引用本文： 劉珊山, 何昱靜, 李初誼, 鄭英, 于曉輝, 李斌, 盧利霞. 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化趨勢分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(7): 776-782. doi: 10.7507/1672-2531.202309068 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肝癌是常見的惡性腫瘤之一，是全球癌癥負擔的主要因素之一。國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）發布的有關全球癌癥的最新數據顯示，2020年中國肝癌新發病例數為41.0萬，占全球肝癌發病總數的45.3%；死亡病例數39.1萬，占全球肝癌死亡總數的47.1%[1]。國家癌癥中心公布的數據顯示，2016年中國肝癌新發病例數為38.89萬例，占發病總數的9.57%；死亡病例數為33.64萬例，占死亡總數的13.94%[2]。近來研究顯示，在全球肝癌發病例數中，歸因于HBV感染、HCV感染和飲酒的占比分別為33%、21%和30%，提示飲酒是肝癌除肝炎病毒感染外的重要危險因素[3-5]。飲酒可使肝癌患病風險增加16%[6]，且飲酒量越大、飲酒年限越長，肝癌患病風險越高，但目前對于飲酒所造成肝癌疾病負擔的研究仍較少，因此本研究利用2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease，GBD 2019）數據庫，對中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔情況進行分析，利用年齡-時期-隊列（age-period-cohort，APC）模型探究其年齡、時期和隊列效應，為合理配置衛生資源和制定針對性的防治策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究數據來源于GBD 2019。GBD 2019記錄了全球195個國家/地區的疾病發病率和死亡率、疾病負擔和各種疾病風險因素等數據[7,8]，通過貝葉斯回歸工具進行估計，提供了超過35億個健康結果和衛生系統措施的估計值。本研究從GBD 2019中提取的數據包括1990—2019年中國歸因于飲酒肝癌的分性別、年齡的發病、死亡、傷殘調整壽命年（disability adjusted life year，DALY）、過早死亡損失壽命年（years of life lost，YLL）和傷殘損失壽命年（years lived with disability，YLD）等疾病負擔指標。
1.2 研究方法
1.2.1 Joinpoint回歸模型
Joinpoint回歸模型是以時間（年）為自變量、癌癥死亡率為因變量的基于泊松分布的對數線性模型，通過一系列連接點將數個對數線性片段拼接起來，以此描述癌癥死亡的時序變化趨勢[9,10]。以平均年度變化百分比（average annual percentage change，AAPC）及其95%可信區間（confidence intervals，CI）分析我國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況。
1.2.2 APC模型
APC模型以泊松分布為基礎，可以解決年齡、時期和隊列存在線性關系這一問題，估算年齡、時期和隊列對疾病所產生的影響[11-14]。本文通過APC模型估算以下指標：凈漂移（net drift），利用時期和出生隊列調整后的總體對數線性趨勢表明疾病的總體年度百分比變化；局部漂移（local drift），每個年齡組的時期和出生隊列的對數線性趨勢，代表了每個年齡組的年度百分比變化；縱向年齡曲線，反映時期偏差調整后的縱向年齡別率值，用于推斷年齡效應對肝癌變化趨勢的影響；時期（隊列）率比，可推斷時期或隊列效應對肝癌變化趨勢的影響；年齡（時期、隊列）偏差系數，反映某個年齡段（時期、隊列）內的曲率。
1.3 統計分析
采用Excel 2010軟件對我國飲酒歸因于肝癌的數據進行整理，采用發病、患病、死亡、DALY、YLL和YLD等指標描述分析1990—2019年中國居民不同性別、年齡居民歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況，應用Joinpoint軟件分析肝癌疾病負擔變化趨勢，使用APC模型網頁分析工具進行擬合，以P<0.05表示趨勢變化具有統計學意義。
2 結果
2.1 1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌流行變化情況
Joinpoint回歸模型分析結果顯示，1990—2019年中國總人口、男性和女性歸因于飲酒的肝癌標化發病率均呈下降趨勢，AAPC分別為?2.52%［95%CI（?2.83%，?2.21%）］、?3.26%［95%CI（?3.62%，?2.89%）］和?2.24%［95%CI（?2.61%，?1.86%）］；標化患病率均呈下降趨勢，AAPC分別為?1.84%［95%CI（?2.12%，?1.55%）］、?1.49%［95%CI（?1.85%，?1.13%）］和?2.76%［95%CI（?3.04%，?2.47%）］；標化死亡率均呈下降趨勢，AAPC分別為?2.86%［95%CI（?3.46%，?2.26%）］、?3.48%［95%CI（?4.20%，?2.76%）］和?2.67%［95%CI（?2.99%，?2.34%）］，趨勢變化均具有統計學意義（P<0.05），見表1。
表1
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率、患病率和死亡率流行情況
2.2 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況
1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌標化DALY率均呈下降趨勢，AAPC分別為?3.09%［95%CI（?3.65%，?2.53%）］、?2.92%［95%CI（?3.25%，?2.58%）］和?3.77%［95%CI（?4.21%，?3.31%）］，趨勢變化均有統計學意義（P<0.05）；標化YLL率和標化YLD率均呈下降趨勢，分別為?3.10%［95%CI（?3.66%，?2.53%）］和?2.37%［95%CI（?2.74%，?2.00%）］（表2）。
表2
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況
2.3 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌年齡疾病負擔變化情況
1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌年齡DALY率、YLL率和YLD率均自30歲人群開始升高，在70～74歲年齡組均達到高峰，其中2019年中國歸因于飲酒的肝癌DALY率、YLL率和YLD率分別為114.90/10萬、113.48/10萬和1.42/10萬，隨后均下降（圖1）。
圖1
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌不同年齡組DALY率、YLL率和YLD率變化情況
年齡組1表示<20歲，2表示20～24歲，3表示25～29歲，4表示30～34歲，5表示35～39歲，6表示40～44歲，7表示45～49歲，8表示50～54歲，9表示55～59歲，10表示60～64歲，11表示65～69歲，12表示70～74歲，13表示75～79歲，14表示80~84歲，15表示85歲及以上。
2.4 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率的APC模型分析
1990—2019年中國人群歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率凈漂移值分別為?4.19%［95%CI（?4.29%，?4.09%）］和?4.69%［95%CI（?4.79%，?4.59%）］，局部偏移值均為負值，均在50～54歲年齡組局部偏移值達到最小值，分別為?5.00%［95%CI（?5.15%，?4.85%）］和?5.48%［95%CI（?5.67%，?5.28%）］（圖2a和圖3a）。
圖2
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率年齡-時期-隊列模型效應圖
a：表示凈偏移值；b：表示年齡效應；c：表示時期效應；d：表示隊列效應。
圖3
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌死亡率年齡-時期-隊列模型效應圖
a：表示凈偏移值；b：表示年齡效應；c：表示時期效應；d：表示隊列效應。
年齡效應：控制時期和隊列效應后，1990—2019年中國總體、男性和女性人群歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率均呈現先上升后下降趨勢，中國總體、男性和女性人群歸因于飲酒的肝癌發病率均在65～69歲達到最高峰，分別為4.76/10萬、6.65/10萬和2.86/10萬，隨后均下降；死亡率均在70～74歲年齡組達到最高峰，分別為4.52/10萬、6.27/10萬和2.85/10萬，隨后均下降，男性歸因于飲酒的肝癌發病和死亡風險要高于總體和女性人群（圖2b和圖3b）。
時期效應：控制年齡和隊列效應后，1990—2019年中國總體和男性人群歸因于飲酒的肝癌發病風險在1990—2009年均呈下降趨勢，在2005—2009年均達到最低，發病風險RR值分別為0.58［95%CI（0.57，0.60）］和0.57［95%CI（0.55，0.60）］，隨后均呈上升趨勢；女性人群發病風險在1990—2014年呈下降趨勢，在2015—2009年達到最低，發病風險RR值為0.57［95%CI（0.55，0.60）］，隨后保持相對穩定。1990—2019年中國總體、男性和女性人群歸因于飲酒的肝癌死亡風險在1990—2014年均呈下降趨勢，在2010—2014年均達到最低，死亡風險RR值分別為0.56［95%CI（0.55，0.58）］、0.57［95%CI（0.55，0.59）］和0.55［95%CI（0.53，0.58）］，隨后均呈上升趨勢（圖2c和圖3c）。
隊列效應：控制年齡和時期效應后，中國總體、男性和女性歸因于飲酒的肝癌發病和死亡風險隨出生隊列時間的增加均呈下降趨勢，中國總體、男性和女性歸因于飲酒的肝癌發病風險的RR值分別從1905年的3.15［95%CI（2.59，3.82）］、2.93［95%CI（2.25，3.83）］和3.69［95%CI（2.97，4.60）］下降至1985年的0.15［95%CI（0.11，0.19）］、0.19［95%CI（0.14，0.25）］和0.08［95%CI（0.05，0.12）］；死亡風險的RR值分別從1905年的3.71［95%CI（3.14，4.38）］、3.54［95%CI（2.85，4.39）］和4.15［95%CI（3.34，5.15）］下降至1985年的0.11［95%CI（0.09，0.15）］、0.14［95%CI（0.10，0.20）］和0.06［95%CI（0.04，0.11）］。1945年以前出生的隊列男性發病風險均低于女性，1955年后的出生隊列男性均高于女性（圖2d和圖3d）。
3 討論
本研究顯示，1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌標化發病率、標化死亡率和標化DALY率均呈下降趨勢，表明我國肝癌整體防控工作成果顯著，其發病例數仍在上升，這可能和中國處于深度老齡社會，人口基數大有關。截至2021年底，我國老年人口已經達到2.67億，占總人口的18.9%[15]。有研究[16]顯示，1990—2019年中國肝癌發病率和死亡率分別以年均3.13%和3.52%的速度下降，對比本研究結果，1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率分別以年均2.52%和2.86%的速度下降，與整個肝癌的疾病負擔相比，雖均呈下降趨勢，但歸因于飲酒的肝癌標化發病率和死亡率下降較慢。飲酒是慢性非傳染病的四大健康危險因素之一，能夠導致肺癌、肝癌、食道癌等惡性腫瘤和多種呼吸系統、消化系統和心腦血管疾病。有研究[17]表明，中國15歲及以上居民飲酒率為34.1%，其中男性飲酒率高達54.4%，危險飲酒率達9.8%，癌癥危險因素的防控是實現癌癥預防與控制的有效措施，應加大對酒精的控制，從而降低飲酒率。值得注意的是1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌標化發病率和死亡率雖呈下降趨勢，但由于我國人口基數大，歸因于飲酒的肝癌死亡病例數仍持續上升。因此，需積極采取有效防治措施，盡早降低歸因于飲酒的肝癌帶來的疾病負擔和經濟負擔。
本研究結果顯示，中國歸因于飲酒的男性肝癌標化發病率、死亡率和DALY率均高于女性，產生這一差異的原因可能和男性飲酒率遠大于女性有關[18]。飲酒是可干預的危險因素，加強實施對男性人群的健康教育和健康促進，可較大程度降低飲酒所產生的肝癌疾病負擔[19]。年齡效應結果顯示，隨著年齡的增加，中國歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率呈現先上升后下降的現象，主要集中在60歲及以上老年人群，可能與老年人群相對于青少年人群自身免疫功能降低和各種危險因素累積效應的影響有關。飲酒誘發肝癌并不是一朝一夕的事情，有研究[20]發現，隨著飲酒者的飲酒量越大、飲酒年限越長，肝癌的發病和死亡風險將會越高。提示應加大對所有年齡人群尤其是老年男性人群普及飲酒的危害，加強健康教育。我國自2006年起將肝癌篩查先后納入農村癌癥早診早治項目、淮河流域早診早治項目和城市癌癥早診早治項目等國家級重大公共衛生服務項目，主要采用甲胎蛋白聯合B超的篩查方式免費為高危人群提供篩查[21]。但由于我國人口基數大且肝癌病因復雜，不同地區肝癌篩查診斷水平存在差異，目前仍存在篩查覆蓋面相對較低、早診早治率較低、早期篩查質量參差不齊和死亡率的下降相對較低等問題，肝癌篩查工作仍在持續探索當中[22,23]。準確識別、預防和控制癌癥危險因素和高質量開展癌癥早診早治工作是癌癥精準防控關鍵所在[24]，一方面政府部門應發揮主導作用，縮小不同區域間醫療技術水平差距，著力提升基層醫療機構診療水平和癌癥早診、早治能力；另一方面應繼續重視肝癌的預防，加強肝癌防治核心知識宣傳力度，控制和預防已知的危險因素，對肝癌高危人群開展早期篩查與診斷。
研究結果顯示，1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌死亡風險的時期效應呈現先下降、后升高再下降的趨勢。從時代發展來看，中國經濟社會快速發展，引起居民防癌健康意識的提升，使得肝癌發病和死亡風險有所下降，但同時由于肝癌早期篩查開展和腫瘤登記監測網絡的發展完善使得短期內肝癌被發現的比例逐漸升高，而隨著肝癌早篩早診項目的長期深入實施和現代化健康知識的普及，其發病率和死亡率終呈下降趨勢[25-27]。隊列效應結果顯示，總體、男性和女性人群發病率和死亡率隊列效應均呈下降趨勢，可能得益于我國在近現代時就開始注意到衛生事業的重要性，衛生運動的大力開展使得各類疾病和癌癥發病率均有所下降，同時自新中國成立以來，開展衛生革命、癌癥治療技術的創新、乙肝疫苗的研發使用和居民健康意識的提高均有效降低了歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率[28-31]。
本研究的局限性：① 受限于數據類型，未能探討中國不同地區歸因于飲酒的肝癌發病和死亡情況；② GBD研究數據部分是基于數學模型所獲得，相對于基于人群的腫瘤登記信息其準確性和完整性仍有待提高。
綜上所述，中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔仍較為嚴重，在老齡化等因素影響下歸因于飲酒的肝癌疾病負擔將進一步加重，同時也應認識到加強老年人群尤其是老年男性人群肝癌早篩早診早治的必要性，以及開展防癌知識宣傳和推廣健康生活方式的重要性，以降低我國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔。
肝癌是常見的惡性腫瘤之一，是全球癌癥負擔的主要因素之一。國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）發布的有關全球癌癥的最新數據顯示，2020年中國肝癌新發病例數為41.0萬，占全球肝癌發病總數的45.3%；死亡病例數39.1萬，占全球肝癌死亡總數的47.1%[1]。國家癌癥中心公布的數據顯示，2016年中國肝癌新發病例數為38.89萬例，占發病總數的9.57%；死亡病例數為33.64萬例，占死亡總數的13.94%[2]。近來研究顯示，在全球肝癌發病例數中，歸因于HBV感染、HCV感染和飲酒的占比分別為33%、21%和30%，提示飲酒是肝癌除肝炎病毒感染外的重要危險因素[3-5]。飲酒可使肝癌患病風險增加16%[6]，且飲酒量越大、飲酒年限越長，肝癌患病風險越高，但目前對于飲酒所造成肝癌疾病負擔的研究仍較少，因此本研究利用2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease，GBD 2019）數據庫，對中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔情況進行分析，利用年齡-時期-隊列（age-period-cohort，APC）模型探究其年齡、時期和隊列效應，為合理配置衛生資源和制定針對性的防治策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究數據來源于GBD 2019。GBD 2019記錄了全球195個國家/地區的疾病發病率和死亡率、疾病負擔和各種疾病風險因素等數據[7,8]，通過貝葉斯回歸工具進行估計，提供了超過35億個健康結果和衛生系統措施的估計值。本研究從GBD 2019中提取的數據包括1990—2019年中國歸因于飲酒肝癌的分性別、年齡的發病、死亡、傷殘調整壽命年（disability adjusted life year，DALY）、過早死亡損失壽命年（years of life lost，YLL）和傷殘損失壽命年（years lived with disability，YLD）等疾病負擔指標。
1.2 研究方法
1.2.1 Joinpoint回歸模型
Joinpoint回歸模型是以時間（年）為自變量、癌癥死亡率為因變量的基于泊松分布的對數線性模型，通過一系列連接點將數個對數線性片段拼接起來，以此描述癌癥死亡的時序變化趨勢[9,10]。以平均年度變化百分比（average annual percentage change，AAPC）及其95%可信區間（confidence intervals，CI）分析我國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況。
1.2.2 APC模型
APC模型以泊松分布為基礎，可以解決年齡、時期和隊列存在線性關系這一問題，估算年齡、時期和隊列對疾病所產生的影響[11-14]。本文通過APC模型估算以下指標：凈漂移（net drift），利用時期和出生隊列調整后的總體對數線性趨勢表明疾病的總體年度百分比變化；局部漂移（local drift），每個年齡組的時期和出生隊列的對數線性趨勢，代表了每個年齡組的年度百分比變化；縱向年齡曲線，反映時期偏差調整后的縱向年齡別率值，用于推斷年齡效應對肝癌變化趨勢的影響；時期（隊列）率比，可推斷時期或隊列效應對肝癌變化趨勢的影響；年齡（時期、隊列）偏差系數，反映某個年齡段（時期、隊列）內的曲率。
1.3 統計分析
采用Excel 2010軟件對我國飲酒歸因于肝癌的數據進行整理，采用發病、患病、死亡、DALY、YLL和YLD等指標描述分析1990—2019年中國居民不同性別、年齡居民歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況，應用Joinpoint軟件分析肝癌疾病負擔變化趨勢，使用APC模型網頁分析工具進行擬合，以P<0.05表示趨勢變化具有統計學意義。
2 結果
2.1 1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌流行變化情況
Joinpoint回歸模型分析結果顯示，1990—2019年中國總人口、男性和女性歸因于飲酒的肝癌標化發病率均呈下降趨勢，AAPC分別為?2.52%［95%CI（?2.83%，?2.21%）］、?3.26%［95%CI（?3.62%，?2.89%）］和?2.24%［95%CI（?2.61%，?1.86%）］；標化患病率均呈下降趨勢，AAPC分別為?1.84%［95%CI（?2.12%，?1.55%）］、?1.49%［95%CI（?1.85%，?1.13%）］和?2.76%［95%CI（?3.04%，?2.47%）］；標化死亡率均呈下降趨勢，AAPC分別為?2.86%［95%CI（?3.46%，?2.26%）］、?3.48%［95%CI（?4.20%，?2.76%）］和?2.67%［95%CI（?2.99%，?2.34%）］，趨勢變化均具有統計學意義（P<0.05），見表1。
表1
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率、患病率和死亡率流行情況
2.2 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況
1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌標化DALY率均呈下降趨勢，AAPC分別為?3.09%［95%CI（?3.65%，?2.53%）］、?2.92%［95%CI（?3.25%，?2.58%）］和?3.77%［95%CI（?4.21%，?3.31%）］，趨勢變化均有統計學意義（P<0.05）；標化YLL率和標化YLD率均呈下降趨勢，分別為?3.10%［95%CI（?3.66%，?2.53%）］和?2.37%［95%CI（?2.74%，?2.00%）］（表2）。
表2
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔變化情況
2.3 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌年齡疾病負擔變化情況
1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌年齡DALY率、YLL率和YLD率均自30歲人群開始升高，在70～74歲年齡組均達到高峰，其中2019年中國歸因于飲酒的肝癌DALY率、YLL率和YLD率分別為114.90/10萬、113.48/10萬和1.42/10萬，隨后均下降（圖1）。
圖1
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌不同年齡組DALY率、YLL率和YLD率變化情況
年齡組1表示<20歲，2表示20～24歲，3表示25～29歲，4表示30～34歲，5表示35～39歲，6表示40～44歲，7表示45～49歲，8表示50～54歲，9表示55～59歲，10表示60～64歲，11表示65～69歲，12表示70～74歲，13表示75～79歲，14表示80~84歲，15表示85歲及以上。
2.4 1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率的APC模型分析
1990—2019年中國人群歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率凈漂移值分別為?4.19%［95%CI（?4.29%，?4.09%）］和?4.69%［95%CI（?4.79%，?4.59%）］，局部偏移值均為負值，均在50～54歲年齡組局部偏移值達到最小值，分別為?5.00%［95%CI（?5.15%，?4.85%）］和?5.48%［95%CI（?5.67%，?5.28%）］（圖2a和圖3a）。
圖2
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率年齡-時期-隊列模型效應圖
a：表示凈偏移值；b：表示年齡效應；c：表示時期效應；d：表示隊列效應。
圖3
1990―2019年中國歸因于飲酒的肝癌死亡率年齡-時期-隊列模型效應圖
a：表示凈偏移值；b：表示年齡效應；c：表示時期效應；d：表示隊列效應。
年齡效應：控制時期和隊列效應后，1990—2019年中國總體、男性和女性人群歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率均呈現先上升后下降趨勢，中國總體、男性和女性人群歸因于飲酒的肝癌發病率均在65～69歲達到最高峰，分別為4.76/10萬、6.65/10萬和2.86/10萬，隨后均下降；死亡率均在70～74歲年齡組達到最高峰，分別為4.52/10萬、6.27/10萬和2.85/10萬，隨后均下降，男性歸因于飲酒的肝癌發病和死亡風險要高于總體和女性人群（圖2b和圖3b）。
時期效應：控制年齡和隊列效應后，1990—2019年中國總體和男性人群歸因于飲酒的肝癌發病風險在1990—2009年均呈下降趨勢，在2005—2009年均達到最低，發病風險RR值分別為0.58［95%CI（0.57，0.60）］和0.57［95%CI（0.55，0.60）］，隨后均呈上升趨勢；女性人群發病風險在1990—2014年呈下降趨勢，在2015—2009年達到最低，發病風險RR值為0.57［95%CI（0.55，0.60）］，隨后保持相對穩定。1990—2019年中國總體、男性和女性人群歸因于飲酒的肝癌死亡風險在1990—2014年均呈下降趨勢，在2010—2014年均達到最低，死亡風險RR值分別為0.56［95%CI（0.55，0.58）］、0.57［95%CI（0.55，0.59）］和0.55［95%CI（0.53，0.58）］，隨后均呈上升趨勢（圖2c和圖3c）。
隊列效應：控制年齡和時期效應后，中國總體、男性和女性歸因于飲酒的肝癌發病和死亡風險隨出生隊列時間的增加均呈下降趨勢，中國總體、男性和女性歸因于飲酒的肝癌發病風險的RR值分別從1905年的3.15［95%CI（2.59，3.82）］、2.93［95%CI（2.25，3.83）］和3.69［95%CI（2.97，4.60）］下降至1985年的0.15［95%CI（0.11，0.19）］、0.19［95%CI（0.14，0.25）］和0.08［95%CI（0.05，0.12）］；死亡風險的RR值分別從1905年的3.71［95%CI（3.14，4.38）］、3.54［95%CI（2.85，4.39）］和4.15［95%CI（3.34，5.15）］下降至1985年的0.11［95%CI（0.09，0.15）］、0.14［95%CI（0.10，0.20）］和0.06［95%CI（0.04，0.11）］。1945年以前出生的隊列男性發病風險均低于女性，1955年后的出生隊列男性均高于女性（圖2d和圖3d）。
3 討論
本研究顯示，1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌標化發病率、標化死亡率和標化DALY率均呈下降趨勢，表明我國肝癌整體防控工作成果顯著，其發病例數仍在上升，這可能和中國處于深度老齡社會，人口基數大有關。截至2021年底，我國老年人口已經達到2.67億，占總人口的18.9%[15]。有研究[16]顯示，1990—2019年中國肝癌發病率和死亡率分別以年均3.13%和3.52%的速度下降，對比本研究結果，1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率分別以年均2.52%和2.86%的速度下降，與整個肝癌的疾病負擔相比，雖均呈下降趨勢，但歸因于飲酒的肝癌標化發病率和死亡率下降較慢。飲酒是慢性非傳染病的四大健康危險因素之一，能夠導致肺癌、肝癌、食道癌等惡性腫瘤和多種呼吸系統、消化系統和心腦血管疾病。有研究[17]表明，中國15歲及以上居民飲酒率為34.1%，其中男性飲酒率高達54.4%，危險飲酒率達9.8%，癌癥危險因素的防控是實現癌癥預防與控制的有效措施，應加大對酒精的控制，從而降低飲酒率。值得注意的是1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌標化發病率和死亡率雖呈下降趨勢，但由于我國人口基數大，歸因于飲酒的肝癌死亡病例數仍持續上升。因此，需積極采取有效防治措施，盡早降低歸因于飲酒的肝癌帶來的疾病負擔和經濟負擔。
本研究結果顯示，中國歸因于飲酒的男性肝癌標化發病率、死亡率和DALY率均高于女性，產生這一差異的原因可能和男性飲酒率遠大于女性有關[18]。飲酒是可干預的危險因素，加強實施對男性人群的健康教育和健康促進，可較大程度降低飲酒所產生的肝癌疾病負擔[19]。年齡效應結果顯示，隨著年齡的增加，中國歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率呈現先上升后下降的現象，主要集中在60歲及以上老年人群，可能與老年人群相對于青少年人群自身免疫功能降低和各種危險因素累積效應的影響有關。飲酒誘發肝癌并不是一朝一夕的事情，有研究[20]發現，隨著飲酒者的飲酒量越大、飲酒年限越長，肝癌的發病和死亡風險將會越高。提示應加大對所有年齡人群尤其是老年男性人群普及飲酒的危害，加強健康教育。我國自2006年起將肝癌篩查先后納入農村癌癥早診早治項目、淮河流域早診早治項目和城市癌癥早診早治項目等國家級重大公共衛生服務項目，主要采用甲胎蛋白聯合B超的篩查方式免費為高危人群提供篩查[21]。但由于我國人口基數大且肝癌病因復雜，不同地區肝癌篩查診斷水平存在差異，目前仍存在篩查覆蓋面相對較低、早診早治率較低、早期篩查質量參差不齊和死亡率的下降相對較低等問題，肝癌篩查工作仍在持續探索當中[22,23]。準確識別、預防和控制癌癥危險因素和高質量開展癌癥早診早治工作是癌癥精準防控關鍵所在[24]，一方面政府部門應發揮主導作用，縮小不同區域間醫療技術水平差距，著力提升基層醫療機構診療水平和癌癥早診、早治能力；另一方面應繼續重視肝癌的預防，加強肝癌防治核心知識宣傳力度，控制和預防已知的危險因素，對肝癌高危人群開展早期篩查與診斷。
研究結果顯示，1990—2019年中國歸因于飲酒的肝癌死亡風險的時期效應呈現先下降、后升高再下降的趨勢。從時代發展來看，中國經濟社會快速發展，引起居民防癌健康意識的提升，使得肝癌發病和死亡風險有所下降，但同時由于肝癌早期篩查開展和腫瘤登記監測網絡的發展完善使得短期內肝癌被發現的比例逐漸升高，而隨著肝癌早篩早診項目的長期深入實施和現代化健康知識的普及，其發病率和死亡率終呈下降趨勢[25-27]。隊列效應結果顯示，總體、男性和女性人群發病率和死亡率隊列效應均呈下降趨勢，可能得益于我國在近現代時就開始注意到衛生事業的重要性，衛生運動的大力開展使得各類疾病和癌癥發病率均有所下降，同時自新中國成立以來，開展衛生革命、癌癥治療技術的創新、乙肝疫苗的研發使用和居民健康意識的提高均有效降低了歸因于飲酒的肝癌發病率和死亡率[28-31]。
本研究的局限性：① 受限于數據類型，未能探討中國不同地區歸因于飲酒的肝癌發病和死亡情況；② GBD研究數據部分是基于數學模型所獲得，相對于基于人群的腫瘤登記信息其準確性和完整性仍有待提高。
綜上所述，中國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔仍較為嚴重，在老齡化等因素影響下歸因于飲酒的肝癌疾病負擔將進一步加重，同時也應認識到加強老年人群尤其是老年男性人群肝癌早篩早診早治的必要性，以及開展防癌知識宣傳和推廣健康生活方式的重要性，以降低我國歸因于飲酒的肝癌疾病負擔。
