術后胃腸功能紊亂是麻醉手術后的常見并發癥。中西醫結合技術在防治此類疾病上療效確切，但目前缺少標準化和規范化的相關臨床實踐指南。為此，中國中西醫結合學會圍手術期專業委員會和中國中西結合學會麻醉專業委員會，聯合甘肅省中西醫結合麻醉臨床醫學研究中心/甘肅省中醫院麻醉疼痛醫學中心及WHO指南實施與知識轉化合作中心/GRADE中國中心/甘肅省醫學指南行業技術中心/蘭州大學循證醫學中心，遵循循證指南制訂的原則、方法和步驟，組建多學科專家團隊，通過文獻調研和專家共識確定臨床問題（7個背景問題和12個臨床問題）。基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀，通過德爾菲法專家共識會議形成20條推薦意見。涉及對疾病的定義、病因病機、辨證分型和診斷，以及圍手術期防治措施。
引用本文： 薛建軍, 徐紫清, 侯懷晶, 王強, 魏莉莉, 張杰, 趙曉紅, 陳麗萍, 丁凡帆, 馬麗, 趙永強, 王迎斌, 馬大青, 王天俊, 劉仁玉, Tong JGan, NickyRobinson, YurasekFrank, 蘇帆, 遲永良, 楊佃會, 劉淑娟, 崔蘇揚, 魏友松, 陳志強, 秦有, 曹立幸, 陳貴平, 舒寬勇, 肖仲清, 張暉, 余劍波, 胡志前, 程化坤, 馬武華, 劉國凱, 王秀麗, 曹興華, 高巨, 孔高茵, 陶清, 王保華, 王均爐, 李洪, 呂翠霞, 張志明, 李天佐, 楊克虎. 中西醫結合防治術后胃腸功能紊亂臨床實踐指南（2023版）. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(6): 637-651. doi: 10.7507/1672-2531.202312185 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 背景
術后胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal disorder，POGD）是指麻醉手術后發生的、以消化道癥狀為主的臨床綜合征，主要表現有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失、胃腸蠕動減弱乃至消失、術后首次排氣和排便延遲等癥狀或體征[1-3]。POGD的發生率較高，以腹部手術后最為常見，其發生率為10%～30%[4]，而心臟大手術患者由于體外循環、主動脈阻斷等因素使胃腸血流重新分布，以致POGD發病率高達54%[5]，老年患者脊柱骨折術后腹脹、便秘等發病率達70%～80%[6]。POGD的發生影響患者術后康復，延長術后住院時間，降低患者滿意度。盡管國內外已有相關指南或專家共識指導臨床，但缺少中西醫結合指南或專家共識指導POGD臨床實踐。
目前POGD的臨床防治西醫多采用營養支持，維持水電解質平衡，胃腸減壓或促胃腸動力等療法，但其臨床療效有限[7,8]。近年來中醫特色療法在改善POGD方面越來越受到臨床關注，其療效得到大量研究驗證，需要遵循國際指南制訂標準制訂中西醫結合防治POGD臨床實踐指南，規范臨床治療，提高疾病診治水平。
2 方法
本指南基于美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）提出的臨床實踐指南的定義[9]，參考《世界衛生組織指南制訂手冊》中關于指南的制訂流程以及相關方法學標準[10]和2022年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[11]，按照指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[12]和國際實踐指南報告標準（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[13]進行評價和報告。指南制訂流程見圖1。
2.1 指南發起和支持單位
本指南由中國中西醫結合學會圍手術期專業委員會和中國中西結合學會麻醉專業委員會發起并于2022年1月在中國中西醫結合學會立項，由GRADE中國中心、世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心、甘肅省醫學指南行業技術中心、蘭州大學循證醫學中心提供方法學支持。本指南已在國際臨床實踐指南注冊平臺進行注冊（注冊編號：IPGRP-2022 CN197）。
2.2 指南使用和目標人群
該指南的使用人群為各級醫療機構參與圍手術期管理的臨床醫師、麻醉醫師、針灸醫師和護理等相關人員。指南推薦意見的目標人群為圍手術期患者。
2.3 指南工作組
指南工作組的構建參考臨床實踐指南工作組的構建方式[14]，由首席專家、指導委員會、共識專家組、制訂小組（包括秘書組和證據評價組）和指南外審專家組構成。指南指導委員會與指南共識專家組共39人，來自3個國家及國內17個省/直轄市，包含8個學科/專業。
2.4 臨床問題的遴選與確定
在方法學專家的指導下，通過查閱文獻資料及臨床專家訪談初步擬定背景問題、臨床問題和相關結局指標。經過3家三級甲等醫院普外科臨床醫生調研和指導委員會專家討論，進一步增減臨床問題和結局指標，并形成結構化問卷。以問卷星的形式調研全國130位臨床一線醫生，根據臨床問題重要程度評分結果確定7個背景問題和12個臨床問題。最后通過召開線下/線上相結合的專家共識會議，經過兩輪德爾菲法全部達成共識（表1和表2）。
表表 1
中西醫結合防治術后胃腸功能紊亂的臨床問題
表表 2
中西醫結合防治術后胃腸功能紊亂的結局指標
2.5 證據檢索、合成與評價
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM等數據庫，以及國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、英國國家臨床優化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、醫脈通等指南文庫。檢索時限均從建庫至2022年3月，限制語言為中文和英文，限制研究對象為人。本指南僅進行電子數據庫檢索，未進行手工檢索。同時補充核心文獻的參考文獻，以及通過其他資源獲取的文獻。中文檢索詞包括：術后胃腸功能紊亂、術后胃腸功能障礙、胃腸功能、腸梗阻、腸麻痹、胃癱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、中醫、中藥、方劑、針刺、穴位等；英文檢索詞包括：gastrointestinal motility、gastrointestinal tract、ileus、peristalsis、intestinal obstruction、gastrointestinal transit、constipation、diarrhea、abdominal pain、defecation、nausea、vomiting、postoperative nausea and vomiting、medicine, Chinese traditional、drugs, Chinese herbal、herbal medicine、traditional medicine、TCM、acupuncture、acupoint、acupuncture points、electroacupuncture、meridians、acupressure、moxibustion、auriculotherapy等。
由2位指南制訂小組成員，根據預先制定好的納入與排除標準，通過閱讀題目、摘要和全文逐級篩選文獻，進行質量評價后，按預先設計的資料提取表獨立提取資料和數據，如遇分歧通過討論或咨詢專家協商解決。對納入的系統評價/Meta分析進行AMSTAR Ⅱ量表[15]評分，更新或制作系統評價/Meta分析時，對納入的RCT采用Cochrane偏倚風險評價工具[16]對方法學進行質量評價。本指南采用證據質量評價與推薦強度系統（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）進行證據分級[17]。證據質量指對觀察值的真實性有多大把握，推薦強度指指南使用者遵守推薦意見對目標人群產生的利弊程度有多大把握。證據質量分為高、中、低、極低四個等級，推薦強度分為強、弱兩個等級。
2.6 患者偏好和價值觀
對于與患者偏好與價值觀相關的臨床問題，指南工作組制作調查問卷，在甘肅省中醫院所有外科病區發放問卷，共收集到90份有效反饋答卷，對其結果進行統計分析和整理，并在推薦意見形成過程中予以考慮。
2.7 形成和更新推薦意見
基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀初步形成推薦意見及證據強度，基于GRADE網格法（表3），通過德爾菲法專家共識會議最終確定推薦意見及推薦強度。本指南計劃在2025年對推薦意見進行更新。
表表 3
形成推薦意見的GRADE決策表
2.8 外部評審
推薦意見達成共識后，交由指南外審組進行評審，并掛網公示，接受公眾反饋。推薦意見在根據反饋進行完善后，由共識專家組提交指南指導委員會批準。
2.9 資金來源及作用
本指南制訂由蘭州市科技計劃項目（編號：2023-2-53），甘肅省科技計劃項目-臨床醫學研究中心建設（編號：20JR10RA435）和甘肅省科技計劃項目-重點研發（編號：22YF7FA101）提供資金保障，其承擔指南制訂所需的技術指導費、勞務費用及項目組織實施費用等。
2.10 指南的傳播和實施
指南發布后，中國中西醫結合學會圍手術期專業委員會及麻醉專業委員會將通過以下方式進行推廣：① 會議推廣：未來5年內在國內外中西醫結合及圍手術期及麻醉會議中進行推廣；② 培訓班推廣：定期在不同省份組織學習，確保麻醉醫生、臨床醫生和護士了解該指南；③ 期刊論文推廣：發表該指南相關的系列文章，介紹方法學及指南解讀等；④ 網站推廣：在新青年麻醉、醫緯達和丁香園網站上發布。在未來5年開展研究評價指南實施后對POGD防治的影響，了解指南的傳播情況，評價指南實施的效果。
3 結果
本指南對涉及POGD的定義、病因病機、辨證分型和診斷相關的7個背景問題，基于國內外研究進展，通過德爾菲法咨詢與專家共識會議形成7條推薦意見。對涉及POGD圍手術期防治管理的12個臨床問題，基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀，通過德爾菲法專家共識會議形成13條推薦意見。臨床問題推薦意見匯總表見表4。
表表 4
臨床問題推薦意見匯總表
3.1 背景問題推薦意見
背景問題推薦意見1：POGD的西醫定義。
POGD是指由于手術創傷、麻醉及患者精神心理狀態等多種因素的影響，導致術后腸-腦互動異常，出現一組癥狀譜與動力紊亂、內臟高敏感、黏膜免疫功能改變、腸道菌群改變、中樞神經系統處理功能異常等相關的消化道非機械梗阻性疾病[8,18-21]。常見臨床類型包括術后單純惡心嘔吐、術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）、術后麻痹性腸梗阻、術后腹瀉。
背景問題推薦意見2：POGD的中醫定義。
POGD在中醫學中的病名尚無明確記載，根據患者的臨床表現，多歸于中醫學“痞滿”“反胃”“嘔吐”“腸痹”“腸結”“泄瀉”等范疇[22-26]。
背景問題推薦意見3：POGD的中醫病因。
中醫學認為，引起POGD的病因主要有以下三種：
（1）外邪侵襲：① 手術因素：手術是金刃作用于人體，祛邪同時直接傷及經絡，經絡受損，氣血運行受阻，臟腑失于濡養而虛損；傷及血脈，血逸脈外形成瘀血，阻滯氣機運行；傷及臟腑，導致臟腑氣血津液受損[27-29]；② 麻醉因素：毒麻藥物作用于元神之府，致神機失用，神無所主，影響脾胃功能；③ 體溫因素：手術中患者身體暴露，外感六淫邪氣，尤其是風寒之邪，直接侵襲機體，影響脾胃運化功能；④ 循環管理：麻醉藥物和失血可導致術中低血壓、胃腸道低灌注，血液灌注不足致臟腑氣血失于濡養。
（2）脾胃虛弱：患慢性疾病者，尤其是罹患癌毒者，久病失治致脾胃素虛，或因長時間飲食失調，臥床制動，導致脾胃受損，不能受納水谷、運化精微，升清降濁功能失調，或濁氣壅滯致腸道阻塞不通，胃氣上逆等[30]。
（3）情志失調：術前恐懼、焦慮等不良情緒致肝氣郁結、情志失調，一則化火耗氣傷陰，損傷精氣，二則肝郁乘脾，肝脾不和，可致術后脾胃運化失司[31,32]。
背景問題推薦意見4：POGD的中醫病機。
POGD屬虛證，或以虛證為主、虛實夾雜，以臟腑、氣血虧虛為本，血瘀、氣滯、痰飲為標[33]。“六腑以通為用”，其病位累及脾、胃、大腸、小腸，同時又與心、肝、膽等臟腑密切相關，核心病機為胃失和降，腑氣不通[34]。脾胃作為機體氣機樞紐，氣阻中焦，則會出現腹脹、腹痛[35]；胃氣上逆則會出現嘔吐；脾臟運化功能失司，水濕停留中焦，“濕盛則濡泄”故會出現泄瀉；腸腑不能稟脾胃之氣受盛化物、排泄糟粕，故會出現便秘、痞滿[36]。
背景問題推薦意見5：POGD的中醫辨證分型。
以中醫臟腑和八綱辨證理論為基礎，參考中華中醫藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》[37]及文獻[29,38]對POGD辨證觀點，結合專家咨詢結果，綜合分析本病的證候因素和特征，將本病分為5個常見證型：肝郁脾虛證、陽明腑證、氣滯血瘀證、脾胃虛弱證、寒熱錯雜證。各證候診斷標準如下：
（1）肝郁脾虛證
癥狀：腹脹，腸鳴腹痛，呃逆，便秘或腹瀉，腹痛即瀉，瀉后痛減，食欲不振，矢氣不暢，口苦，心煩易怒，善太息，舌淡紅或尖邊紅，苔薄黃，脈弦。
（2）陽明腑證（腑氣不通證）
癥狀：臍腹脹滿疼痛，拒按，大便秘結或大便不通，或腹中轉失氣，惡心嘔吐，噯氣，口干而苦，舌苔多厚黃干燥，邊尖起芒刺，甚至焦黑燥裂，脈沉遲而實，或滑數。
（3）氣滯血瘀證
癥狀：肛門無矢氣，大便不通，腹脹，胸脅腹部疼痛，拒按，胸脅痞滿，惡心嘔吐，納差，大便干結，舌質淡暗有瘀點或瘀斑，脈弦和（或）脈澀。
（4）脾胃虛弱證
癥狀：胃脘隱痛，喜溫喜按，脹滿痞悶，納呆，大便不暢，神疲乏力，少氣、懶言，肢體出現乏力，自汗出，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。
（5）寒熱錯雜證
癥狀：心下痞滿，按之柔軟不痛，嘔惡欲吐，口渴心煩，脘腹不適，腸鳴下利，腹脹，口干口苦，舌質淡紅、舌苔白或黃膩，脈弦細或弦滑。
背景問題推薦意見6：POGD的西醫診斷。
在詳細采集病史和進行體格檢查的基礎上有針對性地選擇輔助檢查，排除器質性疾病及代謝異常可做出診斷。本指南的診斷標準主要參考中華中醫藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》和功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準及相關文獻觀點[8,18,37]。
POGD的診斷標準：① 病史：接受麻醉、手術且術前無功能性胃腸病病史；② 臨床表現：術后出現惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等消化道癥狀；③ 體征：查體視診可見腹部不對稱膨隆，觸診腹部或可出現壓痛，聽診腸鳴音亢進或減弱；④ 胃腸電圖：胃腸電圖出現胃腸電節律過緩或過速等動力異常表現；⑤ 影像學方法:胃癱綜合癥B超或X現檢查常可見胃無蠕動或蠕動極弱或無效蠕動，胃內有大量的儲留液；術后麻痹性腸梗阻立位或側臥位X線可見較多脹氣腸袢和氣液平面。滿足①②③即可初步診斷，同時滿足④或⑤即可明確診斷及類型。
背景問題推薦意見7：POGD的中醫診斷。
由于中醫中無“術后胃腸功能紊亂”的病名，參考POGD中醫定義中的疾病范疇擬定中醫診斷標準[22-26]：① 接受麻醉、手術且術前無功能性胃腸病病史；② 術后出現脘腹滿悶不舒、呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等臨床癥狀即可相應診斷為中醫“痞滿”“反胃”“嘔吐”“腸痹”“腸結”“便秘”“泄瀉”。
3.2 臨床問題推薦意見
臨床問題1：術前中醫情志調節改善POGD的效果？
推薦意見1：推薦術前進行中醫情志調節，以促進術后胃腸功能早期恢復。（1B）
推薦說明：情志是中醫特有概念，即七情和五志。《素問·陰陽應象大論》云：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”，表明情志活動與五臟六腑的功能關系密切。情志致病的病機在于異常情志活動致臟腑氣機失調、功能紊亂[31]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：對手術患者進行中醫情志調節可縮短術后首次排氣時間［SMD=?2.77，95%CI（?3.82，?1.72），P<0.001］，首次排便時間［SMD=?3.50，95%CI（?6.12，?0.89），P=0.009］和首次進食時間［SMD=?4.02，95%CI（?5.35，?2.69），P<0.001］，促進術后胃腸功能的恢復。
患者偏好：指南制訂工作組針對情志調節這一方案，對90例患者進行調查，92.2%患者愿意接受該方案，5.6%患者不愿意接受該方案。
推薦意見2：推薦應用針灸、穴位按壓、耳穴療法、穴位電刺激及音樂療法等中醫外治法改善術前恐懼、焦慮等情志失調。（1B）
推薦說明：術前焦慮作為情志失調的一種，其發生率高達60%～80%[39]。Tong等[40]、Chen等[41]和Usichenko等[42]發表系統評價/Meta分析（AMSTAR 2量表評分為高質量）結果表明針灸療法、穴位按壓和耳穴療法可緩解術前焦慮。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術前給予患者穴位電刺激［SMD=?1.96，95%CI（?2.57，?1.34），P<0.001］或音樂療法［SMD=?1.54，95%CI（?1.84，?1.25），P<0.001］可降低患者的術前焦慮評分，緩解患者術前焦慮狀態。
患者偏好：指南制訂工作組針對術前穴位刺激緩解焦慮這一方案，對90例患者進行調查，4.4%患者不愿意接受該方案，27.8%患者選擇針灸療法，22.2%患者選擇穴位按壓，26.7%患者選擇音樂療法，13.3%患者選擇耳穴療法。
臨床問題2：術前穴位刺激預防POGD的效果？
推薦意見3：推薦腹部、脊柱等手術術前給予經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）、電針、耳穴貼壓和穴位貼敷等穴位刺激技術，預防POGD的發生。（1B）
治療方案：① 推薦體穴：足三里、內關、上巨虛，耳穴：神門、交感、胃、脾。② 干預時機：建議TEAS和電針可于麻醉誘導前開始干預，30 min/次。耳穴貼壓和穴位貼敷可于術前1天開始干預，可持續至術后2～3天。
推薦說明：腹部手術因術中創傷性牽拉刺激、人工氣腹、麻醉藥物作用，影響術后胃腸動力恢復，術后24 h POGD發生率達10%～30%[43]。脊柱手術因特殊體位和術中操作壓迫脊神經激活內臟交感神經系統，POGD發生率為2.6%～36.5%[44]。中醫認為穴位刺激可通過調節陰陽氣血、臟腑功能及調暢情志，達到健脾和胃、安神補虛的效果[45]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：腹部及脊柱手術前給予TEAS［SMD=?0.74，95%CI（?1.33，?0.14），P=0.02］、電針［SMD=?0.60，95%CI（?0.77，?0.43），P<0.001］、耳穴貼壓［SMD=?2.06，95%CI（?2.79，?1.33），P<0.001］或穴位貼敷［SMD=?0.92，95%CI（?1.60，?0.25），P=0.008］可縮短術后首次排氣時間，促進術后胃腸功能恢復。
患者偏好：指南制訂工作組針對術前穴位刺激預防POGD這一方案，對90例患者進行調查，5.6%患者不愿意接受該方案，20.0%患者選擇TEAS，22.2%患者選擇電針，15.6%患者選擇耳穴貼壓，34.4%患者選擇穴位貼敷。
臨床問題3：術前中藥清潔灌腸預防POGD的效果？
推薦意見4：對于需要術前腸道準備的特殊手術或患者，建議大承氣湯及其加減方、小承氣湯及其加減方或清腸合劑等中藥內服/灌腸，防治POGD的發生。（2C）
推薦說明：國內外快速康復指南不推薦術前常規進行機械性腸道準備[46-48]。術前中藥內服或灌腸具有不同于機械性腸道準備的獨特優勢。中藥內服經黏膜吸收具有瀉熱通腑、行氣導滯之效，可通過增加胃腸道的蠕動，增加腸道血容量，促進胃腸激素的分泌、調節腸道微生物、提高術后營養狀況促進胃腸功能恢復[49]。中藥灌腸療法中藥液可以直接刺激腸道蠕動排空，軟化糞便，清洗腸道，且中藥有效成分經腸黏膜直接吸收，提高了藥物的生物利用度[50]。目前常用內服或灌腸方劑有大承氣湯及其加減方、小承氣湯及其加減方，清腸合劑則是由大承氣湯化裁而來，方劑中大黃可瀉下攻積、清熱瀉火，抑制腸道水分吸收，增加腸蠕動，促進排氣排便功能恢復；芒硝潤燥軟堅散結；枳實破氣消痞、寬中理氣；厚樸行氣消積、燥濕除滿，共奏瀉熱通便、蕩滌胃腸積滯之功效[51]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術前中藥（承氣湯類和清腸合劑）口服/灌腸可縮短術后首次排氣時間［SMD=?1.66，95%CI（?2.16，?1.16），P<0.001］、首次排便時間［SMD=?1.07，95%CI（?1.42，?0.71），P<0.001］和腸鳴音恢復時間［SMD=?1.31，95%CI（?1.63，?0.99），P<0.001］，防治POGD的發生。
患者偏好：指南制訂工作組針對使用中藥內服/灌腸進行腸道準備這一方案，對90例患者進行調查，88.9%患者愿意接受該方案，6.7%患者不愿意接受該方案，4.4%患者表示需觀察療效，必要時再選擇。
臨床問題4：術中針刺對改善POGD是否有效？
推薦意見5：推薦術中應用普通針刺或電針預防POGD的發生。（1B）
推薦說明：目前單獨研究術中使用針刺改善術后胃腸功紊亂的研究有限，但針刺技術的臨床應用具有不同于藥物的獨特優勢，首先可促進內源性阿片肽的釋放，發揮鎮痛作用，同時減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應[52]，其次通過調控血流動力學，減少胃腸道缺血再灌注損傷，起到保護胃腸功能的作用[53]，另外針刺可調節胃腸動力，降低內臟敏感性[45]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術中針刺可縮短患者術后首次排氣時間［SMD=?0.56，95%CI（?0.83，?0.28），P<0.001］，首次排便時間［SMD=?0.99，95%CI（?1.31，?0.67），P<0.001］，腸鳴音恢復時間［SMD=?0.95，95%CI（?1.44，?0.46），P<0.001］，促進術后胃腸功能恢復。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，87.8%患者愿意接受該方案，8.9%患者不愿意接受該方案。
臨床問題5：中藥方劑治療術后腹瀉的療效？
推薦意見6：對于膽囊及胃腸道腫瘤術后腹瀉患者，推薦補中益氣湯加減方、真人養臟湯加減方、參苓白術散加減方等中藥內服。（1B）
推薦說明：膽囊切除患者由于膽汁濃縮受限，使脂肪乳化吸收不全，導致滲透性腹瀉的發生，且未經濃縮的膽汁具有促進腸道蠕動功能，容易造成術后腹瀉，發病率高達5%～15%[54,55]。胃腸道腫瘤患者由于術前腸道準備、術中迷走神經切除、圍手術期抗生素及化療藥物應用等各種原因損傷腸黏膜，使腸黏膜吸收面積減少、吸收功能受損，導致發生腹瀉。一項前瞻性、多中心的臨床研究中發現腸道腫瘤術后腹瀉發生率高達18.4%[56]。術后腹瀉也是慢性腹瀉的常見病因，具有次數多、難以恢復等特點，給患者帶來痛苦，降低了生活質量。目前西醫治療多以調節腸道菌群環境、保護腸道黏膜屏障、促進膽汁排泄為主，臨床常用雙歧桿菌、蒙脫石散、復方阿嗪米特等[57,58]，但遠期療效欠穩定，易反復。
腹瀉常見證候為脾胃虛弱、肝郁脾虛等證，中藥方劑多以健脾、益氣、祛濕治療；其中健脾益氣，升陽止瀉以補中益氣湯為常見，溫陽健脾，滲濕止瀉則常用參苓白術散，溫腎健脾，澀腸固脫以真人養臟湯為代表。證據評價組制定系統評價，結果顯示：對于膽囊及胃腸道腫瘤手術后發生腹瀉的患者，中藥方劑治療可提高患者的治療有效率［RR=1.33，95%CI（1.27，1.40），P<0.001］、降低治療后總癥狀積分［SMD=?1.47，95%CI（?1.94，?1.00），P<0.001］、減少大便次數［SMD=?1.73，95%CI（?2.19，?1.27），P<0.001］、降低術后腹瀉復發率［RR=0.27，95%CI（0.14，0.49），P<0.001］。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，78.9%患者愿意接受該方案，8.9%患者不愿意接受該方案，12.2%患者選擇先觀察，必要時再進行治療。
臨床問題6：穴位刺激治療術后惡心嘔吐的療效？
推薦意見7：推薦手術患者使用穴位刺激技術防治術后惡心嘔吐，常用技術有電針、TEAS、普通針刺、耳穴貼壓、穴位按壓，以及不同穴位刺激技術聯合應用。（1C）
治療方案：① 電針、TEAS和普通針刺：推薦穴位有合谷、內關、足三里、三陰交，干預時機可術前或術中預防性干預，也可術后進行早期治療。② 穴位按壓：可于術前或術后單純按壓雙側內關穴，或術前佩戴穴位按壓腕帶至術后1~3天。③ 耳穴貼壓：推薦耳穴有交感、神門、胃、脾，貼壓時間可為術前、患者麻醉清醒后、術后或全程使用。
推薦說明：術后惡心嘔吐為術后常見并發癥，術后24h內普通患者發生率約為30%，而具有高危因素的患者發生率可達80%[59]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：圍術期進行電針［RR=0.58，95%CI（0.46，0.73），P<0.001］、TEAS［RR=0.57，95%CI（0.50，0.64），P<0.001］、普通針刺［RR=0.77，95%CI（0.65，0.91），P=0.002］、耳穴貼壓［RR=0.51，95%CI（0.45，0.58），P<0.001］、穴位按壓［RR=0.64，95%CI（0.54，0.75），P<0.001］等干預可降低患者術后0～24 h術后惡心嘔吐發生率。或可以使用不同穴位刺激技術聯合［RR=0.36，95%CI（0.30，0.44），P<0.001］防治術后惡心嘔吐。
患者偏好：指南制訂工作組針對穴位刺激防治術后惡心嘔吐的方案，對90例患者進行調查，2.2%患者不愿意接受該方案，15.6%患者選擇TEAS，20.0%患者選擇電針，32.2%患者選擇普通針刺，11.1%患者選擇耳穴貼壓，15.6%患者選擇穴位按壓。
臨床問題7：中藥治療術后腸梗阻的療效？
推薦意見8：腹部手術后麻痹性腸梗阻患者，推薦在常規西醫治療基礎上聯合大承氣湯加減、小承氣湯加減、四磨湯加減或通腑湯加減等中藥內服。（1B）
推薦說明：術后麻痹性腸梗阻以腸管擴張、蠕動消失、不能將胃腸內容物向前推進為特征[60]。腹部手術后高發，約為10%～27%[61]，主要與腸道神經反射、神經遞質與炎性介質釋放、麻醉藥物及手術方式（如手術切口大小、腸道組織牽拉等）等有關[20]，西醫主要通過術中預防、持續胃腸減壓、使用生長抑素、進行腸內外營養支持、抗感染等方式干預，但效果欠佳。
依據中醫學“六腑以通為用”的原則，中藥治療多以通里攻下，理氣止痛為主，輔以活血祛瘀，化痰散結，清熱解毒，可有效促進術后胃腸功能恢復[62]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：腹部手術后，在常規西醫治療的基礎上聯合內服大承氣湯［RR=1.18，95%CI（1.15，1.22），P<0.001］、通腑湯［RR=1.23，95%CI（1.17，1.30），P<0.001］、小承氣湯［RR=1.18，95%CI（1.08，1.29），P<0.001］或四磨湯［RR=1.34，95%CI（1.18，1.53），P<0.001］可提高術后麻痹性腸梗阻的治療有效率。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，88.9%患者愿意接受該方案，8.9%患者不愿意接受該方案。
臨床問題8：中醫外治法治療術后腸梗阻的療效？
推薦意見9：對于腹部、脊柱等手術后麻痹性腸梗阻患者，推薦在常規西醫治療的基礎上單獨或聯合使用中藥灌腸、普通針刺、電針、穴位貼敷等中醫外治法，或中醫外治法聯合中藥內服，可促進胃腸功能的恢復。（1B）
治療方案：① 中藥灌腸：常用中藥灌腸方劑有大承氣湯加減、小承氣湯加減、通腑湯加減等，每天1劑，水煎 2次，每次100～200 mL，早晚各保留灌腸30 min以上，以7天為1個療程。② 普通針刺：推薦主穴：足三里、天樞、上巨虛、內關。毫針刺入后行平補平瀉法或瀉法，得氣后留針30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。③ 電針：電針選穴和操作手法同普通針刺，得氣后連接電子針療儀，2/100 Hz疏密波，以患者耐受強度為準電刺激30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。④ 穴位貼敷：推薦穴位：足三里、神闕、大腸俞。使用具有清熱通腑、消腫化滯之功效的中藥外敷貼方，每貼固定4 h，每天更換一次，以7天為1個療程。⑤ 聯合中藥內服：中藥方劑可參考推薦意見8。
推薦說明：中藥灌腸具有健脾和胃、行氣通滯作用，也可降低術后炎癥水平[49]。臨床常用中藥灌腸方劑如大承氣湯加減、小承氣湯加減和通腑湯加減等，藥物配伍起到通利腸腑，補胃益脾作用[63,64]。在中藥灌腸的基礎上聯合大承氣湯加減、小承氣湯加減、四磨湯加減或通腑湯加減等中藥內服，有助于保護腸黏膜屏障，潤腸通便，促進炎癥消散和腸蠕動，有利于腸腔內環境的恢復[65]。針刺療法可調節胃腸動力、保護胃黏膜和降低內臟敏感性，治療術后腸梗阻的療效肯定[45,66]。穴位貼敷療法使用具有清熱通腑、消腫化滯之功效的中藥外敷足三里、神闕、大腸俞等穴位，藥物通過上述穴位透皮吸收后可以進一步提高通腑散結以及解毒消腫的功效[67]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：腹部和脊柱手術后，在常規西醫治療的基礎上聯合中藥灌腸［RR=1.19，95%CI（1.10，1.28），P<0.001］、普通針刺［RR=1.21，95%CI（1.14，1.30），P<0.001］、電針［RR=1.10，95%CI（1.03，1.17），P=0.004］、穴位貼敷［RR=1.19，95%CI（1.09，1.29），P<0.001］、中藥內服聯合中藥灌腸［RR=1.13，95%CI（1.09，1.18），P<0.001］或中藥內服聯合針刺［RR=1.17，95%CI（1.01，1.36），P=0.03］可提高術后麻痹性腸梗阻的治療有效率。
患者偏好：指南制訂工作組針對中醫外治法治療術后腸梗阻方案，對90例患者進行調查，4.4%患者不愿意接受該方案，23.3%患者選擇中藥灌腸，10.0%患者選擇電針，12.2%患者選擇普通針刺，18.9%患者選擇穴位貼敷，30.0%患者選擇中醫外治法聯合中藥內服。
臨床問題9：中藥治療PGS的療效？
推薦意見10：對消化道腫瘤PGS患者，建議在西醫常規治療基礎上聯合使用承氣湯類方藥、香砂六君子湯或四君子湯、半夏瀉心湯或理氣類方藥等中藥內服。（2B）
推薦說明：PGS作為消化道腫瘤常見的圍手術期并發癥，是一種手術后繼發的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，其中胃切除術后PGS的發病率約為0.4%～5.0%[68]。近2%～3%的腹部手術患者發生PGS，占全部PGS發病率的19%[69]。多發生于術后3～12天。
目前國內中醫治療大致分為兩類。一類以攻邪為主，以化瘀行氣、降逆消導為主，多選用承氣湯類方；另一類則以扶正為主，其中健脾益氣、理氣除脹方多選香砂六君子湯或四君子湯，和胃降濁方以半夏瀉心湯為代表。除此之外，理氣類方藥也可有效治療PGS[51,70]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：在西醫常規治療基礎上聯合中藥內服可提高PGS治療有效率［RR=1.32，95%CI（1.26，1.38），P<0.001］，縮短術后首次排氣時間［SMD=?2.04，95%CI（?2.98，?1.10），P<0.001］和進食時間［SMD=?1.71，95%CI（?2.22，?1.20），P<0.001］，并縮短患者住院時間［SMD=?5.37，95%CI（?7.00，?3.74），P<0.001］，促進患者術后康復。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，87.8%患者愿意接受該方案，8.7%患者不愿意接受該方案。
臨床問題10：中醫外治法治療PGS的療效？
推薦意見11：推薦消化道腫瘤PGS患者，在西醫常規治療基礎上單獨或聯合應用針刺、電針、中藥灌腸、穴位注射、穴位貼敷等中醫外治法，以促進胃腸功能早期恢復。（1B）
治療方案：① 普通針刺：推薦主穴：中脘，雙側足三里、內關、上巨虛。毫針刺入后行平補平瀉法或瀉法，得氣后留針30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。② 電針：電針選穴和操作手法同普通針刺，得氣后連接電子針療儀，波形為疏密波，頻率為2/100 Hz，強度以患者耐受強度為準，電刺激30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。③ 中藥灌腸：常用中藥灌腸方劑有承氣湯類方藥、理氣類方藥等，每天1劑，2次/天，以7天為1個療程。④ 穴位注射：推薦穴位為雙側足三里，每天1次，注射藥物為甲鈷胺、甲氧氯普胺等。⑤ 穴位貼敷：推薦穴位：足三里、神闕；每貼固定4 h，每天更換一次，以7天為1個療程。
推薦說明：《理瀹駢文》言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，醫理藥性無二，而法則神奇變化”。中藥灌腸用于PGS患者，起到標本兼治，協同增效作用，臨床療效顯著[71]，所用方劑與內服相同。針刺通過刺激腧穴經絡調整臟腑功能，可促進PGS患者康復[72]。電針可有效節省人力，增強針刺療效，調節胃動力，促進胃肌電活動及胃腸激素分泌水平。穴位注射通過針刺對穴位的刺激和藥物的靶向作用，達到雙重療效[73]；防治PGS選穴以足三里為主，但因其起效途徑單一，臨床多配合其他治療技術聯合應用。穴位貼敷指藥物通過相關腧穴及局部皮膚吸收并激發經氣，經過皮部-經絡系統傳達至五臟六腑，起到整體調節作用；臨床上治療PGS方面多選腹部神闕穴，神闕穴屬任脈，真氣所系，藥物作用于臍部，可直接吸收，通過臍下經絡傳達至五臟六腑，刺激人體的自發調節功能，改善胃腸功能。證據評價組制定系統評價，結果顯示：消化道腫瘤患者術后給予針刺［RR=1.18，95%CI（1.08，1.30），P<0.001］、中藥灌腸［RR=1.25，95%CI（1.12，1.39），P<0.001］或外治方法聯合［RR=1.18，95%CI（1.10，1.27），P<0.001］可提高術后PGS治療有效率。
患者偏好：指南制訂工作組針對中醫外治法治療PGS方案，對90例患者進行調查，4.4%患者不愿意接受該方案，12.2%患者選擇中藥灌腸，7.8%患者選擇電針，18.9%患者選擇普通針刺，18.9%患者選擇穴位貼敷，35.6%患者選擇中醫外治法聯合中藥內服。
臨床問題11：術后早期進食促進胃腸功能恢復的效果？
推薦意見12：推薦手術患者術后早期（24 h內）經口進食水，可促進術后胃腸功能恢復。（1B）
推薦說明：隨著ERAS理念的不斷發展與更新，圍手術期管理措施提供了一系列“術后早期經口進食安全性和可行性”的證據。有研究證實，術后早期（24 h內）經口進食水可減少術前禁食水導致的胰島素抵抗，提供能量和蛋白質等營養物質，促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜屏障機構和功能的完整性，防止菌群失調和易位，從而降低術后腸源性感染的發生及縮短術后住院時間[74-76]。與鼻胃管飼等腸內營養相比，經口進食水更符合生理代謝需要，可減少管路相關并發癥和患者的不適感。證據評價組制定系統評價，結果顯示：手術患者術后早期進食水可縮短術后首次排氣時間［SMD=?1.86，95%CI（?2.08，?1.65），P<0.001］，首次排便時間［SMD=?1.28，95%CI（?1.48，?1.09），P<0.001］，腸鳴音恢復時間［SMD=?2.00，95%CI（?2.36，?1.64），P<0.001］，促進術后胃腸功能恢復。
臨床問題12：術后早期下床活動促進胃腸功能恢復的效果？
推薦意見13：建議患者術后24h內盡早離床活動以促進胃腸功能早期恢復。（1C）
推薦說明：研究表明，術后臥床會出現一系列并發癥，如肺不張、肌肉萎縮、運動能力降低、下肢深靜脈血栓等，從而延長住院時間，增加住院費用，降低患者滿意度[77]。術后早期下床活動是快速康復外科模式的一個重要措施，然而由于術后直立性低血壓、疼痛、留置尿管、患者術前ASA分級等因素的影響，目前臨床術后早期下床活動較少[78,79]。一項對腹部大手術后病人下床活動的觀察性研究表明，術后第1天下床活動的病人僅占5%，而80%的病人到術后第5天才下床活動[80]。另一項對歐洲4個國家12家醫院ERAS相關策略依從性的研究顯示，手術當晚坐立、術后第１天行走的依從性僅為6%和9%[81]。術后早期下床活動對病人術后恢復的重要性，在國內外諸多快速康復外科指南中，術后24 h內盡早離床活動被列為強烈推薦[82-84]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術后早期下床活動可縮短術后首次排氣時間［SMD=?1.66，95%CI（?2.46，?0.85），P<0.001］、首次排便時間［SMD=?1.45，95%CI（?2.43，?0.47），P=0.004］、腸鳴音恢復時間［SMD=?8.14，95%CI（?15.57，?0.70），P=0.03］，促進術后胃腸功能恢復。
4 總結
針對POGD進行早期診斷、預防和治療是加速康復外科的重要組成部分，尤其對改善急危重癥患者手術預后具有重要意義。本指南是我國第一部中西醫結合防治POGD的循證指南，所涉及的內容廣泛，從疾病的定義、病因病機、辨證分型和診斷，到中醫中藥在圍手術期的應用。指南團隊總結了以往制訂中西醫結合相關指南的經驗[85,86]，參考IOM提出的臨床實踐指南的定義[9]和《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[11]，全面檢索現有證據，基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀，通過德爾菲法專家共識會議形成20條推薦意見，以促進中西醫結合防治POGD的臨床應用規范化，從而降低POGD的發生率并促進患者術后胃腸功能恢復。然而，由于針刺等中醫技術的原始研究設計不規范，現有的系統評價/Meta分析報告的質量和方法學質量有待提高[87]，指南的推廣和應用受到限制。
指南工作組成員（排名不分先后）
指南首席專家
李天佐（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）、張志明（甘肅省中醫院）、楊克虎（蘭州大學循證醫學中心）
指南指導委員會
蘇帆（山東中醫藥大學附屬醫院）、馬大青（英國帝國理工學院）、王天俊（英國倫敦中醫針灸學院）、崔蘇揚（江蘇省中醫院）、魯明源（山東中醫藥大學）、薛建軍（甘肅省中醫院）
指南共識專家組
陳志強（廣東省中醫院）、秦有（廣東省中醫院）、舒寬勇（江西省婦幼保健院）、陳貴平（浙江省中醫院）、曹立幸（廣東省中醫院）、肖仲清（江西省婦幼保健院）、魏友松（江蘇省中醫院）、張暉（天津市南開醫院）、胡志前（第二軍醫大學附屬長征醫院）、程化坤（黑龍江省醫院）、楊佃會（山東中醫藥大學附屬醫院）、馬武華（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）、遲永良（山東中醫藥大學附屬醫院）、王強（西安交通大學第一附屬醫院）、劉國凱（北京中醫藥大學東直門醫院）、王秀麗（河北醫科大學第三醫院）、余劍波（天津市南開醫院）、曹興華（新疆醫科大學附屬中醫醫院）、高巨（江蘇省蘇北人民醫院）、孔高茵（湖南省人民醫院）、陶清（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、王保華（長春中醫藥大學附屬醫院）、王均爐（溫州醫科大學附屬第一醫院）、李洪（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、王迎斌（蘭州大學第二醫院）、劉淑娟（山東中醫藥大學附屬醫院）、呂翠霞（山東中醫藥大學基礎學院）、劉仁玉（美國賓夕法尼亞大學）、Tong J Gan（美國石溪大學）、Nicky Robinson（英國倫敦南岸大學和北京中醫藥大學）、Yurasek Frank（美國芝加哥庫克郡醫院）、王建偉（患者代表）、張俊喜（患者代表）
指南外審專家組
呂文良（中國中醫科學院廣安門醫院）、田金徽（WHO指南實施與知識轉化合作中心）、杜亮（四川大學華西醫院華西期刊社）、王繼剛（甘肅省致中律師事務所）
指南學術秘書組
劉文濤（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）、伊曉倩（山東中醫藥大學附屬醫院）、趙曉紅（甘肅省中醫院）
證據評價組
徐紫清、侯懷晶、張杰、陳麗萍、馬麗、丁凡帆（甘肅省中醫院）、魏莉莉、丁聲雙、黃偉華、崔一陽、周婷（甘肅中醫藥大學）
聲明 本指南制訂嚴格按照WHO和中華醫學會的指南制訂規范，并參考指南研究與評價工具和國際實踐指南報告標準，旨在為臨床醫療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；制訂過程中嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，全體參與成員均填寫利益沖突聲明表，經過評價均與指南制訂不存在直接利益沖突。
1 背景
術后胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal disorder，POGD）是指麻醉手術后發生的、以消化道癥狀為主的臨床綜合征，主要表現有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失、胃腸蠕動減弱乃至消失、術后首次排氣和排便延遲等癥狀或體征[1-3]。POGD的發生率較高，以腹部手術后最為常見，其發生率為10%～30%[4]，而心臟大手術患者由于體外循環、主動脈阻斷等因素使胃腸血流重新分布，以致POGD發病率高達54%[5]，老年患者脊柱骨折術后腹脹、便秘等發病率達70%～80%[6]。POGD的發生影響患者術后康復，延長術后住院時間，降低患者滿意度。盡管國內外已有相關指南或專家共識指導臨床，但缺少中西醫結合指南或專家共識指導POGD臨床實踐。
目前POGD的臨床防治西醫多采用營養支持，維持水電解質平衡，胃腸減壓或促胃腸動力等療法，但其臨床療效有限[7,8]。近年來中醫特色療法在改善POGD方面越來越受到臨床關注，其療效得到大量研究驗證，需要遵循國際指南制訂標準制訂中西醫結合防治POGD臨床實踐指南，規范臨床治療，提高疾病診治水平。
2 方法
本指南基于美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）提出的臨床實踐指南的定義[9]，參考《世界衛生組織指南制訂手冊》中關于指南的制訂流程以及相關方法學標準[10]和2022年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[11]，按照指南研究與評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[12]和國際實踐指南報告標準（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[13]進行評價和報告。指南制訂流程見圖1。
2.1 指南發起和支持單位
本指南由中國中西醫結合學會圍手術期專業委員會和中國中西結合學會麻醉專業委員會發起并于2022年1月在中國中西醫結合學會立項，由GRADE中國中心、世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心、甘肅省醫學指南行業技術中心、蘭州大學循證醫學中心提供方法學支持。本指南已在國際臨床實踐指南注冊平臺進行注冊（注冊編號：IPGRP-2022 CN197）。
2.2 指南使用和目標人群
該指南的使用人群為各級醫療機構參與圍手術期管理的臨床醫師、麻醉醫師、針灸醫師和護理等相關人員。指南推薦意見的目標人群為圍手術期患者。
2.3 指南工作組
指南工作組的構建參考臨床實踐指南工作組的構建方式[14]，由首席專家、指導委員會、共識專家組、制訂小組（包括秘書組和證據評價組）和指南外審專家組構成。指南指導委員會與指南共識專家組共39人，來自3個國家及國內17個省/直轄市，包含8個學科/專業。
2.4 臨床問題的遴選與確定
在方法學專家的指導下，通過查閱文獻資料及臨床專家訪談初步擬定背景問題、臨床問題和相關結局指標。經過3家三級甲等醫院普外科臨床醫生調研和指導委員會專家討論，進一步增減臨床問題和結局指標，并形成結構化問卷。以問卷星的形式調研全國130位臨床一線醫生，根據臨床問題重要程度評分結果確定7個背景問題和12個臨床問題。最后通過召開線下/線上相結合的專家共識會議，經過兩輪德爾菲法全部達成共識（表1和表2）。
表表 1
中西醫結合防治術后胃腸功能紊亂的臨床問題
表表 2
中西醫結合防治術后胃腸功能紊亂的結局指標
2.5 證據檢索、合成與評價
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM等數據庫，以及國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、英國國家臨床優化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、醫脈通等指南文庫。檢索時限均從建庫至2022年3月，限制語言為中文和英文，限制研究對象為人。本指南僅進行電子數據庫檢索，未進行手工檢索。同時補充核心文獻的參考文獻，以及通過其他資源獲取的文獻。中文檢索詞包括：術后胃腸功能紊亂、術后胃腸功能障礙、胃腸功能、腸梗阻、腸麻痹、胃癱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、中醫、中藥、方劑、針刺、穴位等；英文檢索詞包括：gastrointestinal motility、gastrointestinal tract、ileus、peristalsis、intestinal obstruction、gastrointestinal transit、constipation、diarrhea、abdominal pain、defecation、nausea、vomiting、postoperative nausea and vomiting、medicine, Chinese traditional、drugs, Chinese herbal、herbal medicine、traditional medicine、TCM、acupuncture、acupoint、acupuncture points、electroacupuncture、meridians、acupressure、moxibustion、auriculotherapy等。
由2位指南制訂小組成員，根據預先制定好的納入與排除標準，通過閱讀題目、摘要和全文逐級篩選文獻，進行質量評價后，按預先設計的資料提取表獨立提取資料和數據，如遇分歧通過討論或咨詢專家協商解決。對納入的系統評價/Meta分析進行AMSTAR Ⅱ量表[15]評分，更新或制作系統評價/Meta分析時，對納入的RCT采用Cochrane偏倚風險評價工具[16]對方法學進行質量評價。本指南采用證據質量評價與推薦強度系統（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）進行證據分級[17]。證據質量指對觀察值的真實性有多大把握，推薦強度指指南使用者遵守推薦意見對目標人群產生的利弊程度有多大把握。證據質量分為高、中、低、極低四個等級，推薦強度分為強、弱兩個等級。
2.6 患者偏好和價值觀
對于與患者偏好與價值觀相關的臨床問題，指南工作組制作調查問卷，在甘肅省中醫院所有外科病區發放問卷，共收集到90份有效反饋答卷，對其結果進行統計分析和整理，并在推薦意見形成過程中予以考慮。
2.7 形成和更新推薦意見
基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀初步形成推薦意見及證據強度，基于GRADE網格法（表3），通過德爾菲法專家共識會議最終確定推薦意見及推薦強度。本指南計劃在2025年對推薦意見進行更新。
表表 3
形成推薦意見的GRADE決策表
2.8 外部評審
推薦意見達成共識后，交由指南外審組進行評審，并掛網公示，接受公眾反饋。推薦意見在根據反饋進行完善后，由共識專家組提交指南指導委員會批準。
2.9 資金來源及作用
本指南制訂由蘭州市科技計劃項目（編號：2023-2-53），甘肅省科技計劃項目-臨床醫學研究中心建設（編號：20JR10RA435）和甘肅省科技計劃項目-重點研發（編號：22YF7FA101）提供資金保障，其承擔指南制訂所需的技術指導費、勞務費用及項目組織實施費用等。
2.10 指南的傳播和實施
指南發布后，中國中西醫結合學會圍手術期專業委員會及麻醉專業委員會將通過以下方式進行推廣：① 會議推廣：未來5年內在國內外中西醫結合及圍手術期及麻醉會議中進行推廣；② 培訓班推廣：定期在不同省份組織學習，確保麻醉醫生、臨床醫生和護士了解該指南；③ 期刊論文推廣：發表該指南相關的系列文章，介紹方法學及指南解讀等；④ 網站推廣：在新青年麻醉、醫緯達和丁香園網站上發布。在未來5年開展研究評價指南實施后對POGD防治的影響，了解指南的傳播情況，評價指南實施的效果。
3 結果
本指南對涉及POGD的定義、病因病機、辨證分型和診斷相關的7個背景問題，基于國內外研究進展，通過德爾菲法咨詢與專家共識會議形成7條推薦意見。對涉及POGD圍手術期防治管理的12個臨床問題，基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀，通過德爾菲法專家共識會議形成13條推薦意見。臨床問題推薦意見匯總表見表4。
表表 4
臨床問題推薦意見匯總表
3.1 背景問題推薦意見
背景問題推薦意見1：POGD的西醫定義。
POGD是指由于手術創傷、麻醉及患者精神心理狀態等多種因素的影響，導致術后腸-腦互動異常，出現一組癥狀譜與動力紊亂、內臟高敏感、黏膜免疫功能改變、腸道菌群改變、中樞神經系統處理功能異常等相關的消化道非機械梗阻性疾病[8,18-21]。常見臨床類型包括術后單純惡心嘔吐、術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）、術后麻痹性腸梗阻、術后腹瀉。
背景問題推薦意見2：POGD的中醫定義。
POGD在中醫學中的病名尚無明確記載，根據患者的臨床表現，多歸于中醫學“痞滿”“反胃”“嘔吐”“腸痹”“腸結”“泄瀉”等范疇[22-26]。
背景問題推薦意見3：POGD的中醫病因。
中醫學認為，引起POGD的病因主要有以下三種：
（1）外邪侵襲：① 手術因素：手術是金刃作用于人體，祛邪同時直接傷及經絡，經絡受損，氣血運行受阻，臟腑失于濡養而虛損；傷及血脈，血逸脈外形成瘀血，阻滯氣機運行；傷及臟腑，導致臟腑氣血津液受損[27-29]；② 麻醉因素：毒麻藥物作用于元神之府，致神機失用，神無所主，影響脾胃功能；③ 體溫因素：手術中患者身體暴露，外感六淫邪氣，尤其是風寒之邪，直接侵襲機體，影響脾胃運化功能；④ 循環管理：麻醉藥物和失血可導致術中低血壓、胃腸道低灌注，血液灌注不足致臟腑氣血失于濡養。
（2）脾胃虛弱：患慢性疾病者，尤其是罹患癌毒者，久病失治致脾胃素虛，或因長時間飲食失調，臥床制動，導致脾胃受損，不能受納水谷、運化精微，升清降濁功能失調，或濁氣壅滯致腸道阻塞不通，胃氣上逆等[30]。
（3）情志失調：術前恐懼、焦慮等不良情緒致肝氣郁結、情志失調，一則化火耗氣傷陰，損傷精氣，二則肝郁乘脾，肝脾不和，可致術后脾胃運化失司[31,32]。
背景問題推薦意見4：POGD的中醫病機。
POGD屬虛證，或以虛證為主、虛實夾雜，以臟腑、氣血虧虛為本，血瘀、氣滯、痰飲為標[33]。“六腑以通為用”，其病位累及脾、胃、大腸、小腸，同時又與心、肝、膽等臟腑密切相關，核心病機為胃失和降，腑氣不通[34]。脾胃作為機體氣機樞紐，氣阻中焦，則會出現腹脹、腹痛[35]；胃氣上逆則會出現嘔吐；脾臟運化功能失司，水濕停留中焦，“濕盛則濡泄”故會出現泄瀉；腸腑不能稟脾胃之氣受盛化物、排泄糟粕，故會出現便秘、痞滿[36]。
背景問題推薦意見5：POGD的中醫辨證分型。
以中醫臟腑和八綱辨證理論為基礎，參考中華中醫藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》[37]及文獻[29,38]對POGD辨證觀點，結合專家咨詢結果，綜合分析本病的證候因素和特征，將本病分為5個常見證型：肝郁脾虛證、陽明腑證、氣滯血瘀證、脾胃虛弱證、寒熱錯雜證。各證候診斷標準如下：
（1）肝郁脾虛證
癥狀：腹脹，腸鳴腹痛，呃逆，便秘或腹瀉，腹痛即瀉，瀉后痛減，食欲不振，矢氣不暢，口苦，心煩易怒，善太息，舌淡紅或尖邊紅，苔薄黃，脈弦。
（2）陽明腑證（腑氣不通證）
癥狀：臍腹脹滿疼痛，拒按，大便秘結或大便不通，或腹中轉失氣，惡心嘔吐，噯氣，口干而苦，舌苔多厚黃干燥，邊尖起芒刺，甚至焦黑燥裂，脈沉遲而實，或滑數。
（3）氣滯血瘀證
癥狀：肛門無矢氣，大便不通，腹脹，胸脅腹部疼痛，拒按，胸脅痞滿，惡心嘔吐，納差，大便干結，舌質淡暗有瘀點或瘀斑，脈弦和（或）脈澀。
（4）脾胃虛弱證
癥狀：胃脘隱痛，喜溫喜按，脹滿痞悶，納呆，大便不暢，神疲乏力，少氣、懶言，肢體出現乏力，自汗出，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。
（5）寒熱錯雜證
癥狀：心下痞滿，按之柔軟不痛，嘔惡欲吐，口渴心煩，脘腹不適，腸鳴下利，腹脹，口干口苦，舌質淡紅、舌苔白或黃膩，脈弦細或弦滑。
背景問題推薦意見6：POGD的西醫診斷。
在詳細采集病史和進行體格檢查的基礎上有針對性地選擇輔助檢查，排除器質性疾病及代謝異常可做出診斷。本指南的診斷標準主要參考中華中醫藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》和功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準及相關文獻觀點[8,18,37]。
POGD的診斷標準：① 病史：接受麻醉、手術且術前無功能性胃腸病病史；② 臨床表現：術后出現惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等消化道癥狀；③ 體征：查體視診可見腹部不對稱膨隆，觸診腹部或可出現壓痛，聽診腸鳴音亢進或減弱；④ 胃腸電圖：胃腸電圖出現胃腸電節律過緩或過速等動力異常表現；⑤ 影像學方法:胃癱綜合癥B超或X現檢查常可見胃無蠕動或蠕動極弱或無效蠕動，胃內有大量的儲留液；術后麻痹性腸梗阻立位或側臥位X線可見較多脹氣腸袢和氣液平面。滿足①②③即可初步診斷，同時滿足④或⑤即可明確診斷及類型。
背景問題推薦意見7：POGD的中醫診斷。
由于中醫中無“術后胃腸功能紊亂”的病名，參考POGD中醫定義中的疾病范疇擬定中醫診斷標準[22-26]：① 接受麻醉、手術且術前無功能性胃腸病病史；② 術后出現脘腹滿悶不舒、呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等臨床癥狀即可相應診斷為中醫“痞滿”“反胃”“嘔吐”“腸痹”“腸結”“便秘”“泄瀉”。
3.2 臨床問題推薦意見
臨床問題1：術前中醫情志調節改善POGD的效果？
推薦意見1：推薦術前進行中醫情志調節，以促進術后胃腸功能早期恢復。（1B）
推薦說明：情志是中醫特有概念，即七情和五志。《素問·陰陽應象大論》云：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”，表明情志活動與五臟六腑的功能關系密切。情志致病的病機在于異常情志活動致臟腑氣機失調、功能紊亂[31]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：對手術患者進行中醫情志調節可縮短術后首次排氣時間［SMD=?2.77，95%CI（?3.82，?1.72），P<0.001］，首次排便時間［SMD=?3.50，95%CI（?6.12，?0.89），P=0.009］和首次進食時間［SMD=?4.02，95%CI（?5.35，?2.69），P<0.001］，促進術后胃腸功能的恢復。
患者偏好：指南制訂工作組針對情志調節這一方案，對90例患者進行調查，92.2%患者愿意接受該方案，5.6%患者不愿意接受該方案。
推薦意見2：推薦應用針灸、穴位按壓、耳穴療法、穴位電刺激及音樂療法等中醫外治法改善術前恐懼、焦慮等情志失調。（1B）
推薦說明：術前焦慮作為情志失調的一種，其發生率高達60%～80%[39]。Tong等[40]、Chen等[41]和Usichenko等[42]發表系統評價/Meta分析（AMSTAR 2量表評分為高質量）結果表明針灸療法、穴位按壓和耳穴療法可緩解術前焦慮。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術前給予患者穴位電刺激［SMD=?1.96，95%CI（?2.57，?1.34），P<0.001］或音樂療法［SMD=?1.54，95%CI（?1.84，?1.25），P<0.001］可降低患者的術前焦慮評分，緩解患者術前焦慮狀態。
患者偏好：指南制訂工作組針對術前穴位刺激緩解焦慮這一方案，對90例患者進行調查，4.4%患者不愿意接受該方案，27.8%患者選擇針灸療法，22.2%患者選擇穴位按壓，26.7%患者選擇音樂療法，13.3%患者選擇耳穴療法。
臨床問題2：術前穴位刺激預防POGD的效果？
推薦意見3：推薦腹部、脊柱等手術術前給予經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）、電針、耳穴貼壓和穴位貼敷等穴位刺激技術，預防POGD的發生。（1B）
治療方案：① 推薦體穴：足三里、內關、上巨虛，耳穴：神門、交感、胃、脾。② 干預時機：建議TEAS和電針可于麻醉誘導前開始干預，30 min/次。耳穴貼壓和穴位貼敷可于術前1天開始干預，可持續至術后2～3天。
推薦說明：腹部手術因術中創傷性牽拉刺激、人工氣腹、麻醉藥物作用，影響術后胃腸動力恢復，術后24 h POGD發生率達10%～30%[43]。脊柱手術因特殊體位和術中操作壓迫脊神經激活內臟交感神經系統，POGD發生率為2.6%～36.5%[44]。中醫認為穴位刺激可通過調節陰陽氣血、臟腑功能及調暢情志，達到健脾和胃、安神補虛的效果[45]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：腹部及脊柱手術前給予TEAS［SMD=?0.74，95%CI（?1.33，?0.14），P=0.02］、電針［SMD=?0.60，95%CI（?0.77，?0.43），P<0.001］、耳穴貼壓［SMD=?2.06，95%CI（?2.79，?1.33），P<0.001］或穴位貼敷［SMD=?0.92，95%CI（?1.60，?0.25），P=0.008］可縮短術后首次排氣時間，促進術后胃腸功能恢復。
患者偏好：指南制訂工作組針對術前穴位刺激預防POGD這一方案，對90例患者進行調查，5.6%患者不愿意接受該方案，20.0%患者選擇TEAS，22.2%患者選擇電針，15.6%患者選擇耳穴貼壓，34.4%患者選擇穴位貼敷。
臨床問題3：術前中藥清潔灌腸預防POGD的效果？
推薦意見4：對于需要術前腸道準備的特殊手術或患者，建議大承氣湯及其加減方、小承氣湯及其加減方或清腸合劑等中藥內服/灌腸，防治POGD的發生。（2C）
推薦說明：國內外快速康復指南不推薦術前常規進行機械性腸道準備[46-48]。術前中藥內服或灌腸具有不同于機械性腸道準備的獨特優勢。中藥內服經黏膜吸收具有瀉熱通腑、行氣導滯之效，可通過增加胃腸道的蠕動，增加腸道血容量，促進胃腸激素的分泌、調節腸道微生物、提高術后營養狀況促進胃腸功能恢復[49]。中藥灌腸療法中藥液可以直接刺激腸道蠕動排空，軟化糞便，清洗腸道，且中藥有效成分經腸黏膜直接吸收，提高了藥物的生物利用度[50]。目前常用內服或灌腸方劑有大承氣湯及其加減方、小承氣湯及其加減方，清腸合劑則是由大承氣湯化裁而來，方劑中大黃可瀉下攻積、清熱瀉火，抑制腸道水分吸收，增加腸蠕動，促進排氣排便功能恢復；芒硝潤燥軟堅散結；枳實破氣消痞、寬中理氣；厚樸行氣消積、燥濕除滿，共奏瀉熱通便、蕩滌胃腸積滯之功效[51]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術前中藥（承氣湯類和清腸合劑）口服/灌腸可縮短術后首次排氣時間［SMD=?1.66，95%CI（?2.16，?1.16），P<0.001］、首次排便時間［SMD=?1.07，95%CI（?1.42，?0.71），P<0.001］和腸鳴音恢復時間［SMD=?1.31，95%CI（?1.63，?0.99），P<0.001］，防治POGD的發生。
患者偏好：指南制訂工作組針對使用中藥內服/灌腸進行腸道準備這一方案，對90例患者進行調查，88.9%患者愿意接受該方案，6.7%患者不愿意接受該方案，4.4%患者表示需觀察療效，必要時再選擇。
臨床問題4：術中針刺對改善POGD是否有效？
推薦意見5：推薦術中應用普通針刺或電針預防POGD的發生。（1B）
推薦說明：目前單獨研究術中使用針刺改善術后胃腸功紊亂的研究有限，但針刺技術的臨床應用具有不同于藥物的獨特優勢，首先可促進內源性阿片肽的釋放，發揮鎮痛作用，同時減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應[52]，其次通過調控血流動力學，減少胃腸道缺血再灌注損傷，起到保護胃腸功能的作用[53]，另外針刺可調節胃腸動力，降低內臟敏感性[45]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術中針刺可縮短患者術后首次排氣時間［SMD=?0.56，95%CI（?0.83，?0.28），P<0.001］，首次排便時間［SMD=?0.99，95%CI（?1.31，?0.67），P<0.001］，腸鳴音恢復時間［SMD=?0.95，95%CI（?1.44，?0.46），P<0.001］，促進術后胃腸功能恢復。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，87.8%患者愿意接受該方案，8.9%患者不愿意接受該方案。
臨床問題5：中藥方劑治療術后腹瀉的療效？
推薦意見6：對于膽囊及胃腸道腫瘤術后腹瀉患者，推薦補中益氣湯加減方、真人養臟湯加減方、參苓白術散加減方等中藥內服。（1B）
推薦說明：膽囊切除患者由于膽汁濃縮受限，使脂肪乳化吸收不全，導致滲透性腹瀉的發生，且未經濃縮的膽汁具有促進腸道蠕動功能，容易造成術后腹瀉，發病率高達5%～15%[54,55]。胃腸道腫瘤患者由于術前腸道準備、術中迷走神經切除、圍手術期抗生素及化療藥物應用等各種原因損傷腸黏膜，使腸黏膜吸收面積減少、吸收功能受損，導致發生腹瀉。一項前瞻性、多中心的臨床研究中發現腸道腫瘤術后腹瀉發生率高達18.4%[56]。術后腹瀉也是慢性腹瀉的常見病因，具有次數多、難以恢復等特點，給患者帶來痛苦，降低了生活質量。目前西醫治療多以調節腸道菌群環境、保護腸道黏膜屏障、促進膽汁排泄為主，臨床常用雙歧桿菌、蒙脫石散、復方阿嗪米特等[57,58]，但遠期療效欠穩定，易反復。
腹瀉常見證候為脾胃虛弱、肝郁脾虛等證，中藥方劑多以健脾、益氣、祛濕治療；其中健脾益氣，升陽止瀉以補中益氣湯為常見，溫陽健脾，滲濕止瀉則常用參苓白術散，溫腎健脾，澀腸固脫以真人養臟湯為代表。證據評價組制定系統評價，結果顯示：對于膽囊及胃腸道腫瘤手術后發生腹瀉的患者，中藥方劑治療可提高患者的治療有效率［RR=1.33，95%CI（1.27，1.40），P<0.001］、降低治療后總癥狀積分［SMD=?1.47，95%CI（?1.94，?1.00），P<0.001］、減少大便次數［SMD=?1.73，95%CI（?2.19，?1.27），P<0.001］、降低術后腹瀉復發率［RR=0.27，95%CI（0.14，0.49），P<0.001］。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，78.9%患者愿意接受該方案，8.9%患者不愿意接受該方案，12.2%患者選擇先觀察，必要時再進行治療。
臨床問題6：穴位刺激治療術后惡心嘔吐的療效？
推薦意見7：推薦手術患者使用穴位刺激技術防治術后惡心嘔吐，常用技術有電針、TEAS、普通針刺、耳穴貼壓、穴位按壓，以及不同穴位刺激技術聯合應用。（1C）
治療方案：① 電針、TEAS和普通針刺：推薦穴位有合谷、內關、足三里、三陰交，干預時機可術前或術中預防性干預，也可術后進行早期治療。② 穴位按壓：可于術前或術后單純按壓雙側內關穴，或術前佩戴穴位按壓腕帶至術后1~3天。③ 耳穴貼壓：推薦耳穴有交感、神門、胃、脾，貼壓時間可為術前、患者麻醉清醒后、術后或全程使用。
推薦說明：術后惡心嘔吐為術后常見并發癥，術后24h內普通患者發生率約為30%，而具有高危因素的患者發生率可達80%[59]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：圍術期進行電針［RR=0.58，95%CI（0.46，0.73），P<0.001］、TEAS［RR=0.57，95%CI（0.50，0.64），P<0.001］、普通針刺［RR=0.77，95%CI（0.65，0.91），P=0.002］、耳穴貼壓［RR=0.51，95%CI（0.45，0.58），P<0.001］、穴位按壓［RR=0.64，95%CI（0.54，0.75），P<0.001］等干預可降低患者術后0～24 h術后惡心嘔吐發生率。或可以使用不同穴位刺激技術聯合［RR=0.36，95%CI（0.30，0.44），P<0.001］防治術后惡心嘔吐。
患者偏好：指南制訂工作組針對穴位刺激防治術后惡心嘔吐的方案，對90例患者進行調查，2.2%患者不愿意接受該方案，15.6%患者選擇TEAS，20.0%患者選擇電針，32.2%患者選擇普通針刺，11.1%患者選擇耳穴貼壓，15.6%患者選擇穴位按壓。
臨床問題7：中藥治療術后腸梗阻的療效？
推薦意見8：腹部手術后麻痹性腸梗阻患者，推薦在常規西醫治療基礎上聯合大承氣湯加減、小承氣湯加減、四磨湯加減或通腑湯加減等中藥內服。（1B）
推薦說明：術后麻痹性腸梗阻以腸管擴張、蠕動消失、不能將胃腸內容物向前推進為特征[60]。腹部手術后高發，約為10%～27%[61]，主要與腸道神經反射、神經遞質與炎性介質釋放、麻醉藥物及手術方式（如手術切口大小、腸道組織牽拉等）等有關[20]，西醫主要通過術中預防、持續胃腸減壓、使用生長抑素、進行腸內外營養支持、抗感染等方式干預，但效果欠佳。
依據中醫學“六腑以通為用”的原則，中藥治療多以通里攻下，理氣止痛為主，輔以活血祛瘀，化痰散結，清熱解毒，可有效促進術后胃腸功能恢復[62]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：腹部手術后，在常規西醫治療的基礎上聯合內服大承氣湯［RR=1.18，95%CI（1.15，1.22），P<0.001］、通腑湯［RR=1.23，95%CI（1.17，1.30），P<0.001］、小承氣湯［RR=1.18，95%CI（1.08，1.29），P<0.001］或四磨湯［RR=1.34，95%CI（1.18，1.53），P<0.001］可提高術后麻痹性腸梗阻的治療有效率。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，88.9%患者愿意接受該方案，8.9%患者不愿意接受該方案。
臨床問題8：中醫外治法治療術后腸梗阻的療效？
推薦意見9：對于腹部、脊柱等手術后麻痹性腸梗阻患者，推薦在常規西醫治療的基礎上單獨或聯合使用中藥灌腸、普通針刺、電針、穴位貼敷等中醫外治法，或中醫外治法聯合中藥內服，可促進胃腸功能的恢復。（1B）
治療方案：① 中藥灌腸：常用中藥灌腸方劑有大承氣湯加減、小承氣湯加減、通腑湯加減等，每天1劑，水煎 2次，每次100～200 mL，早晚各保留灌腸30 min以上，以7天為1個療程。② 普通針刺：推薦主穴：足三里、天樞、上巨虛、內關。毫針刺入后行平補平瀉法或瀉法，得氣后留針30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。③ 電針：電針選穴和操作手法同普通針刺，得氣后連接電子針療儀，2/100 Hz疏密波，以患者耐受強度為準電刺激30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。④ 穴位貼敷：推薦穴位：足三里、神闕、大腸俞。使用具有清熱通腑、消腫化滯之功效的中藥外敷貼方，每貼固定4 h，每天更換一次，以7天為1個療程。⑤ 聯合中藥內服：中藥方劑可參考推薦意見8。
推薦說明：中藥灌腸具有健脾和胃、行氣通滯作用，也可降低術后炎癥水平[49]。臨床常用中藥灌腸方劑如大承氣湯加減、小承氣湯加減和通腑湯加減等，藥物配伍起到通利腸腑，補胃益脾作用[63,64]。在中藥灌腸的基礎上聯合大承氣湯加減、小承氣湯加減、四磨湯加減或通腑湯加減等中藥內服，有助于保護腸黏膜屏障，潤腸通便，促進炎癥消散和腸蠕動，有利于腸腔內環境的恢復[65]。針刺療法可調節胃腸動力、保護胃黏膜和降低內臟敏感性，治療術后腸梗阻的療效肯定[45,66]。穴位貼敷療法使用具有清熱通腑、消腫化滯之功效的中藥外敷足三里、神闕、大腸俞等穴位，藥物通過上述穴位透皮吸收后可以進一步提高通腑散結以及解毒消腫的功效[67]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：腹部和脊柱手術后，在常規西醫治療的基礎上聯合中藥灌腸［RR=1.19，95%CI（1.10，1.28），P<0.001］、普通針刺［RR=1.21，95%CI（1.14，1.30），P<0.001］、電針［RR=1.10，95%CI（1.03，1.17），P=0.004］、穴位貼敷［RR=1.19，95%CI（1.09，1.29），P<0.001］、中藥內服聯合中藥灌腸［RR=1.13，95%CI（1.09，1.18），P<0.001］或中藥內服聯合針刺［RR=1.17，95%CI（1.01，1.36），P=0.03］可提高術后麻痹性腸梗阻的治療有效率。
患者偏好：指南制訂工作組針對中醫外治法治療術后腸梗阻方案，對90例患者進行調查，4.4%患者不愿意接受該方案，23.3%患者選擇中藥灌腸，10.0%患者選擇電針，12.2%患者選擇普通針刺，18.9%患者選擇穴位貼敷，30.0%患者選擇中醫外治法聯合中藥內服。
臨床問題9：中藥治療PGS的療效？
推薦意見10：對消化道腫瘤PGS患者，建議在西醫常規治療基礎上聯合使用承氣湯類方藥、香砂六君子湯或四君子湯、半夏瀉心湯或理氣類方藥等中藥內服。（2B）
推薦說明：PGS作為消化道腫瘤常見的圍手術期并發癥，是一種手術后繼發的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，其中胃切除術后PGS的發病率約為0.4%～5.0%[68]。近2%～3%的腹部手術患者發生PGS，占全部PGS發病率的19%[69]。多發生于術后3～12天。
目前國內中醫治療大致分為兩類。一類以攻邪為主，以化瘀行氣、降逆消導為主，多選用承氣湯類方；另一類則以扶正為主，其中健脾益氣、理氣除脹方多選香砂六君子湯或四君子湯，和胃降濁方以半夏瀉心湯為代表。除此之外，理氣類方藥也可有效治療PGS[51,70]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：在西醫常規治療基礎上聯合中藥內服可提高PGS治療有效率［RR=1.32，95%CI（1.26，1.38），P<0.001］，縮短術后首次排氣時間［SMD=?2.04，95%CI（?2.98，?1.10），P<0.001］和進食時間［SMD=?1.71，95%CI（?2.22，?1.20），P<0.001］，并縮短患者住院時間［SMD=?5.37，95%CI（?7.00，?3.74），P<0.001］，促進患者術后康復。
患者偏好：指南制訂工作組針對這一方案，對90例患者進行調查，87.8%患者愿意接受該方案，8.7%患者不愿意接受該方案。
臨床問題10：中醫外治法治療PGS的療效？
推薦意見11：推薦消化道腫瘤PGS患者，在西醫常規治療基礎上單獨或聯合應用針刺、電針、中藥灌腸、穴位注射、穴位貼敷等中醫外治法，以促進胃腸功能早期恢復。（1B）
治療方案：① 普通針刺：推薦主穴：中脘，雙側足三里、內關、上巨虛。毫針刺入后行平補平瀉法或瀉法，得氣后留針30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。② 電針：電針選穴和操作手法同普通針刺，得氣后連接電子針療儀，波形為疏密波，頻率為2/100 Hz，強度以患者耐受強度為準，電刺激30 min，每天1次，以5～7天為1個療程。③ 中藥灌腸：常用中藥灌腸方劑有承氣湯類方藥、理氣類方藥等，每天1劑，2次/天，以7天為1個療程。④ 穴位注射：推薦穴位為雙側足三里，每天1次，注射藥物為甲鈷胺、甲氧氯普胺等。⑤ 穴位貼敷：推薦穴位：足三里、神闕；每貼固定4 h，每天更換一次，以7天為1個療程。
推薦說明：《理瀹駢文》言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，醫理藥性無二，而法則神奇變化”。中藥灌腸用于PGS患者，起到標本兼治，協同增效作用，臨床療效顯著[71]，所用方劑與內服相同。針刺通過刺激腧穴經絡調整臟腑功能，可促進PGS患者康復[72]。電針可有效節省人力，增強針刺療效，調節胃動力，促進胃肌電活動及胃腸激素分泌水平。穴位注射通過針刺對穴位的刺激和藥物的靶向作用，達到雙重療效[73]；防治PGS選穴以足三里為主，但因其起效途徑單一，臨床多配合其他治療技術聯合應用。穴位貼敷指藥物通過相關腧穴及局部皮膚吸收并激發經氣，經過皮部-經絡系統傳達至五臟六腑，起到整體調節作用；臨床上治療PGS方面多選腹部神闕穴，神闕穴屬任脈，真氣所系，藥物作用于臍部，可直接吸收，通過臍下經絡傳達至五臟六腑，刺激人體的自發調節功能，改善胃腸功能。證據評價組制定系統評價，結果顯示：消化道腫瘤患者術后給予針刺［RR=1.18，95%CI（1.08，1.30），P<0.001］、中藥灌腸［RR=1.25，95%CI（1.12，1.39），P<0.001］或外治方法聯合［RR=1.18，95%CI（1.10，1.27），P<0.001］可提高術后PGS治療有效率。
患者偏好：指南制訂工作組針對中醫外治法治療PGS方案，對90例患者進行調查，4.4%患者不愿意接受該方案，12.2%患者選擇中藥灌腸，7.8%患者選擇電針，18.9%患者選擇普通針刺，18.9%患者選擇穴位貼敷，35.6%患者選擇中醫外治法聯合中藥內服。
臨床問題11：術后早期進食促進胃腸功能恢復的效果？
推薦意見12：推薦手術患者術后早期（24 h內）經口進食水，可促進術后胃腸功能恢復。（1B）
推薦說明：隨著ERAS理念的不斷發展與更新，圍手術期管理措施提供了一系列“術后早期經口進食安全性和可行性”的證據。有研究證實，術后早期（24 h內）經口進食水可減少術前禁食水導致的胰島素抵抗，提供能量和蛋白質等營養物質，促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜屏障機構和功能的完整性，防止菌群失調和易位，從而降低術后腸源性感染的發生及縮短術后住院時間[74-76]。與鼻胃管飼等腸內營養相比，經口進食水更符合生理代謝需要，可減少管路相關并發癥和患者的不適感。證據評價組制定系統評價，結果顯示：手術患者術后早期進食水可縮短術后首次排氣時間［SMD=?1.86，95%CI（?2.08，?1.65），P<0.001］，首次排便時間［SMD=?1.28，95%CI（?1.48，?1.09），P<0.001］，腸鳴音恢復時間［SMD=?2.00，95%CI（?2.36，?1.64），P<0.001］，促進術后胃腸功能恢復。
臨床問題12：術后早期下床活動促進胃腸功能恢復的效果？
推薦意見13：建議患者術后24h內盡早離床活動以促進胃腸功能早期恢復。（1C）
推薦說明：研究表明，術后臥床會出現一系列并發癥，如肺不張、肌肉萎縮、運動能力降低、下肢深靜脈血栓等，從而延長住院時間，增加住院費用，降低患者滿意度[77]。術后早期下床活動是快速康復外科模式的一個重要措施，然而由于術后直立性低血壓、疼痛、留置尿管、患者術前ASA分級等因素的影響，目前臨床術后早期下床活動較少[78,79]。一項對腹部大手術后病人下床活動的觀察性研究表明，術后第1天下床活動的病人僅占5%，而80%的病人到術后第5天才下床活動[80]。另一項對歐洲4個國家12家醫院ERAS相關策略依從性的研究顯示，手術當晚坐立、術后第１天行走的依從性僅為6%和9%[81]。術后早期下床活動對病人術后恢復的重要性，在國內外諸多快速康復外科指南中，術后24 h內盡早離床活動被列為強烈推薦[82-84]。證據評價組制定系統評價，結果顯示：術后早期下床活動可縮短術后首次排氣時間［SMD=?1.66，95%CI（?2.46，?0.85），P<0.001］、首次排便時間［SMD=?1.45，95%CI（?2.43，?0.47），P=0.004］、腸鳴音恢復時間［SMD=?8.14，95%CI（?15.57，?0.70），P=0.03］，促進術后胃腸功能恢復。
4 總結
針對POGD進行早期診斷、預防和治療是加速康復外科的重要組成部分，尤其對改善急危重癥患者手術預后具有重要意義。本指南是我國第一部中西醫結合防治POGD的循證指南，所涉及的內容廣泛，從疾病的定義、病因病機、辨證分型和診斷，到中醫中藥在圍手術期的應用。指南團隊總結了以往制訂中西醫結合相關指南的經驗[85,86]，參考IOM提出的臨床實踐指南的定義[9]和《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[11]，全面檢索現有證據，基于系統評價/Meta分析結果，綜合證據質量，權衡干預措施的利弊，考慮患者偏好和價值觀，通過德爾菲法專家共識會議形成20條推薦意見，以促進中西醫結合防治POGD的臨床應用規范化，從而降低POGD的發生率并促進患者術后胃腸功能恢復。然而，由于針刺等中醫技術的原始研究設計不規范，現有的系統評價/Meta分析報告的質量和方法學質量有待提高[87]，指南的推廣和應用受到限制。
指南工作組成員（排名不分先后）
指南首席專家
李天佐（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）、張志明（甘肅省中醫院）、楊克虎（蘭州大學循證醫學中心）
指南指導委員會
蘇帆（山東中醫藥大學附屬醫院）、馬大青（英國帝國理工學院）、王天俊（英國倫敦中醫針灸學院）、崔蘇揚（江蘇省中醫院）、魯明源（山東中醫藥大學）、薛建軍（甘肅省中醫院）
指南共識專家組
陳志強（廣東省中醫院）、秦有（廣東省中醫院）、舒寬勇（江西省婦幼保健院）、陳貴平（浙江省中醫院）、曹立幸（廣東省中醫院）、肖仲清（江西省婦幼保健院）、魏友松（江蘇省中醫院）、張暉（天津市南開醫院）、胡志前（第二軍醫大學附屬長征醫院）、程化坤（黑龍江省醫院）、楊佃會（山東中醫藥大學附屬醫院）、馬武華（廣州中醫藥大學第一附屬醫院）、遲永良（山東中醫藥大學附屬醫院）、王強（西安交通大學第一附屬醫院）、劉國凱（北京中醫藥大學東直門醫院）、王秀麗（河北醫科大學第三醫院）、余劍波（天津市南開醫院）、曹興華（新疆醫科大學附屬中醫醫院）、高巨（江蘇省蘇北人民醫院）、孔高茵（湖南省人民醫院）、陶清（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、王保華（長春中醫藥大學附屬醫院）、王均爐（溫州醫科大學附屬第一醫院）、李洪（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、王迎斌（蘭州大學第二醫院）、劉淑娟（山東中醫藥大學附屬醫院）、呂翠霞（山東中醫藥大學基礎學院）、劉仁玉（美國賓夕法尼亞大學）、Tong J Gan（美國石溪大學）、Nicky Robinson（英國倫敦南岸大學和北京中醫藥大學）、Yurasek Frank（美國芝加哥庫克郡醫院）、王建偉（患者代表）、張俊喜（患者代表）
指南外審專家組
呂文良（中國中醫科學院廣安門醫院）、田金徽（WHO指南實施與知識轉化合作中心）、杜亮（四川大學華西醫院華西期刊社）、王繼剛（甘肅省致中律師事務所）
指南學術秘書組
劉文濤（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）、伊曉倩（山東中醫藥大學附屬醫院）、趙曉紅（甘肅省中醫院）
證據評價組
徐紫清、侯懷晶、張杰、陳麗萍、馬麗、丁凡帆（甘肅省中醫院）、魏莉莉、丁聲雙、黃偉華、崔一陽、周婷（甘肅中醫藥大學）
聲明 本指南制訂嚴格按照WHO和中華醫學會的指南制訂規范，并參考指南研究與評價工具和國際實踐指南報告標準，旨在為臨床醫療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；制訂過程中嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，全體參與成員均填寫利益沖突聲明表，經過評價均與指南制訂不存在直接利益沖突。
