引用本文： 中國抗癲癇協會青年委員會, 譚啟富癲癇外科發展專項基金管理委員會, 北京神經科學學會腦功能疾病與認知發育專業委員會, 國家兒科及小兒外科專業醫療質量控制中心, 《癲癇雜志》編輯部. 癲癇外科手術技術專家共識—第二篇：腦皮質發育不良相關癲癇. 癲癇雜志, 2024, 10(3): 199-205. doi: 10.7507/2096-0247.202403004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腦皮質發育不良（Malformation of cortical dysplasia，MCD）是難治性癲癇的最重要結構性病因之一，占癲癇外科病理的19%[1]，也是兒童癲癇外科最常見的病理，占比約40%[2]。外科手術是治療MCD相關癲癇的重要手段，包括切除性手術、離斷性手術、神經調控手術、毀損性手術等手術方式。預后分析顯示MCD致癇區的完全切除是術后無癲癇發作的獨立影響因素[3-5]，而合理的癲癇外科手術技術是達到致癇區完全切除（含離斷或毀損）的根本保障。因此，需要重視癲癇外科手術技術，以提高術后無發作率。
本共識主要就MCD相關癲癇，尤其是局灶性腦皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）相關癲癇的切除性手術技術、下丘腦錯構瘤（Hypothalamic hamartoma，HH）與腦室旁灰質異位（Periventricular nodular heterotopia，PNH）的立體腦電圖 （Stereoelectroencephalography，SEEG）技術及其引導的射頻消融術（Radio frequency thermocoagulation，RFTC）技術、以及癲癇術后早期癲癇發作的防治形成專家共識。而涉及到半球、顳葉、島葉和中央區癲癇的內容，此前已列入第三到第六篇專家共識之中，本部不再贅述。
1 MCD相關性癲癇的特點概述
臨床問題1：不同MCD相關癲癇中難治性癲癇的比例一樣嗎？
推薦意見1：不同MCD相關癲癇的分子病理學機制不同，抗癲癇發作藥物的選擇各異，各自難治性癲癇的比例有所差別，但其中絕大部分都是藥物難治的（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
少數FCD患者在初始治療后甚至在癲癇確診較長時間內可以實現癲癇無發作，但大多數患者藥物治療效果不佳[6]。HH所致的癲癇通常都是藥物難治的[7]，結節性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）患者藥物難治性癲癇的比例約為60%[8]，PNH患者藥物難治性癲癇的比例大約為40%[9]，皮質下帶狀灰質異位（Subcortical band heterotopias，SBH）患者藥物難治性癲癇的比例約65%[10]，多小腦回畸形（Polymicrogyria，PMG）患者藥物難治性癲癇的比例約為65%[11]。
2 MCD與致癇灶的解剖關系概述
臨床問題2：癲癇患者發現MCD，一定是致癇灶嗎？
推薦意見2：MCD是癲癇的重要病因，但影像學發現MCD的患者不一定都伴隨癲癇發作（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
皮質發育畸形越重，伴發癲癇的可能性越大[12，13]。超過75%的MCD患者會發生癲癇發作[14]，其中約49.5%的HH患者可出現癲癇及相關癥狀[15]，幾乎所有SBH患者均并發癲癇[10]，80%～90%的PNH患者伴有癲癇發作[16]，72%～85%的TSC患者有癲癇發作史[17]，部分輕型半側巨腦畸形（Hemimegalencephaly，HME）患者可無典型臨床表現[18]，超過90%的無腦回畸形患者伴隨癲癇發作[19]，78%～87%的PMG伴有癲癇發作[11]。
臨床問題3：不同MCD的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
不同病理灶的病理學及組織學特征不同，各自的致癇性及其與致癇區的關系亦有所不同。大多數MCD病灶本身具有致癇性，病灶周圍甚至遠隔區域也可能是致癇灶。詳述如下：
臨床問題3-1：FCD的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見3：多數FCD的影像病理灶與致癇灶一致，其致癇性及范圍根據FCD亞型的不同而有所差異（推薦比例96.8%，反對比例3.2%）。
在多數發育不良的腦回上都能記錄到發作期或間歇期持續性的癇樣放電，皮層腦電圖監測提示FCD Ⅰ、Ⅱa、某些Ⅱb型本身具有致癇性[20]，通過記錄高頻振蕩活動也證實FCD的原位致癇性[21]。在磁共振反轉恢復序列（FLAIR）呈“結節樣”或“腫瘤樣”高信號、內含氣球樣細胞的FCD Ⅱb亞型病變中，癇性活動分布有所不同，在富含氣球樣細胞的FCD區域（主要是磁共振序列上結節樣改變的中心區域）致癇性最低，而皮質發育不良的周圍皮質雖然不含或罕見氣球樣細胞，致癇性卻更強[22]。值得注意的是，磁共振表現為陰性的FCD I型病例在臨床上并不少見。高場強磁共振的應用將有助于FCD影像檢出率的提高。
臨床問題3-2：灰質異位的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見4：GMH的致癇起源有單獨異位結節起始、單獨相關皮質起始及同時起始三種模式，且存在多個異位結節同時受累的情況（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
腦灰質異位癥（Gray matter heterotopia，GMH）的致癇灶有3種起源模式：癲癇發作在異位結節和功能連接的皮質（通常是上層皮質）中同時開始者占73.4%，在異位結節中起始發作為 20.3%，只有很少情況（6.3%）僅由皮質起始[23]。癲癇發作時多個異位結節同時受累的情況并不少見[24]。
臨床問題3-3：HH的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見5：強迫性不自主發笑發作確認來自于HH，其他類型發作可能來自于HH內或HH外，甚至因為繼發致癇性成為HH外獨立起源（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
1994年，顱內電極首次證實強迫性不自主發笑發作時的放電起源于HH病灶本身[25]。然而，部分患者的癲癇發作類型會出現變化，腦電圖特征也會出現演變。顱內電極腦電監測發現，最初的致癇灶是依賴于原始病灶（HH病變本身）的，然而隨著時間的推移，繼發性致癇灶可能會逐漸形成，并脫離原始病灶而成為完全獨立的致癇灶[26，27]。這時即使切除原始的致癇灶，也不會影響繼發性致癇灶的致癇性。
臨床問題3-4：其它MCD的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見6：PMG、結節性硬化、腦裂畸形的致癇灶較影像病理灶更為復雜（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
盡管PMG具有內在致癇性，但致癇網絡常常范圍更廣或發作起始區并不在影像PMG內[11]。結節性硬化的致癇網絡還涉及到結節及結節周圍組織，與影像結節并不完全一致[28，29]。腦裂畸形邊緣的皮質、裂隙內的異位灰質都可參與致癇網絡[30]。
3 FCD的全切除手術技術
臨床問題4：對于FCD而言，全切除如何定義？
推薦意見7：全切程度的判斷并非以FCD病變本身全切為標準，而是評估手術實際切除范圍是否涵蓋了術前預定的腦區結構（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
FCD的切除范圍由包括神經內科、影像科、神經外科在內的多學科小組在術前及術中確定，術后根據解剖學及電生理學數據仔細評估，以確定是否達到完全切除；只有當MRI結構異常區域和腦電圖（Electroencephalography，EEG）放電異常區域被完全切除時，才被認定是FCD全切除[31]。
對于MRI陰性的FCD病變，即使通過詳盡的多模態術前評估，也難以形成“標準的”全切除方案。此時，全切程度的判斷并非以FCD病變本身全切為標準，而是評估手術實際切除范圍是否涵蓋了術前預定的腦區結構，即切除范圍是否包含了廣義上的癲癇起始區及臨近的潛在（繼發）起始區。MRI與正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）的融合影像、EEG特征性放電模式是勾畫MRI陰性病例切除范圍的重要手段。腦磁圖、三維重建的高密度腦電圖及具備后處理分析的高場強MRI等技術的應用，可提高FCD的全切率[32]。
臨床問題5：FCD要達到術后無發作是否必須做到病變全切除？
推薦意見8：FCD病灶全切是術后良好療效的最重要預測因素（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
研究表明，FCD全切的患者中70%術后無癲癇發作，而FCD切除不全的患者只有22%實現無發作。因此，提高FCD手術全切率具有重要的臨床價值。盡管目前已常規開展長程視頻EEG、高分辨率MRI、PET-CT和認知精神測評等標準的術前評估流程，但對FCD Ⅱb亞型之外的彌散性FCD病變范圍的界定仍不理想，許多病例難以達到全切。此外，FCD病灶位于重要功能區或腦深部結構也是難以進行手術全切的重要原因[31]。對于范圍較廣、累及多個腦葉的FCD病變，可行腦葉離斷手術；相較傳統的切除性手術，腦葉離斷術創傷小、癲癇網絡破壞徹底，可達到“功能性全切”的療效[33]。對于影像學上具有明確溝底征的FCD病例，近來的觀點認為僅僅切除發育不良的腦溝即可達到與全切除相仿的癲癇控制率[34]。
臨床問題6：通過哪些手段能夠實現FCD的全切除？
推薦意見9：FCD全切除的概念至少包含兩個層面，即在理論層面上正確界定切除的范圍，以及在技術層面上實現目標區域的完整切除（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
FCD切除范圍的界定需要多學科協作來共同完成，術前評估資料包括癥狀學表現、EEG、MRI、PET-CT、腦磁圖（MEG）、神經心理評估等。從神經影像學的角度來看，FCD Ⅱ型可出現特征性MRI改變，如皮質厚度增加、灰白質邊界模糊、漏斗狀穿透征等，這些特征使FCD的切除范圍實現“可視化”。然而，21%～58%的FCD病變在傳統MRI序列上無法識別，因此仍需更先進的成像技術不斷應用于FCD的術前評估，包括高場強（7T）MRI、彌散張量成像（DTI）、彌散峰度成像（DKI） 等。此外，MRI與PET-CT融合影像以及人工智能分析技術可顯著提高FCD的檢出率[35]。EEG特征性放電亦是確定切除范圍的重要參數，如FCD的頭皮EEG可見與致癇灶部位相關的節律性癲癇樣的放電（REDs），顱內腦電記錄可見連續性癲癇樣放電（CEDs）等。
對于功能區外的FCD患者，可基于術前評估的致癇灶以及術中腦電監測所提示的放電區域行裁剪式切除。對于FCD位于重要功能區的患者，可在術中喚醒和（或）皮質電刺激監測下行致癇灶切除術，此時需要在功能保留與FCD全切之間進行權衡。近年來，神經外科手術機器人、術中磁共振、術中超聲等技術的應用[36]可提高MRI陰性FCD及腦深部FCD的手術全切率。
4 HH與PNH的SEEG及RFTC手術技術
臨床問題7：HH患者的SEEG設計的要點有哪些？
推薦意見10：電極置入的策略與致癇區范圍有關，其核心策略是使HH內盡可能多地分布電極觸點，并確保電極觸點覆蓋瘤蒂周圍，同時還應考慮是否存在下丘腦以外的致癇區（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
SEEG電極置入的策略與癲癇發作類型及致癇區范圍有關。對于有強迫性不自主發笑的癲癇發作，電極通常可直接放置在HH本身[37]。由于HH病變位置較深，電極置入路徑較長，因此SEEG靶點及路徑設計需規避腦內動靜脈、第三腦室以及穹窿、乳頭體等重要結構，并根據HH形態、體積、瘤蒂的分布特點設計電極的靶點和數量，其核心策略是使HH內盡可能多地分布電極觸點，并確保電極觸點覆蓋瘤蒂周圍。通過這種方式，可全面描記HH的放電模式，并有利于后期利用RFTC最大限度的毀損HH病變[38]。然而對于其他類型的癲癇發作，下丘腦以外也很可能存在有獨立的致癇區[39]。在這種情況下，SEEG電極應盡可能靶向所有可能參與致癇網絡的結構，例如扣帶回邊緣系統、額葉和顳葉皮質的中外側[40]，以精確定位致癇灶和指導后續的RFTC。
臨床問題8：PNH患者行SEEG時其設計的要點有哪些？
推薦意見11：成功的PNH-SEEG方案是將電極置入假定的致癇結節、周圍皮質和直接傳播區域，單純針對結節的置入方案需謹慎（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
PNH最常見的放電模式是結節和外圍皮質同時起源，此外灰質結節本身、結節外的遠隔皮質甚至顳葉內側結構亦可見癇性放電起源，因此癲癇癥狀學及頭皮EEG結果仍是設計PNH電極置入方案的重要依據。成功的PNH-SEEG方案是將電極置入假定的致癇結節、周圍皮質和直接傳播區域，單純針對結節的置入方案需謹慎。由于RFTC已成為PNH一線治療方法，因此可考慮在推定的致癲癇區域進行密集置入[41]。
臨床問題9：HH和PNH患者行RFTC時的操作要點有哪些？
推薦意見12：PNH的灰質結節有時會整合入功能性皮質網絡，因此PNH的RFTC預毀損需引起重視；HH的瘤蒂是RFTC的重點靶區（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
經SEEG 引導的RFTC已成為HH和PNH相關癲癇的推薦治療方法。RFTC毀損通常在清醒狀態下進行，開始前需常規核對擬毀損電極觸點的位置；隨后進行預毀損，選擇短時、低能參數（功率1～3 W、時間30～50 s），期間動態觀察患者語言、運動等功能的變化，由于PNH的灰質結節有時會整合入功能性皮質網絡，因此PNH的RFTC預毀損需引起重視。預毀損未出現神經功能缺損的患者，可增加功率（3～8 W）和時間（30～60 s）進行永久性毀損，同時不斷觀察患者語言、運動等功能。癇灶內距離較近（≤7 mm）的電極觸點，可進行不同電極之間3D交叉毀損。HH的瘤蒂是異常放電的傳導通路，瘤蒂離斷是控制發作的最有效途徑，因此瘤蒂是RFTC的重點靶區。毀損后可繼續進行SEEG腦電監測，觀察毀損區域放電情況，根據結果直接拔除或再次熱凝；RFTC結束后再次評估神經系統功能，并行影像學檢查確認毀損部位及毀損范圍。多輪多次毀損有提高療效的潛力，但應警惕出現永久性并發癥的風險[42]。
5 其它MCD切除的手術技術要點
臨床問題10：通過哪些手段可以實現GMH全切除？
推薦意見13：采用電生理監測結合神經導航技術可以提高病理灶全切除的概率，可通過術中對癇性放電的監測指導切除范圍的界定，若合并其他腦部異常應當考慮擴大切除范圍（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
對于雙側、多發或連續型病灶的PNH，以及SBH等通常與皮層存在廣泛功能聯系的病灶，或位于重要功能區、腦深部的病灶，傳統切除手術的療效往往較差；范圍局限的單側病灶，尤其是單側單發結節型灰質異位切除術后效果良好。
為準確定位病灶、明確切除范圍，術中應采用電生理監測結合神經導航技術。術前用導航在頭皮投影異位病灶位置，可指引設計最佳的手術切口和骨窗范圍。開顱后首先在異位病灶及周圍皮質表面使用皮層電極描記放電情況，進一步確認癲癇樣異常放電范圍，包括異位病灶、上覆皮層、或同時來自異位病灶和功能連接的皮層[23，43]。在標記出癇性放電區域后，進一步確定切除范圍。異位病灶周圍的異常白質的切除也是手術成功的關鍵因素。導航的應用可指引皮層切口位置，通過最短的距離、最合適的腦溝裂進入腦深部，同時最大程度地避免正常皮層損傷。建議在顯微鏡下實施病變切除術。病變切除后再次描記深部腦電或皮層腦電，觀察癇性放電是否消失，并分別用導航、顯微鏡確認病變是否殘留，在癇性放電密集區域繼續切除，若病變位于功能區則可避開皮層血管施行低功率皮質熱灼。
術中超聲對于分辨白質灰質也有很好的效果，且具有實時、便捷的優點，故可應用術中超聲輔助術中神經導航對異位病灶進行精確定位，并可評價術后療效。術中超聲要求超聲醫師操作前仔細觀察MRI圖像，確定異位病灶的位置及形態，在術中仔細辨別異位病灶與周圍正常組織，以配合手術醫師完成準確定位、完全切除異位病灶。
GMH可能合并其他腦皮質畸形，必須通過系統全面采集異位病灶、上覆皮質、畸形皮質和可能出現的致癇灶信號，以更準確地描繪致癇網絡、定位致癇灶、確定切除范圍。若GMH合并海馬硬化，且通過深部電極檢查發現異位病灶與硬化海馬或顳葉內側存在同步放電，這時除了切除異位病灶還應同時行硬化海馬、顳葉前部切除術，以達到更好的癲癇控制效果[44]。
臨床問題11：通過哪些手段可以實現MCD全切除？
推薦意見14：不同MCD的解剖位置和與其功能聯系的皮質范圍有所不同，電生理監測及神經導航技術的應用，有助于采取擴大切除的方式以完全切除致癇灶（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
對于其他MCD，也可采用電生理監測結合神經導航技術。與GMH全切除相似，開顱后先用導航確定畸形皮質的位置和范圍，再使用皮層電極描記確定致癇灶的位置和范圍。在導航指引下切除癇性放電區域后，再將殘余的仍有癇性波發放的異常區域切除直至消失。致癇灶位于功能區者，可行小功率皮質熱灼術或多軟膜下橫纖維切斷術。每類MCD的全切除方式應充分考慮其解剖范圍與功能聯系的皮質范圍。對于范圍窄、體積小的局灶性病變，可優先考慮對局部致癇灶進行完全切除，比如對于結節性硬化，若異常放電起源于致癇結節及臨近皮質，則在完全切除致癇結節的同時切除周邊一定區域的組織更為有效[28，29]；對于HH，完全切除對于體積較小且帶蒂團塊的療效尤其明顯，而對較大、廣泛附著于下丘腦的病變可經額眶顴入路或采取腦室-顱底聯合入路以提高全切除概率[45，46]；對于腦裂畸形，可將腦裂畸形邊緣的皮質、裂隙內的異位灰質進行完全切除[30]。對于廣泛性病變，比如彌漫性多小腦回畸形，可盡早采用多腦葉切除術，改良大腦半球切除術或半球離斷術；對于雙側無腦回畸形，雖然目前大多采用藥物治療來改善癥狀，不過也有報道通過全胼胝體切開術緩解了癲癇發作[47]。而對于小頭畸形、重型前腦無裂畸形等極其嚴重、廣泛影響皮質的病變，一般不考慮切除性手術治療。
6 癲癇術后早期癲癇發作的防治
臨床問題12：哪些因素可以影響癲癇術后早期癲癇發作的發生？
推薦意見15：癲癇患者術后早期癲癇發作主要與起病年齡、病程、發作類型、術前發作頻率、手術切除部位、手術方式等有關。圍手術期停用抗癲癇發作藥物引起血藥濃度下降，手術本身對大腦皮層的刺激，圍術期的感染、低血鈉、代謝性酸中毒等并發癥也可引起術后早期癲癇發作（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
術后早期癲癇是癲癇外科常見的現象之一，是指術后住院期間，特別是術后1周內發生的癲癇發作現象。起病年齡小、病程長、多灶起源的患者發生術后早期癲癇的概率較高[48，49]。手術切除部位也是影響術后早發癲癇的重要因素。顳葉癲癇術后早期癲癇的比例低于顳葉外癲癇手術。全面性癲癇、癲癇性腦病等行胼胝體切開術等姑息性手術，術后療效較差，術后早期癲癇發作也更頻繁。圍手術期停用抗癲癇藥引起血藥濃度下降，可引起患者原有癲癇發作加重或者出現新的癲癇發作[50]。手術中腦組織的過分牽拉、挫傷、血管損傷，以及術后的組織瘢痕等是手術致癇的主要誘發因素。圍術期的并發癥，如感染、低血鈉、代謝性酸中毒等降低癲癇發作的閾值，也是術后癲癇發生的重要誘因[51，52]。
臨床問題13：如何預防癲癇術后早期癲癇發作？
推薦意見16：為預防術后早期癲癇的發生，需要避免各種可能誘發因素的發生，及時處理各種并發癥，如出血、感染、皮下積液等，預防性使用抗癲癇發作藥物（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
為預防術后早期癲癇的發生，需要在手術中盡量減少腦組織的損傷，盡量縮短手術時間。同時在圍手術期，需要避免各種誘發因素，規范使用抗癲癇發作藥物。
避免誘發因素的發生。盡量減少對患者刺激和各種應激因素；術后給予患者吸氧避免腦缺氧的發生，及時處理腦水腫、發熱、顱內感染等并發癥；減少和避免使用對抗癲癇藥物或對癲癇發作有影響的藥物，如喹諾酮類抗生素等。
預防性應用抗癲癇發作藥物。為減少術前服用藥物的突然中斷對患者的影響，術前的藥物應當在手術當日繼續服用[53]，術后盡早恢復使用。也可以根據手術后可能出現的發作類型使用相對應的抗癲癇發作藥物。圍手術期應盡量選用廣譜、高效、安全、快速、不影響意識、對生命體征影響小、多種劑型可選的抗癲癇發作藥物。盡可能選擇相互作用少的藥物，特別要注意抗癲癇發作藥物的不良反應，必要時監測血藥濃度。常用的靜脈注射藥物為丙戊酸鈉注射液[54]，應用的主要方法是術后30 min內給首次負荷量，然后1 h內開始持續靜脈滴注，在患者開始口服抗癲發作藥物藥物 12 h后停用靜脈滴注。口服藥物可選：丙戊酸鈉、左乙拉西坦、卡馬西平和奧卡西平等。
臨床問題14：出現癲癇術后早期癲癇發作如何處理？
推薦意見17：癲癇術后早期發作應積極尋找病因，選擇合適的抗癲癇發作藥物進行治療，防止繼發性腦損傷（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
術后早期出現癲癇發作，需要分析相關誘發因素，在及時去除誘發因素的同時調整抗癲癇發作藥物，必要時監測血藥濃度。對于局灶性的癲癇發作，可以觀察病情變化，調整口服藥物或加大注射用藥物用量；如果出現全面強直陣攣性發作，需要給予吸氧和及時安定靜脈注射治療，防止產生腦損害；如果出現癲癇持續狀態，特別是驚厥性持續狀態，需要緊急搶救處理，及時終止發作。
審稿專家（按姓氏筆畫排序）
王小強（蘭州大學第二醫院）、毛之奇（解放軍總醫院第一醫學中心）、田宏（中日友好醫院）、馮衛星（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、任杰（昆明三博腦科醫院）、劉暢（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、劉婷紅（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、劉翔宇（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、楊岸超（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、吳洵昳（復旦大學附屬華山醫院）、張希（首都醫科大學宣武醫院）、張恒（四川大學華西醫院）、張春青（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、陳心（天津醫科大學總醫院）、季濤云（北京大學第一醫院）、孟強（西安交通大學第一附屬醫院）、徐碩（山東大學齊魯醫院）、徐成偉（內蒙古醫科大學附屬醫院）、高薇（蘇州大學附屬第一醫院）、郭燕舞（南方醫科大學珠江醫院）、梁樹立（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、彭偉鋒（復旦大學附屬中山醫院）、樊星（北京市神經外科研究所）、操德智（深圳市兒童醫院）
外審專家（按姓氏筆畫排序）
楊衛東（天津醫科大學總醫院）、楊天明（東南大學附屬中大醫院）、張建國（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、姜玉武（北京大學第一醫院）、顧碩（海南醫學院第一附屬醫院）、遇濤（首都醫科大學宣武醫院）
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
腦皮質發育不良（Malformation of cortical dysplasia，MCD）是難治性癲癇的最重要結構性病因之一，占癲癇外科病理的19%[1]，也是兒童癲癇外科最常見的病理，占比約40%[2]。外科手術是治療MCD相關癲癇的重要手段，包括切除性手術、離斷性手術、神經調控手術、毀損性手術等手術方式。預后分析顯示MCD致癇區的完全切除是術后無癲癇發作的獨立影響因素[3-5]，而合理的癲癇外科手術技術是達到致癇區完全切除（含離斷或毀損）的根本保障。因此，需要重視癲癇外科手術技術，以提高術后無發作率。
本共識主要就MCD相關癲癇，尤其是局灶性腦皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）相關癲癇的切除性手術技術、下丘腦錯構瘤（Hypothalamic hamartoma，HH）與腦室旁灰質異位（Periventricular nodular heterotopia，PNH）的立體腦電圖 （Stereoelectroencephalography，SEEG）技術及其引導的射頻消融術（Radio frequency thermocoagulation，RFTC）技術、以及癲癇術后早期癲癇發作的防治形成專家共識。而涉及到半球、顳葉、島葉和中央區癲癇的內容，此前已列入第三到第六篇專家共識之中，本部不再贅述。
1 MCD相關性癲癇的特點概述
臨床問題1：不同MCD相關癲癇中難治性癲癇的比例一樣嗎？
推薦意見1：不同MCD相關癲癇的分子病理學機制不同，抗癲癇發作藥物的選擇各異，各自難治性癲癇的比例有所差別，但其中絕大部分都是藥物難治的（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
少數FCD患者在初始治療后甚至在癲癇確診較長時間內可以實現癲癇無發作，但大多數患者藥物治療效果不佳[6]。HH所致的癲癇通常都是藥物難治的[7]，結節性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）患者藥物難治性癲癇的比例約為60%[8]，PNH患者藥物難治性癲癇的比例大約為40%[9]，皮質下帶狀灰質異位（Subcortical band heterotopias，SBH）患者藥物難治性癲癇的比例約65%[10]，多小腦回畸形（Polymicrogyria，PMG）患者藥物難治性癲癇的比例約為65%[11]。
2 MCD與致癇灶的解剖關系概述
臨床問題2：癲癇患者發現MCD，一定是致癇灶嗎？
推薦意見2：MCD是癲癇的重要病因，但影像學發現MCD的患者不一定都伴隨癲癇發作（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
皮質發育畸形越重，伴發癲癇的可能性越大[12，13]。超過75%的MCD患者會發生癲癇發作[14]，其中約49.5%的HH患者可出現癲癇及相關癥狀[15]，幾乎所有SBH患者均并發癲癇[10]，80%～90%的PNH患者伴有癲癇發作[16]，72%～85%的TSC患者有癲癇發作史[17]，部分輕型半側巨腦畸形（Hemimegalencephaly，HME）患者可無典型臨床表現[18]，超過90%的無腦回畸形患者伴隨癲癇發作[19]，78%～87%的PMG伴有癲癇發作[11]。
臨床問題3：不同MCD的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
不同病理灶的病理學及組織學特征不同，各自的致癇性及其與致癇區的關系亦有所不同。大多數MCD病灶本身具有致癇性，病灶周圍甚至遠隔區域也可能是致癇灶。詳述如下：
臨床問題3-1：FCD的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見3：多數FCD的影像病理灶與致癇灶一致，其致癇性及范圍根據FCD亞型的不同而有所差異（推薦比例96.8%，反對比例3.2%）。
在多數發育不良的腦回上都能記錄到發作期或間歇期持續性的癇樣放電，皮層腦電圖監測提示FCD Ⅰ、Ⅱa、某些Ⅱb型本身具有致癇性[20]，通過記錄高頻振蕩活動也證實FCD的原位致癇性[21]。在磁共振反轉恢復序列（FLAIR）呈“結節樣”或“腫瘤樣”高信號、內含氣球樣細胞的FCD Ⅱb亞型病變中，癇性活動分布有所不同，在富含氣球樣細胞的FCD區域（主要是磁共振序列上結節樣改變的中心區域）致癇性最低，而皮質發育不良的周圍皮質雖然不含或罕見氣球樣細胞，致癇性卻更強[22]。值得注意的是，磁共振表現為陰性的FCD I型病例在臨床上并不少見。高場強磁共振的應用將有助于FCD影像檢出率的提高。
臨床問題3-2：灰質異位的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見4：GMH的致癇起源有單獨異位結節起始、單獨相關皮質起始及同時起始三種模式，且存在多個異位結節同時受累的情況（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
腦灰質異位癥（Gray matter heterotopia，GMH）的致癇灶有3種起源模式：癲癇發作在異位結節和功能連接的皮質（通常是上層皮質）中同時開始者占73.4%，在異位結節中起始發作為 20.3%，只有很少情況（6.3%）僅由皮質起始[23]。癲癇發作時多個異位結節同時受累的情況并不少見[24]。
臨床問題3-3：HH的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見5：強迫性不自主發笑發作確認來自于HH，其他類型發作可能來自于HH內或HH外，甚至因為繼發致癇性成為HH外獨立起源（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
1994年，顱內電極首次證實強迫性不自主發笑發作時的放電起源于HH病灶本身[25]。然而，部分患者的癲癇發作類型會出現變化，腦電圖特征也會出現演變。顱內電極腦電監測發現，最初的致癇灶是依賴于原始病灶（HH病變本身）的，然而隨著時間的推移，繼發性致癇灶可能會逐漸形成，并脫離原始病灶而成為完全獨立的致癇灶[26，27]。這時即使切除原始的致癇灶，也不會影響繼發性致癇灶的致癇性。
臨床問題3-4：其它MCD的影像病理灶與致癇灶一致嗎？
推薦意見6：PMG、結節性硬化、腦裂畸形的致癇灶較影像病理灶更為復雜（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
盡管PMG具有內在致癇性，但致癇網絡常常范圍更廣或發作起始區并不在影像PMG內[11]。結節性硬化的致癇網絡還涉及到結節及結節周圍組織，與影像結節并不完全一致[28，29]。腦裂畸形邊緣的皮質、裂隙內的異位灰質都可參與致癇網絡[30]。
3 FCD的全切除手術技術
臨床問題4：對于FCD而言，全切除如何定義？
推薦意見7：全切程度的判斷并非以FCD病變本身全切為標準，而是評估手術實際切除范圍是否涵蓋了術前預定的腦區結構（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
FCD的切除范圍由包括神經內科、影像科、神經外科在內的多學科小組在術前及術中確定，術后根據解剖學及電生理學數據仔細評估，以確定是否達到完全切除；只有當MRI結構異常區域和腦電圖（Electroencephalography，EEG）放電異常區域被完全切除時，才被認定是FCD全切除[31]。
對于MRI陰性的FCD病變，即使通過詳盡的多模態術前評估，也難以形成“標準的”全切除方案。此時，全切程度的判斷并非以FCD病變本身全切為標準，而是評估手術實際切除范圍是否涵蓋了術前預定的腦區結構，即切除范圍是否包含了廣義上的癲癇起始區及臨近的潛在（繼發）起始區。MRI與正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）的融合影像、EEG特征性放電模式是勾畫MRI陰性病例切除范圍的重要手段。腦磁圖、三維重建的高密度腦電圖及具備后處理分析的高場強MRI等技術的應用，可提高FCD的全切率[32]。
臨床問題5：FCD要達到術后無發作是否必須做到病變全切除？
推薦意見8：FCD病灶全切是術后良好療效的最重要預測因素（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
研究表明，FCD全切的患者中70%術后無癲癇發作，而FCD切除不全的患者只有22%實現無發作。因此，提高FCD手術全切率具有重要的臨床價值。盡管目前已常規開展長程視頻EEG、高分辨率MRI、PET-CT和認知精神測評等標準的術前評估流程，但對FCD Ⅱb亞型之外的彌散性FCD病變范圍的界定仍不理想，許多病例難以達到全切。此外，FCD病灶位于重要功能區或腦深部結構也是難以進行手術全切的重要原因[31]。對于范圍較廣、累及多個腦葉的FCD病變，可行腦葉離斷手術；相較傳統的切除性手術，腦葉離斷術創傷小、癲癇網絡破壞徹底，可達到“功能性全切”的療效[33]。對于影像學上具有明確溝底征的FCD病例，近來的觀點認為僅僅切除發育不良的腦溝即可達到與全切除相仿的癲癇控制率[34]。
臨床問題6：通過哪些手段能夠實現FCD的全切除？
推薦意見9：FCD全切除的概念至少包含兩個層面，即在理論層面上正確界定切除的范圍，以及在技術層面上實現目標區域的完整切除（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
FCD切除范圍的界定需要多學科協作來共同完成，術前評估資料包括癥狀學表現、EEG、MRI、PET-CT、腦磁圖（MEG）、神經心理評估等。從神經影像學的角度來看，FCD Ⅱ型可出現特征性MRI改變，如皮質厚度增加、灰白質邊界模糊、漏斗狀穿透征等，這些特征使FCD的切除范圍實現“可視化”。然而，21%～58%的FCD病變在傳統MRI序列上無法識別，因此仍需更先進的成像技術不斷應用于FCD的術前評估，包括高場強（7T）MRI、彌散張量成像（DTI）、彌散峰度成像（DKI） 等。此外，MRI與PET-CT融合影像以及人工智能分析技術可顯著提高FCD的檢出率[35]。EEG特征性放電亦是確定切除范圍的重要參數，如FCD的頭皮EEG可見與致癇灶部位相關的節律性癲癇樣的放電（REDs），顱內腦電記錄可見連續性癲癇樣放電（CEDs）等。
對于功能區外的FCD患者，可基于術前評估的致癇灶以及術中腦電監測所提示的放電區域行裁剪式切除。對于FCD位于重要功能區的患者，可在術中喚醒和（或）皮質電刺激監測下行致癇灶切除術，此時需要在功能保留與FCD全切之間進行權衡。近年來，神經外科手術機器人、術中磁共振、術中超聲等技術的應用[36]可提高MRI陰性FCD及腦深部FCD的手術全切率。
4 HH與PNH的SEEG及RFTC手術技術
臨床問題7：HH患者的SEEG設計的要點有哪些？
推薦意見10：電極置入的策略與致癇區范圍有關，其核心策略是使HH內盡可能多地分布電極觸點，并確保電極觸點覆蓋瘤蒂周圍，同時還應考慮是否存在下丘腦以外的致癇區（推薦比例96.8%，反對比例0.0%）。
SEEG電極置入的策略與癲癇發作類型及致癇區范圍有關。對于有強迫性不自主發笑的癲癇發作，電極通常可直接放置在HH本身[37]。由于HH病變位置較深，電極置入路徑較長，因此SEEG靶點及路徑設計需規避腦內動靜脈、第三腦室以及穹窿、乳頭體等重要結構，并根據HH形態、體積、瘤蒂的分布特點設計電極的靶點和數量，其核心策略是使HH內盡可能多地分布電極觸點，并確保電極觸點覆蓋瘤蒂周圍。通過這種方式，可全面描記HH的放電模式，并有利于后期利用RFTC最大限度的毀損HH病變[38]。然而對于其他類型的癲癇發作，下丘腦以外也很可能存在有獨立的致癇區[39]。在這種情況下，SEEG電極應盡可能靶向所有可能參與致癇網絡的結構，例如扣帶回邊緣系統、額葉和顳葉皮質的中外側[40]，以精確定位致癇灶和指導后續的RFTC。
臨床問題8：PNH患者行SEEG時其設計的要點有哪些？
推薦意見11：成功的PNH-SEEG方案是將電極置入假定的致癇結節、周圍皮質和直接傳播區域，單純針對結節的置入方案需謹慎（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
PNH最常見的放電模式是結節和外圍皮質同時起源，此外灰質結節本身、結節外的遠隔皮質甚至顳葉內側結構亦可見癇性放電起源，因此癲癇癥狀學及頭皮EEG結果仍是設計PNH電極置入方案的重要依據。成功的PNH-SEEG方案是將電極置入假定的致癇結節、周圍皮質和直接傳播區域，單純針對結節的置入方案需謹慎。由于RFTC已成為PNH一線治療方法，因此可考慮在推定的致癲癇區域進行密集置入[41]。
臨床問題9：HH和PNH患者行RFTC時的操作要點有哪些？
推薦意見12：PNH的灰質結節有時會整合入功能性皮質網絡，因此PNH的RFTC預毀損需引起重視；HH的瘤蒂是RFTC的重點靶區（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
經SEEG 引導的RFTC已成為HH和PNH相關癲癇的推薦治療方法。RFTC毀損通常在清醒狀態下進行，開始前需常規核對擬毀損電極觸點的位置；隨后進行預毀損，選擇短時、低能參數（功率1～3 W、時間30～50 s），期間動態觀察患者語言、運動等功能的變化，由于PNH的灰質結節有時會整合入功能性皮質網絡，因此PNH的RFTC預毀損需引起重視。預毀損未出現神經功能缺損的患者，可增加功率（3～8 W）和時間（30～60 s）進行永久性毀損，同時不斷觀察患者語言、運動等功能。癇灶內距離較近（≤7 mm）的電極觸點，可進行不同電極之間3D交叉毀損。HH的瘤蒂是異常放電的傳導通路，瘤蒂離斷是控制發作的最有效途徑，因此瘤蒂是RFTC的重點靶區。毀損后可繼續進行SEEG腦電監測，觀察毀損區域放電情況，根據結果直接拔除或再次熱凝；RFTC結束后再次評估神經系統功能，并行影像學檢查確認毀損部位及毀損范圍。多輪多次毀損有提高療效的潛力，但應警惕出現永久性并發癥的風險[42]。
5 其它MCD切除的手術技術要點
臨床問題10：通過哪些手段可以實現GMH全切除？
推薦意見13：采用電生理監測結合神經導航技術可以提高病理灶全切除的概率，可通過術中對癇性放電的監測指導切除范圍的界定，若合并其他腦部異常應當考慮擴大切除范圍（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
對于雙側、多發或連續型病灶的PNH，以及SBH等通常與皮層存在廣泛功能聯系的病灶，或位于重要功能區、腦深部的病灶，傳統切除手術的療效往往較差；范圍局限的單側病灶，尤其是單側單發結節型灰質異位切除術后效果良好。
為準確定位病灶、明確切除范圍，術中應采用電生理監測結合神經導航技術。術前用導航在頭皮投影異位病灶位置，可指引設計最佳的手術切口和骨窗范圍。開顱后首先在異位病灶及周圍皮質表面使用皮層電極描記放電情況，進一步確認癲癇樣異常放電范圍，包括異位病灶、上覆皮層、或同時來自異位病灶和功能連接的皮層[23，43]。在標記出癇性放電區域后，進一步確定切除范圍。異位病灶周圍的異常白質的切除也是手術成功的關鍵因素。導航的應用可指引皮層切口位置，通過最短的距離、最合適的腦溝裂進入腦深部，同時最大程度地避免正常皮層損傷。建議在顯微鏡下實施病變切除術。病變切除后再次描記深部腦電或皮層腦電，觀察癇性放電是否消失，并分別用導航、顯微鏡確認病變是否殘留，在癇性放電密集區域繼續切除，若病變位于功能區則可避開皮層血管施行低功率皮質熱灼。
術中超聲對于分辨白質灰質也有很好的效果，且具有實時、便捷的優點，故可應用術中超聲輔助術中神經導航對異位病灶進行精確定位，并可評價術后療效。術中超聲要求超聲醫師操作前仔細觀察MRI圖像，確定異位病灶的位置及形態，在術中仔細辨別異位病灶與周圍正常組織，以配合手術醫師完成準確定位、完全切除異位病灶。
GMH可能合并其他腦皮質畸形，必須通過系統全面采集異位病灶、上覆皮質、畸形皮質和可能出現的致癇灶信號，以更準確地描繪致癇網絡、定位致癇灶、確定切除范圍。若GMH合并海馬硬化，且通過深部電極檢查發現異位病灶與硬化海馬或顳葉內側存在同步放電，這時除了切除異位病灶還應同時行硬化海馬、顳葉前部切除術，以達到更好的癲癇控制效果[44]。
臨床問題11：通過哪些手段可以實現MCD全切除？
推薦意見14：不同MCD的解剖位置和與其功能聯系的皮質范圍有所不同，電生理監測及神經導航技術的應用，有助于采取擴大切除的方式以完全切除致癇灶（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
對于其他MCD，也可采用電生理監測結合神經導航技術。與GMH全切除相似，開顱后先用導航確定畸形皮質的位置和范圍，再使用皮層電極描記確定致癇灶的位置和范圍。在導航指引下切除癇性放電區域后，再將殘余的仍有癇性波發放的異常區域切除直至消失。致癇灶位于功能區者，可行小功率皮質熱灼術或多軟膜下橫纖維切斷術。每類MCD的全切除方式應充分考慮其解剖范圍與功能聯系的皮質范圍。對于范圍窄、體積小的局灶性病變，可優先考慮對局部致癇灶進行完全切除，比如對于結節性硬化，若異常放電起源于致癇結節及臨近皮質，則在完全切除致癇結節的同時切除周邊一定區域的組織更為有效[28，29]；對于HH，完全切除對于體積較小且帶蒂團塊的療效尤其明顯，而對較大、廣泛附著于下丘腦的病變可經額眶顴入路或采取腦室-顱底聯合入路以提高全切除概率[45，46]；對于腦裂畸形，可將腦裂畸形邊緣的皮質、裂隙內的異位灰質進行完全切除[30]。對于廣泛性病變，比如彌漫性多小腦回畸形，可盡早采用多腦葉切除術，改良大腦半球切除術或半球離斷術；對于雙側無腦回畸形，雖然目前大多采用藥物治療來改善癥狀，不過也有報道通過全胼胝體切開術緩解了癲癇發作[47]。而對于小頭畸形、重型前腦無裂畸形等極其嚴重、廣泛影響皮質的病變，一般不考慮切除性手術治療。
6 癲癇術后早期癲癇發作的防治
臨床問題12：哪些因素可以影響癲癇術后早期癲癇發作的發生？
推薦意見15：癲癇患者術后早期癲癇發作主要與起病年齡、病程、發作類型、術前發作頻率、手術切除部位、手術方式等有關。圍手術期停用抗癲癇發作藥物引起血藥濃度下降，手術本身對大腦皮層的刺激，圍術期的感染、低血鈉、代謝性酸中毒等并發癥也可引起術后早期癲癇發作（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
術后早期癲癇是癲癇外科常見的現象之一，是指術后住院期間，特別是術后1周內發生的癲癇發作現象。起病年齡小、病程長、多灶起源的患者發生術后早期癲癇的概率較高[48，49]。手術切除部位也是影響術后早發癲癇的重要因素。顳葉癲癇術后早期癲癇的比例低于顳葉外癲癇手術。全面性癲癇、癲癇性腦病等行胼胝體切開術等姑息性手術，術后療效較差，術后早期癲癇發作也更頻繁。圍手術期停用抗癲癇藥引起血藥濃度下降，可引起患者原有癲癇發作加重或者出現新的癲癇發作[50]。手術中腦組織的過分牽拉、挫傷、血管損傷，以及術后的組織瘢痕等是手術致癇的主要誘發因素。圍術期的并發癥，如感染、低血鈉、代謝性酸中毒等降低癲癇發作的閾值，也是術后癲癇發生的重要誘因[51，52]。
臨床問題13：如何預防癲癇術后早期癲癇發作？
推薦意見16：為預防術后早期癲癇的發生，需要避免各種可能誘發因素的發生，及時處理各種并發癥，如出血、感染、皮下積液等，預防性使用抗癲癇發作藥物（推薦比例93.5%，反對比例0.0%）。
為預防術后早期癲癇的發生，需要在手術中盡量減少腦組織的損傷，盡量縮短手術時間。同時在圍手術期，需要避免各種誘發因素，規范使用抗癲癇發作藥物。
避免誘發因素的發生。盡量減少對患者刺激和各種應激因素；術后給予患者吸氧避免腦缺氧的發生，及時處理腦水腫、發熱、顱內感染等并發癥；減少和避免使用對抗癲癇藥物或對癲癇發作有影響的藥物，如喹諾酮類抗生素等。
預防性應用抗癲癇發作藥物。為減少術前服用藥物的突然中斷對患者的影響，術前的藥物應當在手術當日繼續服用[53]，術后盡早恢復使用。也可以根據手術后可能出現的發作類型使用相對應的抗癲癇發作藥物。圍手術期應盡量選用廣譜、高效、安全、快速、不影響意識、對生命體征影響小、多種劑型可選的抗癲癇發作藥物。盡可能選擇相互作用少的藥物，特別要注意抗癲癇發作藥物的不良反應，必要時監測血藥濃度。常用的靜脈注射藥物為丙戊酸鈉注射液[54]，應用的主要方法是術后30 min內給首次負荷量，然后1 h內開始持續靜脈滴注，在患者開始口服抗癲發作藥物藥物 12 h后停用靜脈滴注。口服藥物可選：丙戊酸鈉、左乙拉西坦、卡馬西平和奧卡西平等。
臨床問題14：出現癲癇術后早期癲癇發作如何處理？
推薦意見17：癲癇術后早期發作應積極尋找病因，選擇合適的抗癲癇發作藥物進行治療，防止繼發性腦損傷（推薦比例100%，反對比例0.0%）。
術后早期出現癲癇發作，需要分析相關誘發因素，在及時去除誘發因素的同時調整抗癲癇發作藥物，必要時監測血藥濃度。對于局灶性的癲癇發作，可以觀察病情變化，調整口服藥物或加大注射用藥物用量；如果出現全面強直陣攣性發作，需要給予吸氧和及時安定靜脈注射治療，防止產生腦損害；如果出現癲癇持續狀態，特別是驚厥性持續狀態，需要緊急搶救處理，及時終止發作。
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