引用本文： 周甜, 趙佳寧, 張嬌燕, 鄭卿勇, 申希平, 田金徽. 中國2021年醫學博士學位論文的倫理報告情況分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(3): 348-354. doi: 10.7507/1672-2531.202307161 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
世界醫學協會（The World Medical Association，WMA）于1964年制定了《赫爾辛基宣言》，作為涉及人體的醫學研究的倫理原則聲明，是各個國家制訂相關的倫理準則和管理法規的重要依據[1, 2]。《赫爾辛基宣言》規定了作者和編輯的倫理義務，對于那些不符合宣言原則的實驗研究報告不應被接受和發表[3]。任何國家或國際倫理、法律或監管要求都不應減少或消除本宣言中所述的對研究對象的任何保護[1]。
隨著醫學技術與科研的不斷發展，大量醫學研究和各臨床領域的臨床試驗在科研機構或各大醫學院校及其附屬醫院開展。而在試驗過程中會有受試者參與，不可避免會產生諸多倫理學問題[4]。存在倫理學問題的臨床試驗報告可能會誤導單個患者的治療，甚至國家公共衛生政策的制定[3]。規范的倫理審查是保證高質量臨床試驗的關鍵步驟[5]，其重要性不言而喻。為進一步促進對生物醫學研究中受試者的權益保護，世界各地相繼出臺與倫理相關的國際準則與標準，如國際醫學期刊編輯委員會（International Committee of Medical Journal Editors， ICMJE）和出版倫理委員會（Committee of Publication Ethics，COPE）標準[6]。2016年10月，中國衛生部正式頒發《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》[7]，并規定“在學術期刊發表涉及人的生物醫學研究成果的項目研究者，應當出具該研究經過倫理審查批準的證明文件”[8]。這些標準、法規為生物醫學領域的研究人員及國內外期刊提供了倫理實現規范與倫理審查準則。但實際中鄧端英等[3]對我國134種醫學期刊2004—2013年刊發的310篇臨床研究進行分析，顯示其倫理審核狀況不容樂觀；王雁等[8]研究發現，僅有51.4%的中文生物醫學期刊在稿約中提及了醫學倫理方面的要求；《中國學校衛生》2015—2019年刊發的、以人為研究對象的研究獲得倫理學審查或知情同意的比例均有所上升，由2015年的18.70%上升至2019年的90.34%[9]。
縱觀國內生物醫學期刊的倫理提及情況在日益改善，但仍有上升空間，且研究者應注重倫理報告的規范性與適用范圍。醫學期刊論文倫理學要求為：當論文的研究主體是以人為對象時，作者應說明其遵循的程序是否符合人體試驗的倫理委員會（單位性、地區性或國家性）所制定的倫理學標準，并提供該委員會的批準文件（附批準號）及受試對象或其親屬的知情同意書[10]。所有涉及人體、人群、人體標本的生物醫學研究都應該提交給倫理委員會進行審查；只有被醫學倫理委員會審批通過的人體試驗和動物實驗才能進行，但是在實際研究過程中，有不少研究者并未向醫學倫理委員會申請倫理審批[11, 12]。
醫學博士是醫學高端人才，對醫學科研工作的推進起著至關重要的作用。醫學博士論文的倫理報告可參照期刊論文的倫理報告規范。國內對醫學期刊論文的倫理質量進行了大量研究，而對于醫學博士學位論文的倫理學研究卻仍然空白。本文分析了我國醫學博士學位論文的倫理報告情況，旨在增強醫學博士的倫理學意識，加強醫學博士學位論文倫理內容報告的規范程度，以期促進我國醫學博士學位論文的正確倫理導向，引導醫學臨床試驗，切實加強“以人為本”理念的貫徹與對醫學試驗對象的倫理學保護。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：以人體為研究對象的生物醫學研究（包含試驗性研究和觀察性研究）的博士學位論文；同時納入人和動物試驗的博士論文，但僅針對以人為研究對象的部分進行研究。排除標準：排除工程研究、工程與項目管理、技術開發研究等非醫學研究；排除僅涉及動物研究、未涉及人的生物醫學研究等文獻；排除系統評價等二次研究。
1.2 文獻檢索策略
以CNKI的中國博士學位論文全文數據庫為數據來源，計算機檢索醫學博士發表的相關論文，檢索方法為高級檢索，文獻分類限定為醫藥衛生科技，檢索時限為2021年1月1日至2021年12月31日。
1.3 文獻篩選與資料提取
根據CNKI中對論文的研究分類，初篩排除動物研究、非醫學研究等后，導入Endnote X9文件管理軟件，由兩名研究者獨立進行文獻篩選，出現分歧時咨詢第三名研究者解決。
在Endnote X9軟件中對納入文獻分組，在Excel表格中對每組以下內容進行數據提取：作者姓名、Endnote編號、作者學校、研究單位、專業及方向、學位類型、研究對象、有無倫理批準描述、知情同意、倫理批準號、倫理批件附件，批件有效期、研究時間、論文提交日期等指標。其中，倫理批準描述是指博士論文中，在介紹研究對象后提及的獲倫理批準的文字描述內容，如“本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得某醫院倫理委員會批準，每位研究對象均簽署知情同意書”。
1.4 統計分析
利用Excel 2016 對納入的1 733篇文獻所有提取信息進行描述性分析。本文按照博士論文具體有無報告倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意四個指標，將納入博士論文的實際報告情況分為：報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件；報告了倫理批準描述、倫理批準號；報告了倫理批準描述、知情同意；只報告了倫理批準描述；只報告了知情同意；均未報告9個倫理分組進行分析。整理9個分組研究內容下的論文數量，并利用Stata 12.0軟件繪制不同高校、不同專業、不同培養方向與招生類型、不同地區的9個倫理級別的森林圖，將檢驗標準設為α=0.05，分析哪些組別倫理分布有差異，并報告差異有統計學意義部分。
2 結果
2.1 文獻篩選流程和結果
初檢共獲取文獻5 594篇，按照納入與排除標準，經逐層篩選最終納入文獻1 733篇（附件圖1）。
納入博士論文的分組結果為：報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文共計38篇（2.19%）；報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文共計8篇（0.46%）；報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意的論文共計354篇（20.43%）；報告了倫理批準號、倫理批件的論文共計5篇（0.29%）；報告了倫理批準描述、倫理批準號的論文共計3篇（0.17%）；報告了倫理批準描述、知情同意的論文共計849篇（48.99%）；只報告了倫理批準描述的論文共計14篇（0.81%）；只報告了知情同意的論文共計245篇（14.14%）；均未報告的論文共計217篇（12.52%）。
2.2 納入文獻的基本特征
見附件表1。最終納入的1 733篇博士論文中，博士所在學校共涉及65所高校，依據辦學水平劃分為雙一流高校28所，其他高校37所。據高校類型，將65所高校分為綜合類高校（北京大學、華中科技大學、吉林大學、蘭州大學等26所高校）、醫科大學（北京協和醫學院、廣州醫科大學、海軍軍醫大學等23所高校）、中醫藥大學（北京中醫藥大學、成都中醫藥大學、南京中醫藥大學等16所高校）三大類。
納入的博士論文共涉及公共衛生與預防醫學、藥學、中醫學、護理學、臨床醫學、中西醫結合臨床醫學、醫學檢驗技術、口腔醫學、基礎醫學及其他專業，其中臨床醫學類包括內科學（心血管疾病、呼吸與危重癥醫學、消化病學、腎病學、內分泌與代謝病學、風濕性疾病學、血液病學、傳染病學等及其亞專業）、外科學（泌尿外科學、神經外科學、骨科學、普外科學等及其亞專業）、婦產科學、兒科學、眼科學、皮膚病與性病學、耳鼻喉頭頸外科學等及其亞專業。其他專業具體包括計算機應用技術-情感計算、軍事心理和認知科學、模式識別與智能系統、生物醫學工程、系統工程、醫學信息學、控制理論與控制工程等。
納入博士論文中，所有作者的培養方向與招生類型具體分為學術型（291篇）、專業型（827篇）、同等學力申請型（56篇）和未提及（559篇）四類。
65所高校分布于7大地區中的25個省份，每個省份的雙一流高校與其他院校并對應綜合類、醫科大學類與中醫藥大學類高校的具體數量見附件圖2。其中橫坐標表示地區及省份分布，按照身份證號編碼順序排列。縱坐標表示院校數量，紅色柱代表綜合類高校，綠色柱代表醫科大學類高校，黃色柱代表中醫藥大學類高校。部分省份只有雙一流或其他高校，如天津省只有屬于綜合類、雙一流高校的南開大學。
2.3 醫學博士論文的倫理學特征
2.3.1 不同高校論文的倫理報告差異
比較雙一流與其他高校醫學系列博士畢業論文的倫理分布現狀（表1），結果顯示28所雙一流高校中，最終納入博士論文1 054篇，報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文31篇（占比2.94%）；比較于37所其他高校，最終納入博士論文679篇，報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文7篇（占比1.03%）。利用Stata 12.0軟件對兩類高校的9個倫理級別數據進行差異比較，結果發現雙一流高校比其他高校的倫理學報告規范度更高，其中在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準描述、知情同意；均未報告這三個方面的差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
雙一流與其他高校醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況比較
表2比較了綜合類、醫科大學、中醫藥大學三類高校醫學博士畢業論文的倫理情況，結果發現：中醫藥大學報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文（26篇）占比最高，為9.32%，遠高于綜合類高校（3篇，占比0.69%）及醫科大學類高校（9篇，占比0.88%）。報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文共38篇（發文作者博士畢業于北京協和醫學院、北京中醫藥大學、廣州中醫藥大學等15所高校），有17篇發文作者畢業于廣州中醫藥大學，在眾高校中占比達44.74%。利用Stata 12.0軟件將三類高校的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖3），發現在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意與報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意兩個方面，中醫藥大學類高校的報告率較綜合類高校、醫科大學類高校占比均更高，差異有統計學意義（P<0.05）。在報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意與報告了倫理批準號、倫理批件兩個方面，中醫藥大學類高校的報告率占比明顯高于醫科大學類高校，差異有統計學意義（P<0.05）。在報告了倫理批準描述、知情同意方面，報告率占比由高至低依次為綜合類高校、醫科大學類高校、中醫藥大學類高校，差異有統計學意義（P<0.05）。在只報告了知情同意方面，報告率占比由高至低依次為中醫藥大學類高校、醫科大學類高校、綜合類高校差異有統計學意義（P<0.05）。在其他方面，三類高校的倫理分布無明顯差異。
表2
綜合類、醫科大學、中醫藥大學醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況［n （%）］
2.3.2 不同培養方向與招生類型之間醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況
表3比較了各培養方向與招生類型對應的倫理分組下醫學博士論文的倫理情況，結果發現：專業型博士在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文為22篇（占比2.66%），較其他方向高；均未報告的論文有130篇（占比15.72%），亦高于其他培養方向的倫理均未報告率；學術型博士均未報告方面占比僅為5.84%，明顯低于其他培養方向的倫理均未報告率。利用Stata 12.0軟件將四類培養方向的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖4），發現在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件；只報告了倫理批準描述五個方面，四種培養方向之間倫理分布差異無統計學意義。在報告了倫理批準描述、知情同意方面，學術型博士的報告率較專業型博士的報告率占比高，差異有統計學意義（P<0.05）。在均未報告方面，專業型博士較學術型博士占比高，差異有統計學意義（P<0.05）。
表3
不同培養方向與招生類型醫學博士論文的倫理報告情況［n （%）］
2.3.3 不同專業醫學系列博士畢業論文的倫理報告差異
本研究中涉及專業及亞分類繁多龐雜，我們按照臨床型、基礎型、其他型對博士論文進行分析（表4）。將2.2中提到的各專業進行再分類：將中醫類、護理學、臨床醫學類、中西醫結合類、醫技類、口腔醫學類劃分為臨床型；將公衛類、藥學類、基礎醫學類劃分為基礎類；其他類劃分為其他型。其中，臨床型博士數量遠大于基礎型、其他型，總數為1 533篇（占比88.5%）；在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的方面，臨床型博士論文的報告率占比較高，但均未報告率高于基礎型和其他型。值得關注的是，其他型專業博士論文的倫理均未報告率最低（僅6.45%），整體倫理水平似乎較臨床型、基礎型更好，造成此結果的原因是納入文獻過程中，將其他型提及關于人體試驗的部分選擇納入，而未提及人體試驗的部分幾乎都按照非醫學專業或非臨床專業排除。利用Stata 12.0軟件將三類專業的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖5），發現在報告了倫理批準描述、倫理批準號方面，臨床型博士均遜于基礎型與其他型，差異有統計學意義（P<0.05）。在其他方面，三種專業型博士論文的倫理分布無明顯差異。
表4
不同專業醫學博士論文的倫理報告情況［n（%）］
2.3.4 不同地區醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況
統計7大地區醫學系列博士畢業論文對應每個倫理分組的數量，發現華南地區的醫學博士在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的方面最高達13.87%，總體而言，在倫理學意識方面強于其他地區。按照我國不同區域經濟發展狀況，將我國經濟區域劃分為東部、中部、西部和東北4大地區[13]。將不同地區對應的省份匯總整理，進一步將7大地區精簡為4大地區，并統計出4大經濟區域各倫理組別下的情況（附件表2）。利用Stata 12.0軟件將四大地區的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖6），結果顯示：在報告了倫理批準描述、知情同意方面，報告率占比關系為東北地區占比高于東部地區；中部地區占比高于東部地區；中部地區占比高于西部地區，差異有統計學意義（P<0.05）。在只報告了知情同意方面，報告率占比關系為東部地區占比高于中部地區，西部地區占比高于中部地區，差異有統計學意義（P<0.05）。在均未報告方面，東部地區占比高于西部地區，差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
本研究就我國2021年醫學專業博士發表的涉及以人為研究對象的學位論文展開調查，比較了雙一流與其他高校、不同高校類型、不同專業、不同培養方向與招生類型、不同地區醫學博士畢業論文的倫理報告差異。
3.1 涉及人體研究的醫學博士學位論文的倫理報告情況有待改善
我國醫學博士的總體倫理意識較強（提及倫理批準描述和或倫理批準號和或倫理批件率為73.34%），取得研究對象知情同意的意識較強（獲得知情同意占比為86.27%）。但仍然有12.52%的醫學類博士在倫理學與獲研究對象知情同意方面的意識薄弱，或是有此意識但未體現于個人學位論文中。該結論值得深思：哪些人體醫學研究需要遵循倫理準則？醫學博士學位論文涉及的人體醫學研究需要嚴格遵循倫理準則嗎？按照赫爾辛基宣言的定義：人體醫學研究包括以人體和諸如腫瘤、血液、骨髓標本等人體標本作為研究對象的研究[14, 15]。凡是涉及到人體醫學的研究必須遵循倫理準則，均需要進行倫理審查[15]。故醫學博士學位論文涉及到人體醫學研究均需要嚴格遵循倫理準則進行相應報告，以示醫學研究的學術性與威嚴性。
3.2 倫理報告規范程度尚需提高
倫理學報告的規范程度方面，研究發現真正具有規范的倫理報告的博士論文僅占2.19%。涉及人體研究的醫學博士學位論文的倫理報告內容應側重于以下三個方面：① 注重倫理規范實施：說明其遵循的程序是否符合人體試驗的倫理委員會所制定的倫理學標準，并提供該委員會的批準文件（附批準號），批準文件需倫理委員會及研究單位簽字蓋章，且研究時間應在倫理批準文件的有效期內。② 確保知情同意落實：說明研究已取得受試對象或其親屬的知情同意，并附加知情同意書附件。必須向受試者（或其家屬、監護人、法定代理人）提供研究有關信息， 包括研究的目的、受試者可能遭受的風險、發生風險時的安全監護和急救條件和措施、受試者的權益等內容[16]。③ 充分考慮對受試者的有利、不傷害和公正等原則[7]：應關注研究過程的安全性和公平性，保護受試者權益與隱私。
雖然我國醫學期刊對倫理學內容的重視度較國外期刊晚[17]，但隨著醫學期刊論文中倫理學研究的展開，我國醫學期刊論文的倫理報告情況呈快速上升趨勢，其倫理報告規范較為成熟。醫學博士論文區別于期刊論文，但同時均是高端醫學學術資料，也應高度重視其倫理學報告問題，可參照期刊論文的倫理報告規范。
3.3 不同高校、不同專業、不同培養方向與招生類型、不同地區醫學博士畢業論文的倫理報告差異分析
① 不同高校間差異：28所雙一流高校中，在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意方面占比為2.94%；比較于37所其他高校，報告該方面的占比為1.03%。倫理規范程度方面，雙一流高校較其他高校更好。據研究方向分為綜合類、醫科大學、中醫藥大學三類高校，其中中醫藥大學類高校在報告上述方面的情況遠高于綜合類高校和醫科大學類高校，占比9.32%。究其原因，發現廣州中醫藥大學及其附屬醫院對醫學博士學位論文的倫理要求與規范程度均高，值得其他高校學習。中醫藥類期刊要求其研究的倫理審查既要遵循醫藥學倫理審查的原則、規范，又要遵循中醫藥研究的規律[18]。中醫藥大學也應鼓勵博士生遵循中醫藥研究的規律的同時，遵循醫藥學倫理審查的原則與規范。② 不同專業間差異：臨床型博士數量遠大于基礎型、其他型，總數為1533（占比88.5%）；在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意方面占比較基礎型高，表明臨床型博士中有一部分學者很注重倫理學規范；均未報告率高于基礎型，整體倫理提及情況略遜于基礎型。③ 不同研究方向間的差異：學術型博士的倫理觀念總體較強，但仍有待改善；專業型博士群體總數最高，有少部分專業型博士的倫理觀念很強，所作論文的倫理學規范性強，但整體而言專業型博士的倫理意識相對最為薄弱。④ 不同地區間的差異：在報告了倫理批準描述、知情同意方面，報告率占比關系為東北地區占比高于東部地區；中部地區占比高于東部地區；中部地區占比高于西部地區。在只報告了知情同意方面，報告率占比關系為東部地區占比高于中部地區，西部地區占比高于中部地區。在均未報告方面，東部地區占比高于西部地區，差異均有統計學意義。綜上，東部地區更應注重降低倫理未報告率；中部、西部地區更應關注倫理報告規范程度。
3.4 針對提高醫學博士倫文倫理報告規范程度的建議
第一，切實關注醫學博士的倫理學教育。專家提議對未經倫理委員會審查批準，不遵守知情同意、有利、無傷和公平公正原則的論文，不予發表[19]。科研倫理教育為科學課程體系必備內容[20]。通過系統的科研倫理教育，并加強對其學位論文的倫理審查，必要時采取“不予發表”的硬性要求，相信我國醫學博士的倫理觀念定會提高。可從政府、學校、學科三方面入手，培養醫學生的醫學倫理精神、倫理素養和倫理決策能力[21]。除政府大力支持、高校高度重視，學科方面更應加強對醫學博士的教育，博士研究生導師及相應課題組密切關注學生學位論文的倫理問題，將直接促成醫學博士倫理規范化的報告。第二，提高接收博士論文投稿編輯的醫學倫理學知識儲備。編輯在審稿過程中重視醫學倫理學審核，并要求作者提供補充材料[22]。第三，建立健全臨床試驗注冊機構與各級倫理委員會審查制度。缺乏廣泛認可的審查模式和工作流程是制約倫理互認的實際因素[23]；倫理委員會審查能力不一是各醫療機構難以接受倫理審查互認的重要原因[24]。醫學倫理委員會的良好運轉，需要完備的監管、政策、保障體系作為支撐以及具有較高知識層次的倫理委員來支持[25]。未來需加強對倫理管理體系與制度創建的研究，探索以“倫理審查”為核心的精準醫學倫理治理模式[26]。如此將避免醫學博士求“批準”無門的窘境。
3.5 本研究局限性
本研究的不足之處在于樣本量較少，僅調查了2021年醫學專業涉及以人為研究對象的臨床或基礎類試驗的博士學位論文，后續尚需擴大調查范圍并關注涉及以動物為研究對象的博士學位論文。
綜上所述，目前我國醫學博士關于涉及以人為研究對象的研究，總體倫理意識與取得研究對象知情同意的意識較強。但仍然少部分醫學類博士在倫理學與獲研究對象知情同意方面的意識薄弱，或是有此意識但未體現于個人學位論文中。因此，我國醫學類博士的倫理學意識及其學位論文的倫理信息報告情況均亟需提高與改善。為改善我國醫學博士學位論文的倫理報告現狀，需完善倫理委員會的審查監督體系，可通過高校、學科組織倫理學培訓，提高博士的倫理學認知程度。
世界醫學協會（The World Medical Association，WMA）于1964年制定了《赫爾辛基宣言》，作為涉及人體的醫學研究的倫理原則聲明，是各個國家制訂相關的倫理準則和管理法規的重要依據[1, 2]。《赫爾辛基宣言》規定了作者和編輯的倫理義務，對于那些不符合宣言原則的實驗研究報告不應被接受和發表[3]。任何國家或國際倫理、法律或監管要求都不應減少或消除本宣言中所述的對研究對象的任何保護[1]。
隨著醫學技術與科研的不斷發展，大量醫學研究和各臨床領域的臨床試驗在科研機構或各大醫學院校及其附屬醫院開展。而在試驗過程中會有受試者參與，不可避免會產生諸多倫理學問題[4]。存在倫理學問題的臨床試驗報告可能會誤導單個患者的治療，甚至國家公共衛生政策的制定[3]。規范的倫理審查是保證高質量臨床試驗的關鍵步驟[5]，其重要性不言而喻。為進一步促進對生物醫學研究中受試者的權益保護，世界各地相繼出臺與倫理相關的國際準則與標準，如國際醫學期刊編輯委員會（International Committee of Medical Journal Editors， ICMJE）和出版倫理委員會（Committee of Publication Ethics，COPE）標準[6]。2016年10月，中國衛生部正式頒發《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》[7]，并規定“在學術期刊發表涉及人的生物醫學研究成果的項目研究者，應當出具該研究經過倫理審查批準的證明文件”[8]。這些標準、法規為生物醫學領域的研究人員及國內外期刊提供了倫理實現規范與倫理審查準則。但實際中鄧端英等[3]對我國134種醫學期刊2004—2013年刊發的310篇臨床研究進行分析，顯示其倫理審核狀況不容樂觀；王雁等[8]研究發現，僅有51.4%的中文生物醫學期刊在稿約中提及了醫學倫理方面的要求；《中國學校衛生》2015—2019年刊發的、以人為研究對象的研究獲得倫理學審查或知情同意的比例均有所上升，由2015年的18.70%上升至2019年的90.34%[9]。
縱觀國內生物醫學期刊的倫理提及情況在日益改善，但仍有上升空間，且研究者應注重倫理報告的規范性與適用范圍。醫學期刊論文倫理學要求為：當論文的研究主體是以人為對象時，作者應說明其遵循的程序是否符合人體試驗的倫理委員會（單位性、地區性或國家性）所制定的倫理學標準，并提供該委員會的批準文件（附批準號）及受試對象或其親屬的知情同意書[10]。所有涉及人體、人群、人體標本的生物醫學研究都應該提交給倫理委員會進行審查；只有被醫學倫理委員會審批通過的人體試驗和動物實驗才能進行，但是在實際研究過程中，有不少研究者并未向醫學倫理委員會申請倫理審批[11, 12]。
醫學博士是醫學高端人才，對醫學科研工作的推進起著至關重要的作用。醫學博士論文的倫理報告可參照期刊論文的倫理報告規范。國內對醫學期刊論文的倫理質量進行了大量研究，而對于醫學博士學位論文的倫理學研究卻仍然空白。本文分析了我國醫學博士學位論文的倫理報告情況，旨在增強醫學博士的倫理學意識，加強醫學博士學位論文倫理內容報告的規范程度，以期促進我國醫學博士學位論文的正確倫理導向，引導醫學臨床試驗，切實加強“以人為本”理念的貫徹與對醫學試驗對象的倫理學保護。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：以人體為研究對象的生物醫學研究（包含試驗性研究和觀察性研究）的博士學位論文；同時納入人和動物試驗的博士論文，但僅針對以人為研究對象的部分進行研究。排除標準：排除工程研究、工程與項目管理、技術開發研究等非醫學研究；排除僅涉及動物研究、未涉及人的生物醫學研究等文獻；排除系統評價等二次研究。
1.2 文獻檢索策略
以CNKI的中國博士學位論文全文數據庫為數據來源，計算機檢索醫學博士發表的相關論文，檢索方法為高級檢索，文獻分類限定為醫藥衛生科技，檢索時限為2021年1月1日至2021年12月31日。
1.3 文獻篩選與資料提取
根據CNKI中對論文的研究分類，初篩排除動物研究、非醫學研究等后，導入Endnote X9文件管理軟件，由兩名研究者獨立進行文獻篩選，出現分歧時咨詢第三名研究者解決。
在Endnote X9軟件中對納入文獻分組，在Excel表格中對每組以下內容進行數據提取：作者姓名、Endnote編號、作者學校、研究單位、專業及方向、學位類型、研究對象、有無倫理批準描述、知情同意、倫理批準號、倫理批件附件，批件有效期、研究時間、論文提交日期等指標。其中，倫理批準描述是指博士論文中，在介紹研究對象后提及的獲倫理批準的文字描述內容，如“本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得某醫院倫理委員會批準，每位研究對象均簽署知情同意書”。
1.4 統計分析
利用Excel 2016 對納入的1 733篇文獻所有提取信息進行描述性分析。本文按照博士論文具體有無報告倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意四個指標，將納入博士論文的實際報告情況分為：報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件；報告了倫理批準描述、倫理批準號；報告了倫理批準描述、知情同意；只報告了倫理批準描述；只報告了知情同意；均未報告9個倫理分組進行分析。整理9個分組研究內容下的論文數量，并利用Stata 12.0軟件繪制不同高校、不同專業、不同培養方向與招生類型、不同地區的9個倫理級別的森林圖，將檢驗標準設為α=0.05，分析哪些組別倫理分布有差異，并報告差異有統計學意義部分。
2 結果
2.1 文獻篩選流程和結果
初檢共獲取文獻5 594篇，按照納入與排除標準，經逐層篩選最終納入文獻1 733篇（附件圖1）。
納入博士論文的分組結果為：報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文共計38篇（2.19%）；報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文共計8篇（0.46%）；報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意的論文共計354篇（20.43%）；報告了倫理批準號、倫理批件的論文共計5篇（0.29%）；報告了倫理批準描述、倫理批準號的論文共計3篇（0.17%）；報告了倫理批準描述、知情同意的論文共計849篇（48.99%）；只報告了倫理批準描述的論文共計14篇（0.81%）；只報告了知情同意的論文共計245篇（14.14%）；均未報告的論文共計217篇（12.52%）。
2.2 納入文獻的基本特征
見附件表1。最終納入的1 733篇博士論文中，博士所在學校共涉及65所高校，依據辦學水平劃分為雙一流高校28所，其他高校37所。據高校類型，將65所高校分為綜合類高校（北京大學、華中科技大學、吉林大學、蘭州大學等26所高校）、醫科大學（北京協和醫學院、廣州醫科大學、海軍軍醫大學等23所高校）、中醫藥大學（北京中醫藥大學、成都中醫藥大學、南京中醫藥大學等16所高校）三大類。
納入的博士論文共涉及公共衛生與預防醫學、藥學、中醫學、護理學、臨床醫學、中西醫結合臨床醫學、醫學檢驗技術、口腔醫學、基礎醫學及其他專業，其中臨床醫學類包括內科學（心血管疾病、呼吸與危重癥醫學、消化病學、腎病學、內分泌與代謝病學、風濕性疾病學、血液病學、傳染病學等及其亞專業）、外科學（泌尿外科學、神經外科學、骨科學、普外科學等及其亞專業）、婦產科學、兒科學、眼科學、皮膚病與性病學、耳鼻喉頭頸外科學等及其亞專業。其他專業具體包括計算機應用技術-情感計算、軍事心理和認知科學、模式識別與智能系統、生物醫學工程、系統工程、醫學信息學、控制理論與控制工程等。
納入博士論文中，所有作者的培養方向與招生類型具體分為學術型（291篇）、專業型（827篇）、同等學力申請型（56篇）和未提及（559篇）四類。
65所高校分布于7大地區中的25個省份，每個省份的雙一流高校與其他院校并對應綜合類、醫科大學類與中醫藥大學類高校的具體數量見附件圖2。其中橫坐標表示地區及省份分布，按照身份證號編碼順序排列。縱坐標表示院校數量，紅色柱代表綜合類高校，綠色柱代表醫科大學類高校，黃色柱代表中醫藥大學類高校。部分省份只有雙一流或其他高校，如天津省只有屬于綜合類、雙一流高校的南開大學。
2.3 醫學博士論文的倫理學特征
2.3.1 不同高校論文的倫理報告差異
比較雙一流與其他高校醫學系列博士畢業論文的倫理分布現狀（表1），結果顯示28所雙一流高校中，最終納入博士論文1 054篇，報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文31篇（占比2.94%）；比較于37所其他高校，最終納入博士論文679篇，報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文7篇（占比1.03%）。利用Stata 12.0軟件對兩類高校的9個倫理級別數據進行差異比較，結果發現雙一流高校比其他高校的倫理學報告規范度更高，其中在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準描述、知情同意；均未報告這三個方面的差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
雙一流與其他高校醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況比較
表2比較了綜合類、醫科大學、中醫藥大學三類高校醫學博士畢業論文的倫理情況，結果發現：中醫藥大學報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文（26篇）占比最高，為9.32%，遠高于綜合類高校（3篇，占比0.69%）及醫科大學類高校（9篇，占比0.88%）。報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文共38篇（發文作者博士畢業于北京協和醫學院、北京中醫藥大學、廣州中醫藥大學等15所高校），有17篇發文作者畢業于廣州中醫藥大學，在眾高校中占比達44.74%。利用Stata 12.0軟件將三類高校的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖3），發現在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意與報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意兩個方面，中醫藥大學類高校的報告率較綜合類高校、醫科大學類高校占比均更高，差異有統計學意義（P<0.05）。在報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意與報告了倫理批準號、倫理批件兩個方面，中醫藥大學類高校的報告率占比明顯高于醫科大學類高校，差異有統計學意義（P<0.05）。在報告了倫理批準描述、知情同意方面，報告率占比由高至低依次為綜合類高校、醫科大學類高校、中醫藥大學類高校，差異有統計學意義（P<0.05）。在只報告了知情同意方面，報告率占比由高至低依次為中醫藥大學類高校、醫科大學類高校、綜合類高校差異有統計學意義（P<0.05）。在其他方面，三類高校的倫理分布無明顯差異。
表2
綜合類、醫科大學、中醫藥大學醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況［n （%）］
2.3.2 不同培養方向與招生類型之間醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況
表3比較了各培養方向與招生類型對應的倫理分組下醫學博士論文的倫理情況，結果發現：專業型博士在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的論文為22篇（占比2.66%），較其他方向高；均未報告的論文有130篇（占比15.72%），亦高于其他培養方向的倫理均未報告率；學術型博士均未報告方面占比僅為5.84%，明顯低于其他培養方向的倫理均未報告率。利用Stata 12.0軟件將四類培養方向的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖4），發現在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件、知情同意；報告了倫理批準描述、倫理批準號、知情同意；報告了倫理批準號、倫理批件；只報告了倫理批準描述五個方面，四種培養方向之間倫理分布差異無統計學意義。在報告了倫理批準描述、知情同意方面，學術型博士的報告率較專業型博士的報告率占比高，差異有統計學意義（P<0.05）。在均未報告方面，專業型博士較學術型博士占比高，差異有統計學意義（P<0.05）。
表3
不同培養方向與招生類型醫學博士論文的倫理報告情況［n （%）］
2.3.3 不同專業醫學系列博士畢業論文的倫理報告差異
本研究中涉及專業及亞分類繁多龐雜，我們按照臨床型、基礎型、其他型對博士論文進行分析（表4）。將2.2中提到的各專業進行再分類：將中醫類、護理學、臨床醫學類、中西醫結合類、醫技類、口腔醫學類劃分為臨床型；將公衛類、藥學類、基礎醫學類劃分為基礎類；其他類劃分為其他型。其中，臨床型博士數量遠大于基礎型、其他型，總數為1 533篇（占比88.5%）；在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的方面，臨床型博士論文的報告率占比較高，但均未報告率高于基礎型和其他型。值得關注的是，其他型專業博士論文的倫理均未報告率最低（僅6.45%），整體倫理水平似乎較臨床型、基礎型更好，造成此結果的原因是納入文獻過程中，將其他型提及關于人體試驗的部分選擇納入，而未提及人體試驗的部分幾乎都按照非醫學專業或非臨床專業排除。利用Stata 12.0軟件將三類專業的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖5），發現在報告了倫理批準描述、倫理批準號方面，臨床型博士均遜于基礎型與其他型，差異有統計學意義（P<0.05）。在其他方面，三種專業型博士論文的倫理分布無明顯差異。
表4
不同專業醫學博士論文的倫理報告情況［n（%）］
2.3.4 不同地區醫學系列博士畢業論文的倫理報告情況
統計7大地區醫學系列博士畢業論文對應每個倫理分組的數量，發現華南地區的醫學博士在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意的方面最高達13.87%，總體而言，在倫理學意識方面強于其他地區。按照我國不同區域經濟發展狀況，將我國經濟區域劃分為東部、中部、西部和東北4大地區[13]。將不同地區對應的省份匯總整理，進一步將7大地區精簡為4大地區，并統計出4大經濟區域各倫理組別下的情況（附件表2）。利用Stata 12.0軟件將四大地區的9個倫理級別數據進行比較并繪制森林圖（附件圖6），結果顯示：在報告了倫理批準描述、知情同意方面，報告率占比關系為東北地區占比高于東部地區；中部地區占比高于東部地區；中部地區占比高于西部地區，差異有統計學意義（P<0.05）。在只報告了知情同意方面，報告率占比關系為東部地區占比高于中部地區，西部地區占比高于中部地區，差異有統計學意義（P<0.05）。在均未報告方面，東部地區占比高于西部地區，差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
本研究就我國2021年醫學專業博士發表的涉及以人為研究對象的學位論文展開調查，比較了雙一流與其他高校、不同高校類型、不同專業、不同培養方向與招生類型、不同地區醫學博士畢業論文的倫理報告差異。
3.1 涉及人體研究的醫學博士學位論文的倫理報告情況有待改善
我國醫學博士的總體倫理意識較強（提及倫理批準描述和或倫理批準號和或倫理批件率為73.34%），取得研究對象知情同意的意識較強（獲得知情同意占比為86.27%）。但仍然有12.52%的醫學類博士在倫理學與獲研究對象知情同意方面的意識薄弱，或是有此意識但未體現于個人學位論文中。該結論值得深思：哪些人體醫學研究需要遵循倫理準則？醫學博士學位論文涉及的人體醫學研究需要嚴格遵循倫理準則嗎？按照赫爾辛基宣言的定義：人體醫學研究包括以人體和諸如腫瘤、血液、骨髓標本等人體標本作為研究對象的研究[14, 15]。凡是涉及到人體醫學的研究必須遵循倫理準則，均需要進行倫理審查[15]。故醫學博士學位論文涉及到人體醫學研究均需要嚴格遵循倫理準則進行相應報告，以示醫學研究的學術性與威嚴性。
3.2 倫理報告規范程度尚需提高
倫理學報告的規范程度方面，研究發現真正具有規范的倫理報告的博士論文僅占2.19%。涉及人體研究的醫學博士學位論文的倫理報告內容應側重于以下三個方面：① 注重倫理規范實施：說明其遵循的程序是否符合人體試驗的倫理委員會所制定的倫理學標準，并提供該委員會的批準文件（附批準號），批準文件需倫理委員會及研究單位簽字蓋章，且研究時間應在倫理批準文件的有效期內。② 確保知情同意落實：說明研究已取得受試對象或其親屬的知情同意，并附加知情同意書附件。必須向受試者（或其家屬、監護人、法定代理人）提供研究有關信息， 包括研究的目的、受試者可能遭受的風險、發生風險時的安全監護和急救條件和措施、受試者的權益等內容[16]。③ 充分考慮對受試者的有利、不傷害和公正等原則[7]：應關注研究過程的安全性和公平性，保護受試者權益與隱私。
雖然我國醫學期刊對倫理學內容的重視度較國外期刊晚[17]，但隨著醫學期刊論文中倫理學研究的展開，我國醫學期刊論文的倫理報告情況呈快速上升趨勢，其倫理報告規范較為成熟。醫學博士論文區別于期刊論文，但同時均是高端醫學學術資料，也應高度重視其倫理學報告問題，可參照期刊論文的倫理報告規范。
3.3 不同高校、不同專業、不同培養方向與招生類型、不同地區醫學博士畢業論文的倫理報告差異分析
① 不同高校間差異：28所雙一流高校中，在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意方面占比為2.94%；比較于37所其他高校，報告該方面的占比為1.03%。倫理規范程度方面，雙一流高校較其他高校更好。據研究方向分為綜合類、醫科大學、中醫藥大學三類高校，其中中醫藥大學類高校在報告上述方面的情況遠高于綜合類高校和醫科大學類高校，占比9.32%。究其原因，發現廣州中醫藥大學及其附屬醫院對醫學博士學位論文的倫理要求與規范程度均高，值得其他高校學習。中醫藥類期刊要求其研究的倫理審查既要遵循醫藥學倫理審查的原則、規范，又要遵循中醫藥研究的規律[18]。中醫藥大學也應鼓勵博士生遵循中醫藥研究的規律的同時，遵循醫藥學倫理審查的原則與規范。② 不同專業間差異：臨床型博士數量遠大于基礎型、其他型，總數為1533（占比88.5%）；在報告了倫理批準描述、倫理批準號、倫理批件、知情同意方面占比較基礎型高，表明臨床型博士中有一部分學者很注重倫理學規范；均未報告率高于基礎型，整體倫理提及情況略遜于基礎型。③ 不同研究方向間的差異：學術型博士的倫理觀念總體較強，但仍有待改善；專業型博士群體總數最高，有少部分專業型博士的倫理觀念很強，所作論文的倫理學規范性強，但整體而言專業型博士的倫理意識相對最為薄弱。④ 不同地區間的差異：在報告了倫理批準描述、知情同意方面，報告率占比關系為東北地區占比高于東部地區；中部地區占比高于東部地區；中部地區占比高于西部地區。在只報告了知情同意方面，報告率占比關系為東部地區占比高于中部地區，西部地區占比高于中部地區。在均未報告方面，東部地區占比高于西部地區，差異均有統計學意義。綜上，東部地區更應注重降低倫理未報告率；中部、西部地區更應關注倫理報告規范程度。
3.4 針對提高醫學博士倫文倫理報告規范程度的建議
第一，切實關注醫學博士的倫理學教育。專家提議對未經倫理委員會審查批準，不遵守知情同意、有利、無傷和公平公正原則的論文，不予發表[19]。科研倫理教育為科學課程體系必備內容[20]。通過系統的科研倫理教育，并加強對其學位論文的倫理審查，必要時采取“不予發表”的硬性要求，相信我國醫學博士的倫理觀念定會提高。可從政府、學校、學科三方面入手，培養醫學生的醫學倫理精神、倫理素養和倫理決策能力[21]。除政府大力支持、高校高度重視，學科方面更應加強對醫學博士的教育，博士研究生導師及相應課題組密切關注學生學位論文的倫理問題，將直接促成醫學博士倫理規范化的報告。第二，提高接收博士論文投稿編輯的醫學倫理學知識儲備。編輯在審稿過程中重視醫學倫理學審核，并要求作者提供補充材料[22]。第三，建立健全臨床試驗注冊機構與各級倫理委員會審查制度。缺乏廣泛認可的審查模式和工作流程是制約倫理互認的實際因素[23]；倫理委員會審查能力不一是各醫療機構難以接受倫理審查互認的重要原因[24]。醫學倫理委員會的良好運轉，需要完備的監管、政策、保障體系作為支撐以及具有較高知識層次的倫理委員來支持[25]。未來需加強對倫理管理體系與制度創建的研究，探索以“倫理審查”為核心的精準醫學倫理治理模式[26]。如此將避免醫學博士求“批準”無門的窘境。
3.5 本研究局限性
本研究的不足之處在于樣本量較少，僅調查了2021年醫學專業涉及以人為研究對象的臨床或基礎類試驗的博士學位論文，后續尚需擴大調查范圍并關注涉及以動物為研究對象的博士學位論文。
綜上所述，目前我國醫學博士關于涉及以人為研究對象的研究，總體倫理意識與取得研究對象知情同意的意識較強。但仍然少部分醫學類博士在倫理學與獲研究對象知情同意方面的意識薄弱，或是有此意識但未體現于個人學位論文中。因此，我國醫學類博士的倫理學意識及其學位論文的倫理信息報告情況均亟需提高與改善。為改善我國醫學博士學位論文的倫理報告現狀，需完善倫理委員會的審查監督體系，可通過高校、學科組織倫理學培訓，提高博士的倫理學認知程度。
