光敏性枕葉癲癇（Photosensitive occipital lobe epilepsy，POLE）是一種各年齡段均可起病的、罕見的特發性反射性局灶性癲癇，其特征是閃光刺激（閃爍的陽光、視頻游戲、電視廣告和節目等）誘發的枕葉發作。間斷閃光刺激誘發試驗可見光陣發性反應；發作期腦電圖可見枕區起源的棘波節律。影像學無明顯異常。對抗癲癇發作藥物反應良好，預后佳。本文綜述POLE近年來相關研究進展，以幫助臨床醫生認識該綜合征，降低漏診率和誤診率。
引用本文： 王雪梅, 李敏婷, 唐芬, 秦兵. 光敏性枕葉癲癇的研究進展. 癲癇雜志, 2024, 10(4): 328-331. doi: 10.7507/2096-0247.202406004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
光敏性枕葉癲癇（Photosensitive occipital lobe epilepsy，POLE）由意大利癲癇病學家Renzo Guerrini教授1995年首次發現并報道[1]。2001年國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy，ILAE）分類和術語委員會核心工作組報告將POLE歸類為反射性癲癇大類中的一種，反射性癲癇包括POLE、其他視覺敏感性癲癇、原發性閱讀性癲癇和驚嚇型癲癇[2]；2006年ILAE分類核心工作組報告將其歸類為特殊癲癇綜合征里的反射性癲癇[3]；2010年ILAE將其歸類為與年齡不相關電-臨床綜合征中的反射性癲癇[4]；2022年ILAE將其歸類為年齡可變的自限性局灶性癲癇[5]。
1 流行病學資料
各個年齡段均可起病，兒童及青少年期為發病高峰[1，6，7]；患病率極低，難以統計，有文獻報道在兒童癲癇中，POLE患病率為0.7%[5]。女性發病率是否高于男性，尚無定論。在POLE與青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic epilepsy，JME）共患的病例中發現了女性高于男性[8]。
2 病因學
POLE是特發性局灶性良性癲癇綜合征中的一種類型，有遺傳學背景。家系研究發現，POLE家系中癲癇和光敏性癲癇的比率較高[1]。2020年，Sadleir等[9]在兒童失神性癲癇（childhood absence epilepsy，CAE）和POLE共患的一個家系中使用全基因組測序方法發現了RORB基因p.Ser37Arg變異，導致精氨酸替換為絲氨酸，由于精氨酸比絲氨酸長，其旋轉異構體與相鄰的氨基酸相互作用，導致DNA結合的結構域不穩定，該結構域對錯義突變的容忍率較低。RORB基因在大腦皮層第四層神經元和丘腦核團中表達，兩者均為皮質丘腦環路不可或缺的一部分，而皮質丘腦環路是全面性棘-慢波和全面性發作的基礎；RORB 基因也在視網膜中表達，對視網膜細胞增殖和分化起重要作用，這就從分子的水平揭示了兒童失神癲癇與POLE共患的遺傳學基礎。Yavuz等[10]在一項特發性光敏性癲癇的隊列研究中發現了NEDD4-2基因S233L變異可能與POLE相關，NEDD4-2基因神經前體細胞中表達，發育后下調該基因，為光敏性癲癇的候選基因。NEDD4-2基因編碼一種泛素蛋白連接酶，可調節多種膜蛋白，包括受體和離子轉運體。研究表明，NEDD4-2調節中樞神經系統電壓門控鈉通道及脊髓背根神經節神經元的高興奮性。
3 臨床表現
POLE是純光敏性癲癇，可由間斷閃光刺激誘發，閃光刺激誘發的頻率個體差異性大，混合顏色（<20 Hz）、單色及白光（≥20 Hz）在不同的刺激頻率下對個體的影響也不一樣[11]。主要誘因系電視、電子游戲；次要誘因有電腦屏幕、從黑暗環境轉到明亮環境及閃爍的陽光[1]。多數情況下，光刺激只有在其他非特異性誘因（情緒、疲勞、睡眠不佳等）共同存在情況下才能起作用。
3.1 視覺先兆
所有患者均有視覺先兆，后可單獨或者聯合出現視幻覺、視錯覺、視物模糊、失明、視覺存留等。視幻覺最為常見，常表現為轉動的彩色光點（圓形或球形），也可以是其他形狀（長方形、三角形等），上述圖形可以是穩定的、閃動的、移動的或是擴散的，可出現在視野一側或中央。先兆癥狀常持續數秒至數分鐘，持續5～15 min極為少見。
3.2 其他發作癥狀
自主神經癥狀最為常見，常出現在視覺先兆后，如腹痛、惡心、嘔吐、頭痛等。當視覺先兆持續時間過長時也可出現其他發作癥狀，如眼部肌肉拖拽感、眼眶疼痛、頻繁眨眼、肌陣攣、失神，繼發性全面性發作等。上述癥狀也可單獨出現。
3.3 發作后癥狀
少數患者在發作后會出現搏動樣頭痛伴惡心和嘔吐，多見于發作后15～30 min，持續可長達數小時，極易誤診為偏頭痛[1，6，7，12]。POLE還可與其他癲癇綜合征互相演變，Guerrini等[13]報道2例Rolandic癲癇患兒，隨后演變為POLE。Bonini等[14]報道1例兒童期起病的POLE，未經抗癲癇發作藥物治療，青春期演變為青少年肌陣攣癲癇。除此之外，光敏性癲癇家系癲癇綜合征表現出異質性，POLE還可以與JME、CAE、僅有全面強直-陣攣發作的癲癇（Epilepsy with generalized tonic-clonic seizure，GTCA）共患[15]。POLE患者極少數有精神運動發育異常，智力可低于平均水平，有患精神疾病的風險[16]。
4 腦電圖及電生理
腦電圖背景正常，間斷閃光刺激誘發試驗可見光陣發性反應。發作期腦電圖表現為枕區起源的快棘波節律，單側或雙側出現；快棘波節律可能自發終止，也可能進一步擴散到顳區[1，12]；大多數POLE患者也有間斷閃光刺激誘發的其他發作類型，如眼瞼或肢體、軀干或手指肌陣攣[12]。
視覺誘發電位早期成分波幅極高說明光敏性枕葉癲癇枕葉皮層興奮性較高。另外，枕葉發作時，高波幅的后放電（After-discharge，AD）及其募集演變說明了過度興奮的枕葉皮層激活了丘腦皮質環路[17]。
5 診斷及鑒別診斷
2022年，IALE分類和術語委員會給出了POLE的三大診斷標準，其中強制性的診斷標準為診斷POLE所必需的；一旦出現警示性診斷標準，則做出POLE診斷需謹慎；排除診斷標準一旦出現，即可除外POLE[5]。
5.1 強制性診斷標準
① 發作癥狀學：由閃光刺激誘發的局灶性感覺視覺發作，可演變為雙側強直-陣攣發作；閃光刺激誘發發作；② 腦電圖：合眼和間斷閃光刺激誘發枕區癇樣放電，發作期腦電圖對診斷而言非必需；③ 頭顱核磁共振：排除病灶性枕葉癲癇。
5.2 警示性診斷標準
① 發作癥狀學：發作持續時間>15min；② 腦電圖：持續性局灶性慢波不限于發作后階段；低頻（1～2 Hz）間斷閃光刺激誘發光陣發性反應（Photoparoxysmal response，PPR），高度提示為神經元蠟樣質脂褐質沉積癥（Neuronal ceroid lipofuscinosis2，CLN2）；③ 起病年齡<4歲或>17歲；④ 中度至重度智力障礙；⑤ 神經系統檢查發現顯著的異常。
5.3 排除診斷標準
① 發作癥狀學：眼瞼肌陣攣、進行性肌陣攣；② 起病年齡<1歲或>50歲；③ 神經認知功能倒退；④ 永久性視野缺損；⑤ 頭顱核磁共振可見病灶。
5.4 鑒別診斷
POLE的主要鑒別診斷見表1。
表1
POLE鑒別診斷
6 治療及預后
POLE的治療方式主要是控制誘因及藥物治療。Verrotti等[18]提供了一份預防光敏性癲癇的清單:包括避免潛在的誘發性刺激（迪斯科舞廳、閃爍的陽光、閃爍的電視節目和視頻游戲及條紋圖案）；使用數字電視；觀看電視屏幕<12英寸；遠距離觀看電視屏幕（>2 m）；減少電子屏幕的使用時間（<1 h）；避免在睡眠不足時玩電子游戲；避免一個人玩電子游戲，避免在昏暗的環境中看電視；接觸誘發因素時遮住單眼；佩戴戴深色、偏光、彩色眼鏡；使用光學濾波器；避免壓力、極度疲勞、睡眠不足。
POLE對抗癲癇發作藥物反應良好，丙戊酸鈉（Valproate acid，VPA）是全面性光敏性癲癇首選藥物，對POLE療效明顯[19]；如果POLE對VPA有抵抗，可聯合拉莫三嗪、卡馬西平或奧卡西平，均有良好的效果。左乙拉西坦、氯巴占可能有效[1，19]；卡馬西平和苯妥英鈉單藥治療可能加重發作的風險，不建議使用[19，20]。鑒于POLE可演變為其他全面性癲癇綜合征以及與其他癲癇綜合征重疊，治療上應給予廣譜抗癲癇發作藥更為合適。
在不同的受累個體，發作頻率及預后有很大差異，療效取決于光敏性嚴重程度以及暴露于視覺的刺激強度；一些POLE患者暴露在誘發因素中，一生中可能僅1～2次枕葉發作，不需要藥物治療；部分POLE患者，特別是有自發性發作的患者，可能需要1～3年的抗癲癇發作藥物治療，并避免暴露于光刺激下[1，19]。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
光敏性枕葉癲癇（Photosensitive occipital lobe epilepsy，POLE）由意大利癲癇病學家Renzo Guerrini教授1995年首次發現并報道[1]。2001年國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy，ILAE）分類和術語委員會核心工作組報告將POLE歸類為反射性癲癇大類中的一種，反射性癲癇包括POLE、其他視覺敏感性癲癇、原發性閱讀性癲癇和驚嚇型癲癇[2]；2006年ILAE分類核心工作組報告將其歸類為特殊癲癇綜合征里的反射性癲癇[3]；2010年ILAE將其歸類為與年齡不相關電-臨床綜合征中的反射性癲癇[4]；2022年ILAE將其歸類為年齡可變的自限性局灶性癲癇[5]。
1 流行病學資料
各個年齡段均可起病，兒童及青少年期為發病高峰[1，6，7]；患病率極低，難以統計，有文獻報道在兒童癲癇中，POLE患病率為0.7%[5]。女性發病率是否高于男性，尚無定論。在POLE與青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic epilepsy，JME）共患的病例中發現了女性高于男性[8]。
2 病因學
POLE是特發性局灶性良性癲癇綜合征中的一種類型，有遺傳學背景。家系研究發現，POLE家系中癲癇和光敏性癲癇的比率較高[1]。2020年，Sadleir等[9]在兒童失神性癲癇（childhood absence epilepsy，CAE）和POLE共患的一個家系中使用全基因組測序方法發現了RORB基因p.Ser37Arg變異，導致精氨酸替換為絲氨酸，由于精氨酸比絲氨酸長，其旋轉異構體與相鄰的氨基酸相互作用，導致DNA結合的結構域不穩定，該結構域對錯義突變的容忍率較低。RORB基因在大腦皮層第四層神經元和丘腦核團中表達，兩者均為皮質丘腦環路不可或缺的一部分，而皮質丘腦環路是全面性棘-慢波和全面性發作的基礎；RORB 基因也在視網膜中表達，對視網膜細胞增殖和分化起重要作用，這就從分子的水平揭示了兒童失神癲癇與POLE共患的遺傳學基礎。Yavuz等[10]在一項特發性光敏性癲癇的隊列研究中發現了NEDD4-2基因S233L變異可能與POLE相關，NEDD4-2基因神經前體細胞中表達，發育后下調該基因，為光敏性癲癇的候選基因。NEDD4-2基因編碼一種泛素蛋白連接酶，可調節多種膜蛋白，包括受體和離子轉運體。研究表明，NEDD4-2調節中樞神經系統電壓門控鈉通道及脊髓背根神經節神經元的高興奮性。
3 臨床表現
POLE是純光敏性癲癇，可由間斷閃光刺激誘發，閃光刺激誘發的頻率個體差異性大，混合顏色（<20 Hz）、單色及白光（≥20 Hz）在不同的刺激頻率下對個體的影響也不一樣[11]。主要誘因系電視、電子游戲；次要誘因有電腦屏幕、從黑暗環境轉到明亮環境及閃爍的陽光[1]。多數情況下，光刺激只有在其他非特異性誘因（情緒、疲勞、睡眠不佳等）共同存在情況下才能起作用。
3.1 視覺先兆
所有患者均有視覺先兆，后可單獨或者聯合出現視幻覺、視錯覺、視物模糊、失明、視覺存留等。視幻覺最為常見，常表現為轉動的彩色光點（圓形或球形），也可以是其他形狀（長方形、三角形等），上述圖形可以是穩定的、閃動的、移動的或是擴散的，可出現在視野一側或中央。先兆癥狀常持續數秒至數分鐘，持續5～15 min極為少見。
3.2 其他發作癥狀
自主神經癥狀最為常見，常出現在視覺先兆后，如腹痛、惡心、嘔吐、頭痛等。當視覺先兆持續時間過長時也可出現其他發作癥狀，如眼部肌肉拖拽感、眼眶疼痛、頻繁眨眼、肌陣攣、失神，繼發性全面性發作等。上述癥狀也可單獨出現。
3.3 發作后癥狀
少數患者在發作后會出現搏動樣頭痛伴惡心和嘔吐，多見于發作后15～30 min，持續可長達數小時，極易誤診為偏頭痛[1，6，7，12]。POLE還可與其他癲癇綜合征互相演變，Guerrini等[13]報道2例Rolandic癲癇患兒，隨后演變為POLE。Bonini等[14]報道1例兒童期起病的POLE，未經抗癲癇發作藥物治療，青春期演變為青少年肌陣攣癲癇。除此之外，光敏性癲癇家系癲癇綜合征表現出異質性，POLE還可以與JME、CAE、僅有全面強直-陣攣發作的癲癇（Epilepsy with generalized tonic-clonic seizure，GTCA）共患[15]。POLE患者極少數有精神運動發育異常，智力可低于平均水平，有患精神疾病的風險[16]。
4 腦電圖及電生理
腦電圖背景正常，間斷閃光刺激誘發試驗可見光陣發性反應。發作期腦電圖表現為枕區起源的快棘波節律，單側或雙側出現；快棘波節律可能自發終止，也可能進一步擴散到顳區[1，12]；大多數POLE患者也有間斷閃光刺激誘發的其他發作類型，如眼瞼或肢體、軀干或手指肌陣攣[12]。
視覺誘發電位早期成分波幅極高說明光敏性枕葉癲癇枕葉皮層興奮性較高。另外，枕葉發作時，高波幅的后放電（After-discharge，AD）及其募集演變說明了過度興奮的枕葉皮層激活了丘腦皮質環路[17]。
5 診斷及鑒別診斷
2022年，IALE分類和術語委員會給出了POLE的三大診斷標準，其中強制性的診斷標準為診斷POLE所必需的；一旦出現警示性診斷標準，則做出POLE診斷需謹慎；排除診斷標準一旦出現，即可除外POLE[5]。
5.1 強制性診斷標準
① 發作癥狀學：由閃光刺激誘發的局灶性感覺視覺發作，可演變為雙側強直-陣攣發作；閃光刺激誘發發作；② 腦電圖：合眼和間斷閃光刺激誘發枕區癇樣放電，發作期腦電圖對診斷而言非必需；③ 頭顱核磁共振：排除病灶性枕葉癲癇。
5.2 警示性診斷標準
① 發作癥狀學：發作持續時間>15min；② 腦電圖：持續性局灶性慢波不限于發作后階段；低頻（1～2 Hz）間斷閃光刺激誘發光陣發性反應（Photoparoxysmal response，PPR），高度提示為神經元蠟樣質脂褐質沉積癥（Neuronal ceroid lipofuscinosis2，CLN2）；③ 起病年齡<4歲或>17歲；④ 中度至重度智力障礙；⑤ 神經系統檢查發現顯著的異常。
5.3 排除診斷標準
① 發作癥狀學：眼瞼肌陣攣、進行性肌陣攣；② 起病年齡<1歲或>50歲；③ 神經認知功能倒退；④ 永久性視野缺損；⑤ 頭顱核磁共振可見病灶。
5.4 鑒別診斷
POLE的主要鑒別診斷見表1。
表1
POLE鑒別診斷
6 治療及預后
POLE的治療方式主要是控制誘因及藥物治療。Verrotti等[18]提供了一份預防光敏性癲癇的清單:包括避免潛在的誘發性刺激（迪斯科舞廳、閃爍的陽光、閃爍的電視節目和視頻游戲及條紋圖案）；使用數字電視；觀看電視屏幕<12英寸；遠距離觀看電視屏幕（>2 m）；減少電子屏幕的使用時間（<1 h）；避免在睡眠不足時玩電子游戲；避免一個人玩電子游戲，避免在昏暗的環境中看電視；接觸誘發因素時遮住單眼；佩戴戴深色、偏光、彩色眼鏡；使用光學濾波器；避免壓力、極度疲勞、睡眠不足。
POLE對抗癲癇發作藥物反應良好，丙戊酸鈉（Valproate acid，VPA）是全面性光敏性癲癇首選藥物，對POLE療效明顯[19]；如果POLE對VPA有抵抗，可聯合拉莫三嗪、卡馬西平或奧卡西平，均有良好的效果。左乙拉西坦、氯巴占可能有效[1，19]；卡馬西平和苯妥英鈉單藥治療可能加重發作的風險，不建議使用[19，20]。鑒于POLE可演變為其他全面性癲癇綜合征以及與其他癲癇綜合征重疊，治療上應給予廣譜抗癲癇發作藥更為合適。
在不同的受累個體，發作頻率及預后有很大差異，療效取決于光敏性嚴重程度以及暴露于視覺的刺激強度；一些POLE患者暴露在誘發因素中，一生中可能僅1～2次枕葉發作，不需要藥物治療；部分POLE患者，特別是有自發性發作的患者，可能需要1～3年的抗癲癇發作藥物治療，并避免暴露于光刺激下[1，19]。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
