2023年7月，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）等六個學術組織聯合發布了慢性冠心病（chronic coronary disease，CCD）管理指南。通過梳理最新的科學數據，指南再次強調了健康飲食、定期體育鍛煉和戒煙對心血管健康的重要性，常規檢測僅限于臨床或功能狀態發生變化的患者。在CCD的臨床治療方面，縮小了β受體阻滯劑（beta-blockers，BB）的應用范圍，更新了3種藥物的使用建議，包括鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑和貝派地酸。本文就《2023年 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠心病管理指南》進行解讀。
引用本文： 吳洋, 李柏辰, 丁宇坤, 孫旭. 《2023年 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠心病管理指南》解讀. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(9): 1094-1099. doi: 10.7507/1672-2531.202309014 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
在全球范圍內，冠心病（coronary heart disease，CHD）具有高發病率和高死亡率，其治療方案主要包括非藥物治療、藥物治療和血運重建治療[1]。2023年7月，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）等聯合發布《2023年AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠心病（chronic coronary disease，CCD）管理指南》（以下簡稱《2023年指南》），該指南基于最新的臨床試驗和系統的證據等級評估方法制訂，為CCD的非藥物治療、藥物治療和血運重建提供最新的指導[2]。
該指南與《2020年AHA穩定型冠心病和2型糖尿病指南》[3]、《2019年ESC慢性冠脈綜合征指南》[4] 相比，規范了無創及有創檢查的必要性及目的，縮小了β受體阻滯劑（beta-blockers，BB）的使用范圍。與既往的指南相比，本指南在CCD患者的檢查方面，首先推薦無創檢查（PET/SPECT心肌灌注顯像、心臟磁共振、負荷超聲心動圖），若患者仍有癥狀或功能持續下降，可選擇侵入性冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）。本指南首次提出，在BB患者的適應癥方面，若患者在過去1年中沒有發生心梗，左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）>50%，且沒有其他的適應證（如心律失常、心絞痛或未控制的高血壓），則不建議長期使用BB改善CCD患者預后。本文旨在通過對《2023年指南》的解讀，指導心血管專業的臨床醫生選擇更加適合CCD的臨床治療方案，從而提高治療效果，降低心血管事件的風險。本文解讀參照指南解讀類文獻報告規范[5]。
1 CCD的定義
《2023年指南》中CCD的定義不僅涵蓋了已經確診為冠心病的患者，而且包括有/無典型CHD癥狀和體征的患者。CCD的定義主要根據動脈粥樣硬化斑塊活動和冠狀動脈功能的變化，劃分為不同的發展階段，主要包括五類人群：急性冠脈綜合征后穩定的患者、缺血性心肌病、穩定型心絞痛或等效疾病（伴有或不伴有影像學檢查陽性）、血管痙攣或微血管疾病，以及無創試驗陽性的CCD患者。
2 CCD的檢查
該指南對于CCD患者侵入性檢查和非侵入性檢查的應用情況進行了推薦，規范了無創及有創檢查的必要性及目的。指南建議在規范治療后，仍有臨床癥狀或功能狀態發生變化的患者需進行常規檢測，推薦使用PET/SPECT心肌灌注顯像、心臟磁共振、負荷超聲心動圖[6-8] （1級推薦）。若患者仍有癥狀或功能持續下降，可選擇ICA[9, 10] （1級推薦）。其中PET優于SPECT（2a級推薦）。運動跑步機測試有助于明確癥狀是否與心絞痛一致、評估癥狀的嚴重程度、評價功能能力并指導治療（2a級推薦）。然而，針對無癥狀人群或功能狀態未發生變化的患者，不建議進行常規檢查ICA，冠狀動脈血管成像或運動平板負荷試驗。
3 CCD的非藥物治療
本指南繼續強調了生活方式干預的重要性，所有CCD患者應在生活方式干預的基礎上，聯合藥物治療和（或）血運重建的治療。與既往的指南對于生活方式的推薦相同，《2023年指南》同樣強調了健康飲食、體育鍛煉、戒煙限酒、心臟康復、健康心理的重要性。
3.1 增加了生活方式的建議
基于循證醫學的證據，《2023年指南》更加強調健康的飲食[11, 12] 和規律的體育鍛煉，推薦適量多吃蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷物和瘦肉蛋白質（1級推薦），鼓勵無禁忌證的CCD患者進行規律的體育鍛煉，包括增加有氧運動和阻力活動（1級推薦），減少久坐時間（2a級推薦）[13, 14] 。在幫助患者戒煙方面，CCD指南不建議將電子煙作為戒煙的一線療法，主要是因為電子煙目前缺乏長期安全性的相關數據[15, 16] （2b級推薦）。
3.2 更加推薦心臟康復
由于心臟康復可改善CCD患者的預后，降低全因死亡率、心血管疾病的死亡率[17, 18] ，所以該指南推薦所有符合適應證的患者應進行心臟康復（1級推薦）。心臟康復是一種有益于心血管疾病患者的綜合治療，其核心內容主要包括生活方式（體重管理、戒煙、運動訓練），行為方式（營養咨詢、患者評估、社會心理管理、體育活動咨詢），治療方法（血壓管理、血脂管理、糖尿病管理）。
3.3 更加重視精神心理評估
由于心理和情緒在CCD患者的整體心血管健康中發揮著重要的作用，其與患者的主要不良心臟事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生率、再住院率密切相關，因此，《2023年指南》更加注重CCD患者的精神心理情況。在臨床診療中，臨床醫生應關注患者有無焦慮、抑郁或者憤怒等心理情況。對于CCD患者，建議進行有針對性的交流和精神心理問題篩查（2a級推薦），并對有問題的患者采用藥物或非藥物治療（2a級推薦）。
4 CCD的藥物治療
CCD患者藥物治療目的是改善冠脈缺血的癥狀、預防心血管事件，通過藥物治療盡可能地控制患者的心絞痛癥狀，減少心血管事件的發生率。
4.1 改善心絞痛治療
針對改善心絞痛的藥物，目前研究表明，BB與鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）對比，在心肌梗死率、死亡率、運動持續時間的主要終點均無差異，但非二氫吡啶類CCB會進一步抑制LVEF，不建議應用。若初步治療效果不佳，可加用長效硝酸酯類藥物[19] （1級推薦）。短效硝酸鹽有助于緩解心絞痛的急性發作，劑型選擇方面，與舌下配方相比，硝酸甘油噴霧劑能更好地緩解心絞痛，且頭痛等不良反應更少[20] 。患者可通過提高運動耐受性，從而減少心絞痛頻率和短效硝酸酯的使用。針對頑固性心絞痛且無其他治療選擇的患者，可考慮體外反搏以緩解癥狀（2b推薦）。對于二線治療選擇中的伊伐布雷定有了新的建議，對于左室功能正常的CCD患者，在標準的抗心絞痛治療的基礎上加用伊伐布雷定可能有害。
4.2 抗血小板治療
4.2.1 無需口服抗凝劑（direct oral anticoagulant，DOAC）的抗血小板治療
《2023年指南》建議，阿司匹林仍然是CCD患者二級預防的基石[21] （1級推薦）。在經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）后，若出血風險低的患者，可使用6月的雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）后，改為單聯抗血小板（single associated anti-platelet，SAPT）長期治療[22]（1級推薦）；出血風險高的患者，1～3個月DAPT后，可使用至少9個月的P2Y12抑制劑治療，之后SAPT長期使用[23] （2a級推薦）。針對高血栓形成風險、低出血風險的患者，可考慮延長DAPT時間。既往有心肌梗死病史且出血風險較低的患者在12個月DAPT的基礎上，DAPT可再延長12月～36月[24] （2b級推薦）。此外，既往腦血管疾病的患者不推薦使用普拉格雷和沃拉帕沙，CCD患者不推薦使用慢性非甾體類抗炎藥。
4.2.2 針對DOAC患者的抗血小板治療
對于PCI且需要口服抗凝劑的CCD患者，使用DOAC聯合DAPT治療1～4周后，停用阿司匹林，DOAC聯合氯吡格雷至少5月，之后長期使用DOAC（1級推薦），其中血栓形成風險高的患者，DOAC聯合DAPT可使用4周[25, 26] （2a級推薦）。對于需要口服抗凝藥，且血栓形成風險較低的CCD患者，可考慮在PCI術后1年停用阿司匹林，繼續單用DOAC（2b級推薦）。對于需要口服抗凝藥的CCD患者，若無聯合抗血小板治療的急性指征，可以考慮DOAC單藥治療（2b級推薦）。
4.3 BB
《2020年AHA穩定型冠心病和2型糖尿病指南》[3]、《2019 ESC慢性冠脈綜合征指南》[4]均推薦CCD患者無禁忌證的情況下，常規使用BB，其依據既往納入心肌梗死患者臨床試驗的數據。BB在緩解心絞痛和改善射血分數下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）預后方面的臨床證據非常充分，然而，其在既往心梗以及左室收縮功能保留CCD患者中的應用證據主要基于早期的臨床研究。目前，由于血運重建治療技術的不斷發展和改善多種預后藥物的廣泛使用，近十余年，在CCD患者中長期應用BB一直存在爭議。尤其是目前缺乏CCD患者使用BB長期獲益的臨床證據。
《2023年指南》在CCD患者中應用BB的新推薦：LVEF≤40%的CCD患者，無論既往是否合并心梗，建議使用BB治療[27] （1級推薦）。針對LVEF<50%的CCD患者，建議優先使用琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛或比索洛爾，并滴定至目標劑量[28] （1級推薦）。然而，若患者在過去1年中沒有心梗，LVEF>50%，且沒有其他的適應證（如心律失常、心絞痛或未控制的高血壓），則不建議長期使用BB改善CCD患者預后[29, 30] 。新的BB推薦主要基于觀察數據，目前正在進行的REBOOT-CNIC、REDUCE-SWEDEHEART、BETAMI和DANBLOCK等臨床試驗，旨在進一步明確CCD患者應用BB的有效性、安全性和生活質量，期待這些臨床試驗的結果為其臨床應用提供新的證據支持。
4.4 血脂管理
針對CCD患者，他汀類藥物仍然是一線降脂方案。對于血脂的管理目標和藥物選擇，《2023年指南》和既往指南的觀點基本一致。在特定人群中，均建議可在他汀類藥物的基礎上，聯合應用依折麥布、PCSK9抑制劑、inclisiran。與《2023年中國血脂管理指南》[31] 相比，兩個指南在初始降脂的他汀類藥物劑量選擇不同，同時，《2023年指南》增加了新的輔助降脂藥物貝派地酸[32] （2b推薦）。
《2023年中國血脂管理指南》和《2023年指南》在他汀類藥物的選擇方面存在差異。《2023年指南》首選高劑量他汀類藥物，若對高劑量他汀類藥物有治療禁忌或不能耐受的患者，建議采用中等劑量他汀類藥物治療，然而，《2023年中國血脂管理指南》首先推薦中等劑量他汀類藥物治療。初始他汀用藥方案不同的原因主要在于我國人群對于他汀類藥物的耐受性低，若他汀類藥物劑量加倍，藥物不良反應（骨骼肌相關癥狀、肝功能受損、新發糖尿病等）的發生率是歐洲人群的5～10倍，同時，結合CHILLAS研究[33] 提示，針對我國血脂異常的患者，增加他汀類藥物劑量并未帶來額外的心血管獲益。
新型的降脂藥物貝派地酸是一種前體藥物，其作用靶點在于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG CoA）上游水平的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）檸檬酸裂解酶。貝派地酸可通過抑制ATP檸檬酸裂解酶的功能，上調低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受體，以增加肝臟攝取和清除LDL顆粒，從而降低血清低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。在降低血脂水平方面，其可作為單藥使用，也可與他汀類藥物、非他汀類藥物（依折麥布）聯合使用。CLEAR Outcome研究[34]顯示，與安慰劑相比，貝派地酸能顯著降低LDL-C水平，改善患者的預后。
4.5 血糖管理
針對合并2型糖尿病的CCD患者，建議使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，以降低心血管事件風險[35, 36]（1級推薦）。無論是否合并2型糖尿病，建議合并心衰（LVEF≤40%）的CCD患者使用SGLT2i（1級推薦），也建議合并心衰（LVEF>40%）的CCD患者使用SGLT2i（2a級推薦），以降低患者心血管死亡和心衰的住院風險，并改善生活質量。
SGLT2i是一種新型的口服降糖藥，其降糖機制無需依賴胰島素分泌，因此其治療2型糖尿病的適用范圍更廣。目前已有大量臨床試驗證明，無論是否合并2型糖尿病，SGLT2i可改善合并多種心血管疾病、慢性腎臟病高危因素患者的臨床預后，具有顯著的心腎獲益。基于此，SGLT2i在CCD和慢性腎臟病患者中的治療地位不斷提升。SGLT2i改善心臟的機制可能與改善心肌能量代謝、延緩心肌重塑、改善冠狀動脈微循環、抑制炎性反應、調節自主神經功能等相關[37, 38]。
5 CCD血運重建治療
本指南與既往指南都關注了CCD患者的生存質量和生存時間。《2023年指南》推薦，優化藥物治療后，患者仍存在生活方式受限的心絞痛，若有嚴重冠脈狹窄且適合血運重建，可進行血運重建以改善癥狀（1級推薦），有嚴重左主干病變或多支病變伴嚴重左室功能障礙（LVEF≤35%）的患者，建議在藥物治療的基礎上行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）（1級推薦）。
在血運重建策略選擇方面，對于有心絞痛或等危癥狀的CCD患者，若既往未評估缺血，且冠脈造影顯示中度狹窄，則建議在PCI前進行冠狀動脈血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）、瞬時無波形比率（instantaneous wave-free ratio，iFR）等檢查（1級推薦）。然而，對于合并復雜三支血管病變的CCD患者或最佳治療策略尚未明確的患者，建議心臟團隊干預，以改善患者預后（1級推薦）。
6 小結
6.1 臨床啟示
本指南在既往指南的基礎上，繼續強調CCD患者生活方式干預的重要性，也更加注重關注患者的個體化評估和制定管理目標。它提示臨床醫生在臨床工作中，應根據患者的自身情況制定綜合管理方案，并進行充分地溝通，以達到事半功倍的效果。同時，CCD治療基礎是積極控制疾病的危險因素（控制血壓、血脂及血糖等），改善患者預后的藥物（抗血小板藥物、他汀類藥物），以及改善心絞痛癥狀的藥物（CCB、BB、硝酸酯類藥物）。
6.2 局限性
本指南對于臨床實踐具有重要意義，然而也存在一些不足之處。例如，在血運重建的建議方面，未提供針對左心室功能障礙患者、左主干嚴重狹窄的射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者血運重建的建議。同時，今后的臨床研究可通過CABG或者PCI干預HFrEF，比較2種血運重建方式對于HFrEF的臨床療效和預后的影響，為其血運重建方式提供循證證據。《2023年指南》為我國CCD防治提供了很好的參考價值，一方面，我們要從指南中汲取經驗，另一方面也要在臨床實踐中思考驗證，推動實踐和指南共同發展進步，為我國CCD防治提供寶貴的經驗。
在全球范圍內，冠心病（coronary heart disease，CHD）具有高發病率和高死亡率，其治療方案主要包括非藥物治療、藥物治療和血運重建治療[1]。2023年7月，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）等聯合發布《2023年AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠心病（chronic coronary disease，CCD）管理指南》（以下簡稱《2023年指南》），該指南基于最新的臨床試驗和系統的證據等級評估方法制訂，為CCD的非藥物治療、藥物治療和血運重建提供最新的指導[2]。
該指南與《2020年AHA穩定型冠心病和2型糖尿病指南》[3]、《2019年ESC慢性冠脈綜合征指南》[4] 相比，規范了無創及有創檢查的必要性及目的，縮小了β受體阻滯劑（beta-blockers，BB）的使用范圍。與既往的指南相比，本指南在CCD患者的檢查方面，首先推薦無創檢查（PET/SPECT心肌灌注顯像、心臟磁共振、負荷超聲心動圖），若患者仍有癥狀或功能持續下降，可選擇侵入性冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）。本指南首次提出，在BB患者的適應癥方面，若患者在過去1年中沒有發生心梗，左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）>50%，且沒有其他的適應證（如心律失常、心絞痛或未控制的高血壓），則不建議長期使用BB改善CCD患者預后。本文旨在通過對《2023年指南》的解讀，指導心血管專業的臨床醫生選擇更加適合CCD的臨床治療方案，從而提高治療效果，降低心血管事件的風險。本文解讀參照指南解讀類文獻報告規范[5]。
1 CCD的定義
《2023年指南》中CCD的定義不僅涵蓋了已經確診為冠心病的患者，而且包括有/無典型CHD癥狀和體征的患者。CCD的定義主要根據動脈粥樣硬化斑塊活動和冠狀動脈功能的變化，劃分為不同的發展階段，主要包括五類人群：急性冠脈綜合征后穩定的患者、缺血性心肌病、穩定型心絞痛或等效疾病（伴有或不伴有影像學檢查陽性）、血管痙攣或微血管疾病，以及無創試驗陽性的CCD患者。
2 CCD的檢查
該指南對于CCD患者侵入性檢查和非侵入性檢查的應用情況進行了推薦，規范了無創及有創檢查的必要性及目的。指南建議在規范治療后，仍有臨床癥狀或功能狀態發生變化的患者需進行常規檢測，推薦使用PET/SPECT心肌灌注顯像、心臟磁共振、負荷超聲心動圖[6-8] （1級推薦）。若患者仍有癥狀或功能持續下降，可選擇ICA[9, 10] （1級推薦）。其中PET優于SPECT（2a級推薦）。運動跑步機測試有助于明確癥狀是否與心絞痛一致、評估癥狀的嚴重程度、評價功能能力并指導治療（2a級推薦）。然而，針對無癥狀人群或功能狀態未發生變化的患者，不建議進行常規檢查ICA，冠狀動脈血管成像或運動平板負荷試驗。
3 CCD的非藥物治療
本指南繼續強調了生活方式干預的重要性，所有CCD患者應在生活方式干預的基礎上，聯合藥物治療和（或）血運重建的治療。與既往的指南對于生活方式的推薦相同，《2023年指南》同樣強調了健康飲食、體育鍛煉、戒煙限酒、心臟康復、健康心理的重要性。
3.1 增加了生活方式的建議
基于循證醫學的證據，《2023年指南》更加強調健康的飲食[11, 12] 和規律的體育鍛煉，推薦適量多吃蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷物和瘦肉蛋白質（1級推薦），鼓勵無禁忌證的CCD患者進行規律的體育鍛煉，包括增加有氧運動和阻力活動（1級推薦），減少久坐時間（2a級推薦）[13, 14] 。在幫助患者戒煙方面，CCD指南不建議將電子煙作為戒煙的一線療法，主要是因為電子煙目前缺乏長期安全性的相關數據[15, 16] （2b級推薦）。
3.2 更加推薦心臟康復
由于心臟康復可改善CCD患者的預后，降低全因死亡率、心血管疾病的死亡率[17, 18] ，所以該指南推薦所有符合適應證的患者應進行心臟康復（1級推薦）。心臟康復是一種有益于心血管疾病患者的綜合治療，其核心內容主要包括生活方式（體重管理、戒煙、運動訓練），行為方式（營養咨詢、患者評估、社會心理管理、體育活動咨詢），治療方法（血壓管理、血脂管理、糖尿病管理）。
3.3 更加重視精神心理評估
由于心理和情緒在CCD患者的整體心血管健康中發揮著重要的作用，其與患者的主要不良心臟事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生率、再住院率密切相關，因此，《2023年指南》更加注重CCD患者的精神心理情況。在臨床診療中，臨床醫生應關注患者有無焦慮、抑郁或者憤怒等心理情況。對于CCD患者，建議進行有針對性的交流和精神心理問題篩查（2a級推薦），并對有問題的患者采用藥物或非藥物治療（2a級推薦）。
4 CCD的藥物治療
CCD患者藥物治療目的是改善冠脈缺血的癥狀、預防心血管事件，通過藥物治療盡可能地控制患者的心絞痛癥狀，減少心血管事件的發生率。
4.1 改善心絞痛治療
針對改善心絞痛的藥物，目前研究表明，BB與鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）對比，在心肌梗死率、死亡率、運動持續時間的主要終點均無差異，但非二氫吡啶類CCB會進一步抑制LVEF，不建議應用。若初步治療效果不佳，可加用長效硝酸酯類藥物[19] （1級推薦）。短效硝酸鹽有助于緩解心絞痛的急性發作，劑型選擇方面，與舌下配方相比，硝酸甘油噴霧劑能更好地緩解心絞痛，且頭痛等不良反應更少[20] 。患者可通過提高運動耐受性，從而減少心絞痛頻率和短效硝酸酯的使用。針對頑固性心絞痛且無其他治療選擇的患者，可考慮體外反搏以緩解癥狀（2b推薦）。對于二線治療選擇中的伊伐布雷定有了新的建議，對于左室功能正常的CCD患者，在標準的抗心絞痛治療的基礎上加用伊伐布雷定可能有害。
4.2 抗血小板治療
4.2.1 無需口服抗凝劑（direct oral anticoagulant，DOAC）的抗血小板治療
《2023年指南》建議，阿司匹林仍然是CCD患者二級預防的基石[21] （1級推薦）。在經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）后，若出血風險低的患者，可使用6月的雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）后，改為單聯抗血小板（single associated anti-platelet，SAPT）長期治療[22]（1級推薦）；出血風險高的患者，1～3個月DAPT后，可使用至少9個月的P2Y12抑制劑治療，之后SAPT長期使用[23] （2a級推薦）。針對高血栓形成風險、低出血風險的患者，可考慮延長DAPT時間。既往有心肌梗死病史且出血風險較低的患者在12個月DAPT的基礎上，DAPT可再延長12月～36月[24] （2b級推薦）。此外，既往腦血管疾病的患者不推薦使用普拉格雷和沃拉帕沙，CCD患者不推薦使用慢性非甾體類抗炎藥。
4.2.2 針對DOAC患者的抗血小板治療
對于PCI且需要口服抗凝劑的CCD患者，使用DOAC聯合DAPT治療1～4周后，停用阿司匹林，DOAC聯合氯吡格雷至少5月，之后長期使用DOAC（1級推薦），其中血栓形成風險高的患者，DOAC聯合DAPT可使用4周[25, 26] （2a級推薦）。對于需要口服抗凝藥，且血栓形成風險較低的CCD患者，可考慮在PCI術后1年停用阿司匹林，繼續單用DOAC（2b級推薦）。對于需要口服抗凝藥的CCD患者，若無聯合抗血小板治療的急性指征，可以考慮DOAC單藥治療（2b級推薦）。
4.3 BB
《2020年AHA穩定型冠心病和2型糖尿病指南》[3]、《2019 ESC慢性冠脈綜合征指南》[4]均推薦CCD患者無禁忌證的情況下，常規使用BB，其依據既往納入心肌梗死患者臨床試驗的數據。BB在緩解心絞痛和改善射血分數下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）預后方面的臨床證據非常充分，然而，其在既往心梗以及左室收縮功能保留CCD患者中的應用證據主要基于早期的臨床研究。目前，由于血運重建治療技術的不斷發展和改善多種預后藥物的廣泛使用，近十余年，在CCD患者中長期應用BB一直存在爭議。尤其是目前缺乏CCD患者使用BB長期獲益的臨床證據。
《2023年指南》在CCD患者中應用BB的新推薦：LVEF≤40%的CCD患者，無論既往是否合并心梗，建議使用BB治療[27] （1級推薦）。針對LVEF<50%的CCD患者，建議優先使用琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛或比索洛爾，并滴定至目標劑量[28] （1級推薦）。然而，若患者在過去1年中沒有心梗，LVEF>50%，且沒有其他的適應證（如心律失常、心絞痛或未控制的高血壓），則不建議長期使用BB改善CCD患者預后[29, 30] 。新的BB推薦主要基于觀察數據，目前正在進行的REBOOT-CNIC、REDUCE-SWEDEHEART、BETAMI和DANBLOCK等臨床試驗，旨在進一步明確CCD患者應用BB的有效性、安全性和生活質量，期待這些臨床試驗的結果為其臨床應用提供新的證據支持。
4.4 血脂管理
針對CCD患者，他汀類藥物仍然是一線降脂方案。對于血脂的管理目標和藥物選擇，《2023年指南》和既往指南的觀點基本一致。在特定人群中，均建議可在他汀類藥物的基礎上，聯合應用依折麥布、PCSK9抑制劑、inclisiran。與《2023年中國血脂管理指南》[31] 相比，兩個指南在初始降脂的他汀類藥物劑量選擇不同，同時，《2023年指南》增加了新的輔助降脂藥物貝派地酸[32] （2b推薦）。
《2023年中國血脂管理指南》和《2023年指南》在他汀類藥物的選擇方面存在差異。《2023年指南》首選高劑量他汀類藥物，若對高劑量他汀類藥物有治療禁忌或不能耐受的患者，建議采用中等劑量他汀類藥物治療，然而，《2023年中國血脂管理指南》首先推薦中等劑量他汀類藥物治療。初始他汀用藥方案不同的原因主要在于我國人群對于他汀類藥物的耐受性低，若他汀類藥物劑量加倍，藥物不良反應（骨骼肌相關癥狀、肝功能受損、新發糖尿病等）的發生率是歐洲人群的5～10倍，同時，結合CHILLAS研究[33] 提示，針對我國血脂異常的患者，增加他汀類藥物劑量并未帶來額外的心血管獲益。
新型的降脂藥物貝派地酸是一種前體藥物，其作用靶點在于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG CoA）上游水平的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）檸檬酸裂解酶。貝派地酸可通過抑制ATP檸檬酸裂解酶的功能，上調低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受體，以增加肝臟攝取和清除LDL顆粒，從而降低血清低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。在降低血脂水平方面，其可作為單藥使用，也可與他汀類藥物、非他汀類藥物（依折麥布）聯合使用。CLEAR Outcome研究[34]顯示，與安慰劑相比，貝派地酸能顯著降低LDL-C水平，改善患者的預后。
4.5 血糖管理
針對合并2型糖尿病的CCD患者，建議使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，以降低心血管事件風險[35, 36]（1級推薦）。無論是否合并2型糖尿病，建議合并心衰（LVEF≤40%）的CCD患者使用SGLT2i（1級推薦），也建議合并心衰（LVEF>40%）的CCD患者使用SGLT2i（2a級推薦），以降低患者心血管死亡和心衰的住院風險，并改善生活質量。
SGLT2i是一種新型的口服降糖藥，其降糖機制無需依賴胰島素分泌，因此其治療2型糖尿病的適用范圍更廣。目前已有大量臨床試驗證明，無論是否合并2型糖尿病，SGLT2i可改善合并多種心血管疾病、慢性腎臟病高危因素患者的臨床預后，具有顯著的心腎獲益。基于此，SGLT2i在CCD和慢性腎臟病患者中的治療地位不斷提升。SGLT2i改善心臟的機制可能與改善心肌能量代謝、延緩心肌重塑、改善冠狀動脈微循環、抑制炎性反應、調節自主神經功能等相關[37, 38]。
5 CCD血運重建治療
本指南與既往指南都關注了CCD患者的生存質量和生存時間。《2023年指南》推薦，優化藥物治療后，患者仍存在生活方式受限的心絞痛，若有嚴重冠脈狹窄且適合血運重建，可進行血運重建以改善癥狀（1級推薦），有嚴重左主干病變或多支病變伴嚴重左室功能障礙（LVEF≤35%）的患者，建議在藥物治療的基礎上行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）（1級推薦）。
在血運重建策略選擇方面，對于有心絞痛或等危癥狀的CCD患者，若既往未評估缺血，且冠脈造影顯示中度狹窄，則建議在PCI前進行冠狀動脈血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）、瞬時無波形比率（instantaneous wave-free ratio，iFR）等檢查（1級推薦）。然而，對于合并復雜三支血管病變的CCD患者或最佳治療策略尚未明確的患者，建議心臟團隊干預，以改善患者預后（1級推薦）。
6 小結
6.1 臨床啟示
本指南在既往指南的基礎上，繼續強調CCD患者生活方式干預的重要性，也更加注重關注患者的個體化評估和制定管理目標。它提示臨床醫生在臨床工作中，應根據患者的自身情況制定綜合管理方案，并進行充分地溝通，以達到事半功倍的效果。同時，CCD治療基礎是積極控制疾病的危險因素（控制血壓、血脂及血糖等），改善患者預后的藥物（抗血小板藥物、他汀類藥物），以及改善心絞痛癥狀的藥物（CCB、BB、硝酸酯類藥物）。
6.2 局限性
本指南對于臨床實踐具有重要意義，然而也存在一些不足之處。例如，在血運重建的建議方面，未提供針對左心室功能障礙患者、左主干嚴重狹窄的射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者血運重建的建議。同時，今后的臨床研究可通過CABG或者PCI干預HFrEF，比較2種血運重建方式對于HFrEF的臨床療效和預后的影響，為其血運重建方式提供循證證據。《2023年指南》為我國CCD防治提供了很好的參考價值，一方面，我們要從指南中汲取經驗，另一方面也要在臨床實踐中思考驗證，推動實踐和指南共同發展進步，為我國CCD防治提供寶貴的經驗。