引用本文： 程婷, 唐淇, 于東東, 李庚, 溫澤淮. 基于臨床實踐指南選擇糖尿病中醫研究問題. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(10): 1162-1171. doi: 10.7507/1672-2531.202312069 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
糖尿病已成為全球范圍的公共衛生問題，中國的糖尿病患者人數已超1.4億，位居世界首位[1]。不斷涌現的相關研究為糖尿病及其并發癥的臨床實踐指南（簡稱指南）制訂提供了不同級別的證據支持。指南是基于整合系統證據對各種研究問題進行利弊評價和共識權衡之后提出的衛生決策標準[2]，但是某部指南中基于現有證據得出的結論可能會隨著新證據的涌現而變化。有學者認為指南是研究選題的重要參考來源之一[3]，例如指南中低/無證據支持的意見、著重關注的主題以及存在爭議的問題，很可能成為新的研究問題和方向。
好的選題是研究的開端，研究問題臨床意義不大或針對性不強，會導致研究目標不明確，從而影響研究質量，同時也會浪費研究時間和資源。目前，指南工作組主要通過專家討論/共識、專家重要性評分排序以及根據關鍵環節篩選等方法進行篩選來自于醫務人員、研究者等群體在臨床實踐中收集的中醫指南臨床問題[4,5]。已發布的指南中問題應該包含了當前亟需解決的臨床問題、醫療工作者最關注的問題以及對患者診療方式最有利的問題[6]。如果現存指南中支持決策的證據不足或質量較低，我們就有理由認為這可以成為未來選題的切入點。因此本研究以糖尿病為例，系統梳理其相關中醫或中西醫結合指南中證據分布情況，為今后糖尿病中醫研究提供選題參考，從而減少不必要、重復研究和資源浪費，若能針對性地解決糖尿病相關重要臨床問題，將會提高其研究價值，推進中醫領域糖尿病相關研究的高質量發展。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 糖尿病相關的中醫或中西醫結合指南；② 疾病類型包括糖尿病以及糖尿病各種并發癥；③ 指南內容中含有中醫推薦信息。
排除標準：① 重復發表的指南；② 同一指南的舊版本；③ 無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM數據庫、STAR指南評級、中華醫學會心血管病學會、中華中醫藥學會、醫脈通網站，搜集已發布的中醫、中西醫結合有關糖尿病的指南。檢索時限均為建庫至2023年11月30日。檢索以主題詞結合關鍵詞方式進行，中文檢索詞包括：糖尿病、消渴、中醫藥、中醫、中西醫、中藥、中成藥、傳統醫學、病證結合、針灸、針刺、推拿、指南等；英文檢索詞包括：diabetes、polydipsia、TCM、Chinese medicine、Chinese and western medicine、Chinese herbal medicine、patent medicine、traditional medicine、disease and syndrome combination、acupuncture、needle insertion、tuina、massage、guidelines等。
1.3 資料提取和統計分析
兩位研究人員獨立閱讀指南的全部內容后，提取指南的名稱、疾病、發布時間、發布機構、期刊來源以及基金資助等一般信息。同時進一步提取指南中詳細的研究問題、證據分布和證據等級等信息。由于納入的指南參考了三種不同的證據分級標準，我們在合并證據分布信息橫向比較之前對本次研究中的“高等級、中低級、低等級”進行了合理定義，其中高等級證據包括英國Cochrane中心證據分級標準的1a、1b和1c，傳統醫學證據體的構成及證據分級標準的Ⅰa和Ⅰb，以及GRADE證據質量分級標準的高等級（A）；中等級證據包括英國Cochrane中心證據分級標準的2a、2b、2c、3a和3b，傳統醫學證據體的構成及證據分級標準的Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb，以及GRADE證據質量分級標準的中等級（B）；低等級包括英國Cochrane中心證據分級標準的4和5，傳統醫學證據體的構成及證據分級標準的Ⅳ和Ⅴ，以及GRADE證據質量分級標準的低等級（C）和極低等級（D），具體詳細內容見附件表1[7,8]。提取的信息內容盡可能遵循指南原文，采用描述性統計方法報告相應的各個信息采集項目的頻數和比例等。
2 結果
2.1 納入指南的基本特征
檢索共獲得糖尿病相關中醫指南共計27部[9-35]，其中1部為英文[9]，均為整體論述式指南。涉及疾病包括糖尿病、糖尿病前期以及各種并發癥（高脂血癥、骨質疏松癥、腦血管病、腎病、心肌病、皮膚病、周圍神經病變、視網膜病變和糖尿病足）。96%的指南主要關注糖尿病相關的診療與綜合管理，僅1部為糖尿病食養指南[10]。證據分級方面，7部指南借鑒英國Cochrane中心證據分級標準[11-17]，1部采取GRADE分級標準[18]，6部指南參照傳統醫學證據體的構成及證據分級標準[9,19-23]。1/3的指南發表在中文核心期刊[15,17,19-21,23-26]，9部指南聲明無基金支持[9,10,15,17,18,21,23,25,26]，26部指南均以團體名義發布，大多數指南集中發表于2011年和2021年（表1）。
表1
納入指南的基本特征
2.2 糖尿病中醫相關研究問題證據分布情況
相關指南內容主要涉及辨證論治、辨癥治療、辨指標治療、辨體征治療、專病專藥（單味藥、對藥、角藥、經驗方、專方驗方等）、飲食（藥膳或茶飲）、外治法（針刺、耳針、體針、灸法、推拿、外敷、熏洗、物理療法等）、傳統功法（八段錦、太極拳、氣功、易筋經、五禽戲）等。如表2所示，我們發現：① 糖尿病、糖尿病前期及其各類并發癥目前均存在一定數量的高級別證據，但總體證據級別主要集中于中低水平（67.3%）。其中，糖尿病足、糖尿病性腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病高脂血癥相關指南中高等級證據占比相對比較高，分別為75.7%、52.0%、36.6%和25.3%，而糖尿病骨質疏松癥、糖尿病心肌病、糖尿病前期、糖尿病周圍神經病變相關指南中高等級證據占比較低，分別僅有7.2%、7.6%、13.2%和13.3%，特別是糖尿病心肌病的辨癥狀、辨體征、辨指標、專病專藥方面目前均無高級別證據。② 僅糖尿病腎病指南中有6大類別關于中藥毒性的V級證據信息，然而其他指南均未涉及安全性證據。③ 中醫情志療法在2021年開始受到關注，其治療糖尿病心肌病證據分級為5級，而在2023年《老年2型糖尿病慢病管理指南》中無證據分級和具體推薦意見。
表2
糖尿病相關指南研究問題證據等級分布（篇）
另外，針刺、太極拳、八段錦等傳統特色療法在糖尿病不同類型的并發癥中的證據級別存在較大差異（表3）。比如針刺治療糖尿病骨質疏松癥的證據級別為3b，而治療糖尿病腦血管病的證據級別為1b/2b，甚至目前暫無八段錦、太極拳治療糖尿病周圍神經病變的相關確切證據信息。低級別證據主要集中于糖尿病及相關并發癥的辨證論治、辨癥治療、辨體征治療、辨指標治療、中成藥、專病專方、飲食等方面（表4），其中單味藥43種、方劑73首、對藥33種、角藥36種。
表3
外治法、傳統功法在糖尿病及其并發癥中的證據分布情況
表4
研究問題的具體低級別證據匯總表
2.3 糖尿病相關中醫指南中發現的研究問題
指南中推薦措施無科學證據支持則表示該臨床問題至少在指南制訂時沒有被研究，而低等級證據則是提示對于該臨床問題目前因缺乏高質量研究，支持決策的強度不足。所以比較分析糖尿病相關指南后，我們發現指南中低/無證據支持的信息、新增的主題、指南間不一致內容、交叉靶點的證據源、經典名方、中藥毒性、中醫特色療法等可以為未來糖尿病研究的選題提供借鑒的方向，表5為一些研究問題舉例。
表5
比較分析指南內容后的選題方向示例
3 討論
通過全面梳理糖尿病相關中醫指南后發現指南中研究問題主要圍繞辨證論治、辨癥治療、辨指標治療、辨體征治療、專病專藥（單味藥、對藥、角藥、經驗方、專方驗方等）、飲食（藥膳、茶飲）、外治法（針刺、耳針、體針、灸法、推拿、外敷、熏洗、物理療法等）、傳統功法（八段錦、太極拳、氣功、易筋經、五禽戲）等內容。目前糖尿病相關的總體證據級別主要集中于中低水平，低級別證據主要集中于糖尿病及相關并發癥的辨證論治、辨癥治療、辨體征治療、辨指標治療、中成藥、專病專方、飲食等方面。傳統特色療法（針刺、太極拳、八段錦等）在不同類型的并發癥中的證據級別存在較大差異，甚至目前無相關確切證據信息。
中醫藥學是中華民族的偉大創造，充分發揮中醫藥在治未病、診治、康復等生命全周期過程中的關鍵作用是健康中國戰略的重要支撐。長期以來，循證醫學一直倡導以重要問題為驅動進行科學研究。然而，盡管目前中醫相關研究的數量快速增加，但缺乏具有重大意義和影響力的研究成果[36]。《柳葉刀》的評論指出，中國的醫學論文投稿數量位居全球前三，但被接受發表的數量卻很少[37]。國內中文期刊發表的許多研究存在報告質量低、研究過程不規范、缺乏標準、證據重復冗余、資源分配不合理等問題[38]，因此被推薦至國際指南的研究甚少。重要的研究問題的提出是啟動科學研究的關鍵，直接影響研究過程的具體實施和研究結果的價值。臨床指南薈萃了目前相關研究成果的綜合評價，是醫療實踐最佳指導意見，也是研究選題的重要來源之一。以往已有一些基于指南科研選題的成功案例，例如第9版《美國胸科醫師協會抗栓與血栓預防臨床實踐指南》中推薦有癥狀的急性下肢深靜脈血栓形成患者使用彈力襪的意見僅依據C級證據，隨后2014年發表在《柳葉刀》上的一項研究表明彈性壓力襪對于首次深靜脈血栓后血栓形成綜合征并無明顯預防作用[39]，不推薦常規穿戴彈性壓力襪；再如2016發布的《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》中推薦患者使用脈管復康片，但是無相關證據支持，隨后王學軍等[40]在2017年通過系統評價指出脈管復康片一定程度上能改善下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床癥狀和體征。
糖尿病是中醫優勢病種之一，例如黃葵膠囊治療糖尿病腎病被納入《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》的推薦意見。目前需要更多類似的高質量研究針對性解決重要臨床問題，以便支持未來臨床決策，所以我們倡議在今后研究選題時充分考慮以下幾點：① 選題重點關注指南中低或無證據支持的信息，這類是指缺乏充分、高質量科學數據或臨床試驗支持的證據或個別案例、專家觀點、傳統經驗的信息，在評估和應用這類信息時，需要謹慎權衡利弊，所以需要進一步更可靠的證據來支持決策。② 最新版指南中新增的主題很可能成為未來研究的方向。這表明該指南認識到未來研究在持續發展和改進現有領域方面的重要性。特別是新增的但缺乏證據支持的重要主題，將成為填補研究空白的優先選擇。③ 同一階段發表的相同主題的指南之間不一致的意見可能成為研究的切入點。此時，我們應該充分考慮不同指南所采用的證據分級標準及其制訂過程的規范性，然后謹慎地評估和選擇研究問題。④ 交叉靶點的證據信息是指在研究某一特定藥物或治療方法時，同時觀察到其他多種疾病或癥狀的改善效果。這種證據信息體現了這個藥物或干預措施具有多方面的臨床重要性。如果交叉靶點的證據基于低級別的證據，對其進一步開展研究也是非常必要的。⑤ 經典名方是古人積累千百年的經驗總結，但由于缺乏現代量化證據，很難在大規模人群中推廣應用。因此，深入探究經典名方的作用機制和臨床效果，對于中醫的傳承發展具有積極意義。⑥ 目前研究主要關注中藥的療效，中藥安全性已成為中醫藥行業發展的瓶頸，是制約中藥現代化和國際化的關鍵問題之一，深入開展中藥安全性研究，闡明中藥毒性原理，構建臨床風險評控系統是促進臨床用藥安全的核心任務。⑦ 特色療法如針刺、推拿、太極和八段錦等，在中國幾千年的發展歷史中得到了廣泛應用，并積累了豐富的理論和實踐經驗。引入現代化新方法和新技術去進一步評價這些特色療法，將有力促進中醫藥在全球范圍內的傳播和應用。⑧ 同時應該持續關注糖尿病前沿，深入解讀國際糖尿病指南內容。基于疾病缺口和中醫優勢，構建出優選糖尿病中醫指南臨床問題是未來開展指南內容制訂的關鍵環節。這將切實促進中醫糖尿病證據體規范化和國際化良性循環發展。
當然，指南中臨床問題的全面分析僅是為我們選題提供了方向，在提出原始問題后，需要依據研究問題的類型選擇相應的問題結構形式[41-43]，最終構建成可實施的科學問題。與此同時，我們應該進行系統性文獻檢索以查證思路的科學性和創新性，從切實臨床意義出發，選擇恰當的研究方法，充分利用有限資源來回答研究問題，并確保實施過程符合科學原則和倫理學要求，最終產生有利于解決實際臨床問題的證據，促進循證中醫藥學的發展。
綜上所述，本研究通過深入分析中醫糖尿病相關指南，認為指南可以為我們凝練重要的研究問題提供借鑒的方向。倡議今后的研究基于指南中低/無證據支持的信息、新增主題、指南間不一致內容、交叉靶點的證據源、經典名方、中藥毒性、中醫特色療法等方面針對性解決糖尿病相關重要臨床問題，盡量減少不必要、重復的研究。同時注重構建優選糖尿病中醫指南臨床問題，切實促進中醫糖尿病研究領域良性循環發展。
糖尿病已成為全球范圍的公共衛生問題，中國的糖尿病患者人數已超1.4億，位居世界首位[1]。不斷涌現的相關研究為糖尿病及其并發癥的臨床實踐指南（簡稱指南）制訂提供了不同級別的證據支持。指南是基于整合系統證據對各種研究問題進行利弊評價和共識權衡之后提出的衛生決策標準[2]，但是某部指南中基于現有證據得出的結論可能會隨著新證據的涌現而變化。有學者認為指南是研究選題的重要參考來源之一[3]，例如指南中低/無證據支持的意見、著重關注的主題以及存在爭議的問題，很可能成為新的研究問題和方向。
好的選題是研究的開端，研究問題臨床意義不大或針對性不強，會導致研究目標不明確，從而影響研究質量，同時也會浪費研究時間和資源。目前，指南工作組主要通過專家討論/共識、專家重要性評分排序以及根據關鍵環節篩選等方法進行篩選來自于醫務人員、研究者等群體在臨床實踐中收集的中醫指南臨床問題[4,5]。已發布的指南中問題應該包含了當前亟需解決的臨床問題、醫療工作者最關注的問題以及對患者診療方式最有利的問題[6]。如果現存指南中支持決策的證據不足或質量較低，我們就有理由認為這可以成為未來選題的切入點。因此本研究以糖尿病為例，系統梳理其相關中醫或中西醫結合指南中證據分布情況，為今后糖尿病中醫研究提供選題參考，從而減少不必要、重復研究和資源浪費，若能針對性地解決糖尿病相關重要臨床問題，將會提高其研究價值，推進中醫領域糖尿病相關研究的高質量發展。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：① 糖尿病相關的中醫或中西醫結合指南；② 疾病類型包括糖尿病以及糖尿病各種并發癥；③ 指南內容中含有中醫推薦信息。
排除標準：① 重復發表的指南；② 同一指南的舊版本；③ 無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM數據庫、STAR指南評級、中華醫學會心血管病學會、中華中醫藥學會、醫脈通網站，搜集已發布的中醫、中西醫結合有關糖尿病的指南。檢索時限均為建庫至2023年11月30日。檢索以主題詞結合關鍵詞方式進行，中文檢索詞包括：糖尿病、消渴、中醫藥、中醫、中西醫、中藥、中成藥、傳統醫學、病證結合、針灸、針刺、推拿、指南等；英文檢索詞包括：diabetes、polydipsia、TCM、Chinese medicine、Chinese and western medicine、Chinese herbal medicine、patent medicine、traditional medicine、disease and syndrome combination、acupuncture、needle insertion、tuina、massage、guidelines等。
1.3 資料提取和統計分析
兩位研究人員獨立閱讀指南的全部內容后，提取指南的名稱、疾病、發布時間、發布機構、期刊來源以及基金資助等一般信息。同時進一步提取指南中詳細的研究問題、證據分布和證據等級等信息。由于納入的指南參考了三種不同的證據分級標準，我們在合并證據分布信息橫向比較之前對本次研究中的“高等級、中低級、低等級”進行了合理定義，其中高等級證據包括英國Cochrane中心證據分級標準的1a、1b和1c，傳統醫學證據體的構成及證據分級標準的Ⅰa和Ⅰb，以及GRADE證據質量分級標準的高等級（A）；中等級證據包括英國Cochrane中心證據分級標準的2a、2b、2c、3a和3b，傳統醫學證據體的構成及證據分級標準的Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb，以及GRADE證據質量分級標準的中等級（B）；低等級包括英國Cochrane中心證據分級標準的4和5，傳統醫學證據體的構成及證據分級標準的Ⅳ和Ⅴ，以及GRADE證據質量分級標準的低等級（C）和極低等級（D），具體詳細內容見附件表1[7,8]。提取的信息內容盡可能遵循指南原文，采用描述性統計方法報告相應的各個信息采集項目的頻數和比例等。
2 結果
2.1 納入指南的基本特征
檢索共獲得糖尿病相關中醫指南共計27部[9-35]，其中1部為英文[9]，均為整體論述式指南。涉及疾病包括糖尿病、糖尿病前期以及各種并發癥（高脂血癥、骨質疏松癥、腦血管病、腎病、心肌病、皮膚病、周圍神經病變、視網膜病變和糖尿病足）。96%的指南主要關注糖尿病相關的診療與綜合管理，僅1部為糖尿病食養指南[10]。證據分級方面，7部指南借鑒英國Cochrane中心證據分級標準[11-17]，1部采取GRADE分級標準[18]，6部指南參照傳統醫學證據體的構成及證據分級標準[9,19-23]。1/3的指南發表在中文核心期刊[15,17,19-21,23-26]，9部指南聲明無基金支持[9,10,15,17,18,21,23,25,26]，26部指南均以團體名義發布，大多數指南集中發表于2011年和2021年（表1）。
表1
納入指南的基本特征
2.2 糖尿病中醫相關研究問題證據分布情況
相關指南內容主要涉及辨證論治、辨癥治療、辨指標治療、辨體征治療、專病專藥（單味藥、對藥、角藥、經驗方、專方驗方等）、飲食（藥膳或茶飲）、外治法（針刺、耳針、體針、灸法、推拿、外敷、熏洗、物理療法等）、傳統功法（八段錦、太極拳、氣功、易筋經、五禽戲）等。如表2所示，我們發現：① 糖尿病、糖尿病前期及其各類并發癥目前均存在一定數量的高級別證據，但總體證據級別主要集中于中低水平（67.3%）。其中，糖尿病足、糖尿病性腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病高脂血癥相關指南中高等級證據占比相對比較高，分別為75.7%、52.0%、36.6%和25.3%，而糖尿病骨質疏松癥、糖尿病心肌病、糖尿病前期、糖尿病周圍神經病變相關指南中高等級證據占比較低，分別僅有7.2%、7.6%、13.2%和13.3%，特別是糖尿病心肌病的辨癥狀、辨體征、辨指標、專病專藥方面目前均無高級別證據。② 僅糖尿病腎病指南中有6大類別關于中藥毒性的V級證據信息，然而其他指南均未涉及安全性證據。③ 中醫情志療法在2021年開始受到關注，其治療糖尿病心肌病證據分級為5級，而在2023年《老年2型糖尿病慢病管理指南》中無證據分級和具體推薦意見。
表2
糖尿病相關指南研究問題證據等級分布（篇）
另外，針刺、太極拳、八段錦等傳統特色療法在糖尿病不同類型的并發癥中的證據級別存在較大差異（表3）。比如針刺治療糖尿病骨質疏松癥的證據級別為3b，而治療糖尿病腦血管病的證據級別為1b/2b，甚至目前暫無八段錦、太極拳治療糖尿病周圍神經病變的相關確切證據信息。低級別證據主要集中于糖尿病及相關并發癥的辨證論治、辨癥治療、辨體征治療、辨指標治療、中成藥、專病專方、飲食等方面（表4），其中單味藥43種、方劑73首、對藥33種、角藥36種。
表3
外治法、傳統功法在糖尿病及其并發癥中的證據分布情況
表4
研究問題的具體低級別證據匯總表
2.3 糖尿病相關中醫指南中發現的研究問題
指南中推薦措施無科學證據支持則表示該臨床問題至少在指南制訂時沒有被研究，而低等級證據則是提示對于該臨床問題目前因缺乏高質量研究，支持決策的強度不足。所以比較分析糖尿病相關指南后，我們發現指南中低/無證據支持的信息、新增的主題、指南間不一致內容、交叉靶點的證據源、經典名方、中藥毒性、中醫特色療法等可以為未來糖尿病研究的選題提供借鑒的方向，表5為一些研究問題舉例。
表5
比較分析指南內容后的選題方向示例
3 討論
通過全面梳理糖尿病相關中醫指南后發現指南中研究問題主要圍繞辨證論治、辨癥治療、辨指標治療、辨體征治療、專病專藥（單味藥、對藥、角藥、經驗方、專方驗方等）、飲食（藥膳、茶飲）、外治法（針刺、耳針、體針、灸法、推拿、外敷、熏洗、物理療法等）、傳統功法（八段錦、太極拳、氣功、易筋經、五禽戲）等內容。目前糖尿病相關的總體證據級別主要集中于中低水平，低級別證據主要集中于糖尿病及相關并發癥的辨證論治、辨癥治療、辨體征治療、辨指標治療、中成藥、專病專方、飲食等方面。傳統特色療法（針刺、太極拳、八段錦等）在不同類型的并發癥中的證據級別存在較大差異，甚至目前無相關確切證據信息。
中醫藥學是中華民族的偉大創造，充分發揮中醫藥在治未病、診治、康復等生命全周期過程中的關鍵作用是健康中國戰略的重要支撐。長期以來，循證醫學一直倡導以重要問題為驅動進行科學研究。然而，盡管目前中醫相關研究的數量快速增加，但缺乏具有重大意義和影響力的研究成果[36]。《柳葉刀》的評論指出，中國的醫學論文投稿數量位居全球前三，但被接受發表的數量卻很少[37]。國內中文期刊發表的許多研究存在報告質量低、研究過程不規范、缺乏標準、證據重復冗余、資源分配不合理等問題[38]，因此被推薦至國際指南的研究甚少。重要的研究問題的提出是啟動科學研究的關鍵，直接影響研究過程的具體實施和研究結果的價值。臨床指南薈萃了目前相關研究成果的綜合評價，是醫療實踐最佳指導意見，也是研究選題的重要來源之一。以往已有一些基于指南科研選題的成功案例，例如第9版《美國胸科醫師協會抗栓與血栓預防臨床實踐指南》中推薦有癥狀的急性下肢深靜脈血栓形成患者使用彈力襪的意見僅依據C級證據，隨后2014年發表在《柳葉刀》上的一項研究表明彈性壓力襪對于首次深靜脈血栓后血栓形成綜合征并無明顯預防作用[39]，不推薦常規穿戴彈性壓力襪；再如2016發布的《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》中推薦患者使用脈管復康片，但是無相關證據支持，隨后王學軍等[40]在2017年通過系統評價指出脈管復康片一定程度上能改善下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床癥狀和體征。
糖尿病是中醫優勢病種之一，例如黃葵膠囊治療糖尿病腎病被納入《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》的推薦意見。目前需要更多類似的高質量研究針對性解決重要臨床問題，以便支持未來臨床決策，所以我們倡議在今后研究選題時充分考慮以下幾點：① 選題重點關注指南中低或無證據支持的信息，這類是指缺乏充分、高質量科學數據或臨床試驗支持的證據或個別案例、專家觀點、傳統經驗的信息，在評估和應用這類信息時，需要謹慎權衡利弊，所以需要進一步更可靠的證據來支持決策。② 最新版指南中新增的主題很可能成為未來研究的方向。這表明該指南認識到未來研究在持續發展和改進現有領域方面的重要性。特別是新增的但缺乏證據支持的重要主題，將成為填補研究空白的優先選擇。③ 同一階段發表的相同主題的指南之間不一致的意見可能成為研究的切入點。此時，我們應該充分考慮不同指南所采用的證據分級標準及其制訂過程的規范性，然后謹慎地評估和選擇研究問題。④ 交叉靶點的證據信息是指在研究某一特定藥物或治療方法時，同時觀察到其他多種疾病或癥狀的改善效果。這種證據信息體現了這個藥物或干預措施具有多方面的臨床重要性。如果交叉靶點的證據基于低級別的證據，對其進一步開展研究也是非常必要的。⑤ 經典名方是古人積累千百年的經驗總結，但由于缺乏現代量化證據，很難在大規模人群中推廣應用。因此，深入探究經典名方的作用機制和臨床效果，對于中醫的傳承發展具有積極意義。⑥ 目前研究主要關注中藥的療效，中藥安全性已成為中醫藥行業發展的瓶頸，是制約中藥現代化和國際化的關鍵問題之一，深入開展中藥安全性研究，闡明中藥毒性原理，構建臨床風險評控系統是促進臨床用藥安全的核心任務。⑦ 特色療法如針刺、推拿、太極和八段錦等，在中國幾千年的發展歷史中得到了廣泛應用，并積累了豐富的理論和實踐經驗。引入現代化新方法和新技術去進一步評價這些特色療法，將有力促進中醫藥在全球范圍內的傳播和應用。⑧ 同時應該持續關注糖尿病前沿，深入解讀國際糖尿病指南內容。基于疾病缺口和中醫優勢，構建出優選糖尿病中醫指南臨床問題是未來開展指南內容制訂的關鍵環節。這將切實促進中醫糖尿病證據體規范化和國際化良性循環發展。
當然，指南中臨床問題的全面分析僅是為我們選題提供了方向，在提出原始問題后，需要依據研究問題的類型選擇相應的問題結構形式[41-43]，最終構建成可實施的科學問題。與此同時，我們應該進行系統性文獻檢索以查證思路的科學性和創新性，從切實臨床意義出發，選擇恰當的研究方法，充分利用有限資源來回答研究問題，并確保實施過程符合科學原則和倫理學要求，最終產生有利于解決實際臨床問題的證據，促進循證中醫藥學的發展。
綜上所述，本研究通過深入分析中醫糖尿病相關指南，認為指南可以為我們凝練重要的研究問題提供借鑒的方向。倡議今后的研究基于指南中低/無證據支持的信息、新增主題、指南間不一致內容、交叉靶點的證據源、經典名方、中藥毒性、中醫特色療法等方面針對性解決糖尿病相關重要臨床問題，盡量減少不必要、重復的研究。同時注重構建優選糖尿病中醫指南臨床問題，切實促進中醫糖尿病研究領域良性循環發展。
