引用本文： 馬亦晨, 丁明峰, 韓雪梅, 馬子媛, 李婧宜, 羅曉蕾, 張嘉文, 江靖雯. 多層次醫療保險體系、鄰里社會資本對我國居民自評健康的影響. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(7): 767-775. doi: 10.7507/1672-2531.202306048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
醫療保險是緩解醫療負擔、提高醫療服務可及性與公平性的重要手段[1]。我國雖相繼建立并逐步完善了城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等保險制度，但仍面臨嚴峻的現實挑戰，居民因病返貧現象依舊存在[2]。在農村貧困家庭中因病返貧比例占整個家庭貧困戶的40%，醫療支出負擔重[3]。為了緩解這一難題，2020年在《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中就指出要構建以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系[4]。隨著我國多層次醫療保險體系不斷完善，其在降低醫療費用負擔與增進健康福祉方面發揮重要的作用[5,6]。然而，目前我國整體的多層次保障體系仍處于較低的保障水平，個人醫療負擔較重，亟需通過其他方式彌補不足[7]。社區是居民日常生活的場所，深刻影響內部成員的健康水平，成員基于社會關系或更加廣泛的社會結構獲取資源的能力就是社會資本[8]。而鄰里社會資本是嵌入于鄰里關系而獲得的潛在或實質的重要個人資源，其對健康狀況發揮積極作用[9, 10]，原因可能是鄰里社會資本能夠傳播有關健康相關行為的信息和規范、促進獲得和利用衛生服務、提供經濟和物質資源以及促進心理支持[11]。
Islam[12]指出無論個人是否處于平等國家，鄰里社會資本都與更好的健康狀況有關；國內學者同樣表明信任、互惠與相互幫助等社會資本與居民健康呈正相關關系[13-15]。已有研究提示多層次醫療保險體系、鄰里社會資本與健康之間兩兩相關[16-21]，但鮮有研究同時討論三者并驗證是否存在交互作用。故本研究基于2018年中國勞動力動態調查數據，探索我國多層次醫療保險體系、鄰里社會資本對居民自評健康的影響，豐富相關領域的研究。
1 對象與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于中山大學社會科學調查中心實施的中國勞動力動態調查（China labor-force dynamics survey，CLDS）2018年數據，該調查嚴格按照抽樣標準，采用不等概率抽樣的方法，每間隔兩年在全國進行一次動態追蹤調查，覆蓋中國29個省市中399個村（居），涉及勞動力的教育、就業、勞動權益、職業流動、職業保護與健康等內容[22]。本研究剔除自評健康狀況、醫療保險、鄰里社會資本等關鍵信息缺失的樣本，最終納入10 201例有效樣本。
1.2 研究方法
1.2.1 變量選擇
自評健康是個體對自身健康狀況的綜合評價，涉及個人生理、心理及社會適應三個方面的健康，是一種比較全面的、可靠的健康指標[23,24]。本研究中被解釋變量為居民自評健康，來源于問題“您認為自己現在的健康狀況如何？”被訪問者從數字1～5中進行選擇，1表示“非常健康”，5表示“非常不健康”。本研究將自評健康結果整理為二分類變量，參考已有研究[25]，將“非常不健康”“比較不健康”“一般”定義為不健康，將“健康”“非常健康”定義為健康。
解釋變量為多層次醫療保險與鄰里社會支持。其中，將多層次醫療保險體系確定為社會醫療保險及商業醫療保險，因研究對象為我國居民，故根據問題“是否具有城鎮居民基本醫療保險”“是否具有新型農村合作醫療保險”“是否具有城鄉居民醫療保險”“是否具有商業醫療保險”等進行整理，并設置醫療保險虛擬變量。將社會醫療保險和商業醫療保險都沒有設置為0，只有社會醫療保險沒有商業醫療保險設置為1，只有商業醫療保險沒有社會醫療保險設置為2，社會醫療保險和商業醫療保險兩者都擁有則設置為3。“從熟悉中得到信任”是居民社會信任生成與演化的內在邏輯[26]，而借錢給身邊的人能真實地反映居民與親友、鄰居的關系緊密與信任情況[27]。故依據Loch[28]的研究，選擇問題“在本地這些關系密切的人中，您可以向他/她借錢（5 000元為標準）的有幾個？”為鄰里社會資本的代理變量。依據回答，能借錢的人數有1人及以上則定義為有鄰里社會資本、否則定義為沒有鄰里社會資本[29]。
協變量：居民自評健康屬于一種主觀自我判斷，可能會受到諸多因素的影響，加入以下協變量：① 個體人口學特征：包括性別、年齡；② 個體社會學特征：包括婚姻狀況、受教育程度、政治面貌、宗教信仰、戶口類型、有無工作、是否流動人口、地理位置；③ 行為生活方式及健康狀況：吸煙、飲酒、規律鍛煉、過去兩周內是否有傷病。其中將年齡定義為14～44歲、45～59歲、60歲及以上；婚姻狀況中“初婚”“再婚”定義為已婚/同居，“未婚”“離異”“喪偶”定義為單身；政治面貌中將“民主黨派”和“群眾”定義為“非黨員”，將“中共黨員”定義為“黨員”[30]；是否為流動人口依據問題“您的戶口是在”，將“本村/居委會”和“本鄉鎮（街道）其他村/居委會”定義為非流動人口，將“本縣（縣級市、區）其他鄉鎮街道”和“本縣區以外”定義為流動人口。
1.2.2 交互作用
交互作用指某個因素的作用隨著其他因素水平的變化而不同，兩個因素同時存在時的作用并不等于兩因素單獨作用之和（相加交互作用）或之積（相乘交互作用）[31]。一般認為Logistic回歸模型為相乘模型，乘積項反映因素間是否有相乘交互作用[32]。若Logistic回歸模型的乘積項系數不為零且P<0.05，則提示兩個因素存在相乘交互作用[33]。而相加交互作用可以用3個指標來評價，分別是相對超危險度比（relative excess risk of interaction，RERI）、歸因比（attributable proportion，AP）、交互作用指數（synergy index，SI）[34]。若RERI、AP的95%CI均不包含0以及SI的95%CI大于1，則提示存在相加交互作用[35]。
1.3 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行統計描述；計數資料采用頻數（%）表示，組間采用χ2檢驗；采用單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析居民自評健康的影響因素；并將多層次醫療保險體系轉化為二分類變量，調整協變量，將醫療保險與鄰里社會資本作為交互項納入Logistic回歸模型，采用乘積項的方法評估相乘交互作用，采用Andersson[36]編制的相加交互作用Excel計算表評估相加交互作用。檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象的基本特征與自評健康情況
本研究調查對象共10 201例。其中，自評不健康者占39.20%，88.07%的居民有社會醫療保險，6.60%的居民既沒有社會醫療保險，也沒有商業醫療保險，但有4.98%的居民兩類保險均有；40.19%的居民有鄰里社會資本；平均年齡（47.78±12.71）歲。研究對象的基本特征見表1。
表1
不同特征的居民自評健康基本情況［例（%）］
2.2 農村居民自評健康的單因素分析
單因素分析結果顯示，多層次醫療保險體系、鄰里社會資本、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、政治面貌、工作狀況、是否流動人口、養老保險、地區、飲酒、規律鍛煉以及兩周內傷病對居民自評健康有影響，差異有統計學意義（P<0.05）。而自評健康與不健康兩組在宗教信仰、吸煙方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.3 多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康的影響
首先進行多重共線性檢驗，當容忍度小于0.1或者方差膨脹因子（VIF）大于10時，則表示存在多重共線性。本研究中容忍度最小為0.58，VIF最大為1.72，故各變量間無多重共線性，可以構建Logistic回歸模型。賦值見表2。
表2
變量賦值
為研究多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康的影響，本研究以居民自評健康為被解釋變量，構建了二元Logistic回歸模型。模型1、模型2表明有社會保險與鄰里社會資本者是自評健康的保護因素［OR=0.80，95%CI（0.68，0.93）；OR=0.84，95%CI（0.71，0.98）］，而有商業保險則更容易發生不健康［OR=1.97，95%CI（1.07，3.64）；OR=1.87，95%CI（1.00，3.47）］。模型3中僅有鄰里社會資本者是保護因素［OR=0.67，95%CI（0.62，0.73）］。而調整所有協變量后，模型4結果顯示：有社會保險與鄰里社會資本是保護性因素［OR=0.83，95%CI（0.70，0.98）；OR=0.70，95%CI（0.64，0.77）］。見表3。
表3
影響農村居民自評健康的Logistic回歸模型
上述研究表明多層次醫療保險體系與鄰里社會資本能夠提升居民的自評健康，但為了保證研究結論的可靠性，本文通過替換自變量指標的方法進行穩健性檢驗。將多層次醫療保險體系依據有無醫療保險轉化為二分類變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示有醫療保險提高了居民自評健康水平。
2.4 多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康影響的交互作用分析
2.4.1 多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康影響的相乘交互作用分析
穩健性檢驗中驗證了多分類與二分類結果相近，為便于計算交互作用，本研究將多層次醫療體系轉化為二分類變量，分為有無醫療保險。
在單因素與多因素Logistic回歸模型中加入了醫療保險與鄰里社會資本的交互項。結果顯示，單因素分析中醫療保險與鄰里社會資本的交互項系數為0.38，而多因素分析中交互項系數為0.54，結果表明醫療保險與鄰里社會資本對居民自評健康存在正向相乘交互作用［單因素：OR=1.46，95%CI（1.07，3.73），P<0.05；多因素：OR=1.71，95%CI（1.23，2.39），P<0.05］。見表4。
表4
醫療保險、鄰里社會資本對居民自評健康的相乘交互作用分析
2.4.2 醫療保險體系、鄰里社會資本對居民自評健康影響的相加交互作用分析
根據醫療保險與鄰里社會資本的組合構建分析模型，以兩者均沒有的組合為參照組，計算其他三種組合下的OR、RESI、AP、SI及各自的95%CI，分析相加交互作用。調整混雜因素后，單因素分析的相加交互作用評價指標顯示差異無統計學意義。而多因素分析的相加交互作用評價指標顯示，醫療保險與鄰里社會資本具有顯著負向相加交互作用［RERI=?0.75，95%CI（?1.42，?0.08）；AP=?0.33，95%CI（?0.60，?0.07）；SI=0.63，95%CI（0.47，0.83）］，表明有醫療保險與鄰里社會資本的交互作用降低了居民自評不健康的危險性。見表5和表6。
表5
醫療保險、鄰里社會資本對居民自評健康的相加交互作用分析
表6
醫療保險、鄰里社會資本對居民自評健康的相加交互作用評價指標結果
3 討論
自評健康是從生理、心理及社會適應三個方面進行評價[37]。已有研究結果顯示，江西省農村居民自評健康比例為44.66%[38]，我國18～65歲城鄉居民自評健康比例是58.8%[39]。而我國勞動力居民自評健康比例則為60.8%，結果略高于以往研究。原因可能是存在人群選擇的差異，CLDS數據庫以勞動力人群為主，能勞動則意味著這部分人群可能本身身體狀況就較好，存在類似于“健康工人效應”的效應[40]，同時經常性的勞動可能會反向提高身體素質。此外，勞動力人群對疼痛的忍耐性較高，很少會因普通疾病就產生疼痛災難化的現象[41]，并不會過于放大一般的身體或心理上的不適。
多因素Logistic回歸分析模型結果顯示：男性、大專及以上學歷者、有工作者、飲酒者的自評健康狀況更為消極。男性自評健康水平低于女性，該結果與孫中鋒等[42]學者的研究相近。相較于女性，男性受傳統社會分工模式、體能差異或部分工作禁止女性勞動政策的影響，將更有可能從事更高強度、高危險、高壓力的勞動，同時更容易患有某些職業病，生理健康狀況水平較低。此外，男性因承擔的家庭重擔及從事工作的特殊性，承受著來自家庭及社會方面的壓力，心理健康水平較低。高等教育及其隱含的生活方式，如作息不規律等會對健康產生負面影響[43]。大專及以上學歷的人群因受教育水平高，主要從事體力勞動與腦力勞動相結合的知識型工作，更側重于高腦力勞動，有時伴隨著高強度的加班，容易透支時間與精力，產生較大的工作壓力。此外，他們還面臨著處理人際關系等來自各方面的社會壓力，這些都不利于健康。受工作環境、工作時間、工作強度及工作壓力等因素的影響，有工作的居民更傾向于不健康。有研究表明工作壓力與不良健康結果之間存在關聯[44]，包括冠心病和相關危險因素、肌肉骨骼疼痛和心理疾病[45]。此外，長時間工作、輪班工作和夜班會導致自評健康狀況不佳，包括睡眠剝奪、抑郁和焦慮癥以及心血管疾病等[46]。而45～59歲、60歲及以上、中西部地區、規律鍛煉、兩周內有不適則更傾向于自評健康。青年人將面臨學業、工作及生活的壓力，更容易存在不健康的生活行為。而隨著年齡的增長，居民會更加關注自身健康，重視行為生活方式，自評健康水平高。相較于東部地區，中西部地區生活節奏較慢，居民壓力較低，自評健康較好。規律鍛煉、不飲酒等健康的生活行為習慣能夠促進健康[47, 48]。本研究中兩周內不適者的自評健康水平較高，與以往的研究結果不一致[49]，原因可能是兩周內不適會提高居民的及時就醫概率，進而改善生理健康狀況，或因為就醫能診斷出其他未知的疾病，會更加重視自身健康狀況，自評健康狀況較好。
醫療保險旨在降低居民的就醫負擔，提高醫療衛生服務的可及性。有研究表明醫療保險的參保類型會影響居民健康水平[50]。在調整協變量后發現，多層次醫療保險中的社會醫療保險有利于提高居民的自評健康水平，而其他的參保類型對自評健康的影響差異無統計學意義。值得注意的是，當社會醫療保險的保障水平有限時，商業健康保險是作為個體自發選擇的補充保險，在分散疾病經濟風險方面發揮著重要作用，但商業醫療保險是以盈利為目的的一種保險，準入門檻較高，具有“益富”效應，其更利于高收入群體[51-53]。除此之外，傳統商業健康保險存在逆向選擇年輕和健康者作為參保對象，將高齡及亞健康人群排外的行為[54]。本研究中購買商業醫療保險者僅占0.35%，因而無法或很少能從商業醫療保險中受益。而社會醫療保險作為一種覆蓋面廣的保險，具有公益性質，其受益群體主要是低收入者[55]。通過社會醫療保險的經濟補償功能，降低居民就醫負擔，促使居民能夠獲得可及的醫療衛生服務，進而提高居民健康水平。但同樣有研究表明社會醫療保險并不能明顯改善流動老年人的健康水平，原因可能是社會醫療保險對健康的保護存在一定的滯后性[56]。無論是否有滯后性，社會醫療保險的初衷都是為了提高低收入群體的醫療衛生服務可及性，應持續加大社會醫療保險的投入，解決中西部及偏遠農村地區醫療保險發展不平衡的問題，并進一步完善推廣“低保費、低門檻、高保額、與基本醫療保險相銜接”的普惠性商業醫療保險[57,58]，擴大醫療保險覆蓋面，為居民提供可及的醫療衛生服務[59]。
Frank等[60]對50個國家開展了世界價值觀調查，得出社會資本對健康有積極影響的結論；熊艾倫[61]、周廣肅[62]、張錦丹[63]、Huang[64]等學者也表明社會資本對健康有促進作用。本研究同樣發現鄰里社會資本有利于提升自評健康水平，這意味當個體擁有豐厚的鄰里社會資本時，其自評健康水平將更高，一方面可能在于信任與安全感是影響健康的積極因素[65]，能夠擁有鄰里社會資本意味著居民處于信任較高的環境，擁有較好的人際關系，容易獲得情感支持，繼而利于心理及社會適應方面的健康。此外，居民能通過鄰里社會資本獲取個體健康所需的資源支持[13]，如居民就醫時可以依托社會關系獲得更多的醫療資源，或者因疾病面臨大額醫療費用時，來自人際關系網絡的資金支持可以在一定程度上緩解經濟負擔，這將直接關系到居民的衛生服務可及性和疾病經濟負擔的減輕。通過影響身心健康狀況、緩解精神壓力，最終利于生理及心理健康。但鄰里社會資本并不具有普遍性的特點[66]，只有與社區其他成員建立緊密聯系的居民才能獲得，因此居民在日常生活中應積極主動構建良好的社會鄰里關系。尤其是因工作或生活需要處于流動狀態的群體，他們在向城市流動時，一方面與原有的基于鄉土和血緣形成的社會資本產生了斷裂，另一方面還沒有及時形成新的社會資本，社會資本的存量較低[67]，這部分群體更應該重視積累鄰里社會資本。
本研究還發現醫療保險與鄰里社會資本的相乘交互作用對個體的自評健康水平有積極影響，即在有醫療保險的情況下，居民的鄰里社會資本越豐厚，其自評健康水平就越高。當有醫療保險時，即使居民擁有的鄰里社會資本再低，醫療資源的充分供給也能顯著地改善他們的健康狀況，醫療保險在一定程度上能保障居民獲得可及性的服務。但因國情特點，我國存在醫療資源總量不足且資源配置不均衡等問題，醫療保險并不能實現平等的服務，相較于那些鄰里社會資本不豐厚的居民，有豐厚鄰里社會資本的居民可以通過使用其所擁有的資本，更方便有效地獲得經濟、資源等方面的援助，來應對疾病沖擊。此時，鄰里社會資本能夠有效地填補醫療保障無法使居民滿足的衛生服務的真空[68]，進而利于健康。有學者研究表明，發達國家因建立了以福利國家為目標的全面社會保障制度，提供大部分公共醫療衛生服務，降低了居民對社會資本的依賴性[12]。反之則意味著在醫療衛生服務效率低或不全面的情況下，鄰里社會資本是可以作為一種補償性資源，提高居民健康水平。而相加交互作用則表明有醫療保險且有鄰里社會資本的交互作用能夠降低居民不健康的危險性，這意味著醫療支出的巨大負擔及其帶來的心理壓力既可以通過醫療保險來減輕，也可以通過鄰里社會資本來緩解。在多層次醫療保險體系尚不完善的背景下，鄰里社會資本的補充作用意義重大，應將兩者協同起來發揮作用。
綜上所述，性別、年齡、受教育程度、工作狀態、地區、飲酒、規律鍛煉、兩周內有病傷等因素對我國居民的自評健康的影響比較顯著，應重點關注這部分人群，通過健康促進與健康教育等手段，如開展具有地方特色的健康運動項目，并引導居民廣泛參與，或者在社區醫療服務中心等基層醫療服務點以講座形式向居民宣傳健康知識，拓寬其獲取健康知識的渠道，增強健康意識，鼓勵其進行健康的生活方式，以此保障身心健康。此外，應進一步完善醫療保險體系，提高基本醫療保險的保障力度，實現從“基本保障”到“全面保障”轉變，并重視鄰里社會資本的作用，鼓勵居民積極構建良好的社會鄰里關系，實現多層次醫療保險體系與鄰里社會資本的協調發展，降低居民就醫負擔。對于那些鄰里社會資本不足的人群，政府及社會應通過如水滴籌等多種方式，保障其在患重大疾病時能及時負擔醫療費用。
醫療保險是緩解醫療負擔、提高醫療服務可及性與公平性的重要手段[1]。我國雖相繼建立并逐步完善了城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等保險制度，但仍面臨嚴峻的現實挑戰，居民因病返貧現象依舊存在[2]。在農村貧困家庭中因病返貧比例占整個家庭貧困戶的40%，醫療支出負擔重[3]。為了緩解這一難題，2020年在《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中就指出要構建以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系[4]。隨著我國多層次醫療保險體系不斷完善，其在降低醫療費用負擔與增進健康福祉方面發揮重要的作用[5,6]。然而，目前我國整體的多層次保障體系仍處于較低的保障水平，個人醫療負擔較重，亟需通過其他方式彌補不足[7]。社區是居民日常生活的場所，深刻影響內部成員的健康水平，成員基于社會關系或更加廣泛的社會結構獲取資源的能力就是社會資本[8]。而鄰里社會資本是嵌入于鄰里關系而獲得的潛在或實質的重要個人資源，其對健康狀況發揮積極作用[9, 10]，原因可能是鄰里社會資本能夠傳播有關健康相關行為的信息和規范、促進獲得和利用衛生服務、提供經濟和物質資源以及促進心理支持[11]。
Islam[12]指出無論個人是否處于平等國家，鄰里社會資本都與更好的健康狀況有關；國內學者同樣表明信任、互惠與相互幫助等社會資本與居民健康呈正相關關系[13-15]。已有研究提示多層次醫療保險體系、鄰里社會資本與健康之間兩兩相關[16-21]，但鮮有研究同時討論三者并驗證是否存在交互作用。故本研究基于2018年中國勞動力動態調查數據，探索我國多層次醫療保險體系、鄰里社會資本對居民自評健康的影響，豐富相關領域的研究。
1 對象與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于中山大學社會科學調查中心實施的中國勞動力動態調查（China labor-force dynamics survey，CLDS）2018年數據，該調查嚴格按照抽樣標準，采用不等概率抽樣的方法，每間隔兩年在全國進行一次動態追蹤調查，覆蓋中國29個省市中399個村（居），涉及勞動力的教育、就業、勞動權益、職業流動、職業保護與健康等內容[22]。本研究剔除自評健康狀況、醫療保險、鄰里社會資本等關鍵信息缺失的樣本，最終納入10 201例有效樣本。
1.2 研究方法
1.2.1 變量選擇
自評健康是個體對自身健康狀況的綜合評價，涉及個人生理、心理及社會適應三個方面的健康，是一種比較全面的、可靠的健康指標[23,24]。本研究中被解釋變量為居民自評健康，來源于問題“您認為自己現在的健康狀況如何？”被訪問者從數字1～5中進行選擇，1表示“非常健康”，5表示“非常不健康”。本研究將自評健康結果整理為二分類變量，參考已有研究[25]，將“非常不健康”“比較不健康”“一般”定義為不健康，將“健康”“非常健康”定義為健康。
解釋變量為多層次醫療保險與鄰里社會支持。其中，將多層次醫療保險體系確定為社會醫療保險及商業醫療保險，因研究對象為我國居民，故根據問題“是否具有城鎮居民基本醫療保險”“是否具有新型農村合作醫療保險”“是否具有城鄉居民醫療保險”“是否具有商業醫療保險”等進行整理，并設置醫療保險虛擬變量。將社會醫療保險和商業醫療保險都沒有設置為0，只有社會醫療保險沒有商業醫療保險設置為1，只有商業醫療保險沒有社會醫療保險設置為2，社會醫療保險和商業醫療保險兩者都擁有則設置為3。“從熟悉中得到信任”是居民社會信任生成與演化的內在邏輯[26]，而借錢給身邊的人能真實地反映居民與親友、鄰居的關系緊密與信任情況[27]。故依據Loch[28]的研究，選擇問題“在本地這些關系密切的人中，您可以向他/她借錢（5 000元為標準）的有幾個？”為鄰里社會資本的代理變量。依據回答，能借錢的人數有1人及以上則定義為有鄰里社會資本、否則定義為沒有鄰里社會資本[29]。
協變量：居民自評健康屬于一種主觀自我判斷，可能會受到諸多因素的影響，加入以下協變量：① 個體人口學特征：包括性別、年齡；② 個體社會學特征：包括婚姻狀況、受教育程度、政治面貌、宗教信仰、戶口類型、有無工作、是否流動人口、地理位置；③ 行為生活方式及健康狀況：吸煙、飲酒、規律鍛煉、過去兩周內是否有傷病。其中將年齡定義為14～44歲、45～59歲、60歲及以上；婚姻狀況中“初婚”“再婚”定義為已婚/同居，“未婚”“離異”“喪偶”定義為單身；政治面貌中將“民主黨派”和“群眾”定義為“非黨員”，將“中共黨員”定義為“黨員”[30]；是否為流動人口依據問題“您的戶口是在”，將“本村/居委會”和“本鄉鎮（街道）其他村/居委會”定義為非流動人口，將“本縣（縣級市、區）其他鄉鎮街道”和“本縣區以外”定義為流動人口。
1.2.2 交互作用
交互作用指某個因素的作用隨著其他因素水平的變化而不同，兩個因素同時存在時的作用并不等于兩因素單獨作用之和（相加交互作用）或之積（相乘交互作用）[31]。一般認為Logistic回歸模型為相乘模型，乘積項反映因素間是否有相乘交互作用[32]。若Logistic回歸模型的乘積項系數不為零且P<0.05，則提示兩個因素存在相乘交互作用[33]。而相加交互作用可以用3個指標來評價，分別是相對超危險度比（relative excess risk of interaction，RERI）、歸因比（attributable proportion，AP）、交互作用指數（synergy index，SI）[34]。若RERI、AP的95%CI均不包含0以及SI的95%CI大于1，則提示存在相加交互作用[35]。
1.3 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行統計描述；計數資料采用頻數（%）表示，組間采用χ2檢驗；采用單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析居民自評健康的影響因素；并將多層次醫療保險體系轉化為二分類變量，調整協變量，將醫療保險與鄰里社會資本作為交互項納入Logistic回歸模型，采用乘積項的方法評估相乘交互作用，采用Andersson[36]編制的相加交互作用Excel計算表評估相加交互作用。檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象的基本特征與自評健康情況
本研究調查對象共10 201例。其中，自評不健康者占39.20%，88.07%的居民有社會醫療保險，6.60%的居民既沒有社會醫療保險，也沒有商業醫療保險，但有4.98%的居民兩類保險均有；40.19%的居民有鄰里社會資本；平均年齡（47.78±12.71）歲。研究對象的基本特征見表1。
表1
不同特征的居民自評健康基本情況［例（%）］
2.2 農村居民自評健康的單因素分析
單因素分析結果顯示，多層次醫療保險體系、鄰里社會資本、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、政治面貌、工作狀況、是否流動人口、養老保險、地區、飲酒、規律鍛煉以及兩周內傷病對居民自評健康有影響，差異有統計學意義（P<0.05）。而自評健康與不健康兩組在宗教信仰、吸煙方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.3 多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康的影響
首先進行多重共線性檢驗，當容忍度小于0.1或者方差膨脹因子（VIF）大于10時，則表示存在多重共線性。本研究中容忍度最小為0.58，VIF最大為1.72，故各變量間無多重共線性，可以構建Logistic回歸模型。賦值見表2。
表2
變量賦值
為研究多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康的影響，本研究以居民自評健康為被解釋變量，構建了二元Logistic回歸模型。模型1、模型2表明有社會保險與鄰里社會資本者是自評健康的保護因素［OR=0.80，95%CI（0.68，0.93）；OR=0.84，95%CI（0.71，0.98）］，而有商業保險則更容易發生不健康［OR=1.97，95%CI（1.07，3.64）；OR=1.87，95%CI（1.00，3.47）］。模型3中僅有鄰里社會資本者是保護因素［OR=0.67，95%CI（0.62，0.73）］。而調整所有協變量后，模型4結果顯示：有社會保險與鄰里社會資本是保護性因素［OR=0.83，95%CI（0.70，0.98）；OR=0.70，95%CI（0.64，0.77）］。見表3。
表3
影響農村居民自評健康的Logistic回歸模型
上述研究表明多層次醫療保險體系與鄰里社會資本能夠提升居民的自評健康，但為了保證研究結論的可靠性，本文通過替換自變量指標的方法進行穩健性檢驗。將多層次醫療保險體系依據有無醫療保險轉化為二分類變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示有醫療保險提高了居民自評健康水平。
2.4 多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康影響的交互作用分析
2.4.1 多層次醫療體系、鄰里社會資本對居民自評健康影響的相乘交互作用分析
穩健性檢驗中驗證了多分類與二分類結果相近，為便于計算交互作用，本研究將多層次醫療體系轉化為二分類變量，分為有無醫療保險。
在單因素與多因素Logistic回歸模型中加入了醫療保險與鄰里社會資本的交互項。結果顯示，單因素分析中醫療保險與鄰里社會資本的交互項系數為0.38，而多因素分析中交互項系數為0.54，結果表明醫療保險與鄰里社會資本對居民自評健康存在正向相乘交互作用［單因素：OR=1.46，95%CI（1.07，3.73），P<0.05；多因素：OR=1.71，95%CI（1.23，2.39），P<0.05］。見表4。
表4
醫療保險、鄰里社會資本對居民自評健康的相乘交互作用分析
2.4.2 醫療保險體系、鄰里社會資本對居民自評健康影響的相加交互作用分析
根據醫療保險與鄰里社會資本的組合構建分析模型，以兩者均沒有的組合為參照組，計算其他三種組合下的OR、RESI、AP、SI及各自的95%CI，分析相加交互作用。調整混雜因素后，單因素分析的相加交互作用評價指標顯示差異無統計學意義。而多因素分析的相加交互作用評價指標顯示，醫療保險與鄰里社會資本具有顯著負向相加交互作用［RERI=?0.75，95%CI（?1.42，?0.08）；AP=?0.33，95%CI（?0.60，?0.07）；SI=0.63，95%CI（0.47，0.83）］，表明有醫療保險與鄰里社會資本的交互作用降低了居民自評不健康的危險性。見表5和表6。
表5
醫療保險、鄰里社會資本對居民自評健康的相加交互作用分析
表6
醫療保險、鄰里社會資本對居民自評健康的相加交互作用評價指標結果
3 討論
自評健康是從生理、心理及社會適應三個方面進行評價[37]。已有研究結果顯示，江西省農村居民自評健康比例為44.66%[38]，我國18～65歲城鄉居民自評健康比例是58.8%[39]。而我國勞動力居民自評健康比例則為60.8%，結果略高于以往研究。原因可能是存在人群選擇的差異，CLDS數據庫以勞動力人群為主，能勞動則意味著這部分人群可能本身身體狀況就較好，存在類似于“健康工人效應”的效應[40]，同時經常性的勞動可能會反向提高身體素質。此外，勞動力人群對疼痛的忍耐性較高，很少會因普通疾病就產生疼痛災難化的現象[41]，并不會過于放大一般的身體或心理上的不適。
多因素Logistic回歸分析模型結果顯示：男性、大專及以上學歷者、有工作者、飲酒者的自評健康狀況更為消極。男性自評健康水平低于女性，該結果與孫中鋒等[42]學者的研究相近。相較于女性，男性受傳統社會分工模式、體能差異或部分工作禁止女性勞動政策的影響，將更有可能從事更高強度、高危險、高壓力的勞動，同時更容易患有某些職業病，生理健康狀況水平較低。此外，男性因承擔的家庭重擔及從事工作的特殊性，承受著來自家庭及社會方面的壓力，心理健康水平較低。高等教育及其隱含的生活方式，如作息不規律等會對健康產生負面影響[43]。大專及以上學歷的人群因受教育水平高，主要從事體力勞動與腦力勞動相結合的知識型工作，更側重于高腦力勞動，有時伴隨著高強度的加班，容易透支時間與精力，產生較大的工作壓力。此外，他們還面臨著處理人際關系等來自各方面的社會壓力，這些都不利于健康。受工作環境、工作時間、工作強度及工作壓力等因素的影響，有工作的居民更傾向于不健康。有研究表明工作壓力與不良健康結果之間存在關聯[44]，包括冠心病和相關危險因素、肌肉骨骼疼痛和心理疾病[45]。此外，長時間工作、輪班工作和夜班會導致自評健康狀況不佳，包括睡眠剝奪、抑郁和焦慮癥以及心血管疾病等[46]。而45～59歲、60歲及以上、中西部地區、規律鍛煉、兩周內有不適則更傾向于自評健康。青年人將面臨學業、工作及生活的壓力，更容易存在不健康的生活行為。而隨著年齡的增長，居民會更加關注自身健康，重視行為生活方式，自評健康水平高。相較于東部地區，中西部地區生活節奏較慢，居民壓力較低，自評健康較好。規律鍛煉、不飲酒等健康的生活行為習慣能夠促進健康[47, 48]。本研究中兩周內不適者的自評健康水平較高，與以往的研究結果不一致[49]，原因可能是兩周內不適會提高居民的及時就醫概率，進而改善生理健康狀況，或因為就醫能診斷出其他未知的疾病，會更加重視自身健康狀況，自評健康狀況較好。
醫療保險旨在降低居民的就醫負擔，提高醫療衛生服務的可及性。有研究表明醫療保險的參保類型會影響居民健康水平[50]。在調整協變量后發現，多層次醫療保險中的社會醫療保險有利于提高居民的自評健康水平，而其他的參保類型對自評健康的影響差異無統計學意義。值得注意的是，當社會醫療保險的保障水平有限時，商業健康保險是作為個體自發選擇的補充保險，在分散疾病經濟風險方面發揮著重要作用，但商業醫療保險是以盈利為目的的一種保險，準入門檻較高，具有“益富”效應，其更利于高收入群體[51-53]。除此之外，傳統商業健康保險存在逆向選擇年輕和健康者作為參保對象，將高齡及亞健康人群排外的行為[54]。本研究中購買商業醫療保險者僅占0.35%，因而無法或很少能從商業醫療保險中受益。而社會醫療保險作為一種覆蓋面廣的保險，具有公益性質，其受益群體主要是低收入者[55]。通過社會醫療保險的經濟補償功能，降低居民就醫負擔，促使居民能夠獲得可及的醫療衛生服務，進而提高居民健康水平。但同樣有研究表明社會醫療保險并不能明顯改善流動老年人的健康水平，原因可能是社會醫療保險對健康的保護存在一定的滯后性[56]。無論是否有滯后性，社會醫療保險的初衷都是為了提高低收入群體的醫療衛生服務可及性，應持續加大社會醫療保險的投入，解決中西部及偏遠農村地區醫療保險發展不平衡的問題，并進一步完善推廣“低保費、低門檻、高保額、與基本醫療保險相銜接”的普惠性商業醫療保險[57,58]，擴大醫療保險覆蓋面，為居民提供可及的醫療衛生服務[59]。
Frank等[60]對50個國家開展了世界價值觀調查，得出社會資本對健康有積極影響的結論；熊艾倫[61]、周廣肅[62]、張錦丹[63]、Huang[64]等學者也表明社會資本對健康有促進作用。本研究同樣發現鄰里社會資本有利于提升自評健康水平，這意味當個體擁有豐厚的鄰里社會資本時，其自評健康水平將更高，一方面可能在于信任與安全感是影響健康的積極因素[65]，能夠擁有鄰里社會資本意味著居民處于信任較高的環境，擁有較好的人際關系，容易獲得情感支持，繼而利于心理及社會適應方面的健康。此外，居民能通過鄰里社會資本獲取個體健康所需的資源支持[13]，如居民就醫時可以依托社會關系獲得更多的醫療資源，或者因疾病面臨大額醫療費用時，來自人際關系網絡的資金支持可以在一定程度上緩解經濟負擔，這將直接關系到居民的衛生服務可及性和疾病經濟負擔的減輕。通過影響身心健康狀況、緩解精神壓力，最終利于生理及心理健康。但鄰里社會資本并不具有普遍性的特點[66]，只有與社區其他成員建立緊密聯系的居民才能獲得，因此居民在日常生活中應積極主動構建良好的社會鄰里關系。尤其是因工作或生活需要處于流動狀態的群體，他們在向城市流動時，一方面與原有的基于鄉土和血緣形成的社會資本產生了斷裂，另一方面還沒有及時形成新的社會資本，社會資本的存量較低[67]，這部分群體更應該重視積累鄰里社會資本。
本研究還發現醫療保險與鄰里社會資本的相乘交互作用對個體的自評健康水平有積極影響，即在有醫療保險的情況下，居民的鄰里社會資本越豐厚，其自評健康水平就越高。當有醫療保險時，即使居民擁有的鄰里社會資本再低，醫療資源的充分供給也能顯著地改善他們的健康狀況，醫療保險在一定程度上能保障居民獲得可及性的服務。但因國情特點，我國存在醫療資源總量不足且資源配置不均衡等問題，醫療保險并不能實現平等的服務，相較于那些鄰里社會資本不豐厚的居民，有豐厚鄰里社會資本的居民可以通過使用其所擁有的資本，更方便有效地獲得經濟、資源等方面的援助，來應對疾病沖擊。此時，鄰里社會資本能夠有效地填補醫療保障無法使居民滿足的衛生服務的真空[68]，進而利于健康。有學者研究表明，發達國家因建立了以福利國家為目標的全面社會保障制度，提供大部分公共醫療衛生服務，降低了居民對社會資本的依賴性[12]。反之則意味著在醫療衛生服務效率低或不全面的情況下，鄰里社會資本是可以作為一種補償性資源，提高居民健康水平。而相加交互作用則表明有醫療保險且有鄰里社會資本的交互作用能夠降低居民不健康的危險性，這意味著醫療支出的巨大負擔及其帶來的心理壓力既可以通過醫療保險來減輕，也可以通過鄰里社會資本來緩解。在多層次醫療保險體系尚不完善的背景下，鄰里社會資本的補充作用意義重大，應將兩者協同起來發揮作用。
綜上所述，性別、年齡、受教育程度、工作狀態、地區、飲酒、規律鍛煉、兩周內有病傷等因素對我國居民的自評健康的影響比較顯著，應重點關注這部分人群，通過健康促進與健康教育等手段，如開展具有地方特色的健康運動項目，并引導居民廣泛參與，或者在社區醫療服務中心等基層醫療服務點以講座形式向居民宣傳健康知識，拓寬其獲取健康知識的渠道，增強健康意識，鼓勵其進行健康的生活方式，以此保障身心健康。此外，應進一步完善醫療保險體系，提高基本醫療保險的保障力度，實現從“基本保障”到“全面保障”轉變，并重視鄰里社會資本的作用，鼓勵居民積極構建良好的社會鄰里關系，實現多層次醫療保險體系與鄰里社會資本的協調發展，降低居民就醫負擔。對于那些鄰里社會資本不足的人群，政府及社會應通過如水滴籌等多種方式，保障其在患重大疾病時能及時負擔醫療費用。
