引用本文： 郭慧冰, 馮彬, 劉甜甜, 范會勇, 董再全, 龔啟勇, 陳桃林. 繪畫測驗中的人物意象在精神障礙篩查中的作用：系統評價和Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(12): 1419-1427. doi: 10.7507/1672-2531.202406069 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
精神障礙已經成為全球疾病負擔的主要病種之一。據世界衛生組織數據統計，全球近10億人患有精神障礙，幾乎每8個人就有一位精神障礙患者[1]。精神障礙的篩查和有效診斷是降低患病率的前提，但目前廣泛應用的量表評定法受到反應偏差、社會期許性、被試者文化水平等影響，導致結果有效性不足[2]。
投射測驗是指通過向被試者呈現一些模糊、不確定的刺激材料（如墨跡、圖片、無意義的文字等），要求被試者根據這些刺激材料進行自由的反應或描述，進而分析、推斷出被試者的心理狀態、個性特征、潛意識需求等。投射測驗作為心理學的主要測驗形式之一，具有主動性、隱蔽性、非言語性等特點，能夠更準確地反映人格特質和潛在心理問題，可以作為量表篩查的有效補充手段[3]。在眾多投射測驗中，繪畫測驗中的人物意象在精神障礙篩查中受到了重點關注。將人物意象作為主題的繪畫測驗有很多，包括房樹人繪畫測驗[4]、畫人測驗[5]、雨中人測驗[6]等。這些測驗通過分析人的肢體、五官、形態和動作特點，以及人與場景之間的關系，了解作畫者的自我意象和自我感知情況[7]。如一項對比研究表明，畫面很小、身體部位缺失、眼睛涂黑等特征均與抑郁癥顯著相關，提出畫人測驗可以作為大學生抑郁癥篩查的有效工具[8]。此外，繪畫測驗中的人物意象也被認為是篩查人格障礙、焦慮、抑郁等精神障礙的有效工具[9-11]。
但是現有研究仍存在一些不足，一是繪畫測驗的評分和解釋未標準化，缺乏統一的參照標準，因此研究者在選取特征指標時具有隨機性和主觀性，導致研究結果之間很難進行比較[12,13]；二是對部分繪畫特征的預測作用未能達成一致的結論，例如有學者指出“嘴巴張開”反映了個體內心經歷著重大痛苦但無力反抗的消極狀態[14]，但也有觀點認為這代表個體熱情地與外界建立溝通，積極尋求支持的積極狀態[15]。以上問題已經受到了學者的廣泛關注，但多是在綜述或研究展望中提出[16,17]，尚未真正得以解決。本文將通過Meta分析整合繪畫測驗中的人物意象特征，進而制定出人物意象在精神障礙篩查中的應用標準，提升繪畫測驗的應用價值和精神障礙篩查的準確性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的對比精神障礙與正常人群繪畫測驗結果的病例-對照研究和橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
病例組為精神障礙患者，包括確診后的住院患者，以及由公認可信的量表篩查的患者。對照組為正常的健康人群。
1.1.3 結局指標
精神障礙。
1.1.4 排除標準
① 使用同樣原始數據重復發表的文獻；② 數據不完整或無法完成轉換的文獻；③ 無法獲取全文或缺乏重要信息的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science和EBSCO數據庫，搜集精神障礙與繪畫測驗相關的研究，檢索時限為建庫至2023年5月8日。中文檢索詞包括：房樹人、畫人測驗、雨中人測驗、繪畫測驗等；英文檢索詞包括：house tree person、human figure drawing test、draw-a-person test等。以PubMed為例，具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由兩名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，若出現不同結果，則討論達成共識。若出現分歧，則由第三名研究者協助進行判斷。資料提取的主要內容為：① 納入研究的基本信息，包括作者、發表年份等；② 所用繪畫測驗的類型；③ 研究的樣本量；④ 結局指標及判斷標準；⑤ 偏倚風險評價結果。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
評估過程由兩名研究者獨立進行，對所有納入文獻進行評價后計算評分者一致性系數。偏倚風險評價采用美國醫療保健研究與質量局推薦的橫斷面研究評價清單，共11個條目。
1.5 統計分析
所有統計數據均由CMA 3.0軟件計算。通過比值比（odds ratio，OR）和95%CI衡量人物意象特征與精神障礙患病率之間的關聯強度。對納入的文獻進行異質性檢驗，采用Q檢驗和I2統計量進行綜合評價。當P≤0.10時，表明異質性檢驗有統計學意義。I2反映了歸因于異質性的研究間變異的比例，當I2<50%時，選擇固定效應模型，反之則選擇隨機效應模型[18]。采用漏斗圖、失安全系數（Rosenthal’s fail-safe number，Nfs）和剪補法評估發表偏倚。在漏斗圖中，如果效應值集中分布在漏斗頂部，并且對稱地集聚在平均值周圍，說明發表偏倚可能性小。另外，Nfs越大說明偏倚的可能性越小，即結論被推翻的可能性越小。若Nfs<5k+10（k為原始研究數目），需要警惕發表偏倚。剪補法通過先剪后補的方式使各研究在平均效應量的左右兩邊盡量對稱分布，并重新估計合并效應量的真實值。如果剪補后的效應量沒有發生顯著變化，則可以認為發表偏倚可能性小。
1.6 繪畫特征編碼
對于同一繪畫特征，不同研究之間的命名存在差異，因此按照歸納原則、服從多數原則進行特征命名的規范。外文繪畫特征的翻譯和命名參照中文的原則進行。編碼過程由兩名研究者獨立進行特征編碼，完成后討論以達成一致。當出現爭議時，由第三名研究者裁定。最后由專家進行審核，如有異議則繼續討論修改，直至所有研究者達成共識。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
文獻檢索共獲得7 223篇可能相關的文獻，瀏覽研究標題和摘要進行初篩，再進行全文閱讀篩選，最終共納入43篇文獻（中文23篇，外文20篇），獨立效應量791個，被試者8 444人。文獻篩選流程和結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征如表1所示。納入文獻有24篇得分在7～9分之間，屬于高等質量文獻；19篇得分在4～6分之間，屬于中等質量文獻。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 人物意象對精神障礙的預測效果
所納入的43篇研究中，共涉及與研究目的相關的人物意象特征192項。選取出現頻率較高（≥3次）的繪畫特征共47項進入分析，探討其對精神障礙預測的有效性。結果表明，可以顯著預測精神障礙的人物意象特征有29項（P<0.05），可以分為缺失性、怪異性、有涂黑、簡單化等7種類型。具體結果如表2所示。
表2
人物意象對精神障礙的預測作用
可見，精神障礙患者的繪畫中更容易出現人物意象缺失［OR=2.10，95%CI（1.03，4.29），P<0.05］、四肢有缺失［OR=2.26，95%CI（1.71，2.98），P<0.001］、奇特怪異的人［OR=1.60，95%CI（1.15，2.23），P<0.01］、人有涂黑［OR=1.43，95%CI（1.09，1.88），P<0.05］、畫面過于簡單［OR=7.07，95%CI（3.63，13.75），P<0.001］、畫面沒有動感［OR=4.03，95%CI（2.74，5.92），P<0.001］、細致刻畫頭部［OR=2.07，95%CI（1.46，2.93），P<0.001］、畫面很小［OR=4.55，95%CI（2.98，6.93），P<0.001］等特征。相反，精神障礙患者的繪畫中更難見到嘴巴張開［OR=0.61，95%CI（0.43，0.81），P<0.05］和畫面很大［OR=0.10，95%CI（0.01，1.01），P<0.05］的特征。
2.3.2 亞組分析
基于已有文獻的研究結果，據臨床癥狀特點將精神障礙分為思維類障礙和情感類障礙，其中思維類障礙涉及精神分裂癥、偏執等[57]，情感類障礙則包括抑郁癥、焦慮癥等[58]。提取在兩種精神障礙預測效果評估中出現均多于兩次的繪畫特征（共18項），進一步做亞組分析，結果如表3所示。
表3
精神障礙類型的亞組分析
能夠顯著預測情感類障礙，而對思維類障礙預測不顯著的繪畫特征有5項，即事物間距離明顯［OR=2.77，95%CI（1.15，6.68），P<0.05］、人簡單化［OR=1.77，95%CI（1.03，3.07），P<0.05］、單線條肢體［OR=2.08，95%CI（1.24，3.49），P<0.01］、人物僵化靜止［OR=14.18，95%CI（3.97，50.71），P<0.001］和手放背后［OR=1.66，95%CI（1.22，2.25），P<0.001］，是情感特異性指標。與之相反，思維特異性指標包括身體比例不協調［OR=3.31，95%CI（2.23，4.89），P<0.001］、四肢有缺失［OR=3.03，95%CI（2.14，4.28），P<0.001］和五官有缺失［OR=2.81，95%CI（1.78，4.42），P<0.001］3項。此外，畫面過于簡單、畫面很小、人物很小、線條淡或斷續、手腳有缺失和無表情或木訥6項特征對兩種精神障礙均有預測作用（P<0.05），是精神障礙的共性指標。
2.4 發表偏倚評估
漏斗圖結果顯示，效應量大部分呈現在漏斗圖的頂部，并且大致均勻地聚集于平均效應值的兩側，因此可以初步判定本Meta分析存在發表偏倚的可能性小，見附件圖2。根據Nfs進一步判斷每項繪畫特征的發表偏倚情況，結果表明繪畫特征的分析結果發表偏倚可能性小。對于不滿足該標準的特征，進一步通過剪補法檢驗，結果見附件表1。可見，除人物意象缺失、嘴巴張開和人物僵化靜止外，其余特征的效應量均未發生顯著變化，可以認為不存在明顯發表偏倚。對于以上3項特征，在解釋其意義時應當謹慎，結果需在今后的研究中進一步驗證。
3 討論
繪畫測驗是個體潛意識的投射，通過分析人物意象特征，可以了解作畫者的心理狀態和潛在問題[59]。本文通過Meta分析發現，有29項人物意象特征能夠顯著預測精神障礙。根據心理動力學理論和已有研究[60]的分類標準，可以分為缺失性、怪異性、有涂黑等7種類型。亞組分析發現了5項情感類障礙特異性指標、3項思維類障礙特異性指標以及6項精神障礙共性指標。本研究結果為將來繪畫測驗中指標的選取和精神障礙的篩查提供了參考。
3.1 人物意象對精神障礙的預測作用
人物意象對精神障礙的預測作用中，缺失性是最受研究者關注的特點之一，包括四肢缺失、手腳缺失、五官缺失等。Machover[5]曾指出，人物不完整代表自我意象不完整，如果人物畫省略某個部分，則預示著該部分功能的喪失。最極端的情況是繪畫中直接省略人物，反映了作畫者自我意識喪失，甚至失去生存意愿的特點，能夠顯著預測精神障礙的發生[47]。四肢缺失，即人物省略手臂或雙腿的表達，反映了個體較嚴重的自我否定、逃避現實、適應能力差等心理狀態[48]。有研究發現精神分裂癥患者的繪畫有半數以上的人物四肢不完整，顯著高于正常組[52]。Guo等[60]對房樹人繪畫測驗進行Meta分析的研究中也得出了一致的結論。
此外，精神障礙患者常在繪畫中表現出怪異性的特點，例如畫裸體的人、身體比例不協調、人被截斷等特征。以往研究發現，精神分裂癥患者的部分繪畫特征具有明顯的特異性，與正常組和兒童組繪畫都有顯著不同，如人物的透明化、歪曲化、奇異等，象征著自我與外界環境的沖突、認知功能差等特點[52,61]。本研究結果表明，身體比例不協調的特征更容易出現在精神障礙患者的繪畫中，表示個體自我軀體印象存在偏差、適應性差等心理狀態，與其他研究[45,60]的結論一致。此外，“人物很大”特征在兒童畫中出現較多，如果在成人畫中出現則反映了退行、幼稚的特點，對應了精神分裂癥的臨床特點，也與以往研究中的結果一致[27, 36]。值得關注的是，嘴巴張開的含義以往未達成一致，有觀點認為這意味著痛苦但無力反抗、喪失防御能力[14]，但也有觀點認為，嘴巴張開代表與外界積極溝通，是正向預測因素[15]，本文結果支持了后者的研究結論。
繪畫中有涂黑的意象通常暗示了作畫者的憂郁和壓抑狀態，如人有涂黑、畫出影子等特征都被看作病理性的標志。Guo等[60]對房樹人繪畫測驗進行Meta分析時，也在人物意象中發現了類似的結果。正如精神分析學家榮格所說，投射中的陰影暗示了個體潛意識中的負面心理狀態，意味著被試正遭受強烈的情緒困擾[62]，符合精神障礙患者的心理特點。此外，有些作品描繪出了人物的影子，是一種特殊陰影的表達形式，雖然在繪畫中更為隱蔽和合理，但同樣對精神障礙有顯著預測作用。寧式穎等[15]的一項對比研究也發現，影子特征只存在于抑郁癥患者的作品中，在正常人群繪畫中從未出現。因此，任何形式的陰影或涂黑現象都可能暗示著精神障礙的發生，應當在繪畫分析時加以關注。
興趣和動力的缺失是精神障礙的典型癥狀之一，在繪畫中最明顯的體現為“簡單化”的表達，如畫面過于簡單、線條淡或斷續、人物很小等。已有許多研究證實，相對于正常人群，精神分裂癥、抑郁癥、器質性精神障礙等患者的繪畫都表現出過于簡單、缺少場景和細節的特點[22,27]。繪畫中人物的大小對于解釋個體自我意識具有重要意義，人物很小象征著被試者自我意識較弱、心理能量不足、自卑等特點，在各類精神障礙患者中出現的比例遠高于正常組[60]。此外，陳琳瑩等[37]在研究中發現，當精神障礙患者的心理動力增強、社會功能恢復后，畫面簡單化的特征會有明顯減少。靜態化即畫面表現缺少動感和活力，如人物僵化靜止、表情木訥等，暗示了作畫者情緒低落、動力不足。還有部分研究結果顯示，精神障礙患者的繪畫中超過70%的畫面沒有動感，遠高于正常組[15, 55]。抑郁癥患者筆下的人物也往往是靜止或僵化的狀態[32]，反映了患者匱乏無力的心理狀態。因此，在繪畫分析時要關注畫面的動態性，以及人物的動作和場景的表達。
此外，有些作畫者會做過多細節性的描繪，如細致刻畫頭部、強調手指等。陳侃等[14]指出，人物意象中某個身體部位的細致描繪或重復刻畫，反映了被試者在該部位能量的聚集和內心的關注。頭部的細致刻畫反映了個體對大腦和思維的關注較多，也可以看作個體有過多不切實際的幻想[34]，符合精神障礙患者的思維特點。握拳則代表著個體強烈的攻擊性和易激惹，在精神障礙患者中的出現比例明顯高于正常組[4]。此外，能夠明顯觀察到的消極表情（如悲傷、憤怒）往往反映了個體強烈的負面情緒，更容易出現在精神障礙患者的人物意象中[60]，也與精神障礙的臨床表現相一致[11]。
最后，對畫面整體性的考察主要體現在畫面大小和協調性上，通常與作畫者的總體自我評價、情緒狀態等有關。Swensen等[63]曾指出，對繪畫作品的主題性、統合性、協調性等整體性的評價比具體繪畫特征的意義更大，在繪畫分析中是不容忽視的。已有很多研究表明，畫面很小是精神障礙的顯著預測指標，意味著個體自我評價低、精神動力不足等特點[34, 47]。需要指出的是，參照陳琳瑩等[37]的觀點，本研究假設畫面很大代表了被試者的情緒化傾向、攻擊性傾向、退行性等特點，但李雪等[47]認為，畫面很大代表作畫者的活動性和積極性較高，能夠很好地適應和影響環境。Meta分析的結果表明畫面很大應作為精神障礙的負向預測因素，對畫面的充分利用反映了作畫者的積極心理狀態。此外，事物間有明顯距離意味著僅將繪畫意象孤立地羅列出來，也反映了作畫者內心封閉、逃避現實等心理狀態，在精神障礙患者中的出現頻率更高[15]。因此，在精神障礙的篩查和臨床診斷中，加強對繪畫測驗整體性特征的關注是十分必要的。
值得指出的是，對比Guo等[60]對房樹人繪畫測驗的Meta分析結果，本文納入了更多人物意象相關的繪畫測驗類型，不僅進一步驗證了許多繪畫特征的有效性，同時也對人物意象的有效預測指標進行了補充。
3.2 亞組分析
亞組分析結果表明，部分特征對情感類和思維類精神障礙的預測效果不同，可以據此分為情感特異性指標、思維特異性指標和共性指標。首先，情感類障礙主要包括抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙等，以情感顯著而持續地高漲或低落為主要癥狀，特異性預測指標包括事物間距離明顯、人簡單化、單線條肢體、人物僵化靜止和手放背后。此類特征反映了個體心理能量不足、內心封閉、逃避現實等，與情感類障礙患者的臨床表現一致，在抑郁癥和焦慮癥患者中的出現頻率也明顯更高[32,33]。此外，人簡單化、手放背后在總體分析時未表現出顯著差異，但只保留情感類障礙的研究后，差異有統計學意義。根據陳侃和徐光興對抑郁傾向個體的繪畫診斷研究，將人物簡化描繪或雙手放在身后反映了作畫者心理能量缺失、消極回避、無力感等，能夠顯著預測抑郁癥的發生，但在其他類型精神障礙中的預測作用仍值得進一步探討。
思維類障礙的典型疾病是精神分裂癥，其臨床癥狀為幻覺、妄想、思維和言語混亂，以及脫離現實的奇怪和不恰當的行為。思維特異性指標包括四肢有缺失、五官有缺失和身體比例不協調，這可能是患者混亂的思維和脫離現實的想象的表現，與Guo等[60]的研究結果基本一致。一項對比研究發現，精神分裂癥患者的繪畫中四肢不完整和五官有缺失的比例均超過半數，而且裸體、歪曲、奇特的人物畫占43.4%，明顯多于正常組[52]，但另一項抑郁癥患者和正常人的對比研究中并未發現顯著差異[29]。此外，本研究驗證發現6項特征對兩類精神障礙均有顯著預測作用，包括畫面過于簡單、畫面很小、人物很小、線條淡或斷續、手腳有缺失以及無表情或木訥。在繪畫測驗中要對此類共同特征重點關注，在各種精神障礙的篩查中都應考慮納入分析的特征指標。
3.3 研究局限性
本研究的局限性：① 受限于目前已發表文獻對被試基本信息的報告較少，本文只納入了被試者的精神障礙特征，而沒有對被試者性別、年齡等方面的差異進行探討，對繪畫特征的特點和原因分析有待進一步深入。② 所納入的研究人群雖然涵蓋東西方多個國家，但被試者主要來源于亞洲，而且僅檢索了中英文數據庫，將來的研究應擴大文獻檢索范圍，增加更多國家和地區的跨文化研究。③ 在對繪畫特征進行編碼時，部分特征很難完全獨立地分類，導致某些特征可能存在含義的重疊，例如，人物意象缺失也意味著四肢有缺失和五官有缺失。應特別注意此類繪畫特征的選取和解釋。④ 部分繪畫特征的研究仍較少，這可能會對結果的準確性產生一定的影響。在解釋這些特征時，應更加謹慎，并在將來的研究中進行驗證。⑤ 基于目前已有文獻研究結果，亞組分析只能將精神障礙分為兩類進行探討，而沒有涉及發育類精神障礙、器質性精神障礙等其他類型。
綜上所述，在繪畫測驗的人物意象中，研究使用頻率較高的特征有47項，其中能夠顯著預測精神障礙的有29項，根據特點可以分為缺失性、怪異性、有涂黑、簡單化、靜態化、細節性和整體性7種類型。亞組分析顯示，情感障礙特異性指標包括：事物間距離明顯、人簡單化、單線條肢體、人物僵化靜止和手放背后；思維障礙特異性指標包括：四肢有缺失、五官有缺失和身體比例不協調；精神障礙共性指標包括：畫面過于簡單、畫面很小、人物很小、線條淡或斷續、手腳有缺失、無表情或木訥。本研究結果為繪畫分析中人物意象指標的選取提供參照，旨在促進繪畫測驗的標準化進程，并且為精神障礙的篩查提供理論依據和指導，提升精神障礙篩查的準確性。受納入研究質量與數量限制，上述結論尚需更多高質量研究予以驗證。
精神障礙已經成為全球疾病負擔的主要病種之一。據世界衛生組織數據統計，全球近10億人患有精神障礙，幾乎每8個人就有一位精神障礙患者[1]。精神障礙的篩查和有效診斷是降低患病率的前提，但目前廣泛應用的量表評定法受到反應偏差、社會期許性、被試者文化水平等影響，導致結果有效性不足[2]。
投射測驗是指通過向被試者呈現一些模糊、不確定的刺激材料（如墨跡、圖片、無意義的文字等），要求被試者根據這些刺激材料進行自由的反應或描述，進而分析、推斷出被試者的心理狀態、個性特征、潛意識需求等。投射測驗作為心理學的主要測驗形式之一，具有主動性、隱蔽性、非言語性等特點，能夠更準確地反映人格特質和潛在心理問題，可以作為量表篩查的有效補充手段[3]。在眾多投射測驗中，繪畫測驗中的人物意象在精神障礙篩查中受到了重點關注。將人物意象作為主題的繪畫測驗有很多，包括房樹人繪畫測驗[4]、畫人測驗[5]、雨中人測驗[6]等。這些測驗通過分析人的肢體、五官、形態和動作特點，以及人與場景之間的關系，了解作畫者的自我意象和自我感知情況[7]。如一項對比研究表明，畫面很小、身體部位缺失、眼睛涂黑等特征均與抑郁癥顯著相關，提出畫人測驗可以作為大學生抑郁癥篩查的有效工具[8]。此外，繪畫測驗中的人物意象也被認為是篩查人格障礙、焦慮、抑郁等精神障礙的有效工具[9-11]。
但是現有研究仍存在一些不足，一是繪畫測驗的評分和解釋未標準化，缺乏統一的參照標準，因此研究者在選取特征指標時具有隨機性和主觀性，導致研究結果之間很難進行比較[12,13]；二是對部分繪畫特征的預測作用未能達成一致的結論，例如有學者指出“嘴巴張開”反映了個體內心經歷著重大痛苦但無力反抗的消極狀態[14]，但也有觀點認為這代表個體熱情地與外界建立溝通，積極尋求支持的積極狀態[15]。以上問題已經受到了學者的廣泛關注，但多是在綜述或研究展望中提出[16,17]，尚未真正得以解決。本文將通過Meta分析整合繪畫測驗中的人物意象特征，進而制定出人物意象在精神障礙篩查中的應用標準，提升繪畫測驗的應用價值和精神障礙篩查的準確性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的對比精神障礙與正常人群繪畫測驗結果的病例-對照研究和橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
病例組為精神障礙患者，包括確診后的住院患者，以及由公認可信的量表篩查的患者。對照組為正常的健康人群。
1.1.3 結局指標
精神障礙。
1.1.4 排除標準
① 使用同樣原始數據重復發表的文獻；② 數據不完整或無法完成轉換的文獻；③ 無法獲取全文或缺乏重要信息的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science和EBSCO數據庫，搜集精神障礙與繪畫測驗相關的研究，檢索時限為建庫至2023年5月8日。中文檢索詞包括：房樹人、畫人測驗、雨中人測驗、繪畫測驗等；英文檢索詞包括：house tree person、human figure drawing test、draw-a-person test等。以PubMed為例，具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由兩名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，若出現不同結果，則討論達成共識。若出現分歧，則由第三名研究者協助進行判斷。資料提取的主要內容為：① 納入研究的基本信息，包括作者、發表年份等；② 所用繪畫測驗的類型；③ 研究的樣本量；④ 結局指標及判斷標準；⑤ 偏倚風險評價結果。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
評估過程由兩名研究者獨立進行，對所有納入文獻進行評價后計算評分者一致性系數。偏倚風險評價采用美國醫療保健研究與質量局推薦的橫斷面研究評價清單，共11個條目。
1.5 統計分析
所有統計數據均由CMA 3.0軟件計算。通過比值比（odds ratio，OR）和95%CI衡量人物意象特征與精神障礙患病率之間的關聯強度。對納入的文獻進行異質性檢驗，采用Q檢驗和I2統計量進行綜合評價。當P≤0.10時，表明異質性檢驗有統計學意義。I2反映了歸因于異質性的研究間變異的比例，當I2<50%時，選擇固定效應模型，反之則選擇隨機效應模型[18]。采用漏斗圖、失安全系數（Rosenthal’s fail-safe number，Nfs）和剪補法評估發表偏倚。在漏斗圖中，如果效應值集中分布在漏斗頂部，并且對稱地集聚在平均值周圍，說明發表偏倚可能性小。另外，Nfs越大說明偏倚的可能性越小，即結論被推翻的可能性越小。若Nfs<5k+10（k為原始研究數目），需要警惕發表偏倚。剪補法通過先剪后補的方式使各研究在平均效應量的左右兩邊盡量對稱分布，并重新估計合并效應量的真實值。如果剪補后的效應量沒有發生顯著變化，則可以認為發表偏倚可能性小。
1.6 繪畫特征編碼
對于同一繪畫特征，不同研究之間的命名存在差異，因此按照歸納原則、服從多數原則進行特征命名的規范。外文繪畫特征的翻譯和命名參照中文的原則進行。編碼過程由兩名研究者獨立進行特征編碼，完成后討論以達成一致。當出現爭議時，由第三名研究者裁定。最后由專家進行審核，如有異議則繼續討論修改，直至所有研究者達成共識。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
文獻檢索共獲得7 223篇可能相關的文獻，瀏覽研究標題和摘要進行初篩，再進行全文閱讀篩選，最終共納入43篇文獻（中文23篇，外文20篇），獨立效應量791個，被試者8 444人。文獻篩選流程和結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征如表1所示。納入文獻有24篇得分在7～9分之間，屬于高等質量文獻；19篇得分在4～6分之間，屬于中等質量文獻。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 人物意象對精神障礙的預測效果
所納入的43篇研究中，共涉及與研究目的相關的人物意象特征192項。選取出現頻率較高（≥3次）的繪畫特征共47項進入分析，探討其對精神障礙預測的有效性。結果表明，可以顯著預測精神障礙的人物意象特征有29項（P<0.05），可以分為缺失性、怪異性、有涂黑、簡單化等7種類型。具體結果如表2所示。
表2
人物意象對精神障礙的預測作用
可見，精神障礙患者的繪畫中更容易出現人物意象缺失［OR=2.10，95%CI（1.03，4.29），P<0.05］、四肢有缺失［OR=2.26，95%CI（1.71，2.98），P<0.001］、奇特怪異的人［OR=1.60，95%CI（1.15，2.23），P<0.01］、人有涂黑［OR=1.43，95%CI（1.09，1.88），P<0.05］、畫面過于簡單［OR=7.07，95%CI（3.63，13.75），P<0.001］、畫面沒有動感［OR=4.03，95%CI（2.74，5.92），P<0.001］、細致刻畫頭部［OR=2.07，95%CI（1.46，2.93），P<0.001］、畫面很小［OR=4.55，95%CI（2.98，6.93），P<0.001］等特征。相反，精神障礙患者的繪畫中更難見到嘴巴張開［OR=0.61，95%CI（0.43，0.81），P<0.05］和畫面很大［OR=0.10，95%CI（0.01，1.01），P<0.05］的特征。
2.3.2 亞組分析
基于已有文獻的研究結果，據臨床癥狀特點將精神障礙分為思維類障礙和情感類障礙，其中思維類障礙涉及精神分裂癥、偏執等[57]，情感類障礙則包括抑郁癥、焦慮癥等[58]。提取在兩種精神障礙預測效果評估中出現均多于兩次的繪畫特征（共18項），進一步做亞組分析，結果如表3所示。
表3
精神障礙類型的亞組分析
能夠顯著預測情感類障礙，而對思維類障礙預測不顯著的繪畫特征有5項，即事物間距離明顯［OR=2.77，95%CI（1.15，6.68），P<0.05］、人簡單化［OR=1.77，95%CI（1.03，3.07），P<0.05］、單線條肢體［OR=2.08，95%CI（1.24，3.49），P<0.01］、人物僵化靜止［OR=14.18，95%CI（3.97，50.71），P<0.001］和手放背后［OR=1.66，95%CI（1.22，2.25），P<0.001］，是情感特異性指標。與之相反，思維特異性指標包括身體比例不協調［OR=3.31，95%CI（2.23，4.89），P<0.001］、四肢有缺失［OR=3.03，95%CI（2.14，4.28），P<0.001］和五官有缺失［OR=2.81，95%CI（1.78，4.42），P<0.001］3項。此外，畫面過于簡單、畫面很小、人物很小、線條淡或斷續、手腳有缺失和無表情或木訥6項特征對兩種精神障礙均有預測作用（P<0.05），是精神障礙的共性指標。
2.4 發表偏倚評估
漏斗圖結果顯示，效應量大部分呈現在漏斗圖的頂部，并且大致均勻地聚集于平均效應值的兩側，因此可以初步判定本Meta分析存在發表偏倚的可能性小，見附件圖2。根據Nfs進一步判斷每項繪畫特征的發表偏倚情況，結果表明繪畫特征的分析結果發表偏倚可能性小。對于不滿足該標準的特征，進一步通過剪補法檢驗，結果見附件表1。可見，除人物意象缺失、嘴巴張開和人物僵化靜止外，其余特征的效應量均未發生顯著變化，可以認為不存在明顯發表偏倚。對于以上3項特征，在解釋其意義時應當謹慎，結果需在今后的研究中進一步驗證。
3 討論
繪畫測驗是個體潛意識的投射，通過分析人物意象特征，可以了解作畫者的心理狀態和潛在問題[59]。本文通過Meta分析發現，有29項人物意象特征能夠顯著預測精神障礙。根據心理動力學理論和已有研究[60]的分類標準，可以分為缺失性、怪異性、有涂黑等7種類型。亞組分析發現了5項情感類障礙特異性指標、3項思維類障礙特異性指標以及6項精神障礙共性指標。本研究結果為將來繪畫測驗中指標的選取和精神障礙的篩查提供了參考。
3.1 人物意象對精神障礙的預測作用
人物意象對精神障礙的預測作用中，缺失性是最受研究者關注的特點之一，包括四肢缺失、手腳缺失、五官缺失等。Machover[5]曾指出，人物不完整代表自我意象不完整，如果人物畫省略某個部分，則預示著該部分功能的喪失。最極端的情況是繪畫中直接省略人物，反映了作畫者自我意識喪失，甚至失去生存意愿的特點，能夠顯著預測精神障礙的發生[47]。四肢缺失，即人物省略手臂或雙腿的表達，反映了個體較嚴重的自我否定、逃避現實、適應能力差等心理狀態[48]。有研究發現精神分裂癥患者的繪畫有半數以上的人物四肢不完整，顯著高于正常組[52]。Guo等[60]對房樹人繪畫測驗進行Meta分析的研究中也得出了一致的結論。
此外，精神障礙患者常在繪畫中表現出怪異性的特點，例如畫裸體的人、身體比例不協調、人被截斷等特征。以往研究發現，精神分裂癥患者的部分繪畫特征具有明顯的特異性，與正常組和兒童組繪畫都有顯著不同，如人物的透明化、歪曲化、奇異等，象征著自我與外界環境的沖突、認知功能差等特點[52,61]。本研究結果表明，身體比例不協調的特征更容易出現在精神障礙患者的繪畫中，表示個體自我軀體印象存在偏差、適應性差等心理狀態，與其他研究[45,60]的結論一致。此外，“人物很大”特征在兒童畫中出現較多，如果在成人畫中出現則反映了退行、幼稚的特點，對應了精神分裂癥的臨床特點，也與以往研究中的結果一致[27, 36]。值得關注的是，嘴巴張開的含義以往未達成一致，有觀點認為這意味著痛苦但無力反抗、喪失防御能力[14]，但也有觀點認為，嘴巴張開代表與外界積極溝通，是正向預測因素[15]，本文結果支持了后者的研究結論。
繪畫中有涂黑的意象通常暗示了作畫者的憂郁和壓抑狀態，如人有涂黑、畫出影子等特征都被看作病理性的標志。Guo等[60]對房樹人繪畫測驗進行Meta分析時，也在人物意象中發現了類似的結果。正如精神分析學家榮格所說，投射中的陰影暗示了個體潛意識中的負面心理狀態，意味著被試正遭受強烈的情緒困擾[62]，符合精神障礙患者的心理特點。此外，有些作品描繪出了人物的影子，是一種特殊陰影的表達形式，雖然在繪畫中更為隱蔽和合理，但同樣對精神障礙有顯著預測作用。寧式穎等[15]的一項對比研究也發現，影子特征只存在于抑郁癥患者的作品中，在正常人群繪畫中從未出現。因此，任何形式的陰影或涂黑現象都可能暗示著精神障礙的發生，應當在繪畫分析時加以關注。
興趣和動力的缺失是精神障礙的典型癥狀之一，在繪畫中最明顯的體現為“簡單化”的表達，如畫面過于簡單、線條淡或斷續、人物很小等。已有許多研究證實，相對于正常人群，精神分裂癥、抑郁癥、器質性精神障礙等患者的繪畫都表現出過于簡單、缺少場景和細節的特點[22,27]。繪畫中人物的大小對于解釋個體自我意識具有重要意義，人物很小象征著被試者自我意識較弱、心理能量不足、自卑等特點，在各類精神障礙患者中出現的比例遠高于正常組[60]。此外，陳琳瑩等[37]在研究中發現，當精神障礙患者的心理動力增強、社會功能恢復后，畫面簡單化的特征會有明顯減少。靜態化即畫面表現缺少動感和活力，如人物僵化靜止、表情木訥等，暗示了作畫者情緒低落、動力不足。還有部分研究結果顯示，精神障礙患者的繪畫中超過70%的畫面沒有動感，遠高于正常組[15, 55]。抑郁癥患者筆下的人物也往往是靜止或僵化的狀態[32]，反映了患者匱乏無力的心理狀態。因此，在繪畫分析時要關注畫面的動態性，以及人物的動作和場景的表達。
此外，有些作畫者會做過多細節性的描繪，如細致刻畫頭部、強調手指等。陳侃等[14]指出，人物意象中某個身體部位的細致描繪或重復刻畫，反映了被試者在該部位能量的聚集和內心的關注。頭部的細致刻畫反映了個體對大腦和思維的關注較多，也可以看作個體有過多不切實際的幻想[34]，符合精神障礙患者的思維特點。握拳則代表著個體強烈的攻擊性和易激惹，在精神障礙患者中的出現比例明顯高于正常組[4]。此外，能夠明顯觀察到的消極表情（如悲傷、憤怒）往往反映了個體強烈的負面情緒，更容易出現在精神障礙患者的人物意象中[60]，也與精神障礙的臨床表現相一致[11]。
最后，對畫面整體性的考察主要體現在畫面大小和協調性上，通常與作畫者的總體自我評價、情緒狀態等有關。Swensen等[63]曾指出，對繪畫作品的主題性、統合性、協調性等整體性的評價比具體繪畫特征的意義更大，在繪畫分析中是不容忽視的。已有很多研究表明，畫面很小是精神障礙的顯著預測指標，意味著個體自我評價低、精神動力不足等特點[34, 47]。需要指出的是，參照陳琳瑩等[37]的觀點，本研究假設畫面很大代表了被試者的情緒化傾向、攻擊性傾向、退行性等特點，但李雪等[47]認為，畫面很大代表作畫者的活動性和積極性較高，能夠很好地適應和影響環境。Meta分析的結果表明畫面很大應作為精神障礙的負向預測因素，對畫面的充分利用反映了作畫者的積極心理狀態。此外，事物間有明顯距離意味著僅將繪畫意象孤立地羅列出來，也反映了作畫者內心封閉、逃避現實等心理狀態，在精神障礙患者中的出現頻率更高[15]。因此，在精神障礙的篩查和臨床診斷中，加強對繪畫測驗整體性特征的關注是十分必要的。
值得指出的是，對比Guo等[60]對房樹人繪畫測驗的Meta分析結果，本文納入了更多人物意象相關的繪畫測驗類型，不僅進一步驗證了許多繪畫特征的有效性，同時也對人物意象的有效預測指標進行了補充。
3.2 亞組分析
亞組分析結果表明，部分特征對情感類和思維類精神障礙的預測效果不同，可以據此分為情感特異性指標、思維特異性指標和共性指標。首先，情感類障礙主要包括抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙等，以情感顯著而持續地高漲或低落為主要癥狀，特異性預測指標包括事物間距離明顯、人簡單化、單線條肢體、人物僵化靜止和手放背后。此類特征反映了個體心理能量不足、內心封閉、逃避現實等，與情感類障礙患者的臨床表現一致，在抑郁癥和焦慮癥患者中的出現頻率也明顯更高[32,33]。此外，人簡單化、手放背后在總體分析時未表現出顯著差異，但只保留情感類障礙的研究后，差異有統計學意義。根據陳侃和徐光興對抑郁傾向個體的繪畫診斷研究，將人物簡化描繪或雙手放在身后反映了作畫者心理能量缺失、消極回避、無力感等，能夠顯著預測抑郁癥的發生，但在其他類型精神障礙中的預測作用仍值得進一步探討。
思維類障礙的典型疾病是精神分裂癥，其臨床癥狀為幻覺、妄想、思維和言語混亂，以及脫離現實的奇怪和不恰當的行為。思維特異性指標包括四肢有缺失、五官有缺失和身體比例不協調，這可能是患者混亂的思維和脫離現實的想象的表現，與Guo等[60]的研究結果基本一致。一項對比研究發現，精神分裂癥患者的繪畫中四肢不完整和五官有缺失的比例均超過半數，而且裸體、歪曲、奇特的人物畫占43.4%，明顯多于正常組[52]，但另一項抑郁癥患者和正常人的對比研究中并未發現顯著差異[29]。此外，本研究驗證發現6項特征對兩類精神障礙均有顯著預測作用，包括畫面過于簡單、畫面很小、人物很小、線條淡或斷續、手腳有缺失以及無表情或木訥。在繪畫測驗中要對此類共同特征重點關注，在各種精神障礙的篩查中都應考慮納入分析的特征指標。
3.3 研究局限性
本研究的局限性：① 受限于目前已發表文獻對被試基本信息的報告較少，本文只納入了被試者的精神障礙特征，而沒有對被試者性別、年齡等方面的差異進行探討，對繪畫特征的特點和原因分析有待進一步深入。② 所納入的研究人群雖然涵蓋東西方多個國家，但被試者主要來源于亞洲，而且僅檢索了中英文數據庫，將來的研究應擴大文獻檢索范圍，增加更多國家和地區的跨文化研究。③ 在對繪畫特征進行編碼時，部分特征很難完全獨立地分類，導致某些特征可能存在含義的重疊，例如，人物意象缺失也意味著四肢有缺失和五官有缺失。應特別注意此類繪畫特征的選取和解釋。④ 部分繪畫特征的研究仍較少，這可能會對結果的準確性產生一定的影響。在解釋這些特征時，應更加謹慎，并在將來的研究中進行驗證。⑤ 基于目前已有文獻研究結果，亞組分析只能將精神障礙分為兩類進行探討，而沒有涉及發育類精神障礙、器質性精神障礙等其他類型。
綜上所述，在繪畫測驗的人物意象中，研究使用頻率較高的特征有47項，其中能夠顯著預測精神障礙的有29項，根據特點可以分為缺失性、怪異性、有涂黑、簡單化、靜態化、細節性和整體性7種類型。亞組分析顯示，情感障礙特異性指標包括：事物間距離明顯、人簡單化、單線條肢體、人物僵化靜止和手放背后；思維障礙特異性指標包括：四肢有缺失、五官有缺失和身體比例不協調；精神障礙共性指標包括：畫面過于簡單、畫面很小、人物很小、線條淡或斷續、手腳有缺失、無表情或木訥。本研究結果為繪畫分析中人物意象指標的選取提供參照，旨在促進繪畫測驗的標準化進程，并且為精神障礙的篩查提供理論依據和指導，提升精神障礙篩查的準確性。受納入研究質量與數量限制，上述結論尚需更多高質量研究予以驗證。
