采用了定性研究的方法，比較依賴研究對象的選擇和看法，可能無法準確反映障礙的本質。此外，我們排除了特定指南或單疾病特有的指南實施影響因素，聚焦于更具有綜合性、概括性的因素。本研究依據CFIR 2.0框架，可能存在框架外的其他影響因素，產生了一定的選擇偏倚。CFIR是在發達國家環境中開發的，雖然也可適用于中低收入國家的實施研究，但在我國指南實施研究中可能需要適應性改編[77]，使得影響因素的識別更加準確地貼合中國現狀。近年來，實施科學更加注重實施的公平性[78]，CFIR 2.0在公平性上的改善還不足[72]。此外，障礙和促進因素都不是絕對的。特定實施環境下的障礙，在不同的實施環境中可能被認為是促進因素。例如有時候患者的選擇或要求會被認為是阻礙因素，但患者要求乳房X光檢查可能會提高醫生對乳房X光檢查轉診指南的依從性；有的醫生認為指南的推薦較為寬泛阻礙了指南的使用，有的醫生則認為指南更為靈活，對多種具體的處理措施存在選擇的余地。
綜上所述，影響指南實施的障礙和促進因素較為復雜。醫療保健專業人員的能力不足和對指南的需求不足、醫院的基礎設施建設不全、信息技術支持不足、組織架構不合理、資金等可用資源不足阻礙著醫生的循證臨床實踐；促進指南的吸收和實施的因素主要是指南推薦基于高質量的研究證據、良好的科室或醫院文化、指南知識和信息的可及性較高、以及醫生過硬的專業能力。單一的實施策略可能更有利于提高醫生的指南依從性，從而有效改善患者結局；CDSS可以協助醫生和護士等實踐指南。具體指南實施環境下的影響因素需要及時識別與控制，以便選擇或制定合適的干預措施。
臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）基于現有的最佳證據支持臨床決策，旨在縮小理論與實踐的鴻溝，規范臨床診療，提升醫療服務質量[1,2]。CPG的合理使用可以有效避免患者不必要的死亡，減少醫療資源的浪費[2]，是改善醫療服務質量的關鍵過程。對于個體而言，指南推薦的措施可以改善患者的預后[3]。近年來，CPG的數量快速增長，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）、國際指南聯盟（Guideline International Network，GIN）、中華醫學會等專業組織開發了指南制訂的規范，致力于提升指南的質量，同時也對指南的傳播與實施提出了要求。
盡管指南的價值早已得到廣泛認可[4-6]，但其依從性并不高。有調查顯示，我國醫務人員的指南依從性僅約50%[7]；歐洲國家對圍術期出血管理指南的依從性約24%～55%[4,5]；在美國，醫生對哮喘指南中推薦意見的依從性約為11%～45%[6]；澳大利亞醫生向患者提供戒煙建議的依從性僅有30%[8]。研究證據向臨床實踐轉化的過程復雜而漫長，不僅需要尋求各個利益相關方之間的平衡，也受到外部環境的阻礙或推動。識別指南在向臨床實踐轉化過程中的障礙并使用適當的策略克服是指南成功實施的關鍵。早在1999年，Cabana等[9]系統綜述了影響指南實施的因素，將醫生不遵循指南的原因分為知識、態度和外部障礙三類。隨著指南實施科學的發展，有學者開發出了數十種理論、框架和模型，通過用一系列的概念、術語及定義，對“真實世界”進行系統性地“解剖”，以此識別實施的影響因素，并指導實施過程和評估實施效果。
本研究旨在對指南實施障礙相關文獻進行范圍綜述，利用決定因素框架對指南實施過程中的重要障礙因素進行分類匯總，并探索既往干預研究的實施策略對指南依從性的影響。此外，本研究將指南實施的障礙與實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）相結合，評估指南實施過程中可能的影響因素，方便為后續選擇和實施指南依從性干預策略提供理論指導。
1 資料與方法
以Arksey等提出的研究框架和范圍綜述報告規范[10]（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses scoping review，PRISMA-ScR）作為方法學指導，制定研究計劃并組織實施。
1.1 范圍綜述界定的問題
范圍綜述界定的問題：① CPG實施過程中的障礙和促進因素有哪些；② 在醫療保健領域內，目前的研究探索了哪些用于促進指南實施的干預措施；③ 哪些干預措施可以有效改善指南的依從性。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 研究類型
① CPG實施的影響因素研究，研究類型不限；② 促進CPG實施的干預研究。
1.2.2 研究對象
① 指南符合定義“CPG是指基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見”；② 所研究的指南適用于18歲及以上的人群。
1.2.3 干預措施
指南實施科學的實施策略，可以是單一的策略或多種策略聯合使用。
1.2.4 結局指標
指南使用可能產生的任何影響。
1.2.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 無法獲得原文的文獻；③ 語言為非中文或英文；④ 其他類型文獻，如指南、會議摘要、信函、社論、畢業論文、研究方案、綜述；⑤ 研究的影響因素或干預措施是針對長期家庭護理、醫院外機構長期護理；⑥ 研究的調查/干預對象僅有醫學生、實習醫生；⑦ 干預研究中，干預方式僅是發放指南，沒有促進指南被傳播、使用等的措施；⑧ 干預研究中，研究結果僅是研究對象自我報告的知識或態度變化。
1.3 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、CINAHL、MEDLINE、Embase、Scopus、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫。采用主題詞與自由詞相結合、布爾邏輯運算符連接的方式進行文獻的檢索，檢索時限為2011年1月1日至2023年6月10日。中文檢索詞包括：指南、臨床實踐指南、實施、障礙、阻礙、妨礙、促進、改善、影響、調節、決定等；英文檢索詞包括：guideline、evidence based practice、implementation science、barrier、obstacle、impediment、hinder、enabler、facilitator、moderator、mediator、driver、modifier等。以WanFang Data和MEDLINE數據庫為例，其具體檢索策略見附件框1和框2。
1.4 文獻篩選與數據提取
EndNote 20自動去除重復文獻后，由4人分別閱讀文章題目和摘要進行初篩，1人對初篩排除的文獻進行核查；初篩保留的文獻下載全文后由2人再次篩選，并完成數據提取。資料提取內容主要包括：① 文獻的一般特征：題目、作者、發表年份、研究設計類型、研究開展的國家或地區、研究對象。② 指南實施的影響因素：所研究指南的主題、識別障礙/促進因素的方法、指南實施的影響因素。影響因素按照CFIR 2.0框架分為五個維度，分別是維度1“創新”，此處的“創新”即為所研究的CPG；維度2“外部因素”，存在的環境，如醫療衛生服務體系、社區、城市；維度3“內部因素”，指南實施的環境，如醫院；維度4“個體”，個體的角色及特征，如醫生的能力和動機、患者的需要等；維度5“實施過程”，用于實施指南的活動和策略。③ 指南實施的策略：干預措施描述、干預對象、干預是否針對障礙定制、干預形式單一或多樣、干預時間、干預效果、干預是否有效。干預形式依據EPOC（Cochrane Effective Practice and Organization of Care）對干預措施分類的定義。
對于提取出的影響因素，首先分別由2名臨床研究方法學研究生依據CFIR 2.0框架進行初分類，再由1位研究生匯總，意見不一致時3人討論決定；匯總后的分類表再由1位臨床研究方法專家復核和再次分類，專家與研究生意見不同時再咨詢另一位臨床研究方法學專家，由兩位專家討論，直至達成一致意見。
1.5 統計分析
按照CFIR 2.0框架的五個維度，開展數據整理與分析。定性描述指南實施的影響因素及干預措施，定量匯總各影響因素在文獻中出現的次數和頻率。使用四格表卡方檢驗比較不同干預措施對提高醫生指南依從性的影響，檢驗水準為α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻5 001篇，包括MEDLINE（n=1 572），PubMed（n=1 015），Embase（n=407），Cochrane Library（n=636），Scopus（n=208），CINAHL（n=175），WanFang Data（n=171），CNKI（n=244），VIP（n=166）和SinoMed（n=407）。經逐層篩選后，最終納入文獻61篇[11-71]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 指南實施的障礙與促進因素
按照CFIR框架的五個維度（創新、外部因素、內部因素、個體和實施過程），匯總影響指南實施的影響因素（附件表1），在各個維度內分別開展障礙因素和促進因素分析。在障礙因素方面，文章中被提及次數最多的障礙因素是醫生的能力不足（n=21，34.4%），其次是醫生認為使用指南的必要性不足（n=17，27.9%），第三是醫院自身因素不合理，包括基礎設施建設不全、信息技術支持不足和組織架構不合理等，例如醫院規模小、信息技術支持不足、缺乏衛生專業人員及高水平專業人員等（n=16，26.2%）。在促進因素方面，促進指南的吸收和實施的因素主要是指南推薦基于高質量的研究證據（n=5，8.2%），良好的科室或醫院文化（n=4，6.6%），指南知識和信息的可及性較高（n=4，6.6%），以及醫生過硬的專業能力（n=4，6.6%）。
2.3.1 “創新”維度分析
“創新”因素是與循證臨床實踐有關的因素，分為來源、證據基礎、相對優勢、適應性、可適用性、復雜性、設計、成本8個方面。與指南本身相關的障礙因素主要分布在三個方面，一是復雜性（n=8，13.1%）：指南內容描述寬泛，不夠詳細、具體；體量大，需要較長的時間和精力研讀。二是來源過多或可信度不高（n=6，9.8%）：不同指南的推薦意見不一致；缺乏可信度；指南過多。三是適應性不足（n=5，8.2%）：缺少地區特異性推薦措施；難以滿足個體化治療的需求；缺少實施策略；基于高收入國家的研究證據開發的指南難以應用于中低收入國家。促進因素主要是證據基礎較好（n=5，8.2%）：比如指南推薦措施的證據等級較高；研究證據清晰明確可靠。指南有較高的適應性（n=2，3.3%）：基于當地研究證據的指南；推薦措施容易實施；將指南融入政策。
2.3.2 “外部因素”維度分析
“外部因素”是指指南所處的社會環境，如醫療衛生服務體系、社區、城市，分為重要事件、當地態度、當地條件、協作關系和聯系、政策和法律、金融資助、外部壓力7個方面。指南實施主要的外部障礙：一是醫療保健支出水平低（n=4，6.6%）；二是信息技術基礎設施不足，影響指南的使用、監測和反饋（n=3，4.9%）。當地實施指南的態度（n=1，1.6%）和條件（n=1，1.6%）可以促進指南的實踐：政府衛生部門支持和推動指南的實施；使用媒體宣傳；政府衛生部門通過教學、會議等形式傳播和推廣。
2.3.3 “內部因素”維度分析
“內部因素”是與實施指南的機構或組織相關的因素，如醫院。阻礙指南實施的主要因素是組織的結構特征不合理（n=16，26.2%）：患者和醫務人員的比例不適當，患者多醫務人員少；醫務人員時間緊張，沒有足夠的時間和精力去研讀和遵守指南規范；缺少有能力、高水平的專業人員；儀器操作人員缺乏；指南信息無法與電子病歷系統對接，使用指南不夠便利；醫療中心的規模較小。可用資源缺乏（n=10，16.4%）：判斷病情的工具不足，難以準確識別患者疾病所處的狀態，容易錯過使用最佳治療的時間窗；資金支持不足；缺少可使用的技術設備；指南推薦使用的藥物無法獲得。協作不充分（n=6，9.8%）：醫生在實施指南時缺少單位的支持；單位缺少相關的質量促進機構；缺少不同學科或科室之間的合作。醫院存在積極的指南實施文化可以促進實施（n=6，9.8%）：比如以患者為中心；教學醫院相比與其他醫院更加注意指南的使用；定期審計與反饋；醫院或科室有使用指南的氛圍。增加指南的可及性也被認為是指南實施的促進因素（n=4，6.6%）：例如發放指南手冊等途徑增加指南的可及性；開展疾病知識及指南知識的教育與培訓。
2.3.4 “個體”維度分析
“個體”因素是各利益相關者的需要、能力、機會和動機對實施指南的影響。衛生保健專業人員創新能力不足是實施指南的最大障礙（n=21，34.4%）。其次，對使用指南的需求不足也是重要障礙（n=17，27.9%）：質疑研究證據；不認同指南的推薦措施；擔心對患者造成不利影響、副作用等；認為遵循指南非必需。患者缺乏對自身狀況的認識、患者主動拒絕（n=10，16.4%）也是阻礙指南實施的重要因素。相應地，醫生熟練掌握循證臨床診療和指南知識（n=4，6.6%）、認可指南的必要性（n=3，4.9%）是促進指南實施的因素。
2.3.5 “實施過程”維度分析
“實施過程”是指用于實施指南的活動和策略。研究發現，沒有人鼓勵使用指南、缺少權威專家的引導和提倡、缺少團隊合作都是指南實施過程中的障礙。開展專家提倡下的醫生群體指南交流會議被認為是促進指南實施的可行措施。
2.4 干預措施對指南依從性的影響
12篇干預研究探索了實施策略對于醫生指南依從性的影響，研究中使用的干預措施包括：開展針對指南使用的教育和培訓、使用臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）、簡化指南的語言表達或提供流程圖式的指南。在12篇干預研究中，6篇干預措施有效，整體有效率為50%。7個研究開展了指南教育和培訓，4個干預結果為無效，3個有效。3個研究使用了CDSS進行指南實施的干預，結果均顯示單一的CDSS能有效提高醫生的指南依從性。2個研究進行了指南改編的干預，簡化指南的語言表達或提供流程圖式的指南，研究結果均未顯示出能提高指南的依從性。
在干預措施的制定和實施上，4篇研究的干預措施是定制的，8篇研究的干預措施為非定制。8篇使用了單一形式的干預，4篇為多種形式。詳見附件表2。是否定制干預措施的研究結果有效率均為50%，干預措施是否定制對指南依從性的影響不存在明顯差異。單一干預的有效率為62.5%（5/8），多種干預措施的有效率為25%（1/4），二者差異無統計學意義（P=0.221）。
3 討論
衛生保健專業人員的指南依從性是將推薦措施向著改善患者結局轉化的關鍵，但阻礙和促進指南實施的多個維度的因素錯綜復雜，不僅有指南本身的因素，還有外部因素、內部因素、醫生和患者因素，以及實施過程因素。整體而言，最主要的阻礙因素集中在個體和內部因素兩個方面：醫生和護士使用指南的能力和需要、醫院的結構特征和可用資源。這提示通過干預醫生和護士個體、改進醫院資源配置可能可以改善指南依從性。醫生和護士是指南的主要實踐者，他們的知識、技能、態度直接影響指南的實施。有21篇研究提到醫生或護士關于疾病狀況、指南的知識不足會阻礙指南的實施，主要體現在對患者疾病狀況的判斷不準確而難以采取正確的措施，以及不知道、不熟悉、沒掌握指南中推薦的措施和技能。17篇研究認為醫生和護士對指南的需求和態度不積極干擾著指南的實施，例如質疑指南中的研究證據，這既可能是特定指南本身的質量問題，也可能是醫生或護士對指南的普遍態度。“不認可指南的推薦”“認為遵循指南不是必需的”也會降低指南的依從性，不利于疾病的規范化管理，但對于那些極具特色的高水平醫院和醫生，他們在指南要求的基礎上對診療進行創造性拓展，有利于產生新的研究證據，即使沒有完全遵守指南，但可能針對特定人群、個體化診療有一定的優勢。個體因素里，除了文中提到的意見領袖、創新推動者、創新接受者以外，CFIR 2.0框架里還包括高層領導者、中層領導者、實施負責人、實施團隊成員、其他實施角色、創新交付者等，但本文未收集到與這些利益相關者有關的因素，原因可能是原始研究的研究對象未包含這些人，并不是不存在與之相關的阻礙或促進因素。除了個體因素，內部環境因素也對指南的實施有著很大的影響。16篇研究認為醫院的結構特征中存在阻礙指南實施的因素，10篇研究認為指南實施面臨資源不足的障礙。總之，醫院的資源不足、資源分配不合理嚴重阻礙著指南的實施，例如缺少資金和設備支持、缺少醫務人員、醫務人員缺少學習指南的時間、盡管醫務人員充足但缺少高水平的專業人員等。
但不同實施環境的主要障礙不同。在選擇或制定實施策略前需要綜合考慮普遍的阻礙因素以及識別特定環境下特異性的障礙。靳英輝等[57]研究發現，中國三甲醫院醫生實施指南的主要障礙因素是“指南使用不方便”，例如指南沒有整合到醫院電子病例系統中；而McKee等[35]的一項橫斷面研究發現，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）的醫生和護士對ESC指南（2012版）依從性的最大障礙是缺少時間和指南實施的領導者。
本研究使用了CFIR。Damschroder等[71]在2009年使用文獻回顧的方法開發了CFIR，并在2022年根據CFIR使用者的反饋進行了更新，形成了CFIR 2.0[72]。CFIR是使用最為廣泛的實施因素框架之一[73]，CFIR 2.0能夠明確、廣泛地識別實施環境中的影響因素，幫助研究者明確實施決定因素，指導實施過程，為實施策略的選擇和調整提供方向，促進研究成果向現實生活轉化。
本綜述納入的干預研究中，采用的實施策略有CDSS、指南教育工作坊、發放指南、簡化指南的文字描述、圖示指南、張貼提醒標識、審查和反饋等，Peters等[74]更為全面、細致地總結了數十種實施策略，促進指南實施的干預通常采用單一或多個實施策略。多個研究[74-76]表明，單一實施策略的效果優于多種結合使用，與本研究的結果相符。
本范圍綜述存在一定的局限性：本研究僅納入了2011年1月1日之后發表的研究，此前發表的相關文獻未能納入研究，對指南實施影響因素和策略的概括不夠全面。本研究僅分析了適用于成年人的指南實施影響因素，未能分析適用于兒童和青少年指南的影響因素，有待日后開展相關研究。納入的原始研究對影響因素的識別多數采用了定性研究的方法，比較依賴研究對象的選擇和看法，可能無法準確反映障礙的本質。此外，我們排除了特定指南或單疾病特有的指南實施影響因素，聚焦于更具有綜合性、概括性的因素。本研究依據CFIR 2.0框架，可能存在框架外的其他影響因素，產生了一定的選擇偏倚。CFIR是在發達國家環境中開發的，雖然也可適用于中低收入國家的實施研究，但在我國指南實施研究中可能需要適應性改編[77]，使得影響因素的識別更加準確地貼合中國現狀。近年來，實施科學更加注重實施的公平性[78]，CFIR 2.0在公平性上的改善還不足[72]。此外，障礙和促進因素都不是絕對的。特定實施環境下的障礙，在不同的實施環境中可能被認為是促進因素。例如有時候患者的選擇或要求會被認為是阻礙因素，但患者要求乳房X光檢查可能會提高醫生對乳房X光檢查轉診指南的依從性；有的醫生認為指南的推薦較為寬泛阻礙了指南的使用，有的醫生則認為指南更為靈活，對多種具體的處理措施存在選擇的余地。
綜上所述，影響指南實施的障礙和促進因素較為復雜。醫療保健專業人員的能力不足和對指南的需求不足、醫院的基礎設施建設不全、信息技術支持不足、組織架構不合理、資金等可用資源不足阻礙著醫生的循證臨床實踐；促進指南的吸收和實施的因素主要是指南推薦基于高質量的研究證據、良好的科室或醫院文化、指南知識和信息的可及性較高、以及醫生過硬的專業能力。單一的實施策略可能更有利于提高醫生的指南依從性，從而有效改善患者結局；CDSS可以協助醫生和護士等實踐指南。具體指南實施環境下的影響因素需要及時識別與控制，以便選擇或制定合適的干預措施。
