女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是影響女性生活質量的常見疾病，尤其在老年女性中發病率較高。多模態評估體系的建立和應用是準確診斷和有效治療PFD的關鍵。本專家共識旨在提供一個綜合的、多層次的評估框架，涵蓋臨床檢查、影像學檢查、生物力學測試和問卷調查等多種評估手段，以全面評估女性盆底功能。通過整合不同的評估方法，我們力求提高對PFD的早期識別和診斷準確性，進而制定個性化的治療方案，改善患者預后。本共識還討論了各種評估技術的優缺點，并提出了未來研究和臨床應用的方向。
引用本文： 盆底功能障礙評估與干預技術多學科共識專家組. 盆底功能多模態評估體系的專家共識. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(8): 869-875. doi: 10.7507/1672-2531.202405164 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種病因（生理性缺陷及病理性損傷等）[1,2]，導致盆底組織結構薄弱及功能障礙，進而造成前/中/后盆腔器官位置和功能的異常[3]。其好發于中老年女性，患病率高達20%～40%，嚴重影響患者健康及生活質量[4,5]。國家科技部重點研發計劃項目“老年女性盆底功能障礙的評估與干預技術研究”課題組基于前期的研究基礎，提出“盆底功能多模態評估體系”是檢測盆底功能是否存在障礙的重要評估和診斷體系；該體系分為兩部分：直接對盆底結構功能進行多模態評估和多模態評估與盆底功能相關的盆腔器官位置及功能。
盆底功能主要包括對盆腔器官的支持固定及盆腔器官出口通道的調控功能等，需要醫生對盆底解剖及功能有精準全面的認知[6]。目前針對盆底功能的檢測方法眾多，如影像、內鏡及神經肌電等，但多是針對盆底功能的單一評估，且不同評估方法對盆底功能檢測的敏感性和特異性各有側重。從目前研究進展來看，單一檢測手段很難對盆底功能做出全面評估，這就需要多種檢測評估相互配合印證，從而形成一個多模態的評估體系，更準確全面反映盆底的病理生理狀態[7]。此外，針對同一種檢測方法，不同專業間的檢查路徑方式、觀測指標、評價標準以及對結果的解讀均存在較大差異，造成對盆底功能及與盆底功能相關的盆腔器官位置及功能評估僅局限于各自專業內，未能形成整體的盆底功能評估體系，這種局限性導致治療后PFD復發率較高[8,9]。
在此背景下，專家組在全面梳理文獻進展的基礎上，組織泌尿、婦科、肛腸等相關專業專家，共同制訂此共識，以期準確而全面地評價盆底結構功能，進一步規范并促進多學科綜合診療理念在國內臨床實踐中的應用。
1 共識制訂方法與流程
1.1 成立編寫小組
共識制訂小組由8名肛腸科專家、7名婦科專家、1名泌尿外科專家和2名相關專業主治醫師組成，包括14名主任醫師、2名副主任醫師、2名主治醫師。篩選文獻、評價文獻質量、證據匯總、劃分證據等級等以2名牽頭專家為主要負責人，文獻檢索以2名主治醫師為主要負責人。研究課題與框架的擬定、函詢專家的遴選、專家函詢表的編制、函詢結果的整理分析以及共識內容的匯總調整，由相關專業專家負責。
1.2 證據檢索、提取及篩選
1.2.1 證據檢索
檢索BMJ Best Practice、美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家醫療保健優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立生物技術信息中心（National Center for Biotechnology Information，NCBI）、INS、國家衛生健康委員會、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、CBM、CNKI、WanFang Data、VIP數據庫和網站等，搜集與女性盆底結構功能相關的文獻，檢索時限均為建庫至2024年3月。中文檢索詞包括：盆底功能障礙、慢性盆腔痛、功能性便秘、壓力性尿失禁、子宮脫垂、女性盆底診斷等；英文檢索詞包括：pelvic floor dysfunction、pelvic floor disorders、chronic pelvic pain、functional constipation、stress incontinence、prolapse of uterus等。
1.2.2 納入與排除標準
納入標準：① 文獻主題涉及PFD的診斷、評估、預防、處理等；② 研究對象：年齡≥18歲的女性盆底功能；③ 研究類型為指南、診療指南、臨床研究、臨床實踐指南、專家共識、推薦實踐、臨床規范、系統性綜述、前瞻性研究、橫斷面研究、回顧性研究等。排除標準：① 重復發表文獻；② 非中、英文文獻；③ 報表、答復類文獻；④ 存在明顯研究設計缺陷的文獻。
1.2.3 證據提取、篩選及評價
初檢共獲得相關文獻11 241篇，最終納入文獻40篇。納入研究包括相關領域綜述10篇、Meta分析2篇、前瞻性及回顧性研究26篇、橫斷面研究2篇。根據牛津循證醫學中心的循證證據等級進行質量評級。
1.3 編寫共識初稿
將文獻中提取出的證據結合共識編寫小組擬訂的研究框架及相關臨床應用經驗形成共識初稿。多條證據推薦且證據之間相互沖突時，遵循高等級、影響力更強的證據優先；多條證據之間不沖突時，合并為一條證據。
1.4 編制專家函詢問卷并進行專家函詢
根據共識初稿編寫專家函詢問卷。函詢表采用Likert-5級評分法，包括對各推薦意見的推薦等級和修改意見。共進行2輪專家函詢，均采取電子版調查問卷發放和回收的形式。專家納入標準為：在醫院從事PFD相關肛腸科、婦科、泌尿外科工作；大學本科及以上學歷；副高及以上職稱；自愿參加研究。
1.5 召開專家論證會
共識編寫小組于2024年3月、2024年5月在四川大學華西醫院召開了2次專家論證會。將共識初稿討論后的推薦意見形成推薦意見專家共識表，包含推薦意見描述、證據來源、證據質量分級、專家意見4個項目。專家依據共識初稿中推薦意見的文字描述的適宜性和準確性進行討論，并提出修改意見；針對每一條推薦意見的推薦強度達成共識。現場設記錄員完整記錄會議過程及內容。綜合2輪專家意見對共識初稿進行修改和完善，形成共識終稿。
1.6 統計分析
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。以專家的積極系數、專家意見的集中程度、專家意見的協調程度，表明函詢結果的權威性和可靠性。以均數、標準差、頻次、百分比等描述專家的一般情況。以邀請函應答率表示專家積極系數，以專家權威系數來表示專家權威程度。專家意見的集中程度通過計算指標的重要性賦值和滿分比顯示，而專家意見協調程度以指標的變異系數和肯德爾和諧系數來顯示。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 專家一般資料
向18名專家發出邀請，16名專家應答，應答率88.9%。16名專家分別來自于北京、江蘇、廣東、四川10個省（市）的綜合三級甲等醫院。
2.2 專家的積極系數、權威系數、意見集中程度及協調程度
專家會議的權威系數為0.912，表明咨詢專家的權威程度較高，結果可信。專家意見的肯德爾和諧系數為0.425。所有專家對每級指標的χ2值均小于理論值，W值達到顯著水平，專家意見一致性較高。
2.3 專家修改意見
第1輪函詢有10名專家提出修改意見，第2輪函詢有7名專家提出修改意見，所有專家問題均在論證會現場達成共識后進行了修訂。
3 共識內容
盆底功能的多模態評估體系，依據直接針對盆底結構功能的評價和通過對盆腔器官形態、位置及功能的變化來間接評價相關的盆底結構功能情況，可分為直接評估和間接評估兩類體系。
3.1 多模態盆底功能直接評估（見表1 ）
表1
盆底功能多模態檢查方式推薦
3.1.1 指檢評估
3.1.1.1 經陰道盆底肌肉肌力評估[10 ,11 ]（Oxford肌力分級）。
0級：手指感覺不到肌肉收縮動作；
1級：能感覺到肌肉輕微收縮（蠕動），但不能持續；
2級：能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續兩秒，并能完成兩次；
3級：肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續時間可達到3秒，能完成3次；
4級：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續時間可達4秒，能完成4次；
5級：肌肉收縮有力，能持續對抗手指壓力達5秒或以上，能完成5次以上。
3.1.1.2 經肛直腸盆膈功能評估
盆膈由肛提肌、尾骨肌及其筋膜構成，呈漏斗形，于肛管直腸環上緣及周圍可捫及，檢查的分值越大提示盆膈功能越可能存在障礙，具體如下：
囑被檢者鼓腹時盆膈無下垂甚或上凸（評分0分）；
囑被檢者鼓腹時盆膈下垂，囑提肛鼓腹時盆膈無下垂（評分1分）；
囑被檢者鼓腹時盆膈下垂，囑提肛鼓腹時盆膈下垂（評分2分）；
被檢者在靜息時盆膈松弛下垂（評分3分）。
專家意見1：盆膈的概念在臨床中已廣泛應用，但其在國際各協會與研究中仍缺乏準確定義，需要具有一定盆底知識及經驗的專業人員才能更好地應用。超過2/3專家討論認為該項查體方法的臨床可操作性較好，具備一定推廣價值。
3.1.2 影像學檢查
3.1.2.1 盆底超聲
肛提肌裂孔面積[12]（area of levator ani hiatus）：Valsalva動作時<25 cm2為正常（國內可參考<20 cm2），30 cm2～34.9 cm2為輕度擴張，35 cm2～39.9 cm2為中度擴張，>40 cm2為重度擴張[13]，面積越大提示盆底肌功能越有減退或失調的可能。
肛提肌應變率[14]（strain rate of levatorani）：采用肛提肌收縮時的裂孔面積來評估肛提肌應變率，即靜息狀態下肛提肌裂孔面積減去收縮狀態下面積的差值與靜息狀態下肛提肌裂孔面積的比值，可評估盆底肌收縮功能，應變率越小收縮功能越差。
恥骨直腸肌的厚度[15]，即恥骨直腸肌兩側支中段內徑的平均值（0.78 cm±0.12 cm）；恥骨直腸肌兩側支在直腸后方形成夾角（52.85°±9.93°），該角度反映了盆底肌的結構和張力，當盆底肌松弛或損傷時，恥骨直腸肌夾角可能增大，表明盆底肌功能減弱或失調。
3.1.2.2 盆底MRI
在被檢者靜息、縮肛及Valsalva動作時，分別留取圖像以備后期處理。正常肛提肌裂孔形態呈菱形，內部結構排列規整，可清晰顯示尿道、陰道及直腸，雙側恥骨直腸肌對稱，連續性好。在縮肛狀態下，肛提肌裂孔縮小；Valsalva動作時，肛提肌裂孔增大不明顯[16]。
盆腔器官脫垂患者在靜息狀態及縮肛狀態下，脫垂臟器未脫出至陰道（或肛門）外時，肛提肌裂孔形態尚存在，內部結構紊亂，前方可顯示尿道，陰道內可見脫垂的陰道前壁、宮頸或陰道后壁，后方尚能看到直腸，雙側恥骨直腸肌可見薄弱或斷裂；Valsalva動作時，盆腔臟器脫出至陰道（或肛門）外，肛提肌裂孔失去正常形態[17]，內部被脫垂的膀胱、子宮或直腸占據，有時不能在一個平面上顯示出尿道及直腸，雙側恥骨直腸肌損傷顯示更加顯著[6]。在縮肛狀態下，肛提肌裂孔略縮小，部分被檢者無改變；Valsalva動作時，肛提肌裂孔明顯增大[18]。
3.1.2.3 盆底表面肌電評估
盆底表面肌電是目前被推薦的盆底肌肉功能的評估方法之一[19]，共5個評價維度[20,21]，包括：肌肉力量（肌肉最大收縮幅值）、肌纖維反應速度（肌肉收縮到最大幅值時間）、肌纖維耐力（肌肉持續收縮能力）、肌纖維的穩定性、肌肉的控制力（精細控制、收放自如）。其臨床意義如下：
前靜息階段，測試肌肉放松能力，平均值大于正常標準提示肌肉可能存在過度活動，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導致性交疼痛、外陰痛、膀胱痛、尿潴留、便秘等癥狀。
快肌（Ⅱ類肌）測試階段，測試快肌肌力反應速度，肌力不足可引起壓力性尿失禁、性高潮障礙、糞失禁等癥狀。
慢肌（Ⅰ類肌）測試階段，測試慢肌肌力和收縮穩定性，肌力不足及穩定性差可引起器官膨出或脫垂、陰道松弛、性冷淡、反復泌尿生殖道感染等。
耐力測試階段，測試慢肌的耐力，均值和后10秒/前10秒比值的降低，反映慢肌的耐力較差，易疲勞，可引起盆腔疼痛、陰道松弛等癥狀。
后靜息測試階段，測試肌肉收縮后放松能力，平均值大于正常標準提示肌肉可能存在過度活動，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導致性交疼痛、外陰痛、膀胱痛、尿潴留、便秘等癥狀。
專家意見2：盆底超聲在PFD性疾病的診斷中應用廣泛，但各醫院設備及操作者的差異性較大，現仍缺乏較為統一的、符合中國人盆底功能狀況的超聲參考值。超過2/3專家認為盆底肌電及盆底MRI同樣具備重要參考價值，但盆底肌電因為測量部位及肌肉不同，其結果也有較大差異。
3.2 多模態盆底功能間接評估
3.2.1 病史問卷量表
評估患者的盆底功能和生活質量，如ICIQ-UI SF[22]、PFDI-20[23]、PFIQ-7等[24]，能初步判斷脫垂度、盆腔器官出口功能障礙、慢性盆底盆腔痛及性功能異常等PFD類型。
3.2.2 專科查體
通過視診、指檢等方法，檢查評估盆腔器官的位置變化及出口自制功能等情況。
膀胱頸抬高試驗[25]：通過陰道插入中指及食指，指尖位于膀胱尿道交界處兩側，向前上方將膀胱頸抬高，要求受檢者咳嗽、用力排氣等以增加腹壓，觀察尿道有無尿液噴出或溢出及手指在膀胱頸部位的感覺和位置變化。
棉簽試驗[26]：受檢者仰臥位，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量患者在靜息時及Valsalva動作時棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做Valsalva動作時該角度<15°時提示有良好的解剖學支持；若角度>30°，說明解剖學支持薄弱，從而有助于判斷有無壓力性尿失禁。
經陰道查體脫垂評估（POP-Q分期標準[27]）：0期無脫垂，Aa、Ba、Ap、Bp均在?3 cm處，C點或D點位置在?tvl～?（tvl?2）cm處；Ⅰ期子宮脫垂，最遠處距離處女膜?3 cm～?1 cm，未脫出到處女膜緣外；Ⅱ期子宮脫垂，最遠處距處女膜緣?1 cm～+1 cm；Ⅲ期子宮脫垂，最遠距離處女膜緣在+1 cm～（tvl?2）cm，已脫出處女膜緣外；Ⅳ期子宮脫垂，最遠處≥（tvl?2）cm，下生殖道完全或幾乎全部脫出。
肛腸盆底疼痛區域檢查評分：肛周區（是，1分/否，0分）；肛管區（是，1分/否，0分）；直腸下端（是，1分/否，0分）；盆膈區（是，1分/否，0分）。
經肛直腸脫垂檢查評分：肛墊是否下移（是，1分/否，0分）；肛管是否脫垂（是，1分/否，0分）；直腸黏膜是否脫垂（是，1分/否，0分）；直腸全層是否脫垂（是，2分/否，0分）；排便時直腸前壁是否有外物壓迫感（是，1分/否，0分）。
模擬排便時出口排空功能檢查評分：盆膈是否下降（是，0分/否，1分）；恥骨直腸肌是否松弛（肛直角變大提示恥骨直腸肌松弛，0分/肛直角無變化提示恥骨直腸肌無松弛，1分/肛直角變小提示恥骨直腸肌反常收縮，2分）；肛門括約肌是否松弛（肛管夾指感變小提示肛門括約肌松弛，0分/肛管夾指感無變化提示肛門括約肌無松弛，1分/肛管夾指感變大提示肛門括約肌反常收縮，2分）。
注：以上評分部分分值越大提示盆底功能障礙嚴重程度越大。
專家意見3：超過半數專家認為POP-Q分期標準能良好的評估子宮脫垂，但部分專家認為各盆底器官專科查體操作中的一致性尚需進一步研究明確。
3.2.3 影像學評估
3.2.3.1 超聲
尿道傾斜角（urethral gradient angle，UGA），即近端尿道與人體縱軸線形成的夾角。Valsalva動作下，UGA>45°可預測膀胱頸及尿道活動度增加，從而可提示相應的盆底支持固定結構退化，功能減弱[27-30]。
尿道旋轉角（urethral rotation angle，URA），即靜息與最大Valsalval動作時UGA的差值。當Valsalval動作時，尿道跨過人體縱軸線，此時的URA為靜息時與Valsalval動作時的UGA數值相加。URA正常值30°～40°，角度過大提示尿道過度活動[28-30]。
膀胱頸移動度，即靜息與Valsalval動作后，膀胱頸與參考線（如PCL線）距離的差值。膀胱頸位于參考線以上時兩者數值相減，位于參考線以下時兩者數值相加。膀胱頸移動度的參考值<25 mm，當≥25 mm為膀胱頸移動度增大，提示脫垂可能。
宮頸外口最低點到恥骨聯合后下緣的距離<15 mm為輕度子宮脫垂，≥15 mm為重度子宮脫垂[30]。
已有研究表明，排糞造影和盆底超聲檢測直腸前突的一致性良好[31]。Valsalva動作時，折疊的直腸壁的最大極限分5級[32]：Ⅰ～Ⅱ級，在恥骨直腸肌下緣之前，直腸內壁折疊停止；Ⅲ～Ⅳ級，折疊進入恥骨直腸肌下緣，但停止在會陰體之前；Ⅴ級，折疊的直腸壁突出會陰體。若直腸壺腹部下移>15 mm，可提示會陰體活動過度（會陰松弛）。
專家意見4：超聲檢查具有一定時效性，除了設備及操作者不同導致的誤差外，患者不同的生理狀態也會對檢查結果產生較大影響。在肛腸相關疾病中，超過2/3專家組成員認為盆底超聲仍不能完全替代X光排糞造影的作用。
3.2.3.2 核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）
當陰道穹隆及宮頸最遠端等解剖標志在MRI中低于參考線（如PCL線），即可判斷子宮脫垂[33]。具體分度：輕度，最大盆腔用力相位于PCL線下3 cm；中度，最大盆腔用力相位于PCL線下3 cm～6 cm；重度，最大盆腔用力相位于PCL線下>6 cm。當宮頸與參考線MPL的間距<15 mm時為輕度子宮脫垂，當大于參考線時為重度子宮脫垂，介于兩者之間為中度子宮脫垂。
肛管直腸角（anorectal angle，ARA）[34]是由直腸后壁與肛管后緣的交點確定的，在矢狀位圖像中，測量直腸后壁與肛管后緣之間的角度。ARA的大小和變化可以反映盆底肌肉的張力和協調性。異常的ARA可能與盆底肌肉松弛、失去張力或協調性問題相關，例如ARA的增大可提示發生直腸脫垂的可能，異常的ARA可見于直腸排空障礙或不完全排空患者的影像中。直腸膨出[35]為正中矢狀面最大Valsalval動作時，沿肛門內括約肌與肛管平行向頭側引一條延長線，測量膨出物最頂端與其垂直距離。膨出距離6 mm～15 mm為輕度膨出，15 mm～30 mm為中度膨出，>30 mm為重度膨出。
專家意見5：多數專家認為盆底MRI檢查中，PCL線為最具參考性的指標。而其他檢查指標的意義及相關參考值還缺乏中國人的實踐總結數據及標準。
3.2.4 內鏡評估
通過膀胱鏡檢查可以直接觀察膀胱壁的病變包括膀胱息肉、膀胱炎、膀胱腫瘤等[36]。子宮陰道鏡檢查（宮腔鏡）可直接觀察宮頸、子宮體及陰道壁等結構的情況，評估陰道壁的彈性、張力和黏膜狀態，這些因素可能與盆底功能相關。直腸鏡檢可觀察直腸肛管皮膚黏膜情況，評估直腸蠕動和排便功能，并有助于鑒別炎性腸病、直腸息肉等病變。
專家意見6：超過半數專家認為各類內鏡檢查作為侵入性檢查對于大多數PFD的患者并不是必要的檢查手段，但對部分出血及腫瘤高風險患者仍是必要檢查
3.2.5 動力學評估
尿流動力學[37]：測量尿液的流量和膀胱壓力，評估膀胱排尿功能和尿流動力學參數包括功能性尿道長度、最大尿道閉合壓（maximum urethral closure pressure，MUCP）、腹壓漏尿點壓（valsalva leak point pressure，VLPP）、殘余尿量、最大尿流率、平均尿流率、排尿阻力、最大尿流率時逼尿肌壓、逼尿肌開啟壓，以上檢測可反映與盆底功能相關的異常情況。
肛管直腸測壓可提供關于直腸感覺功能、直腸順應性、肛門內外括約肌壓力、直腸肛管松弛反射、肛管高壓區壓力及長度等信息，是評估大便失禁與困難等盆底相關功能障礙的最佳手段之一。通過肛管直腸動力學檢查，可反映肛門內外括約肌及肛提肌等功能情況，量化評估直腸與肛管自制和排便協調功能，有助于判斷盆底肌失弛緩綜合征及失禁等功能障礙性疾病[38-40]。
專家意見7：超過半數專家認為，通過動力學檢查可評估盆腔器官出口功能情況，從而可篩查出與盆底功能相關的問題。
4 結語
在盆底功能多模態評估體系的專家共識編制過程中，匯聚了來自不同領域的專業知識和經驗，共同探討了盆底功能評估的關鍵指標、評估方法和臨床應用，一致認為建立一個系統全面的盆底功能多模態評估體系對于診斷和治療盆底疾病、提高患者生活質量具有重要意義。本共識適用于以慢性盆腔痛、肛門墜脹、盆底器官脫垂等為主要表現的女性PFD性疾病的診斷，有利于提升基層醫療評估手段，前置女性PFD的干預時間節點，實現個體化評估管理策略。但現有各項研究對于PFD各診斷方式的具體應用范圍及適用于我國女性人群的正常值還缺乏足夠深入的臨床研究、共識及大數據分析。下一步，我們還將擴大臨床數據庫范圍及數量，力圖建立全國女性盆底功能評估體系及盆底功能評估網，進一步開展大范圍的PFD流行病學研究，制定適合我國婦女的盆底評估及早期識別預警方案。
共識撰寫專家組
特邀顧問：牛曉宇（四川大學華西第二醫院婦科）；杜亮（四川大學華西臨床醫學院）
牽頭專家：何洪波（四川大學華西醫院中西醫結合外科）；賈小強（中國中醫科學院西苑醫院肛腸科）
專家組成員（按照姓氏拼音排序）：丁曙晴（南京市中醫院肛腸醫療中心）；于永鐸（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院肛腸科）；何洪波（四川大學華西醫院中西醫結合外科）；羅德毅（四川大學華西醫院泌尿外科）；賈小強（中國中醫科學院西苑醫院肛腸科）；魯永鮮（中國人民解放軍總醫院第四醫學中心婦科）；梁靖華（深圳市中醫肛腸醫院肛腸科）；梅玲（四川大學華西第二醫院婦科）；牛曉宇（四川大學華西第二醫院婦科）；申吉泓（昆明醫科大學第一附屬醫院）；宋巖峰（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院婦產科）；王濤（四川大學華西第二醫院婦科）；魏冬梅（四川大學華西第二醫院婦科）；夏志軍（中國醫科大學附屬盛京醫院婦科）；薛雅紅（南京市中醫院肛腸醫療中心）；徐月（重慶市中醫院肛腸科）；曾娟妮（湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科）
執筆秘書：孫驥（四川大學華西醫院中西醫結合外科）；胡博文（四川大學華西醫院中西醫結合外科）
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種病因（生理性缺陷及病理性損傷等）[1,2]，導致盆底組織結構薄弱及功能障礙，進而造成前/中/后盆腔器官位置和功能的異常[3]。其好發于中老年女性，患病率高達20%～40%，嚴重影響患者健康及生活質量[4,5]。國家科技部重點研發計劃項目“老年女性盆底功能障礙的評估與干預技術研究”課題組基于前期的研究基礎，提出“盆底功能多模態評估體系”是檢測盆底功能是否存在障礙的重要評估和診斷體系；該體系分為兩部分：直接對盆底結構功能進行多模態評估和多模態評估與盆底功能相關的盆腔器官位置及功能。
盆底功能主要包括對盆腔器官的支持固定及盆腔器官出口通道的調控功能等，需要醫生對盆底解剖及功能有精準全面的認知[6]。目前針對盆底功能的檢測方法眾多，如影像、內鏡及神經肌電等，但多是針對盆底功能的單一評估，且不同評估方法對盆底功能檢測的敏感性和特異性各有側重。從目前研究進展來看，單一檢測手段很難對盆底功能做出全面評估，這就需要多種檢測評估相互配合印證，從而形成一個多模態的評估體系，更準確全面反映盆底的病理生理狀態[7]。此外，針對同一種檢測方法，不同專業間的檢查路徑方式、觀測指標、評價標準以及對結果的解讀均存在較大差異，造成對盆底功能及與盆底功能相關的盆腔器官位置及功能評估僅局限于各自專業內，未能形成整體的盆底功能評估體系，這種局限性導致治療后PFD復發率較高[8,9]。
在此背景下，專家組在全面梳理文獻進展的基礎上，組織泌尿、婦科、肛腸等相關專業專家，共同制訂此共識，以期準確而全面地評價盆底結構功能，進一步規范并促進多學科綜合診療理念在國內臨床實踐中的應用。
1 共識制訂方法與流程
1.1 成立編寫小組
共識制訂小組由8名肛腸科專家、7名婦科專家、1名泌尿外科專家和2名相關專業主治醫師組成，包括14名主任醫師、2名副主任醫師、2名主治醫師。篩選文獻、評價文獻質量、證據匯總、劃分證據等級等以2名牽頭專家為主要負責人，文獻檢索以2名主治醫師為主要負責人。研究課題與框架的擬定、函詢專家的遴選、專家函詢表的編制、函詢結果的整理分析以及共識內容的匯總調整，由相關專業專家負責。
1.2 證據檢索、提取及篩選
1.2.1 證據檢索
檢索BMJ Best Practice、美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家醫療保健優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立生物技術信息中心（National Center for Biotechnology Information，NCBI）、INS、國家衛生健康委員會、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、CBM、CNKI、WanFang Data、VIP數據庫和網站等，搜集與女性盆底結構功能相關的文獻，檢索時限均為建庫至2024年3月。中文檢索詞包括：盆底功能障礙、慢性盆腔痛、功能性便秘、壓力性尿失禁、子宮脫垂、女性盆底診斷等；英文檢索詞包括：pelvic floor dysfunction、pelvic floor disorders、chronic pelvic pain、functional constipation、stress incontinence、prolapse of uterus等。
1.2.2 納入與排除標準
納入標準：① 文獻主題涉及PFD的診斷、評估、預防、處理等；② 研究對象：年齡≥18歲的女性盆底功能；③ 研究類型為指南、診療指南、臨床研究、臨床實踐指南、專家共識、推薦實踐、臨床規范、系統性綜述、前瞻性研究、橫斷面研究、回顧性研究等。排除標準：① 重復發表文獻；② 非中、英文文獻；③ 報表、答復類文獻；④ 存在明顯研究設計缺陷的文獻。
1.2.3 證據提取、篩選及評價
初檢共獲得相關文獻11 241篇，最終納入文獻40篇。納入研究包括相關領域綜述10篇、Meta分析2篇、前瞻性及回顧性研究26篇、橫斷面研究2篇。根據牛津循證醫學中心的循證證據等級進行質量評級。
1.3 編寫共識初稿
將文獻中提取出的證據結合共識編寫小組擬訂的研究框架及相關臨床應用經驗形成共識初稿。多條證據推薦且證據之間相互沖突時，遵循高等級、影響力更強的證據優先；多條證據之間不沖突時，合并為一條證據。
1.4 編制專家函詢問卷并進行專家函詢
根據共識初稿編寫專家函詢問卷。函詢表采用Likert-5級評分法，包括對各推薦意見的推薦等級和修改意見。共進行2輪專家函詢，均采取電子版調查問卷發放和回收的形式。專家納入標準為：在醫院從事PFD相關肛腸科、婦科、泌尿外科工作；大學本科及以上學歷；副高及以上職稱；自愿參加研究。
1.5 召開專家論證會
共識編寫小組于2024年3月、2024年5月在四川大學華西醫院召開了2次專家論證會。將共識初稿討論后的推薦意見形成推薦意見專家共識表，包含推薦意見描述、證據來源、證據質量分級、專家意見4個項目。專家依據共識初稿中推薦意見的文字描述的適宜性和準確性進行討論，并提出修改意見；針對每一條推薦意見的推薦強度達成共識。現場設記錄員完整記錄會議過程及內容。綜合2輪專家意見對共識初稿進行修改和完善，形成共識終稿。
1.6 統計分析
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。以專家的積極系數、專家意見的集中程度、專家意見的協調程度，表明函詢結果的權威性和可靠性。以均數、標準差、頻次、百分比等描述專家的一般情況。以邀請函應答率表示專家積極系數，以專家權威系數來表示專家權威程度。專家意見的集中程度通過計算指標的重要性賦值和滿分比顯示，而專家意見協調程度以指標的變異系數和肯德爾和諧系數來顯示。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 專家一般資料
向18名專家發出邀請，16名專家應答，應答率88.9%。16名專家分別來自于北京、江蘇、廣東、四川10個省（市）的綜合三級甲等醫院。
2.2 專家的積極系數、權威系數、意見集中程度及協調程度
專家會議的權威系數為0.912，表明咨詢專家的權威程度較高，結果可信。專家意見的肯德爾和諧系數為0.425。所有專家對每級指標的χ2值均小于理論值，W值達到顯著水平，專家意見一致性較高。
2.3 專家修改意見
第1輪函詢有10名專家提出修改意見，第2輪函詢有7名專家提出修改意見，所有專家問題均在論證會現場達成共識后進行了修訂。
3 共識內容
盆底功能的多模態評估體系，依據直接針對盆底結構功能的評價和通過對盆腔器官形態、位置及功能的變化來間接評價相關的盆底結構功能情況，可分為直接評估和間接評估兩類體系。
3.1 多模態盆底功能直接評估（見表1 ）
表1
盆底功能多模態檢查方式推薦
3.1.1 指檢評估
3.1.1.1 經陰道盆底肌肉肌力評估[10 ,11 ]（Oxford肌力分級）。
0級：手指感覺不到肌肉收縮動作；
1級：能感覺到肌肉輕微收縮（蠕動），但不能持續；
2級：能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續兩秒，并能完成兩次；
3級：肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續時間可達到3秒，能完成3次；
4級：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續時間可達4秒，能完成4次；
5級：肌肉收縮有力，能持續對抗手指壓力達5秒或以上，能完成5次以上。
3.1.1.2 經肛直腸盆膈功能評估
盆膈由肛提肌、尾骨肌及其筋膜構成，呈漏斗形，于肛管直腸環上緣及周圍可捫及，檢查的分值越大提示盆膈功能越可能存在障礙，具體如下：
囑被檢者鼓腹時盆膈無下垂甚或上凸（評分0分）；
囑被檢者鼓腹時盆膈下垂，囑提肛鼓腹時盆膈無下垂（評分1分）；
囑被檢者鼓腹時盆膈下垂，囑提肛鼓腹時盆膈下垂（評分2分）；
被檢者在靜息時盆膈松弛下垂（評分3分）。
專家意見1：盆膈的概念在臨床中已廣泛應用，但其在國際各協會與研究中仍缺乏準確定義，需要具有一定盆底知識及經驗的專業人員才能更好地應用。超過2/3專家討論認為該項查體方法的臨床可操作性較好，具備一定推廣價值。
3.1.2 影像學檢查
3.1.2.1 盆底超聲
肛提肌裂孔面積[12]（area of levator ani hiatus）：Valsalva動作時<25 cm2為正常（國內可參考<20 cm2），30 cm2～34.9 cm2為輕度擴張，35 cm2～39.9 cm2為中度擴張，>40 cm2為重度擴張[13]，面積越大提示盆底肌功能越有減退或失調的可能。
肛提肌應變率[14]（strain rate of levatorani）：采用肛提肌收縮時的裂孔面積來評估肛提肌應變率，即靜息狀態下肛提肌裂孔面積減去收縮狀態下面積的差值與靜息狀態下肛提肌裂孔面積的比值，可評估盆底肌收縮功能，應變率越小收縮功能越差。
恥骨直腸肌的厚度[15]，即恥骨直腸肌兩側支中段內徑的平均值（0.78 cm±0.12 cm）；恥骨直腸肌兩側支在直腸后方形成夾角（52.85°±9.93°），該角度反映了盆底肌的結構和張力，當盆底肌松弛或損傷時，恥骨直腸肌夾角可能增大，表明盆底肌功能減弱或失調。
3.1.2.2 盆底MRI
在被檢者靜息、縮肛及Valsalva動作時，分別留取圖像以備后期處理。正常肛提肌裂孔形態呈菱形，內部結構排列規整，可清晰顯示尿道、陰道及直腸，雙側恥骨直腸肌對稱，連續性好。在縮肛狀態下，肛提肌裂孔縮小；Valsalva動作時，肛提肌裂孔增大不明顯[16]。
盆腔器官脫垂患者在靜息狀態及縮肛狀態下，脫垂臟器未脫出至陰道（或肛門）外時，肛提肌裂孔形態尚存在，內部結構紊亂，前方可顯示尿道，陰道內可見脫垂的陰道前壁、宮頸或陰道后壁，后方尚能看到直腸，雙側恥骨直腸肌可見薄弱或斷裂；Valsalva動作時，盆腔臟器脫出至陰道（或肛門）外，肛提肌裂孔失去正常形態[17]，內部被脫垂的膀胱、子宮或直腸占據，有時不能在一個平面上顯示出尿道及直腸，雙側恥骨直腸肌損傷顯示更加顯著[6]。在縮肛狀態下，肛提肌裂孔略縮小，部分被檢者無改變；Valsalva動作時，肛提肌裂孔明顯增大[18]。
3.1.2.3 盆底表面肌電評估
盆底表面肌電是目前被推薦的盆底肌肉功能的評估方法之一[19]，共5個評價維度[20,21]，包括：肌肉力量（肌肉最大收縮幅值）、肌纖維反應速度（肌肉收縮到最大幅值時間）、肌纖維耐力（肌肉持續收縮能力）、肌纖維的穩定性、肌肉的控制力（精細控制、收放自如）。其臨床意義如下：
前靜息階段，測試肌肉放松能力，平均值大于正常標準提示肌肉可能存在過度活動，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導致性交疼痛、外陰痛、膀胱痛、尿潴留、便秘等癥狀。
快肌（Ⅱ類肌）測試階段，測試快肌肌力反應速度，肌力不足可引起壓力性尿失禁、性高潮障礙、糞失禁等癥狀。
慢肌（Ⅰ類肌）測試階段，測試慢肌肌力和收縮穩定性，肌力不足及穩定性差可引起器官膨出或脫垂、陰道松弛、性冷淡、反復泌尿生殖道感染等。
耐力測試階段，測試慢肌的耐力，均值和后10秒/前10秒比值的降低，反映慢肌的耐力較差，易疲勞，可引起盆腔疼痛、陰道松弛等癥狀。
后靜息測試階段，測試肌肉收縮后放松能力，平均值大于正常標準提示肌肉可能存在過度活動，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導致性交疼痛、外陰痛、膀胱痛、尿潴留、便秘等癥狀。
專家意見2：盆底超聲在PFD性疾病的診斷中應用廣泛，但各醫院設備及操作者的差異性較大，現仍缺乏較為統一的、符合中國人盆底功能狀況的超聲參考值。超過2/3專家認為盆底肌電及盆底MRI同樣具備重要參考價值，但盆底肌電因為測量部位及肌肉不同，其結果也有較大差異。
3.2 多模態盆底功能間接評估
3.2.1 病史問卷量表
評估患者的盆底功能和生活質量，如ICIQ-UI SF[22]、PFDI-20[23]、PFIQ-7等[24]，能初步判斷脫垂度、盆腔器官出口功能障礙、慢性盆底盆腔痛及性功能異常等PFD類型。
3.2.2 專科查體
通過視診、指檢等方法，檢查評估盆腔器官的位置變化及出口自制功能等情況。
膀胱頸抬高試驗[25]：通過陰道插入中指及食指，指尖位于膀胱尿道交界處兩側，向前上方將膀胱頸抬高，要求受檢者咳嗽、用力排氣等以增加腹壓，觀察尿道有無尿液噴出或溢出及手指在膀胱頸部位的感覺和位置變化。
棉簽試驗[26]：受檢者仰臥位，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量患者在靜息時及Valsalva動作時棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做Valsalva動作時該角度<15°時提示有良好的解剖學支持；若角度>30°，說明解剖學支持薄弱，從而有助于判斷有無壓力性尿失禁。
經陰道查體脫垂評估（POP-Q分期標準[27]）：0期無脫垂，Aa、Ba、Ap、Bp均在?3 cm處，C點或D點位置在?tvl～?（tvl?2）cm處；Ⅰ期子宮脫垂，最遠處距離處女膜?3 cm～?1 cm，未脫出到處女膜緣外；Ⅱ期子宮脫垂，最遠處距處女膜緣?1 cm～+1 cm；Ⅲ期子宮脫垂，最遠距離處女膜緣在+1 cm～（tvl?2）cm，已脫出處女膜緣外；Ⅳ期子宮脫垂，最遠處≥（tvl?2）cm，下生殖道完全或幾乎全部脫出。
肛腸盆底疼痛區域檢查評分：肛周區（是，1分/否，0分）；肛管區（是，1分/否，0分）；直腸下端（是，1分/否，0分）；盆膈區（是，1分/否，0分）。
經肛直腸脫垂檢查評分：肛墊是否下移（是，1分/否，0分）；肛管是否脫垂（是，1分/否，0分）；直腸黏膜是否脫垂（是，1分/否，0分）；直腸全層是否脫垂（是，2分/否，0分）；排便時直腸前壁是否有外物壓迫感（是，1分/否，0分）。
模擬排便時出口排空功能檢查評分：盆膈是否下降（是，0分/否，1分）；恥骨直腸肌是否松弛（肛直角變大提示恥骨直腸肌松弛，0分/肛直角無變化提示恥骨直腸肌無松弛，1分/肛直角變小提示恥骨直腸肌反常收縮，2分）；肛門括約肌是否松弛（肛管夾指感變小提示肛門括約肌松弛，0分/肛管夾指感無變化提示肛門括約肌無松弛，1分/肛管夾指感變大提示肛門括約肌反常收縮，2分）。
注：以上評分部分分值越大提示盆底功能障礙嚴重程度越大。
專家意見3：超過半數專家認為POP-Q分期標準能良好的評估子宮脫垂，但部分專家認為各盆底器官專科查體操作中的一致性尚需進一步研究明確。
3.2.3 影像學評估
3.2.3.1 超聲
尿道傾斜角（urethral gradient angle，UGA），即近端尿道與人體縱軸線形成的夾角。Valsalva動作下，UGA>45°可預測膀胱頸及尿道活動度增加，從而可提示相應的盆底支持固定結構退化，功能減弱[27-30]。
尿道旋轉角（urethral rotation angle，URA），即靜息與最大Valsalval動作時UGA的差值。當Valsalval動作時，尿道跨過人體縱軸線，此時的URA為靜息時與Valsalval動作時的UGA數值相加。URA正常值30°～40°，角度過大提示尿道過度活動[28-30]。
膀胱頸移動度，即靜息與Valsalval動作后，膀胱頸與參考線（如PCL線）距離的差值。膀胱頸位于參考線以上時兩者數值相減，位于參考線以下時兩者數值相加。膀胱頸移動度的參考值<25 mm，當≥25 mm為膀胱頸移動度增大，提示脫垂可能。
宮頸外口最低點到恥骨聯合后下緣的距離<15 mm為輕度子宮脫垂，≥15 mm為重度子宮脫垂[30]。
已有研究表明，排糞造影和盆底超聲檢測直腸前突的一致性良好[31]。Valsalva動作時，折疊的直腸壁的最大極限分5級[32]：Ⅰ～Ⅱ級，在恥骨直腸肌下緣之前，直腸內壁折疊停止；Ⅲ～Ⅳ級，折疊進入恥骨直腸肌下緣，但停止在會陰體之前；Ⅴ級，折疊的直腸壁突出會陰體。若直腸壺腹部下移>15 mm，可提示會陰體活動過度（會陰松弛）。
專家意見4：超聲檢查具有一定時效性，除了設備及操作者不同導致的誤差外，患者不同的生理狀態也會對檢查結果產生較大影響。在肛腸相關疾病中，超過2/3專家組成員認為盆底超聲仍不能完全替代X光排糞造影的作用。
3.2.3.2 核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）
當陰道穹隆及宮頸最遠端等解剖標志在MRI中低于參考線（如PCL線），即可判斷子宮脫垂[33]。具體分度：輕度，最大盆腔用力相位于PCL線下3 cm；中度，最大盆腔用力相位于PCL線下3 cm～6 cm；重度，最大盆腔用力相位于PCL線下>6 cm。當宮頸與參考線MPL的間距<15 mm時為輕度子宮脫垂，當大于參考線時為重度子宮脫垂，介于兩者之間為中度子宮脫垂。
肛管直腸角（anorectal angle，ARA）[34]是由直腸后壁與肛管后緣的交點確定的，在矢狀位圖像中，測量直腸后壁與肛管后緣之間的角度。ARA的大小和變化可以反映盆底肌肉的張力和協調性。異常的ARA可能與盆底肌肉松弛、失去張力或協調性問題相關，例如ARA的增大可提示發生直腸脫垂的可能，異常的ARA可見于直腸排空障礙或不完全排空患者的影像中。直腸膨出[35]為正中矢狀面最大Valsalval動作時，沿肛門內括約肌與肛管平行向頭側引一條延長線，測量膨出物最頂端與其垂直距離。膨出距離6 mm～15 mm為輕度膨出，15 mm～30 mm為中度膨出，>30 mm為重度膨出。
專家意見5：多數專家認為盆底MRI檢查中，PCL線為最具參考性的指標。而其他檢查指標的意義及相關參考值還缺乏中國人的實踐總結數據及標準。
3.2.4 內鏡評估
通過膀胱鏡檢查可以直接觀察膀胱壁的病變包括膀胱息肉、膀胱炎、膀胱腫瘤等[36]。子宮陰道鏡檢查（宮腔鏡）可直接觀察宮頸、子宮體及陰道壁等結構的情況，評估陰道壁的彈性、張力和黏膜狀態，這些因素可能與盆底功能相關。直腸鏡檢可觀察直腸肛管皮膚黏膜情況，評估直腸蠕動和排便功能，并有助于鑒別炎性腸病、直腸息肉等病變。
專家意見6：超過半數專家認為各類內鏡檢查作為侵入性檢查對于大多數PFD的患者并不是必要的檢查手段，但對部分出血及腫瘤高風險患者仍是必要檢查
3.2.5 動力學評估
尿流動力學[37]：測量尿液的流量和膀胱壓力，評估膀胱排尿功能和尿流動力學參數包括功能性尿道長度、最大尿道閉合壓（maximum urethral closure pressure，MUCP）、腹壓漏尿點壓（valsalva leak point pressure，VLPP）、殘余尿量、最大尿流率、平均尿流率、排尿阻力、最大尿流率時逼尿肌壓、逼尿肌開啟壓，以上檢測可反映與盆底功能相關的異常情況。
肛管直腸測壓可提供關于直腸感覺功能、直腸順應性、肛門內外括約肌壓力、直腸肛管松弛反射、肛管高壓區壓力及長度等信息，是評估大便失禁與困難等盆底相關功能障礙的最佳手段之一。通過肛管直腸動力學檢查，可反映肛門內外括約肌及肛提肌等功能情況，量化評估直腸與肛管自制和排便協調功能，有助于判斷盆底肌失弛緩綜合征及失禁等功能障礙性疾病[38-40]。
專家意見7：超過半數專家認為，通過動力學檢查可評估盆腔器官出口功能情況，從而可篩查出與盆底功能相關的問題。
4 結語
在盆底功能多模態評估體系的專家共識編制過程中，匯聚了來自不同領域的專業知識和經驗，共同探討了盆底功能評估的關鍵指標、評估方法和臨床應用，一致認為建立一個系統全面的盆底功能多模態評估體系對于診斷和治療盆底疾病、提高患者生活質量具有重要意義。本共識適用于以慢性盆腔痛、肛門墜脹、盆底器官脫垂等為主要表現的女性PFD性疾病的診斷，有利于提升基層醫療評估手段，前置女性PFD的干預時間節點，實現個體化評估管理策略。但現有各項研究對于PFD各診斷方式的具體應用范圍及適用于我國女性人群的正常值還缺乏足夠深入的臨床研究、共識及大數據分析。下一步，我們還將擴大臨床數據庫范圍及數量，力圖建立全國女性盆底功能評估體系及盆底功能評估網，進一步開展大范圍的PFD流行病學研究，制定適合我國婦女的盆底評估及早期識別預警方案。
共識撰寫專家組
特邀顧問：牛曉宇（四川大學華西第二醫院婦科）；杜亮（四川大學華西臨床醫學院）
牽頭專家：何洪波（四川大學華西醫院中西醫結合外科）；賈小強（中國中醫科學院西苑醫院肛腸科）
專家組成員（按照姓氏拼音排序）：丁曙晴（南京市中醫院肛腸醫療中心）；于永鐸（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院肛腸科）；何洪波（四川大學華西醫院中西醫結合外科）；羅德毅（四川大學華西醫院泌尿外科）；賈小強（中國中醫科學院西苑醫院肛腸科）；魯永鮮（中國人民解放軍總醫院第四醫學中心婦科）；梁靖華（深圳市中醫肛腸醫院肛腸科）；梅玲（四川大學華西第二醫院婦科）；牛曉宇（四川大學華西第二醫院婦科）；申吉泓（昆明醫科大學第一附屬醫院）；宋巖峰（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院婦產科）；王濤（四川大學華西第二醫院婦科）；魏冬梅（四川大學華西第二醫院婦科）；夏志軍（中國醫科大學附屬盛京醫院婦科）；薛雅紅（南京市中醫院肛腸醫療中心）；徐月（重慶市中醫院肛腸科）；曾娟妮（湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科）
執筆秘書：孫驥（四川大學華西醫院中西醫結合外科）；胡博文（四川大學華西醫院中西醫結合外科）
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
