引用本文： 徐智科, 王玲, 魏欣. 180°小梁切開術治療原發性開角型青光眼合并白內障的臨床療效與安全性. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(7): 762-766. doi: 10.7507/1672-2531.202405171 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
青光眼是全球不可逆性致盲的首要原因，預估到2040年，全球青光眼患者將增加至1.118億[1]。原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是常見的青光眼類型，其發病機制和病因尚不清楚，目前傾向于小梁途徑的房水外流排出系統發生病變，房水流出阻力增加、眼壓（intraocular pressure，IOP）升高導致。IOP升高是青光眼發生和進展的主要危險因素，降低IOP是目前唯一被廣泛接受的、能有效延緩青光眼進展的方法[2]。小梁切除術（glaucoma filtration surgery，GFS）仍然是目前藥物不能控制的青光眼的首選術式[3]，然而術后傷口的快速愈合及濾過通道瘢痕化往往導致手術失敗，且可能導致嚴重并發癥，如淺前房、低IOP、切口滲漏、脈絡膜脫離及眼內炎等[4]。其他術式如選擇性激光小梁成形術，降低IOP的效果較弱，無法滿足高IOP患者的治療需求。引流裝置植入術則因有較高的嚴重并發癥發生率也未能得到廣泛應用。微創青光眼手術（minimally invasive glaucoma surgery，MIGS）發展迅速，具有創傷小、手術時間短、術后恢復快、術后并發癥少的特點[5]。房角鏡輔助下的小梁切開術（gonioscopy-assisted trabeculotomy，GT）于2014年由Grover及其同事首次提出[6]，是一種保留了結膜組織的新型MIGS，可以切開小梁網和Schlemm’s管內壁，通過生理流出通道增加房水引流，從而降低不同類型青光眼的IOP。研究表明，GT在多種類型的青光眼（如原發性和繼發性開角型青光眼、閉角型青光眼以及兒童和青少年型青光眼）中均顯示出良好的臨床效果，患者青光眼藥物使用數量減少，IOP得到良好控制[7-11]。本研究通過對合并白內障的POAG患者進行超聲乳化白內障摘除聯合GT與超聲乳化白內障摘除聯合GFS的療效對比，探討GT在POAG中的安全性及有效性，以求尋找更微創、安全、有效、經濟的手術治療方法。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
回顧性納入2021年6月至2022年3月就診于樂山市人民醫院眼科中心，明確診斷合并白內障的POAG患者53例（共77只眼），按手術方式分為GT組和GFS組。本研究獲得樂山市人民醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：樂市醫院倫委〔2021〕182號）。所有患者術前均簽署手術知情同意書。所有手術均由同一手術醫生完成。
納入標準：① POAG診斷參照《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014年）》的標準[12]；② 患者年齡大于45歲；③ 晶體混濁，最佳矯正視力小于0.5；④ 具有青光眼濾過手術指征：盡管進行了最大耐受藥物治療，但未達靶IOP或對青光眼藥物治療不耐受（依從性差、不能堅持治療或存在嚴重眼部不適）而需要手術干預者，或患者有手術要求；⑤ 既往未進行過任何眼內手術；⑥ 隨訪時間至少1年。
排除標準：① 既往存在眼部手術史、外傷史及激光治療史；② 眼部合并其它疾病；③ 合并全身感染性、自身免疫性或免疫抑制性等疾病；④ 合并嚴重心肺疾病和晚期癌癥等；⑤ 有精神疾病史。
1.2 資料收集
收集并記錄患者的年齡、性別、眼別以及手術前后使用抗青光眼藥物種類等一般資料。手術前所有患者均進行了完整的眼科檢查，包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、超聲生物顯微鏡、人工晶體度數測定、角膜內皮細胞計數、前房角鏡、IOP、平均視野缺損（mean deviation，MD）和模式標準差（pattern standard deviation，PSD）、視網膜神經纖維層厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）及杯盤比（cup-disc ratio，CDR）。根據IOP情況局部給予1～3種降壓藥物控制在25mmHg內，術前1天滴用左氧氟沙星眼滴眼液預防感染。
1.3 手術方法
GFS組：行標準復合式小梁切除術聯合白內障超聲乳化手術。
GT組：完成超聲乳化白內障摘除，術中植入人工晶狀體后顯微鏡傾斜30°，囑患者眼球下轉，放置手術房角鏡，由術眼的白內障透明角膜切口進入小梁切開刀，切開下方3個鐘點位小梁網。囑患者頭轉向術眼對側約15°，術者在患者顳側做周邊部透明角膜切口約1.5 mm，放置手術房角鏡，再切開鼻側3個鐘點位小梁網，使全部切開范圍達180°。
1.4 結局指標
術后隨訪1年。為了分析BCVA將Snellen視力轉換為最小分辨率角（minimum angle of resolution，logMAR）的對數。分析兩組患者年齡、性別、眼別、IOP、BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類、角膜內皮細胞計數、平均CDR、MD、PSD和RNFLT差異、總有效率、并發癥發生率。總有效率評價標準：① 手術完全成功：手術完成后，無需任何降壓藥物的輔助，IOP控制在6～21 mmHg；② 手術條件成功：手術完成后，需要降壓藥物的輔助，IOP控制在6～21 mmHg；③ 手術失敗：手術完成后，IOP持續<6 mmHg，或者在輔助降壓藥物IOP持續>21 mmHg，需要再次行手術治療；總有效率=（完全成功數+條件成功數）/本組總病例數×100%。
1.5 統計分析
采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。不符合正態分布的資料采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05被認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入GT組27例（43只眼），CFS組26例（34只眼）。兩組患者的一般情況差異無統計學意義，見表1。
表1
納入患者的一般資料
2.2 患者BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類和IOP
兩組患者術后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類和IOP均低于術前。GT組BCVA logMAR低于GFS組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組使用抗青光眼藥物種類的差異無統計學意義（P>0.05）。GT組IOP較GFS組更低，差異有統計學意義（P=0.03）。見表2。
表2
術后1年兩組BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類、IOP的比較結果
2.3 總有效率
GT組總有效率90.70%，GFS組總有效率91.18%，兩組總有效率的差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3
兩組總有效率比較結果（例）
2.4 術后并發癥發生率
兩組術后并發癥發生情況見表4，均未見嚴重并發癥發生，兩組并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。
表4
兩組術后并發癥發生情況（例）
3 討論
近年來MIGS因其具有手術時間短、手術切口小、術后恢復快、良好的安全性及有效性的特點發展迅速。作為MIGS家族的重要成員，其特點是比傳統濾過手術更安全且侵入性更小。GT在治療嚴重青光眼時也具有良好的術后效果，其安全性及有效性已經在多項研究中得到證實[13-16]。GT切開范圍對術后IOP的影響，既往研究有對比120°、240°、360°切開的降壓效果短期研究。認為120°切開降壓效果與360°全周切開降壓效果相當[17]。切開范圍越大，創傷及前房出血比例增大，120°切開并發癥更少，手術快捷簡單。180°范圍切開的研究鮮有報道，故我們采用180°范圍局部小梁切開與傳統小梁切除手術進行比較。
本研究比較了GT與GFS在治療合并白內障的POAG中的療效和安全性。兩組患者的基線特征，包括年齡、性別、術前IOP、術前BCVA logMAR、術前使用抗青光眼藥物種類、角膜內皮細胞計數、CDR、MD、PSD和RNFLT均沒有統計學差異。兩組患者術后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類和IOP均低于術前，且GT組視力改善和IOP均優于GFS組，但兩組使用抗青光眼藥物種類差異無統計學意義。既往研究[18]顯示GT后IOP較基線水平顯著下降，與本研究結果類似。有研究[17]顯示白內障摘出聯合120°小梁切開末次隨訪平均IOP低于本研究，考慮本研究觀察時間更長，后期觀察到在切開范圍內房角有少許不連續周邊虹膜前粘連阻塞小梁網，導致房水引流下降所致。也可能因為小梁切開后房水引流更暢，房水引流的虹吸作用吸引周邊虹膜前粘連，或切開小梁網的創傷炎癥導致。
本研究結果顯示，兩組在總有效率上差異無統計學意義。既往研究120°切開條件成功率為85.5%，360°切開條件成功率為88.9%[17]，總有效率與本研究接近。說明GT切開范圍對成功率影響不明顯，而GT創傷更小，手術更快捷簡單。
本研究結果顯示，兩組均未見嚴重并發癥發生，且兩組并發癥發生率的差異無統計學意義，提示兩種術式均較安全。GT最常見的術后并發癥是前房積血和IOP峰值。前房積血考慮為切開小梁后鞏膜靜脈回流所致[19,20]，有研究[21]認為術后少量前房積血是術后IOP控制的良好信號，因為血液從集液管流出暗示房水外流通道暢通[22]。既往研究[17]報道360°切開前房出血比例高達60%，120°切開出血比例2.3%。本研究前房出血比例27.90%，也證實切開范圍越大，前房積血比例越高。少量前房積血通常在兩周內自行消退[23]，較多的積血吸收困難可行前房沖洗清除。本研究中GT組出現12例前房積血，均給予隨訪觀察，在兩周內吸收。GFS組出現2例前房積血，考慮為虹膜周邊切除損傷虹膜根部血管所致，均保守治療，兩周內吸收。GT后IOP峰值常見，有研究顯示其發生率高達37.3%[24]，GT組IOP峰值具體原因不明，可能與糖皮質激素局部應用[25]，或小梁網微血栓形成有關，IOP升高會導致青光眼視神經損害的進展。本研究GT組術后出現4例IOP峰值，給予局部降壓藥物控制IOP，停用局部糖皮質激素滴眼液，給予非甾體抗炎藥物抗炎緩解；GFS組出現5例IOP峰值，考慮為鞏膜瓣縫合過緊或前房出血阻塞濾過通道房水引流不暢所致，給予拆除調整縫線及眼球按摩等處理加強濾過，得到緩解。
本研究的局限性：① 納入患者數量有限，且為回顧性研究，各種偏倚無法避免；② 患者均來自同一醫院，且手術操作均由同一醫生完成，雖增加了結果可比性，但影響結果的外推性；③ 隨訪時間僅為1年，對于手術療效及安全性的長期結果仍需進一步觀察。
綜上所述，超聲乳化白內障摘除聯合GT治療合并白內障的POAG，是一種安全、有效的手術方式，可顯著降低患者IOP，總有效率、并發癥發生率與超聲乳化聯合復合式GFS相當。且其創傷小，手術簡單快捷，值得推廣。
青光眼是全球不可逆性致盲的首要原因，預估到2040年，全球青光眼患者將增加至1.118億[1]。原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是常見的青光眼類型，其發病機制和病因尚不清楚，目前傾向于小梁途徑的房水外流排出系統發生病變，房水流出阻力增加、眼壓（intraocular pressure，IOP）升高導致。IOP升高是青光眼發生和進展的主要危險因素，降低IOP是目前唯一被廣泛接受的、能有效延緩青光眼進展的方法[2]。小梁切除術（glaucoma filtration surgery，GFS）仍然是目前藥物不能控制的青光眼的首選術式[3]，然而術后傷口的快速愈合及濾過通道瘢痕化往往導致手術失敗，且可能導致嚴重并發癥，如淺前房、低IOP、切口滲漏、脈絡膜脫離及眼內炎等[4]。其他術式如選擇性激光小梁成形術，降低IOP的效果較弱，無法滿足高IOP患者的治療需求。引流裝置植入術則因有較高的嚴重并發癥發生率也未能得到廣泛應用。微創青光眼手術（minimally invasive glaucoma surgery，MIGS）發展迅速，具有創傷小、手術時間短、術后恢復快、術后并發癥少的特點[5]。房角鏡輔助下的小梁切開術（gonioscopy-assisted trabeculotomy，GT）于2014年由Grover及其同事首次提出[6]，是一種保留了結膜組織的新型MIGS，可以切開小梁網和Schlemm’s管內壁，通過生理流出通道增加房水引流，從而降低不同類型青光眼的IOP。研究表明，GT在多種類型的青光眼（如原發性和繼發性開角型青光眼、閉角型青光眼以及兒童和青少年型青光眼）中均顯示出良好的臨床效果，患者青光眼藥物使用數量減少，IOP得到良好控制[7-11]。本研究通過對合并白內障的POAG患者進行超聲乳化白內障摘除聯合GT與超聲乳化白內障摘除聯合GFS的療效對比，探討GT在POAG中的安全性及有效性，以求尋找更微創、安全、有效、經濟的手術治療方法。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
回顧性納入2021年6月至2022年3月就診于樂山市人民醫院眼科中心，明確診斷合并白內障的POAG患者53例（共77只眼），按手術方式分為GT組和GFS組。本研究獲得樂山市人民醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：樂市醫院倫委〔2021〕182號）。所有患者術前均簽署手術知情同意書。所有手術均由同一手術醫生完成。
納入標準：① POAG診斷參照《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014年）》的標準[12]；② 患者年齡大于45歲；③ 晶體混濁，最佳矯正視力小于0.5；④ 具有青光眼濾過手術指征：盡管進行了最大耐受藥物治療，但未達靶IOP或對青光眼藥物治療不耐受（依從性差、不能堅持治療或存在嚴重眼部不適）而需要手術干預者，或患者有手術要求；⑤ 既往未進行過任何眼內手術；⑥ 隨訪時間至少1年。
排除標準：① 既往存在眼部手術史、外傷史及激光治療史；② 眼部合并其它疾病；③ 合并全身感染性、自身免疫性或免疫抑制性等疾病；④ 合并嚴重心肺疾病和晚期癌癥等；⑤ 有精神疾病史。
1.2 資料收集
收集并記錄患者的年齡、性別、眼別以及手術前后使用抗青光眼藥物種類等一般資料。手術前所有患者均進行了完整的眼科檢查，包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、超聲生物顯微鏡、人工晶體度數測定、角膜內皮細胞計數、前房角鏡、IOP、平均視野缺損（mean deviation，MD）和模式標準差（pattern standard deviation，PSD）、視網膜神經纖維層厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）及杯盤比（cup-disc ratio，CDR）。根據IOP情況局部給予1～3種降壓藥物控制在25mmHg內，術前1天滴用左氧氟沙星眼滴眼液預防感染。
1.3 手術方法
GFS組：行標準復合式小梁切除術聯合白內障超聲乳化手術。
GT組：完成超聲乳化白內障摘除，術中植入人工晶狀體后顯微鏡傾斜30°，囑患者眼球下轉，放置手術房角鏡，由術眼的白內障透明角膜切口進入小梁切開刀，切開下方3個鐘點位小梁網。囑患者頭轉向術眼對側約15°，術者在患者顳側做周邊部透明角膜切口約1.5 mm，放置手術房角鏡，再切開鼻側3個鐘點位小梁網，使全部切開范圍達180°。
1.4 結局指標
術后隨訪1年。為了分析BCVA將Snellen視力轉換為最小分辨率角（minimum angle of resolution，logMAR）的對數。分析兩組患者年齡、性別、眼別、IOP、BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類、角膜內皮細胞計數、平均CDR、MD、PSD和RNFLT差異、總有效率、并發癥發生率。總有效率評價標準：① 手術完全成功：手術完成后，無需任何降壓藥物的輔助，IOP控制在6～21 mmHg；② 手術條件成功：手術完成后，需要降壓藥物的輔助，IOP控制在6～21 mmHg；③ 手術失敗：手術完成后，IOP持續<6 mmHg，或者在輔助降壓藥物IOP持續>21 mmHg，需要再次行手術治療；總有效率=（完全成功數+條件成功數）/本組總病例數×100%。
1.5 統計分析
采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。不符合正態分布的資料采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05被認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入GT組27例（43只眼），CFS組26例（34只眼）。兩組患者的一般情況差異無統計學意義，見表1。
表1
納入患者的一般資料
2.2 患者BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類和IOP
兩組患者術后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類和IOP均低于術前。GT組BCVA logMAR低于GFS組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組使用抗青光眼藥物種類的差異無統計學意義（P>0.05）。GT組IOP較GFS組更低，差異有統計學意義（P=0.03）。見表2。
表2
術后1年兩組BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類、IOP的比較結果
2.3 總有效率
GT組總有效率90.70%，GFS組總有效率91.18%，兩組總有效率的差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3
兩組總有效率比較結果（例）
2.4 術后并發癥發生率
兩組術后并發癥發生情況見表4，均未見嚴重并發癥發生，兩組并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。
表4
兩組術后并發癥發生情況（例）
3 討論
近年來MIGS因其具有手術時間短、手術切口小、術后恢復快、良好的安全性及有效性的特點發展迅速。作為MIGS家族的重要成員，其特點是比傳統濾過手術更安全且侵入性更小。GT在治療嚴重青光眼時也具有良好的術后效果，其安全性及有效性已經在多項研究中得到證實[13-16]。GT切開范圍對術后IOP的影響，既往研究有對比120°、240°、360°切開的降壓效果短期研究。認為120°切開降壓效果與360°全周切開降壓效果相當[17]。切開范圍越大，創傷及前房出血比例增大，120°切開并發癥更少，手術快捷簡單。180°范圍切開的研究鮮有報道，故我們采用180°范圍局部小梁切開與傳統小梁切除手術進行比較。
本研究比較了GT與GFS在治療合并白內障的POAG中的療效和安全性。兩組患者的基線特征，包括年齡、性別、術前IOP、術前BCVA logMAR、術前使用抗青光眼藥物種類、角膜內皮細胞計數、CDR、MD、PSD和RNFLT均沒有統計學差異。兩組患者術后1年BCVA logMAR、使用抗青光眼藥物種類和IOP均低于術前，且GT組視力改善和IOP均優于GFS組，但兩組使用抗青光眼藥物種類差異無統計學意義。既往研究[18]顯示GT后IOP較基線水平顯著下降，與本研究結果類似。有研究[17]顯示白內障摘出聯合120°小梁切開末次隨訪平均IOP低于本研究，考慮本研究觀察時間更長，后期觀察到在切開范圍內房角有少許不連續周邊虹膜前粘連阻塞小梁網，導致房水引流下降所致。也可能因為小梁切開后房水引流更暢，房水引流的虹吸作用吸引周邊虹膜前粘連，或切開小梁網的創傷炎癥導致。
本研究結果顯示，兩組在總有效率上差異無統計學意義。既往研究120°切開條件成功率為85.5%，360°切開條件成功率為88.9%[17]，總有效率與本研究接近。說明GT切開范圍對成功率影響不明顯，而GT創傷更小，手術更快捷簡單。
本研究結果顯示，兩組均未見嚴重并發癥發生，且兩組并發癥發生率的差異無統計學意義，提示兩種術式均較安全。GT最常見的術后并發癥是前房積血和IOP峰值。前房積血考慮為切開小梁后鞏膜靜脈回流所致[19,20]，有研究[21]認為術后少量前房積血是術后IOP控制的良好信號，因為血液從集液管流出暗示房水外流通道暢通[22]。既往研究[17]報道360°切開前房出血比例高達60%，120°切開出血比例2.3%。本研究前房出血比例27.90%，也證實切開范圍越大，前房積血比例越高。少量前房積血通常在兩周內自行消退[23]，較多的積血吸收困難可行前房沖洗清除。本研究中GT組出現12例前房積血，均給予隨訪觀察，在兩周內吸收。GFS組出現2例前房積血，考慮為虹膜周邊切除損傷虹膜根部血管所致，均保守治療，兩周內吸收。GT后IOP峰值常見，有研究顯示其發生率高達37.3%[24]，GT組IOP峰值具體原因不明，可能與糖皮質激素局部應用[25]，或小梁網微血栓形成有關，IOP升高會導致青光眼視神經損害的進展。本研究GT組術后出現4例IOP峰值，給予局部降壓藥物控制IOP，停用局部糖皮質激素滴眼液，給予非甾體抗炎藥物抗炎緩解；GFS組出現5例IOP峰值，考慮為鞏膜瓣縫合過緊或前房出血阻塞濾過通道房水引流不暢所致，給予拆除調整縫線及眼球按摩等處理加強濾過，得到緩解。
本研究的局限性：① 納入患者數量有限，且為回顧性研究，各種偏倚無法避免；② 患者均來自同一醫院，且手術操作均由同一醫生完成，雖增加了結果可比性，但影響結果的外推性；③ 隨訪時間僅為1年，對于手術療效及安全性的長期結果仍需進一步觀察。
綜上所述，超聲乳化白內障摘除聯合GT治療合并白內障的POAG，是一種安全、有效的手術方式，可顯著降低患者IOP，總有效率、并發癥發生率與超聲乳化聯合復合式GFS相當。且其創傷小，手術簡單快捷，值得推廣。
