骨質疏松癥已成為最嚴重的健康問題之一，給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。康復治療在改善骨質疏松癥患者疼痛、降低骨折風險、提高日常活動能力、促進骨質疏松骨折愈合等方面發揮著重要作用，越來越受到國內外指南的重視和推薦。本指南由中華醫學會物理醫學與康復學分會主任委員何成奇教授牽頭發起，以國內外指南制訂方法與原則為指導，在2019年《原發性骨質疏松癥康復干預中國專家共識》的基礎上進行更新。通過臨床問題篩選與解構、兩輪德爾菲問卷咨詢等方法，以《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）為理論架構，基于當前可獲得的最佳證據，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）方法對證據質量及推薦意見進行分級，同時采用GRADE從證據到決策的框架輔助由證據向推薦意見轉化，按照國際臨床實踐指南報告標準進行報告，充分考慮患者意愿及價值觀，并結合中國臨床實踐需求，最終形成骨質疏松癥的康復評定、物理因子治療、作業治療、康復輔具、認知行為、心理治療、傳統中醫治療及健康教育7個方面共計22條推薦意見，以期系統性規范骨質疏松癥康復治療。
引用本文： 中華醫學會物理醫學與康復學分會. 骨質疏松癥康復治療指南（2024版）. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(6): 626-636. doi: 10.7507/1672-2531.202403173 復制
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骨質疏松癥是指以骨量低下、骨組織顯微結構破壞、骨強度下降所致的骨脆性增加、易發生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病[1,2]。骨質疏松癥可發生于任何年齡，主要見于絕經后女性和老年人。按照病因學分類，骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發性骨質疏松癥[2]。繼發性骨質疏松癥指繼發于任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物及其他明確病因而發生的骨質疏松。本指南主要針對原發性骨質疏松癥。
據報告年齡在15～105歲之間的人群中，全球骨質疏松癥患病率為18.3%，其中女性患病率為23.1%，男性的患病率為11.7%[3]。我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，其中男性為6.0%，女性為32.1%[4]，隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥已成為最嚴重的健康問題之一[5,6]。骨質疏松癥給社會帶來沉重的經濟負擔，僅骨質疏松性骨折在美國和英國每年分別花費約179億美元和40億英鎊[7]。
康復治療在改善骨質疏松癥患者疼痛、降低骨折風險、提高日常活動能力、促進骨質疏松骨折愈合等方面發揮著重要作用，越來越受到國內外指南的重視和推薦[2,8-10]。但這些指南所涉及骨質疏松癥的康復評定和康復治療問題不夠系統與全面，指南所形成的推薦意見具有一定的局限性。
2019年由中華醫學會物理醫學與康復學分會等牽頭制訂的《原發性骨質疏松癥康復干預中國專家共識》[11]，被廣泛應用于臨床，實用性強。但四年來隨著新的臨床證據的出現，該共識已不能完全滿足臨床實踐需要。加之中華醫學會2022年發布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[12]對指南的制訂和修訂有了明確的指導要求，為此，我們根據骨質疏松癥康復治療相關的核心臨床問題，基于當前可獲得的最佳證據、充分考慮患者意愿及價值觀，并結合中國臨床實踐證據，歷時1年余制訂了“骨質疏松癥康復治療指南”（以下簡稱“指南”）。
1 指南制訂方法與流程
本指南的制訂嚴格遵循世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[13]、中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[14]以及《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[12]。指南制訂小組對骨質疏松癥的康復評定與康復干預臨床問題的系統評價與證據合成，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）方法對證據質量及推薦意見進行分級，同時采用GRADE從證據到決策的框架（evidence to decision，EtD）輔助由證據向推薦意見轉化[15]，按照國際實踐指南報告標準（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[16]進行報告。指南制訂的工作流程見附件圖1。
1.1 指南發起與支持機構
本指南由中華醫學會物理醫學與康復學分會主任委員何成奇教授牽頭發起，中國循證醫學中心、中華醫學會雜志社指南與標準研究中心、蘭州大學GRADE中心、蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心為本指南制訂提供方法學支持。本指南已在國際實踐指南注冊平臺完成注冊（注冊號：IPGRP-2022CN049），并在注冊前完成計劃書撰寫，讀者可通過聯系通訊作者或平臺獲取指南計劃書。
1.2 指南制訂工作組
指南制訂工作組由指南專家組、方法學專家組和外審專家組構成。
指南共識專家組：由康復醫學科、骨科、內分泌科、風濕免疫科、疼痛科、影像科、流行病學等多學科專家組成。負責制訂指南大綱、確定核心臨床問題及范圍、對各自負責章節進行證據評價、初擬推薦意見與要點、通過共識投票初擬要點和推薦意見、根據其他各組的反饋修改初稿并審定終稿。
方法學專家組：由指南方法學家和循證醫學專家構成。負責文獻綜述、證據合成及質量評價、確定各章節對應的證據評價方案與撰寫規范、對各專家組進行方法學培訓、協助總結指南要點及推薦意見、協助完成初稿外審及終稿的審定工作。
外審專家組：由相關多學科專家、指南使用者（含相關專業醫師、治療師）及患者代表構成，外審專家組均不參與指南的制訂。負責審閱指南初稿，為終稿的審定提供關鍵反饋意見。患者代表的意見在定稿過程中作為重要參考。
1.3 利益沖突聲明與管理
指南制訂過程嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，本指南工作組成員、受邀參加指南制訂會議的專家和顧問均填寫利益聲明表，聲明近3年相關的經濟利益沖突與學術利益沖突。經評價其利益聲明，均不存在與本指南直接的經濟利益沖突，并同意在指南中發表。
1.4 指南使用者與目標人群
本指南供康復醫學科、骨科、內分泌科、風濕免疫科、疼痛科等參與骨質疏松癥診療與康復管理的臨床專科的醫師、治療師、護士及相關專業人員使用。指南推薦意見的目標人群是成人原發性骨質疏松癥。
1.5 確定指南范圍與核心臨床問題
指南范圍由發起機構與指南專家組共同確定。通過系統查閱骨質疏松癥診療與康復領域已發表的指南、原始論著和系統評價等證據，遴選出核心臨床問題，邀請指南專家組成員填寫德爾菲問卷。共發出65份問卷，應答率100%，康復臨床問題重要性得分平均變異系數0.05，協調系數為0.411（P<0.05）。最終按重要度排序及專家增補建議遴選出骨質疏松的康復評定、物理因子治療、作業治療、康復輔具、認知行為及心理治療、傳統中醫治療和健康教育7個方面共計22個核心臨床問題（見附件表1）。
1.6 證據檢索與質量評價
依據最終納入的核心臨床問題，解析相關結局指標，按照人群、干預、對照和結局（population, intervention, comparison and outcome，PICO）的原則制定檢索策略。系統檢索中、英文文獻數據庫：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、WanFang Data、CNKI、VIP、CBM；國內外臨床指南網站：美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO、指南國際網絡（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PE-Dro）。檢索詞包括：骨質疏松癥（osteoporosis）、康復（rehabilitation）、物理治療（physical therapy）等。檢索時間設定為建庫至2024年2月29日，納入標準：① 研究對象（P）：符合骨質疏松癥診斷的患者（見附件表1）；② 干預措施和對照措施（I、C）：康復評定與治療；③ 結局指標：不限定；④ 研究類型：臨床指南、專家共識、綜述、系統評價/Meta分析、原始研究（隨機對照試驗、觀察性研究）。排除標準：繼發性骨質疏松癥患者；排除重復發表文獻、計劃書。
運用系統評價偏倚風險評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）對納入的系統評價/Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評估工具（risk of bias，RoB）、診斷準確性研究的質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）、紐卡斯爾‐渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）分別對隨機對照試驗、診斷準確性試驗研究和觀察性研究進行方法學質量評價[17-20]。最終形成證據合成表格及總結說明，為推薦意見的形成提供重要依據。
1.7 指南要點與推薦意見的形成
基于證據合成表格及總結說明，各個臨床問題按照推薦意見、推薦意見說明、證據評價總結（推薦依據）的形式撰寫要點與推薦意見，并采用GRADE方法對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級（見附件表2）。在GRADE-EtD框架下，綜合考慮我國骨質疏松癥患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后形成指南要點和推薦意見。然后，對推薦意見進行德爾菲問卷調查：共回收61份問卷，填寫率即積極系數為100%（>75%），所有推薦意見均在第一輪達成共識，共識率100%，平均變異系數為0.08，協調系數為0.363（P<0.05）。參考反饋意見修改后，本指南最終形成7個要點和22條推薦意見，見附件表1。
1.8 指南的撰寫與外審
指南專家組基于最終的要點和推薦意見，撰寫各章節初稿，在方法學專家組協助下整合指南初稿并送外審專家組審議，采用指南研究與評價（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[21]及中國臨床實踐指南評價體系（appraisal of guidelines for research and evaluation in China，AGREE-China）[22]對指南質量進行評價。基于外審專家組的反饋建議與評分，各章節負責專家和方法學專家組對初稿進一步修改并定稿，撰寫與報告按照RIGHT標準[16]完成。
1.9 指南的發布、傳播與更新
由指南專家組審定指南終稿并批準發布。發布后將在相關學術會議上解讀、以中英文形式在高質量學術期刊公開發表，以促進指南的規范使用。計劃每3～5年對本指南的推薦意見進行更新，具體按照國際指南更新要求的方法進行。
2 臨床問題與推薦意見
針對骨質疏松癥康復治療7個方面的22個核心臨床問題，本指南最終形成了22條推薦意見。
2.1 骨質疏松癥的康復評定
基于《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning disability and health，ICF），骨質疏松癥主要從身體結構與功能、活動和參與以及環境因素等四個方面進行康復評定，具體推薦意見如下：
臨床問題1：是否建議對骨質疏松癥患者進行疼痛評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見1：推薦對骨質疏松癥患者常規進行疼痛評定。推薦使用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）和數字評分法（numeric rating scale，NRS）量表開展疼痛水平快速、簡易評定（2D）。
證據支持：疼痛是骨質疏松癥患者就診的主要臨床癥狀，常表現為腰背疼痛或周身骨痛，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等[2]。既往指南與專家共識指出疼痛評定是骨質疏松癥關鍵指標[2,8-11]。骨質疏松癥進行疼痛評定，應用廣泛的是VAS和NRS[23,24]。
臨床問題2：是否建議對骨質疏松癥患者進行關鍵肌群肌力和脊柱/四肢主要關節活動度的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見2：推薦對骨質疏松癥患者進行關鍵肌群肌力（如腰背肌、三角肌、股四頭肌等肌群）評定和脊柱/四肢主要關節活動度的評定（2D）。推薦采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）進行肌力評定、測角儀進行主被動關節活動度的評定。
證據支持：肌力下降是老年骨質疏松癥的常見功能問題，并且還會增加老年骨質疏松癥患者的跌倒風險[25]。嚴重骨質疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現身高變矮或脊柱駝背畸形等，因此有必要對骨質疏松癥患者的肌力與關節活動度進行評定[2,26]。肌力評定的主要肌肉包括腰背肌、腹肌、三角肌以及股四頭肌等[25]。目前臨床上肌力評定常用的是MMT[27]。它是應用最為廣泛且簡便的一種肌力評定方法，MMT主要由Lovett_6級評分標準改良而來，主要根據外加阻力的大小和/或活動范圍的大小，對2～5級進行進一步區分，分別以“+”“?”表示，從而形成13級更為細致的評分。關節活動度可分為主動關節活動度與被動關節活動度。使用測角儀測量是關節活動度評定的首選方法。測量方法：受試者處于一定的體位，固定軸心，確定固定臂與移動臂，然后讓受試者做相應的關節運動，并對其移動度數進行測量，測量時應分別對主動及被動關節活動度進行測量。
臨床問題3：是否建議對骨質疏松癥患者進行心理功能的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見3：推薦對骨質疏松癥患者進行心理功能評定，主要包括漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、患者健康問卷9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）的評定（2B）。
證據支持：由于骨質疏松癥患者長期疼痛，或者骨折導致活動受限/駝背畸形等，因此患者易出現焦慮、抑郁情緒，重者可發展為抑郁癥等[28-30]。系統評價[31]顯示抑郁癥與脊柱、全髖和股骨頸的低骨密度有關，最新的研究揭示骨質疏松癥是抑郁癥的獨立危險因素[32]。因此，對骨質疏松癥患者進行心理功能評定十分必要。常用的評定量表為HAMA、HAMD、PHQ-9等[28,29,32]。
臨床問題4：是否建議對骨質疏松癥患者進行身體結構評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見4：推薦對骨質疏松癥患者進行身體結構評定。推薦使用雙能Ｘ線吸收測定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）評定骨密度、X線平片進行脊柱結構的評定（1A）。
證據支持：結構評定常采用DXA。DXA掃描髖部和腰椎獲得的骨密度是國內外學術界公認的診斷骨質疏松癥的金標準[2,8,33,34]，通常每年或每兩年做一次。骨質疏松癥基于DXA測定的診斷標準[35]是：DXA測定的骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常，1～2.5個標準差為骨量低下/低骨量，等于和大于2.5個標準差為骨質疏松癥，符合骨質疏松癥診斷標準同時伴一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。其中椎體壓縮性骨折是最常見的骨質疏松性骨折。既往系統評價與指南均推薦X線檢查是診斷脆性骨折，特別是胸、腰椎壓縮性骨折的首選方法[2,36]。通常采用Genant目視半定量判定方法對胸腰椎側位X線影像進行評估，將椎體壓縮性骨折分為楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折3型，其嚴重程度分為輕、中、重度，即分別為椎體壓縮20%～25%、25%～40%及40%以上[37]。
臨床問題5：是否建議對骨質疏松癥患者進行日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見5：建議對骨質疏松癥患者進行ADL評定，推薦使用改良Barthel指數、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）（2D）。
證據支持：骨質疏松癥會對患者的日常活動帶來嚴重影響，所以既往指南[8,11]中推薦對骨質疏松癥患者的日常生活能力進行評定，常用的評定量表除了Barthel指數，還有ODI[38,39]。
臨床問題6：是否建議對骨質疏松癥患者進行社會參與和生活質量的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見6：建議對骨質疏松癥患者進行社會參與和生活質量的評定，推薦使用SF-36量表、WHO生活質量量表（WHOQOL-100量表）、健康相關的生活質量（HRQOL）進行社會參與能力及生活質量的評定（2C）。
證據支持：骨質疏松癥患者由于疼痛、骨結構異常、功能障礙及活動受限可影響其職業、社會交往及休閑娛樂，因而必然降低患者生活質量。因此有必要對患者的社會參與能力進行評定，包括職業評定、生存質量評定，現有綜述和系統評價推薦常使用量表包括SF-36量表、WHOQOL-100量表、HRQOL[6,40-44]。主要評定骨質疏松癥患者的總體健康狀況和生活質量的問題，包括社會生活現狀、工作、學習能力、社會交往及休閑娛樂。
臨床問題7：是否建議對骨質疏松癥患者進行跌倒風險的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見7：建議對骨質疏松癥患者進行跌倒風險的評定，常用的評定工具為Berg平衡量表、MORSE跌倒評定量表（2D）。
證據支持：骨質疏松癥患者容易發生跌倒，并出現脆性骨折，其中平衡功能下降是跌倒最為主要的原因。評估骨質疏松癥患者的平衡功能、跌倒風險，對于預防患者跌倒，降低骨質疏松性骨折發生率、骨質疏松性致殘率具有重大意義[45]。Berg平衡量表是目前國內外臨床上應用最廣泛的評定平衡功能的量表，系統評價顯示該量表具有良好的信度和效度[46]。一項關于跌倒風險篩選工具預測準確性評估的系統評價顯示[47]，MORSE跌倒評定量表用于在院患者評估中具有較好的準確性。而一項關于住院成人患者跌倒風險工具的系統評價[48]中，MORSE跌倒評定量表與其他工具相比較沒有顯示明顯差異。臨床中，Berg平衡量表、MORSE跌倒評定量表在骨質疏松癥患者中的應用還缺乏信度和效度的研究。
臨床問題8：是否建議對骨質疏松癥患者進行脆性骨折風險的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見8：建議對骨質疏松癥患者進行脆性骨折風險的評定，常用的評定工具為骨折風險評估（fracture risk assessment tool，FRAX）（1A）。
證據支持：脆性骨折是指輕微創傷即發生的骨折，或日常活動中發生的低能量或者非暴力性骨折，好發于髖部、脊柱和尺橈骨遠端。脆性骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果。骨質疏松癥患者常采用FRAX?來預測患者的骨折風險[49]。FRAX?主要用于預測患者未來10年發生髖部骨折以及任何重要的骨質疏松性骨折的發生概率。通常當髖部骨折概率≥3%或者任何重要的骨質疏松性骨折的發生概率≥20%為骨質疏松性骨折的高危患者，應盡早干預[2,10,49]。國際骨質疏松基金會對骨質疏松癥患者進行干預閾值的系統評價顯示[49]，作為評估識別高風險的工具，FRAX?較骨密度更有效。
2.2 物理因子治療
物理因子是治療骨質疏松癥的重要方法之一，具有緩解疼痛、增加骨密度、維護骨骼結構、促進骨折愈合的作用，對骨質疏松癥有著良好的防治效果，被既往多個指南推薦有選擇的使用[2,8,34]。
臨床問題9：是否建議對骨質疏松癥患者進行全身振動（whole-body vibration，WBV）療法治療？
推薦意見9：WBV療法有助于增加骨密度，聯合等速肌力訓練還有助于改善股四頭肌肌力，建議將其作為骨質疏松癥患者的輔助干預方式（2B）。
證據支持：WBV是一種以非侵入性、被動誘導的機械刺激，通過產生應變和調節肌肉力量收縮來增加骨組織的機械負荷，具有成骨效應。一項納入30項研究的系統評價顯示，WBV能夠增加絕經后骨質疏松癥患者的骨密度［Hedges’g=0.09，95%CI（0.01，0.18），P=0.02］。WBV聯合等速肌力訓練還有助于增強肌力訓練效果、改善平衡功能[50]。
臨床問題10：是否建議對骨質疏松癥患者進行脈沖電磁場（pulsed electromagnetic fields，PEMFs）療法治療？
推薦意見10：建議將PEMFs療法作為改善骨質疏松癥患者骨密度、疼痛癥狀的康復輔助干預方式（2B）。
證據支持：特定強度和頻率的PEMFs已被證明可以有效地改善骨質疏松癥的骨密度和疼痛。一項Meta分析[51]顯示在預防腰椎［MD=8.76，95%CI（?9.64，27.16）；MD=1.33，95%CI（?2.73，5.39）］和股骨頸［MD=0.04，95%CI（?1.09，1.16）；MD=1.50，95%CI（?0.26，3.26）］骨密度下降方面，PEMFs不遜于常規一線抗骨質疏松藥物和運動治療，而且還能提高骨質疏松癥患者的平衡功能［MD=0.91，95%CI（0.32，1.49）］。通常PEMFs使用的頻率和強度分別在8～100 Hz和1.2～5 mT之間，治療療程30～36次，每次30～60分鐘，干預時間不少于12周。國內學者[52]對絕經后骨質疏松癥患者采用8～12 Hz頻率，3.8 mT磁場強度的PEMFs治療參數，每天１次治療，每次治療40分鐘，6次/周，共5周30次治療后，患者的疼痛VAS評分與使用阿侖膦酸鈉藥物組療效相當（?29.64±7.23 vs. ?32.56±6.89，P=0.77），且至少能持續72周（?50.37±6.30 vs. ?45.57±6.00，P=0.58）。
臨床問題11：是否建議對骨質疏松癥患者進行低頻脈沖超聲波（low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS）療法治療？
推薦意見11：暫不推薦LIPUS療法用于骨質疏松癥的常規及輔助治療。如果符合倫理及患者偏好，可在臨床研究開展的原則指導下應用于入組的骨質疏松癥受試者進行科學觀察（2D）。
證據支持：超聲波是指一種以機械波形式傳播的高頻、不聞及的聲能機械波。LIPUS強度一般<3 W/cm2，能夠進入且穿透生物組織，通過機械振動、溫熱效應在人體組織中產生相當高的熱量，可促進血液循環、緩解局部疼痛、加速代謝、提高肌肉運動能力。一項納入脊髓損傷后骨質疏松癥的臨床研究[53]，采用LIPUS（30 mW/cm2，每周5次，每次20分鐘，共治療6周）干預，治療前后對比并不能有效改善患者的跟骨骨密度（1.76±0.26 g vs. 1.62±0.26 g，P=0.693）。研究者考慮可能主要與LIPUS的聲學特性無法有效穿透骨皮質有關。另一項研究[54]采用LIPUS（30.0±5.0 mW/cm2，每周5次，每次20分鐘，共治療3月）治療絕經后骨質疏松癥患者的橈骨遠端，在治療結束（0.47±0.73 mg/cm3 vs. 0±0.51 mg/cm3，P=0.514）及結束后隨訪3個月（?0.19±0.47 mg/cm3 vs. ?0.13±0.51 mg/cm3，P=0.922）均未發現骨密度有明顯的變化。因此，暫不推薦LIPUS治療用于骨質疏松癥的常規及輔助治療。
臨床問題12：是否建議對骨質疏松癥患者進行經皮電刺激療法（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）治療？
推薦意見12：暫不推薦TENS用于骨質疏松癥的常規及輔助治療（2D）。
證據支持：骨質疏松癥患者常會有腰痛，然而在沒有脊柱骨折的情況下，腰痛與骨質疏松癥之間的關系尚不明確。研究顯示盡管沒有椎體骨折，骨質疏松癥引起的骨吸收可能導致腰痛[55]，而抗骨質疏松治療可以減少骨質疏松癥相關的腰痛[56]。TENS是一種操作簡單、無創，價格成本低，適用于各種疼痛緩解的物理因子療法。一項系統評價顯示[57]，TENS與安慰劑相比，急慢性疼痛患者的疼痛強度在治療期間或之后降低［SMD=?0.96，95%CI（?1.14，?0.78）］，而與藥物和其他非藥物相比，TENS同樣能夠降低急性或慢性患者疼痛的強度［SMD=?0.72，95%CI（?0.95，?0.50）］。而另外一項關于治療慢性腰痛的系統評價顯示[58]，TENS并不能改善腰痛的癥狀［SMD=?0.20，95%CI（?0.58，0.18）］。目前也沒有檢索到TENS專門用于治療骨質疏松癥的臨床研究。
臨床問題13：是否建議對骨質疏松癥患者進行神經肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治療？
推薦意見13：暫不推薦NMES用于骨質疏松癥的常規及輔助治療（2D）。
證據支持：NMES通過低頻脈沖電流刺激神經肌肉收縮，可以有效防止肌肉萎縮，增加肌力。系統評價顯示NMES可以改善成人住院患者的肌力［SMD=0.33，95%CI（0.20，0.46）］和活動功能障礙［SMD=0.31，95%CI（0.06，0.55）］[59]。一項較早的病例報道顯示[60]，完全性脊髓損傷患者接受NMES刺激側肢體與未刺激側相比，骨密度下降程度有所減少。然而NMES對骨質疏松的影響未見報道。
臨床問題14：是否建議對骨質疏松癥患者進行離子導入療法（iontophoresis therapy，IT）治療？
推薦意見14：暫不推薦IT用于骨質疏松癥癥狀控制及功能改善（2D）。
證據支持：IT是利用直流電將離子導入人體，達到治療目的的物理因子療法。結合直流電療法的生物學效應，IT陰極下有改善循環、加快骨折愈合、刺激周圍神經肌肉興奮作用，陽極下有緩解疼痛、加快血管重新開放作用[61-63]。然而IT對骨質疏松癥患者臨床療效尚未有研究報道。
臨床問題15：是否建議對骨質疏松癥患者進行體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療？
推薦意見15：推薦ESWT用于骨質疏松癥患者骨密度的改善，使用前應綜合考慮患者偏好、可及性、適應證及使用劑量等因素（2C）。
證據支持：ESWT具有松解粘連、刺激微血管再生、促進骨折愈合及軟組織修復等作用，在肌骨疾病中應用廣泛，是治療骨不連和新發骨折的有效方法[64]。一項治療絕經后骨質疏松癥的研究顯示，左髖接受單次低能量（4 000個脈沖，0.15 mJ/mm2）ESWT和單次高能量（4 000個脈沖，0.28 mJ/mm2）ESWT的受試者，1年后對比治療前后全髖（低能量組0.65±0.03 mg/cm2 vs. 0.72±0.04 mg/cm2，P<0.01；高能量組0.65±0.04 mg/cm2 vs. 0.74±0.03 mg/cm2，P<0.01）、股骨頸（低能量組0.63±0.03 mg/cm2 vs. 0.71±0.04 mg/cm2，P<0.01；高能量組0.64±0.04 mg/cm2 vs. 0.77±0.03 mg/cm2，P<0.01）、股骨大結節（低能量組0.45±0.04 mg/cm2 vs. 0.53±0.04 mg/cm2，P<0.01；高能量組0.44±0.04 mg/cm2 vs. 0.60±0.03 mg/cm2，P<0.01）的骨密度均有所增加，而且高能量組患者增加值更明顯（P<0.05）[65]。
臨床問題16：是否建議對骨質疏松癥患者進行紫外線療法（ultraviolet therapy，UVT）治療？
推薦意見16：暫不推薦UVT用于骨質疏松癥患者的常規治療，而對于合并有維生素D缺乏的患者可考慮選用（2C）。
證據支持：一項隨機單盲對照臨床試驗[66]顯示，在冬季進行為期2周，每天30分鐘大腿和腹部低能紫外線B照射（波長280～400 nm），4周后檢測UVT雖然不能改善患者的骨密度，但是能顯著提高患者的25-（OH）-D3水平（1.07±0.06% vs. 0.85±0.06%，P<0.05）。而且在亞組分析中，對于維生素D水平不足的患者UVT治療后25-（OH）-D3（1.56±0.08% vs. 0.85±0.06%，P<0.05）、骨堿性磷酸酶（0.99±0.05% vs. 0.87±0.03%，P<0.05）水平增加較正常維生素D組更明顯。
臨床問題17：是否建議對骨質疏松癥患者進行高強度激光療法（high-intensity laser therapy，HILT）治療？
推薦意見17：推薦HILT用于改善骨質疏松癥患者疼痛及生活質量，聯合運動訓練可以改善患者的骨密度（2C）。
證據支持：一項研究[67]顯示HILT（平均功率10.5W，波長1 064n m，510～1 780 mJ/cm2，頻率10～30 Hz，每周3次，共12周）用于骨質疏松癥患者的治療較對照組能有效緩解患者的疼痛（VAS評分：1.1±0.7 vs. 3.6±0.9，P<0.05）、提高患者的生活質量（HRQOL評分：35.2±5.6 vs. 42.4±3.7，P<0.05），來自該團隊的另外研究[68]發現，經過24周HILT聯合運動訓練較單獨的運動訓練能更好的改善骨質疏松癥患者腰椎的骨密度（1.10±0.05 vs. 1.06±0.06，P<0.05），在改善髖關節骨密度方面研究尚不一致[69]，建議在選擇HILT時聯合運動訓練更能提高臨床療效。
2.3 作業治療
臨床問題18：是否建議對骨質疏松癥患者進行作業治療？推薦的干預方法是什么？
推薦意見18：推薦對骨質疏松癥進行作業指導和咨詢。建議對骨質疏松癥患者進行日常活動能力培訓指導（翻身、轉移、沐浴等）（2D）及進行環境改造、職業培訓等作業治療咨詢（2D）。
證據支持：盡管作業治療作為骨質疏松癥的康復干預方式暫沒有循證證據支持，但基于ICF原則、國內外的指南[2,8,34]及本指南專家組達成的共識，均認為骨質疏松癥患者能從作業治療中獲益。建議通過作業指導、咨詢及環境改造、職業培訓等改善骨質疏松癥患者活動能力及提高其生活質量。
2.4 康復輔具
臨床問題19：是否建議對骨質疏松癥患者使用康復輔具？推薦的康復輔具類型是什么？
推薦意見19：對骨質疏松癥患者使用脊柱矯形器緩解腰背疼痛（2B）；暫不推薦對骨質疏松癥患者常規使用助行器（或拐杖）（2D）和（或）髖保護器具（2D），但對于中高跌倒風險患者推薦依據患者喜好選擇性使用；推薦為骨質疏松癥患者佩戴矯形鞋用于改善平衡功能和足底疼痛癥狀（2C）。
證據支持：一項隨訪女性骨質疏松癥患者的臨床研究顯示[70]，既往佩戴6個月脊柱矯形器的患者能夠有效緩解背痛（VAS評分：52.2 mm vs. 40 mm，P<0.05）。而另一項隨機對照試驗顯示[71]，對于有或無脊柱骨折的骨質疏松患者，佩戴脊柱矯形器6個月，在改善背痛（VAS評分）方面并沒有優于訓練組（24.95±3.93 mm vs. 18.69±3.76 mm，P>0.05）和對照組（24.95±3.93 mm vs. 21.55±3.69 mm，P>0.05）。而對于脊柱骨折的骨質疏松癥患者，脊柱矯形器的佩戴，能有效緩解背痛、矯正姿勢、增加軀干肌力、提高生活質量[72,73]。因此盡管還存在爭議，但專家組建議為骨質疏松癥背痛患者佩戴脊柱矯形器，而對于合并脊柱骨折者尤其適合佩戴。
助行器（或拐杖）、髖保護器具作為骨質疏松癥的康復干預方式暫沒有循證證據支持。一項納入家庭照護老年女性的臨床研究顯示[74]，髖部護具對有跌倒史和低體重指數的患者（n=202）預防髖部骨折更有效［HR=0.375，95%CI（0.14，0.98），P=0.05）］。基于本指南專家組達成的共識，暫不推薦對骨質疏松癥患者常規使用助行器（或拐杖）和（或）髖保護器具，建議為存在中高跌倒風險的骨質疏松癥患者，根據患者個人偏好選擇性佩戴助行器或（和）髖保護器具。
一項隨機對照研究顯示[75]，佩戴4周的矯形鞋墊對于老年女性骨質疏松癥患者，能夠提高她們的平衡功能（Berg平衡量表：50.68±4.18 vs. 43.13±6.24，P<0.001）、減輕足底疼痛（數字疼痛分級：1.68±2.46 vs. 4.20±3.07，P=0.013）。矯形鞋墊可以作為一種輔助策略來改善骨質疏松癥患者的平衡功能，預防跌倒的發生。
2.5 認知行為及心理治療
臨床問題20：是否建議對骨質疏松癥患者進行認知行為及心理治療？推薦的干預方式是什么？
推薦意見20：推薦對骨質疏松癥患者進行心理咨詢（含疏導與心理支持）和基于自我管理的認知行為療法干預（2D）。
證據支持：盡管認知行為及心理治療作為骨質疏松癥的康復干預方式暫沒有循證證據支持，但基于ICF原則、國內外的指南[2,8]及本指南專家組達成的共識，均認為骨質疏松癥患者能從心理咨詢（含疏導與心理支持）和基于自我管理的認知行為療法干預治療中獲益。
2.6 傳統中醫治療
臨床問題21：是否建議對骨質疏松癥患者進行傳統中醫康復治療？推薦的干預方式是什么？
推薦意見21：推薦對骨質疏松癥患者進行傳統中醫治療。電針（2B）和艾灸（2B）作為輔助干預方式。
證據支持：系統評價顯示[76]，電針作為一種獨立治療或輔助治療的應用可能會減輕骨質疏松癥相關性疼痛［MD=?0.58，95%CI（?0.97，?0.19，），P=0.003；MD=?1.47，95%CI（?2.14，0.79），P<0.001］。另外一項Meta分析提示[77]，針灸和艾灸可改善原發性骨質疏松癥患者的骨密度、VAS疼痛評分，不過需要指出的是納入研究均為中低質量的證據。
2.7 健康教育
臨床問題22：是否建議對骨質疏松癥患者進行健康教育？推薦的干預方式是什么？
推薦意見22：推薦對骨質疏松癥患者進行健康教育。建議對骨質疏松癥患者進行線下健康教育（1B）和線上健康教育（2D）。
證據支持：關于教育對青少年骨質疏松預防行為影響的系統評價及Meta分析提示[78]，教育能有效提高他們對骨質疏松的認識［SMD=1.76，95%CI（1.10，2.42），P<0.001］和態度［SMD=0.96，95%CI（0.53，1.40），P<0.001］。一項[79]關于30至45歲有骨質疏松風險的女性的預防教育干預表明，經過4周的教育和24周的咨詢后，受試者骨質疏松知識（4周：21.59±1.70 vs. 10.13±3.57，P<0.001；24周：23.08±1.03 vs. 10.05±3.77，P<0.001）、每日鈣攝入量（4周：559.18±37.59 vs. 360.27±67.80，P<0.001；24周：564.59±33.87 vs. 361.11±69.72，P<0.001）和每周運動時間（4周：513.51±45.65 vs. 315.00±81.88，P<0.001；24周：535.94±46.03 vs. 318.88±83.86，P<0.001）均優于對照組。另外一項隨機對照試驗顯示[80]，對18～25歲女性進行為期6個月的線上預防骨質疏松健康教育，可以維持或改善骨強度。最近的一項系統性綜述發現[81]，現有骨質疏松患者教育的有效性的證據有限，仍需要更多高質量的隨機對照試驗進一步驗證。但既往指南[2,8,34]均對骨質疏松癥的健康教育進行了強推薦，線下教育或在線獲取的教育內容應作為教育模式的重要內容，應包含：① 疾病起因、危險因素與轉歸；② 健康生活方式與康復治療的重要性；③ 疾病不同階段，適應的干預或治療方法等。
以上推薦意見應依據對患者的康復評定結果，綜合考慮患者偏好、可及性、適應證及治療強度等因素，決定是否將相關干預措施納入結構化治療方案。
3 總結與展望
本指南嚴格遵循WHO指南制訂規范和國際標準而制訂，對骨質疏松癥康復評定與治療的核心臨床問題進行解構，最終形成7個要點和22條推薦意見。指南為各級醫療機構的臨床工作者開展系統、標準、精準的骨質疏松癥的康復治療提供了重要指導。需要說明的是，盡管本指南是依據當前可獲得的最佳證據，由康復醫學科、骨科、內分泌科、風濕免疫科、疼痛科、影像科、流行病學等多學科專家討論后達成共識，但現有的關于康復評定與治療的大部分臨床證據質量較低，部分推薦意見強度弱，例如部分康復評定方法、物理因子治療等。本指南未將運動治療納入其中，是因為運動治療十分重要且內容較多，所以將在骨質疏松癥運動治療指南中詳述。建議本指南的使用者應該接受相關培訓，并遵循臨床實踐倫理要求，充分考慮患者偏好與功能獲益，有效提升患者生活質量。
指南工作組
指南共識專家組（按姓氏筆畫排序）：
康復醫學：丁桃（昆明醫科大學第一附屬醫院）、馬躍文（中國醫科大學附屬第一醫院）、馬超（中山大學孫逸仙紀念醫院）、王宏圖（天津市腦系科中心醫院環湖醫院）、王寶蘭（新疆醫科大學第一附屬醫院）、王寶軍（包頭市中心醫院）、王萍芝（山西白求恩醫院）、王楚懷（中山大學附屬第一醫院）、公維軍（北京康復醫院）、葉超群（空軍特色醫學中心）、白定群（重慶醫科大學附屬第一醫院）、叢芳（中國康復研究中心北京博愛醫院）、朱寧（寧夏醫科大學總醫院）、劉遂心（中南大學湘雅醫院）、許建文（廣西醫科大學第一附屬醫院）、許濤（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、孫強三（山東大學第二醫院）、杜青（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、李紅玲（河北醫科大學第二醫院）、李建華（浙江大學附屬邵逸夫醫院）、李哲（鄭州大學第五附屬醫院）、吳文（南方醫科大學珠江醫院）、吳鳴（中國科學技術大學附屬第一醫院）、吳毅（復旦大學華山醫院）、吳霜（貴州醫科大學附屬醫院）、何成奇（四川大學華西醫院）、宋為群（首都醫科大學宣武醫院）、宋振華（海口市人民醫院）、張長杰（中南大學湘雅二院）、張巧俊（西安交通大學第二附屬醫院）、張志強（中國醫科大學附屬盛京醫院）、張桂青（石河子大學醫學院第一附屬醫院）、張躍萍（甘肅省人民醫院）、張錦明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、陸曉（南京醫科大學第一附屬醫院）、陳偉（徐州市康復醫院）、陳麗霞（北京協和醫院）、陳林（陸軍特色醫學中心）、陳卓銘（暨南大學醫學院第一附屬醫院）、陳捷（福建省立醫院）、邵偉波（南京醫科大學附屬腦科醫院）、林堅（浙江醫院）、羅軍（南昌大學第二附屬醫院）、岳壽偉（山東大學齊魯醫院）、金榮疆（成都中醫藥大學第三附屬醫院）、周謀望（北京大學第三醫院）、趙亮（青海省人民醫院）、趙振彪（河北省人民醫院）、趙澎（天津市兒童醫院）、胡才友（廣西壯族自治區江濱醫院）、胡昔權（中山大學附屬第三醫院）、袁華（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、夏文廣（湖北省中西醫結合醫院）、夏清（合肥市第二人民醫院廣德路院區）、郭鐵成（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、黃真（北京大學第一醫院）、康治臣（吉林大學第二醫院）、謝青（上海交通大學附屬瑞金醫院）、謝欲曉（中日友好醫院）、蔡西國（河南省人民醫院）、翟華（上海市養志康復醫院）、潘鈺（北京清華長庚醫院）
風濕免疫學：冷曉梅（北京協和醫院）
骨外科學：周宗科（四川大學華西醫院）
內分泌科學：余希杰（四川大學華西醫院）
老年醫學：楊茗（四川大學華西醫院）
疼痛醫學：肖紅（四川大學華西醫院）
影像醫學：孫家瑜（四川大學華西醫院）
護理學：吳姁懌（四川大學華西醫院）
指南外審專家組（按姓氏筆畫排序）：
馬燕紅（上海市第六人民醫院）、尤紅（甘肅省人民醫院）、盧紅建（南通市第一人民醫院）、葉祥明（浙江省人民醫院）、馮珍（南昌大學附屬康復醫院）、馮曉東（河南中醫藥大學）、劉楠（福建醫科大學附屬協和醫院）、劉忠良（吉林大學第二醫院）、劉學勇（中國醫科大學附屬盛京醫院）、朱思憶（四川大學華西醫院康復醫學中心）、李旭紅（中南大學湘雅三醫院）、李雪萍（南京市第一醫院）、李懿（四川大學華西醫院）、張芳（蘭州大學第二醫院）、張京芬（包頭市中心醫院）、張少軍（綿竹市人民醫院）、陳作兵（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、武亮（北京小湯山醫院）、趙凱（安徽醫科大學第一附屬醫院）、顧旭東（嘉興市第二醫院）、郭學軍（新鄉醫學院第一附屬醫院）
指南方法學專家組（按姓氏筆畫排序）：
杜亮（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）、陳耀龍（蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心）、康德英（四川大學華西醫院）、朱敏（四川大學華西醫院）
指南執筆人：何成奇（四川大學華西醫院）、王海明（鄭州大學第一附屬醫院）
指南秘書與翻譯：劉思佳、王麗瓊、黃亞琴、胡婧、王茁（均為四川大學華西醫院）
骨質疏松癥是指以骨量低下、骨組織顯微結構破壞、骨強度下降所致的骨脆性增加、易發生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病[1,2]。骨質疏松癥可發生于任何年齡，主要見于絕經后女性和老年人。按照病因學分類，骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發性骨質疏松癥[2]。繼發性骨質疏松癥指繼發于任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物及其他明確病因而發生的骨質疏松。本指南主要針對原發性骨質疏松癥。
據報告年齡在15～105歲之間的人群中，全球骨質疏松癥患病率為18.3%，其中女性患病率為23.1%，男性的患病率為11.7%[3]。我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，其中男性為6.0%，女性為32.1%[4]，隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥已成為最嚴重的健康問題之一[5,6]。骨質疏松癥給社會帶來沉重的經濟負擔，僅骨質疏松性骨折在美國和英國每年分別花費約179億美元和40億英鎊[7]。
康復治療在改善骨質疏松癥患者疼痛、降低骨折風險、提高日常活動能力、促進骨質疏松骨折愈合等方面發揮著重要作用，越來越受到國內外指南的重視和推薦[2,8-10]。但這些指南所涉及骨質疏松癥的康復評定和康復治療問題不夠系統與全面，指南所形成的推薦意見具有一定的局限性。
2019年由中華醫學會物理醫學與康復學分會等牽頭制訂的《原發性骨質疏松癥康復干預中國專家共識》[11]，被廣泛應用于臨床，實用性強。但四年來隨著新的臨床證據的出現，該共識已不能完全滿足臨床實踐需要。加之中華醫學會2022年發布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[12]對指南的制訂和修訂有了明確的指導要求，為此，我們根據骨質疏松癥康復治療相關的核心臨床問題，基于當前可獲得的最佳證據、充分考慮患者意愿及價值觀，并結合中國臨床實踐證據，歷時1年余制訂了“骨質疏松癥康復治療指南”（以下簡稱“指南”）。
1 指南制訂方法與流程
本指南的制訂嚴格遵循世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[13]、中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[14]以及《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[12]。指南制訂小組對骨質疏松癥的康復評定與康復干預臨床問題的系統評價與證據合成，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）方法對證據質量及推薦意見進行分級，同時采用GRADE從證據到決策的框架（evidence to decision，EtD）輔助由證據向推薦意見轉化[15]，按照國際實踐指南報告標準（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[16]進行報告。指南制訂的工作流程見附件圖1。
1.1 指南發起與支持機構
本指南由中華醫學會物理醫學與康復學分會主任委員何成奇教授牽頭發起，中國循證醫學中心、中華醫學會雜志社指南與標準研究中心、蘭州大學GRADE中心、蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心為本指南制訂提供方法學支持。本指南已在國際實踐指南注冊平臺完成注冊（注冊號：IPGRP-2022CN049），并在注冊前完成計劃書撰寫，讀者可通過聯系通訊作者或平臺獲取指南計劃書。
1.2 指南制訂工作組
指南制訂工作組由指南專家組、方法學專家組和外審專家組構成。
指南共識專家組：由康復醫學科、骨科、內分泌科、風濕免疫科、疼痛科、影像科、流行病學等多學科專家組成。負責制訂指南大綱、確定核心臨床問題及范圍、對各自負責章節進行證據評價、初擬推薦意見與要點、通過共識投票初擬要點和推薦意見、根據其他各組的反饋修改初稿并審定終稿。
方法學專家組：由指南方法學家和循證醫學專家構成。負責文獻綜述、證據合成及質量評價、確定各章節對應的證據評價方案與撰寫規范、對各專家組進行方法學培訓、協助總結指南要點及推薦意見、協助完成初稿外審及終稿的審定工作。
外審專家組：由相關多學科專家、指南使用者（含相關專業醫師、治療師）及患者代表構成，外審專家組均不參與指南的制訂。負責審閱指南初稿，為終稿的審定提供關鍵反饋意見。患者代表的意見在定稿過程中作為重要參考。
1.3 利益沖突聲明與管理
指南制訂過程嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，本指南工作組成員、受邀參加指南制訂會議的專家和顧問均填寫利益聲明表，聲明近3年相關的經濟利益沖突與學術利益沖突。經評價其利益聲明，均不存在與本指南直接的經濟利益沖突，并同意在指南中發表。
1.4 指南使用者與目標人群
本指南供康復醫學科、骨科、內分泌科、風濕免疫科、疼痛科等參與骨質疏松癥診療與康復管理的臨床專科的醫師、治療師、護士及相關專業人員使用。指南推薦意見的目標人群是成人原發性骨質疏松癥。
1.5 確定指南范圍與核心臨床問題
指南范圍由發起機構與指南專家組共同確定。通過系統查閱骨質疏松癥診療與康復領域已發表的指南、原始論著和系統評價等證據，遴選出核心臨床問題，邀請指南專家組成員填寫德爾菲問卷。共發出65份問卷，應答率100%，康復臨床問題重要性得分平均變異系數0.05，協調系數為0.411（P<0.05）。最終按重要度排序及專家增補建議遴選出骨質疏松的康復評定、物理因子治療、作業治療、康復輔具、認知行為及心理治療、傳統中醫治療和健康教育7個方面共計22個核心臨床問題（見附件表1）。
1.6 證據檢索與質量評價
依據最終納入的核心臨床問題，解析相關結局指標，按照人群、干預、對照和結局（population, intervention, comparison and outcome，PICO）的原則制定檢索策略。系統檢索中、英文文獻數據庫：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、WanFang Data、CNKI、VIP、CBM；國內外臨床指南網站：美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO、指南國際網絡（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PE-Dro）。檢索詞包括：骨質疏松癥（osteoporosis）、康復（rehabilitation）、物理治療（physical therapy）等。檢索時間設定為建庫至2024年2月29日，納入標準：① 研究對象（P）：符合骨質疏松癥診斷的患者（見附件表1）；② 干預措施和對照措施（I、C）：康復評定與治療；③ 結局指標：不限定；④ 研究類型：臨床指南、專家共識、綜述、系統評價/Meta分析、原始研究（隨機對照試驗、觀察性研究）。排除標準：繼發性骨質疏松癥患者；排除重復發表文獻、計劃書。
運用系統評價偏倚風險評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）對納入的系統評價/Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評估工具（risk of bias，RoB）、診斷準確性研究的質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies 2，QUADAS-2）、紐卡斯爾‐渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）分別對隨機對照試驗、診斷準確性試驗研究和觀察性研究進行方法學質量評價[17-20]。最終形成證據合成表格及總結說明，為推薦意見的形成提供重要依據。
1.7 指南要點與推薦意見的形成
基于證據合成表格及總結說明，各個臨床問題按照推薦意見、推薦意見說明、證據評價總結（推薦依據）的形式撰寫要點與推薦意見，并采用GRADE方法對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級（見附件表2）。在GRADE-EtD框架下，綜合考慮我國骨質疏松癥患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后形成指南要點和推薦意見。然后，對推薦意見進行德爾菲問卷調查：共回收61份問卷，填寫率即積極系數為100%（>75%），所有推薦意見均在第一輪達成共識，共識率100%，平均變異系數為0.08，協調系數為0.363（P<0.05）。參考反饋意見修改后，本指南最終形成7個要點和22條推薦意見，見附件表1。
1.8 指南的撰寫與外審
指南專家組基于最終的要點和推薦意見，撰寫各章節初稿，在方法學專家組協助下整合指南初稿并送外審專家組審議，采用指南研究與評價（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[21]及中國臨床實踐指南評價體系（appraisal of guidelines for research and evaluation in China，AGREE-China）[22]對指南質量進行評價。基于外審專家組的反饋建議與評分，各章節負責專家和方法學專家組對初稿進一步修改并定稿，撰寫與報告按照RIGHT標準[16]完成。
1.9 指南的發布、傳播與更新
由指南專家組審定指南終稿并批準發布。發布后將在相關學術會議上解讀、以中英文形式在高質量學術期刊公開發表，以促進指南的規范使用。計劃每3～5年對本指南的推薦意見進行更新，具體按照國際指南更新要求的方法進行。
2 臨床問題與推薦意見
針對骨質疏松癥康復治療7個方面的22個核心臨床問題，本指南最終形成了22條推薦意見。
2.1 骨質疏松癥的康復評定
基于《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning disability and health，ICF），骨質疏松癥主要從身體結構與功能、活動和參與以及環境因素等四個方面進行康復評定，具體推薦意見如下：
臨床問題1：是否建議對骨質疏松癥患者進行疼痛評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見1：推薦對骨質疏松癥患者常規進行疼痛評定。推薦使用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）和數字評分法（numeric rating scale，NRS）量表開展疼痛水平快速、簡易評定（2D）。
證據支持：疼痛是骨質疏松癥患者就診的主要臨床癥狀，常表現為腰背疼痛或周身骨痛，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等[2]。既往指南與專家共識指出疼痛評定是骨質疏松癥關鍵指標[2,8-11]。骨質疏松癥進行疼痛評定，應用廣泛的是VAS和NRS[23,24]。
臨床問題2：是否建議對骨質疏松癥患者進行關鍵肌群肌力和脊柱/四肢主要關節活動度的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見2：推薦對骨質疏松癥患者進行關鍵肌群肌力（如腰背肌、三角肌、股四頭肌等肌群）評定和脊柱/四肢主要關節活動度的評定（2D）。推薦采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）進行肌力評定、測角儀進行主被動關節活動度的評定。
證據支持：肌力下降是老年骨質疏松癥的常見功能問題，并且還會增加老年骨質疏松癥患者的跌倒風險[25]。嚴重骨質疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現身高變矮或脊柱駝背畸形等，因此有必要對骨質疏松癥患者的肌力與關節活動度進行評定[2,26]。肌力評定的主要肌肉包括腰背肌、腹肌、三角肌以及股四頭肌等[25]。目前臨床上肌力評定常用的是MMT[27]。它是應用最為廣泛且簡便的一種肌力評定方法，MMT主要由Lovett_6級評分標準改良而來，主要根據外加阻力的大小和/或活動范圍的大小，對2～5級進行進一步區分，分別以“+”“?”表示，從而形成13級更為細致的評分。關節活動度可分為主動關節活動度與被動關節活動度。使用測角儀測量是關節活動度評定的首選方法。測量方法：受試者處于一定的體位，固定軸心，確定固定臂與移動臂，然后讓受試者做相應的關節運動，并對其移動度數進行測量，測量時應分別對主動及被動關節活動度進行測量。
臨床問題3：是否建議對骨質疏松癥患者進行心理功能的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見3：推薦對骨質疏松癥患者進行心理功能評定，主要包括漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、患者健康問卷9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）的評定（2B）。
證據支持：由于骨質疏松癥患者長期疼痛，或者骨折導致活動受限/駝背畸形等，因此患者易出現焦慮、抑郁情緒，重者可發展為抑郁癥等[28-30]。系統評價[31]顯示抑郁癥與脊柱、全髖和股骨頸的低骨密度有關，最新的研究揭示骨質疏松癥是抑郁癥的獨立危險因素[32]。因此，對骨質疏松癥患者進行心理功能評定十分必要。常用的評定量表為HAMA、HAMD、PHQ-9等[28,29,32]。
臨床問題4：是否建議對骨質疏松癥患者進行身體結構評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見4：推薦對骨質疏松癥患者進行身體結構評定。推薦使用雙能Ｘ線吸收測定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）評定骨密度、X線平片進行脊柱結構的評定（1A）。
證據支持：結構評定常采用DXA。DXA掃描髖部和腰椎獲得的骨密度是國內外學術界公認的診斷骨質疏松癥的金標準[2,8,33,34]，通常每年或每兩年做一次。骨質疏松癥基于DXA測定的診斷標準[35]是：DXA測定的骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常，1～2.5個標準差為骨量低下/低骨量，等于和大于2.5個標準差為骨質疏松癥，符合骨質疏松癥診斷標準同時伴一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。其中椎體壓縮性骨折是最常見的骨質疏松性骨折。既往系統評價與指南均推薦X線檢查是診斷脆性骨折，特別是胸、腰椎壓縮性骨折的首選方法[2,36]。通常采用Genant目視半定量判定方法對胸腰椎側位X線影像進行評估，將椎體壓縮性骨折分為楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折3型，其嚴重程度分為輕、中、重度，即分別為椎體壓縮20%～25%、25%～40%及40%以上[37]。
臨床問題5：是否建議對骨質疏松癥患者進行日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見5：建議對骨質疏松癥患者進行ADL評定，推薦使用改良Barthel指數、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）（2D）。
證據支持：骨質疏松癥會對患者的日常活動帶來嚴重影響，所以既往指南[8,11]中推薦對骨質疏松癥患者的日常生活能力進行評定，常用的評定量表除了Barthel指數，還有ODI[38,39]。
臨床問題6：是否建議對骨質疏松癥患者進行社會參與和生活質量的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見6：建議對骨質疏松癥患者進行社會參與和生活質量的評定，推薦使用SF-36量表、WHO生活質量量表（WHOQOL-100量表）、健康相關的生活質量（HRQOL）進行社會參與能力及生活質量的評定（2C）。
證據支持：骨質疏松癥患者由于疼痛、骨結構異常、功能障礙及活動受限可影響其職業、社會交往及休閑娛樂，因而必然降低患者生活質量。因此有必要對患者的社會參與能力進行評定，包括職業評定、生存質量評定，現有綜述和系統評價推薦常使用量表包括SF-36量表、WHOQOL-100量表、HRQOL[6,40-44]。主要評定骨質疏松癥患者的總體健康狀況和生活質量的問題，包括社會生活現狀、工作、學習能力、社會交往及休閑娛樂。
臨床問題7：是否建議對骨質疏松癥患者進行跌倒風險的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見7：建議對骨質疏松癥患者進行跌倒風險的評定，常用的評定工具為Berg平衡量表、MORSE跌倒評定量表（2D）。
證據支持：骨質疏松癥患者容易發生跌倒，并出現脆性骨折，其中平衡功能下降是跌倒最為主要的原因。評估骨質疏松癥患者的平衡功能、跌倒風險，對于預防患者跌倒，降低骨質疏松性骨折發生率、骨質疏松性致殘率具有重大意義[45]。Berg平衡量表是目前國內外臨床上應用最廣泛的評定平衡功能的量表，系統評價顯示該量表具有良好的信度和效度[46]。一項關于跌倒風險篩選工具預測準確性評估的系統評價顯示[47]，MORSE跌倒評定量表用于在院患者評估中具有較好的準確性。而一項關于住院成人患者跌倒風險工具的系統評價[48]中，MORSE跌倒評定量表與其他工具相比較沒有顯示明顯差異。臨床中，Berg平衡量表、MORSE跌倒評定量表在骨質疏松癥患者中的應用還缺乏信度和效度的研究。
臨床問題8：是否建議對骨質疏松癥患者進行脆性骨折風險的評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見8：建議對骨質疏松癥患者進行脆性骨折風險的評定，常用的評定工具為骨折風險評估（fracture risk assessment tool，FRAX）（1A）。
證據支持：脆性骨折是指輕微創傷即發生的骨折，或日常活動中發生的低能量或者非暴力性骨折，好發于髖部、脊柱和尺橈骨遠端。脆性骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果。骨質疏松癥患者常采用FRAX?來預測患者的骨折風險[49]。FRAX?主要用于預測患者未來10年發生髖部骨折以及任何重要的骨質疏松性骨折的發生概率。通常當髖部骨折概率≥3%或者任何重要的骨質疏松性骨折的發生概率≥20%為骨質疏松性骨折的高危患者，應盡早干預[2,10,49]。國際骨質疏松基金會對骨質疏松癥患者進行干預閾值的系統評價顯示[49]，作為評估識別高風險的工具，FRAX?較骨密度更有效。
2.2 物理因子治療
物理因子是治療骨質疏松癥的重要方法之一，具有緩解疼痛、增加骨密度、維護骨骼結構、促進骨折愈合的作用，對骨質疏松癥有著良好的防治效果，被既往多個指南推薦有選擇的使用[2,8,34]。
臨床問題9：是否建議對骨質疏松癥患者進行全身振動（whole-body vibration，WBV）療法治療？
推薦意見9：WBV療法有助于增加骨密度，聯合等速肌力訓練還有助于改善股四頭肌肌力，建議將其作為骨質疏松癥患者的輔助干預方式（2B）。
證據支持：WBV是一種以非侵入性、被動誘導的機械刺激，通過產生應變和調節肌肉力量收縮來增加骨組織的機械負荷，具有成骨效應。一項納入30項研究的系統評價顯示，WBV能夠增加絕經后骨質疏松癥患者的骨密度［Hedges’g=0.09，95%CI（0.01，0.18），P=0.02］。WBV聯合等速肌力訓練還有助于增強肌力訓練效果、改善平衡功能[50]。
臨床問題10：是否建議對骨質疏松癥患者進行脈沖電磁場（pulsed electromagnetic fields，PEMFs）療法治療？
推薦意見10：建議將PEMFs療法作為改善骨質疏松癥患者骨密度、疼痛癥狀的康復輔助干預方式（2B）。
證據支持：特定強度和頻率的PEMFs已被證明可以有效地改善骨質疏松癥的骨密度和疼痛。一項Meta分析[51]顯示在預防腰椎［MD=8.76，95%CI（?9.64，27.16）；MD=1.33，95%CI（?2.73，5.39）］和股骨頸［MD=0.04，95%CI（?1.09，1.16）；MD=1.50，95%CI（?0.26，3.26）］骨密度下降方面，PEMFs不遜于常規一線抗骨質疏松藥物和運動治療，而且還能提高骨質疏松癥患者的平衡功能［MD=0.91，95%CI（0.32，1.49）］。通常PEMFs使用的頻率和強度分別在8～100 Hz和1.2～5 mT之間，治療療程30～36次，每次30～60分鐘，干預時間不少于12周。國內學者[52]對絕經后骨質疏松癥患者采用8～12 Hz頻率，3.8 mT磁場強度的PEMFs治療參數，每天１次治療，每次治療40分鐘，6次/周，共5周30次治療后，患者的疼痛VAS評分與使用阿侖膦酸鈉藥物組療效相當（?29.64±7.23 vs. ?32.56±6.89，P=0.77），且至少能持續72周（?50.37±6.30 vs. ?45.57±6.00，P=0.58）。
臨床問題11：是否建議對骨質疏松癥患者進行低頻脈沖超聲波（low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS）療法治療？
推薦意見11：暫不推薦LIPUS療法用于骨質疏松癥的常規及輔助治療。如果符合倫理及患者偏好，可在臨床研究開展的原則指導下應用于入組的骨質疏松癥受試者進行科學觀察（2D）。
證據支持：超聲波是指一種以機械波形式傳播的高頻、不聞及的聲能機械波。LIPUS強度一般<3 W/cm2，能夠進入且穿透生物組織，通過機械振動、溫熱效應在人體組織中產生相當高的熱量，可促進血液循環、緩解局部疼痛、加速代謝、提高肌肉運動能力。一項納入脊髓損傷后骨質疏松癥的臨床研究[53]，采用LIPUS（30 mW/cm2，每周5次，每次20分鐘，共治療6周）干預，治療前后對比并不能有效改善患者的跟骨骨密度（1.76±0.26 g vs. 1.62±0.26 g，P=0.693）。研究者考慮可能主要與LIPUS的聲學特性無法有效穿透骨皮質有關。另一項研究[54]采用LIPUS（30.0±5.0 mW/cm2，每周5次，每次20分鐘，共治療3月）治療絕經后骨質疏松癥患者的橈骨遠端，在治療結束（0.47±0.73 mg/cm3 vs. 0±0.51 mg/cm3，P=0.514）及結束后隨訪3個月（?0.19±0.47 mg/cm3 vs. ?0.13±0.51 mg/cm3，P=0.922）均未發現骨密度有明顯的變化。因此，暫不推薦LIPUS治療用于骨質疏松癥的常規及輔助治療。
臨床問題12：是否建議對骨質疏松癥患者進行經皮電刺激療法（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）治療？
推薦意見12：暫不推薦TENS用于骨質疏松癥的常規及輔助治療（2D）。
證據支持：骨質疏松癥患者常會有腰痛，然而在沒有脊柱骨折的情況下，腰痛與骨質疏松癥之間的關系尚不明確。研究顯示盡管沒有椎體骨折，骨質疏松癥引起的骨吸收可能導致腰痛[55]，而抗骨質疏松治療可以減少骨質疏松癥相關的腰痛[56]。TENS是一種操作簡單、無創，價格成本低，適用于各種疼痛緩解的物理因子療法。一項系統評價顯示[57]，TENS與安慰劑相比，急慢性疼痛患者的疼痛強度在治療期間或之后降低［SMD=?0.96，95%CI（?1.14，?0.78）］，而與藥物和其他非藥物相比，TENS同樣能夠降低急性或慢性患者疼痛的強度［SMD=?0.72，95%CI（?0.95，?0.50）］。而另外一項關于治療慢性腰痛的系統評價顯示[58]，TENS并不能改善腰痛的癥狀［SMD=?0.20，95%CI（?0.58，0.18）］。目前也沒有檢索到TENS專門用于治療骨質疏松癥的臨床研究。
臨床問題13：是否建議對骨質疏松癥患者進行神經肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治療？
推薦意見13：暫不推薦NMES用于骨質疏松癥的常規及輔助治療（2D）。
證據支持：NMES通過低頻脈沖電流刺激神經肌肉收縮，可以有效防止肌肉萎縮，增加肌力。系統評價顯示NMES可以改善成人住院患者的肌力［SMD=0.33，95%CI（0.20，0.46）］和活動功能障礙［SMD=0.31，95%CI（0.06，0.55）］[59]。一項較早的病例報道顯示[60]，完全性脊髓損傷患者接受NMES刺激側肢體與未刺激側相比，骨密度下降程度有所減少。然而NMES對骨質疏松的影響未見報道。
臨床問題14：是否建議對骨質疏松癥患者進行離子導入療法（iontophoresis therapy，IT）治療？
推薦意見14：暫不推薦IT用于骨質疏松癥癥狀控制及功能改善（2D）。
證據支持：IT是利用直流電將離子導入人體，達到治療目的的物理因子療法。結合直流電療法的生物學效應，IT陰極下有改善循環、加快骨折愈合、刺激周圍神經肌肉興奮作用，陽極下有緩解疼痛、加快血管重新開放作用[61-63]。然而IT對骨質疏松癥患者臨床療效尚未有研究報道。
臨床問題15：是否建議對骨質疏松癥患者進行體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療？
推薦意見15：推薦ESWT用于骨質疏松癥患者骨密度的改善，使用前應綜合考慮患者偏好、可及性、適應證及使用劑量等因素（2C）。
證據支持：ESWT具有松解粘連、刺激微血管再生、促進骨折愈合及軟組織修復等作用，在肌骨疾病中應用廣泛，是治療骨不連和新發骨折的有效方法[64]。一項治療絕經后骨質疏松癥的研究顯示，左髖接受單次低能量（4 000個脈沖，0.15 mJ/mm2）ESWT和單次高能量（4 000個脈沖，0.28 mJ/mm2）ESWT的受試者，1年后對比治療前后全髖（低能量組0.65±0.03 mg/cm2 vs. 0.72±0.04 mg/cm2，P<0.01；高能量組0.65±0.04 mg/cm2 vs. 0.74±0.03 mg/cm2，P<0.01）、股骨頸（低能量組0.63±0.03 mg/cm2 vs. 0.71±0.04 mg/cm2，P<0.01；高能量組0.64±0.04 mg/cm2 vs. 0.77±0.03 mg/cm2，P<0.01）、股骨大結節（低能量組0.45±0.04 mg/cm2 vs. 0.53±0.04 mg/cm2，P<0.01；高能量組0.44±0.04 mg/cm2 vs. 0.60±0.03 mg/cm2，P<0.01）的骨密度均有所增加，而且高能量組患者增加值更明顯（P<0.05）[65]。
臨床問題16：是否建議對骨質疏松癥患者進行紫外線療法（ultraviolet therapy，UVT）治療？
推薦意見16：暫不推薦UVT用于骨質疏松癥患者的常規治療，而對于合并有維生素D缺乏的患者可考慮選用（2C）。
證據支持：一項隨機單盲對照臨床試驗[66]顯示，在冬季進行為期2周，每天30分鐘大腿和腹部低能紫外線B照射（波長280～400 nm），4周后檢測UVT雖然不能改善患者的骨密度，但是能顯著提高患者的25-（OH）-D3水平（1.07±0.06% vs. 0.85±0.06%，P<0.05）。而且在亞組分析中，對于維生素D水平不足的患者UVT治療后25-（OH）-D3（1.56±0.08% vs. 0.85±0.06%，P<0.05）、骨堿性磷酸酶（0.99±0.05% vs. 0.87±0.03%，P<0.05）水平增加較正常維生素D組更明顯。
臨床問題17：是否建議對骨質疏松癥患者進行高強度激光療法（high-intensity laser therapy，HILT）治療？
推薦意見17：推薦HILT用于改善骨質疏松癥患者疼痛及生活質量，聯合運動訓練可以改善患者的骨密度（2C）。
證據支持：一項研究[67]顯示HILT（平均功率10.5W，波長1 064n m，510～1 780 mJ/cm2，頻率10～30 Hz，每周3次，共12周）用于骨質疏松癥患者的治療較對照組能有效緩解患者的疼痛（VAS評分：1.1±0.7 vs. 3.6±0.9，P<0.05）、提高患者的生活質量（HRQOL評分：35.2±5.6 vs. 42.4±3.7，P<0.05），來自該團隊的另外研究[68]發現，經過24周HILT聯合運動訓練較單獨的運動訓練能更好的改善骨質疏松癥患者腰椎的骨密度（1.10±0.05 vs. 1.06±0.06，P<0.05），在改善髖關節骨密度方面研究尚不一致[69]，建議在選擇HILT時聯合運動訓練更能提高臨床療效。
2.3 作業治療
臨床問題18：是否建議對骨質疏松癥患者進行作業治療？推薦的干預方法是什么？
推薦意見18：推薦對骨質疏松癥進行作業指導和咨詢。建議對骨質疏松癥患者進行日常活動能力培訓指導（翻身、轉移、沐浴等）（2D）及進行環境改造、職業培訓等作業治療咨詢（2D）。
證據支持：盡管作業治療作為骨質疏松癥的康復干預方式暫沒有循證證據支持，但基于ICF原則、國內外的指南[2,8,34]及本指南專家組達成的共識，均認為骨質疏松癥患者能從作業治療中獲益。建議通過作業指導、咨詢及環境改造、職業培訓等改善骨質疏松癥患者活動能力及提高其生活質量。
2.4 康復輔具
臨床問題19：是否建議對骨質疏松癥患者使用康復輔具？推薦的康復輔具類型是什么？
推薦意見19：對骨質疏松癥患者使用脊柱矯形器緩解腰背疼痛（2B）；暫不推薦對骨質疏松癥患者常規使用助行器（或拐杖）（2D）和（或）髖保護器具（2D），但對于中高跌倒風險患者推薦依據患者喜好選擇性使用；推薦為骨質疏松癥患者佩戴矯形鞋用于改善平衡功能和足底疼痛癥狀（2C）。
證據支持：一項隨訪女性骨質疏松癥患者的臨床研究顯示[70]，既往佩戴6個月脊柱矯形器的患者能夠有效緩解背痛（VAS評分：52.2 mm vs. 40 mm，P<0.05）。而另一項隨機對照試驗顯示[71]，對于有或無脊柱骨折的骨質疏松患者，佩戴脊柱矯形器6個月，在改善背痛（VAS評分）方面并沒有優于訓練組（24.95±3.93 mm vs. 18.69±3.76 mm，P>0.05）和對照組（24.95±3.93 mm vs. 21.55±3.69 mm，P>0.05）。而對于脊柱骨折的骨質疏松癥患者，脊柱矯形器的佩戴，能有效緩解背痛、矯正姿勢、增加軀干肌力、提高生活質量[72,73]。因此盡管還存在爭議，但專家組建議為骨質疏松癥背痛患者佩戴脊柱矯形器，而對于合并脊柱骨折者尤其適合佩戴。
助行器（或拐杖）、髖保護器具作為骨質疏松癥的康復干預方式暫沒有循證證據支持。一項納入家庭照護老年女性的臨床研究顯示[74]，髖部護具對有跌倒史和低體重指數的患者（n=202）預防髖部骨折更有效［HR=0.375，95%CI（0.14，0.98），P=0.05）］。基于本指南專家組達成的共識，暫不推薦對骨質疏松癥患者常規使用助行器（或拐杖）和（或）髖保護器具，建議為存在中高跌倒風險的骨質疏松癥患者，根據患者個人偏好選擇性佩戴助行器或（和）髖保護器具。
一項隨機對照研究顯示[75]，佩戴4周的矯形鞋墊對于老年女性骨質疏松癥患者，能夠提高她們的平衡功能（Berg平衡量表：50.68±4.18 vs. 43.13±6.24，P<0.001）、減輕足底疼痛（數字疼痛分級：1.68±2.46 vs. 4.20±3.07，P=0.013）。矯形鞋墊可以作為一種輔助策略來改善骨質疏松癥患者的平衡功能，預防跌倒的發生。
2.5 認知行為及心理治療
臨床問題20：是否建議對骨質疏松癥患者進行認知行為及心理治療？推薦的干預方式是什么？
推薦意見20：推薦對骨質疏松癥患者進行心理咨詢（含疏導與心理支持）和基于自我管理的認知行為療法干預（2D）。
證據支持：盡管認知行為及心理治療作為骨質疏松癥的康復干預方式暫沒有循證證據支持，但基于ICF原則、國內外的指南[2,8]及本指南專家組達成的共識，均認為骨質疏松癥患者能從心理咨詢（含疏導與心理支持）和基于自我管理的認知行為療法干預治療中獲益。
2.6 傳統中醫治療
臨床問題21：是否建議對骨質疏松癥患者進行傳統中醫康復治療？推薦的干預方式是什么？
推薦意見21：推薦對骨質疏松癥患者進行傳統中醫治療。電針（2B）和艾灸（2B）作為輔助干預方式。
證據支持：系統評價顯示[76]，電針作為一種獨立治療或輔助治療的應用可能會減輕骨質疏松癥相關性疼痛［MD=?0.58，95%CI（?0.97，?0.19，），P=0.003；MD=?1.47，95%CI（?2.14，0.79），P<0.001］。另外一項Meta分析提示[77]，針灸和艾灸可改善原發性骨質疏松癥患者的骨密度、VAS疼痛評分，不過需要指出的是納入研究均為中低質量的證據。
2.7 健康教育
臨床問題22：是否建議對骨質疏松癥患者進行健康教育？推薦的干預方式是什么？
推薦意見22：推薦對骨質疏松癥患者進行健康教育。建議對骨質疏松癥患者進行線下健康教育（1B）和線上健康教育（2D）。
證據支持：關于教育對青少年骨質疏松預防行為影響的系統評價及Meta分析提示[78]，教育能有效提高他們對骨質疏松的認識［SMD=1.76，95%CI（1.10，2.42），P<0.001］和態度［SMD=0.96，95%CI（0.53，1.40），P<0.001］。一項[79]關于30至45歲有骨質疏松風險的女性的預防教育干預表明，經過4周的教育和24周的咨詢后，受試者骨質疏松知識（4周：21.59±1.70 vs. 10.13±3.57，P<0.001；24周：23.08±1.03 vs. 10.05±3.77，P<0.001）、每日鈣攝入量（4周：559.18±37.59 vs. 360.27±67.80，P<0.001；24周：564.59±33.87 vs. 361.11±69.72，P<0.001）和每周運動時間（4周：513.51±45.65 vs. 315.00±81.88，P<0.001；24周：535.94±46.03 vs. 318.88±83.86，P<0.001）均優于對照組。另外一項隨機對照試驗顯示[80]，對18～25歲女性進行為期6個月的線上預防骨質疏松健康教育，可以維持或改善骨強度。最近的一項系統性綜述發現[81]，現有骨質疏松患者教育的有效性的證據有限，仍需要更多高質量的隨機對照試驗進一步驗證。但既往指南[2,8,34]均對骨質疏松癥的健康教育進行了強推薦，線下教育或在線獲取的教育內容應作為教育模式的重要內容，應包含：① 疾病起因、危險因素與轉歸；② 健康生活方式與康復治療的重要性；③ 疾病不同階段，適應的干預或治療方法等。
以上推薦意見應依據對患者的康復評定結果，綜合考慮患者偏好、可及性、適應證及治療強度等因素，決定是否將相關干預措施納入結構化治療方案。
3 總結與展望
本指南嚴格遵循WHO指南制訂規范和國際標準而制訂，對骨質疏松癥康復評定與治療的核心臨床問題進行解構，最終形成7個要點和22條推薦意見。指南為各級醫療機構的臨床工作者開展系統、標準、精準的骨質疏松癥的康復治療提供了重要指導。需要說明的是，盡管本指南是依據當前可獲得的最佳證據，由康復醫學科、骨科、內分泌科、風濕免疫科、疼痛科、影像科、流行病學等多學科專家討論后達成共識，但現有的關于康復評定與治療的大部分臨床證據質量較低，部分推薦意見強度弱，例如部分康復評定方法、物理因子治療等。本指南未將運動治療納入其中，是因為運動治療十分重要且內容較多，所以將在骨質疏松癥運動治療指南中詳述。建議本指南的使用者應該接受相關培訓，并遵循臨床實踐倫理要求，充分考慮患者偏好與功能獲益，有效提升患者生活質量。
指南工作組
指南共識專家組（按姓氏筆畫排序）：
康復醫學：丁桃（昆明醫科大學第一附屬醫院）、馬躍文（中國醫科大學附屬第一醫院）、馬超（中山大學孫逸仙紀念醫院）、王宏圖（天津市腦系科中心醫院環湖醫院）、王寶蘭（新疆醫科大學第一附屬醫院）、王寶軍（包頭市中心醫院）、王萍芝（山西白求恩醫院）、王楚懷（中山大學附屬第一醫院）、公維軍（北京康復醫院）、葉超群（空軍特色醫學中心）、白定群（重慶醫科大學附屬第一醫院）、叢芳（中國康復研究中心北京博愛醫院）、朱寧（寧夏醫科大學總醫院）、劉遂心（中南大學湘雅醫院）、許建文（廣西醫科大學第一附屬醫院）、許濤（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、孫強三（山東大學第二醫院）、杜青（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、李紅玲（河北醫科大學第二醫院）、李建華（浙江大學附屬邵逸夫醫院）、李哲（鄭州大學第五附屬醫院）、吳文（南方醫科大學珠江醫院）、吳鳴（中國科學技術大學附屬第一醫院）、吳毅（復旦大學華山醫院）、吳霜（貴州醫科大學附屬醫院）、何成奇（四川大學華西醫院）、宋為群（首都醫科大學宣武醫院）、宋振華（海口市人民醫院）、張長杰（中南大學湘雅二院）、張巧俊（西安交通大學第二附屬醫院）、張志強（中國醫科大學附屬盛京醫院）、張桂青（石河子大學醫學院第一附屬醫院）、張躍萍（甘肅省人民醫院）、張錦明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、陸曉（南京醫科大學第一附屬醫院）、陳偉（徐州市康復醫院）、陳麗霞（北京協和醫院）、陳林（陸軍特色醫學中心）、陳卓銘（暨南大學醫學院第一附屬醫院）、陳捷（福建省立醫院）、邵偉波（南京醫科大學附屬腦科醫院）、林堅（浙江醫院）、羅軍（南昌大學第二附屬醫院）、岳壽偉（山東大學齊魯醫院）、金榮疆（成都中醫藥大學第三附屬醫院）、周謀望（北京大學第三醫院）、趙亮（青海省人民醫院）、趙振彪（河北省人民醫院）、趙澎（天津市兒童醫院）、胡才友（廣西壯族自治區江濱醫院）、胡昔權（中山大學附屬第三醫院）、袁華（空軍軍醫大學第一附屬醫院）、夏文廣（湖北省中西醫結合醫院）、夏清（合肥市第二人民醫院廣德路院區）、郭鐵成（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、黃真（北京大學第一醫院）、康治臣（吉林大學第二醫院）、謝青（上海交通大學附屬瑞金醫院）、謝欲曉（中日友好醫院）、蔡西國（河南省人民醫院）、翟華（上海市養志康復醫院）、潘鈺（北京清華長庚醫院）
風濕免疫學：冷曉梅（北京協和醫院）
骨外科學：周宗科（四川大學華西醫院）
內分泌科學：余希杰（四川大學華西醫院）
老年醫學：楊茗（四川大學華西醫院）
疼痛醫學：肖紅（四川大學華西醫院）
影像醫學：孫家瑜（四川大學華西醫院）
護理學：吳姁懌（四川大學華西醫院）
指南外審專家組（按姓氏筆畫排序）：
馬燕紅（上海市第六人民醫院）、尤紅（甘肅省人民醫院）、盧紅建（南通市第一人民醫院）、葉祥明（浙江省人民醫院）、馮珍（南昌大學附屬康復醫院）、馮曉東（河南中醫藥大學）、劉楠（福建醫科大學附屬協和醫院）、劉忠良（吉林大學第二醫院）、劉學勇（中國醫科大學附屬盛京醫院）、朱思憶（四川大學華西醫院康復醫學中心）、李旭紅（中南大學湘雅三醫院）、李雪萍（南京市第一醫院）、李懿（四川大學華西醫院）、張芳（蘭州大學第二醫院）、張京芬（包頭市中心醫院）、張少軍（綿竹市人民醫院）、陳作兵（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、武亮（北京小湯山醫院）、趙凱（安徽醫科大學第一附屬醫院）、顧旭東（嘉興市第二醫院）、郭學軍（新鄉醫學院第一附屬醫院）
指南方法學專家組（按姓氏筆畫排序）：
杜亮（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）、陳耀龍（蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心）、康德英（四川大學華西醫院）、朱敏（四川大學華西醫院）
指南執筆人：何成奇（四川大學華西醫院）、王海明（鄭州大學第一附屬醫院）
指南秘書與翻譯：劉思佳、王麗瓊、黃亞琴、胡婧、王茁（均為四川大學華西醫院）