因慢性病患病率增加和人口老齡化加速，共病正在成為全球衛生領域面臨的重大問題。臨床實踐指南作為指導臨床診療實踐的關鍵工具，在共病領域發揮著重要作用的同時，也面臨許多挑戰。本文將對制訂共病指南的必要性、當前現狀、面臨的挑戰與機遇進行梳理，并在此基礎上提出推動我國共病領域指南發展的思考與建議。
引用本文： 王子君, 史乾靈, 宮恩瑩, 羅旭飛, 荀楊芹, 邵瑞太, 陳耀龍. 共病指南：現狀、挑戰與機遇. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(6): 621-625. doi: 10.7507/1672-2531.202401171 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
因慢性病患病率增加和人口老齡化加速，“共病”（即個體同時存在兩種或兩種以上慢性健康問題）[1]已經成為全球衛生領域面臨的重大問題。與僅患一種疾病相比，同時患有多種疾病將顯著影響患者的身體機能[2,3]和生活質量[4]，增加患者用藥數量和藥物不良反應風險，加重醫療負擔，使得傳統以單一疾病為導向的醫療模式已無法滿足共病患者的診療需求[5,6]。臨床實踐指南是提高醫療服務質量，改善患者健康結局的重要指導性文件[7]。為應對共病領域對高質量指南的需求，2016年，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布了《NICE：共病狀態的臨床評估和管理》[8]，強調應根據患者的個人目標和偏好，量身提供醫療服務，形成以患者為中心的管理模式。同時，對于部分常見類型的共病（如高血壓合并糖尿病、抑郁合并肥胖），也發表了相應的指南。本文對制訂共病指南（或指南類文件，如共識，以下均以“指南”代指）的必要性、當前現狀、面臨的挑戰與機遇進行梳理，并在此基礎上提出推動我國共病領域指南發展的思考與建議。
1 制訂共病指南的必要性
有研究顯示，全球成人共病患病率為42.4% ［95%CI（38.9，46.0）］[5]。理論上而言，醫務人員進行共病管理需要基于高質量的共病指南。然而，目前共病指南數量少[9]且覆蓋面窄。因此，當前共病患者通常需要根據其具體的疾病組合，分別遵循對應的單一疾病指南進行管理。以高血壓合并糖尿病為例，若無直接針對共病的指南，醫務人員需要同時參考高血壓指南和糖尿病指南管理患者。但在臨床實踐中，若不加選擇地聯合使用多部單病指南，將會帶來如下潛在的風險與負擔：
① 不同指南的推薦意見可能會產生沖突。比如對于一位患有骨質疏松合并糖尿病的女性患者，當她同時出現周圍神經病變，骨質疏松的指南推薦進行負重運動，而糖尿病指南則提示患有晚期周圍神經病變的患者應避免負重[10]。適用于某一疾病的藥物與其他疾病之間、藥物與藥物之間也可能會存在相互作用，從而對患者健康造成危害，也為醫務人員的決策帶來困難[11]。
② 同時接受來自多個指南的多重干預將增加患者的治療負擔和醫務人員的工作壓力。有研究假設了一位同時患有骨質疏松癥、骨關節炎、2型糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病的79歲女性患者，分析了結合多部單一疾病指南做出治療推薦的可行性。結果顯示，若遵循已有指南，該患者需要服用12種藥物，不僅每月花費406美元，還要接受復雜的非藥物治療[10]。面對如此高昂的費用和多重用藥與反復就診帶來的醫療資源的過度使用，無論是患者，還是醫務人員，都將耗費大量的資源和精力，并對指南的依從性產生影響。
因此，為減少醫療風險，降低醫療成本，制訂面向患者整體需求（即“以患者為中心”）的共病指南[11]，是提高共病患者醫療保健質量的必要手段。
2 共病指南的現狀與分類
在PubMed數據庫中檢索到共病指南總數約為3 000部。國際上尚無對共病指南標準化的分類，為方便表述，本文將其劃分為“以疾病為中心的共病指南”和“以健康為中心的共病指南”兩類（表1）。
表表 1
共病指南類型
以健康為中心的共病指南發表數量較少。2018年Muth等[9]對共病和多重用藥指南和共識進行系統檢索，僅納入8篇以健康為中心的共病指南和共識（未包含中國指南）。以“共病”為關鍵詞檢索CNKI等數據庫，檢出以健康為中心的共病指南和共識不到10篇，且多關注于老年共病患者及其安全用藥問題[12]。Muth等[9]采用MiChe清單評估納入的共病指南質量，8篇指南中4篇整體質量較好，其余指南質量略低。《NICE：共病狀態的臨床評估和管理》是目前傳播應用較廣的以健康為中心的共病指南[8]。除此之外，NICE還發布了針對多重用藥患者和存在社會保健需求的共病患者的指導性文件[13,14]。我國2023年也發表了《老年共病管理中國專家共識（2023）》[12]旨在基于我國醫療背景，推進以人為本、高效的老年共病管理。此類指南通常圍繞以患者為中心的管理原則作整體性的推薦，有研究將其劃分為“明確目標人群（identification of the target population）”“相互作用評估（interaction assessment）”“患者偏好、優先事項及目標設定（patient’s preferences，prioritization and goal setting）”“個性化管理（individualized management）”和“監測與隨訪（monitoring and follow-up）”五個領域[9]。
以疾病為中心的共病指南相對更為常見[15,16]。高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等常見的慢性合并癥是此類指南關注的重點。但這些指南通常并未在文中明確“共病”這一概念，且涉及具體疾病種類繁多，無法對其發表現狀進行系統檢索。盡管尚無研究對整體以疾病為中心的共病指南進行質量評價，但針對部分具體疾病及相關共病（如癡呆及其合并癥）的指南，已有研究顯示其與單病指南的方法學質量無顯著統計學差異[17]。以疾病為中心的共病指南的推薦意見與傳統單一疾病指南類似，主要圍繞診療過程中的具體問題展開。
3 共病指南的挑戰
3.1 缺乏高質量共病研究證據
支持指南制訂的最佳證據通常是基于隨機對照試驗的系統評價，但大多數隨機對照試驗通常僅招募患有特定疾病的人群，并評估特定干預措施的效果，而共病患者通常被排除在研究之外。有研究顯示，在高影響力期刊上發表的隨機對照試驗中，81%排除了共病患者[18]。此外，針對單一疾病開展的臨床試驗主要關注不良反應和有效性等結局指標，缺少共病患者更加關注的整體性指標，比如維持身體和認知功能、與健康有關的生活質量等[19,20]。醫學研究中開展較多的隊列研究、病例-對照研究等也存在類似的問題。
3.2 缺乏共病指南制訂的方法與框架
共病指南的制訂與傳統指南存在差異。包括臨床問題的確定，結局指標的優先排序，專家組的構成（共病指南更需要多學科專家深度參與），利益沖突的管理（特別是專業利益沖突），推薦意見的共識等。2014年，有學者根據經驗提出了共病患者管理指南制訂框架，分10個領域探討了制訂時需要考慮的問題[21]，但仍然缺乏系統性和科學性。具體到不同國家或地域，制訂共病指南還應考慮當地的衛生政策、臨床環境以及醫療資源等一系列因素。
3.3 缺乏實施共病指南的決策環境和團隊
是否能成功在臨床中使用共病指南，尤其是以健康為中心的共病指南，很大程度上依賴于良好的決策環境和醫療團隊的構建。目前國際上的共病指南多推薦組建多學科診療團隊，制訂以患者為中心的個性化管理方案[9]。但多數共病管理決策仍處于以單病為導向的臨床診療模式背景下，尚未得到突破；雖然各國對基層醫療衛生服務能力建設的重視程度不斷加深，但在基層共病管理問題上仍顯經驗不足，特別是對于我國而言，共病診療團隊成員的的職能定位和專業素養都有待完善[22]；基層衛生部門與共病患者之間也并未建立長期互信的合作關系。臨床醫生、患者、基層照護者等在實施共病指南時，也缺少諸如共病患者自我管理指南、多重用藥指南等更具針對性的輔助實施工具。故共病指南的實施落地尚存在一定困難。
4 共病指南的機遇
4.1 衛生政策的支持
長久以來國家對慢性病的綜合防控和管理，以及近年推動分級診療制度建設和完善[23]，正逐步為共病患者的管理營造良好的環境。隨著醫療界對全科醫學的認知加深和患者需求的轉變，重視加強基層全科建設的同時，部分三甲綜合醫院開設全科醫學科，計劃逐步實現“以學科為中心向以患者為中心”和“以疾病為中心向以健康為中心”的轉變[24]。基于此產生的共病診療需求的增加，也將推動我國共病指南制訂的新發展。
4.2 臨床研究的開展
近年，BMJ、Lancet Public Health等醫學領域頂級期刊相繼發文呼吁積極應對共病挑戰[25,26]，引領全球研究者關注共病問題。2018年，英國國家醫學科學院梳理了亟待優先解決的共病問題，強調對高質量研究證據的迫切需求[11]。基于此，研究者圍繞共病的定義、測量、模式/聚類、危險因素、干預和管理等領域正積極展開探索[27]。我國于2023年2月18日啟動了“中國人全生命期共病隊列研究（簡稱人生隊列研究）”，旨在科學繪制“人生圖景”，為解決共病挑戰和醫學實踐面臨的迫切現實問題提供方法學探索和信息數據支撐[28]。以上研究的開展都將為共病指南的制訂提供潛在的循證依據。
4.3 方法與技術的進步
鑒于無法制訂針對所有疾病組合的共病指南，圍繞如何從應用多部單病指南中獲益的相關技術研發也在不斷進步。2013年Wilk等[29]基于MiniZinc語言構建了約束邏輯程序-臨床實踐指南模型（CLP-CPG），以降低指南間的相互作用。2019年Fdez-Olivares等[30]開發的“multi-agent planning（MAP）”決策支持框架，在平衡干預相互作用的同時，還將患者偏好融入決策過程，提供了更個性化和患者為中心的決策方案。同時，隨著大語言處理方法的創新，將為深度挖掘已有共病和單病指南中相關內容、再組合過程提供技術依托[31]，基于此，可形成共病指南的信息庫，為制訂高質量推薦意見奠定基礎。
5 思考與建議
基于共病指南的現狀與挑戰，以及我國共病問題管理的迫切需求，本文對未來共病指南的發展提出以下建議：① 加強本土證據生產，重視共病相關研究的規范化建設；② 組建共病指南高水平、多學科研發團隊；③ 建立健全共病指南制訂方法學體系，研發符合我國國情的共病指南；④ 合理利用單一疾病指南，構建推薦意見信息庫，研發指南輔助決策框架，便于醫務人員選擇和應用已有推薦，避免指南間推薦意見的相互影響；⑤ 根據實施環境改編或制訂針對性共病指南（如基層指南、患者指南），確保指南在與其資源條件相匹配的背景下實施落地。
綜上所述，共病指南是降低多重用藥風險，提高共病患者醫療保健質量的關鍵手段，也是指導醫務人員開展診療實踐的重要工具。然而共病指南的制訂有別于傳統指南，更加依賴于高質量共病研究證據的支持和多學科專家團隊的參與。雖然共病指南的制訂面臨諸多問題，但鑒于衛生政策的支持以及相關臨床及方法學研究的開展，為共病指南的發展帶來了新的契機。未來，共病指南的制訂急需構建標準的制訂方法與框架，充分整合利用現有資源、技術和平臺，推動匹配目標資源環境的指南實施，為整體共病管理事業的發展提供助力。
因慢性病患病率增加和人口老齡化加速，“共病”（即個體同時存在兩種或兩種以上慢性健康問題）[1]已經成為全球衛生領域面臨的重大問題。與僅患一種疾病相比，同時患有多種疾病將顯著影響患者的身體機能[2,3]和生活質量[4]，增加患者用藥數量和藥物不良反應風險，加重醫療負擔，使得傳統以單一疾病為導向的醫療模式已無法滿足共病患者的診療需求[5,6]。臨床實踐指南是提高醫療服務質量，改善患者健康結局的重要指導性文件[7]。為應對共病領域對高質量指南的需求，2016年，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布了《NICE：共病狀態的臨床評估和管理》[8]，強調應根據患者的個人目標和偏好，量身提供醫療服務，形成以患者為中心的管理模式。同時，對于部分常見類型的共病（如高血壓合并糖尿病、抑郁合并肥胖），也發表了相應的指南。本文對制訂共病指南（或指南類文件，如共識，以下均以“指南”代指）的必要性、當前現狀、面臨的挑戰與機遇進行梳理，并在此基礎上提出推動我國共病領域指南發展的思考與建議。
1 制訂共病指南的必要性
有研究顯示，全球成人共病患病率為42.4% ［95%CI（38.9，46.0）］[5]。理論上而言，醫務人員進行共病管理需要基于高質量的共病指南。然而，目前共病指南數量少[9]且覆蓋面窄。因此，當前共病患者通常需要根據其具體的疾病組合，分別遵循對應的單一疾病指南進行管理。以高血壓合并糖尿病為例，若無直接針對共病的指南，醫務人員需要同時參考高血壓指南和糖尿病指南管理患者。但在臨床實踐中，若不加選擇地聯合使用多部單病指南，將會帶來如下潛在的風險與負擔：
① 不同指南的推薦意見可能會產生沖突。比如對于一位患有骨質疏松合并糖尿病的女性患者，當她同時出現周圍神經病變，骨質疏松的指南推薦進行負重運動，而糖尿病指南則提示患有晚期周圍神經病變的患者應避免負重[10]。適用于某一疾病的藥物與其他疾病之間、藥物與藥物之間也可能會存在相互作用，從而對患者健康造成危害，也為醫務人員的決策帶來困難[11]。
② 同時接受來自多個指南的多重干預將增加患者的治療負擔和醫務人員的工作壓力。有研究假設了一位同時患有骨質疏松癥、骨關節炎、2型糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病的79歲女性患者，分析了結合多部單一疾病指南做出治療推薦的可行性。結果顯示，若遵循已有指南，該患者需要服用12種藥物，不僅每月花費406美元，還要接受復雜的非藥物治療[10]。面對如此高昂的費用和多重用藥與反復就診帶來的醫療資源的過度使用，無論是患者，還是醫務人員，都將耗費大量的資源和精力，并對指南的依從性產生影響。
因此，為減少醫療風險，降低醫療成本，制訂面向患者整體需求（即“以患者為中心”）的共病指南[11]，是提高共病患者醫療保健質量的必要手段。
2 共病指南的現狀與分類
在PubMed數據庫中檢索到共病指南總數約為3 000部。國際上尚無對共病指南標準化的分類，為方便表述，本文將其劃分為“以疾病為中心的共病指南”和“以健康為中心的共病指南”兩類（表1）。
表表 1
共病指南類型
以健康為中心的共病指南發表數量較少。2018年Muth等[9]對共病和多重用藥指南和共識進行系統檢索，僅納入8篇以健康為中心的共病指南和共識（未包含中國指南）。以“共病”為關鍵詞檢索CNKI等數據庫，檢出以健康為中心的共病指南和共識不到10篇，且多關注于老年共病患者及其安全用藥問題[12]。Muth等[9]采用MiChe清單評估納入的共病指南質量，8篇指南中4篇整體質量較好，其余指南質量略低。《NICE：共病狀態的臨床評估和管理》是目前傳播應用較廣的以健康為中心的共病指南[8]。除此之外，NICE還發布了針對多重用藥患者和存在社會保健需求的共病患者的指導性文件[13,14]。我國2023年也發表了《老年共病管理中國專家共識（2023）》[12]旨在基于我國醫療背景，推進以人為本、高效的老年共病管理。此類指南通常圍繞以患者為中心的管理原則作整體性的推薦，有研究將其劃分為“明確目標人群（identification of the target population）”“相互作用評估（interaction assessment）”“患者偏好、優先事項及目標設定（patient’s preferences，prioritization and goal setting）”“個性化管理（individualized management）”和“監測與隨訪（monitoring and follow-up）”五個領域[9]。
以疾病為中心的共病指南相對更為常見[15,16]。高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等常見的慢性合并癥是此類指南關注的重點。但這些指南通常并未在文中明確“共病”這一概念，且涉及具體疾病種類繁多，無法對其發表現狀進行系統檢索。盡管尚無研究對整體以疾病為中心的共病指南進行質量評價，但針對部分具體疾病及相關共病（如癡呆及其合并癥）的指南，已有研究顯示其與單病指南的方法學質量無顯著統計學差異[17]。以疾病為中心的共病指南的推薦意見與傳統單一疾病指南類似，主要圍繞診療過程中的具體問題展開。
3 共病指南的挑戰
3.1 缺乏高質量共病研究證據
支持指南制訂的最佳證據通常是基于隨機對照試驗的系統評價，但大多數隨機對照試驗通常僅招募患有特定疾病的人群，并評估特定干預措施的效果，而共病患者通常被排除在研究之外。有研究顯示，在高影響力期刊上發表的隨機對照試驗中，81%排除了共病患者[18]。此外，針對單一疾病開展的臨床試驗主要關注不良反應和有效性等結局指標，缺少共病患者更加關注的整體性指標，比如維持身體和認知功能、與健康有關的生活質量等[19,20]。醫學研究中開展較多的隊列研究、病例-對照研究等也存在類似的問題。
3.2 缺乏共病指南制訂的方法與框架
共病指南的制訂與傳統指南存在差異。包括臨床問題的確定，結局指標的優先排序，專家組的構成（共病指南更需要多學科專家深度參與），利益沖突的管理（特別是專業利益沖突），推薦意見的共識等。2014年，有學者根據經驗提出了共病患者管理指南制訂框架，分10個領域探討了制訂時需要考慮的問題[21]，但仍然缺乏系統性和科學性。具體到不同國家或地域，制訂共病指南還應考慮當地的衛生政策、臨床環境以及醫療資源等一系列因素。
3.3 缺乏實施共病指南的決策環境和團隊
是否能成功在臨床中使用共病指南，尤其是以健康為中心的共病指南，很大程度上依賴于良好的決策環境和醫療團隊的構建。目前國際上的共病指南多推薦組建多學科診療團隊，制訂以患者為中心的個性化管理方案[9]。但多數共病管理決策仍處于以單病為導向的臨床診療模式背景下，尚未得到突破；雖然各國對基層醫療衛生服務能力建設的重視程度不斷加深，但在基層共病管理問題上仍顯經驗不足，特別是對于我國而言，共病診療團隊成員的的職能定位和專業素養都有待完善[22]；基層衛生部門與共病患者之間也并未建立長期互信的合作關系。臨床醫生、患者、基層照護者等在實施共病指南時，也缺少諸如共病患者自我管理指南、多重用藥指南等更具針對性的輔助實施工具。故共病指南的實施落地尚存在一定困難。
4 共病指南的機遇
4.1 衛生政策的支持
長久以來國家對慢性病的綜合防控和管理，以及近年推動分級診療制度建設和完善[23]，正逐步為共病患者的管理營造良好的環境。隨著醫療界對全科醫學的認知加深和患者需求的轉變，重視加強基層全科建設的同時，部分三甲綜合醫院開設全科醫學科，計劃逐步實現“以學科為中心向以患者為中心”和“以疾病為中心向以健康為中心”的轉變[24]。基于此產生的共病診療需求的增加，也將推動我國共病指南制訂的新發展。
4.2 臨床研究的開展
近年，BMJ、Lancet Public Health等醫學領域頂級期刊相繼發文呼吁積極應對共病挑戰[25,26]，引領全球研究者關注共病問題。2018年，英國國家醫學科學院梳理了亟待優先解決的共病問題，強調對高質量研究證據的迫切需求[11]。基于此，研究者圍繞共病的定義、測量、模式/聚類、危險因素、干預和管理等領域正積極展開探索[27]。我國于2023年2月18日啟動了“中國人全生命期共病隊列研究（簡稱人生隊列研究）”，旨在科學繪制“人生圖景”，為解決共病挑戰和醫學實踐面臨的迫切現實問題提供方法學探索和信息數據支撐[28]。以上研究的開展都將為共病指南的制訂提供潛在的循證依據。
4.3 方法與技術的進步
鑒于無法制訂針對所有疾病組合的共病指南，圍繞如何從應用多部單病指南中獲益的相關技術研發也在不斷進步。2013年Wilk等[29]基于MiniZinc語言構建了約束邏輯程序-臨床實踐指南模型（CLP-CPG），以降低指南間的相互作用。2019年Fdez-Olivares等[30]開發的“multi-agent planning（MAP）”決策支持框架，在平衡干預相互作用的同時，還將患者偏好融入決策過程，提供了更個性化和患者為中心的決策方案。同時，隨著大語言處理方法的創新，將為深度挖掘已有共病和單病指南中相關內容、再組合過程提供技術依托[31]，基于此，可形成共病指南的信息庫，為制訂高質量推薦意見奠定基礎。
5 思考與建議
基于共病指南的現狀與挑戰，以及我國共病問題管理的迫切需求，本文對未來共病指南的發展提出以下建議：① 加強本土證據生產，重視共病相關研究的規范化建設；② 組建共病指南高水平、多學科研發團隊；③ 建立健全共病指南制訂方法學體系，研發符合我國國情的共病指南；④ 合理利用單一疾病指南，構建推薦意見信息庫，研發指南輔助決策框架，便于醫務人員選擇和應用已有推薦，避免指南間推薦意見的相互影響；⑤ 根據實施環境改編或制訂針對性共病指南（如基層指南、患者指南），確保指南在與其資源條件相匹配的背景下實施落地。
綜上所述，共病指南是降低多重用藥風險，提高共病患者醫療保健質量的關鍵手段，也是指導醫務人員開展診療實踐的重要工具。然而共病指南的制訂有別于傳統指南，更加依賴于高質量共病研究證據的支持和多學科專家團隊的參與。雖然共病指南的制訂面臨諸多問題，但鑒于衛生政策的支持以及相關臨床及方法學研究的開展，為共病指南的發展帶來了新的契機。未來，共病指南的制訂急需構建標準的制訂方法與框架，充分整合利用現有資源、技術和平臺，推動匹配目標資源環境的指南實施，為整體共病管理事業的發展提供助力。
