引用本文： 王中鳴, 李廣麗, 彭瓊, 黃亞輝, 盧軍, 謝琪, 周桂云. 腦皮層電極監測對雙重病理所致難治性癲癇臨床療效的初步分析. 癲癇雜志, 2024, 10(2): 104-107. doi: 10.7507/2096-0247.202402002 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
癲癇是臨床診治常見的神經系統慢性疾病，2010年國際抗癲癇聯盟將正確應用抗癲癇發作藥物（單藥或聯合用藥）后控制不佳、仍然反復發作，未能達到持續未發作者稱為藥物難治性癲癇，顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）是最常見的藥物難治性癲癇之一，70%的TLE患者的核磁存在內側顳葉硬化[1]，目前臨床治療主要采取顯微手術徹底切除致癇灶，現代癲癇外科通過核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發射斷層攝影術（Positron emission tomography，PET）、視頻腦電圖（Video electroencephalogram，VEEG）及多模態影像融合檢查和定位致癇灶，但仍有部分患者無法精準定位導致手術效果不佳，研究表明導致其術后預后不良的獨立危險因素是 MTS 合并 FCD[2]；故而通過術中皮層腦電監測可以及時調整手術切除范圍及策略，從而獲得更好的手術效果、保護正常腦組織以及降低術后并發癥的發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2020年1月—2021年12月于湖南省腦科醫院行手術治療的10例術后病檢證實為MTS及FCD的難治性癲癇患者，其中男5例、女5例，年齡12～59歲，平均年齡（29±5.72）歲，病程1～24年，平均病程（11.7±4.45）年，入院前服用抗癲癇發作藥物種類 1～4種，平均（2.31±1.12）種，具體見表1。本研究所有患者均簽署知情同意書，并獲得湖南省腦科醫院醫學倫理委員會審核批準。
表1
患者臨床資料
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 確診為藥物難治性癲癇，術后病理學檢查證實為FCDⅢa型；② 術前均行致癇灶評估，臨床資料保存完整；③ 隨訪2年以上；④ 同意行術中皮層電極監測及術后隨訪。
1.2.2 排除標準
① 合并其他神經系統疾病；② 全身情況較差、認知障礙及精神障礙等不能配合治療；③ 術后病理學檢查非FCDⅢa型；④ 不同意行術中皮層電極監測及術后隨訪。
1.3 方法
根據患者術前評估及多模態影像融合結果，根據解剖-臨床-電生理進行定位顱內致癇灶，確定切除范圍，手術采用氣管插管，靜脈復合麻醉，避免麻醉過深影響皮層腦電圖監測，采用8導的皮層電極（北京華科恒生醫療科技有限公司），常規開顱后于術前確定的致癇灶及周圍皮層作地毯式腦電圖監測，對于深部致癇灶，如海馬、杏仁核，垂直插入深部電極予以監測異常放電情況，共進行3～6次，根據腦電圖異常放電的部位，調整手術方式（單純致癇灶切除、致癇灶切除+皮層熱灼或裁剪式切除）及切除范圍，切除后再行皮層腦電圖監測，若仍有癲癇波發放，則擴大切除范圍，若超過安全切除范圍或重要功能區，采用雙極電凝行皮層熱灼或裁剪式切除至腦電圖正常。
2 結 果
2.1 術前評估結果
術前評估結果包括：① MRI評估結果：頭部MRI-FLAIR 像出現典型海馬萎縮外觀或/和海馬信號增加，其中提示左側海馬硬化5例，右側海馬硬化5例；② VEEG結果：采集發作期視頻腦電圖起源為左側顳葉5例、右側顳葉4例、起源雙側1例，與MRI評估結果不一致1例；③ PET-CT 結果：提示致癇灶位于左側顳葉6例、右側顳葉4例。
2.2 術中皮層電極監測結果
10例患者在術前定位的致癇灶及周圍可發現密集的尖波、棘波等癲癇波發放，切除致癇灶后4例患者癲癇波消失，6例患者根據腦電圖監測結果、功能區毗鄰關系行擴大切除范圍或采用雙極電凝行皮層熱灼或裁剪式切除。
2.3 術后并發癥
10例患者術后有1例患者出現急性硬膜下出血，1例患者出現語言及命名障礙，但出院時均得到恢復，其余患者未發現顱內感染、偏癱、失語等神經功能缺損。
2.4 隨訪
采用恩格爾（Engel ）分級評定患者預后，其中EngelⅠ級（癲癇完全控制或者僅有先兆癥狀產生）占9例（占90%），EngelⅢ級（發作明顯改善，減少≥75%）1例（10%）。所有患者數據收集見表2。
表2
患者結果數據統計表
3 討論
我國目前有近1000萬癲癇患者，每年新發患病人數約65萬～70萬，這個數字也會隨著我國社會人口老齡化的加劇不斷擴大，現代各種機制及作用靶點的抗癲癇發作藥物不斷被研發上市，但仍只有2/3的癲癇患者能得以內科治療控制發作，對于規范化應用抗癲癇發作藥物后控制不佳的藥物難治性癲癇患者，早期進行外科干預不僅可以改善患者預后和生活質量，也能減輕患者長期服藥的經濟負擔[3]，目前癲癇外科手術干預包括切除性手術、立體定位腦電圖（stereoelectroencephalogram，SEEG）技術以及迷走神經刺激術（Vagus nerve stimulation，VNS）、腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）等神經調控治療。多項臨床隨機對照研究表明經典的前顳葉切除術（Anterior temporal lobectomy，ATL）術后可以使80%的顳葉癲癇患者達到術后無發作[4]，其中海馬硬化（Hippocampal sclerosis，HS）是TLE最常見的病理改變，其術后療效也較為理想[5]，但當HS合并有新皮質FCD的雙重病理征情況下，僅做海馬切除，臨床療效通常不好[6]；2011年國際抗癲癇聯盟就增加了FCDⅢa型：即海馬硬化合并顳葉FCDＩ型。有學者認為對于MTS的顳葉癲癇患者，術中ECoG通常被認為是不必要的[7]，但也有人認為常規的頭部MRI等無創評估很難在術前發現顳葉皮質層狀結構異常，故而僅通過術前評估很難判斷是否為FCDⅢa型[8]，并且其癲癇網絡比單純的HS所致顳葉癲癇范圍更廣、更復雜，其皮質FCD的病變范圍比較彌漫[9-11]，所以選擇ATL切除可能會導致其新皮質切除范圍不夠大使得術后仍然存在癲癇發作。故而有學者指出在術前評估時，遇到HS所致的顳葉癲癇，要充分考慮到FCDⅢa的可能，必要時予以SEEG精準定位，通過患者的解剖-電-臨床特征，予以植入顱內電極定位癲癇放電起源及傳播網絡[12-14]，但對于多學科綜合治療團隊薄弱的基層醫院來說，SEEG技術開展仍有較大困難，故而術中的ECOG監測可以彌補此缺陷；并且對于癲癇外科醫生來說，即使術前準備充足，因FCD的腦組織與正常腦組織界限肉眼難以分辨，故而其手術更具挑戰，手術過程中只能通過術前規劃好的切除范圍以及術中手感與經驗[15-16]；因此使用術中皮層電極監測切除FCD有如下優勢：① 可以精準定位致癇灶；② 對于深部致癇灶，可以將深部電極探入皮層下組織進行腦電監測；③ 可以精準界定FCD，對周圍正常腦組織損傷更小；④ 可以預測患者手術效果。
本組10例患者預后達EngelⅠ級占9例，遠高于既往報道；EngelⅡ級占1例，該患者術后出現急性硬膜下出血，分析原因可能為：① 患者59歲，年齡偏大，既往有高血壓、高血脂及高血糖，血管條件較差；② 術中腦組織塌陷明顯，可能引起橋靜脈撕脫。本組患者術后病檢均提示雙重病理，即不僅有海馬、杏仁核的萎縮，又有顳葉新皮層的FCD，故而術中行ECOG監測可能有助于排除雙重病理（即使在MRI證實患有多發性硬化的患者中）并指導對發育異常皮質進行量身定制的切除。在ECOG監測的手術中我們發現FCD的實際病變范圍可能比MRI上更加廣泛，在顳葉切除中根據監測的癲癇波放電結果，左側顳葉新皮層切除的平均范圍為4.5～5.5 cm，其中有1例患者范圍達6 cm，術后出現語言及命名功能障礙，經過早期康復治療及高壓氧，患者出院前已恢復術前水平，術后隨訪預后達EngelⅠ級；右側顳葉（非優勢半球）新皮層切除的平均范圍為5～6 cm，最長范圍達8 cm，術后未出現神經功能缺損，也未出現癲癇發作。
綜上所述，本研究提示術中皮層電極監測對雙重病理所致難治性癲癇有較高的指導意義，其手術方式安全、有效。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇是臨床診治常見的神經系統慢性疾病，2010年國際抗癲癇聯盟將正確應用抗癲癇發作藥物（單藥或聯合用藥）后控制不佳、仍然反復發作，未能達到持續未發作者稱為藥物難治性癲癇，顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）是最常見的藥物難治性癲癇之一，70%的TLE患者的核磁存在內側顳葉硬化[1]，目前臨床治療主要采取顯微手術徹底切除致癇灶，現代癲癇外科通過核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發射斷層攝影術（Positron emission tomography，PET）、視頻腦電圖（Video electroencephalogram，VEEG）及多模態影像融合檢查和定位致癇灶，但仍有部分患者無法精準定位導致手術效果不佳，研究表明導致其術后預后不良的獨立危險因素是 MTS 合并 FCD[2]；故而通過術中皮層腦電監測可以及時調整手術切除范圍及策略，從而獲得更好的手術效果、保護正常腦組織以及降低術后并發癥的發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2020年1月—2021年12月于湖南省腦科醫院行手術治療的10例術后病檢證實為MTS及FCD的難治性癲癇患者，其中男5例、女5例，年齡12～59歲，平均年齡（29±5.72）歲，病程1～24年，平均病程（11.7±4.45）年，入院前服用抗癲癇發作藥物種類 1～4種，平均（2.31±1.12）種，具體見表1。本研究所有患者均簽署知情同意書，并獲得湖南省腦科醫院醫學倫理委員會審核批準。
表1
患者臨床資料
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 確診為藥物難治性癲癇，術后病理學檢查證實為FCDⅢa型；② 術前均行致癇灶評估，臨床資料保存完整；③ 隨訪2年以上；④ 同意行術中皮層電極監測及術后隨訪。
1.2.2 排除標準
① 合并其他神經系統疾病；② 全身情況較差、認知障礙及精神障礙等不能配合治療；③ 術后病理學檢查非FCDⅢa型；④ 不同意行術中皮層電極監測及術后隨訪。
1.3 方法
根據患者術前評估及多模態影像融合結果，根據解剖-臨床-電生理進行定位顱內致癇灶，確定切除范圍，手術采用氣管插管，靜脈復合麻醉，避免麻醉過深影響皮層腦電圖監測，采用8導的皮層電極（北京華科恒生醫療科技有限公司），常規開顱后于術前確定的致癇灶及周圍皮層作地毯式腦電圖監測，對于深部致癇灶，如海馬、杏仁核，垂直插入深部電極予以監測異常放電情況，共進行3～6次，根據腦電圖異常放電的部位，調整手術方式（單純致癇灶切除、致癇灶切除+皮層熱灼或裁剪式切除）及切除范圍，切除后再行皮層腦電圖監測，若仍有癲癇波發放，則擴大切除范圍，若超過安全切除范圍或重要功能區，采用雙極電凝行皮層熱灼或裁剪式切除至腦電圖正常。
2 結 果
2.1 術前評估結果
術前評估結果包括：① MRI評估結果：頭部MRI-FLAIR 像出現典型海馬萎縮外觀或/和海馬信號增加，其中提示左側海馬硬化5例，右側海馬硬化5例；② VEEG結果：采集發作期視頻腦電圖起源為左側顳葉5例、右側顳葉4例、起源雙側1例，與MRI評估結果不一致1例；③ PET-CT 結果：提示致癇灶位于左側顳葉6例、右側顳葉4例。
2.2 術中皮層電極監測結果
10例患者在術前定位的致癇灶及周圍可發現密集的尖波、棘波等癲癇波發放，切除致癇灶后4例患者癲癇波消失，6例患者根據腦電圖監測結果、功能區毗鄰關系行擴大切除范圍或采用雙極電凝行皮層熱灼或裁剪式切除。
2.3 術后并發癥
10例患者術后有1例患者出現急性硬膜下出血，1例患者出現語言及命名障礙，但出院時均得到恢復，其余患者未發現顱內感染、偏癱、失語等神經功能缺損。
2.4 隨訪
采用恩格爾（Engel ）分級評定患者預后，其中EngelⅠ級（癲癇完全控制或者僅有先兆癥狀產生）占9例（占90%），EngelⅢ級（發作明顯改善，減少≥75%）1例（10%）。所有患者數據收集見表2。
表2
患者結果數據統計表
3 討論
我國目前有近1000萬癲癇患者，每年新發患病人數約65萬～70萬，這個數字也會隨著我國社會人口老齡化的加劇不斷擴大，現代各種機制及作用靶點的抗癲癇發作藥物不斷被研發上市，但仍只有2/3的癲癇患者能得以內科治療控制發作，對于規范化應用抗癲癇發作藥物后控制不佳的藥物難治性癲癇患者，早期進行外科干預不僅可以改善患者預后和生活質量，也能減輕患者長期服藥的經濟負擔[3]，目前癲癇外科手術干預包括切除性手術、立體定位腦電圖（stereoelectroencephalogram，SEEG）技術以及迷走神經刺激術（Vagus nerve stimulation，VNS）、腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）等神經調控治療。多項臨床隨機對照研究表明經典的前顳葉切除術（Anterior temporal lobectomy，ATL）術后可以使80%的顳葉癲癇患者達到術后無發作[4]，其中海馬硬化（Hippocampal sclerosis，HS）是TLE最常見的病理改變，其術后療效也較為理想[5]，但當HS合并有新皮質FCD的雙重病理征情況下，僅做海馬切除，臨床療效通常不好[6]；2011年國際抗癲癇聯盟就增加了FCDⅢa型：即海馬硬化合并顳葉FCDＩ型。有學者認為對于MTS的顳葉癲癇患者，術中ECoG通常被認為是不必要的[7]，但也有人認為常規的頭部MRI等無創評估很難在術前發現顳葉皮質層狀結構異常，故而僅通過術前評估很難判斷是否為FCDⅢa型[8]，并且其癲癇網絡比單純的HS所致顳葉癲癇范圍更廣、更復雜，其皮質FCD的病變范圍比較彌漫[9-11]，所以選擇ATL切除可能會導致其新皮質切除范圍不夠大使得術后仍然存在癲癇發作。故而有學者指出在術前評估時，遇到HS所致的顳葉癲癇，要充分考慮到FCDⅢa的可能，必要時予以SEEG精準定位，通過患者的解剖-電-臨床特征，予以植入顱內電極定位癲癇放電起源及傳播網絡[12-14]，但對于多學科綜合治療團隊薄弱的基層醫院來說，SEEG技術開展仍有較大困難，故而術中的ECOG監測可以彌補此缺陷；并且對于癲癇外科醫生來說，即使術前準備充足，因FCD的腦組織與正常腦組織界限肉眼難以分辨，故而其手術更具挑戰，手術過程中只能通過術前規劃好的切除范圍以及術中手感與經驗[15-16]；因此使用術中皮層電極監測切除FCD有如下優勢：① 可以精準定位致癇灶；② 對于深部致癇灶，可以將深部電極探入皮層下組織進行腦電監測；③ 可以精準界定FCD，對周圍正常腦組織損傷更小；④ 可以預測患者手術效果。
本組10例患者預后達EngelⅠ級占9例，遠高于既往報道；EngelⅡ級占1例，該患者術后出現急性硬膜下出血，分析原因可能為：① 患者59歲，年齡偏大，既往有高血壓、高血脂及高血糖，血管條件較差；② 術中腦組織塌陷明顯，可能引起橋靜脈撕脫。本組患者術后病檢均提示雙重病理，即不僅有海馬、杏仁核的萎縮，又有顳葉新皮層的FCD，故而術中行ECOG監測可能有助于排除雙重病理（即使在MRI證實患有多發性硬化的患者中）并指導對發育異常皮質進行量身定制的切除。在ECOG監測的手術中我們發現FCD的實際病變范圍可能比MRI上更加廣泛，在顳葉切除中根據監測的癲癇波放電結果，左側顳葉新皮層切除的平均范圍為4.5～5.5 cm，其中有1例患者范圍達6 cm，術后出現語言及命名功能障礙，經過早期康復治療及高壓氧，患者出院前已恢復術前水平，術后隨訪預后達EngelⅠ級；右側顳葉（非優勢半球）新皮層切除的平均范圍為5～6 cm，最長范圍達8 cm，術后未出現神經功能缺損，也未出現癲癇發作。
綜上所述，本研究提示術中皮層電極監測對雙重病理所致難治性癲癇有較高的指導意義，其手術方式安全、有效。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
