引用本文： 張惠文, 楚天舒, 張詩文, 李宇涵, 荊麗梅. 基于同病同效同價的典型中醫優勢病種療效與費用分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(11): 1249-1254. doi: 10.7507/1672-2531.202401125 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
中醫藥作為中華民族的偉大創造，在我國衛生工作中，中西醫并重是基本方針，也是醫藥衛生事業的顯著特征和優勢[1]。將中醫納入醫保體系，有利于優化中醫藥的資源配置，解決患者“看病難，看病貴”的問題[2]。然而，由于中醫理論與西醫存在較大差異，目前的醫療保險體系并不完全適用于中醫藥，甚至影響了其特色的發揮[3]。自2009年我國開啟新一輪醫藥衛生體制改革以來，醫保支付方式改革作為其中的重要組成部分在多個政策指導文件中得到強調。《“健康中國2030”規劃綱要》（2016）[4]、《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（2017）[5]以及《關于深化醫療保障制度改革的意見》（2020）[6]等文件均提出要持續推進醫保支付方式改革，推廣按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并推廣按疾病診斷相關分組付費。在此背景下，許多學者將中醫優勢病種作為中醫按病種付費的基礎，成為中醫支付方式改革的研究方向。2021年9月，《“十四五”全民醫療保障規劃》[7]提出要發布中醫優勢病種，并鼓勵實行中西醫同病同效同價結算。上海[8]、廣西柳州[9]、浙江[10]等地均出臺相關政策支持中醫優勢病種納入醫保改革發展。
國內研究重點聚焦于對中醫優勢病種支付方式改革的總體探索或選取某種中醫優勢病種進行衛生經濟學評價。郭丹丹等[11]建議將“總額預付”與“按病種付費”相結合，運用中醫藥“廉”的優勢，降低醫院的成本和患者的醫療費用。李家偉、季聰華等[12,13]使用基層機構門診數據和病案首頁資料對若干病種在中醫治療和西醫治療時的衛生經濟效益進行評價，揭示中醫在鄉村常見病和部分癌癥治療中的優勢。楊永生等[14]以橈骨遠端骨折為例對其歷史成本費用結構進行分析。劉黎明等[15]對中醫優勢病種在綜合醫院和中醫類醫院的住院費用進行對比分析。楚天舒等[16]通過投入產出分析中醫藥治療的經濟價值，發現不同類型疾病因臨床路徑規范性、疾病診斷分組精細度以及病案首頁填寫質量等方面的差異，實際控費效果存在差異。代紫璇[17]以腦梗死住院患者為例，提取2019年北京市若干家中醫類醫院9 055例腦梗死住院患者病案首頁數據，通過多元線性回歸和決策樹模型提出采取措施控制影響腦梗死患者住院費用的關鍵因素。現有研究通過多種定性定量方法證實了中醫優勢病種在經濟與療效方面的獨特優勢，研究所涉及的重點指標，病種和評價依據可為本研究提供參考支撐。但現有研究也存在病種的選擇覆蓋面與當前實施病種存在一定差異，研究時間早，未根據治療手段進行經濟學評價，未按照改革原則進行經濟學評價等問題。此外，隨著病案首頁數據庫中各類指標錄入規范性的不斷提升，應進一步納入諸如再手術、再入院等評價治療長期效果的指標進行分析。基于此，在全國中醫醫保支付改革不斷深化的背景下，本研究基于某地推進中醫支付方式改革同病同效同價原則，以實證數據為研究基礎，根據全市中醫優勢病種發展現況，選取上海市開展中醫優勢病種治療的二、三級典型醫院作為研究的總體，調查在多省份政策文件中多次出現、覆蓋廣泛的4種典型中醫優勢病種病例，運用衛生經濟學評價方法，分析使用西醫或中醫治療中醫優勢病種的療效和費用差異，以期推進中醫優勢病種支付方式改革，為中醫優勢病種支付方式改革提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究優勢病種及研究對象篩選
通過文獻研究，對比全國目錄和上海、山東、湖南等地方目錄中多次出現、中西醫疾病診斷對應較為明確的四種疾病（消渴、腰痹、頸椎病、盆腔炎），覆蓋中醫內科患病人數排名較多、婦科中有明確治療優勢的疾病作為本研究的研究疾病代表。研究對象選擇開展中醫支付改革的典型地區2家二級中醫院、2家三級中醫院和4家在診療量、醫院等級具有可比性的西醫綜合醫院，考慮到研究目的和各機構樣本數量，本研究關注治療方式對中醫優勢病種經濟負擔的影響，因此在后續研究中將各類二三級醫院視為一個整體，以治療方式為研究分組的依據，以反映典型地區不同治療模式下中醫優勢病種總體的治療效果與經濟負擔。
1.2 研究對象與分析方法
采用回顧性研究設計，收集研究樣本機構2020年1月到2021年12月共24個月所有病案首頁數據，選取西醫病案中“主要診斷疾病編碼”和中醫病案中“主病疾病編碼”分別作為中、西醫院病案篩選的唯一區分指標，西醫病案按照國際疾病分類（ICD10）前3位（亞目）為分類口徑，選取西醫或中醫疾病編碼符合消渴、頸椎病、腰痹或盆腔炎患者，以是否產生中醫治療費用、中草藥費用或中藥制劑費為治療分組依據，若產生上述任一費用歸為中醫治療組，否則為西醫治療組。使用傾向性得分匹配方法對患者的年齡、性別、入院并發癥數量進行1∶1匹配，基于同病同效同價原則對兩組病例的出院情況、90天同病種再手術情況、總費用，同一療效下的總費用進行比較。
1.3 統計分析
首先，對篩選后的病案數據進行傾向性得分匹配處理，依據病案首頁數據中是否有其他西醫確診到入院并發癥數量，并結合患者性別與年齡作為匹配的變量，傾向值計算采用logistic回歸，匹配方法使用最鄰近1∶1匹配，卡鉗取值0.05，匹配后數據均通過平衡性檢驗。其次對匹配后的患者年齡、實際住院天數、總費用等方面進行描述性統計，并分析中醫優勢病種在兩個研究組間是否存在效果差異，對數據進行正態性檢驗，對于不符合正態分布的數據使用四分位數間距M（P25，P75）和最大值、最小值進行描述，并計算均值與中位數對比分析偏態分布的方向，采用秩和檢驗進行比較；然后對兩組的90天內是否同病種再手術（入院）治療和出院情況進行卡方檢驗以比較效果。最后，為了比較中醫和西醫再治療優勢病種的經濟差異，對病種相同、病情相似、療效相同（如治愈、好轉、再入院率、再手術率等）的患者發生的總費用進行比較。在效果相同的情況下，比較西醫治療組和中醫治療組醫療費用的高低，揭示中醫藥治療的經濟價值。采用Excel 2021和R 4.0.3及其插件包進行統計分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
對符合病歷篩選條件的17 944例病案首頁病例進行傾向性得分匹配處理，納入匹配后患者14 958例，排除未匹配病例2 986例。腰痹納入2 162例，其中三級醫院患者1 832例，占比84.74%，二級醫院患者330例，占比15.26%；頸椎病納入756例，其中三級醫院患者692例，占比91.53%，二級醫院患者64例，占比8.47%；消渴納入11 576例，其中三級醫院患者7 770例，占比67.12%，二級醫院患者3 806例，占比32.88%；盆腔炎納入464例，其中三級醫院患者351例，占比75.65%，二級醫院患者113例，占比24.35%，匹配后患者年齡、性別和入院并發癥數量無統計學差異（P<0.05）。對患者特征進行描述性分析，發現盆腔炎患者以30～45歲的中年人群為主，頸椎病、消渴、腰痹患者以45～70歲的中老年人群為主，60歲以上老年人群占比50%。住院天數來看，消渴與盆腔炎的實際住院天數分布差異具有統計學意義（P<0.05），盆腔炎的中醫組和西醫組平均實際住院天數分別為2.78天和6.06天，中醫組顯著少于西醫組；消渴的中醫組和西醫組平均實際住院天數分別為8.83天和7.91天，西醫組顯著少于中醫組；疾病費用方面，腰痹中醫組平均總費用為22 234.37元，純西醫治療組平均總費用為55 209.78元；頸椎病中醫組平均總費用為15 501.4元，純西醫組的平均總費用為63 943.7元；消渴中醫組的平均總費用為16 933.31元，純西醫治療組的平均總費用為11 831.31元；盆腔炎中醫組的平均總費用為7 886.84元，純西醫治療組的平均總費用為8 355.82元。所有疾病的中醫治療組和純西醫治療組的總費用在分布上的差異均具有統計學意義（P<0.05），腰痹、頸椎病和盆腔炎的純西醫治療總費用高于中醫治療組，消渴的純西醫治療總費用低于中醫治療組，見表1。
表1
患者年齡、床日數、總費用的分布與組間比較
2.2 同病同效分析
治療效果方面，頸椎病和腰痹兩種疾病的療效采用90天內同病種再手術率和出院情況作為評價指標，消渴與盆腔炎采用90天內同病種再入院率和出院情況作為評價指標。消渴的90天同病種再入院率在中醫治療組和純西醫治療組之間差異有統計學意義（P<0.05），中醫治療組再入院率更低。頸椎病、盆腔炎、腰痹的90天內同病種再入院率和出院情況均無統計學差異。出院情況方面，各研究病種的中醫治療組治愈好轉率均優于純西醫治療組（P<0.05），見表2。
表2
治療效果比較
2.3 同效同價分析
在獲得療效均為痊愈的前提下，基于同效同價原則對四種疾病的治療總費用均值進行比較。結果表明，頸椎病與盆腔炎的純西醫治療費用高于中醫治療費用；腰痹和消渴的純西醫治療費用低于中醫治療費用，例均費用的差值在2 659～40 158元之間，差值百分比在22%～112%之間，見表3。
表3
治療效果均為痊愈時純西醫與中醫治療的最小成本分析
在獲得療效均為好轉的情況下，結果表明，頸椎病與盆腔炎的純西醫治療費用高于中醫治療費用；腰痹和消渴的純西醫治療費用低于中醫治療費用，例均費用的差值在2 843～22 522元之間，差值百分比在23%～173%之間，見表4。
表4
治療效果均為好轉時純西醫與中醫治療的最小成本分析
對各疾病不同出院療效下的兩組治療費用進行統計學檢驗，差異均具有統計學意義（P>0.05），頸椎病和盆腔炎的純西醫治療費用高于中醫治療的費用，腰痹和消渴的純西醫治療費用低于中醫治療的費用。
3 討論
廣義來說，中醫優勢病種是指單純采用中醫診療方法，在治愈患者或控制和延緩病程發展的過程中存在一定優勢的疾病。但在實際運用中，為了便于討論，重點對“優勢”做限制產生狹義的定義，即與西醫比較，在治療過程中中醫方法更有效；或西醫尚沒有有效治療方法；或擁有較高性價比，即中西醫治療效果相同，但中醫具有更廉價、更易得、更簡便等特點。中醫作為中華民族流傳千年的治療手段有其特色和優勢，將中醫納入醫保支付方式改革是中醫藥行業發展的關鍵一環。而典型地區中醫優勢病種支付方式改革中的同病同效同價原則，正是中醫治療優勢的體現，因此，中醫治療較西醫治療的療效和費用成為我們關注的重點。
中醫優勢病種療效與費用效果基礎較好。研究結果顯示，本文選取的四種中醫優勢病種，在中醫治療的療效上確較純西醫治療有顯著優勢，這與其他研究[8,9]的研究結果一致，從實證層面反映了中醫藥在優勢病種治療上的獨特優勢。中醫優勢病種兩種治療方法費用相比存在較大差異，本研究分析發現，腰痹、頸椎病和盆腔炎的例均費用中醫治療組低于純西醫治療組，消渴的例均費用中醫治療組高于純西醫治療組的疾病。與此同時，各疾病在床日數上除盆腔炎有顯著降低外，其他疾病床日數無顯著差異，進一步結合同效同價原則的分析結果，可發現4種疾病代表了3種不同的中西醫治療差異模式。頸椎病與腰痹在最終的治療結局和總費用的變化方面均表現優異，在保證治愈好轉率的前提下，利用中醫技術與西醫方法結合，有效的降低患者例均總費用，但在床日數方面與純西醫治療相比無顯著性差異。盆腔炎在最終的治療結局和總費用的變化方面均有所提升，但其幅度與頸椎病相比較弱，但結合床日數可發現盆腔炎中醫治療組的實際床日費用遠高于純西醫治療組，其例均總費用下降的主要原因是床日數的降低，通過降低50%的住院時間達成了其總費用的下降，考慮到患者的沉沒成本與醫院的床位周轉，主要通過降低間接成本實現成本最小化。中醫治療組在消渴療效方面優于純西醫治療組，但在費用和床日數方面無顯著優勢，這可能與其作為需要長期穩定服藥的疾病特征有一定關聯，也與《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》[18]的結果不謀而合。
通過就診量排名靠前篩選出的四種中醫優勢病種的分析也可以發現，除盆腔炎發病人群年齡分布為中年人外，消渴、腰痹、頸椎病的就診群體中位數分布在54～63歲之間，即約半數左右的患者為老年人群。老年人醫療服務需求大，多患有慢性疾病且失去固定經濟來源，對醫療服務收費與醫療保險政策較為敏感[19,20]，余麗妹等[21]在研究中探索了我國中醫醫院中醫優勢病種的分布情況，全國東中西部中風、腰痛、項痹、眩暈、消渴、胸痹心痛等疾病的患者排名也普遍靠前，可以看到這些疾病也以中老年慢性病為主。2022年發布的《“十四五”健康老齡化規劃》[22]表明，我國有78%以上的老年人至少患有1種及以上慢性病，預測到2030年，中國人口快速老齡化將導致慢性非傳染病的疾病負擔至少增加40%。由于老年人大多同時患有多種疾病，西藥相互作用往往導致更多的不良反應出現，進而使治療決策難以制定。西醫在治療老年病上具有局限性，中醫作為以整體為觀念，實行辨證論治的治療方法對于解決老年人多種慢性病問題具有獨特優勢[23]。已有研究與單純醫藥治療相比，中成藥聯合常規西藥改善血壓、血脂方面更有優勢，而且安全性更高[24]。《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》[25]中也明確指出要發揮中醫藥在老年病、慢性病防治等方面的優勢和作用。因此，無論從群眾需求還是政策指向，都應將常見老年慢性疾病作為中醫優勢病種改革的重點。
本研究的局限性：如數據覆蓋時間段與新冠疫情流行時間有一定重合，未考慮到疫情對患者就診與治療決策的影響；所選擇的優勢病種治療多發生在三級醫院，二級醫院患者樣本量少占比低，未能對各級醫院進行分層分析，僅分析優勢病種激勵政策推行前有關醫療效果與成本數據，未在時間序列上進行分析。
在全國推進中醫支付方式改革背景下，以推進中醫支付方式改革同病同效同價為原則，圍繞中醫支付改革中的瓶頸問題，系統開展中醫優勢病種同病同效同價的評價研究，比較四種典型中醫優勢病種中西醫治療成本效果。研究表明中醫優勢病種在療效與費用方面較西醫治療有明顯優勢，所選疾病除盆腔炎外均為老年多發病，在我國當前老齡化的背景下，亟需推進中醫優勢病種支付方式改革，促進中醫藥在其優勢疾病中的使用與推廣，為老年人群健康提供療效價值均優的中醫醫療服務，促進中醫優勢病種醫保改革提供決策依據，推動中醫藥在老年慢性疾病的防治與發展，實現中醫優勢病種支付方式改革的良好推進。
中醫藥作為中華民族的偉大創造，在我國衛生工作中，中西醫并重是基本方針，也是醫藥衛生事業的顯著特征和優勢[1]。將中醫納入醫保體系，有利于優化中醫藥的資源配置，解決患者“看病難，看病貴”的問題[2]。然而，由于中醫理論與西醫存在較大差異，目前的醫療保險體系并不完全適用于中醫藥，甚至影響了其特色的發揮[3]。自2009年我國開啟新一輪醫藥衛生體制改革以來，醫保支付方式改革作為其中的重要組成部分在多個政策指導文件中得到強調。《“健康中國2030”規劃綱要》（2016）[4]、《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（2017）[5]以及《關于深化醫療保障制度改革的意見》（2020）[6]等文件均提出要持續推進醫保支付方式改革，推廣按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并推廣按疾病診斷相關分組付費。在此背景下，許多學者將中醫優勢病種作為中醫按病種付費的基礎，成為中醫支付方式改革的研究方向。2021年9月，《“十四五”全民醫療保障規劃》[7]提出要發布中醫優勢病種，并鼓勵實行中西醫同病同效同價結算。上海[8]、廣西柳州[9]、浙江[10]等地均出臺相關政策支持中醫優勢病種納入醫保改革發展。
國內研究重點聚焦于對中醫優勢病種支付方式改革的總體探索或選取某種中醫優勢病種進行衛生經濟學評價。郭丹丹等[11]建議將“總額預付”與“按病種付費”相結合，運用中醫藥“廉”的優勢，降低醫院的成本和患者的醫療費用。李家偉、季聰華等[12,13]使用基層機構門診數據和病案首頁資料對若干病種在中醫治療和西醫治療時的衛生經濟效益進行評價，揭示中醫在鄉村常見病和部分癌癥治療中的優勢。楊永生等[14]以橈骨遠端骨折為例對其歷史成本費用結構進行分析。劉黎明等[15]對中醫優勢病種在綜合醫院和中醫類醫院的住院費用進行對比分析。楚天舒等[16]通過投入產出分析中醫藥治療的經濟價值，發現不同類型疾病因臨床路徑規范性、疾病診斷分組精細度以及病案首頁填寫質量等方面的差異，實際控費效果存在差異。代紫璇[17]以腦梗死住院患者為例，提取2019年北京市若干家中醫類醫院9 055例腦梗死住院患者病案首頁數據，通過多元線性回歸和決策樹模型提出采取措施控制影響腦梗死患者住院費用的關鍵因素。現有研究通過多種定性定量方法證實了中醫優勢病種在經濟與療效方面的獨特優勢，研究所涉及的重點指標，病種和評價依據可為本研究提供參考支撐。但現有研究也存在病種的選擇覆蓋面與當前實施病種存在一定差異，研究時間早，未根據治療手段進行經濟學評價，未按照改革原則進行經濟學評價等問題。此外，隨著病案首頁數據庫中各類指標錄入規范性的不斷提升，應進一步納入諸如再手術、再入院等評價治療長期效果的指標進行分析。基于此，在全國中醫醫保支付改革不斷深化的背景下，本研究基于某地推進中醫支付方式改革同病同效同價原則，以實證數據為研究基礎，根據全市中醫優勢病種發展現況，選取上海市開展中醫優勢病種治療的二、三級典型醫院作為研究的總體，調查在多省份政策文件中多次出現、覆蓋廣泛的4種典型中醫優勢病種病例，運用衛生經濟學評價方法，分析使用西醫或中醫治療中醫優勢病種的療效和費用差異，以期推進中醫優勢病種支付方式改革，為中醫優勢病種支付方式改革提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究優勢病種及研究對象篩選
通過文獻研究，對比全國目錄和上海、山東、湖南等地方目錄中多次出現、中西醫疾病診斷對應較為明確的四種疾病（消渴、腰痹、頸椎病、盆腔炎），覆蓋中醫內科患病人數排名較多、婦科中有明確治療優勢的疾病作為本研究的研究疾病代表。研究對象選擇開展中醫支付改革的典型地區2家二級中醫院、2家三級中醫院和4家在診療量、醫院等級具有可比性的西醫綜合醫院，考慮到研究目的和各機構樣本數量，本研究關注治療方式對中醫優勢病種經濟負擔的影響，因此在后續研究中將各類二三級醫院視為一個整體，以治療方式為研究分組的依據，以反映典型地區不同治療模式下中醫優勢病種總體的治療效果與經濟負擔。
1.2 研究對象與分析方法
采用回顧性研究設計，收集研究樣本機構2020年1月到2021年12月共24個月所有病案首頁數據，選取西醫病案中“主要診斷疾病編碼”和中醫病案中“主病疾病編碼”分別作為中、西醫院病案篩選的唯一區分指標，西醫病案按照國際疾病分類（ICD10）前3位（亞目）為分類口徑，選取西醫或中醫疾病編碼符合消渴、頸椎病、腰痹或盆腔炎患者，以是否產生中醫治療費用、中草藥費用或中藥制劑費為治療分組依據，若產生上述任一費用歸為中醫治療組，否則為西醫治療組。使用傾向性得分匹配方法對患者的年齡、性別、入院并發癥數量進行1∶1匹配，基于同病同效同價原則對兩組病例的出院情況、90天同病種再手術情況、總費用，同一療效下的總費用進行比較。
1.3 統計分析
首先，對篩選后的病案數據進行傾向性得分匹配處理，依據病案首頁數據中是否有其他西醫確診到入院并發癥數量，并結合患者性別與年齡作為匹配的變量，傾向值計算采用logistic回歸，匹配方法使用最鄰近1∶1匹配，卡鉗取值0.05，匹配后數據均通過平衡性檢驗。其次對匹配后的患者年齡、實際住院天數、總費用等方面進行描述性統計，并分析中醫優勢病種在兩個研究組間是否存在效果差異，對數據進行正態性檢驗，對于不符合正態分布的數據使用四分位數間距M（P25，P75）和最大值、最小值進行描述，并計算均值與中位數對比分析偏態分布的方向，采用秩和檢驗進行比較；然后對兩組的90天內是否同病種再手術（入院）治療和出院情況進行卡方檢驗以比較效果。最后，為了比較中醫和西醫再治療優勢病種的經濟差異，對病種相同、病情相似、療效相同（如治愈、好轉、再入院率、再手術率等）的患者發生的總費用進行比較。在效果相同的情況下，比較西醫治療組和中醫治療組醫療費用的高低，揭示中醫藥治療的經濟價值。采用Excel 2021和R 4.0.3及其插件包進行統計分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
對符合病歷篩選條件的17 944例病案首頁病例進行傾向性得分匹配處理，納入匹配后患者14 958例，排除未匹配病例2 986例。腰痹納入2 162例，其中三級醫院患者1 832例，占比84.74%，二級醫院患者330例，占比15.26%；頸椎病納入756例，其中三級醫院患者692例，占比91.53%，二級醫院患者64例，占比8.47%；消渴納入11 576例，其中三級醫院患者7 770例，占比67.12%，二級醫院患者3 806例，占比32.88%；盆腔炎納入464例，其中三級醫院患者351例，占比75.65%，二級醫院患者113例，占比24.35%，匹配后患者年齡、性別和入院并發癥數量無統計學差異（P<0.05）。對患者特征進行描述性分析，發現盆腔炎患者以30～45歲的中年人群為主，頸椎病、消渴、腰痹患者以45～70歲的中老年人群為主，60歲以上老年人群占比50%。住院天數來看，消渴與盆腔炎的實際住院天數分布差異具有統計學意義（P<0.05），盆腔炎的中醫組和西醫組平均實際住院天數分別為2.78天和6.06天，中醫組顯著少于西醫組；消渴的中醫組和西醫組平均實際住院天數分別為8.83天和7.91天，西醫組顯著少于中醫組；疾病費用方面，腰痹中醫組平均總費用為22 234.37元，純西醫治療組平均總費用為55 209.78元；頸椎病中醫組平均總費用為15 501.4元，純西醫組的平均總費用為63 943.7元；消渴中醫組的平均總費用為16 933.31元，純西醫治療組的平均總費用為11 831.31元；盆腔炎中醫組的平均總費用為7 886.84元，純西醫治療組的平均總費用為8 355.82元。所有疾病的中醫治療組和純西醫治療組的總費用在分布上的差異均具有統計學意義（P<0.05），腰痹、頸椎病和盆腔炎的純西醫治療總費用高于中醫治療組，消渴的純西醫治療總費用低于中醫治療組，見表1。
表1
患者年齡、床日數、總費用的分布與組間比較
2.2 同病同效分析
治療效果方面，頸椎病和腰痹兩種疾病的療效采用90天內同病種再手術率和出院情況作為評價指標，消渴與盆腔炎采用90天內同病種再入院率和出院情況作為評價指標。消渴的90天同病種再入院率在中醫治療組和純西醫治療組之間差異有統計學意義（P<0.05），中醫治療組再入院率更低。頸椎病、盆腔炎、腰痹的90天內同病種再入院率和出院情況均無統計學差異。出院情況方面，各研究病種的中醫治療組治愈好轉率均優于純西醫治療組（P<0.05），見表2。
表2
治療效果比較
2.3 同效同價分析
在獲得療效均為痊愈的前提下，基于同效同價原則對四種疾病的治療總費用均值進行比較。結果表明，頸椎病與盆腔炎的純西醫治療費用高于中醫治療費用；腰痹和消渴的純西醫治療費用低于中醫治療費用，例均費用的差值在2 659～40 158元之間，差值百分比在22%～112%之間，見表3。
表3
治療效果均為痊愈時純西醫與中醫治療的最小成本分析
在獲得療效均為好轉的情況下，結果表明，頸椎病與盆腔炎的純西醫治療費用高于中醫治療費用；腰痹和消渴的純西醫治療費用低于中醫治療費用，例均費用的差值在2 843～22 522元之間，差值百分比在23%～173%之間，見表4。
表4
治療效果均為好轉時純西醫與中醫治療的最小成本分析
對各疾病不同出院療效下的兩組治療費用進行統計學檢驗，差異均具有統計學意義（P>0.05），頸椎病和盆腔炎的純西醫治療費用高于中醫治療的費用，腰痹和消渴的純西醫治療費用低于中醫治療的費用。
3 討論
廣義來說，中醫優勢病種是指單純采用中醫診療方法，在治愈患者或控制和延緩病程發展的過程中存在一定優勢的疾病。但在實際運用中，為了便于討論，重點對“優勢”做限制產生狹義的定義，即與西醫比較，在治療過程中中醫方法更有效；或西醫尚沒有有效治療方法；或擁有較高性價比，即中西醫治療效果相同，但中醫具有更廉價、更易得、更簡便等特點。中醫作為中華民族流傳千年的治療手段有其特色和優勢，將中醫納入醫保支付方式改革是中醫藥行業發展的關鍵一環。而典型地區中醫優勢病種支付方式改革中的同病同效同價原則，正是中醫治療優勢的體現，因此，中醫治療較西醫治療的療效和費用成為我們關注的重點。
中醫優勢病種療效與費用效果基礎較好。研究結果顯示，本文選取的四種中醫優勢病種，在中醫治療的療效上確較純西醫治療有顯著優勢，這與其他研究[8,9]的研究結果一致，從實證層面反映了中醫藥在優勢病種治療上的獨特優勢。中醫優勢病種兩種治療方法費用相比存在較大差異，本研究分析發現，腰痹、頸椎病和盆腔炎的例均費用中醫治療組低于純西醫治療組，消渴的例均費用中醫治療組高于純西醫治療組的疾病。與此同時，各疾病在床日數上除盆腔炎有顯著降低外，其他疾病床日數無顯著差異，進一步結合同效同價原則的分析結果，可發現4種疾病代表了3種不同的中西醫治療差異模式。頸椎病與腰痹在最終的治療結局和總費用的變化方面均表現優異，在保證治愈好轉率的前提下，利用中醫技術與西醫方法結合，有效的降低患者例均總費用，但在床日數方面與純西醫治療相比無顯著性差異。盆腔炎在最終的治療結局和總費用的變化方面均有所提升，但其幅度與頸椎病相比較弱，但結合床日數可發現盆腔炎中醫治療組的實際床日費用遠高于純西醫治療組，其例均總費用下降的主要原因是床日數的降低，通過降低50%的住院時間達成了其總費用的下降，考慮到患者的沉沒成本與醫院的床位周轉，主要通過降低間接成本實現成本最小化。中醫治療組在消渴療效方面優于純西醫治療組，但在費用和床日數方面無顯著優勢，這可能與其作為需要長期穩定服藥的疾病特征有一定關聯，也與《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》[18]的結果不謀而合。
通過就診量排名靠前篩選出的四種中醫優勢病種的分析也可以發現，除盆腔炎發病人群年齡分布為中年人外，消渴、腰痹、頸椎病的就診群體中位數分布在54～63歲之間，即約半數左右的患者為老年人群。老年人醫療服務需求大，多患有慢性疾病且失去固定經濟來源，對醫療服務收費與醫療保險政策較為敏感[19,20]，余麗妹等[21]在研究中探索了我國中醫醫院中醫優勢病種的分布情況，全國東中西部中風、腰痛、項痹、眩暈、消渴、胸痹心痛等疾病的患者排名也普遍靠前，可以看到這些疾病也以中老年慢性病為主。2022年發布的《“十四五”健康老齡化規劃》[22]表明，我國有78%以上的老年人至少患有1種及以上慢性病，預測到2030年，中國人口快速老齡化將導致慢性非傳染病的疾病負擔至少增加40%。由于老年人大多同時患有多種疾病，西藥相互作用往往導致更多的不良反應出現，進而使治療決策難以制定。西醫在治療老年病上具有局限性，中醫作為以整體為觀念，實行辨證論治的治療方法對于解決老年人多種慢性病問題具有獨特優勢[23]。已有研究與單純醫藥治療相比，中成藥聯合常規西藥改善血壓、血脂方面更有優勢，而且安全性更高[24]。《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》[25]中也明確指出要發揮中醫藥在老年病、慢性病防治等方面的優勢和作用。因此，無論從群眾需求還是政策指向，都應將常見老年慢性疾病作為中醫優勢病種改革的重點。
本研究的局限性：如數據覆蓋時間段與新冠疫情流行時間有一定重合，未考慮到疫情對患者就診與治療決策的影響；所選擇的優勢病種治療多發生在三級醫院，二級醫院患者樣本量少占比低，未能對各級醫院進行分層分析，僅分析優勢病種激勵政策推行前有關醫療效果與成本數據，未在時間序列上進行分析。
在全國推進中醫支付方式改革背景下，以推進中醫支付方式改革同病同效同價為原則，圍繞中醫支付改革中的瓶頸問題，系統開展中醫優勢病種同病同效同價的評價研究，比較四種典型中醫優勢病種中西醫治療成本效果。研究表明中醫優勢病種在療效與費用方面較西醫治療有明顯優勢，所選疾病除盆腔炎外均為老年多發病，在我國當前老齡化的背景下，亟需推進中醫優勢病種支付方式改革，促進中醫藥在其優勢疾病中的使用與推廣，為老年人群健康提供療效價值均優的中醫醫療服務，促進中醫優勢病種醫保改革提供決策依據，推動中醫藥在老年慢性疾病的防治與發展，實現中醫優勢病種支付方式改革的良好推進。
