腰椎間盤突出癥（LDH）是導致腰腿痛最常見原因之一，嚴重影響患者的生活質量。非手術療法作為LDH的一線治療方案，可緩解80%～90% LDH患者的臨床癥狀。本指南遵循《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》和《世界衛生組織指南制定手冊（2014版）》，成立指南工作組。結合文獻回顧和專家調研，確定14個臨床問題。通過系統的證據檢索、評價與分級，形成推薦意見決策表；采用德爾菲法對初步形成的推薦意見進行專家共識，最終形成19條非手術療法治療LDH的推薦意見。本指南可供中西醫骨科相關從業人員參考和使用。
引用本文： 葛龍, 李鏡, 尚文茹, 邢新, 牛軍強, 閔凱莉, 惠旭, 何升華, 姜宏, 焦鋒, 姚嫄, 董敬石, 徐倩, 郝國雄, 冷向陽, 李剛, 林定坤, 劉軍, 馬維虎, 莫文, 史曉林, 宋敏, 王擁軍, 王勇平, 姚嘯生, 于杰, 詹紅生, 朱立國, 謝興文, 邢丹, 杜亮, 盧衛忠, 郭珂, 李紫珺, 李秀霞, 李美萱, 李艷飛, 張立存, 趙繼榮, 楊克虎. 非手術療法治療腰椎間盤突出癥的循證實踐指南. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(2): 125-148. doi: 10.7507/1672-2531.202309143 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 背景
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由椎間盤退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內外壓力平衡所致腰椎纖維環破裂，髓核突出，從而刺激、壓迫了腰椎內神經根、血管，脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀[1,2]。在中醫研究領域，認為其屬于“痹癥”、“腰腿痛”、“腰痛”的范疇[1,2]。根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報告，無論是在發達國家還是發展中國家，LDH是腰腿痛的最重要原因之一，好發于30～50歲的成年人群，男性發病率約為女性的2倍，嚴重影響患者的生活質量[3,4]。
LDH的治療包括手術療法和非手術療法。手術療法雖然在緩解疼痛和神經減壓方面比非手術療法更快速[5]，但其并發癥不可忽視；非手術療法作為LDH的一線治療方案，可緩解80%～90% LDH患者的癥狀[5,6]。LDH非手術治療相關的指南包括8部循證指南[1, 7-13]和3部專家共識[14-16]，11部指南均是根據不同的治療方法形成推薦意見，部分證據基礎為非手術治療非特異性腰痛的系統評價，并非針對腰椎間盤突出癥患者。4部循證指南[1, 8-10]中，存在未基于系統評價證據、未說明證據確信度分級、未說明推薦強度及推薦意見形成過程報告不充分等問題。因此，本指南遵循《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[17]和《世界衛生組織指南制定手冊（2014版）》[18]，制訂《非手術療法治療腰椎間盤突出癥的循證實踐指南》，以期為LDH的非手術治療提供指導，促進臨床決策的科學化和標準化。
2 腰椎間盤突出癥的診斷及分期
2.1 腰椎間盤突出癥的診斷
參照2013年北美脊柱外科學會發布的An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[13]和2020年中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組發布的《腰椎間盤突出癥診療指南》[10]進行擬定。
基于患者年齡和病程、突出椎間盤的位置和大小、對神經的壓迫及神經的炎癥反應程度不同，腰椎間盤突出癥診斷要點如下。
癥狀：典型癥狀為放射痛，即疼痛從腰部向臀后部、大腿后外側、小腿至足跟部或足背部發散，部分患者還有麻木、大小便失禁等其他癥狀。
體征：可出現跛行、脊柱后凸或側凸畸形，椎旁肌緊張或痙攣，受累神經根支配的運動和/或感覺障礙，馬尾綜合征可出現會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛；特殊體征包括直腿抬高試驗陽性、股神經牽拉試驗陽性等。
影像學檢查：X線片可見脊柱代償性側彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為腰椎間盤突出癥首選的影像學檢查手段，如果患者不能采用MRI檢查，可考慮CT檢查；當出現不典型的坐骨神經痛、多節段椎間盤突出，需明確責任間隙或影像學與癥狀體征不符時，可采用選擇性神經根造影和神經根阻滯；神經電生理檢查可證實神經根損害的存在。
2.2 腰椎間盤突出癥的疾病分期
根據臨床表現及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）可對LDH進行疾病分期[11]：① 急性期：臨床表現為腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣，VAS評分≥7分；② 緩解期：臨床表現為腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有疼痛，VAS評分<7分且≥4分；③ 康復期：臨床表現為腰腿疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時間站立、行走，VAS評分<4分。
3 指南制訂方法
本指南設計和制訂符合《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[17]、世界衛生組織2014版指南制訂手冊[18]和推薦的分級、評估、制定與評價（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）規范[19]。遵循國際實踐指南報告規范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[20]、指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[21]完成報告及評價。
3.1 指南制訂發起單位
本指南由中華中醫藥學會骨傷科分會和甘肅省中醫藥學會發起，甘肅中醫藥大學、甘肅中醫藥大學第一附屬醫院（甘肅省中醫院）和蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心負責制訂。
3.2 指南注冊與計劃書撰寫
本指南在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.org）進行中英文雙語注冊（注冊編號：PREPARE-2023CN274），并撰寫指南計劃書。
3.3 組建指南制訂小組
指南工作組由5個小組組成，人員構成主要包括臨床醫學、中醫學、藥學、護理、循證醫學、指南方法學等多領域專家。5個小組分別為：① 指南指導委員會：由1名臨床專家和1名方法學專家組成，主要負責確定指南范圍，遴選外部評審小組及其他指南制訂小組，處理利益沖突等；② 共識專家組：由17位來自9個省份的骨科臨床專家和/或方法學專家及1位患者代表組成，根據臨床經驗和證據基礎，并綜合考慮患者偏好和價值觀，對推薦意見的推薦強度和證據分級進行共識，并給出修改意見；③ 外審專家組：由5位具有臨床專業知識、系統評價或指南制訂方面的專家、以及指南的潛在使用者組成，對指南全文進行審核，以確保指南內容的有效性、清晰度和適用性；④ 指南秘書組：由4名具備指南評價經驗的人員組成，主要工作是協助指導委員會進行指南制訂，進行臨床問題解構，收集、整理相關材料，籌備會議，撰寫指南初稿等；⑤ 證據評價組：由15名具備循證醫學和指南方法學基礎的人員組成，主要負責證據的檢索、評價及證據分級。
3.4 指南使用者與目標人群
本指南可供中西醫骨科相關從業人員參考。指南應用的目標人群是LDH患者，但應該慎用于孕婦和老年人等特殊人群。
3.5 利益沖突聲明
本指南嚴格遵守WHO指南利益聲明相關條例，所有成員在正式參與指南制訂工作前均填寫統一的利益沖突聲明表，經指導委員會獨立審查，若專家組成員聲明的利益關系對指南的內容構成利益沖突，則根據利益沖突的程度限制核心工作的參與或剔除本次指南的制訂過程。
3.6 臨床問題的遴選與確定
參考已發布的LDH非手術治療相關的8部中文指南和3部外文指南，根據治療部分的推薦意見總結凝練臨床問題后，邀請14名中、西醫臨床專家進行德爾菲共識，最終基于14種非手術療法（針灸、針刀、中藥、中醫手法、運動療法、物理因子療法、非甾體抗炎藥、類固醇、營養神經類藥物、離子通道調節劑、脫水劑、肌肉松弛劑、阿片類藥物和其他療法）確定14個臨床問題。
3.7 證據檢索、合成與評價
基于確定的14個臨床問題，對4個英文數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science）和3個中文數據庫（CBM、WanFang Data和CNKI），5個常用的國外臨床指南網站［美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse）、國際指南協作網（Guidelines International Network）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、英國國家臨床優化研究所（National Institute for Clinical Excellence）、世界衛生組織網站（World Health Organization）］進行系統檢索，納入非手術療法治療LDH有效性和安全性的系統評價。檢索采取主題詞與自由詞結合的方式，中文檢索詞包括：腰椎間盤突出癥、腰突癥、腰椎間盤脫出、非手術療法、保守治療、非甾體抗炎藥、類固醇、物理因子治療、中藥、推拿、牽引、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：lumbar disc herniation、LDH，non-surgical、conservative treatment、non-steroidal anti-inflammatory、steroid、physical therapy、Chinese herb、tuina、traction、randomized controlled trial等，檢索時限均為建庫至2022年9月22日。當沒有可用的系統評價時，檢索非手術療法治療LDH的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），并自行制作系統評價。系統評價的質量采用AMSTAR-2進行評估，RCT的偏倚風險采用Cochrane推薦的偏倚風險評估工具進行評估。
采用GRADE對證據的確信度（又稱“質量”）進行分級，由于納入研究均為RCT，因此證據確信度從“高確信度”開始，并基于5個降級因素降低證據確信度：① 研究設計局限性；② 不精確性（樣本量小、效應估計值置信區間寬等）；③ 不一致性（臨床異質性和統計學異質性）；④ 間接性；⑤ 其他偏倚（發表偏倚等）。證據確信度分為高（A）、中（B）、低（C）和極低（D），最終形成GRADE證據概要表[22-24]。關于GRADE證據分級及推薦強度的詳細介紹見表1。
表1
GRADE分級系統，證據確信度和推薦強度分級
3.8 推薦意見的形成
證據評價組協同秘書組首先基于干預措施效應大小和證據確信度，草擬指南推薦意見[25]，然后邀請多學科專家綜合考慮證據確信度、利弊平衡、患者偏好價值觀、可及性等對推薦意見進行共識，將推薦意見分為強推薦或弱推薦。擬推薦的干預措施應滿足：干預與對照組間呈現出統計學差異，且效應量點估計值達到最小重要差值（minimal important difference，MID）。基于國際上已發表的MID研究，與活性對照（active control）相比，各量表的MID如下：VAS量表（0～10分，MID=0.5[26]），日本骨科協會評估治療分數量表（Japanese Orthopaedic Association，JOA量表，0～29分，MID=1.5[27]），Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI量表，0～100分，MID=5[28]），改良的JOA量表（M-JOA量表，0～30分，MID=1.5[29]），健康狀況調查問卷（36-item short-form，SF-36量表0～100分，MID=5[30]），羅蘭-莫里斯殘疾問卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ，0～24分，MID=1.2[31]），日常生活活動能力-工具性日常生活活動能力量表（activity of daily living-instrumental ADL，ADL-IADL量表，25～100分，MID=3.8[32]），漢諾威功能問卷（Hanover functional ability questionnaire，HFAQ量表，0～100分，MID=5[33]）。根據證據匯總表，初步形成14個臨床問題，19條推薦意見的初稿。形成的推薦意見經指導委員會討論后，起草德爾菲專家共識調查問卷，并對17位專家進行調查。若70%以上的專家同意推薦意見的強度和推薦方向，則達成德爾菲共識。
第一輪德爾菲法問卷的19條推薦意見均達成共識，根據專家提出的修改意見對初版進行修改，形成推薦意見草案。
3.9 指南文稿的形成與外審
指南秘書組嚴格遵守RIGHT和AGREE Ⅱ的要求撰寫指南初稿，經內部審議后形成指南征求意見稿，提交外審專家進行評審。根據外審專家的反饋意見，對指南繼續修改、完善，最后形成終稿并發布。
3.10 指南的傳播、實施與評價
指南發布后，將主要通過以下方式對指南進行傳播和推廣：① 在相關學術年會中介紹；② 有計劃地在國內部分省份組織指南推廣專場，確保開展LDH非手術治療的二級以上醫院的醫務工作者充分了解并正確使用指南；③ 通過網絡及其他媒體推廣；④ 在未來2年開展相關研究，了解指南的傳播情況，評價指南實施對臨床決策的影響。
4 臨床問題與推薦意見
本指南圍繞14個臨床問題，納入165條參考文獻作為證據基礎[34-198]，經專家共識形成19條推薦意見，推薦意見匯總見表2。
表2
非手術療法治療腰椎間盤突出癥的臨床問題及推薦意見匯總表
臨床問題1：如何使用針灸治療LDH？
推薦意見1：建議使用針灸（2C）、電針（2C）、腹針（2C）、平衡針（2C）、穴位埋線（2C）或針灸聯合推拿、拔罐（2B）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）常規針刺：① 每日1次，得氣后留針20～30 min，療程范圍為10～28天。② 取穴，主穴：雙腎俞、雙大腸俞、腰陽關、腰俞、患側環跳、患側秩邊、患側委中；辨證配穴：血瘀加血海、三陰交、后溪；寒濕加腰陽關、氣海、足三里；腎陰虛加太溪；腎陽虛加命門、腰陽關、氣海和關元穴。具體操作：患者取俯臥位，穴位皮膚常規消毒后，用3寸毫針直刺針刺環跳穴，快速進針后，予提插捻轉手法至產生下肢放射感；針刺委中穴有酸脹麻電感向下放射至足為佳；其他穴取2寸毫針快速直刺進針1～1.5寸，以得氣為度，其中腰俞、太溪、后溪針刺太深，此三穴應為進針0.5～1寸。
2）針灸：在常規針刺基礎上，每次可酌情選取腰部穴位2～4個，腿部穴位1～2個，留針時將2 cm左右的艾條段插在針柄上，點燃施灸，待艾條燃盡無熱度后除去灰燼，艾灸結束，將針取出，應用時須注意防止艾火脫落燒傷皮膚。
3）電針：① 隔日治療1次，每次15～60 min，療程范圍為10～28天。② 主穴選擇腰夾脊上與痛處對應的2～3處穴位：腰陽關、腎俞穴、大腸俞；配穴選擇秩邊、環跳、承山及委中穴。腧穴均取身體兩側。患者俯臥位，穴位處常規消毒，根據針刺穴位的不同選擇相應規格的針具。其中腰夾脊穴、腰陽關、腎俞穴、大腸俞使用0.30×50 mm的一次性毫針直刺進針1.2～1.5寸；環跳使用0.30×75 mm的一次性毫針斜刺進針2～3寸；秩邊使用0.30×75 mm的一次性毫針直刺1.5～3寸；承山、委中穴使用0.30×50 mm的一次性毫針直刺1.2～1.5寸。針刺得氣之后，選擇兩側的大腸俞和腎俞兩組穴位，連接電針，選擇連續波，電量輸出強度以患者腰肌耐受為度。③ 禁忌癥包括：皮膚破損處、腫瘤局部、孕婦腹部、安裝心臟起搏器者、心臟及頸動脈竇附近。
4）腹針：① 每日1次，每次留針10～30 min，療程約為10～28天。② 主穴選擇關元、水道以及氣海，可結合患者的病程情況再施以其他穴位治療，如針對患有嚴重腰痛癥狀的患者可以輔以外陵和四滿以及氣穴；急性腰椎間盤突出癥輔以人中或者印堂；陳舊性腰椎間盤突出癥輔以氣穴。患者仰臥，暴露腹部，施以腹針時需避開血管，操作不易過急，輕而慢，依次自上而下，先進針主要穴位，再結合患者的實際情況輔以其他穴位。
5）平衡針：① 每日1次，每次留針10～30 min，療程約為10～28天。② 選取腰痛穴（在患者前額正中畫十字，十字中心處即腰痛穴），常規皮膚消毒后實施針刺，若患者腰部左側疼痛則針尖向右刺，右側疼痛則針尖向左刺，若患者疼痛部位在腰脊正中則針尖向下，平刺3 cm，采用提插捻轉法，主要針感以強化型局限酸麻脹為主。
6）推拿：詳見臨床問題4推拿的實踐要點部分。急性期LDH患者慎用。
7）拔罐：① 隔天1次，每次留罐5～10 min。急性疼痛痊愈為止，慢性疼痛以7～10次為一療程，兩個療程之間應間隔3～5天（或等罐斑痕跡消失）。② 患者取俯臥位，取患側環跳、承山、委中、風市、秩邊穴，雙側大腸俞、腎俞、腰夾脊穴。醫者一手持夾有95%酒精棉球的止血夾，一手持玻璃罐，點火后將燃燒的酒精棉球迅速放到罐中，稍停頓再迅速取出，立即將吸拔罐具吸拔在相應穴位。
8）穴位埋線：① 每7天治療1次，2次為1個療程，共治療1個療程。② 取氣海俞、大腸俞、夾脊穴、環跳、承山、承筋、陽陵泉、懸鐘。用碘伏常規消毒，將75%乙醇浸泡好的長3～4 mm的1號無菌羊腸線裝入8號注射針頭內，以0.35 mm×50 mm針灸針作針芯，迅速刺入穴位皮下，再將針緩慢刺入適當深度，提插得氣后，邊提針邊推動針芯，將線留于穴位深部，每次選用5～6穴。
推薦說明：① 針灸能夠通過調節相關免疫因子、細胞因子及信號通路等改善LDH患者的癥狀[34,35]。針灸除了具有療效明顯的特點，還具有操作方便、經濟安全、適應癥廣等優點[36]。② 實踐要點部分參考針灸技術操作規范（GB/T 21709-2021）[37]。
證據基礎：14項系統評價[38-51]和5項網狀Meta分析[52-56]比較了針刺/針灸對比其他療法治療LDH的療效，結果總結如下。
1）① 針刺緩解疼痛、改善腰椎功能的效果比牽引［VAS評分：4 RCTs，284例患者，MD=?1.33分，95%CI（?1.82，?1.84），低確信度；JOA評分：2 RCTs，150例患者，MD=0.96分，95%CI（0.48，1.45），中等確信度］[41]、西藥［VAS評分：MD=?2.30分，95%CI（?4.23，?0.33），中等確信度］[54]更明顯；針刺vs.中藥、電針vs.非甾體抗炎藥改善VAS評分的組間差異無統計學意義；② 與常規相比，溫針灸［VAS評分：4 RCTs，355例患者，MD=?0.57分，95%CI（?0.81，?0.34）[39]，中等確信度；JOA評分：4 RCTs，210例患者，MD=2.24分，95%CI（1.04，3.45）[44]，中等確信度］、電針［3 RCTs，420例患者，MD=?1.63分，95%CI（?2.27，?0.99）[47]，中等確信度］、腹針［2 RCTs，134例患者，MD=?0.71分，95%CI（?1.25，?0.18）[55]，中等確信度］、平衡針［3 RCTs，385例患者，MD=?0.63分，95%CI（?0.66，?0.60）[55]，中等確信度］改善VAS評分的效果更明顯；③ 電針緩解疼痛的效果比超短波好［VAS評分：1 RCT，154例患者，MD=?0.38分，95%CI（?0.62，?0.14），中等確信度］[46]；腹針聯合隔姜灸緩解疼痛的效果比電針好［1 RCT，75例患者，MD=?2.45分，95%CI（?2.80，?2.10），低確信度］[49] ；④ 與單純針刺相比，針刺聯合中藥［3 RCTs，473例患者，MD=?1.5分，95%CI（?1.84，?1.17），中等確信度］[50]、穴位埋線［VAS評分：1 RCT，60例患者，MD=?2.00分，95%CI（?2.46，?1.54），低確信度；JOA評分：1 RCT，60例患者，MD=2.37分，95%CI（0.78，3.96），低確信度；ODI評分：1 RCT，60例患者，MD=?21.07分，95%CI（?27.18，?14.96），低確信度］[43]、長蛇灸［VAS評分：3 RCTs，145例患者，MD=?1.16分，95%CI（?1.53，?0.79），中等確信度；JOA評分：4 RCTs，235例患者，MD=4.17分，95%CI（2.60，5.74），中等確信度］[48]、灸法［JOA評分：2 RCTs，140例患者，MD=5.58分，95%CI（4.15，7.00），中等確信度］[40]、雷火灸［JOA評分：1 RCT，120例患者，MD=4.63分，95%CI（3.93，5.33），低確信度］[45]緩解LDH癥狀的效果更明顯；與單純針刺相比，針刺聯合推拿[54]、灸法聯合中藥[54]改善VAS評分的組間差異無統計學意義；針刺聯合推拿/中藥[54]、灸法聯合推拿/中藥[54]與灸法改善VAS評分的組間差異無統計學意義。
2）① 針灸緩解疼痛、改善腰椎功能的效果比牽引［VAS評分：9 RCTs，1 046例患者，MD=?1.22分，95%CI（?1.76，?0.69），低確信度；JOA評分：7 RCTs，684例患者，MD=2.21分，95%CI（0.67，3.75），低確信度］[53]、布洛芬［VAS評分：1 RCT，80例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.32，?1.28），低確信度］[41]、雙氯芬酸鈉［VAS評分：3 RCTs，246例患者，MD=?1.36分，95%CI（?2.59，?0.13），低確信度］[41]、地塞米松聯合甘露醇［VAS評分：1 RCT，150例患者，MD=?2.52分，95%CI（?2.95，?2.09），低確信度］[41]的效果更明顯；溫針灸改善疼痛和腰椎功能的效果優于牽引［VAS評分：2 RCTs，370例患者，MD=?2.64分，95%CI（?2.79，?2.49），中等確信度；JOA評分：2 RCTs，428例患者，MD=10.76分，95%CI（10.45，11.07），中等確信度］[44]和電針［4 RCTs，393例患者，MD=?0.79分，95%CI（?1.18，?0.39），中等確信度］[55]，但不如非甾體抗炎藥［VAS評分：1 RCT，60例患者，MD=0.62分，95%CI（0.21，1.03），低確信度］[46]，與中藥相比療效差異無統計學意義。② 相比于單純針灸，針灸聯合推拿［13 RCTs，1 109例患者，MD=?0.82分，95%CI（?1.54，?0.10），中等確信度］[56]、針灸聯合拔罐［7 RCTs，576例患者，MD=?1.22分，95%CI（?1.88，?0.63），中等確信度］[56]緩解疼痛的效果更好。③ 灸法緩解疼痛的效果比西藥明顯［VAS評分：MD=?2.69分，95%CI（?4.78，?0.51），中等確信度］[54]；熱敏灸改善JOA評分的效果比懸灸好［1 RCT，80例患者，MD=0.39分，95%CI（0.04，0.74），低確信度］[49]；灸法/浮針vs針刺[54,55]、腹針/穴位注射vs電針[42, 55]改善VAS評分的組間差異無統計學意義。
3）穴位埋線改善LDH癥狀的效果比針刺更明顯［VAS評分：4 RCTs，210例患者，MD=?0.40分，95%CI（?0.54，?0.26），低確信度；JOA評分：1 RCT，60例患者，MD=2.03分，95%CI（0.30，3.76），低確信度；ODI評分：1 RCT，60例患者，MD=?1.30分，95%CI（?2.42，?0.18），低確信度］[43]。
安全性：針灸療法導致的不良反應多以進針點疼痛及皮下血腫為主，局部熱敷等處理后均能吸收[48, 54,55]。
臨床問題2：如何使用針刀治療LDH？
推薦意見2：建議使用針刀（2B）、或針刀聯合針灸（2C）、穴位埋線（2C）、中藥（2C）、傳統中醫手法（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）針刀：① 每周1～2次，療程范圍為15～20天。② 取俯臥位，將墊枕置入患者腹部，標記椎間盤雙側夾脊椎等病變部位，于皮膚表面垂直進刀，進刀時，刀口應與人體縱軸一致刺入相應節段的椎板，松解椎間關節韌帶和橫突間韌帶后，將針刀抽出，使用靜脈貼覆蓋針孔。③ 禁用于嚴重內臟疾病的發作期、皮膚感染、凝血障礙、高血壓、體質極度虛弱等患者。
2）針灸：詳見臨床問題1針灸的實踐要點部分。
3）穴位埋線：詳見臨床問題1穴位埋線的實踐要點部分。
4）中藥：詳見臨床問題3中藥的實踐要點部分。
5）傳統中醫手法：詳見臨床問題4手法的實踐要點部分。
推薦說明：1）針刀通過對相應病變部位的松解，破壞原有的病理架構，改善肌緊張和痙攣，其融合了“針灸針”和“手術刀”的作用，療效快[57,58]，但刺激性和創傷較針灸大。2）針刀的操作參考文獻《淺談腰椎間盤突出的針刀治療定位與操作技巧》[59]。
證據基礎：3項系統評價比較了針刀/針刀綜合療法與其他療法的療效，結果總結如下：1）針刀緩解疼痛的效果比針刺更明顯［VAS評分：2 RCTs，132例患者，MD=?1.39分，95%CI（?1.80，?0.99），中等確信度］[50]，但與地塞米松相比，VAS評分差異無統計學意義[60]。
2）相比于單獨使用針刀，針刀聯合針灸［VAS評分：2 RCTs，296例患者，SMD=?2.11分，95% CI（?3.42，?0.80），低確信度；JOA評分：2 RCTs，374例患者，SMD=1.62分，95%CI（0.99，2.24），低確信度］[61]、穴位埋線［VAS評分：3 RCTs，274例患者，SMD=?2.77分，95%CI（?3.47，?2.07），低確信度；JOA評分：1 RCT，90例患者，無統計學差異，極低確信度］[61]、中藥［VAS評分：3 RCTs，1 125例患者，SMD=?3.53分，95%CI（?4.79，?2.27），低確信度；JOA評分：1 RCT，33例患者，SMD=2.11分，95%CI（1.24，2.98），低確信度］[61]和傳統中醫手法［VAS評分：3 RCTs，366例患者，SMD=?1.56分，95%CI（?2.59，?0.52），低確信度；JOA評分：3 RCTs，366例患者，無統計學差異，極低確信度］[61]改善LDH癥狀的效果更明顯。
安全性：不良事件主要包括疼痛（33.9%）、皮下出血或血腫（13.4%）、暈針刀（11.4%）、神經損傷（7.6%）等，也包括脊髓損傷（2.5%）、內臟損傷（0.7%）甚至死亡（0.3%）等嚴重不良事件[62]。
臨床問題3：如何使用中藥湯劑或中成藥治療不同中醫證型的LDH？
推薦意見3-1：建議使用身痛逐瘀湯加減（2C）、腰痹通膠囊（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、常規西醫治療聯合身痛逐瘀湯加減（2B）或腰痹通膠囊（2C）改善血瘀型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
推薦意見3-2：建議使用腎著湯加減（2C）、常規西醫治療聯合腎著湯加減（2C）或腰痛寧膠囊（2C）改善寒濕型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
推薦意見3-3：建議使用四妙散加減（2C）改善濕熱型LDH患者的疼痛癥狀。
推薦意見3-4：建議使用獨活寄生湯（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、常規西醫治療/手法聯合獨活寄生湯（2C）、恒古骨傷愈合劑（2D）或常規西醫治療聯合恒古骨傷愈合劑（2C）改善肝腎虧虛型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）LDH中醫證候分型如下：① 血瘀證：以刺痛為主，痛點明顯，日輕夜重。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。② 寒濕證：疼痛癥狀遇寒加重，得溫則減。舌質淡，苔白或膩，脈弦緊或濡緩。③ 濕熱證：以熱痛為主，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。④ 肝腎虧虛證：腰酸痛，乏力，或麻木，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，舌紅少苔，脈弦細數。
2）中藥湯劑：① 血瘀型LDH患者服用身痛逐瘀湯加減：其組成為桃仁、紅花、當歸、川芎、香附、沒藥、五靈脂、地龍、牛膝、秦艽、羌活、甘草，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL，療程范圍為7～90天。② 寒濕型LDH患者服用腎著湯加減：該湯劑組成為干姜、白術、茯苓、甘草，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL，療程2周。③ 濕熱型LDH患者服用四妙散加減：由黃柏、蒼術、牛膝、生薏苡仁組成，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次 200 mL，療程范圍為3～4周。④ 肝腎虧虛型LDH患者服用獨活寄生湯加減：由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃等藥物組成，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL，療程范圍為10～60天。
3）中成藥：① 腰痹通膠囊成分：三七、川芎、延胡索、白芍、狗脊、熟大黃、獨活。口服，一日三次，一次三粒，宜飯后服用，療程為4周。② 腰痛寧膠囊成分：馬錢子粉（調制）、土鱉蟲、川牛膝、甘草、麻黃、乳香（醋制）、沒藥（醋制）、全蝎、僵蠶（麩炒）、麩炒蒼術。口服，一天一次，每次3～4粒，宜飯后服用，療程范圍為3～12周。③ 恒古骨傷愈合劑成分：陳皮、紅花、三七、杜仲、人參、黃芪、洋金花、鉆地風、鱉甲。口服，每兩天服用一次，每次25 mL，宜飯后1小時服用，療程范圍為12～28天。④ 杜仲腰痛丸成分：杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、當歸、山萸肉、川芎、赤芍、延胡索、紅花、土鱉蟲、桃仁、乳香、沒藥、木香、炙甘草、三七粉。口服，一天兩次，每次2 g，療程4周。
3）傳統中醫手法治療：同臨床問題4手法的實踐要點。
4）常規西醫治療：主要包括非甾體抗炎藥、脫水劑、營養神經類藥物、類固醇等。
推薦說明：1）中藥治療LDH的可能機制為改善微循環、減輕水腫及炎癥反應，最終可能通過恢復人體自身的調節功能而達到相對平衡的效果[75]。相比于常規西藥治療，口服中藥湯劑改善四種中醫證型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能效果更明顯，且不良反應多以輕微消化道反應為主，成本低。2）實踐要點部分參考《腰椎間盤突出癥中醫循證實踐指南》[11]。
證據基礎：4項系統評價[64-67]比較了中藥湯劑與其他療法的療效，1項指南[11]也對比了中藥湯劑與其他療法的相對效果，結果總結如下：1）① 身痛逐瘀湯加減改善氣滯血瘀型LDH患者癥狀的效果比常規西醫治療［VAS評分：3 RCTs，231例患者，SMD=?3.70分，95%CI（?6.31，?1.09）[64]，低確信度；JOA評分：1 RCT，70例患者，MD=7.39分，95%CI（4.60，10.18）[11]，低確信度］、其他非手術療法［VAS評分：3 RCTs，372例患者，SMD=?1.29分，95%CI（?1.51，?1.06），中等確信度；JOA評分：3 RCTs，186例患者，SMD=2.05分，95%CI（0.44，3.65），低確信度］[65]更明顯。② 與單獨采用常規西醫治療相比，在常規西醫治療基礎上聯合身痛逐瘀湯加減改善LDH癥狀的效果更明顯［VAS評分：7 RCTs，670例患者，MD=?2.56分，95%CI（?3.68，?1.43），中等確信度；JOA評分：5 RCTs，468例患者，MD=4.97分，95%CI（4.29，5.65），中等確信度；ODI評分：5 RCTs，424例患者，MD=?1.94分，95%CI（?2.32，?1.56），中等確信度］[11]。
2）腎著湯加減［VAS評分：1 RCT，100例患者，MD=?1.55分，95%CI（?2.02，?1.08），低確信度；JOA評分：1 RCT，100例患者，MD=1.82分，95%CI（0.52，3.12），低確信度］[11]、常規西醫治療聯合腎著湯加減［VAS評分：1 RCT，88例患者，MD=?1.27分，95%CI（?1.49，?1.05），低確信度；M-JOA評分：1 RCT，88例患者，MD=?5.38分，95%CI（?7.54，?3.22），低確信度］[11]改善寒濕型LDH癥狀的效果比單獨采用常規西醫治療更明顯。
3）與常規西醫治療相比，四妙散加減緩解疼痛的效果更明顯［VAS評分：2 RCTs，152例患者，MD=?1.07分，95%CI（?1.25，?0.89），低確信度］[11]。
4）① 獨活寄生湯加減［VAS評分：3 RCTs，192例患者，MD=?2.07分，95%CI（?2.52，?1.63），低確信度；SF-36評分：1 RCT，38例患者，MD=7.74分，95%CI（6.38，9.10），低確信度］[11]、常規西醫治療聯合獨活寄生湯加減［VAS評分：5 RCTs，450例患者，MD=?1.39分，95%CI（?1.68，?1.10），低確信度；JOA評分：2 RCTs，172例患者，MD=3.48分，95%CI（2.78，4.18），中等確信度；ODI評分：1 RCT，64例患者，MD=?23.03分，95%CI（?25.71，?20.35），低確信度］[11]改善肝腎虧虛型LDH癥狀的效果比單獨采用常規西醫治療更明顯。② 獨活寄生湯聯合傳統中醫手法改善LDH癥狀的效果比常規西醫治療/中成藥更明顯［VAS評分：5 RCTs，496例患者，MD=?1.19分，95%CI（?1.87，?0.51），低確信度；JOA評分：4 RCTs，379例患者，MD=2.65分，95%CI（0.06，5.24），低確信度］[67]。
5）2項系統評價[11, 68]比較了中成藥或中成藥聯合常規西醫治療對比常規西醫治療的療效，結果顯示：① 腰痹通膠囊改善氣滯血瘀型LDH癥狀的效果比非甾體抗炎藥更明顯［VAS評分：10 RCTs，1 008例患者，MD=?1.26分，95% CI（?1.35，?1.17）[68]，低確信度；ODI評分：1 RCT，270例患者，MD=?3.79分，95% CI（?4.83，?2.75）[11] ，低確信度］；腰痹通膠囊聯合常規西醫治療緩解LDH患者癥狀的效果更好［VAS評分：5 RCTs，454例患者，MD=?1.52分，95% CI（?2.01，?1.04），低確信度；ODI評分：2 RCTs，168例患者，MD=?5.82分，95% CI（?6.37，?5.27），低確信度］[11]。② 腰痛寧膠囊聯合常規西醫治療緩解LDH癥狀的效果優于常規西醫治療［VAS評分：2 RCTs，276例患者，MD=?1.68分，95%CI（?3.06，?0.31），低確信度；JOA評分：1 RCT，92例患者，MD=3.13分，95%CI（1.83，4.43），低確信度］[11]。③ 恒古骨傷愈合劑聯合常規西醫治療改善LDH癥狀的效果比常規西醫治療好［VAS評分：2 RCTs，206例患者，MD=?1.56分，95%CI（?2.13，?1.00），低確信度；ODI評分：1 RCT，120例患者，MD=?5.66分，95%CI（?6.88，?4.44），低確信度］[11]。3項RCTs比較了杜仲腰痛丸與常規西醫治療腰椎間盤突出癥的效果，Meta分析結果顯示：比較常規西醫治療，杜仲腰痛丸可顯著降低LDH患者的癥狀評分［JOA評分：3RCT，354例患者，MD=?0.81分，95%CI（?1.49，?0.12），低確信度；ODI評分：1RCTs，194例患者，MD=17.23分，95%CI（12.58，21.88），低確信度］[69-71]。
安全性：目前關于口服中藥不良反應的報道多集中于輕微胃腸道反應，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等，不良反應發生率約為6%[73-75]。一項系統評價報告了口服中藥與常規西藥的療效比較證據，結果顯示，口服中藥與常規西藥在不良反應發生率方面的差異無統計學意義[76]。現有證據顯示腰痹通膠囊和腰痛寧膠囊均未見不良事件發生，一項研究[77]報告觀察組2位患者出現輕微不良反應，1位患者出現口苦口干，另外1位患者出現心動過速、面色潮紅的情況。
臨床問題4：如何使用傳統中醫手法治療LDH？
推薦意見4-1：推薦使用坐位定點旋轉手法（1B）或斜扳法（2B）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
推薦意見4-2：建議使用按摩聯合艾灸（2B）、推拿聯合針灸（2B）、電針（2B）或中藥湯劑辨證論治（2B）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）傳統中醫手法治療：① 隔日操作1次，每次10～30 min，療程范圍為5～28天。② 多分為三步：第一步為放松類手法，多以按法、?法、揉法、彈撥法直接作用于腰背部肌肉，對局部軟組織進行放松；第二步為治療類手法，它是建立在力學原理基礎上，遵循人體解剖學和生物力學規律，通過醫者的力量和技巧，直接作用于機體疼痛部位而達到治療目的，常見的有坐位定點旋轉手法、腰椎斜扳手法等，已有證據證明坐位定點旋轉手法優于腰椎斜扳手法；第三步為結束手法，多以拍法、摩法、抖法、擊打法等結束治療。
2）坐位定點旋轉手法：患者端坐于治療椅上，醫者正坐于患者背后，右手自患者右腋下伸向前，手掌部壓于頸后部，扶持頸部，左手拇指頂住偏歪棘突，囑患者放松身體，前屈40～60度，在最大側彎位后內側旋轉患者軀體，醫者左手拇指順勢向左上頂推棘突，有彈跳感。
3）推拿：患者取俯臥位，先利用揉法、?法等放松肌肉，緩解肌肉痙攣，持續10 min，再用掌根按法，沿脊椎到腰骶椎部連續3～5遍，再點按腰陽關、腎俞、委中、阿是穴等，最后采用腰椎斜扳法，左右各1次，然后拍打腰部肌肉以放松肌肉。禁忌癥包括：患處皮膚損壞、腫瘤、結核、化膿性關節炎、婦女妊娠期、經期及產后未恢復者、嚴重肺、心、腎、肝等臟器疾病者禁止采用手法治療。慎用于急性期LDH患者。合并腰椎及附件骨折、脫位、重度腰椎滑脫及腰椎管狹窄、椎弓根峽部不連、髓核游離脫出有馬尾神經損害表現和巨大中央型腰椎間盤突出患者不宜推拿。
4）按摩：① 每日操作1次，每次40～60 min，療程范圍為14～28天。② 囑患者取俯臥位，使用推、按、揉和彈撥的手法放松患者腰部肌肉，然后使用右手掌按揉患者的兩側腰肌，用拇指按壓病變腰椎棘突旁壓痛點，然后依次按壓患者的大腿后側、臀部、小腿外側和足部，重復10～20次；同時對患者的腎俞、大腸俞、關元俞、風市、氣海俞、委中、足三里、陽陵泉、承山、昆侖、太溪等穴位進行點按，然后將雙手置于患者腰椎，向兩側分推，從腰部開始，重復分推5～8次。③ 注意事項：操作前修剪指甲，以防損傷患者皮膚；操作時用力均勻、柔和，禁用暴力；根據不同部位選擇合適的按摩手法。
5）針灸：同臨床問題1針灸的實踐要點。
6）電針：同臨床問題1電針的實踐要點。
7）中藥：同臨床問題3中藥的實踐要點。
8）艾灸：① 隔日治療1次，每次10～40 min，療程范圍為14～20天。② 選取腎俞、委中穴、腰陽關及大腸俞，在距離皮膚約3～4 cm實施艾灸，將點燃后的艾條插入灸孔，調整艾條高度并對火力進行調節，以患者局部皮膚有溫熱感而無灼痛為宜。
推薦說明：1）傳統中醫手法治療通過改善微循環、促進炎癥吸收、改善脊柱力學平衡等達到緩解疼痛、改善腰椎功能的作用[78]。臨床上已有充分的證據證明不同種類傳統中醫手法治療LDH的有效性[79]。傳統中醫手法治療引起的不良反應多與醫者手法操作規范性有關，安全性較其他療法高，并且成本低[80-82]。2）傳統中醫手法治療實踐要點部分參考《中醫養生保健技術操作規范脊柱推拿》[83,84]，艾灸參考針灸技術操作規范（GB/T 21709-2021）的艾灸部分[37]。
證據基礎：10項系統評價[38-40, 52-54, 85-88]比較了傳統中醫手法和其他療法的療效，結果總結如下。
1）① 傳統中醫手法治療改善LDH癥狀的效果比牽引［VAS評分：5 RCTs，359例患者，MD=?1.37分，95%CI（?1.45，?1.28）[87]，低確信度；JOA評分：4 RCTs，323例患者，MD=4.75分，95%CI（4.40，5.09）[87]，低確信度；ODI評分：1 RCT，60例患者，MD=?14.66分，95%CI（?23.62，?5.70）[38]，低確信度］和針灸［JOA評分：1 RCT，96例患者，MD=8.40，95%CI（6.21，10.59），低確信度］[38]更明顯。② 腰椎斜扳手法改善LDH癥狀的效果比牽引［VAS評分：4 RCTs，331例患者，MD=?1.03分，95%CI（?1.32，?0.74），中等確信度；JOA評分：1 RCT，60例患者，MD=5.91分，95%CI（3.96，7.86），低確信度］[86]和針刺［JOA評分：1 RCT，96例患者，MD=7.90分，95%CI（5.38，10.42），低確信度］[86]更明顯，但其改善疼痛的效果不如坐位定點旋轉手法［VAS評分：4 RCTs，210例患者，MD=1.51分，95%CI（1.01，2.02），中等確信度］[88]，在改善腰椎功能障礙和生活質量方面，腰椎斜扳手法和坐位定點旋轉手法的組間差異無統計學意義[88]。
2）① 推拿改善LDH癥狀的效果比牽引［VAS評分：12 RCTs，925例患者，MD=?0.90分，95%CI（?1.17，?0.64），中等確信度；JOA評分：9 RCTs，952例患者，MD=1.12分，95%CI（0.79，1.45），低確信度］[53]和西藥［VAS評分：MD=?2.48分，95%CI（?4.99，?0.12），低確信度］[54]更明顯；推拿對比針刺[53]/針灸[54]/中藥[38]的組間差異無統計學意義。② 與單獨采用推拿相比，推拿聯合電針［VAS評分：4 RCTs，350例患者，MD=?4.67分，95%CI（?6.77，?2.58），低確信度］[52]/溫針灸［VAS評分：4 RCTs，478例患者，MD=?2.63分，95%CI（?4.66，?0.61），低確信度］[52]/中藥［VAS評分：3 RCTs，408例患者，MD=?1.97分，95%CI（?2.25，?1.68），中等確信度］[52]的效果更明顯。
3）按摩聯合艾灸改善疼痛和腰椎功能的效果比單獨采用按摩更明顯［VAS評分：3 RCTs，320例患者，MD=?1.32分，95%CI（?2.12，?0.51），低確信度；JOA評分：2 RCTs，260例患者，MD=3.61分，95%CI（3.01，4.21），中等確信度］[40]。
安全性：國內傳統中醫手法治療LDH的不良事件多以病例報告為主，手法操作不當可引起嚴重不良反應，包括軟組織損傷、神經損傷或骨折等[89-92]。國外關于手法治療LDH不良反應的報道較多[93-96]。一項系統評價[97]納入與傳統中醫手法治療LDH不良反應相關的病例報告、綜述文章和隨機對照試驗、隊列研究、病例對照及橫斷面研究，并對手法治療導致腰椎間盤突出癥狀加重或馬尾綜合征的風險進行估計，結果顯示不良事件的發生風險小于370萬分之一。
臨床問題5：如何使用運動療法治療LDH？
推薦意見5-1：推薦使用運動控制訓練改善康復期和緩解期LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能（1B）。
推薦意見5-2：建議在常規治療基礎上聯合腰部核心肌群訓練（2B），八段錦聯合推拿（2B）、常規功能鍛煉（2C）或針刀（2C）改善康復期和緩解期LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）運動控制訓練：① 干預時間均為8周，每周2次，共16次，每次持續60 min。② 包括4個步驟，第一步為四點跪位練習：患者四肢著地，成四點跪位，雙手置于肩膀正下方，雙臂雙腿分開與肩同寬，上臂和大腿平行且與地面垂直，吸氣時將腰慢慢拱起，呼氣時將腰慢慢收起；第二步為背臥屈膝練習：患者躺在瑜伽墊上，雙腿分開屈膝，雙手置于身體兩側，呼氣時臀部用力向上抬起腹部收緊，吸氣時下落；第三步為腹側臥練習：俯身趴在墊子表面，腹部及大腿部貼緊墊子，雙臂向前伸直，雙腿向后并攏，雙腳離地，保持腹部及髖部貼地，向上抬起上背部的同時，雙腿向后上方抬起，頂點稍停，然后慢慢反方向還原；第四步為腰腹部肌肉訓練：患者取站位，雙手交叉放于肩部，同時做腰腹部肌肉收縮的動作。
2）腰部核心肌群訓練：① 干預時間均為6～8周，1～2次/天。② 包括四項運動。第一項為單橋運動：仰臥，將一條腿放在巴士球上，然后將另一條腿緩慢抬起，20 s后放下，轉換另一條腿重復此動作，重復練習10次；第二項為雙橋運動：仰臥，雙腿并攏后屈，抬起臀部，使身體呈現橋板型，保持20 s放下臀部，重復練習10次；第三項為俯臥撐訓練：做標準俯臥撐，維持40 s，重復練習10次。第四項為仰臥抬腿：仰臥，雙膝與雙髖屈曲45度，緩慢屈曲雙膝，接觸胸部，然后伸展，重復練習10次。
3）常規治療：包括推拿、理療、牽引、電刺激、藥物等療法。
4）八段錦：① 每次練習30～60 min，運動強度根據患者自身情況量力而行，循序漸進。② 八段錦有“三調”要義，即調身、調息、調心。“基本身型”主要是指軀體在靜止狀態下，要做到百會虛領、立項豎脊、沉肩墜肘、虛胸實腹、松腰斂臀、中正安舒；調息的要求是，練習時采用逆腹式呼吸，同時配合提肛呼吸，并在每段主體動作的松與緊、動與靜的轉換處采用閉氣法；在調心的環節中，解決好放松與入靜至關重要；松，主要是指形體的放松，靜，主要是指思想和情緒要平穩、安寧。
5）常規功能鍛煉：包括腰背肌功能鍛煉、常規拉伸等。
6）針刀：同臨床問題2針刀的實踐要點。
7）推拿：同臨床問題4推拿的實踐要點。
推薦說明：1）運動療法通過增強腰腹部肌肉穩定性對脊柱內源穩定性起到重要的作用，可改善局部血液循環，促進炎癥的消除；運動療法長期療效好，經濟簡便，不良反應發生率低；禁用于患血栓疾病、嚴重高血壓、嚴重糖尿病等疾病的患者。2）運動控制訓練的方法參考Fran?a F[98]發表的研究，八段錦按照國家體育總局于2003年頒布的《健身氣功-八段錦》[99]進行鍛煉，腰部核心肌群訓練參考劉英軍醫生的研究[100]。
證據基礎：4項系統評價[101-104]比較了運動療法和其他療法的療效，結果總結如下：1）運動控制訓練比常規理療［VAS評分：2 RCTs，69例患者，MD=?2.89分，95%CI（?4.00，?1.76），中等確信度；ODI評分：2 RCTs，69例患者，MD=?1.98分，95%CI（?2.57，?1.40），中等確信度］[101]和腰椎核心穩定訓練［VAS評分：1 RCT，63例患者，MD=?0.82分，95%CI（?1.38，?0.27），低確信度；ODI評分：1 RCT，63例患者，MD=?0.83分，95%CI（?1.35，?0.31），中等確信度］[102]的效果更好。
2）① 傳統功法聯合活性對照的效果比單獨使用活性對照好［VAS評分：6 RCTs，668例患者，MD=?1.41分，95%CI（?2.57，?0.24），低確信度；JOA評分：3 RCTs，418例患者，MD=2.20分，95%CI（0.94，3.46），低確信度；ODI評分：2 RCTs，136例患者，MD=?0.59分，95%CI（?0.93，?0.24），低確信度］[103]。② 八段錦聯合推拿/常規功能鍛煉/針刀比單獨采用推拿［VAS評分：3 RCTs，209例患者，MD=?0.76分，95%CI（?0.92，?0.59），中等確信度］/常規功能鍛煉［VAS評分：4 RCTs，244例患者，MD=?0.75，95%CI（?1.22，?0.27），低確信度；JOA評分：5 RCTs，364例患者，MD=2.88分，95%CI（2.37，3.19），中等確信度］/針刀［VAS評分：3 RCTs，201例患者，MD=?0.91分，95%CI（?1.18，?0.64），低確信度；JOA評分：2 RCTs，161例患者，MD=2.57分，95%CI（1.84，3.29），中等確信度］[102]的效果更明顯。
3）① 相比于常規治療，腰部核心肌群訓練［VAS評分：14 RCTs，1 425例患者，MD=?1.84分，95%CI（?2.38，?1.33），中等確信度；JOA評分：12 RCTs，1 154例患者，MD=4.02分，95%CI（2.81，5.21），中等確信度］[104]和傳統腰背肌鍛煉［VAS評分：8 RCTs，624例患者，MD=?0.99分，95%CI（?1.60，?0.37），中等確信度；JOA評分：5 RCTs，370例患者，MD=2.88分，95%CI（1.25，4.52，中等確信度］[104]聯合常規治療的效果更明顯。② 在常規治療基礎上，腰部核心肌群訓練緩解疼痛的效果比傳統腰背肌鍛煉更明顯［VAS評分：5 RCTs，474例患者，MD=?0.86分，95%CI（?1.52，?0.20），中等確信度］[104]。
安全性：運動療法不良事件發生率低，大多數不良事件是肌肉疼痛加劇，但這些疼痛在干預幾周后消退[105,106]。1項系統評價[107]比較了運動療法與非運動療法不良事件的發生率，結果顯示，運動療法增加了非嚴重不良事件（疼痛加劇、肌肉酸痛、骨折等）的發生風險［375 RCTs，38 517例患者，RR=1.19，95%CI（1.09，1.30），低確信度］，但未增加嚴重不良事件（死亡、住院或身體健康惡化的嚴重風險）的發生風險［378 RCTs，38 368例患者，RR=0.96，95%CI（0.90，1.02），低確信度］。總體而言，運動療法是一種相對安全的干預措施。
臨床問題6：如何使用物理因子療法治療LDH？
推薦意見6：建議使用經皮神經電刺激聯合電針（2C）、或中頻脈沖電療法聯合半導體激光（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）經皮神經電刺激：屬于低頻電療法中的一種。① 每次治療時間一般為20～30 min，如果疼痛劇烈，可連續刺激60 min，隔日或每日治療一次，療程14天左右。② 采用經皮神經電刺激儀進行治療。一般將電極置于痛區、運動點、扳機點、穴位、病灶同節段的脊柱旁，沿著周圍神經走向、病灶上方節段、病灶對側同節段上。2個電極或2組電極的放置方向有：并置、對置、近端—遠端并置、交叉、“V”字型等。患者取舒適的體位，治療前向患者解釋治療中出現的麻顫感、震顫感或肌肉抽動感等應有的感覺。將電極固定于相應的部位上。打開電源，選擇治療頻率（1～20 Hz）、脈寬（10～20 μs）、治療時間（一般為30 min），再調輸出的電流強度（0～20 mA），治療時需根據患者情況隨時調節刺激電流強度。治療結束，將輸出旋鈕復位，關閉電源，取下電極。③ 禁用于帶有心臟起搏器的患者、早孕婦女的腰和下腹部、局部感覺缺失和對電過敏者，禁止刺激頸動脈竇。
2）中頻脈沖電療法：① 每次治療20 min，每日治療1次，療程約為7～20天。② 采用中頻脈沖治療儀（頻率1～100 kHz的脈沖電流）對患者進行治療。選取8個3號電極板（面積為105 mm×75 mm）對患者進行治療，以2個電極板為一組。指導患者取俯臥位，將第一組電極板放在其L1-S1對應的皮膚上，將第二組電極板放在其發生病變椎體間隙的兩側（即存在明顯壓痛的位置），將第三組電極板放在其發生病變椎體一側的秩邊穴和承扶穴，將第四組電極板放在其發生病變椎體一側的委中穴和陽陵泉穴。在患者腰臀部的電極板上均勻地放置沙袋，用彈力繃帶綁好下肢的電極板。選用電腦內置的中頻1號處方對患者進行治療，根據其耐受程度調整處方的輸出劑量。③ 急性感染性疾病、腫瘤、出血性疾病、嚴重心力衰竭、肝腎功能不全，局部有金屬異物、心區、孕婦腰腹部，帶有心臟起搏器者禁用該療法。
3）半導體激光：① 隔天1次，10 min/次，療程14天左右。② 采用半導體激光儀進行治療。患者取便于操作的舒適體位，一般取俯臥位，若無法俯臥，則取側臥位；根據實際情況調整儀器功率，一般設置為10 W，將探頭置于患者疼痛部位，并緩慢移動，覆蓋周圍部位。③ 幼兒、意識障礙者、妊娠、癌癥、有病理性出血者禁用，避免用激光直射眼睛。
4）電針：同臨床問題1電針的實踐要點。
推薦說明：1）物理因子治療通過聲、光、熱、電等物理因子進行治療，通過體液、神經、內分泌等生物調節機制作用于人體，產生生物學效應[108]。物理因子治療緩解疼痛效果優于非甾體抗炎藥，不良反應多集中于皮膚紅腫及燒灼感。2）物理因子療法的實踐要點部分參考《常用康復治療技術操作規范（2012年版）》[109]。
證據基礎：指南證據小組共查詢到12個[110-121]關于物理因子治療LDH的RCT，Meta分析結果顯示：
1）物理因子療法改善LDH癥狀的效果比安慰劑［RMDQ評分：1 RCT，94例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.98，?0.62），中等確信度］[116]、酮洛芬［VAS評分：1 RCT，60例患者，MD=?1.25分，95%CI（?1.78，?0.72），低確信度］[115]、雙氯芬酸鈉［ODI評分：1 RCT，50例患者，MD=?23.20分，95%CI（?33.39，?13.01），低確信度］[113]和吲哚美辛［ADL-IADL評分：1，40例患者，MD=12.35分，95%CI（7.55，17.15），低確信度］的效果更明顯，但不如靈氣療法［VAS評分：1 RCT，40例患者，MD=2.25分，95%CI（1.62，2.88），低確信度］；物理因子療法與運動療法的組間差異無統計學意義[110, 120]。
2）相比于單獨采用物理因子治療，物理因子療法聯合活性對照改善LDH癥狀的效果更明顯［VAS評分：4 RCTs，364例患者，MD=?0.75分，95%CI（?1.21，?0.29），低確信度］[117, 119-121]；其中，超短波聯合半導體激光［VAS評分：1 RCT，94例患者，MD=?0.81分，95%CI（?1.04，?0.58），低確信度；JOA評分：1 RCT，94例患者，MD=3.60，95%CI（2.82，4.38），低確信度］[119]、中頻脈沖電療法聯合半導體激光［VAS評分：1，82例患者，MD=?0.52分，95%CI（?0.82，?0.22），低確信度］[121]、經皮神經電刺激聯合電針［VAS評分：1 RCT，128例患者，MD=?1.50分，95%CI（?1.90，?1.10），低確信度］[117]改善LDH癥狀的效果優于超短波、中頻脈沖電療法和經皮神經電刺激。
3）經皮神經電刺激緩解LDH疼痛癥狀的效果不如激光［VAS評分：1 RCT，40例患者，MD=2.29分，95%CI（1.71，2.86），低確信度］[115]，激光與超聲的組間VAS評分、RMDQ評分和MODQ評分差異無統計學意義[111]。
安全性：1項納入10篇RCT的系統評價[122]結果顯示，中頻電療儀相關醫療器械不良事件的發生率中，灼傷占83%，電擊和過敏分別占6%和4%。激光治療的不良反應包括皮膚疼痛或燒灼感、皮膚紅腫或潮紅等[118]。
臨床問題7：如何使用非甾體抗炎藥治療LDH？
推薦意見7：建議使用雙氯芬酸鈉（2C）或依托考昔（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）雙氯芬酸鈉：一日1次，或者一日1～2次，每次75 mg（1片）；最大劑量為150 mg（2片），分兩次服用或遵醫囑。
2）依托考昔：一日1次，每次30 mg（1片），對于癥狀不能充分緩解的患者，可增加至60 mg，使用時長不超過6周。
3）非甾體抗炎藥禁用于孕婦、哺乳期婦女、肝功能衰竭及過敏等疾患者群；消化道潰瘍病史者慎用或禁用；禁止多種（兩種及以上）非甾體抗炎藥同時服用。
推薦說明：1）雖然目前的研究局限于對比非甾體抗炎藥與中醫療法和物理因子療法，且大部分非甾體抗炎藥改善LDH癥狀的效果不如中醫療法和物理因子療法，但考慮到非甾體抗炎藥不僅通過外周抑制前列腺素合成發揮鎮痛作用，而且還通過各種其他外周和中樞機制發揮鎮痛作用[123]，所以推薦用于LDH的治療，但應考慮長期使用造成的不良反應。2）依托考昔的使用參考《中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南》[123]。
證據基礎：指南證據小組共查詢到27個RCT[112,113, 115, 125-148]對比非甾體抗炎藥和其他療法的療效，Meta分析結果顯示：1）① 非甾體抗炎藥改善LDH癥狀的效果不如中醫療法［VAS評分：15 RCTs，1 461例患者，MD=1.33分，95%CI（0.81，1.84）[125,126, 131, 134, 136-139, 141, 144-146, 148]，低確信度；JOA評分：10 RCTs，1 063例患者，MD=?4.38分，95%CI（?6.82，?1.94）[126, 129, 132-134, 138, 149, 145-146, 148]，低確信度；M-JOA評分：2 RCTs，268例患者，MD=1.45分，95%CI（0.98，1.93）[131, 143]，中等確信度；ODI評分：6 RCTs，649例患者，MD=7.43分，95%CI（1.22，13.65）[125, 131, 137, 139, 143,144]，低確信度］和物理因子療法［VAS評分：2 RCTs，110例患者，MD=2.61分，95%CI（0.50，4.72）[113, 115]，低確信度；ODI評分：1 RCT，50例患者，MD=23.20分，95%CI（13.01，33.39）[113]，低確信度；ADL-IADL評分：1 RCT，40例患者，MD=?12.35分，95%CI（?17.15，?7.55）[112]，低確信度］。② 根據病程（急性LDH和慢性LDH）和疾病分期（急性期、緩解期和康復期）進行亞組分析，結果顯示非甾體抗炎藥改善LDH癥狀的效果均不如中醫療法。
2）① 根據非甾體抗炎藥的種類進行亞組分析，結果顯示，雙氯芬酸鈉與中醫療法改善LDH的組間VAS評分[129, 137,138, 145]、JOA評分[129, 138, 145]和ODI [125, 143]評分差異無統計學意義；依托考昔緩解疼痛的效果不如中藥［VAS評分：1 RCT，121例患者，MD= 0.59分，95% CI（0.17，1.01），低確信度］[131]，但改善腰椎功能障礙的效果更好［ODI評分：1 RCT，123例患者，MD=?2.52分，95%CI（?3.80，?1.24），低確信度］[132]。② 其他非甾體抗炎藥如布洛芬[132, 139, 148]、洛索洛芬鈉[136]、塞來昔布[125, 127, 132, 134, 141, 145]、美洛昔康[144]改善LDH癥狀的效果均不如中醫療法。
3）相比于單獨服用身痛逐瘀湯，依托考昔聯合身痛逐瘀湯改善疼痛的效果更明顯［VAS評分：1 RCT，125例患者，MD=?1.02分，95%CI（?1.37，?0.67），低確信度］[131]。
安全性：指南證據小組合并的數據顯示，非甾體抗炎藥相關不良事件的發生率為12%［95%CI（4%，20%），中等確信度］[125, 131, 134, 143]，主要以皮疹5%［95%CI（1%，10%），中等確信度］[134, 143]及消化道癥狀11%［95% CI（3%，18%），中等確信度］[126, 143]為主。但1項系統評價[145]結果顯示，非甾體抗炎藥和安慰劑之間的任何不良事件發生率［RR=1.10，95%CI（1.00，1.20），低確信度］和嚴重不良事件發生率［RR=1.50，95%CI（0.40，5.20），低確信度］差異無統計學意義，但非甾體抗炎藥胃腸道反應的風險增加［RR=2.50，95%CI（1.20，5.20），低確信度］。與非甾體抗炎藥治療相關的嚴重不良反應包括過敏性休克、肝腎功能損害等，但發生率低[150,151]。
臨床問題8：如何使用類固醇治療LDH？
推薦意見8：建議使用經椎間孔硬膜外注射復方倍他米松（2C）或甲基強的松龍（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）① 根據患者臨床表現每1～2周注射1次，注射總次數不超過3次。② 患者采用患側臥位，頭頸向前屈曲，屈髖雙上肢抱膝，腰部盡量向后凸，使身體呈蝦米狀，確定椎間孔后常規消毒鋪無菌巾。根據影像學設計穿刺路徑，2%利多卡因局部浸潤麻醉，19號硬膜外穿刺針采用后外側Kambin三角入路沿椎間孔進針，開始阻力較小，當出現韌性感且阻力增大時表明針尖已抵達黃韌帶，繼續穿刺至出現落空感，回抽無腦脊液及血液且注氣無阻力，表示針尖已抵達硬膜外腔，穿刺成功。拔出針芯并沿穿刺針置入導管，導管的深度應為硬膜外腔內3～4 cm。先注入3 mL含10 mL 2%利多卡因和5 mL類固醇的混合液，觀察5 min未出現節段性麻痹平面及新發的下肢功能障礙、血壓下降等不良反應后，繼續將剩余的藥液緩慢注射完畢。患者平臥床休息 30 min，觀察生命體征平穩，無特殊不良反應后即可下床活動。
2）復方倍他米松：1 mL得寶松液用0.9% NaCl液稀釋為7 mL經硬膜外腔緩慢注射，每個月1次直到腰腿痛癥狀明顯緩解，若癥狀緩解后可停止治療。
3）甲基強的松龍：40～80 mL甲基強的松龍注射液經生理鹽水稀釋后，經硬膜外腔注射，每個月1次直到腰腿痛癥狀明顯緩解，若癥狀緩解后可停止治療。類固醇禁用于嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、全身或注射部位感染、皮質醇增多癥及嚴重高血壓、糖尿病的患者。
推薦說明：1）腰椎硬膜外類固醇注射通過減輕炎癥引起的腫脹和壓力作用于受影響的神經。相比于非椎間孔硬膜外類固醇注射，經椎間孔硬膜外類固醇注射改善腰骶神經根痛和腰椎功能的效果更明顯，且嚴重不良事件的發生率更低。口服和靜脈注射類固醇藥物緩解LDH患者疼痛癥狀的有效性尚未得到證實。少量證據證明硬膜外注射類固醇緩解急性期疼痛及改善腰椎功能的有效性。2）顆粒性制劑有可能引起局部沉積和入血后形成微血栓，硬膜外腔注射更傾向于選擇非顆粒型制劑。3）實踐要點部分參考《糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家共識》[152]。
證據基礎：8項系統評價[51, 85, 154-159]比較了不同途徑硬膜外腔注射類固醇的療效，在此基礎上，指南證據小組補充納入了10篇RCT[60, 153, 155-167]，通過進行Meta分析比較類固醇與其他療法的療效，結果總結如下：1）靜脈注射甲基強的松龍、口服強的松改善疼痛的效果與安慰劑的組間差異無統計學意義，口服強的松可改善腰椎功能障礙［ODI評分：1 RCT，269例患者，MD=?7.40分，95%CI（?12.50，?2.20），極低確信度］[162]。
2）① 經椎間孔［VAS評分：網狀，MD=?8.52分，95% CI（?13.35，?3.74），低確信度］[85]、經椎間隙［VAS評分：MD=?6.37分，95%CI（?10.87，?1.91），低確信度］[85]、骶管硬膜外腔注射類固醇［VAS評分：MD=?8.98分，95%CI（?13.87，?4.13），低確信度］[85]改善疼痛的短期效果均優于安慰劑。② 硬膜外類固醇注射改善腰骶神經根痛的效果優于其他非手術療法［VAS評分：2 RCTs，148例患者，MD=?2.43分，95%CI（?4.28，?0.47），低確信度］[158]；其中，硬膜外注射復方倍他米松［VAS評分：1 RCT，180例患者，MD=?0.69分，95%CI（?1.21，?0.17），低確信度］[166]/強的松［VAS評分：1 RCT，65例患者，MD=?0.83分，95%CI（?1.23，?0.43），低確信度］[165]緩解急性期疼痛的效果優于超激光/腰椎斜扳手法，但硬膜外注射地塞米松/甲基強的松龍與針刀/酮洛芬的組間VAS評分差異無統計學意義[60, 163]。③ 硬膜外注射地塞米松的效果不如甲基強的松龍［VAS評分：1 RCT，79例患者，MD=0.60分，95%CI（0.32，0.88），低確信度；ODI評分：1 RCT，79例患者，MD=4.59分，95%CI（1.55，7.63），低確信度］，但與曲安奈德的組間VAS評分差異無統計學意義[160]。
3）相比于單獨采用常規治療，硬膜外注射復方倍他米松［JOA評分：1 RCT，48例患者，MD=3.10分，95%CI（1.29，4.91），低確信度；ODI評分：1 RCT，48例患者，MD=?9.70分，95%CI（?13.00，?6.40），低確信度；QOL SF-36評分：1 RCT，48例患者，MD=13.70分，95%CI（5.01，22.39），低確信度］[153]/甲基強的松龍［HFAQ評分：1 RCT，36例患者，MD=7.60分，95%CI（0.76，14.44），低確信度；直腿抬高角度：1 RCT，36例患者，MD=10.60分，95%CI（4.10，17.10），低確信度］[161]改善LDH癥狀的效果更明顯。
4）經椎間孔硬膜外注射的效果比經椎間隙［VAS評分：5 RCTs，249例患者，MD=?0.30分，95%CI（?0.50，?0.01）[156]，低確信度；ODI評分：3 RCTs，161例患者，MD=?5.38分，95%CI（?6.91，?3.45）[155]，低確信度］/骶管硬膜外注射類固醇［VAS評分：2 RCTs，120例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.24，?1.36），低確信度；ODI評分：2 RCTs，120例患者，MD=?3.14分，95%CI（?4.57，?1.76），低確信度］[155]更明顯；節前神經元和節后神經元硬膜外注射的組間VAS評分差異無統計學意義[55]。
安全性：硬膜外類固醇注射導致的輕微不良反應發生率約為2.4%～6.0%，包括疼痛加重、注射部位疼痛、持續麻木及血腫等，并不會導致永久性損傷[168]。然而，由于硬膜外類固醇導致罕見的中樞神經系統損傷造成的后果極為嚴重，具體事件報道包括但不限于脊髓梗死、截癱、四肢癱瘓及中風[169]。一項隊列研究[182]基于醫療保險登記和索賠數據庫分析了與硬膜外類固醇注射相關的嚴重脊柱不良事件（包括中風或脊髓損傷導致的嚴重永久性殘疾或死亡），結果表明，腰椎/骶骨硬膜外類固醇注射嚴重不良事件的發生率為每百萬例患者中5.1例［95%CI（2.3，11）］，其中腰椎/骶骨非經椎間孔硬膜外類固醇注射的嚴重不良事件發生率為每百萬例患者中8.8例［95%CI（4.0，19.1）］，而經椎間孔硬膜外類固醇注射組未觀察到嚴重不良事件。
臨床問題9：如何使用營養神經類藥物治療LDH？
推薦意見9：建議使用神經妥樂平、甲鈷胺營養神經類藥物改善LDH患者的麻木等神經癥狀（2C）。
實踐要點：
1）甲鈷胺：可口服、靜脈注射或肌肉注射。口服：500 μg/次，3次/日。肌注或靜注：500 μg/次，3次/周。
2）神經妥樂平：針劑：通常成人每日1次通過皮下、肌肉或者靜脈內注射3.6單位（1支）。片劑：通常成人每日4片，分早晚2次口服。另外，根據年齡和癥狀應酌量增減。
推薦說明：盡管研究結果顯示營養神經類藥物改善LDH癥狀的效果不如滯針和補腎活血湯，但神經妥樂平及甲鈷胺等營養神經類藥物通過促進損傷神經細胞的修復和激活下行抑制通路達到改善肢體疼痛、麻木、緩解神經根水腫的目的，因此建議用于LDH的治療。
證據基礎：指南證據小組共查詢到2項對比營養神經類藥物和中醫療法治療LDH的RCT[171,172]，Meta分析結果顯示：1）甲鈷胺改善LDH癥狀的效果不如滯針［VAS評分：1 RCT，96例患者，MD=0.60分，95%CI（0.08，1.12），低確信度］[171]和補腎活血湯內服外敷［VAS評分：1 RCT，120例患者，MD=0.96分，95%CI（0.59，1.33），低確信度；JOA評分：1 RCT，120例患者，MD=?1.29分，95%CI（?1.83，?0.75），低確信度；ODI評分：1 RCT，120例患者，MD=3.15分，95%CI（2.04，4.26），低確信度］[172]；
2）已發表的間接證據結果顯示，甲鈷胺改善周圍神經病變患者癥狀的有效率比活性對照更高［15 RCTs，1 707例患者，RR=1.17，95%CI（1.03，1.33），低確信度］，而組間VAS評分差異無統計學意義[173]。
安全性：甲鈷胺和補腎活血湯治療LDH時，感覺及運動障礙發生風險無統計學差異［1 RCT，120例患者，RR=3.00，95%CI（0.63，14.27），極低確信度］[168]。間接證據顯示，甲鈷胺治療周圍神經病變時，15項RCT中有8項報告與甲鈷胺治療周圍神經病變相關的不良反應，主要為胃腸道癥狀（腹脹、腹瀉、惡心），水腫及頭暈，沒有嚴重不良事件或死亡的報告。
臨床問題10：如何使用離子通道調節劑治療LDH？
推薦意見10：建議使用普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥改善LDH患者的急性期疼痛癥狀（2C）。
實踐要點：
1）普瑞巴林：75 mg/粒，第1、2天每次75 mg，每日2次，口服，第3天為每次150 mg，每日2次，并維持此劑量，連用2周。
2）非甾體抗炎藥：同臨床問題7非甾體抗炎藥實踐要點。
推薦說明：1）普瑞巴林主要通過與中樞神經系統神經元突觸前末梢電壓門控鈣通道的α2-δ亞基結合，抑制鈣離子內流，減少谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質等興奮性神經遞質釋放，降低神經突觸興奮性，達到抑制痛覺過敏和中樞敏化的目的，可緩解急性期疼痛[174]。2）普瑞巴林的使用參考張津銘學者發表的研究[175]。
證據基礎：指南證據小組共查詢到4篇[175-178]研究離子通道調節劑治療LDH有效性和安全性的RCT，結果總結如下：與單獨使用非甾體抗炎藥相比，普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥緩解急性期疼痛的短期效果更明顯［VAS評分：2 RCTs，365例患者，MD=?0.31分，95%CI（?0.42，?0.19），中等確信度］[175, 178]；普瑞巴林聯合洛索洛芬鈉［睡眠質量評分：1 RCT，56例患者，MD=?1.08分，95%CI（?1.92，?0.24），低確信度］[178]/氨酚羥考酮［下肢麻木評分：1 RCT，309例患者，MD=?2.60分，95%CI（?2.75，?2.45），低確信度］[175]比洛索洛芬鈉/氨基羥考酮短期內改善LDH癥狀的效果更明顯。
安全性：與普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥治療相關的不良事件有頭暈頭痛、惡心、便秘、疲勞和水腫等[175,176, 178]。其中，普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥發生嗜睡的風險比非甾體抗炎藥高［2 RCTs，414例患者，RR=9.02，95%CI（1.70，47.82），極低確信度］[175,176]。
臨床問題11：如何使用脫水劑治療LDH？
推薦意見11：建議使用七葉皂苷鈉（2C）、甘露醇（2C）或甘油果糖（2C）改善急性期LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）七葉皂苷鈉：靜脈滴注，成人按體質量0.1～0.4 mg/（kg·d）或取藥物5～10 mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL中，使用時間小于7天。
2）甘露醇：按體重0.25～2 g/kg，配制為15%～25%濃度于30～60 min內靜脈滴注。當患者衰弱時，劑量應減小至0.5 g/kg。嚴密隨訪腎功能。禁用于已確診為急性腎小管壞死的無尿患者、嚴重失水者、活動性顱內出血者（顱內手術除外）、急性肺水腫或嚴重腦充血、糖尿病患者、過敏體質者、腎病患者、肌酐值大于正常者。
3）甘油果糖：甘油25 g，果糖12.5 g，氯化鈉2.25 g配制250 mL復合液；靜脈滴注，成人一般一次250～500 mL，一日1～2次，每500 mL需滴注1～1.5 h。根據年齡，癥狀可適當增減。
推薦說明：脫水劑除造成惡心、嘔吐等輕微不良反應外，短期內大劑量應用脫水劑還可能導致急性腎功能衰竭[179-181]、應激性潰瘍等嚴重不良反應[182]，但脫水劑可通過緩解LDH導致的神經根水腫而達到緩解急性期疼痛的目的[183]，所以建議用于LDH急性期疼痛的患者。
證據基礎：指南證據小組查詢到3篇[184-186]關于脫水劑治療LDH的RCT，Meta分析結果顯示：① 七葉皂苷鈉緩解疼痛和改善腰椎功能的效果比布洛芬好［VAS評分：1 RCT，68例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.51，?1.09），低確信度；JOA評分：1 RCT，68例患者，MD=6.54分，95%CI（6.22，6.86），低確信度］[184]。② 隨訪3天時，靜脈注射甘露醇和地塞米松緩解疼痛的效果比口服地奧司明片好［VAS評分：1 RCT，210例患者，MD=?0.48分，95%CI（?0.62，?0.34），低確信度］[185]，但在隨訪10天和15天時兩組的組間差異無統計學意義；隨訪15天時，靜脈注射甘露醇和地塞米松改善腰椎功能的效果不如地奧司明片［JOA評分：1 RCT，160例患者，MD=?3.73分，95%CI（?4.51，?2.95），低確信度］[186]。
安全性：七葉皂苷鈉治療LDH相關的不良反應包括惡心、嘔吐及電解質紊亂，但與布洛芬之間不良反應的風險比無統計學意義。
臨床問題12：如何使用肌肉松弛劑治療LDH？
推薦意見12：建議使用鹽酸乙哌立松片（2C）、替扎尼定（2C）聯合非甾體抗炎藥改善LDH患者的急性期疼痛。
實踐要點：
1）鹽酸乙哌立松片：成人每次50 mg，每日3次，餐后口服。可視年齡、癥狀酌情增減。詳情請遵醫囑。用藥期間應注意觀察血壓、肝功能、腎功能與血象的情況。
2）替扎尼定：參照藥物說明書服用。
推薦說明：1）肌肉松弛劑能選擇性地作用于運動神經終板膜上的N2受體，阻斷神經沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛。相比于安慰劑、常規治療、不治療等干預措施，肌肉松弛劑緩解疼痛的效果較好，不良反應主要包括心律失常、血壓降低等。2）間接證據將疼痛和殘疾評分的MID值定為10分。
證據基礎：1）1項RCT[187]比較了鹽酸乙哌立松、塞來昔布和甲鈷胺三藥聯用組和塞來昔布聯合甲鈷胺，結果顯示三聯用藥的效果更好［VAS評分：100例患者，MD=?2.28分，95%CI（?2.59，?1.97），低確信度；JOA評分：100例患者，MD=4.72分，95%CI（4.32，5.12），低確信度］；2）一項RCT[188]比較了替扎尼定聯合塞來昔布和桂枝附子湯，結果顯示，聯合用藥改善LDH患者癥狀的效果更明顯［VAS評分：60例患者，MD=?0.95分，95%CI（?1.34，?0.56），低確信度；JOA評分：60例患者，MD=?3.10分，95%CI（?4.15，?2.05），低確信度］；3）1項系統評價[189]研究了肌肉松弛劑與對照措施（安慰劑、常規治療或不治療）治療非特異性下腰痛的有效性和安全性，共納入49篇RCT，結果顯示，在兩周或更短時間內，非苯二氮卓類抗痙攣藥改善急性下腰痛的療效比非肌松藥更優［疼痛評分：16 RCTs，446例患者，MD=?7.70分，95%CI（?12.10，?3.30），極低確信度］，但改善殘疾評分方面組間差異無統計學意義。
安全性：非苯二氮卓類抗痙攣藥發生不良事件（高鉀血癥、呼吸抑制等）的風險比對照措施高［20 RCTs，3 434例患者，RR=1.60，95%CI（1.20，2.00），低確信度］，在可接受性方面，非苯二氮卓類抗痙攣藥與對照組間無差異［16 RCTs，2 834例患者，RR=0.80，95%CI（0.60，1.10），極低確信度］。
臨床問題13：如何使用阿片類藥物治療LDH？
推薦意見13：建議使用阿片類藥物緩解其他非手術療法治療無效的LDH患者的慢性疼痛癥狀及改善腰椎功能（2C）。
實踐要點：
1）芬太尼貼：① 一貼作用持續72小時，依劑量不同有四種規格貼劑：25 μg/h，50 μg/h，75 μg/h，100 μg/h；起始劑量為25 μg/h；貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少的軀干和四肢內側皮膚。起效一般需要6～12 h，72 h后更換貼片時應更換貼劑部位；貼劑使用方法不當，例如不平、翹起，或皮膚過敏可導致效果不佳。② 出現嚴重副反應的患者，在除去芬太尼貼后，還應嚴密觀察24 h以上，因為芬太尼的血藥濃度是逐漸下降的，在17 h（范圍13～22 h）后下降約50%；在芬太尼貼用藥期間應避免飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）。③ 下列為不宜使用芬太尼貼鎮痛的病例：已知對芬太尼等阿片類藥物過敏的患者；皮膚疾患影響芬太尼吸收者；神志不清或患者及其家屬拒絕使用者；患者處于妊娠或哺乳期；疾病已經時刻危及患者生命者。
2）鹽酸哌替啶注射液：成人肌內注射常用量：一次25～100 mg（1/4～1支），一日100～400 mg（1～4支）；極量：一次150 mg（1支半），一日600 mg（6支）。靜脈注射成人一次按體重以0.3 mg/kg為限。禁忌癥：室上性心動過速、顱腦損傷、顱內占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴重肺功能不全等禁用。嚴禁與單胺氧化酶抑制劑同用。
推薦說明：1）目前尚無阿片類藥物治療LDH的直接證據，本指南形成的推薦意見基于阿片類藥物治療慢性非癌癥性疼痛的間接證據。阿片類鎮痛藥物主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發揮鎮痛作用。阿片類藥物可緩解慢性疼痛，改善腰椎功能，但在改善急性疼痛方面，與非甾體抗炎藥差異無統計學意義。在使用阿片類藥物時，應該關注藥物長期使用的副作用及藥物依賴。2）用藥參考2021年歐洲《阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的臨床實踐建議》[190]。3）參考的間接證據比較了阿片類藥物與安慰劑，分別采用VAS量表和SF-36 PCS量表測量慢性非癌癥性疼痛患者的疼痛程度和生理功能，MID值分別為1分和10分。
證據基礎：1項系統評價[191]研究阿片類藥物與安慰劑治療慢性非癌癥性疼痛的有效性及安全性，共納入96篇相關RCT，結果顯示，阿片類藥物輕微改善疼痛效果更明顯［VAS評分：42 RCTs，16 617例患者，MD=?0.69分，95%CI（?0.82，?0.56），高確信度］；阿片類藥物輕微改善生理功能的效果更明顯［SF-36 PCS評分：51 RCTs，15 754例患者，MD=2.04分，95%CI（1.41，2.68），高確信度］。
安全性：阿片類藥物與安慰劑治療慢性非癌癥性疼痛的不良反應包括嘔吐［9 RCTs，3 021例患者，RR=2.04，95%CI（1.62，2.57），高確信度］、便秘［52 RCTs，18 071例患者，RR=3.08，95%CI（2.65，3.55），高確信度］、頭暈［19 RCTs，6 828例患者，RR=1.86，95%CI（1.45，2.39），高確信度］、疲勞［17 RCTs，5 755例患者，RR=1.82，95%CI（1.35，2.45），高確信度］、皮膚瘙癢［35 RCTs，12 761例患者，RR=2.59，95%CI（1.86，3.62），高確信度］、口干［30 RCTs，11 129例患者，RR=2.57，95%CI（1.98，3.34），高確信度］的風險均比安慰劑高。1項系統評價[192]比較了阿片類藥物和非阿片類藥物治療急性胰腺炎的效果，結果顯示，組間VAS評分差異無統計學意義，與非阿片類藥物相比，阿片類藥物在惡心、嘔吐和死亡等并發癥發生風險方面沒有差異。
臨床問題14：如何使用其他療法治療LDH？
推薦意見14：建議使用物理療法（主要為結構化鍛煉）聯合行為療法（2B）或疼痛健康教育（2B）改善LDH患者的慢性疼痛癥狀。
實踐要點：
1）行為治療：按照一定的期望，在一定的條件下，采用一定的措施，促使矯正對象改變自身特定行為的行為干預過程。行為治療一般分為五個階段：① 準備與溝通階段：治療者與當事人接觸，了解當事人的基本狀況；② 問題行為解析階段：了解當事人的問題行為，了解問題行為如何習得和鞏固；③ 制定矯正計劃階段：選擇矯正的方法，并安排矯正的時間；④ 具體矯正階段：根據矯正計劃，實施對問題行為的矯正；⑤ 效果評估階段：行為治療結束后，對矯正效果進行評估，安排進一步鞏固效果的措施。
2）疼痛健康教育：有計劃、有組織地傳播LDH相關的知識，使人們自覺采納有益于健康的行為和生活方式。
3）結構化鍛煉：通過整合身體每個部位，調整內部組織結構，使其每個部位發揮最大功能，提升“整體”運動能力。此處重點強調是整體，而非單個部位肌肉功能。需根據患者偏好制訂詳細的運動計劃，包括運動的形式、時間安排等。
推薦說明：1）情緒和焦慮障礙在腰椎間盤突出癥患者中比非腰椎間盤突出癥患者更常見[193-195]。心理療法用心理學方法，通過語言或非語言因素，對患者進行訓練、教育和治療，用以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態。2）目前尚無心理療法治療LDH相關的直接證據，參考的間接證據為心理療法治療慢性非特異性下腰痛的網狀Meta分析[196]，該研究將0.20≤SMD<0.50定義為小效應量，0.50≤SMD <0.80定義為中等大小效應量，SMD≥0.80定義為大效應量。3）行為療法參考許建陽學者[197]的研究，需針對LDH患者具體的心理狀況問題實施行為療法，結構化鍛煉的實踐要點參考Temel J[198]的研究。
證據基礎：1項網狀Meta分析[196]比較了不同心理干預療法治療慢性非特異性下腰痛的有效性，共納入97個RCT，Meta分析結果顯示：1）相比于物理因子/物理療法，在即刻效果（治療后2個月內）方面，行為療法［疼痛評分：3 RCTs，60例患者，SMD=?1.08，95%CI（?1.94，?0.22），中等確信度］/認知行為療法［疼痛評分：11 RCTs，534例患者，SMD=?0.92，95%CI（?1.42，?0.43），中等確信度；身體功能評分：11 RCTs，657例患者，SMD=1.01，95%CI（0.58，1.44），中等確信度］/疼痛健康教育［疼痛評分：9 RCTs，392例患者，SMD=?0.91，95%CI（?1.45，?0.37），中等確信度；身體功能評分：7 RCTs，277例患者，SMD=0.62，95%CI（0.08，1.17），中等確信度］結合常規理療（主要是結構化鍛煉）的效果更好。
2）在中期（治療后6～12個月內）效果方面，行為療法［疼痛評分：2 RCTs，34例患者，SMD=?1.01，95%CI（?1.60，?0.41），低確信度］/疼痛健康教育［身體功能評分：1 RCT，45例患者，SMD=0.63，95%CI（0.25，1.00），低確信度］聯合常規理療（主要是結構化鍛煉）的效果更好。
3）在長期效果（治療后12個月后）方面，三種干預措施改善疼痛和身體功能評分的組間差異均無統計學意義。
5 小結
本指南制訂過程嚴謹，包括系統全面的文獻檢索，基于系統評價證據、采用GRADE方法、考慮患者療效決策閾值MID，針對19條推薦意見給出了實踐要點，增強了指南的可實施性[199]。基于目前的研究現況和臨床實踐，建議此后研究：① 探索心理干預療法、肌肉松弛劑、離子通道調節劑和阿片類藥物在LDH治療中的有效性和安全性；② 繼續開展高質量非手術療法治療LDH有效性和安全性的RCT，探索非手術療法改善LDH癥狀的長期效果；③ 遵照隨機對照試驗設計、實施和報告國際規范，提升非手術療法治療LDH的研究質量；④ 開展多中心大樣本橫斷面研究和定性訪談，收集LDH患者的偏好與價值觀。
指南制訂委員會
指導委員會：趙繼榮（甘肅中醫藥大學）、楊克虎（蘭州大學循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心）
指南共識組（按姓氏拼音排序）：何升華（深圳市中醫院）、姜宏（南京中醫藥大學附屬蘇州醫院）、焦鋒（廣州市中西醫結合醫院）、冷向陽（長春中醫藥大學）、李剛（山東中醫藥大學附屬醫院）、林定坤（廣州中醫藥大學）、劉軍（廣東省第二中醫院）、馬維虎（寧波市第六醫院脊柱外科）、莫文（上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科）、史曉林（浙江中醫藥大學附屬第二醫院）、宋敏（甘肅中醫藥大學）、王擁軍（上海中醫藥大學）、王勇平（蘭州大學第一醫院）、姚嘯生（遼寧中醫藥大學附屬醫院）、于杰（中國中醫科學院望京醫院）、詹紅生（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、朱立國（中國中醫科學院望京醫院）、張亮（患者代表）
外審組：謝興文（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、邢丹（北京大學人民醫院）、杜亮（四川大學華西醫院）、劉光華（蘭州大學法學院）、盧衛忠（重慶市中醫院）
秘書組：葛龍（蘭州大學公共衛生學院）、尚文茹（蘭州大學）、李鏡（蘭州大學）、張立存（甘肅中醫藥大學）
證據評價組：葛龍（蘭州大學公共衛生學院）、李鏡（蘭州大學）、牛軍強（蘭州大學）、閔凱莉（蘭州大學）、姚嫄（蘭州大學）、董敬石（蘭州大學）、徐倩（甘肅中醫藥大學）、郝國雄（甘肅中醫藥大學）、惠旭（蘭州大學）、郭珂（蘭州大學）、李紫珺（蘭州大學）、楊秋玉（蘭州大學）、李秀霞（蘭州大學公共衛生學院）、李美萱（蘭州大學）、李艷飛（蘭州大學）
利益沖突聲明：本指南受甘肅省科技重大項目（21ZD4FA009）《腰椎間盤突出癥的甘肅地域特色中醫療法規范化及系統性研究》子課題“國內外非手術療法治療腰椎間盤突出癥的循證證據研究”資助。制訂過程中，所有參與制訂的共識組成員均填寫了“利益沖突聲明表”，聲明與此指南的制訂無利益沖突。
1 背景
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由椎間盤退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內外壓力平衡所致腰椎纖維環破裂，髓核突出，從而刺激、壓迫了腰椎內神經根、血管，脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀[1,2]。在中醫研究領域，認為其屬于“痹癥”、“腰腿痛”、“腰痛”的范疇[1,2]。根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報告，無論是在發達國家還是發展中國家，LDH是腰腿痛的最重要原因之一，好發于30～50歲的成年人群，男性發病率約為女性的2倍，嚴重影響患者的生活質量[3,4]。
LDH的治療包括手術療法和非手術療法。手術療法雖然在緩解疼痛和神經減壓方面比非手術療法更快速[5]，但其并發癥不可忽視；非手術療法作為LDH的一線治療方案，可緩解80%～90% LDH患者的癥狀[5,6]。LDH非手術治療相關的指南包括8部循證指南[1, 7-13]和3部專家共識[14-16]，11部指南均是根據不同的治療方法形成推薦意見，部分證據基礎為非手術治療非特異性腰痛的系統評價，并非針對腰椎間盤突出癥患者。4部循證指南[1, 8-10]中，存在未基于系統評價證據、未說明證據確信度分級、未說明推薦強度及推薦意見形成過程報告不充分等問題。因此，本指南遵循《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[17]和《世界衛生組織指南制定手冊（2014版）》[18]，制訂《非手術療法治療腰椎間盤突出癥的循證實踐指南》，以期為LDH的非手術治療提供指導，促進臨床決策的科學化和標準化。
2 腰椎間盤突出癥的診斷及分期
2.1 腰椎間盤突出癥的診斷
參照2013年北美脊柱外科學會發布的An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[13]和2020年中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組發布的《腰椎間盤突出癥診療指南》[10]進行擬定。
基于患者年齡和病程、突出椎間盤的位置和大小、對神經的壓迫及神經的炎癥反應程度不同，腰椎間盤突出癥診斷要點如下。
癥狀：典型癥狀為放射痛，即疼痛從腰部向臀后部、大腿后外側、小腿至足跟部或足背部發散，部分患者還有麻木、大小便失禁等其他癥狀。
體征：可出現跛行、脊柱后凸或側凸畸形，椎旁肌緊張或痙攣，受累神經根支配的運動和/或感覺障礙，馬尾綜合征可出現會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛；特殊體征包括直腿抬高試驗陽性、股神經牽拉試驗陽性等。
影像學檢查：X線片可見脊柱代償性側彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為腰椎間盤突出癥首選的影像學檢查手段，如果患者不能采用MRI檢查，可考慮CT檢查；當出現不典型的坐骨神經痛、多節段椎間盤突出，需明確責任間隙或影像學與癥狀體征不符時，可采用選擇性神經根造影和神經根阻滯；神經電生理檢查可證實神經根損害的存在。
2.2 腰椎間盤突出癥的疾病分期
根據臨床表現及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）可對LDH進行疾病分期[11]：① 急性期：臨床表現為腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣，VAS評分≥7分；② 緩解期：臨床表現為腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有疼痛，VAS評分<7分且≥4分；③ 康復期：臨床表現為腰腿疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時間站立、行走，VAS評分<4分。
3 指南制訂方法
本指南設計和制訂符合《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[17]、世界衛生組織2014版指南制訂手冊[18]和推薦的分級、評估、制定與評價（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）規范[19]。遵循國際實踐指南報告規范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[20]、指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[21]完成報告及評價。
3.1 指南制訂發起單位
本指南由中華中醫藥學會骨傷科分會和甘肅省中醫藥學會發起，甘肅中醫藥大學、甘肅中醫藥大學第一附屬醫院（甘肅省中醫院）和蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心負責制訂。
3.2 指南注冊與計劃書撰寫
本指南在國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.org）進行中英文雙語注冊（注冊編號：PREPARE-2023CN274），并撰寫指南計劃書。
3.3 組建指南制訂小組
指南工作組由5個小組組成，人員構成主要包括臨床醫學、中醫學、藥學、護理、循證醫學、指南方法學等多領域專家。5個小組分別為：① 指南指導委員會：由1名臨床專家和1名方法學專家組成，主要負責確定指南范圍，遴選外部評審小組及其他指南制訂小組，處理利益沖突等；② 共識專家組：由17位來自9個省份的骨科臨床專家和/或方法學專家及1位患者代表組成，根據臨床經驗和證據基礎，并綜合考慮患者偏好和價值觀，對推薦意見的推薦強度和證據分級進行共識，并給出修改意見；③ 外審專家組：由5位具有臨床專業知識、系統評價或指南制訂方面的專家、以及指南的潛在使用者組成，對指南全文進行審核，以確保指南內容的有效性、清晰度和適用性；④ 指南秘書組：由4名具備指南評價經驗的人員組成，主要工作是協助指導委員會進行指南制訂，進行臨床問題解構，收集、整理相關材料，籌備會議，撰寫指南初稿等；⑤ 證據評價組：由15名具備循證醫學和指南方法學基礎的人員組成，主要負責證據的檢索、評價及證據分級。
3.4 指南使用者與目標人群
本指南可供中西醫骨科相關從業人員參考。指南應用的目標人群是LDH患者，但應該慎用于孕婦和老年人等特殊人群。
3.5 利益沖突聲明
本指南嚴格遵守WHO指南利益聲明相關條例，所有成員在正式參與指南制訂工作前均填寫統一的利益沖突聲明表，經指導委員會獨立審查，若專家組成員聲明的利益關系對指南的內容構成利益沖突，則根據利益沖突的程度限制核心工作的參與或剔除本次指南的制訂過程。
3.6 臨床問題的遴選與確定
參考已發布的LDH非手術治療相關的8部中文指南和3部外文指南，根據治療部分的推薦意見總結凝練臨床問題后，邀請14名中、西醫臨床專家進行德爾菲共識，最終基于14種非手術療法（針灸、針刀、中藥、中醫手法、運動療法、物理因子療法、非甾體抗炎藥、類固醇、營養神經類藥物、離子通道調節劑、脫水劑、肌肉松弛劑、阿片類藥物和其他療法）確定14個臨床問題。
3.7 證據檢索、合成與評價
基于確定的14個臨床問題，對4個英文數據庫（PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science）和3個中文數據庫（CBM、WanFang Data和CNKI），5個常用的國外臨床指南網站［美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse）、國際指南協作網（Guidelines International Network）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、英國國家臨床優化研究所（National Institute for Clinical Excellence）、世界衛生組織網站（World Health Organization）］進行系統檢索，納入非手術療法治療LDH有效性和安全性的系統評價。檢索采取主題詞與自由詞結合的方式，中文檢索詞包括：腰椎間盤突出癥、腰突癥、腰椎間盤脫出、非手術療法、保守治療、非甾體抗炎藥、類固醇、物理因子治療、中藥、推拿、牽引、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：lumbar disc herniation、LDH，non-surgical、conservative treatment、non-steroidal anti-inflammatory、steroid、physical therapy、Chinese herb、tuina、traction、randomized controlled trial等，檢索時限均為建庫至2022年9月22日。當沒有可用的系統評價時，檢索非手術療法治療LDH的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），并自行制作系統評價。系統評價的質量采用AMSTAR-2進行評估，RCT的偏倚風險采用Cochrane推薦的偏倚風險評估工具進行評估。
采用GRADE對證據的確信度（又稱“質量”）進行分級，由于納入研究均為RCT，因此證據確信度從“高確信度”開始，并基于5個降級因素降低證據確信度：① 研究設計局限性；② 不精確性（樣本量小、效應估計值置信區間寬等）；③ 不一致性（臨床異質性和統計學異質性）；④ 間接性；⑤ 其他偏倚（發表偏倚等）。證據確信度分為高（A）、中（B）、低（C）和極低（D），最終形成GRADE證據概要表[22-24]。關于GRADE證據分級及推薦強度的詳細介紹見表1。
表1
GRADE分級系統，證據確信度和推薦強度分級
3.8 推薦意見的形成
證據評價組協同秘書組首先基于干預措施效應大小和證據確信度，草擬指南推薦意見[25]，然后邀請多學科專家綜合考慮證據確信度、利弊平衡、患者偏好價值觀、可及性等對推薦意見進行共識，將推薦意見分為強推薦或弱推薦。擬推薦的干預措施應滿足：干預與對照組間呈現出統計學差異，且效應量點估計值達到最小重要差值（minimal important difference，MID）。基于國際上已發表的MID研究，與活性對照（active control）相比，各量表的MID如下：VAS量表（0～10分，MID=0.5[26]），日本骨科協會評估治療分數量表（Japanese Orthopaedic Association，JOA量表，0～29分，MID=1.5[27]），Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI量表，0～100分，MID=5[28]），改良的JOA量表（M-JOA量表，0～30分，MID=1.5[29]），健康狀況調查問卷（36-item short-form，SF-36量表0～100分，MID=5[30]），羅蘭-莫里斯殘疾問卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ，0～24分，MID=1.2[31]），日常生活活動能力-工具性日常生活活動能力量表（activity of daily living-instrumental ADL，ADL-IADL量表，25～100分，MID=3.8[32]），漢諾威功能問卷（Hanover functional ability questionnaire，HFAQ量表，0～100分，MID=5[33]）。根據證據匯總表，初步形成14個臨床問題，19條推薦意見的初稿。形成的推薦意見經指導委員會討論后，起草德爾菲專家共識調查問卷，并對17位專家進行調查。若70%以上的專家同意推薦意見的強度和推薦方向，則達成德爾菲共識。
第一輪德爾菲法問卷的19條推薦意見均達成共識，根據專家提出的修改意見對初版進行修改，形成推薦意見草案。
3.9 指南文稿的形成與外審
指南秘書組嚴格遵守RIGHT和AGREE Ⅱ的要求撰寫指南初稿，經內部審議后形成指南征求意見稿，提交外審專家進行評審。根據外審專家的反饋意見，對指南繼續修改、完善，最后形成終稿并發布。
3.10 指南的傳播、實施與評價
指南發布后，將主要通過以下方式對指南進行傳播和推廣：① 在相關學術年會中介紹；② 有計劃地在國內部分省份組織指南推廣專場，確保開展LDH非手術治療的二級以上醫院的醫務工作者充分了解并正確使用指南；③ 通過網絡及其他媒體推廣；④ 在未來2年開展相關研究，了解指南的傳播情況，評價指南實施對臨床決策的影響。
4 臨床問題與推薦意見
本指南圍繞14個臨床問題，納入165條參考文獻作為證據基礎[34-198]，經專家共識形成19條推薦意見，推薦意見匯總見表2。
表2
非手術療法治療腰椎間盤突出癥的臨床問題及推薦意見匯總表
臨床問題1：如何使用針灸治療LDH？
推薦意見1：建議使用針灸（2C）、電針（2C）、腹針（2C）、平衡針（2C）、穴位埋線（2C）或針灸聯合推拿、拔罐（2B）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）常規針刺：① 每日1次，得氣后留針20～30 min，療程范圍為10～28天。② 取穴，主穴：雙腎俞、雙大腸俞、腰陽關、腰俞、患側環跳、患側秩邊、患側委中；辨證配穴：血瘀加血海、三陰交、后溪；寒濕加腰陽關、氣海、足三里；腎陰虛加太溪；腎陽虛加命門、腰陽關、氣海和關元穴。具體操作：患者取俯臥位，穴位皮膚常規消毒后，用3寸毫針直刺針刺環跳穴，快速進針后，予提插捻轉手法至產生下肢放射感；針刺委中穴有酸脹麻電感向下放射至足為佳；其他穴取2寸毫針快速直刺進針1～1.5寸，以得氣為度，其中腰俞、太溪、后溪針刺太深，此三穴應為進針0.5～1寸。
2）針灸：在常規針刺基礎上，每次可酌情選取腰部穴位2～4個，腿部穴位1～2個，留針時將2 cm左右的艾條段插在針柄上，點燃施灸，待艾條燃盡無熱度后除去灰燼，艾灸結束，將針取出，應用時須注意防止艾火脫落燒傷皮膚。
3）電針：① 隔日治療1次，每次15～60 min，療程范圍為10～28天。② 主穴選擇腰夾脊上與痛處對應的2～3處穴位：腰陽關、腎俞穴、大腸俞；配穴選擇秩邊、環跳、承山及委中穴。腧穴均取身體兩側。患者俯臥位，穴位處常規消毒，根據針刺穴位的不同選擇相應規格的針具。其中腰夾脊穴、腰陽關、腎俞穴、大腸俞使用0.30×50 mm的一次性毫針直刺進針1.2～1.5寸；環跳使用0.30×75 mm的一次性毫針斜刺進針2～3寸；秩邊使用0.30×75 mm的一次性毫針直刺1.5～3寸；承山、委中穴使用0.30×50 mm的一次性毫針直刺1.2～1.5寸。針刺得氣之后，選擇兩側的大腸俞和腎俞兩組穴位，連接電針，選擇連續波，電量輸出強度以患者腰肌耐受為度。③ 禁忌癥包括：皮膚破損處、腫瘤局部、孕婦腹部、安裝心臟起搏器者、心臟及頸動脈竇附近。
4）腹針：① 每日1次，每次留針10～30 min，療程約為10～28天。② 主穴選擇關元、水道以及氣海，可結合患者的病程情況再施以其他穴位治療，如針對患有嚴重腰痛癥狀的患者可以輔以外陵和四滿以及氣穴；急性腰椎間盤突出癥輔以人中或者印堂；陳舊性腰椎間盤突出癥輔以氣穴。患者仰臥，暴露腹部，施以腹針時需避開血管，操作不易過急，輕而慢，依次自上而下，先進針主要穴位，再結合患者的實際情況輔以其他穴位。
5）平衡針：① 每日1次，每次留針10～30 min，療程約為10～28天。② 選取腰痛穴（在患者前額正中畫十字，十字中心處即腰痛穴），常規皮膚消毒后實施針刺，若患者腰部左側疼痛則針尖向右刺，右側疼痛則針尖向左刺，若患者疼痛部位在腰脊正中則針尖向下，平刺3 cm，采用提插捻轉法，主要針感以強化型局限酸麻脹為主。
6）推拿：詳見臨床問題4推拿的實踐要點部分。急性期LDH患者慎用。
7）拔罐：① 隔天1次，每次留罐5～10 min。急性疼痛痊愈為止，慢性疼痛以7～10次為一療程，兩個療程之間應間隔3～5天（或等罐斑痕跡消失）。② 患者取俯臥位，取患側環跳、承山、委中、風市、秩邊穴，雙側大腸俞、腎俞、腰夾脊穴。醫者一手持夾有95%酒精棉球的止血夾，一手持玻璃罐，點火后將燃燒的酒精棉球迅速放到罐中，稍停頓再迅速取出，立即將吸拔罐具吸拔在相應穴位。
8）穴位埋線：① 每7天治療1次，2次為1個療程，共治療1個療程。② 取氣海俞、大腸俞、夾脊穴、環跳、承山、承筋、陽陵泉、懸鐘。用碘伏常規消毒，將75%乙醇浸泡好的長3～4 mm的1號無菌羊腸線裝入8號注射針頭內，以0.35 mm×50 mm針灸針作針芯，迅速刺入穴位皮下，再將針緩慢刺入適當深度，提插得氣后，邊提針邊推動針芯，將線留于穴位深部，每次選用5～6穴。
推薦說明：① 針灸能夠通過調節相關免疫因子、細胞因子及信號通路等改善LDH患者的癥狀[34,35]。針灸除了具有療效明顯的特點，還具有操作方便、經濟安全、適應癥廣等優點[36]。② 實踐要點部分參考針灸技術操作規范（GB/T 21709-2021）[37]。
證據基礎：14項系統評價[38-51]和5項網狀Meta分析[52-56]比較了針刺/針灸對比其他療法治療LDH的療效，結果總結如下。
1）① 針刺緩解疼痛、改善腰椎功能的效果比牽引［VAS評分：4 RCTs，284例患者，MD=?1.33分，95%CI（?1.82，?1.84），低確信度；JOA評分：2 RCTs，150例患者，MD=0.96分，95%CI（0.48，1.45），中等確信度］[41]、西藥［VAS評分：MD=?2.30分，95%CI（?4.23，?0.33），中等確信度］[54]更明顯；針刺vs.中藥、電針vs.非甾體抗炎藥改善VAS評分的組間差異無統計學意義；② 與常規相比，溫針灸［VAS評分：4 RCTs，355例患者，MD=?0.57分，95%CI（?0.81，?0.34）[39]，中等確信度；JOA評分：4 RCTs，210例患者，MD=2.24分，95%CI（1.04，3.45）[44]，中等確信度］、電針［3 RCTs，420例患者，MD=?1.63分，95%CI（?2.27，?0.99）[47]，中等確信度］、腹針［2 RCTs，134例患者，MD=?0.71分，95%CI（?1.25，?0.18）[55]，中等確信度］、平衡針［3 RCTs，385例患者，MD=?0.63分，95%CI（?0.66，?0.60）[55]，中等確信度］改善VAS評分的效果更明顯；③ 電針緩解疼痛的效果比超短波好［VAS評分：1 RCT，154例患者，MD=?0.38分，95%CI（?0.62，?0.14），中等確信度］[46]；腹針聯合隔姜灸緩解疼痛的效果比電針好［1 RCT，75例患者，MD=?2.45分，95%CI（?2.80，?2.10），低確信度］[49] ；④ 與單純針刺相比，針刺聯合中藥［3 RCTs，473例患者，MD=?1.5分，95%CI（?1.84，?1.17），中等確信度］[50]、穴位埋線［VAS評分：1 RCT，60例患者，MD=?2.00分，95%CI（?2.46，?1.54），低確信度；JOA評分：1 RCT，60例患者，MD=2.37分，95%CI（0.78，3.96），低確信度；ODI評分：1 RCT，60例患者，MD=?21.07分，95%CI（?27.18，?14.96），低確信度］[43]、長蛇灸［VAS評分：3 RCTs，145例患者，MD=?1.16分，95%CI（?1.53，?0.79），中等確信度；JOA評分：4 RCTs，235例患者，MD=4.17分，95%CI（2.60，5.74），中等確信度］[48]、灸法［JOA評分：2 RCTs，140例患者，MD=5.58分，95%CI（4.15，7.00），中等確信度］[40]、雷火灸［JOA評分：1 RCT，120例患者，MD=4.63分，95%CI（3.93，5.33），低確信度］[45]緩解LDH癥狀的效果更明顯；與單純針刺相比，針刺聯合推拿[54]、灸法聯合中藥[54]改善VAS評分的組間差異無統計學意義；針刺聯合推拿/中藥[54]、灸法聯合推拿/中藥[54]與灸法改善VAS評分的組間差異無統計學意義。
2）① 針灸緩解疼痛、改善腰椎功能的效果比牽引［VAS評分：9 RCTs，1 046例患者，MD=?1.22分，95%CI（?1.76，?0.69），低確信度；JOA評分：7 RCTs，684例患者，MD=2.21分，95%CI（0.67，3.75），低確信度］[53]、布洛芬［VAS評分：1 RCT，80例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.32，?1.28），低確信度］[41]、雙氯芬酸鈉［VAS評分：3 RCTs，246例患者，MD=?1.36分，95%CI（?2.59，?0.13），低確信度］[41]、地塞米松聯合甘露醇［VAS評分：1 RCT，150例患者，MD=?2.52分，95%CI（?2.95，?2.09），低確信度］[41]的效果更明顯；溫針灸改善疼痛和腰椎功能的效果優于牽引［VAS評分：2 RCTs，370例患者，MD=?2.64分，95%CI（?2.79，?2.49），中等確信度；JOA評分：2 RCTs，428例患者，MD=10.76分，95%CI（10.45，11.07），中等確信度］[44]和電針［4 RCTs，393例患者，MD=?0.79分，95%CI（?1.18，?0.39），中等確信度］[55]，但不如非甾體抗炎藥［VAS評分：1 RCT，60例患者，MD=0.62分，95%CI（0.21，1.03），低確信度］[46]，與中藥相比療效差異無統計學意義。② 相比于單純針灸，針灸聯合推拿［13 RCTs，1 109例患者，MD=?0.82分，95%CI（?1.54，?0.10），中等確信度］[56]、針灸聯合拔罐［7 RCTs，576例患者，MD=?1.22分，95%CI（?1.88，?0.63），中等確信度］[56]緩解疼痛的效果更好。③ 灸法緩解疼痛的效果比西藥明顯［VAS評分：MD=?2.69分，95%CI（?4.78，?0.51），中等確信度］[54]；熱敏灸改善JOA評分的效果比懸灸好［1 RCT，80例患者，MD=0.39分，95%CI（0.04，0.74），低確信度］[49]；灸法/浮針vs針刺[54,55]、腹針/穴位注射vs電針[42, 55]改善VAS評分的組間差異無統計學意義。
3）穴位埋線改善LDH癥狀的效果比針刺更明顯［VAS評分：4 RCTs，210例患者，MD=?0.40分，95%CI（?0.54，?0.26），低確信度；JOA評分：1 RCT，60例患者，MD=2.03分，95%CI（0.30，3.76），低確信度；ODI評分：1 RCT，60例患者，MD=?1.30分，95%CI（?2.42，?0.18），低確信度］[43]。
安全性：針灸療法導致的不良反應多以進針點疼痛及皮下血腫為主，局部熱敷等處理后均能吸收[48, 54,55]。
臨床問題2：如何使用針刀治療LDH？
推薦意見2：建議使用針刀（2B）、或針刀聯合針灸（2C）、穴位埋線（2C）、中藥（2C）、傳統中醫手法（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）針刀：① 每周1～2次，療程范圍為15～20天。② 取俯臥位，將墊枕置入患者腹部，標記椎間盤雙側夾脊椎等病變部位，于皮膚表面垂直進刀，進刀時，刀口應與人體縱軸一致刺入相應節段的椎板，松解椎間關節韌帶和橫突間韌帶后，將針刀抽出，使用靜脈貼覆蓋針孔。③ 禁用于嚴重內臟疾病的發作期、皮膚感染、凝血障礙、高血壓、體質極度虛弱等患者。
2）針灸：詳見臨床問題1針灸的實踐要點部分。
3）穴位埋線：詳見臨床問題1穴位埋線的實踐要點部分。
4）中藥：詳見臨床問題3中藥的實踐要點部分。
5）傳統中醫手法：詳見臨床問題4手法的實踐要點部分。
推薦說明：1）針刀通過對相應病變部位的松解，破壞原有的病理架構，改善肌緊張和痙攣，其融合了“針灸針”和“手術刀”的作用，療效快[57,58]，但刺激性和創傷較針灸大。2）針刀的操作參考文獻《淺談腰椎間盤突出的針刀治療定位與操作技巧》[59]。
證據基礎：3項系統評價比較了針刀/針刀綜合療法與其他療法的療效，結果總結如下：1）針刀緩解疼痛的效果比針刺更明顯［VAS評分：2 RCTs，132例患者，MD=?1.39分，95%CI（?1.80，?0.99），中等確信度］[50]，但與地塞米松相比，VAS評分差異無統計學意義[60]。
2）相比于單獨使用針刀，針刀聯合針灸［VAS評分：2 RCTs，296例患者，SMD=?2.11分，95% CI（?3.42，?0.80），低確信度；JOA評分：2 RCTs，374例患者，SMD=1.62分，95%CI（0.99，2.24），低確信度］[61]、穴位埋線［VAS評分：3 RCTs，274例患者，SMD=?2.77分，95%CI（?3.47，?2.07），低確信度；JOA評分：1 RCT，90例患者，無統計學差異，極低確信度］[61]、中藥［VAS評分：3 RCTs，1 125例患者，SMD=?3.53分，95%CI（?4.79，?2.27），低確信度；JOA評分：1 RCT，33例患者，SMD=2.11分，95%CI（1.24，2.98），低確信度］[61]和傳統中醫手法［VAS評分：3 RCTs，366例患者，SMD=?1.56分，95%CI（?2.59，?0.52），低確信度；JOA評分：3 RCTs，366例患者，無統計學差異，極低確信度］[61]改善LDH癥狀的效果更明顯。
安全性：不良事件主要包括疼痛（33.9%）、皮下出血或血腫（13.4%）、暈針刀（11.4%）、神經損傷（7.6%）等，也包括脊髓損傷（2.5%）、內臟損傷（0.7%）甚至死亡（0.3%）等嚴重不良事件[62]。
臨床問題3：如何使用中藥湯劑或中成藥治療不同中醫證型的LDH？
推薦意見3-1：建議使用身痛逐瘀湯加減（2C）、腰痹通膠囊（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、常規西醫治療聯合身痛逐瘀湯加減（2B）或腰痹通膠囊（2C）改善血瘀型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
推薦意見3-2：建議使用腎著湯加減（2C）、常規西醫治療聯合腎著湯加減（2C）或腰痛寧膠囊（2C）改善寒濕型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
推薦意見3-3：建議使用四妙散加減（2C）改善濕熱型LDH患者的疼痛癥狀。
推薦意見3-4：建議使用獨活寄生湯（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、常規西醫治療/手法聯合獨活寄生湯（2C）、恒古骨傷愈合劑（2D）或常規西醫治療聯合恒古骨傷愈合劑（2C）改善肝腎虧虛型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）LDH中醫證候分型如下：① 血瘀證：以刺痛為主，痛點明顯，日輕夜重。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。② 寒濕證：疼痛癥狀遇寒加重，得溫則減。舌質淡，苔白或膩，脈弦緊或濡緩。③ 濕熱證：以熱痛為主，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。④ 肝腎虧虛證：腰酸痛，乏力，或麻木，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，舌紅少苔，脈弦細數。
2）中藥湯劑：① 血瘀型LDH患者服用身痛逐瘀湯加減：其組成為桃仁、紅花、當歸、川芎、香附、沒藥、五靈脂、地龍、牛膝、秦艽、羌活、甘草，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL，療程范圍為7～90天。② 寒濕型LDH患者服用腎著湯加減：該湯劑組成為干姜、白術、茯苓、甘草，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL，療程2周。③ 濕熱型LDH患者服用四妙散加減：由黃柏、蒼術、牛膝、生薏苡仁組成，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次 200 mL，療程范圍為3～4周。④ 肝腎虧虛型LDH患者服用獨活寄生湯加減：由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃等藥物組成，每日一劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 mL，療程范圍為10～60天。
3）中成藥：① 腰痹通膠囊成分：三七、川芎、延胡索、白芍、狗脊、熟大黃、獨活。口服，一日三次，一次三粒，宜飯后服用，療程為4周。② 腰痛寧膠囊成分：馬錢子粉（調制）、土鱉蟲、川牛膝、甘草、麻黃、乳香（醋制）、沒藥（醋制）、全蝎、僵蠶（麩炒）、麩炒蒼術。口服，一天一次，每次3～4粒，宜飯后服用，療程范圍為3～12周。③ 恒古骨傷愈合劑成分：陳皮、紅花、三七、杜仲、人參、黃芪、洋金花、鉆地風、鱉甲。口服，每兩天服用一次，每次25 mL，宜飯后1小時服用，療程范圍為12～28天。④ 杜仲腰痛丸成分：杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、當歸、山萸肉、川芎、赤芍、延胡索、紅花、土鱉蟲、桃仁、乳香、沒藥、木香、炙甘草、三七粉。口服，一天兩次，每次2 g，療程4周。
3）傳統中醫手法治療：同臨床問題4手法的實踐要點。
4）常規西醫治療：主要包括非甾體抗炎藥、脫水劑、營養神經類藥物、類固醇等。
推薦說明：1）中藥治療LDH的可能機制為改善微循環、減輕水腫及炎癥反應，最終可能通過恢復人體自身的調節功能而達到相對平衡的效果[75]。相比于常規西藥治療，口服中藥湯劑改善四種中醫證型LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能效果更明顯，且不良反應多以輕微消化道反應為主，成本低。2）實踐要點部分參考《腰椎間盤突出癥中醫循證實踐指南》[11]。
證據基礎：4項系統評價[64-67]比較了中藥湯劑與其他療法的療效，1項指南[11]也對比了中藥湯劑與其他療法的相對效果，結果總結如下：1）① 身痛逐瘀湯加減改善氣滯血瘀型LDH患者癥狀的效果比常規西醫治療［VAS評分：3 RCTs，231例患者，SMD=?3.70分，95%CI（?6.31，?1.09）[64]，低確信度；JOA評分：1 RCT，70例患者，MD=7.39分，95%CI（4.60，10.18）[11]，低確信度］、其他非手術療法［VAS評分：3 RCTs，372例患者，SMD=?1.29分，95%CI（?1.51，?1.06），中等確信度；JOA評分：3 RCTs，186例患者，SMD=2.05分，95%CI（0.44，3.65），低確信度］[65]更明顯。② 與單獨采用常規西醫治療相比，在常規西醫治療基礎上聯合身痛逐瘀湯加減改善LDH癥狀的效果更明顯［VAS評分：7 RCTs，670例患者，MD=?2.56分，95%CI（?3.68，?1.43），中等確信度；JOA評分：5 RCTs，468例患者，MD=4.97分，95%CI（4.29，5.65），中等確信度；ODI評分：5 RCTs，424例患者，MD=?1.94分，95%CI（?2.32，?1.56），中等確信度］[11]。
2）腎著湯加減［VAS評分：1 RCT，100例患者，MD=?1.55分，95%CI（?2.02，?1.08），低確信度；JOA評分：1 RCT，100例患者，MD=1.82分，95%CI（0.52，3.12），低確信度］[11]、常規西醫治療聯合腎著湯加減［VAS評分：1 RCT，88例患者，MD=?1.27分，95%CI（?1.49，?1.05），低確信度；M-JOA評分：1 RCT，88例患者，MD=?5.38分，95%CI（?7.54，?3.22），低確信度］[11]改善寒濕型LDH癥狀的效果比單獨采用常規西醫治療更明顯。
3）與常規西醫治療相比，四妙散加減緩解疼痛的效果更明顯［VAS評分：2 RCTs，152例患者，MD=?1.07分，95%CI（?1.25，?0.89），低確信度］[11]。
4）① 獨活寄生湯加減［VAS評分：3 RCTs，192例患者，MD=?2.07分，95%CI（?2.52，?1.63），低確信度；SF-36評分：1 RCT，38例患者，MD=7.74分，95%CI（6.38，9.10），低確信度］[11]、常規西醫治療聯合獨活寄生湯加減［VAS評分：5 RCTs，450例患者，MD=?1.39分，95%CI（?1.68，?1.10），低確信度；JOA評分：2 RCTs，172例患者，MD=3.48分，95%CI（2.78，4.18），中等確信度；ODI評分：1 RCT，64例患者，MD=?23.03分，95%CI（?25.71，?20.35），低確信度］[11]改善肝腎虧虛型LDH癥狀的效果比單獨采用常規西醫治療更明顯。② 獨活寄生湯聯合傳統中醫手法改善LDH癥狀的效果比常規西醫治療/中成藥更明顯［VAS評分：5 RCTs，496例患者，MD=?1.19分，95%CI（?1.87，?0.51），低確信度；JOA評分：4 RCTs，379例患者，MD=2.65分，95%CI（0.06，5.24），低確信度］[67]。
5）2項系統評價[11, 68]比較了中成藥或中成藥聯合常規西醫治療對比常規西醫治療的療效，結果顯示：① 腰痹通膠囊改善氣滯血瘀型LDH癥狀的效果比非甾體抗炎藥更明顯［VAS評分：10 RCTs，1 008例患者，MD=?1.26分，95% CI（?1.35，?1.17）[68]，低確信度；ODI評分：1 RCT，270例患者，MD=?3.79分，95% CI（?4.83，?2.75）[11] ，低確信度］；腰痹通膠囊聯合常規西醫治療緩解LDH患者癥狀的效果更好［VAS評分：5 RCTs，454例患者，MD=?1.52分，95% CI（?2.01，?1.04），低確信度；ODI評分：2 RCTs，168例患者，MD=?5.82分，95% CI（?6.37，?5.27），低確信度］[11]。② 腰痛寧膠囊聯合常規西醫治療緩解LDH癥狀的效果優于常規西醫治療［VAS評分：2 RCTs，276例患者，MD=?1.68分，95%CI（?3.06，?0.31），低確信度；JOA評分：1 RCT，92例患者，MD=3.13分，95%CI（1.83，4.43），低確信度］[11]。③ 恒古骨傷愈合劑聯合常規西醫治療改善LDH癥狀的效果比常規西醫治療好［VAS評分：2 RCTs，206例患者，MD=?1.56分，95%CI（?2.13，?1.00），低確信度；ODI評分：1 RCT，120例患者，MD=?5.66分，95%CI（?6.88，?4.44），低確信度］[11]。3項RCTs比較了杜仲腰痛丸與常規西醫治療腰椎間盤突出癥的效果，Meta分析結果顯示：比較常規西醫治療，杜仲腰痛丸可顯著降低LDH患者的癥狀評分［JOA評分：3RCT，354例患者，MD=?0.81分，95%CI（?1.49，?0.12），低確信度；ODI評分：1RCTs，194例患者，MD=17.23分，95%CI（12.58，21.88），低確信度］[69-71]。
安全性：目前關于口服中藥不良反應的報道多集中于輕微胃腸道反應，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等，不良反應發生率約為6%[73-75]。一項系統評價報告了口服中藥與常規西藥的療效比較證據，結果顯示，口服中藥與常規西藥在不良反應發生率方面的差異無統計學意義[76]。現有證據顯示腰痹通膠囊和腰痛寧膠囊均未見不良事件發生，一項研究[77]報告觀察組2位患者出現輕微不良反應，1位患者出現口苦口干，另外1位患者出現心動過速、面色潮紅的情況。
臨床問題4：如何使用傳統中醫手法治療LDH？
推薦意見4-1：推薦使用坐位定點旋轉手法（1B）或斜扳法（2B）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
推薦意見4-2：建議使用按摩聯合艾灸（2B）、推拿聯合針灸（2B）、電針（2B）或中藥湯劑辨證論治（2B）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）傳統中醫手法治療：① 隔日操作1次，每次10～30 min，療程范圍為5～28天。② 多分為三步：第一步為放松類手法，多以按法、?法、揉法、彈撥法直接作用于腰背部肌肉，對局部軟組織進行放松；第二步為治療類手法，它是建立在力學原理基礎上，遵循人體解剖學和生物力學規律，通過醫者的力量和技巧，直接作用于機體疼痛部位而達到治療目的，常見的有坐位定點旋轉手法、腰椎斜扳手法等，已有證據證明坐位定點旋轉手法優于腰椎斜扳手法；第三步為結束手法，多以拍法、摩法、抖法、擊打法等結束治療。
2）坐位定點旋轉手法：患者端坐于治療椅上，醫者正坐于患者背后，右手自患者右腋下伸向前，手掌部壓于頸后部，扶持頸部，左手拇指頂住偏歪棘突，囑患者放松身體，前屈40～60度，在最大側彎位后內側旋轉患者軀體，醫者左手拇指順勢向左上頂推棘突，有彈跳感。
3）推拿：患者取俯臥位，先利用揉法、?法等放松肌肉，緩解肌肉痙攣，持續10 min，再用掌根按法，沿脊椎到腰骶椎部連續3～5遍，再點按腰陽關、腎俞、委中、阿是穴等，最后采用腰椎斜扳法，左右各1次，然后拍打腰部肌肉以放松肌肉。禁忌癥包括：患處皮膚損壞、腫瘤、結核、化膿性關節炎、婦女妊娠期、經期及產后未恢復者、嚴重肺、心、腎、肝等臟器疾病者禁止采用手法治療。慎用于急性期LDH患者。合并腰椎及附件骨折、脫位、重度腰椎滑脫及腰椎管狹窄、椎弓根峽部不連、髓核游離脫出有馬尾神經損害表現和巨大中央型腰椎間盤突出患者不宜推拿。
4）按摩：① 每日操作1次，每次40～60 min，療程范圍為14～28天。② 囑患者取俯臥位，使用推、按、揉和彈撥的手法放松患者腰部肌肉，然后使用右手掌按揉患者的兩側腰肌，用拇指按壓病變腰椎棘突旁壓痛點，然后依次按壓患者的大腿后側、臀部、小腿外側和足部，重復10～20次；同時對患者的腎俞、大腸俞、關元俞、風市、氣海俞、委中、足三里、陽陵泉、承山、昆侖、太溪等穴位進行點按，然后將雙手置于患者腰椎，向兩側分推，從腰部開始，重復分推5～8次。③ 注意事項：操作前修剪指甲，以防損傷患者皮膚；操作時用力均勻、柔和，禁用暴力；根據不同部位選擇合適的按摩手法。
5）針灸：同臨床問題1針灸的實踐要點。
6）電針：同臨床問題1電針的實踐要點。
7）中藥：同臨床問題3中藥的實踐要點。
8）艾灸：① 隔日治療1次，每次10～40 min，療程范圍為14～20天。② 選取腎俞、委中穴、腰陽關及大腸俞，在距離皮膚約3～4 cm實施艾灸，將點燃后的艾條插入灸孔，調整艾條高度并對火力進行調節，以患者局部皮膚有溫熱感而無灼痛為宜。
推薦說明：1）傳統中醫手法治療通過改善微循環、促進炎癥吸收、改善脊柱力學平衡等達到緩解疼痛、改善腰椎功能的作用[78]。臨床上已有充分的證據證明不同種類傳統中醫手法治療LDH的有效性[79]。傳統中醫手法治療引起的不良反應多與醫者手法操作規范性有關，安全性較其他療法高，并且成本低[80-82]。2）傳統中醫手法治療實踐要點部分參考《中醫養生保健技術操作規范脊柱推拿》[83,84]，艾灸參考針灸技術操作規范（GB/T 21709-2021）的艾灸部分[37]。
證據基礎：10項系統評價[38-40, 52-54, 85-88]比較了傳統中醫手法和其他療法的療效，結果總結如下。
1）① 傳統中醫手法治療改善LDH癥狀的效果比牽引［VAS評分：5 RCTs，359例患者，MD=?1.37分，95%CI（?1.45，?1.28）[87]，低確信度；JOA評分：4 RCTs，323例患者，MD=4.75分，95%CI（4.40，5.09）[87]，低確信度；ODI評分：1 RCT，60例患者，MD=?14.66分，95%CI（?23.62，?5.70）[38]，低確信度］和針灸［JOA評分：1 RCT，96例患者，MD=8.40，95%CI（6.21，10.59），低確信度］[38]更明顯。② 腰椎斜扳手法改善LDH癥狀的效果比牽引［VAS評分：4 RCTs，331例患者，MD=?1.03分，95%CI（?1.32，?0.74），中等確信度；JOA評分：1 RCT，60例患者，MD=5.91分，95%CI（3.96，7.86），低確信度］[86]和針刺［JOA評分：1 RCT，96例患者，MD=7.90分，95%CI（5.38，10.42），低確信度］[86]更明顯，但其改善疼痛的效果不如坐位定點旋轉手法［VAS評分：4 RCTs，210例患者，MD=1.51分，95%CI（1.01，2.02），中等確信度］[88]，在改善腰椎功能障礙和生活質量方面，腰椎斜扳手法和坐位定點旋轉手法的組間差異無統計學意義[88]。
2）① 推拿改善LDH癥狀的效果比牽引［VAS評分：12 RCTs，925例患者，MD=?0.90分，95%CI（?1.17，?0.64），中等確信度；JOA評分：9 RCTs，952例患者，MD=1.12分，95%CI（0.79，1.45），低確信度］[53]和西藥［VAS評分：MD=?2.48分，95%CI（?4.99，?0.12），低確信度］[54]更明顯；推拿對比針刺[53]/針灸[54]/中藥[38]的組間差異無統計學意義。② 與單獨采用推拿相比，推拿聯合電針［VAS評分：4 RCTs，350例患者，MD=?4.67分，95%CI（?6.77，?2.58），低確信度］[52]/溫針灸［VAS評分：4 RCTs，478例患者，MD=?2.63分，95%CI（?4.66，?0.61），低確信度］[52]/中藥［VAS評分：3 RCTs，408例患者，MD=?1.97分，95%CI（?2.25，?1.68），中等確信度］[52]的效果更明顯。
3）按摩聯合艾灸改善疼痛和腰椎功能的效果比單獨采用按摩更明顯［VAS評分：3 RCTs，320例患者，MD=?1.32分，95%CI（?2.12，?0.51），低確信度；JOA評分：2 RCTs，260例患者，MD=3.61分，95%CI（3.01，4.21），中等確信度］[40]。
安全性：國內傳統中醫手法治療LDH的不良事件多以病例報告為主，手法操作不當可引起嚴重不良反應，包括軟組織損傷、神經損傷或骨折等[89-92]。國外關于手法治療LDH不良反應的報道較多[93-96]。一項系統評價[97]納入與傳統中醫手法治療LDH不良反應相關的病例報告、綜述文章和隨機對照試驗、隊列研究、病例對照及橫斷面研究，并對手法治療導致腰椎間盤突出癥狀加重或馬尾綜合征的風險進行估計，結果顯示不良事件的發生風險小于370萬分之一。
臨床問題5：如何使用運動療法治療LDH？
推薦意見5-1：推薦使用運動控制訓練改善康復期和緩解期LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能（1B）。
推薦意見5-2：建議在常規治療基礎上聯合腰部核心肌群訓練（2B），八段錦聯合推拿（2B）、常規功能鍛煉（2C）或針刀（2C）改善康復期和緩解期LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）運動控制訓練：① 干預時間均為8周，每周2次，共16次，每次持續60 min。② 包括4個步驟，第一步為四點跪位練習：患者四肢著地，成四點跪位，雙手置于肩膀正下方，雙臂雙腿分開與肩同寬，上臂和大腿平行且與地面垂直，吸氣時將腰慢慢拱起，呼氣時將腰慢慢收起；第二步為背臥屈膝練習：患者躺在瑜伽墊上，雙腿分開屈膝，雙手置于身體兩側，呼氣時臀部用力向上抬起腹部收緊，吸氣時下落；第三步為腹側臥練習：俯身趴在墊子表面，腹部及大腿部貼緊墊子，雙臂向前伸直，雙腿向后并攏，雙腳離地，保持腹部及髖部貼地，向上抬起上背部的同時，雙腿向后上方抬起，頂點稍停，然后慢慢反方向還原；第四步為腰腹部肌肉訓練：患者取站位，雙手交叉放于肩部，同時做腰腹部肌肉收縮的動作。
2）腰部核心肌群訓練：① 干預時間均為6～8周，1～2次/天。② 包括四項運動。第一項為單橋運動：仰臥，將一條腿放在巴士球上，然后將另一條腿緩慢抬起，20 s后放下，轉換另一條腿重復此動作，重復練習10次；第二項為雙橋運動：仰臥，雙腿并攏后屈，抬起臀部，使身體呈現橋板型，保持20 s放下臀部，重復練習10次；第三項為俯臥撐訓練：做標準俯臥撐，維持40 s，重復練習10次。第四項為仰臥抬腿：仰臥，雙膝與雙髖屈曲45度，緩慢屈曲雙膝，接觸胸部，然后伸展，重復練習10次。
3）常規治療：包括推拿、理療、牽引、電刺激、藥物等療法。
4）八段錦：① 每次練習30～60 min，運動強度根據患者自身情況量力而行，循序漸進。② 八段錦有“三調”要義，即調身、調息、調心。“基本身型”主要是指軀體在靜止狀態下，要做到百會虛領、立項豎脊、沉肩墜肘、虛胸實腹、松腰斂臀、中正安舒；調息的要求是，練習時采用逆腹式呼吸，同時配合提肛呼吸，并在每段主體動作的松與緊、動與靜的轉換處采用閉氣法；在調心的環節中，解決好放松與入靜至關重要；松，主要是指形體的放松，靜，主要是指思想和情緒要平穩、安寧。
5）常規功能鍛煉：包括腰背肌功能鍛煉、常規拉伸等。
6）針刀：同臨床問題2針刀的實踐要點。
7）推拿：同臨床問題4推拿的實踐要點。
推薦說明：1）運動療法通過增強腰腹部肌肉穩定性對脊柱內源穩定性起到重要的作用，可改善局部血液循環，促進炎癥的消除；運動療法長期療效好，經濟簡便，不良反應發生率低；禁用于患血栓疾病、嚴重高血壓、嚴重糖尿病等疾病的患者。2）運動控制訓練的方法參考Fran?a F[98]發表的研究，八段錦按照國家體育總局于2003年頒布的《健身氣功-八段錦》[99]進行鍛煉，腰部核心肌群訓練參考劉英軍醫生的研究[100]。
證據基礎：4項系統評價[101-104]比較了運動療法和其他療法的療效，結果總結如下：1）運動控制訓練比常規理療［VAS評分：2 RCTs，69例患者，MD=?2.89分，95%CI（?4.00，?1.76），中等確信度；ODI評分：2 RCTs，69例患者，MD=?1.98分，95%CI（?2.57，?1.40），中等確信度］[101]和腰椎核心穩定訓練［VAS評分：1 RCT，63例患者，MD=?0.82分，95%CI（?1.38，?0.27），低確信度；ODI評分：1 RCT，63例患者，MD=?0.83分，95%CI（?1.35，?0.31），中等確信度］[102]的效果更好。
2）① 傳統功法聯合活性對照的效果比單獨使用活性對照好［VAS評分：6 RCTs，668例患者，MD=?1.41分，95%CI（?2.57，?0.24），低確信度；JOA評分：3 RCTs，418例患者，MD=2.20分，95%CI（0.94，3.46），低確信度；ODI評分：2 RCTs，136例患者，MD=?0.59分，95%CI（?0.93，?0.24），低確信度］[103]。② 八段錦聯合推拿/常規功能鍛煉/針刀比單獨采用推拿［VAS評分：3 RCTs，209例患者，MD=?0.76分，95%CI（?0.92，?0.59），中等確信度］/常規功能鍛煉［VAS評分：4 RCTs，244例患者，MD=?0.75，95%CI（?1.22，?0.27），低確信度；JOA評分：5 RCTs，364例患者，MD=2.88分，95%CI（2.37，3.19），中等確信度］/針刀［VAS評分：3 RCTs，201例患者，MD=?0.91分，95%CI（?1.18，?0.64），低確信度；JOA評分：2 RCTs，161例患者，MD=2.57分，95%CI（1.84，3.29），中等確信度］[102]的效果更明顯。
3）① 相比于常規治療，腰部核心肌群訓練［VAS評分：14 RCTs，1 425例患者，MD=?1.84分，95%CI（?2.38，?1.33），中等確信度；JOA評分：12 RCTs，1 154例患者，MD=4.02分，95%CI（2.81，5.21），中等確信度］[104]和傳統腰背肌鍛煉［VAS評分：8 RCTs，624例患者，MD=?0.99分，95%CI（?1.60，?0.37），中等確信度；JOA評分：5 RCTs，370例患者，MD=2.88分，95%CI（1.25，4.52，中等確信度］[104]聯合常規治療的效果更明顯。② 在常規治療基礎上，腰部核心肌群訓練緩解疼痛的效果比傳統腰背肌鍛煉更明顯［VAS評分：5 RCTs，474例患者，MD=?0.86分，95%CI（?1.52，?0.20），中等確信度］[104]。
安全性：運動療法不良事件發生率低，大多數不良事件是肌肉疼痛加劇，但這些疼痛在干預幾周后消退[105,106]。1項系統評價[107]比較了運動療法與非運動療法不良事件的發生率，結果顯示，運動療法增加了非嚴重不良事件（疼痛加劇、肌肉酸痛、骨折等）的發生風險［375 RCTs，38 517例患者，RR=1.19，95%CI（1.09，1.30），低確信度］，但未增加嚴重不良事件（死亡、住院或身體健康惡化的嚴重風險）的發生風險［378 RCTs，38 368例患者，RR=0.96，95%CI（0.90，1.02），低確信度］。總體而言，運動療法是一種相對安全的干預措施。
臨床問題6：如何使用物理因子療法治療LDH？
推薦意見6：建議使用經皮神經電刺激聯合電針（2C）、或中頻脈沖電療法聯合半導體激光（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）經皮神經電刺激：屬于低頻電療法中的一種。① 每次治療時間一般為20～30 min，如果疼痛劇烈，可連續刺激60 min，隔日或每日治療一次，療程14天左右。② 采用經皮神經電刺激儀進行治療。一般將電極置于痛區、運動點、扳機點、穴位、病灶同節段的脊柱旁，沿著周圍神經走向、病灶上方節段、病灶對側同節段上。2個電極或2組電極的放置方向有：并置、對置、近端—遠端并置、交叉、“V”字型等。患者取舒適的體位，治療前向患者解釋治療中出現的麻顫感、震顫感或肌肉抽動感等應有的感覺。將電極固定于相應的部位上。打開電源，選擇治療頻率（1～20 Hz）、脈寬（10～20 μs）、治療時間（一般為30 min），再調輸出的電流強度（0～20 mA），治療時需根據患者情況隨時調節刺激電流強度。治療結束，將輸出旋鈕復位，關閉電源，取下電極。③ 禁用于帶有心臟起搏器的患者、早孕婦女的腰和下腹部、局部感覺缺失和對電過敏者，禁止刺激頸動脈竇。
2）中頻脈沖電療法：① 每次治療20 min，每日治療1次，療程約為7～20天。② 采用中頻脈沖治療儀（頻率1～100 kHz的脈沖電流）對患者進行治療。選取8個3號電極板（面積為105 mm×75 mm）對患者進行治療，以2個電極板為一組。指導患者取俯臥位，將第一組電極板放在其L1-S1對應的皮膚上，將第二組電極板放在其發生病變椎體間隙的兩側（即存在明顯壓痛的位置），將第三組電極板放在其發生病變椎體一側的秩邊穴和承扶穴，將第四組電極板放在其發生病變椎體一側的委中穴和陽陵泉穴。在患者腰臀部的電極板上均勻地放置沙袋，用彈力繃帶綁好下肢的電極板。選用電腦內置的中頻1號處方對患者進行治療，根據其耐受程度調整處方的輸出劑量。③ 急性感染性疾病、腫瘤、出血性疾病、嚴重心力衰竭、肝腎功能不全，局部有金屬異物、心區、孕婦腰腹部，帶有心臟起搏器者禁用該療法。
3）半導體激光：① 隔天1次，10 min/次，療程14天左右。② 采用半導體激光儀進行治療。患者取便于操作的舒適體位，一般取俯臥位，若無法俯臥，則取側臥位；根據實際情況調整儀器功率，一般設置為10 W，將探頭置于患者疼痛部位，并緩慢移動，覆蓋周圍部位。③ 幼兒、意識障礙者、妊娠、癌癥、有病理性出血者禁用，避免用激光直射眼睛。
4）電針：同臨床問題1電針的實踐要點。
推薦說明：1）物理因子治療通過聲、光、熱、電等物理因子進行治療，通過體液、神經、內分泌等生物調節機制作用于人體，產生生物學效應[108]。物理因子治療緩解疼痛效果優于非甾體抗炎藥，不良反應多集中于皮膚紅腫及燒灼感。2）物理因子療法的實踐要點部分參考《常用康復治療技術操作規范（2012年版）》[109]。
證據基礎：指南證據小組共查詢到12個[110-121]關于物理因子治療LDH的RCT，Meta分析結果顯示：
1）物理因子療法改善LDH癥狀的效果比安慰劑［RMDQ評分：1 RCT，94例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.98，?0.62），中等確信度］[116]、酮洛芬［VAS評分：1 RCT，60例患者，MD=?1.25分，95%CI（?1.78，?0.72），低確信度］[115]、雙氯芬酸鈉［ODI評分：1 RCT，50例患者，MD=?23.20分，95%CI（?33.39，?13.01），低確信度］[113]和吲哚美辛［ADL-IADL評分：1，40例患者，MD=12.35分，95%CI（7.55，17.15），低確信度］的效果更明顯，但不如靈氣療法［VAS評分：1 RCT，40例患者，MD=2.25分，95%CI（1.62，2.88），低確信度］；物理因子療法與運動療法的組間差異無統計學意義[110, 120]。
2）相比于單獨采用物理因子治療，物理因子療法聯合活性對照改善LDH癥狀的效果更明顯［VAS評分：4 RCTs，364例患者，MD=?0.75分，95%CI（?1.21，?0.29），低確信度］[117, 119-121]；其中，超短波聯合半導體激光［VAS評分：1 RCT，94例患者，MD=?0.81分，95%CI（?1.04，?0.58），低確信度；JOA評分：1 RCT，94例患者，MD=3.60，95%CI（2.82，4.38），低確信度］[119]、中頻脈沖電療法聯合半導體激光［VAS評分：1，82例患者，MD=?0.52分，95%CI（?0.82，?0.22），低確信度］[121]、經皮神經電刺激聯合電針［VAS評分：1 RCT，128例患者，MD=?1.50分，95%CI（?1.90，?1.10），低確信度］[117]改善LDH癥狀的效果優于超短波、中頻脈沖電療法和經皮神經電刺激。
3）經皮神經電刺激緩解LDH疼痛癥狀的效果不如激光［VAS評分：1 RCT，40例患者，MD=2.29分，95%CI（1.71，2.86），低確信度］[115]，激光與超聲的組間VAS評分、RMDQ評分和MODQ評分差異無統計學意義[111]。
安全性：1項納入10篇RCT的系統評價[122]結果顯示，中頻電療儀相關醫療器械不良事件的發生率中，灼傷占83%，電擊和過敏分別占6%和4%。激光治療的不良反應包括皮膚疼痛或燒灼感、皮膚紅腫或潮紅等[118]。
臨床問題7：如何使用非甾體抗炎藥治療LDH？
推薦意見7：建議使用雙氯芬酸鈉（2C）或依托考昔（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）雙氯芬酸鈉：一日1次，或者一日1～2次，每次75 mg（1片）；最大劑量為150 mg（2片），分兩次服用或遵醫囑。
2）依托考昔：一日1次，每次30 mg（1片），對于癥狀不能充分緩解的患者，可增加至60 mg，使用時長不超過6周。
3）非甾體抗炎藥禁用于孕婦、哺乳期婦女、肝功能衰竭及過敏等疾患者群；消化道潰瘍病史者慎用或禁用；禁止多種（兩種及以上）非甾體抗炎藥同時服用。
推薦說明：1）雖然目前的研究局限于對比非甾體抗炎藥與中醫療法和物理因子療法，且大部分非甾體抗炎藥改善LDH癥狀的效果不如中醫療法和物理因子療法，但考慮到非甾體抗炎藥不僅通過外周抑制前列腺素合成發揮鎮痛作用，而且還通過各種其他外周和中樞機制發揮鎮痛作用[123]，所以推薦用于LDH的治療，但應考慮長期使用造成的不良反應。2）依托考昔的使用參考《中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南》[123]。
證據基礎：指南證據小組共查詢到27個RCT[112,113, 115, 125-148]對比非甾體抗炎藥和其他療法的療效，Meta分析結果顯示：1）① 非甾體抗炎藥改善LDH癥狀的效果不如中醫療法［VAS評分：15 RCTs，1 461例患者，MD=1.33分，95%CI（0.81，1.84）[125,126, 131, 134, 136-139, 141, 144-146, 148]，低確信度；JOA評分：10 RCTs，1 063例患者，MD=?4.38分，95%CI（?6.82，?1.94）[126, 129, 132-134, 138, 149, 145-146, 148]，低確信度；M-JOA評分：2 RCTs，268例患者，MD=1.45分，95%CI（0.98，1.93）[131, 143]，中等確信度；ODI評分：6 RCTs，649例患者，MD=7.43分，95%CI（1.22，13.65）[125, 131, 137, 139, 143,144]，低確信度］和物理因子療法［VAS評分：2 RCTs，110例患者，MD=2.61分，95%CI（0.50，4.72）[113, 115]，低確信度；ODI評分：1 RCT，50例患者，MD=23.20分，95%CI（13.01，33.39）[113]，低確信度；ADL-IADL評分：1 RCT，40例患者，MD=?12.35分，95%CI（?17.15，?7.55）[112]，低確信度］。② 根據病程（急性LDH和慢性LDH）和疾病分期（急性期、緩解期和康復期）進行亞組分析，結果顯示非甾體抗炎藥改善LDH癥狀的效果均不如中醫療法。
2）① 根據非甾體抗炎藥的種類進行亞組分析，結果顯示，雙氯芬酸鈉與中醫療法改善LDH的組間VAS評分[129, 137,138, 145]、JOA評分[129, 138, 145]和ODI [125, 143]評分差異無統計學意義；依托考昔緩解疼痛的效果不如中藥［VAS評分：1 RCT，121例患者，MD= 0.59分，95% CI（0.17，1.01），低確信度］[131]，但改善腰椎功能障礙的效果更好［ODI評分：1 RCT，123例患者，MD=?2.52分，95%CI（?3.80，?1.24），低確信度］[132]。② 其他非甾體抗炎藥如布洛芬[132, 139, 148]、洛索洛芬鈉[136]、塞來昔布[125, 127, 132, 134, 141, 145]、美洛昔康[144]改善LDH癥狀的效果均不如中醫療法。
3）相比于單獨服用身痛逐瘀湯，依托考昔聯合身痛逐瘀湯改善疼痛的效果更明顯［VAS評分：1 RCT，125例患者，MD=?1.02分，95%CI（?1.37，?0.67），低確信度］[131]。
安全性：指南證據小組合并的數據顯示，非甾體抗炎藥相關不良事件的發生率為12%［95%CI（4%，20%），中等確信度］[125, 131, 134, 143]，主要以皮疹5%［95%CI（1%，10%），中等確信度］[134, 143]及消化道癥狀11%［95% CI（3%，18%），中等確信度］[126, 143]為主。但1項系統評價[145]結果顯示，非甾體抗炎藥和安慰劑之間的任何不良事件發生率［RR=1.10，95%CI（1.00，1.20），低確信度］和嚴重不良事件發生率［RR=1.50，95%CI（0.40，5.20），低確信度］差異無統計學意義，但非甾體抗炎藥胃腸道反應的風險增加［RR=2.50，95%CI（1.20，5.20），低確信度］。與非甾體抗炎藥治療相關的嚴重不良反應包括過敏性休克、肝腎功能損害等，但發生率低[150,151]。
臨床問題8：如何使用類固醇治療LDH？
推薦意見8：建議使用經椎間孔硬膜外注射復方倍他米松（2C）或甲基強的松龍（2C）改善LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）① 根據患者臨床表現每1～2周注射1次，注射總次數不超過3次。② 患者采用患側臥位，頭頸向前屈曲，屈髖雙上肢抱膝，腰部盡量向后凸，使身體呈蝦米狀，確定椎間孔后常規消毒鋪無菌巾。根據影像學設計穿刺路徑，2%利多卡因局部浸潤麻醉，19號硬膜外穿刺針采用后外側Kambin三角入路沿椎間孔進針，開始阻力較小，當出現韌性感且阻力增大時表明針尖已抵達黃韌帶，繼續穿刺至出現落空感，回抽無腦脊液及血液且注氣無阻力，表示針尖已抵達硬膜外腔，穿刺成功。拔出針芯并沿穿刺針置入導管，導管的深度應為硬膜外腔內3～4 cm。先注入3 mL含10 mL 2%利多卡因和5 mL類固醇的混合液，觀察5 min未出現節段性麻痹平面及新發的下肢功能障礙、血壓下降等不良反應后，繼續將剩余的藥液緩慢注射完畢。患者平臥床休息 30 min，觀察生命體征平穩，無特殊不良反應后即可下床活動。
2）復方倍他米松：1 mL得寶松液用0.9% NaCl液稀釋為7 mL經硬膜外腔緩慢注射，每個月1次直到腰腿痛癥狀明顯緩解，若癥狀緩解后可停止治療。
3）甲基強的松龍：40～80 mL甲基強的松龍注射液經生理鹽水稀釋后，經硬膜外腔注射，每個月1次直到腰腿痛癥狀明顯緩解，若癥狀緩解后可停止治療。類固醇禁用于嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、全身或注射部位感染、皮質醇增多癥及嚴重高血壓、糖尿病的患者。
推薦說明：1）腰椎硬膜外類固醇注射通過減輕炎癥引起的腫脹和壓力作用于受影響的神經。相比于非椎間孔硬膜外類固醇注射，經椎間孔硬膜外類固醇注射改善腰骶神經根痛和腰椎功能的效果更明顯，且嚴重不良事件的發生率更低。口服和靜脈注射類固醇藥物緩解LDH患者疼痛癥狀的有效性尚未得到證實。少量證據證明硬膜外注射類固醇緩解急性期疼痛及改善腰椎功能的有效性。2）顆粒性制劑有可能引起局部沉積和入血后形成微血栓，硬膜外腔注射更傾向于選擇非顆粒型制劑。3）實踐要點部分參考《糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家共識》[152]。
證據基礎：8項系統評價[51, 85, 154-159]比較了不同途徑硬膜外腔注射類固醇的療效，在此基礎上，指南證據小組補充納入了10篇RCT[60, 153, 155-167]，通過進行Meta分析比較類固醇與其他療法的療效，結果總結如下：1）靜脈注射甲基強的松龍、口服強的松改善疼痛的效果與安慰劑的組間差異無統計學意義，口服強的松可改善腰椎功能障礙［ODI評分：1 RCT，269例患者，MD=?7.40分，95%CI（?12.50，?2.20），極低確信度］[162]。
2）① 經椎間孔［VAS評分：網狀，MD=?8.52分，95% CI（?13.35，?3.74），低確信度］[85]、經椎間隙［VAS評分：MD=?6.37分，95%CI（?10.87，?1.91），低確信度］[85]、骶管硬膜外腔注射類固醇［VAS評分：MD=?8.98分，95%CI（?13.87，?4.13），低確信度］[85]改善疼痛的短期效果均優于安慰劑。② 硬膜外類固醇注射改善腰骶神經根痛的效果優于其他非手術療法［VAS評分：2 RCTs，148例患者，MD=?2.43分，95%CI（?4.28，?0.47），低確信度］[158]；其中，硬膜外注射復方倍他米松［VAS評分：1 RCT，180例患者，MD=?0.69分，95%CI（?1.21，?0.17），低確信度］[166]/強的松［VAS評分：1 RCT，65例患者，MD=?0.83分，95%CI（?1.23，?0.43），低確信度］[165]緩解急性期疼痛的效果優于超激光/腰椎斜扳手法，但硬膜外注射地塞米松/甲基強的松龍與針刀/酮洛芬的組間VAS評分差異無統計學意義[60, 163]。③ 硬膜外注射地塞米松的效果不如甲基強的松龍［VAS評分：1 RCT，79例患者，MD=0.60分，95%CI（0.32，0.88），低確信度；ODI評分：1 RCT，79例患者，MD=4.59分，95%CI（1.55，7.63），低確信度］，但與曲安奈德的組間VAS評分差異無統計學意義[160]。
3）相比于單獨采用常規治療，硬膜外注射復方倍他米松［JOA評分：1 RCT，48例患者，MD=3.10分，95%CI（1.29，4.91），低確信度；ODI評分：1 RCT，48例患者，MD=?9.70分，95%CI（?13.00，?6.40），低確信度；QOL SF-36評分：1 RCT，48例患者，MD=13.70分，95%CI（5.01，22.39），低確信度］[153]/甲基強的松龍［HFAQ評分：1 RCT，36例患者，MD=7.60分，95%CI（0.76，14.44），低確信度；直腿抬高角度：1 RCT，36例患者，MD=10.60分，95%CI（4.10，17.10），低確信度］[161]改善LDH癥狀的效果更明顯。
4）經椎間孔硬膜外注射的效果比經椎間隙［VAS評分：5 RCTs，249例患者，MD=?0.30分，95%CI（?0.50，?0.01）[156]，低確信度；ODI評分：3 RCTs，161例患者，MD=?5.38分，95%CI（?6.91，?3.45）[155]，低確信度］/骶管硬膜外注射類固醇［VAS評分：2 RCTs，120例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.24，?1.36），低確信度；ODI評分：2 RCTs，120例患者，MD=?3.14分，95%CI（?4.57，?1.76），低確信度］[155]更明顯；節前神經元和節后神經元硬膜外注射的組間VAS評分差異無統計學意義[55]。
安全性：硬膜外類固醇注射導致的輕微不良反應發生率約為2.4%～6.0%，包括疼痛加重、注射部位疼痛、持續麻木及血腫等，并不會導致永久性損傷[168]。然而，由于硬膜外類固醇導致罕見的中樞神經系統損傷造成的后果極為嚴重，具體事件報道包括但不限于脊髓梗死、截癱、四肢癱瘓及中風[169]。一項隊列研究[182]基于醫療保險登記和索賠數據庫分析了與硬膜外類固醇注射相關的嚴重脊柱不良事件（包括中風或脊髓損傷導致的嚴重永久性殘疾或死亡），結果表明，腰椎/骶骨硬膜外類固醇注射嚴重不良事件的發生率為每百萬例患者中5.1例［95%CI（2.3，11）］，其中腰椎/骶骨非經椎間孔硬膜外類固醇注射的嚴重不良事件發生率為每百萬例患者中8.8例［95%CI（4.0，19.1）］，而經椎間孔硬膜外類固醇注射組未觀察到嚴重不良事件。
臨床問題9：如何使用營養神經類藥物治療LDH？
推薦意見9：建議使用神經妥樂平、甲鈷胺營養神經類藥物改善LDH患者的麻木等神經癥狀（2C）。
實踐要點：
1）甲鈷胺：可口服、靜脈注射或肌肉注射。口服：500 μg/次，3次/日。肌注或靜注：500 μg/次，3次/周。
2）神經妥樂平：針劑：通常成人每日1次通過皮下、肌肉或者靜脈內注射3.6單位（1支）。片劑：通常成人每日4片，分早晚2次口服。另外，根據年齡和癥狀應酌量增減。
推薦說明：盡管研究結果顯示營養神經類藥物改善LDH癥狀的效果不如滯針和補腎活血湯，但神經妥樂平及甲鈷胺等營養神經類藥物通過促進損傷神經細胞的修復和激活下行抑制通路達到改善肢體疼痛、麻木、緩解神經根水腫的目的，因此建議用于LDH的治療。
證據基礎：指南證據小組共查詢到2項對比營養神經類藥物和中醫療法治療LDH的RCT[171,172]，Meta分析結果顯示：1）甲鈷胺改善LDH癥狀的效果不如滯針［VAS評分：1 RCT，96例患者，MD=0.60分，95%CI（0.08，1.12），低確信度］[171]和補腎活血湯內服外敷［VAS評分：1 RCT，120例患者，MD=0.96分，95%CI（0.59，1.33），低確信度；JOA評分：1 RCT，120例患者，MD=?1.29分，95%CI（?1.83，?0.75），低確信度；ODI評分：1 RCT，120例患者，MD=3.15分，95%CI（2.04，4.26），低確信度］[172]；
2）已發表的間接證據結果顯示，甲鈷胺改善周圍神經病變患者癥狀的有效率比活性對照更高［15 RCTs，1 707例患者，RR=1.17，95%CI（1.03，1.33），低確信度］，而組間VAS評分差異無統計學意義[173]。
安全性：甲鈷胺和補腎活血湯治療LDH時，感覺及運動障礙發生風險無統計學差異［1 RCT，120例患者，RR=3.00，95%CI（0.63，14.27），極低確信度］[168]。間接證據顯示，甲鈷胺治療周圍神經病變時，15項RCT中有8項報告與甲鈷胺治療周圍神經病變相關的不良反應，主要為胃腸道癥狀（腹脹、腹瀉、惡心），水腫及頭暈，沒有嚴重不良事件或死亡的報告。
臨床問題10：如何使用離子通道調節劑治療LDH？
推薦意見10：建議使用普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥改善LDH患者的急性期疼痛癥狀（2C）。
實踐要點：
1）普瑞巴林：75 mg/粒，第1、2天每次75 mg，每日2次，口服，第3天為每次150 mg，每日2次，并維持此劑量，連用2周。
2）非甾體抗炎藥：同臨床問題7非甾體抗炎藥實踐要點。
推薦說明：1）普瑞巴林主要通過與中樞神經系統神經元突觸前末梢電壓門控鈣通道的α2-δ亞基結合，抑制鈣離子內流，減少谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質等興奮性神經遞質釋放，降低神經突觸興奮性，達到抑制痛覺過敏和中樞敏化的目的，可緩解急性期疼痛[174]。2）普瑞巴林的使用參考張津銘學者發表的研究[175]。
證據基礎：指南證據小組共查詢到4篇[175-178]研究離子通道調節劑治療LDH有效性和安全性的RCT，結果總結如下：與單獨使用非甾體抗炎藥相比，普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥緩解急性期疼痛的短期效果更明顯［VAS評分：2 RCTs，365例患者，MD=?0.31分，95%CI（?0.42，?0.19），中等確信度］[175, 178]；普瑞巴林聯合洛索洛芬鈉［睡眠質量評分：1 RCT，56例患者，MD=?1.08分，95%CI（?1.92，?0.24），低確信度］[178]/氨酚羥考酮［下肢麻木評分：1 RCT，309例患者，MD=?2.60分，95%CI（?2.75，?2.45），低確信度］[175]比洛索洛芬鈉/氨基羥考酮短期內改善LDH癥狀的效果更明顯。
安全性：與普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥治療相關的不良事件有頭暈頭痛、惡心、便秘、疲勞和水腫等[175,176, 178]。其中，普瑞巴林聯合非甾體抗炎藥發生嗜睡的風險比非甾體抗炎藥高［2 RCTs，414例患者，RR=9.02，95%CI（1.70，47.82），極低確信度］[175,176]。
臨床問題11：如何使用脫水劑治療LDH？
推薦意見11：建議使用七葉皂苷鈉（2C）、甘露醇（2C）或甘油果糖（2C）改善急性期LDH患者的疼痛癥狀和腰椎功能。
實踐要點：
1）七葉皂苷鈉：靜脈滴注，成人按體質量0.1～0.4 mg/（kg·d）或取藥物5～10 mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL中，使用時間小于7天。
2）甘露醇：按體重0.25～2 g/kg，配制為15%～25%濃度于30～60 min內靜脈滴注。當患者衰弱時，劑量應減小至0.5 g/kg。嚴密隨訪腎功能。禁用于已確診為急性腎小管壞死的無尿患者、嚴重失水者、活動性顱內出血者（顱內手術除外）、急性肺水腫或嚴重腦充血、糖尿病患者、過敏體質者、腎病患者、肌酐值大于正常者。
3）甘油果糖：甘油25 g，果糖12.5 g，氯化鈉2.25 g配制250 mL復合液；靜脈滴注，成人一般一次250～500 mL，一日1～2次，每500 mL需滴注1～1.5 h。根據年齡，癥狀可適當增減。
推薦說明：脫水劑除造成惡心、嘔吐等輕微不良反應外，短期內大劑量應用脫水劑還可能導致急性腎功能衰竭[179-181]、應激性潰瘍等嚴重不良反應[182]，但脫水劑可通過緩解LDH導致的神經根水腫而達到緩解急性期疼痛的目的[183]，所以建議用于LDH急性期疼痛的患者。
證據基礎：指南證據小組查詢到3篇[184-186]關于脫水劑治療LDH的RCT，Meta分析結果顯示：① 七葉皂苷鈉緩解疼痛和改善腰椎功能的效果比布洛芬好［VAS評分：1 RCT，68例患者，MD=?1.80分，95%CI（?2.51，?1.09），低確信度；JOA評分：1 RCT，68例患者，MD=6.54分，95%CI（6.22，6.86），低確信度］[184]。② 隨訪3天時，靜脈注射甘露醇和地塞米松緩解疼痛的效果比口服地奧司明片好［VAS評分：1 RCT，210例患者，MD=?0.48分，95%CI（?0.62，?0.34），低確信度］[185]，但在隨訪10天和15天時兩組的組間差異無統計學意義；隨訪15天時，靜脈注射甘露醇和地塞米松改善腰椎功能的效果不如地奧司明片［JOA評分：1 RCT，160例患者，MD=?3.73分，95%CI（?4.51，?2.95），低確信度］[186]。
安全性：七葉皂苷鈉治療LDH相關的不良反應包括惡心、嘔吐及電解質紊亂，但與布洛芬之間不良反應的風險比無統計學意義。
臨床問題12：如何使用肌肉松弛劑治療LDH？
推薦意見12：建議使用鹽酸乙哌立松片（2C）、替扎尼定（2C）聯合非甾體抗炎藥改善LDH患者的急性期疼痛。
實踐要點：
1）鹽酸乙哌立松片：成人每次50 mg，每日3次，餐后口服。可視年齡、癥狀酌情增減。詳情請遵醫囑。用藥期間應注意觀察血壓、肝功能、腎功能與血象的情況。
2）替扎尼定：參照藥物說明書服用。
推薦說明：1）肌肉松弛劑能選擇性地作用于運動神經終板膜上的N2受體，阻斷神經沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛。相比于安慰劑、常規治療、不治療等干預措施，肌肉松弛劑緩解疼痛的效果較好，不良反應主要包括心律失常、血壓降低等。2）間接證據將疼痛和殘疾評分的MID值定為10分。
證據基礎：1）1項RCT[187]比較了鹽酸乙哌立松、塞來昔布和甲鈷胺三藥聯用組和塞來昔布聯合甲鈷胺，結果顯示三聯用藥的效果更好［VAS評分：100例患者，MD=?2.28分，95%CI（?2.59，?1.97），低確信度；JOA評分：100例患者，MD=4.72分，95%CI（4.32，5.12），低確信度］；2）一項RCT[188]比較了替扎尼定聯合塞來昔布和桂枝附子湯，結果顯示，聯合用藥改善LDH患者癥狀的效果更明顯［VAS評分：60例患者，MD=?0.95分，95%CI（?1.34，?0.56），低確信度；JOA評分：60例患者，MD=?3.10分，95%CI（?4.15，?2.05），低確信度］；3）1項系統評價[189]研究了肌肉松弛劑與對照措施（安慰劑、常規治療或不治療）治療非特異性下腰痛的有效性和安全性，共納入49篇RCT，結果顯示，在兩周或更短時間內，非苯二氮卓類抗痙攣藥改善急性下腰痛的療效比非肌松藥更優［疼痛評分：16 RCTs，446例患者，MD=?7.70分，95%CI（?12.10，?3.30），極低確信度］，但改善殘疾評分方面組間差異無統計學意義。
安全性：非苯二氮卓類抗痙攣藥發生不良事件（高鉀血癥、呼吸抑制等）的風險比對照措施高［20 RCTs，3 434例患者，RR=1.60，95%CI（1.20，2.00），低確信度］，在可接受性方面，非苯二氮卓類抗痙攣藥與對照組間無差異［16 RCTs，2 834例患者，RR=0.80，95%CI（0.60，1.10），極低確信度］。
臨床問題13：如何使用阿片類藥物治療LDH？
推薦意見13：建議使用阿片類藥物緩解其他非手術療法治療無效的LDH患者的慢性疼痛癥狀及改善腰椎功能（2C）。
實踐要點：
1）芬太尼貼：① 一貼作用持續72小時，依劑量不同有四種規格貼劑：25 μg/h，50 μg/h，75 μg/h，100 μg/h；起始劑量為25 μg/h；貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少的軀干和四肢內側皮膚。起效一般需要6～12 h，72 h后更換貼片時應更換貼劑部位；貼劑使用方法不當，例如不平、翹起，或皮膚過敏可導致效果不佳。② 出現嚴重副反應的患者，在除去芬太尼貼后，還應嚴密觀察24 h以上，因為芬太尼的血藥濃度是逐漸下降的，在17 h（范圍13～22 h）后下降約50%；在芬太尼貼用藥期間應避免飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）。③ 下列為不宜使用芬太尼貼鎮痛的病例：已知對芬太尼等阿片類藥物過敏的患者；皮膚疾患影響芬太尼吸收者；神志不清或患者及其家屬拒絕使用者；患者處于妊娠或哺乳期；疾病已經時刻危及患者生命者。
2）鹽酸哌替啶注射液：成人肌內注射常用量：一次25～100 mg（1/4～1支），一日100～400 mg（1～4支）；極量：一次150 mg（1支半），一日600 mg（6支）。靜脈注射成人一次按體重以0.3 mg/kg為限。禁忌癥：室上性心動過速、顱腦損傷、顱內占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴重肺功能不全等禁用。嚴禁與單胺氧化酶抑制劑同用。
推薦說明：1）目前尚無阿片類藥物治療LDH的直接證據，本指南形成的推薦意見基于阿片類藥物治療慢性非癌癥性疼痛的間接證據。阿片類鎮痛藥物主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發揮鎮痛作用。阿片類藥物可緩解慢性疼痛，改善腰椎功能，但在改善急性疼痛方面，與非甾體抗炎藥差異無統計學意義。在使用阿片類藥物時，應該關注藥物長期使用的副作用及藥物依賴。2）用藥參考2021年歐洲《阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的臨床實踐建議》[190]。3）參考的間接證據比較了阿片類藥物與安慰劑，分別采用VAS量表和SF-36 PCS量表測量慢性非癌癥性疼痛患者的疼痛程度和生理功能，MID值分別為1分和10分。
證據基礎：1項系統評價[191]研究阿片類藥物與安慰劑治療慢性非癌癥性疼痛的有效性及安全性，共納入96篇相關RCT，結果顯示，阿片類藥物輕微改善疼痛效果更明顯［VAS評分：42 RCTs，16 617例患者，MD=?0.69分，95%CI（?0.82，?0.56），高確信度］；阿片類藥物輕微改善生理功能的效果更明顯［SF-36 PCS評分：51 RCTs，15 754例患者，MD=2.04分，95%CI（1.41，2.68），高確信度］。
安全性：阿片類藥物與安慰劑治療慢性非癌癥性疼痛的不良反應包括嘔吐［9 RCTs，3 021例患者，RR=2.04，95%CI（1.62，2.57），高確信度］、便秘［52 RCTs，18 071例患者，RR=3.08，95%CI（2.65，3.55），高確信度］、頭暈［19 RCTs，6 828例患者，RR=1.86，95%CI（1.45，2.39），高確信度］、疲勞［17 RCTs，5 755例患者，RR=1.82，95%CI（1.35，2.45），高確信度］、皮膚瘙癢［35 RCTs，12 761例患者，RR=2.59，95%CI（1.86，3.62），高確信度］、口干［30 RCTs，11 129例患者，RR=2.57，95%CI（1.98，3.34），高確信度］的風險均比安慰劑高。1項系統評價[192]比較了阿片類藥物和非阿片類藥物治療急性胰腺炎的效果，結果顯示，組間VAS評分差異無統計學意義，與非阿片類藥物相比，阿片類藥物在惡心、嘔吐和死亡等并發癥發生風險方面沒有差異。
臨床問題14：如何使用其他療法治療LDH？
推薦意見14：建議使用物理療法（主要為結構化鍛煉）聯合行為療法（2B）或疼痛健康教育（2B）改善LDH患者的慢性疼痛癥狀。
實踐要點：
1）行為治療：按照一定的期望，在一定的條件下，采用一定的措施，促使矯正對象改變自身特定行為的行為干預過程。行為治療一般分為五個階段：① 準備與溝通階段：治療者與當事人接觸，了解當事人的基本狀況；② 問題行為解析階段：了解當事人的問題行為，了解問題行為如何習得和鞏固；③ 制定矯正計劃階段：選擇矯正的方法，并安排矯正的時間；④ 具體矯正階段：根據矯正計劃，實施對問題行為的矯正；⑤ 效果評估階段：行為治療結束后，對矯正效果進行評估，安排進一步鞏固效果的措施。
2）疼痛健康教育：有計劃、有組織地傳播LDH相關的知識，使人們自覺采納有益于健康的行為和生活方式。
3）結構化鍛煉：通過整合身體每個部位，調整內部組織結構，使其每個部位發揮最大功能，提升“整體”運動能力。此處重點強調是整體，而非單個部位肌肉功能。需根據患者偏好制訂詳細的運動計劃，包括運動的形式、時間安排等。
推薦說明：1）情緒和焦慮障礙在腰椎間盤突出癥患者中比非腰椎間盤突出癥患者更常見[193-195]。心理療法用心理學方法，通過語言或非語言因素，對患者進行訓練、教育和治療，用以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態。2）目前尚無心理療法治療LDH相關的直接證據，參考的間接證據為心理療法治療慢性非特異性下腰痛的網狀Meta分析[196]，該研究將0.20≤SMD<0.50定義為小效應量，0.50≤SMD <0.80定義為中等大小效應量，SMD≥0.80定義為大效應量。3）行為療法參考許建陽學者[197]的研究，需針對LDH患者具體的心理狀況問題實施行為療法，結構化鍛煉的實踐要點參考Temel J[198]的研究。
證據基礎：1項網狀Meta分析[196]比較了不同心理干預療法治療慢性非特異性下腰痛的有效性，共納入97個RCT，Meta分析結果顯示：1）相比于物理因子/物理療法，在即刻效果（治療后2個月內）方面，行為療法［疼痛評分：3 RCTs，60例患者，SMD=?1.08，95%CI（?1.94，?0.22），中等確信度］/認知行為療法［疼痛評分：11 RCTs，534例患者，SMD=?0.92，95%CI（?1.42，?0.43），中等確信度；身體功能評分：11 RCTs，657例患者，SMD=1.01，95%CI（0.58，1.44），中等確信度］/疼痛健康教育［疼痛評分：9 RCTs，392例患者，SMD=?0.91，95%CI（?1.45，?0.37），中等確信度；身體功能評分：7 RCTs，277例患者，SMD=0.62，95%CI（0.08，1.17），中等確信度］結合常規理療（主要是結構化鍛煉）的效果更好。
2）在中期（治療后6～12個月內）效果方面，行為療法［疼痛評分：2 RCTs，34例患者，SMD=?1.01，95%CI（?1.60，?0.41），低確信度］/疼痛健康教育［身體功能評分：1 RCT，45例患者，SMD=0.63，95%CI（0.25，1.00），低確信度］聯合常規理療（主要是結構化鍛煉）的效果更好。
3）在長期效果（治療后12個月后）方面，三種干預措施改善疼痛和身體功能評分的組間差異均無統計學意義。
5 小結
本指南制訂過程嚴謹，包括系統全面的文獻檢索，基于系統評價證據、采用GRADE方法、考慮患者療效決策閾值MID，針對19條推薦意見給出了實踐要點，增強了指南的可實施性[199]。基于目前的研究現況和臨床實踐，建議此后研究：① 探索心理干預療法、肌肉松弛劑、離子通道調節劑和阿片類藥物在LDH治療中的有效性和安全性；② 繼續開展高質量非手術療法治療LDH有效性和安全性的RCT，探索非手術療法改善LDH癥狀的長期效果；③ 遵照隨機對照試驗設計、實施和報告國際規范，提升非手術療法治療LDH的研究質量；④ 開展多中心大樣本橫斷面研究和定性訪談，收集LDH患者的偏好與價值觀。
指南制訂委員會
指導委員會：趙繼榮（甘肅中醫藥大學）、楊克虎（蘭州大學循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心）
指南共識組（按姓氏拼音排序）：何升華（深圳市中醫院）、姜宏（南京中醫藥大學附屬蘇州醫院）、焦鋒（廣州市中西醫結合醫院）、冷向陽（長春中醫藥大學）、李剛（山東中醫藥大學附屬醫院）、林定坤（廣州中醫藥大學）、劉軍（廣東省第二中醫院）、馬維虎（寧波市第六醫院脊柱外科）、莫文（上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科）、史曉林（浙江中醫藥大學附屬第二醫院）、宋敏（甘肅中醫藥大學）、王擁軍（上海中醫藥大學）、王勇平（蘭州大學第一醫院）、姚嘯生（遼寧中醫藥大學附屬醫院）、于杰（中國中醫科學院望京醫院）、詹紅生（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、朱立國（中國中醫科學院望京醫院）、張亮（患者代表）
外審組：謝興文（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、邢丹（北京大學人民醫院）、杜亮（四川大學華西醫院）、劉光華（蘭州大學法學院）、盧衛忠（重慶市中醫院）
秘書組：葛龍（蘭州大學公共衛生學院）、尚文茹（蘭州大學）、李鏡（蘭州大學）、張立存（甘肅中醫藥大學）
證據評價組：葛龍（蘭州大學公共衛生學院）、李鏡（蘭州大學）、牛軍強（蘭州大學）、閔凱莉（蘭州大學）、姚嫄（蘭州大學）、董敬石（蘭州大學）、徐倩（甘肅中醫藥大學）、郝國雄（甘肅中醫藥大學）、惠旭（蘭州大學）、郭珂（蘭州大學）、李紫珺（蘭州大學）、楊秋玉（蘭州大學）、李秀霞（蘭州大學公共衛生學院）、李美萱（蘭州大學）、李艷飛（蘭州大學）
利益沖突聲明：本指南受甘肅省科技重大項目（21ZD4FA009）《腰椎間盤突出癥的甘肅地域特色中醫療法規范化及系統性研究》子課題“國內外非手術療法治療腰椎間盤突出癥的循證證據研究”資助。制訂過程中，所有參與制訂的共識組成員均填寫了“利益沖突聲明表”，聲明與此指南的制訂無利益沖突。
