引用本文： 王勇, 魏媛媛, 陳書德, 田晨, 張鴻基, 王一蕓, 李瓊, 葛龍. 瑜伽對2型糖尿病患者血糖、血脂和人體測量指標干預效果的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(7): 819-826. doi: 10.7507/1672-2531.202309077 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
糖尿病是一種由多種病因引起的代謝紊亂性疾病，主要分為1型和2型兩大類[1]。其中，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最普遍的形式，占90%～95%，主要表現為胰島素抵抗和胰島素分泌補償不足[2]。T2DM可能會導致許多健康問題，例如心血管疾病、外周血管疾病、腎病、視網膜變化和失明，甚至可導致殘疾和過早死亡[3]。瑜伽是一種古老和傳統的印度鍛煉養生法，主張心靈、身體和精神的整合以及平靜、和諧意識的培養[4]。目前，越來越多的研究表明定期練習瑜伽有助于降低血糖、血壓和體重水平，從而控制糖尿病及其并發癥[5,6]。近年來，針對瑜伽干預T2DM的系統評價/Meta分析（systematic review/meta-analysis，SR/MA）不斷增加且文獻數量龐大，缺乏全面、系統的匯總評估，導致相關研究結論的可信度受到質疑。本研究采用系統評價的方法對相關研究在方法學質量、證據確信度等方面進行客觀評價，評估瑜伽干預T2DM的可行性和有效性，以指導臨床相關科學研究，為醫務人員提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和（或）非隨機干預性研究（non-randomised studies of the effects of interventions，NRSI）的SR/MA。
1.1.2 研究對象
確診為無合并癥（高血壓、抑郁癥等）的T2DM患者，不論性別、發病時間、年齡、病程、病例來源、國家和種族。
1.1.3 干預措施
干預組：無論瑜伽姿勢、瑜伽形式、特定風格、干預計劃的頻率或持續時間，均符合納入條件；沒有提到特定形式的瑜伽，而只是將干預描述為“瑜伽”的研究也符合條件。對照組：其他體育運動、等待名單控制、常規治療、不治療和任何其他積極治療都是合格的比較對象。同時只要組間共同干預具有可比性也符合納入標準，如T2DM治療，包括藥物治療、抗激素治療和支持性護理等。
1.1.4 結局指標
① 血糖控制：空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白；② 血脂參數：高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、甘油三酯和總膽固醇；③ 人體測量指標：身體質量指數、腰臀比、收縮壓、舒張壓、肌肉力量、心肺健康、身體組分、腰圍、丙二醛、過氧化硫歧化酶、體重、神經傳導和血壓。
1.1.5 排除標準
① 未進一步確認的T2DM疑似患者；② 納入1型糖尿病患者或其他類型混合人群的研究；③ 對糖尿病前期個體進行的研究；④ 無法單獨評估瑜伽的干預效果（即瑜伽不是主要干預措施而是多模式干預的一部分，主動干預組給予非瑜伽成分，而對照組不給予）；⑤ 非中、英文研究；⑥ 會議摘要、社論材料、計劃書、系統評價再評價、傘狀評價和指南等；⑦ 重復發表或者無法獲取原文的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、JBI和CINAHL數據庫，搜集瑜伽干預T2DM的SR/MA，檢索時限均從建庫至2023年1月16日，并在2023年11月6日進行補充檢索。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合，中文檢索詞包括：2型糖尿病、瑜伽、Meta分析、系統評價等；英文檢索詞包括：yoga、type 2 diabetes mellitus、systematic review、meta-analysis等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
在去除重復記錄后，2位評價員獨立使用Rayyan軟件[7]對所有可能相關研究的標題和摘要進行篩選，并對潛在符合納入標準的研究進行全文篩選。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。所有納入研究的數據均由2名評價員獨立提取。提取信息包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間、納入文獻數、總樣本量、納入研究類型等；② 試驗組和對照組干預措施；③ 納入文獻所使用的偏倚風險評估工具；④ 所關注的結局指標數據。
1.4 納入研究的質量評價
1.4.1 方法學質量評價
由2名評價員獨立采用基于隨機和（或）非隨機干預性研究系統評價的質量評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）評價納入研究的方法學質量[8]。AMSTAR是評價SR/MA質量的有效且可靠的測量工具，該工具由11項條目組成，覆蓋前期研究的計劃書、文獻檢索、文獻篩選、數據提取、納入原始研究的基本特征、數據分析和利益沖突等方面，各條目根據滿足標準的情況評為0或1分，總分最高為11分，最低為0分[9]。將9～11分評為高等證據質量，6～8分評為中等證據質量，0～5分評為低等證據質量。
1.4.2 GRADE證據確信度分級
由2名評價員采用證據推薦分級的評估、制訂與評價（grading of recommendations assessment, development, and evaluation，GRADE）證據分級系統[10]獨立評價納入系統評價結局的證據確信度。針對納入研究中的每個結局，我們根據偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚5個方面判斷是否進行降級，根據劑量-反應關系、大效應量和負偏倚3個方面判斷是否進行升級，最終將證據確信度分為“高”“中”“低”和“極低”四個等級。
1.5 統計分析
根據Cochrane干預系統評價手冊[11]建議，結局指標的效應量為連續性變量時，以標準化均數差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示，如若納入系統評價中效應量以均數差（mean difference，MD）衡量，我們使用Comprehensive Meta-Analysis（版本3.3.070）[12]進行數據轉化。如果納入的SR/MA中匯總分析結果不可用時，我們會重新分析原始數據。使用R軟件（版本4.2.1）[13]繪制森林圖來匯總呈現瑜伽與T2DM各項結局指標之間關聯的SMD估計值。由于系統評價中納入原始文獻的瑜伽形式、干預計劃的頻率、持續時間以及研究對象基本特征等不同，不同研究間存在較大的異質性，同時部分研究未進行定量合成，因此本研究采用描述性分析方法。
不同SR/MA納入的原始研究之間相互重疊是進行系統評價再評價時的主要方法學挑戰之一。多次納入有重疊關聯的結局或者重復的人群，可能會導致系統評價再評價最終結果存在偏倚。此外，忽視對SR/MA之間重疊的分析可能會造成研究人員的重復工作，調查結果的冗雜和資源的濫用[14]。對于發現重疊關聯，即PICOS要素（population、intervention、comparison、outcome、study design）一致的SR/MA，我們生成了重疊SR/MA（列）和原始出版物（行）的矩陣圖。利用修正覆蓋面積（corrected covered area，CCA）從矩陣圖中收集其變量，定量評價重疊程度。CCA以百分比表示，計算公式為（N-R）/（RC-R），其中N為包含重復的研究總數（或引用矩陣中打勾的方框數），R為行數（索引出版物數），C為列數（綜述數）。CCA在0%～5%之間為輕微重疊，6%～10%為中度重疊，11%～15%為高度重疊，15%以上為極高重疊[15]。我們按以下方式處理重疊：① 兩個或多個Cochrane系統評價發生重疊，我們則優先考慮以下：AMSTAR評估的方法學質量最高的、原始研究數量最多的和最新的系統評價[16]。② 如果發現兩個或多個非Cochrane系統評價之間存在高度重疊（CCA≥11%），則優先考慮以下：AMSTAR評估的方法學質量最高的、原始研究數量最多的和最新的系統評價。若發現兩個或多個非Cochrane系統評價之間輕微或中度重疊（CCA≤10%），我們同時保留[15]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻205篇，去除重復后獲得151篇文獻，閱讀文題和摘要后由于研究對象、干預措施等明顯與主題不符排除文獻131篇，進一步閱讀全文排除重復發表、無法獲取全文、會議摘要等文獻6篇，最終納入14項SR/MA[17-30]，文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入的14項研究均為公開發表文獻[17-30]，發表年份在2006—2022年，其中英文文獻13篇[18-30]。研究的原始文獻數量在4～25篇，參與者數量為363～24 73l例。7項研究未對研究對象基本特征作限制[18,20,21,23,27,29,30]，7項研究關注成年T2DM患者[17,19,22,24-26,28]。在納入的研究中，試驗組主要為瑜伽或基于瑜伽的項目，對照組主要為常規治療、其他體育運動或空白對照。大多數研究報告了空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平，少數研究也報告了血脂參數和人體測量指標。對于納入研究的偏倚風險評估工具，8項研究[17-20,22,26,28,29]采用Cochrane系統評價員手冊推薦的偏倚風險評估工具（Cochrane risk of bias assessment，Cochrane RoB），2項研究[23,25]采用PEDro評價工具（physiotherapy evidence database，PEDro），1項研究[21]同時采用Cochrane ROB和Jadad量表，1項研究[30]同時是采用Cochrane RoB和ROBINS-I（risk of bias in non-randomized studies-of interventions），2項研究[24,27]未說明其使用的偏倚風險評價工具。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 方法學質量評價
AMSTAR量表的評價結果顯示：7項研究為高質量，7項研究為中質量。在11個條目中，有8個條目被評定為報告率較高（≥70%），分別為：條目2（100%）、3（100%）、4（100%）、6（100%）、7（100%）、9（72.7%）、10（81.8%）、11（100%）；剩下3個條目報告較不完整分別為：條目1（45.4%）、5（45.4%）、8（18.2%）。納入研究的方法學主要缺陷是缺少制定前期研究方案、未提供排除研究的清單排除理由以及在分析結果和推導結論時，未考慮方法學的嚴謹性和科學性。評價結果見附件表1。
2.4 結局指標療效和證據質量分級
3項研究[18,23,24]不適用于結局指標分析和GRADE證據分級，故本研究僅考慮11項研究的59項結局指標。GRADE證據確信度分級結果顯示，高確信度結局2項，中等確信度26項，低確信度20項，極低確信度11項。重疊矩陣結果顯示，所有多個結局之間存在高度重疊，CCA均超過10.00%：空腹血糖水平（CCA=15.09%），糖化血紅蛋白水平（CCA=15.09%），餐后血糖水平（CCA=16.17%），高密度脂蛋白水平（CCA=25.00%），低密度脂蛋白水平（CCA=18.28%），甘油三脂水平（CCA=16.67%），總膽固醇水平（CCA=16.67%），BMI（CCA=19.23%），WHR（CCA=21.05%），收縮壓（CCA=21.05%），舒張壓（CCA=21.05%）。
2.4.1 血糖控制水平
共有9項研究報告了血糖控制水平。根據既定遴選策略，Kumar等[26]的研究最可靠，結果顯示與對照組相比，瑜伽干預可顯著降低T2DM患者空腹血糖水平［SMD=?1.40，95%CI（?1.90，?0.90），中證據確信度］、糖化血紅蛋白水平［SMD=?0.91，95%CI（?1.90，0.48），中證據確信度］和餐后血糖水平［SMD=?0.64，95%CI（?0.97，?0.31），中證據確信度］。具體結果見附件圖2。
2.4.2 血脂參數
與對照組相比，Cui等[21]認為瑜伽可提高T2DM患者高密度脂蛋白水平［SMD=0.660，95%CI（0.494，0.826），中證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低T2DM患者低密度脂蛋白水平［SMD=?0.209，95%CI（?0.328，?0.090），中證據確信度］；Jayawardena等[25]認為在極低密度脂蛋白水平兩組沒有明顯差異［SMD=0.132，95%CI（?0.309，0.045），極低證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低甘油三脂水平［SMD=?0.169，95%CI（?0.280，?0.058），中證據確信度］和總膽固醇水平［SMD=?0.195，95%CI（?0.314，?0.077），中證據確信度］。具體結果見附件圖3。
2.4.3 人體測量指標
與對照組相比，Chen等[20]認為瑜伽在改善BMI方面沒有明顯效果［SMD=?0.107，95%CI（?0241，0.027），中證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽在改善WHR方面沒有明顯效果［SMD=?0.036，95%CI（?0.339，0.268），中證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低收縮壓［SMD=?0.256，95%CI（?0.421，?0.090），中證據確信度］和舒張壓［SMD=?0.258，95%CI（?0.423，?0.093），中證據確信度］；Wibowo等[30]認為瑜伽可提高肌肉力量［SMD=2.107，95%CI（1.361，2.854），高證據確信度］，改善心肺健康［SMD=0.427，95%CI（0.080，0.773），中證據確信度］；Venugopal等[28]認為瑜伽可降低丙二醛水平［SMD=?1.44，95%CI（?0.280，?0.138），極低證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低體重水平［SMD=?0.435，95%CI（?0.716，0.155），中證據確信度］。具體結果見附件圖4。
3 討論
本研究采用AMSTAR量表對納入研究進行方法學質量評價，最終7項研究被評為高質量，7項研究為中質量。其中：① 10項研究均未制定前期研究方案，這可能造成實際研究過程與預期有較大偏差，建議未來研究應制定前期研究方案以保持系統評價的前瞻性；② 11項研究未提供排除研究的清單和（或）排除理由，建議未來研究者應當提供清單以及具體的理由以保證研究的透明性[31]；③ 12項研究在推導結論時未對證據體的質量進行適當的評價和考慮，建議未來研究者應采用GRADE[32]或其他具體透明的評價工具[33]，對納入研究的每個重要結局指標證據體的質量進行評價，在推導結論時考慮評價的結果[32]。對于上述主要問題，建議未來的研究者應當參考2020版系統評價報告規范（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA）[34]，嚴格把控文章報告的規范程度[35]。
GRADE方法是一種評估證據質量和推薦強度分級的工具[36]。本研究采用GRADE評價系統對59條結局指標進行證據確信度評價，2項高確信度，26項中確信度，其余全部為低確信度或極低確信度，證據確信度較低，原因值得思考。部分研究偏倚風險較高，主要因為納入的原始文獻絕大部分未正確隨機分組、分配方案的隱藏、盲法的實施等；部分系統評價納入的患者和觀察事件相對較少而導致可信區間較寬，未達到最優信息量，致使結果不一致，精確度不夠；部分結局指標的系統評價數量過少，樣本量過小，存在一定片面性，其結局指標還需具有多中心、高質量、大樣本的RCT來進一步驗證；瑜伽運動形式方式多樣，如哈他瑜伽、維尼瑜伽、西藏瑜伽[37]等，其結局指標評價的客觀性和評價工具值得進一步研究。
建議未來的研究者在開展相關臨床試驗以及進行SR/MA時應規范方法設計，提高研究證據質量，在此基礎上嚴格遵守AMSTAR和GRADE聲明進行系統評價的制作和報告，以有效地指導醫務工作者，填補相關領域的空白。
T2DM具有不同的復雜原因，如β細胞損傷，功能障礙，胰島素受體底物2的破壞，基于脂肪組織的胰島素抵抗以及肝臟參與葡萄糖管理不良，僅使用藥物療法管理血糖水平有所局限，同時也伴隨著與現代藥物有關的副作用，如胃炎、體重增加、認知能力下降等[38]。因此需要采用其他干預作為藥物治療的補充，瑜伽體式現已被公認為是糖尿病的預防和控制措施[39]，這也強調了采用補充和替代醫學系統（complementary and alternative medicine，CAM）來有效管理T2DM的必要性。基于納入的SR/MA，結果顯示瑜伽可以有效地降低空腹血糖（中證據確信度）、糖化血紅蛋白（中證據確信度）和餐后血糖水平（中證據確信度）。瑜伽作為五千多年來已知的古老智慧結晶，目前被認為是最優先的身心療法之一，越來越多的研究也重視瑜伽對血糖控制方面的調節作用。最近，美國糖尿病協會接受瑜伽鍛煉作為生活方式改變療法，通過自主神經平衡改善糖尿病前期急性期胰島素釋放，從而降低T2DM的風險[40]。Nair等[41]發現瑜伽對T2DM受試者DNA損傷的有益作用是通過減輕氧化DNA損傷和增強DNA修復介導的，指出瑜伽是T2DM管理的有效輔助療法。血脂水平異常會增加糖尿病患者患心血管疾病的風險。瑜伽已被確定為降低血脂水平的有效運動[39]。在本研究中，瑜伽組可降低低密度脂蛋白、甘油三酯（中證據確信度）和總膽固醇水平（中證據確信度）以及提供高密度脂蛋白水平。這可能與定期練習瑜伽降低血漿脂質過氧化，如代-巴比妥酸反應物質（thio-barbituric acid reactive substances，TBARS）水平有關[39]。個別SR/MA也會涉及到瑜伽對人體測量指標的還原作用，包括收縮壓（中證據確信度）、舒張壓（中證據確信度）、肌肉力量（高證據確信度）、心肺健康（中證據確信度）、丙二醛和體重水平（中證據確信度）。但由于有關血脂參數和人體測量結局指標的系統評價數量過少或樣本量過小，這些缺陷有可能影響研究結論的可靠性，建議未來研究者在一些關鍵結局指標上，多注重高質量、大樣本證據的收集。
同時我們還注意到不同Meta分析結論上存在差異，這些差異可以追溯到多個關鍵因素。首先，研究方法的不同在形成結論差異方面起到了關鍵作用。一些研究可能采用了不同的數據收集方法、研究設計或統計分析方法，這些差異可能導致了不同的結果。此外，地理區域和時間的變化也需要考慮，因為不同地區的T2DM患者可能存在差異，醫療實踐也可能不同，這在某種程度上可以解釋不同的研究結果。另一個潛在的原因是發表偏倚，這可能導致選擇性報道具有顯著性的結果，從而高估或低估結局指標，最后，納入與排除標準的不同選擇也是造成差異的因素之一。不同的研究可能采用了不同的標準，這可能導致不同的研究被納入或排除，進而影響了結果的一致性。
本研究是針對瑜伽干預T2DM療效的系統評價再評價，這項研究設計使我們能夠對這一主題的系統評價進行最全面的評估，填補了我國和全球文獻中關于瑜伽對T2DM患者潛在病理生理異常指標的有益影響的關鍵空白。這項研究清楚地加強了瑜伽作為一種補充療法的證據，可以幫助全球和我國努力減少T2DM引起的疾病負擔。
然而本研究還存在一定的局限性：① 納入文獻質量較低，且未納入其他非中、英文文獻，部分其他語言的文章可能存在遺漏的情況，影響納入研究的全面性，可能存在一定程度的發表偏倚；② 本研究納入的許多研究都存在方法學問題、證據質量不佳和相關信息不全等其他限制，這些限制使得對研究結果的解釋具有挑戰性，并且難以形成明確的結論；③ 此外，如果文章沒有提到“瑜伽”或“yoga”這個詞，盡管我們已盡一切努力找到所有符合納入標準的相關研究，但一些瑜伽練習的SR/MA可能會被遺漏；④ 在瑜伽訓練研究中，多數研究未詳細報告瑜伽運動的干預策略，如瑜伽形式、干預計劃強度、間歇時間等，致使無法更細致地分析各結局指標間的相互作用；⑤ 本研究旨在研究瑜伽對T2DM患者的血糖控制、血脂水平和身體測量指標的影響。然而，所納入的SR/MA并沒有涵蓋心血管疾病、視網膜病變和腎病等糖尿病并發癥的結果。因此，我們無法直接得出關于這些重要并發癥的結論。我們強烈鼓勵未來的研究考慮包括這些關鍵并發癥結果，以更全面地評估瑜伽在T2DM管理中的益處。盡管我們的研究結果支持瑜伽對一些生理指標的積極影響，但這并不足以直接證明其對糖尿病并發癥的益處。因此，在涉及并發癥方面，讀者應謹慎對待我們的結論，以免做出不適當的推斷。
近年來，全球CAM治療用戶數量的大幅增加。其中，發達國家使用CAM療法管理T2DM較為常見[42]。而我國CAM資源較為緊缺，瑜伽作為CAM的一種身心結合療法，為改善T2DM患者生活質量提供了一種新的思路，被認為是最有效的治療方法之一。根據患者病情及需求，設計合理的瑜伽方案，是居家T2DM患者比較適合的改善形式，訓練效果較好、方便、經濟實用、便于實施。但目前瑜伽鍛煉的普及在我國仍十分受限，如何豐富瑜伽鍛煉的功能、內容以及參與形式來滿足患者的長期需求，以此減輕T2DM患者痛苦是我們值得深思的問題。相關醫療工作者對T2DM患者進行專業的指導，是解決上述問題的途徑之一。此外，瑜伽鍛煉的普及需要政府部門和醫療機構的共同努力。同時，應采取加強健康教育培訓、開發并規范CAM指南等措施，提高CAM的有效性、可行性及安全性。
然而，在將我們的發現向公眾普及時，有三個問題需要強調。首先，目前大多數研究基于短期的瑜伽干預試驗，因此很難將研究結果推廣到長期運動的影響。其次，由于很難激勵人們將運動納入日常生活，因此從長遠來看，T2DM患者對運動方案的依從性可能會降低，從而降低對臨床結局的影響。相反，隨著干預持續時間的增加，臨床獲益可能變得更加明顯。最后，瑜伽鍛煉可能還有更多的不良事件，Cramer等[38]通過對76例與瑜伽相關的不良事件病例調查后，發現大多數不良事件會影響肌肉骨骼、神經或視覺系統。不過在報告臨床結局的病例中，半數以上達到完全康復，1例未完全康復，1例死亡。鑒于全世界從業者人數眾多，報告的嚴重不良事件相對較少，瑜伽被證明對各種疾病有益，因此瑜伽鍛煉可以推薦給患有身體或精神疾病的患者，但需要適應患者的需求和能力，并在經驗豐富且受過醫學培訓的瑜伽老師的指導下進行。
綜上所述，結合AMSTAR和GRADE評價結果，瑜伽能夠有效地降低空腹血糖（中證據確信度）、糖化血紅蛋白（中證據確信度）、餐后血糖（中證據確信度）。同時在改善高密度膽固醇（中證據確信度）、低密度膽固醇（中證據確信度）、甘油三脂（中證據確信度）、總膽固醇（中證據確信度）、收縮壓和舒張壓（中證據確信度）、肌肉力量（高證據確信度）、心肺健康（中證據確信度）和體重（中證據確信度）等方面也有一定的療效。但相關SR/MA方法學質量和樣本量有一定的缺陷且存在偏倚風險，未來仍需高質量、大樣本的隨機對照研究進一步證實瑜伽的治療效果。
聲明 所有作者均聲明無利益沖突。
糖尿病是一種由多種病因引起的代謝紊亂性疾病，主要分為1型和2型兩大類[1]。其中，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最普遍的形式，占90%～95%，主要表現為胰島素抵抗和胰島素分泌補償不足[2]。T2DM可能會導致許多健康問題，例如心血管疾病、外周血管疾病、腎病、視網膜變化和失明，甚至可導致殘疾和過早死亡[3]。瑜伽是一種古老和傳統的印度鍛煉養生法，主張心靈、身體和精神的整合以及平靜、和諧意識的培養[4]。目前，越來越多的研究表明定期練習瑜伽有助于降低血糖、血壓和體重水平，從而控制糖尿病及其并發癥[5,6]。近年來，針對瑜伽干預T2DM的系統評價/Meta分析（systematic review/meta-analysis，SR/MA）不斷增加且文獻數量龐大，缺乏全面、系統的匯總評估，導致相關研究結論的可信度受到質疑。本研究采用系統評價的方法對相關研究在方法學質量、證據確信度等方面進行客觀評價，評估瑜伽干預T2DM的可行性和有效性，以指導臨床相關科學研究，為醫務人員提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和（或）非隨機干預性研究（non-randomised studies of the effects of interventions，NRSI）的SR/MA。
1.1.2 研究對象
確診為無合并癥（高血壓、抑郁癥等）的T2DM患者，不論性別、發病時間、年齡、病程、病例來源、國家和種族。
1.1.3 干預措施
干預組：無論瑜伽姿勢、瑜伽形式、特定風格、干預計劃的頻率或持續時間，均符合納入條件；沒有提到特定形式的瑜伽，而只是將干預描述為“瑜伽”的研究也符合條件。對照組：其他體育運動、等待名單控制、常規治療、不治療和任何其他積極治療都是合格的比較對象。同時只要組間共同干預具有可比性也符合納入標準，如T2DM治療，包括藥物治療、抗激素治療和支持性護理等。
1.1.4 結局指標
① 血糖控制：空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白；② 血脂參數：高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、甘油三酯和總膽固醇；③ 人體測量指標：身體質量指數、腰臀比、收縮壓、舒張壓、肌肉力量、心肺健康、身體組分、腰圍、丙二醛、過氧化硫歧化酶、體重、神經傳導和血壓。
1.1.5 排除標準
① 未進一步確認的T2DM疑似患者；② 納入1型糖尿病患者或其他類型混合人群的研究；③ 對糖尿病前期個體進行的研究；④ 無法單獨評估瑜伽的干預效果（即瑜伽不是主要干預措施而是多模式干預的一部分，主動干預組給予非瑜伽成分，而對照組不給予）；⑤ 非中、英文研究；⑥ 會議摘要、社論材料、計劃書、系統評價再評價、傘狀評價和指南等；⑦ 重復發表或者無法獲取原文的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、JBI和CINAHL數據庫，搜集瑜伽干預T2DM的SR/MA，檢索時限均從建庫至2023年1月16日，并在2023年11月6日進行補充檢索。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合，中文檢索詞包括：2型糖尿病、瑜伽、Meta分析、系統評價等；英文檢索詞包括：yoga、type 2 diabetes mellitus、systematic review、meta-analysis等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
在去除重復記錄后，2位評價員獨立使用Rayyan軟件[7]對所有可能相關研究的標題和摘要進行篩選，并對潛在符合納入標準的研究進行全文篩選。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。所有納入研究的數據均由2名評價員獨立提取。提取信息包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間、納入文獻數、總樣本量、納入研究類型等；② 試驗組和對照組干預措施；③ 納入文獻所使用的偏倚風險評估工具；④ 所關注的結局指標數據。
1.4 納入研究的質量評價
1.4.1 方法學質量評價
由2名評價員獨立采用基于隨機和（或）非隨機干預性研究系統評價的質量評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）評價納入研究的方法學質量[8]。AMSTAR是評價SR/MA質量的有效且可靠的測量工具，該工具由11項條目組成，覆蓋前期研究的計劃書、文獻檢索、文獻篩選、數據提取、納入原始研究的基本特征、數據分析和利益沖突等方面，各條目根據滿足標準的情況評為0或1分，總分最高為11分，最低為0分[9]。將9～11分評為高等證據質量，6～8分評為中等證據質量，0～5分評為低等證據質量。
1.4.2 GRADE證據確信度分級
由2名評價員采用證據推薦分級的評估、制訂與評價（grading of recommendations assessment, development, and evaluation，GRADE）證據分級系統[10]獨立評價納入系統評價結局的證據確信度。針對納入研究中的每個結局，我們根據偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚5個方面判斷是否進行降級，根據劑量-反應關系、大效應量和負偏倚3個方面判斷是否進行升級，最終將證據確信度分為“高”“中”“低”和“極低”四個等級。
1.5 統計分析
根據Cochrane干預系統評價手冊[11]建議，結局指標的效應量為連續性變量時，以標準化均數差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示，如若納入系統評價中效應量以均數差（mean difference，MD）衡量，我們使用Comprehensive Meta-Analysis（版本3.3.070）[12]進行數據轉化。如果納入的SR/MA中匯總分析結果不可用時，我們會重新分析原始數據。使用R軟件（版本4.2.1）[13]繪制森林圖來匯總呈現瑜伽與T2DM各項結局指標之間關聯的SMD估計值。由于系統評價中納入原始文獻的瑜伽形式、干預計劃的頻率、持續時間以及研究對象基本特征等不同，不同研究間存在較大的異質性，同時部分研究未進行定量合成，因此本研究采用描述性分析方法。
不同SR/MA納入的原始研究之間相互重疊是進行系統評價再評價時的主要方法學挑戰之一。多次納入有重疊關聯的結局或者重復的人群，可能會導致系統評價再評價最終結果存在偏倚。此外，忽視對SR/MA之間重疊的分析可能會造成研究人員的重復工作，調查結果的冗雜和資源的濫用[14]。對于發現重疊關聯，即PICOS要素（population、intervention、comparison、outcome、study design）一致的SR/MA，我們生成了重疊SR/MA（列）和原始出版物（行）的矩陣圖。利用修正覆蓋面積（corrected covered area，CCA）從矩陣圖中收集其變量，定量評價重疊程度。CCA以百分比表示，計算公式為（N-R）/（RC-R），其中N為包含重復的研究總數（或引用矩陣中打勾的方框數），R為行數（索引出版物數），C為列數（綜述數）。CCA在0%～5%之間為輕微重疊，6%～10%為中度重疊，11%～15%為高度重疊，15%以上為極高重疊[15]。我們按以下方式處理重疊：① 兩個或多個Cochrane系統評價發生重疊，我們則優先考慮以下：AMSTAR評估的方法學質量最高的、原始研究數量最多的和最新的系統評價[16]。② 如果發現兩個或多個非Cochrane系統評價之間存在高度重疊（CCA≥11%），則優先考慮以下：AMSTAR評估的方法學質量最高的、原始研究數量最多的和最新的系統評價。若發現兩個或多個非Cochrane系統評價之間輕微或中度重疊（CCA≤10%），我們同時保留[15]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻205篇，去除重復后獲得151篇文獻，閱讀文題和摘要后由于研究對象、干預措施等明顯與主題不符排除文獻131篇，進一步閱讀全文排除重復發表、無法獲取全文、會議摘要等文獻6篇，最終納入14項SR/MA[17-30]，文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入的14項研究均為公開發表文獻[17-30]，發表年份在2006—2022年，其中英文文獻13篇[18-30]。研究的原始文獻數量在4～25篇，參與者數量為363～24 73l例。7項研究未對研究對象基本特征作限制[18,20,21,23,27,29,30]，7項研究關注成年T2DM患者[17,19,22,24-26,28]。在納入的研究中，試驗組主要為瑜伽或基于瑜伽的項目，對照組主要為常規治療、其他體育運動或空白對照。大多數研究報告了空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平，少數研究也報告了血脂參數和人體測量指標。對于納入研究的偏倚風險評估工具，8項研究[17-20,22,26,28,29]采用Cochrane系統評價員手冊推薦的偏倚風險評估工具（Cochrane risk of bias assessment，Cochrane RoB），2項研究[23,25]采用PEDro評價工具（physiotherapy evidence database，PEDro），1項研究[21]同時采用Cochrane ROB和Jadad量表，1項研究[30]同時是采用Cochrane RoB和ROBINS-I（risk of bias in non-randomized studies-of interventions），2項研究[24,27]未說明其使用的偏倚風險評價工具。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 方法學質量評價
AMSTAR量表的評價結果顯示：7項研究為高質量，7項研究為中質量。在11個條目中，有8個條目被評定為報告率較高（≥70%），分別為：條目2（100%）、3（100%）、4（100%）、6（100%）、7（100%）、9（72.7%）、10（81.8%）、11（100%）；剩下3個條目報告較不完整分別為：條目1（45.4%）、5（45.4%）、8（18.2%）。納入研究的方法學主要缺陷是缺少制定前期研究方案、未提供排除研究的清單排除理由以及在分析結果和推導結論時，未考慮方法學的嚴謹性和科學性。評價結果見附件表1。
2.4 結局指標療效和證據質量分級
3項研究[18,23,24]不適用于結局指標分析和GRADE證據分級，故本研究僅考慮11項研究的59項結局指標。GRADE證據確信度分級結果顯示，高確信度結局2項，中等確信度26項，低確信度20項，極低確信度11項。重疊矩陣結果顯示，所有多個結局之間存在高度重疊，CCA均超過10.00%：空腹血糖水平（CCA=15.09%），糖化血紅蛋白水平（CCA=15.09%），餐后血糖水平（CCA=16.17%），高密度脂蛋白水平（CCA=25.00%），低密度脂蛋白水平（CCA=18.28%），甘油三脂水平（CCA=16.67%），總膽固醇水平（CCA=16.67%），BMI（CCA=19.23%），WHR（CCA=21.05%），收縮壓（CCA=21.05%），舒張壓（CCA=21.05%）。
2.4.1 血糖控制水平
共有9項研究報告了血糖控制水平。根據既定遴選策略，Kumar等[26]的研究最可靠，結果顯示與對照組相比，瑜伽干預可顯著降低T2DM患者空腹血糖水平［SMD=?1.40，95%CI（?1.90，?0.90），中證據確信度］、糖化血紅蛋白水平［SMD=?0.91，95%CI（?1.90，0.48），中證據確信度］和餐后血糖水平［SMD=?0.64，95%CI（?0.97，?0.31），中證據確信度］。具體結果見附件圖2。
2.4.2 血脂參數
與對照組相比，Cui等[21]認為瑜伽可提高T2DM患者高密度脂蛋白水平［SMD=0.660，95%CI（0.494，0.826），中證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低T2DM患者低密度脂蛋白水平［SMD=?0.209，95%CI（?0.328，?0.090），中證據確信度］；Jayawardena等[25]認為在極低密度脂蛋白水平兩組沒有明顯差異［SMD=0.132，95%CI（?0.309，0.045），極低證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低甘油三脂水平［SMD=?0.169，95%CI（?0.280，?0.058），中證據確信度］和總膽固醇水平［SMD=?0.195，95%CI（?0.314，?0.077），中證據確信度］。具體結果見附件圖3。
2.4.3 人體測量指標
與對照組相比，Chen等[20]認為瑜伽在改善BMI方面沒有明顯效果［SMD=?0.107，95%CI（?0241，0.027），中證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽在改善WHR方面沒有明顯效果［SMD=?0.036，95%CI（?0.339，0.268），中證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低收縮壓［SMD=?0.256，95%CI（?0.421，?0.090），中證據確信度］和舒張壓［SMD=?0.258，95%CI（?0.423，?0.093），中證據確信度］；Wibowo等[30]認為瑜伽可提高肌肉力量［SMD=2.107，95%CI（1.361，2.854），高證據確信度］，改善心肺健康［SMD=0.427，95%CI（0.080，0.773），中證據確信度］；Venugopal等[28]認為瑜伽可降低丙二醛水平［SMD=?1.44，95%CI（?0.280，?0.138），極低證據確信度］；Anuradha等[19]認為瑜伽可降低體重水平［SMD=?0.435，95%CI（?0.716，0.155），中證據確信度］。具體結果見附件圖4。
3 討論
本研究采用AMSTAR量表對納入研究進行方法學質量評價，最終7項研究被評為高質量，7項研究為中質量。其中：① 10項研究均未制定前期研究方案，這可能造成實際研究過程與預期有較大偏差，建議未來研究應制定前期研究方案以保持系統評價的前瞻性；② 11項研究未提供排除研究的清單和（或）排除理由，建議未來研究者應當提供清單以及具體的理由以保證研究的透明性[31]；③ 12項研究在推導結論時未對證據體的質量進行適當的評價和考慮，建議未來研究者應采用GRADE[32]或其他具體透明的評價工具[33]，對納入研究的每個重要結局指標證據體的質量進行評價，在推導結論時考慮評價的結果[32]。對于上述主要問題，建議未來的研究者應當參考2020版系統評價報告規范（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA）[34]，嚴格把控文章報告的規范程度[35]。
GRADE方法是一種評估證據質量和推薦強度分級的工具[36]。本研究采用GRADE評價系統對59條結局指標進行證據確信度評價，2項高確信度，26項中確信度，其余全部為低確信度或極低確信度，證據確信度較低，原因值得思考。部分研究偏倚風險較高，主要因為納入的原始文獻絕大部分未正確隨機分組、分配方案的隱藏、盲法的實施等；部分系統評價納入的患者和觀察事件相對較少而導致可信區間較寬，未達到最優信息量，致使結果不一致，精確度不夠；部分結局指標的系統評價數量過少，樣本量過小，存在一定片面性，其結局指標還需具有多中心、高質量、大樣本的RCT來進一步驗證；瑜伽運動形式方式多樣，如哈他瑜伽、維尼瑜伽、西藏瑜伽[37]等，其結局指標評價的客觀性和評價工具值得進一步研究。
建議未來的研究者在開展相關臨床試驗以及進行SR/MA時應規范方法設計，提高研究證據質量，在此基礎上嚴格遵守AMSTAR和GRADE聲明進行系統評價的制作和報告，以有效地指導醫務工作者，填補相關領域的空白。
T2DM具有不同的復雜原因，如β細胞損傷，功能障礙，胰島素受體底物2的破壞，基于脂肪組織的胰島素抵抗以及肝臟參與葡萄糖管理不良，僅使用藥物療法管理血糖水平有所局限，同時也伴隨著與現代藥物有關的副作用，如胃炎、體重增加、認知能力下降等[38]。因此需要采用其他干預作為藥物治療的補充，瑜伽體式現已被公認為是糖尿病的預防和控制措施[39]，這也強調了采用補充和替代醫學系統（complementary and alternative medicine，CAM）來有效管理T2DM的必要性。基于納入的SR/MA，結果顯示瑜伽可以有效地降低空腹血糖（中證據確信度）、糖化血紅蛋白（中證據確信度）和餐后血糖水平（中證據確信度）。瑜伽作為五千多年來已知的古老智慧結晶，目前被認為是最優先的身心療法之一，越來越多的研究也重視瑜伽對血糖控制方面的調節作用。最近，美國糖尿病協會接受瑜伽鍛煉作為生活方式改變療法，通過自主神經平衡改善糖尿病前期急性期胰島素釋放，從而降低T2DM的風險[40]。Nair等[41]發現瑜伽對T2DM受試者DNA損傷的有益作用是通過減輕氧化DNA損傷和增強DNA修復介導的，指出瑜伽是T2DM管理的有效輔助療法。血脂水平異常會增加糖尿病患者患心血管疾病的風險。瑜伽已被確定為降低血脂水平的有效運動[39]。在本研究中，瑜伽組可降低低密度脂蛋白、甘油三酯（中證據確信度）和總膽固醇水平（中證據確信度）以及提供高密度脂蛋白水平。這可能與定期練習瑜伽降低血漿脂質過氧化，如代-巴比妥酸反應物質（thio-barbituric acid reactive substances，TBARS）水平有關[39]。個別SR/MA也會涉及到瑜伽對人體測量指標的還原作用，包括收縮壓（中證據確信度）、舒張壓（中證據確信度）、肌肉力量（高證據確信度）、心肺健康（中證據確信度）、丙二醛和體重水平（中證據確信度）。但由于有關血脂參數和人體測量結局指標的系統評價數量過少或樣本量過小，這些缺陷有可能影響研究結論的可靠性，建議未來研究者在一些關鍵結局指標上，多注重高質量、大樣本證據的收集。
同時我們還注意到不同Meta分析結論上存在差異，這些差異可以追溯到多個關鍵因素。首先，研究方法的不同在形成結論差異方面起到了關鍵作用。一些研究可能采用了不同的數據收集方法、研究設計或統計分析方法，這些差異可能導致了不同的結果。此外，地理區域和時間的變化也需要考慮，因為不同地區的T2DM患者可能存在差異，醫療實踐也可能不同，這在某種程度上可以解釋不同的研究結果。另一個潛在的原因是發表偏倚，這可能導致選擇性報道具有顯著性的結果，從而高估或低估結局指標，最后，納入與排除標準的不同選擇也是造成差異的因素之一。不同的研究可能采用了不同的標準，這可能導致不同的研究被納入或排除，進而影響了結果的一致性。
本研究是針對瑜伽干預T2DM療效的系統評價再評價，這項研究設計使我們能夠對這一主題的系統評價進行最全面的評估，填補了我國和全球文獻中關于瑜伽對T2DM患者潛在病理生理異常指標的有益影響的關鍵空白。這項研究清楚地加強了瑜伽作為一種補充療法的證據，可以幫助全球和我國努力減少T2DM引起的疾病負擔。
然而本研究還存在一定的局限性：① 納入文獻質量較低，且未納入其他非中、英文文獻，部分其他語言的文章可能存在遺漏的情況，影響納入研究的全面性，可能存在一定程度的發表偏倚；② 本研究納入的許多研究都存在方法學問題、證據質量不佳和相關信息不全等其他限制，這些限制使得對研究結果的解釋具有挑戰性，并且難以形成明確的結論；③ 此外，如果文章沒有提到“瑜伽”或“yoga”這個詞，盡管我們已盡一切努力找到所有符合納入標準的相關研究，但一些瑜伽練習的SR/MA可能會被遺漏；④ 在瑜伽訓練研究中，多數研究未詳細報告瑜伽運動的干預策略，如瑜伽形式、干預計劃強度、間歇時間等，致使無法更細致地分析各結局指標間的相互作用；⑤ 本研究旨在研究瑜伽對T2DM患者的血糖控制、血脂水平和身體測量指標的影響。然而，所納入的SR/MA并沒有涵蓋心血管疾病、視網膜病變和腎病等糖尿病并發癥的結果。因此，我們無法直接得出關于這些重要并發癥的結論。我們強烈鼓勵未來的研究考慮包括這些關鍵并發癥結果，以更全面地評估瑜伽在T2DM管理中的益處。盡管我們的研究結果支持瑜伽對一些生理指標的積極影響，但這并不足以直接證明其對糖尿病并發癥的益處。因此，在涉及并發癥方面，讀者應謹慎對待我們的結論，以免做出不適當的推斷。
近年來，全球CAM治療用戶數量的大幅增加。其中，發達國家使用CAM療法管理T2DM較為常見[42]。而我國CAM資源較為緊缺，瑜伽作為CAM的一種身心結合療法，為改善T2DM患者生活質量提供了一種新的思路，被認為是最有效的治療方法之一。根據患者病情及需求，設計合理的瑜伽方案，是居家T2DM患者比較適合的改善形式，訓練效果較好、方便、經濟實用、便于實施。但目前瑜伽鍛煉的普及在我國仍十分受限，如何豐富瑜伽鍛煉的功能、內容以及參與形式來滿足患者的長期需求，以此減輕T2DM患者痛苦是我們值得深思的問題。相關醫療工作者對T2DM患者進行專業的指導，是解決上述問題的途徑之一。此外，瑜伽鍛煉的普及需要政府部門和醫療機構的共同努力。同時，應采取加強健康教育培訓、開發并規范CAM指南等措施，提高CAM的有效性、可行性及安全性。
然而，在將我們的發現向公眾普及時，有三個問題需要強調。首先，目前大多數研究基于短期的瑜伽干預試驗，因此很難將研究結果推廣到長期運動的影響。其次，由于很難激勵人們將運動納入日常生活，因此從長遠來看，T2DM患者對運動方案的依從性可能會降低，從而降低對臨床結局的影響。相反，隨著干預持續時間的增加，臨床獲益可能變得更加明顯。最后，瑜伽鍛煉可能還有更多的不良事件，Cramer等[38]通過對76例與瑜伽相關的不良事件病例調查后，發現大多數不良事件會影響肌肉骨骼、神經或視覺系統。不過在報告臨床結局的病例中，半數以上達到完全康復，1例未完全康復，1例死亡。鑒于全世界從業者人數眾多，報告的嚴重不良事件相對較少，瑜伽被證明對各種疾病有益，因此瑜伽鍛煉可以推薦給患有身體或精神疾病的患者，但需要適應患者的需求和能力，并在經驗豐富且受過醫學培訓的瑜伽老師的指導下進行。
綜上所述，結合AMSTAR和GRADE評價結果，瑜伽能夠有效地降低空腹血糖（中證據確信度）、糖化血紅蛋白（中證據確信度）、餐后血糖（中證據確信度）。同時在改善高密度膽固醇（中證據確信度）、低密度膽固醇（中證據確信度）、甘油三脂（中證據確信度）、總膽固醇（中證據確信度）、收縮壓和舒張壓（中證據確信度）、肌肉力量（高證據確信度）、心肺健康（中證據確信度）和體重（中證據確信度）等方面也有一定的療效。但相關SR/MA方法學質量和樣本量有一定的缺陷且存在偏倚風險，未來仍需高質量、大樣本的隨機對照研究進一步證實瑜伽的治療效果。
聲明 所有作者均聲明無利益沖突。
