目的采用瑞士奶酪模型對1例輸血差錯事件中的人為因素進行分析，為管理者降低此類事件發生率提供參考。 方法根據2013年3月輸血中發生的1例人為因素造成的差錯事件，采用瑞士奶酪模型對事故因素從組織管理、不安全監督、護理人員不安全行為的前兆及不安全行為等方面進行分析。 結果該輸血差錯事件的人為因素涉及瑞士奶酪模型中的各方面。 結論應用瑞士奶酪模型可全面對護理不良事件中人為因素進行分析，豐富護理管理者處理不良事件的思維方式，有利于降低其發生率，值得借鑒。
目的 探討基于瑞士奶酪模型的護理管理模式在日間病房化學治療（化療）患者安全用藥中的應用效果。方法 納入 2023 年 2 月—3 月（改進前）及 2023 年 6 月—7 月（改進后）天津醫科大學腫瘤醫院日間病房化療患者為研究對象。改進前采用常規護理管理模式，改進后采用基于瑞士奶酪模型的護理管理模式。比較改進前后護士用藥安全能力、用藥不良事件情況以及患者護理滿意度。結果 改進前后各納入患者 150 例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、腫瘤分期、疾病診斷差異無統計學意義（P>0.05）。改進后患者護理滿意度總分高于改進前［（22.99±1.52）vs.（20.45±2.14）分，P<0.05］，但在治療環境、服務態度維度，差異無統計學意義（P>0.05）。改進前后護理人員無變動，共納入日間病房護士 34 名。改進后護士用藥安全能力總分高于改進前［162.00（160.75，166.25）vs. 136.00（135.00，138.00）分，P<0.05］，但在改善用藥安全問題、多學科協作能力、護理職業責任維度差異無統計學意義（P>0.05）。改進后日間化療用藥不良事件發生率低于改進前（P<0.05）。結論 基于瑞士奶酪模型的護理管理模式可提高護士安全用藥能力，減少日間病房化療用藥不良事件，提升患者滿意度，可在臨床推廣。