引用本文： 吳沁怡, 王軍, 徐姁, 宋文潔, 文黎敏. 基于RBRVS以主手術為核心的手術績效管理模式實證研究. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(8): 899-903. doi: 10.7507/1672-2531.202406074 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
績效管理是醫院實現戰略目標的重要抓手，手術專項績效管理是醫院績效管理的重要環節，是臨床醫務人員技術勞務價值的重要體現。科學合理的手術績效管理模式可有效引導外科根據公立醫院戰略目標和定位開展臨床服務項目，不斷提升臨床服務能力和醫療水平，發揮績效管理“指揮棒”作用。
H醫院于2007年啟動了第一輪績效改革[1]，全面推行了醫療組長負責制，在借鑒美國版以資源為基礎的相對價值量表（resource-based relative value scale，RBRVS）[2]基礎上，參考美國Medicare醫療保險計劃基于RBRVS向醫生服務支付的思路[3,4]，建立了基于本土化RBRVS基礎的手術績效管理模式。又于2011年啟動了疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）績效改革，全面開啟了基于各職系崗位價值創造的績效管理模式。近年來，隨著新一輪深化醫藥衛生體制改革逐步向縱深推進，我國各地開始逐步推進DRG付費試點，越來越多公立醫院開始把DRG融入醫院績效評價管理體系當中[5]，部分醫院已在探索將RBRVS和DRG等工具結合起來，創新績效分配模式[6]。
自2007年績效改革以來，H醫院醫療服務水平和質量不斷提高，臨床科室運行效率不斷提升，門診、住院業務量不斷創新高，改革取得了較為顯著的成果。但隨著新技術、新術式的不斷發展和成熟，上一輪手術績效改革所設定的RBRVS分值系數已不能完全準確、真實地反映現階段各臨床專科和醫療組的技術服務能力情況，分配原則不能完全、充分地體現現階段醫院學科建設的導向。另外，由于大多數住院手術會出現對應多條手術醫囑項（主手術醫囑和多條副手術醫囑）的現實情況，部分科室、部分醫療組存在多下不必要醫囑、超下醫囑項次的問題，不符合以患者為中心的服務理念和醫保支付政策的管理要求。
本研究旨在構建以主手術為核心的手術績效分配體系，通過創新性地采用病例組合指數（case mixed index，CMI）、時間資源投入等指標評價手術績效結果，探索更加公平、科學的手術績效管理模式，校正不同科室、不同亞專業在發展過程中出現的手術分配不平衡、不合理問題，進一步激發醫務人員活力，引導臨床一線回歸醫療本質，不斷提升醫院臨床服務能力和水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
H醫院2007年外科手術績效改革完成的手術醫囑名稱標準化字典庫及本土化的RBRVS系數，手術績效分配原則，全院外科性質科室、醫療組、亞專業設置情況，手術相關資源投入情況。
1.2 相關概念定義及數據
1.2.1 相關概念定義
本研究所指主手術醫囑指每臺手術涉及到的多條醫囑項中最有代表性的、能夠反映該臺手術最核心、最關鍵操作的一條醫囑項，主手術即該醫囑項對應的手術術式或操作；副手術醫囑指每臺手術中除了主手術醫囑外的其他所有醫囑，對應的手術術式或操作即副手術。
1.2.2 手術數據
納入標準：本研究采用整群抽樣法選取H醫院2023年1月至2023年12月全院所有住院擇期手術數據。排除標準：介入手術、病房24小時手術、門診手術、普通周末手術、急診手術等不屬于普通住院擇期手術的手術，以及樣本量較小（<200臺）的科室手術數據。最終納入來自22個手術科室的65 915臺住院擇期手術，具體見附件表1。
1.3 研究對象
本研究以手術績效方案為研究對象，手術績效核算模型基本情況和主手術績效改革前后方案涉及的要點對比如下。
1.3.1 核算模型
H醫院沿用2007年績效改革時所制定的績效管理方案原則[7]，現行的外科醫師績效薪酬主要由崗位薪酬（固定）、績效薪酬（變動）組成，其中：
崗位薪酬=崗位層級價值系數×崗位薪酬標準
績效薪酬=∑［工作量×RBRVS系數×分配標準］+∑［（質量、安全、服務滿意度）考核系數×分配標準］+∑［單項分配］，績效薪酬主要體現醫師工作效率、難度（CMI、RBRVS）、質量、醫療安全、服務滿意度等指標。手術專項績效作為績效薪酬的重要組成部分，在部分外科科室績效薪酬總額占比可高達80%。
手術專項績效以普通住院手術為基礎，根據不同科室、醫療組的資源投入、業務特性及開展情況設定工作量基數，對于完成了基數，即實際工作核算量［實際工作核算量=∑（手術工作量×RBRVS系數）］超過基數的醫療組設定1.25倍超額累進獎勵；同時，為鼓勵臨床科室提升效率、創新業務模式、開展新技術，對于周末手術、病房24小時及日間手術、機器人手術等分別給予2.5倍、1.5倍、2倍等績效激勵政策。
1.3.2 要點對比
從手術績效方案涉及到的核算對象、分配標準、分配基數、調整因素等方面對比兩個模式，具體情況見表1。
表表 1
改革前后手術績效管理模式對比
1.4 研究方法
1.4.1 調整核心核算要素
通過大樣本歷史數據分析主手術醫囑系數與多條手術總系數之間的相關關系，確認各專科價值匹配系數，調整核算方案中各專科對應的點值分配標準和基數。通過為各科室賦予特異性的匹配系數，調整超額累進點（即RBRVS基數）和RBRVS點值分配標準，即：
優化后分配標準=分配標準×價值匹配系數；
優化后工作量基數=原工作量基數/價值匹配系數。
在醫療組當月以主手術核算的實際工作核算量超過優化后基數的情況下，仍采用超額累計工作量獎勵標準核算超額部分績效，確保優化前后全院手術績效整體大盤分配總額和分配原則基本保持穩定。
1.4.2 數據驗證
以2023年醫院全年住院擇期手術為基礎，借助對DRG政策工具的創新使用，以CMI、手術時間等關鍵指標對改革前后手術績效分配結果進行對比分析，驗證以主手術為核心的手術績效管理模式是否更能真實反映醫生勞動資源投入、手術難度風險的價值水平。
1.5 質量控制
成立專門研究小組，質控組內人員均具有大型綜合性公立醫院績效管理相關工作經驗和研究背景，在研究開展之前充分了解、理解宏觀政策背景、醫院手術績效管理現狀和本次研究的目的及意義，各階段數據整理及分析結果均進行了充分調研和專家論證。
1.6 統計分析
采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的定量資料以表示；相關分析采用Pearson相關分析法；單因素分析采用獨立樣本的t或t′檢驗和單因素方差分析，通過線性回歸分析對各學科主手術系數與多條手術系數間的價值關系進行分析。所有結果均以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 各專科價值匹配系數確定
2.1.1 主手術系數與所有手術系數相關性分析
研究結果顯示，納入研究的22個科室多條手術系數與主手術系數均高度擬合，差異均具有統計學意義（P<0.05），具體見表2。其中，15個科室的主手術系數與多條手術系數之間的Pearson相關系數（γ）大于0.95，科室U最為明顯，主手術系數幾乎可以完全擬合主手術加副手術的系數變化趨勢，可以完美地解釋多條手術系數的變異性。
表表 2
各科室主手術系數與所有手術系數相關性
2.1.2 主手術系數與所有手術系數的價值匹配系數回歸分析
通過圖1可以直觀看出全院不同科室的多條手術臺均系數與主手術臺均系數之間價值匹配系數差異較大，通過大樣本歷史數據回歸分析，確認主手術醫囑項與全部醫囑項之間的價值匹配關系，結果見表3。
表表 3
各科室主手術價值匹配系數
2.2 模式優化前后關鍵指標驗證
經過長達16年的臨床業務和技術模式的發展變化，H醫院的RBRVS系數已不再能全面公平、準確地反映現階段醫院各科室手術價值定位。以圖2中最上方科室為例，該科室CMI值全院最高，手術間使用時間（圓點半徑越大，時間越長）位居前三，但臺均系數定位偏低。各科室在坐標軸分布較為離散，部分臺均系數偏低科室的手術時長明顯偏高。通過主手術系數與CMI、手術時長的分布（圖3）可見，主手術系數在反應手術風險難度和資源投入上表現更佳。
通過納入經過專家討論的關鍵指標（見附件表2），一是反映收治疾病的疑難危重度和病種資源消耗情況的CMI值，二是反映醫療組投入的勞動付出與時間資源的臺均手術時間（以臺均手術手術室使用時間統計），對優化前后的手術績效分配方案進行對比。
通過主手術臺均系數與CMI、手術間使用時間的關系呈現（圖3），主手術臺均系數一定程度上校正了多條手術系數的偏差（表4），優化后的新模式下RBRVS系數對于臨床科室的時間資源投入和手術難度的體現均有明顯提升。
表表 4
采用主手術模式前后臺均系數與關鍵指標相關性對比
3 討論
DRG/區域點數法總額預算和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革已成為控制醫療費用快速上漲、引導醫療資源配置的重要政策工具。有研究表明，職工醫保患者是主要受益者，三級醫院是降費的主要承擔者[8]，醫保部門對大型三級公立醫院的醫保支付能直接影響公立醫院經營與發展方向。在強監管的政策背景下，規范醫療行為，降低醫療費用，才能實現醫院、醫保和患者“三贏”[9]。在醫保支付改革逐步在全國范圍推廣實施的宏觀政策背景下[10]，以主手術為核心的手術績效管理模式，既能規避臨床多下不必要醫囑的潛在風險，又通過引入匹配系數校正手術核算工作量與臨床醫生的時間投入和手術風險難度的相關性，能更加客觀地反映核心手術價值。
本研究創新性地提出了以主手術為核心的外科手術績效管理模式，在醫院已經運行多年、發展相對成熟的基于RBRVS的手術績效管理模式基礎上，重點關注外科手術涉及的多項手術術式、操作中最關鍵最具代表性的主手術，通過大樣本歷史數據分析，明確各個臨床科室所有手術與主手術RBRVS之間的內在關系，既降低了外科醫生手術醫囑不規范的風險，又能體現醫生外科手術的價值水平，為國內公立醫療機構績效管理提供了可借鑒參考的思路和方法。
本研究的局限性：① 價值低估問題。H醫院目前的手術績效主要建立在RBRVS基礎上，對于手術價值的認定主要是基于2007年手術績效改革時的專家共識，但醫保支付研究[11]發現，實際手術時間僅占總外科工作量的24%，而服務成本超出補償的50%，RBRVS在評估醫生工作量和重大外科手術的價值方面存在不準確和壓縮問題。② 關鍵指標不足。有研究[12]表明，工作量、藥材成本以及手術時間共同奠定了合理的資源價值評估，目前研究中涉及到了手術時間和工作量、風險難度等因素，但未考慮DRG支付新形勢下病種成本和患者費用等因素。③ 信息和數據質量。目前醫院績效管理存在缺乏統一數據平臺、多系統數據不一致、半信息半人工、考核和反饋難以實現自動化等諸多問題[13]，核算數據存在不準確、不全面的可能性。
綜上所述，基于RBRVS和DRG的以主手術為核心的手術績效管理模式基本適合于H醫院當前戰略發展目標下的管理需求，接下來將在醫院大數據業務系統的支撐下，進一步挖掘亞專科、醫療組業務數據內涵，充分考慮資源、時間、費用等重要指標，優化現有RBRVS體系，使量表反映的相對價值更加全面、準確；結合醫保支付情況、病種經濟效益、臨床效果及社會價值等多方面影響因素，深入分析醫療組層面手術績效與不同因素的相關關系，不斷優化醫院手術專項績效管理模式，服務醫院經營管理大局、體現醫療服務價值、強化公益性屬性，鞏固“兼顧激勵與公平”的績效管理原則，幫助醫院進一步優化醫療資源配置、提高學科建設水平和臨床服務能力。
績效管理是醫院實現戰略目標的重要抓手，手術專項績效管理是醫院績效管理的重要環節，是臨床醫務人員技術勞務價值的重要體現。科學合理的手術績效管理模式可有效引導外科根據公立醫院戰略目標和定位開展臨床服務項目，不斷提升臨床服務能力和醫療水平，發揮績效管理“指揮棒”作用。
H醫院于2007年啟動了第一輪績效改革[1]，全面推行了醫療組長負責制，在借鑒美國版以資源為基礎的相對價值量表（resource-based relative value scale，RBRVS）[2]基礎上，參考美國Medicare醫療保險計劃基于RBRVS向醫生服務支付的思路[3,4]，建立了基于本土化RBRVS基礎的手術績效管理模式。又于2011年啟動了疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）績效改革，全面開啟了基于各職系崗位價值創造的績效管理模式。近年來，隨著新一輪深化醫藥衛生體制改革逐步向縱深推進，我國各地開始逐步推進DRG付費試點，越來越多公立醫院開始把DRG融入醫院績效評價管理體系當中[5]，部分醫院已在探索將RBRVS和DRG等工具結合起來，創新績效分配模式[6]。
自2007年績效改革以來，H醫院醫療服務水平和質量不斷提高，臨床科室運行效率不斷提升，門診、住院業務量不斷創新高，改革取得了較為顯著的成果。但隨著新技術、新術式的不斷發展和成熟，上一輪手術績效改革所設定的RBRVS分值系數已不能完全準確、真實地反映現階段各臨床專科和醫療組的技術服務能力情況，分配原則不能完全、充分地體現現階段醫院學科建設的導向。另外，由于大多數住院手術會出現對應多條手術醫囑項（主手術醫囑和多條副手術醫囑）的現實情況，部分科室、部分醫療組存在多下不必要醫囑、超下醫囑項次的問題，不符合以患者為中心的服務理念和醫保支付政策的管理要求。
本研究旨在構建以主手術為核心的手術績效分配體系，通過創新性地采用病例組合指數（case mixed index，CMI）、時間資源投入等指標評價手術績效結果，探索更加公平、科學的手術績效管理模式，校正不同科室、不同亞專業在發展過程中出現的手術分配不平衡、不合理問題，進一步激發醫務人員活力，引導臨床一線回歸醫療本質，不斷提升醫院臨床服務能力和水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
H醫院2007年外科手術績效改革完成的手術醫囑名稱標準化字典庫及本土化的RBRVS系數，手術績效分配原則，全院外科性質科室、醫療組、亞專業設置情況，手術相關資源投入情況。
1.2 相關概念定義及數據
1.2.1 相關概念定義
本研究所指主手術醫囑指每臺手術涉及到的多條醫囑項中最有代表性的、能夠反映該臺手術最核心、最關鍵操作的一條醫囑項，主手術即該醫囑項對應的手術術式或操作；副手術醫囑指每臺手術中除了主手術醫囑外的其他所有醫囑，對應的手術術式或操作即副手術。
1.2.2 手術數據
納入標準：本研究采用整群抽樣法選取H醫院2023年1月至2023年12月全院所有住院擇期手術數據。排除標準：介入手術、病房24小時手術、門診手術、普通周末手術、急診手術等不屬于普通住院擇期手術的手術，以及樣本量較小（<200臺）的科室手術數據。最終納入來自22個手術科室的65 915臺住院擇期手術，具體見附件表1。
1.3 研究對象
本研究以手術績效方案為研究對象，手術績效核算模型基本情況和主手術績效改革前后方案涉及的要點對比如下。
1.3.1 核算模型
H醫院沿用2007年績效改革時所制定的績效管理方案原則[7]，現行的外科醫師績效薪酬主要由崗位薪酬（固定）、績效薪酬（變動）組成，其中：
崗位薪酬=崗位層級價值系數×崗位薪酬標準
績效薪酬=∑［工作量×RBRVS系數×分配標準］+∑［（質量、安全、服務滿意度）考核系數×分配標準］+∑［單項分配］，績效薪酬主要體現醫師工作效率、難度（CMI、RBRVS）、質量、醫療安全、服務滿意度等指標。手術專項績效作為績效薪酬的重要組成部分，在部分外科科室績效薪酬總額占比可高達80%。
手術專項績效以普通住院手術為基礎，根據不同科室、醫療組的資源投入、業務特性及開展情況設定工作量基數，對于完成了基數，即實際工作核算量［實際工作核算量=∑（手術工作量×RBRVS系數）］超過基數的醫療組設定1.25倍超額累進獎勵；同時，為鼓勵臨床科室提升效率、創新業務模式、開展新技術，對于周末手術、病房24小時及日間手術、機器人手術等分別給予2.5倍、1.5倍、2倍等績效激勵政策。
1.3.2 要點對比
從手術績效方案涉及到的核算對象、分配標準、分配基數、調整因素等方面對比兩個模式，具體情況見表1。
表表 1
改革前后手術績效管理模式對比
1.4 研究方法
1.4.1 調整核心核算要素
通過大樣本歷史數據分析主手術醫囑系數與多條手術總系數之間的相關關系，確認各專科價值匹配系數，調整核算方案中各專科對應的點值分配標準和基數。通過為各科室賦予特異性的匹配系數，調整超額累進點（即RBRVS基數）和RBRVS點值分配標準，即：
優化后分配標準=分配標準×價值匹配系數；
優化后工作量基數=原工作量基數/價值匹配系數。
在醫療組當月以主手術核算的實際工作核算量超過優化后基數的情況下，仍采用超額累計工作量獎勵標準核算超額部分績效，確保優化前后全院手術績效整體大盤分配總額和分配原則基本保持穩定。
1.4.2 數據驗證
以2023年醫院全年住院擇期手術為基礎，借助對DRG政策工具的創新使用，以CMI、手術時間等關鍵指標對改革前后手術績效分配結果進行對比分析，驗證以主手術為核心的手術績效管理模式是否更能真實反映醫生勞動資源投入、手術難度風險的價值水平。
1.5 質量控制
成立專門研究小組，質控組內人員均具有大型綜合性公立醫院績效管理相關工作經驗和研究背景，在研究開展之前充分了解、理解宏觀政策背景、醫院手術績效管理現狀和本次研究的目的及意義，各階段數據整理及分析結果均進行了充分調研和專家論證。
1.6 統計分析
采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的定量資料以表示；相關分析采用Pearson相關分析法；單因素分析采用獨立樣本的t或t′檢驗和單因素方差分析，通過線性回歸分析對各學科主手術系數與多條手術系數間的價值關系進行分析。所有結果均以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 各專科價值匹配系數確定
2.1.1 主手術系數與所有手術系數相關性分析
研究結果顯示，納入研究的22個科室多條手術系數與主手術系數均高度擬合，差異均具有統計學意義（P<0.05），具體見表2。其中，15個科室的主手術系數與多條手術系數之間的Pearson相關系數（γ）大于0.95，科室U最為明顯，主手術系數幾乎可以完全擬合主手術加副手術的系數變化趨勢，可以完美地解釋多條手術系數的變異性。
表表 2
各科室主手術系數與所有手術系數相關性
2.1.2 主手術系數與所有手術系數的價值匹配系數回歸分析
通過圖1可以直觀看出全院不同科室的多條手術臺均系數與主手術臺均系數之間價值匹配系數差異較大，通過大樣本歷史數據回歸分析，確認主手術醫囑項與全部醫囑項之間的價值匹配關系，結果見表3。
表表 3
各科室主手術價值匹配系數
2.2 模式優化前后關鍵指標驗證
經過長達16年的臨床業務和技術模式的發展變化，H醫院的RBRVS系數已不再能全面公平、準確地反映現階段醫院各科室手術價值定位。以圖2中最上方科室為例，該科室CMI值全院最高，手術間使用時間（圓點半徑越大，時間越長）位居前三，但臺均系數定位偏低。各科室在坐標軸分布較為離散，部分臺均系數偏低科室的手術時長明顯偏高。通過主手術系數與CMI、手術時長的分布（圖3）可見，主手術系數在反應手術風險難度和資源投入上表現更佳。
通過納入經過專家討論的關鍵指標（見附件表2），一是反映收治疾病的疑難危重度和病種資源消耗情況的CMI值，二是反映醫療組投入的勞動付出與時間資源的臺均手術時間（以臺均手術手術室使用時間統計），對優化前后的手術績效分配方案進行對比。
通過主手術臺均系數與CMI、手術間使用時間的關系呈現（圖3），主手術臺均系數一定程度上校正了多條手術系數的偏差（表4），優化后的新模式下RBRVS系數對于臨床科室的時間資源投入和手術難度的體現均有明顯提升。
表表 4
采用主手術模式前后臺均系數與關鍵指標相關性對比
3 討論
DRG/區域點數法總額預算和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革已成為控制醫療費用快速上漲、引導醫療資源配置的重要政策工具。有研究表明，職工醫保患者是主要受益者，三級醫院是降費的主要承擔者[8]，醫保部門對大型三級公立醫院的醫保支付能直接影響公立醫院經營與發展方向。在強監管的政策背景下，規范醫療行為，降低醫療費用，才能實現醫院、醫保和患者“三贏”[9]。在醫保支付改革逐步在全國范圍推廣實施的宏觀政策背景下[10]，以主手術為核心的手術績效管理模式，既能規避臨床多下不必要醫囑的潛在風險，又通過引入匹配系數校正手術核算工作量與臨床醫生的時間投入和手術風險難度的相關性，能更加客觀地反映核心手術價值。
本研究創新性地提出了以主手術為核心的外科手術績效管理模式，在醫院已經運行多年、發展相對成熟的基于RBRVS的手術績效管理模式基礎上，重點關注外科手術涉及的多項手術術式、操作中最關鍵最具代表性的主手術，通過大樣本歷史數據分析，明確各個臨床科室所有手術與主手術RBRVS之間的內在關系，既降低了外科醫生手術醫囑不規范的風險，又能體現醫生外科手術的價值水平，為國內公立醫療機構績效管理提供了可借鑒參考的思路和方法。
本研究的局限性：① 價值低估問題。H醫院目前的手術績效主要建立在RBRVS基礎上，對于手術價值的認定主要是基于2007年手術績效改革時的專家共識，但醫保支付研究[11]發現，實際手術時間僅占總外科工作量的24%，而服務成本超出補償的50%，RBRVS在評估醫生工作量和重大外科手術的價值方面存在不準確和壓縮問題。② 關鍵指標不足。有研究[12]表明，工作量、藥材成本以及手術時間共同奠定了合理的資源價值評估，目前研究中涉及到了手術時間和工作量、風險難度等因素，但未考慮DRG支付新形勢下病種成本和患者費用等因素。③ 信息和數據質量。目前醫院績效管理存在缺乏統一數據平臺、多系統數據不一致、半信息半人工、考核和反饋難以實現自動化等諸多問題[13]，核算數據存在不準確、不全面的可能性。
綜上所述，基于RBRVS和DRG的以主手術為核心的手術績效管理模式基本適合于H醫院當前戰略發展目標下的管理需求，接下來將在醫院大數據業務系統的支撐下，進一步挖掘亞專科、醫療組業務數據內涵，充分考慮資源、時間、費用等重要指標，優化現有RBRVS體系，使量表反映的相對價值更加全面、準確；結合醫保支付情況、病種經濟效益、臨床效果及社會價值等多方面影響因素，深入分析醫療組層面手術績效與不同因素的相關關系，不斷優化醫院手術專項績效管理模式，服務醫院經營管理大局、體現醫療服務價值、強化公益性屬性，鞏固“兼顧激勵與公平”的績效管理原則，幫助醫院進一步優化醫療資源配置、提高學科建設水平和臨床服務能力。
