引用本文： 汪洋, 孫蓓, 李夢奇, 孫英明. 基于瑞士奶酪模型的護理管理模式在日間病房化學治療患者安全用藥中的應用. 華西醫學, 2024, 39(2): 229-233. doi: 10.7507/1002-0179.202309203 復制
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日間診療模式作為優化醫療資源配置、降低患者治療費用的有效手段，近年來在全國廣泛開展[1-2]。天津醫科大學腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）擁有華北地區最大的日間診療中心，配備 180 個輸液位置，承接全院乳腺癌、肺癌、食管癌等 10 余類瘤種的化學治療（化療）患者，護士作為日間病房的主力軍，負責患者評估、給藥、健康教育等全程管理工作。然而，日間化療具有病種多、方案復雜、節奏快、在院觀察時間短等特點[3]，而且由于藥物性質等原因，化療用藥風險要高于其他藥物[4]，因此，有效的護理管理尤為重要。研究表明，有效的護理管理可避免一半以上的用藥不良事件[5]。然而，既往的護理管理主要從流程、人員等角度的某一層面分析缺陷及提出改進措施，未重視積累行為和系統漏洞[6]。瑞士奶酪模型是目前風險評估與安全管理領域中應用較廣且有效的方法，包括組織的影響、不安全監督、不安全行為預兆以及不安全操作行為 4 個要素，可以展示多個層次和隨機因素的相互作用，幫助理解和應對復雜系統中的風險和安全問題[7]。我院日間病房于 2023 年 4 月開始啟動基于瑞士奶酪模型的護理管理模式，分析討論并制定整改措施，5 月開始實施改進措施。本研究報告了上述基于瑞士奶酪模型的護理管理模式在我院日間病房化療患者安全用藥中的應用情況。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為非隨機歷史對照研究，分別納入 2023 年 2 月—3 月（改進前）及 2023 年 6 月—7 月（改進后）我院日間病房化療患者為研究對象。患者納入標準：① 年齡≥18 歲；② 有惡性腫瘤的病理、細胞學診斷依據；③ 首次化療且既往無化療史；④ 神志清楚、溝通能力正常且自愿參加者。患者排除標準：① 合并重要臟器功能不全；② 合并 2 種及以上惡性腫瘤；③ 合并認知或精神障礙；④ 填寫的問卷為無效問卷。同時，本研究納入日間病房護士為研究對象，護理管理模式改進前后護理人員無變動。本研究已通過我院倫理委員會審核（批件號為 bc2023168）。
1.2 研究方法
1.2.1 改進前的護理管理模式
護理管理模式改進前，采用傳統護理管理模式。因日間病房配有專用靜脈用藥配置中心，科室不涉及化療藥品管理及配制，日間化療患者常規用藥流程及護理措施包括接單護士打印輸液標簽，接藥護士應用 PDA 掃碼核對藥品無誤后，轉運至輸液護士，輸液護士在化療前做好患者評估、藥物“三查八對”后進行輸注，在患者化療用藥中，輸液護士進行巡視，及時處理不良反應，離院前做好相關健康教育等。
1.2.2 改進后的護理管理模式
護理管理模式改進后，采用基于瑞士奶酪模型的護理管理模式，具體如下：
① 組建瑞士奶酪模型管理小組：科室成立瑞士奶酪模型管理小組，護士長任組長，10 名科室骨干護士任小組成員。骨干護士選自科室各個工作崗位的護士，包括預約護士、接藥護士、輸液護士等，由不同層級（N1～N3 級）、不同學科（包括靜脈治療、心理、營養等）的責任心強、理論知識全面的護士擔任。
② 日間化療用藥護理管理風險因素確定：查看日間病房護理工作缺陷記錄本、藥品不良反應記錄本、醫院護理管理系統不良事件上報平臺以及科室護理管理系統中用藥不良事件記錄等資料，確定現存用藥護理問題（包括給藥時機錯誤、滴速錯誤、給藥順序錯誤等）。
③ 原因分析：以小組討論的形式，基于瑞士奶酪模型對現存問題展開分析。主要從以下方面進行分析：A. 組織因素：日間化療患者病種多且集中管理，護士護理任務重；科室護士化療用藥風險意識不足。B. 不安全監督：護士長督察不足，流于形式；護士對患者及家屬巡視管理不到位。C. 不安全行為先兆：護理團隊知識掌握程度參差不齊；缺少患者提示牌。D. 不安全操作行為：護士評估患者不全面；護士對患者的健康教育不到位。
④ 制定措施，填補奶酪漏洞：根據上述原因分析結果，管理小組成員通過小組討論針對性地制定以下措施，以堵住漏洞：A. 組織層面：a. 區域再造：將日間病房現有的 180 個輸液位置依據病種進行區域劃分，每個區域安置 1～2 個病種的患者，有利于患者評估、病情觀察及健康教育落實；b. 風險意識提升：定期組織科內護士對用藥不良事件或用藥接近失誤事件進行分析討論，提升風險防范能力及評估能力，采用情景推演[8]等方式提升護士對用藥安全影響因素（如環境、人為因素等方面）的重視程度，進而促使其將各項護理措施落實到位。B. 不安全監督層面：a. 制定護士化療用藥巡視標準內容，包括患者一般情況及主訴、現用藥品、滴速情況、靜脈通路情況等，并錄入計算機系統，護士按照標準內容巡視后進行掃碼確認，確保每次巡視落實到位；b. 完善特殊患者提示牌，如“首次化療”“全肺切除”“試敏期間，請勿如廁”等，以提示護士巡視重點；c. 嚴格落實科內三級質控模式：由護士長-質控組長-質控員三級全面監控和評估每日用藥護理工作的執行情況[9]，及時發現和解決存在的問題。C. 不安全行為先兆層面：對護理人員定期進行化療相關的新藥品、新知識、技能培訓以及誤差預防培訓。實行分層分崗培訓模式，通過科學設置培訓主題、培訓目標、培訓內容和培訓方式，增加護士藥品相關知識的學習機會，拓展護士的知識和技能[10]，提升護士識別用藥安全隱患的能力。D. 不安全操作行為：a. 完善信息化功能：信息系統增加預警功能，包括肺全切術后、心臟病史、過敏史、重名患者、首次化療、既往用藥反應等，使用信息系統掃描患者治療單或身份碼后便可自動彈出異常信息，以提醒護士做好前饋管理；b. 優化健康教育模式：采用前移后延式家屬同步健康教育，化療預約時由預約護士給予口頭及紙質健康教育，化療當天輸液護士在患者化療前、中、后分別進行健康教育，延長健康教育時間，家屬同步接受健康教育，提高其照護能力及照護依從性[11]。
1.3 資料收集
1.3.1 患者基線情況
收集關于患者基線情況的指標，包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、腫瘤分期、疾病診斷。
1.3.2 患者護理滿意度
采用自行設計的患者護理滿意度調查問卷進行調查。采用統一指導語向調查對象說明此研究的目的和填寫注意事項，并說明該調查采用不記名方式，征得本人知情同意后發放問卷。滿意度調查包括治療環境、服務態度、不良反應處理、病情觀察、健康教育 5 個維度。各維度均采用 Liker 5 級評分法，“非常不滿意”計 1 分，“非常滿意”計 5 分，總分 5～25 分，得分越高，說明患者滿意度越高。該問卷的 Cronbach α為 0.805。
1.3.3 護士用藥安全能力情況
采用中文版護士用藥安全能力量表（Medication Safety Competence Scale）[12]進行評估。該量表包含 6 個維度，共 36 個條目，分別為以患者為中心的用藥管理（9 個條目）、改善用藥安全問題（8 個條目）、影響因素管理（6 個條目）、安全風險管理（6 個條目）、多學科協作能力（4 個條目）、護理職業責任（3 個條目）。量表采用 Likert 5 級評分法，其中“非常不符合”計 1 分，“完全符合”計 5 分，總分 36～180 分，得分越高表示受訪護士的用藥安全能力越高。該量表在本研究中的 Cronbach α為 0.773。
1.3.4 用藥不良事件情況
從醫院護理管理系統中藥物不良事件上報平臺以及科室護理管理系統中提取用藥不良事件發生次數和用藥總次數，用藥不良事件發生率=用藥不良事件發生次數/用藥總次數。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 21.0 進行統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用 t 檢驗。非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 改進前后患者基線情況
改進前后各納入患者 150 例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、腫瘤分期、疾病診斷差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
改進前后患者基線情況（n=150）
2.2 改進前后患者護理滿意度評分
改進后患者護理滿意度總分高于改進前（P<0.05），但在治療環境、服務態度維度，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
改進前后患者護理滿意度（n=150，x±s，分）
2.3 改進前后護士用藥安全能力
共納入日間病房護士 34 名，均為女性，年齡 25～53 歲，工作年限 3～33 年。其中本科學歷 32 名，研究生學歷 2 名；副主任護師 1 名，主管護師 14 名，護師 19 名。改進后護士用藥安全能力總分高于改進前（P<0.05），但在改善用藥安全問題、多學科協作能力、護理職業責任維度差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3
改進前后護士用藥安全能力［n=34，M（QL，QU），分］
2.4 改進前后日間化療用藥不良事件情況
改進前用藥人次為 5108 例，用藥次數為 24940 例；改進后用藥人次為 5927 例，用藥次數為 29235 例。本研究中所有用藥不良事件均未造成后果事件和隱患事件，由于及時發現錯誤，未形成事實或未對患者造成機體和功能的任何損害。改進后日間化療用藥不良事件發生率低于改進前（P<0.05），見表4。
表4
改進前后日間化療用藥不良事件情況［例（%）］
3 討論
質量與效率是醫院管理永恒追求的目標[13]，日間醫療作為一種效率醫療模式，相比于傳統醫療模式，對于醫院質量管理理念、模式等均需新的提升和要求。由于患者在院時間短，化療用藥安全成為護理管理及持續改進的重點。藥品使用和管理涉及諸多環節，包括環境、規章制度、流程、人力資源管理、相關人員（醫生、護士、患者、家屬）等多方面因素[6]，傳統的護理質量管理偏向于點和線，缺乏系統性和宏觀性[14]。瑞士奶酪模型所強調的是應用系統觀[15]，把組織中的失誤比喻為多片奶酪中的洞，每一片奶酪代表從技術、人員操作到組織管理等不同的防御層。這些防御層通常能夠阻止錯誤的發生，但它們都可能存在缺陷，即“洞”。當這些洞恰好排列在一條線上時，就可能導致不良事件的發生。因此，我院日間病房通過組建管理小組，對既往發生的用藥問題進行分析討論，從整體角度分析導致不良事件的原因，即找出各個層面的“洞”，而不是僅從個人因素查找問題，一方面避免護士因害怕被懲罰而隱瞞事實，更加人性化管理，有利于構建科室安全文化，進而正確分析不良事件和及時補救[16]；另一方面，分析問題更加全面，能提升管理的有效性。
有研究指出，一半以上的用藥錯誤可借由護士的專業能力而得以避免[17]。目前日間化療病房醫護比可達 1∶2.11[18]，甚至達到 1∶3.5[19]，因此護士是保證日間質量安全的主力軍。本研究顯示，實施基于瑞士奶酪模型的護理管理后，護士用藥安全能力總分提高，其分值高于劉盼盼等[20]的研究，主要體現在以患者為中心的用藥管理、影響因素管理、安全風險管理維度得分較改進前提升，而改善用藥安全問題、多學科協作能力、護理職業責任改進前后得分均較高，改進前后差異無統計學意義。研究表明，臨床護士在給藥、監測等多個環節存在不安全用藥行為，且我國對于護士的安全用藥能力培訓不夠系統[20]。因此，我院日間病房基于瑞士奶酪模型識別和強化護理人員及護理過程中的多個防御環節，通過提升風險意識、加強質控管理以及完善培訓內容及形式等措施，為日間病房護士營造了良好的報告及學習不良事件的氛圍及文化，強化藥品相關知識和技能的培訓，提升護士風險評估能力，保障用藥安全。
本研究顯示，改進護理管理模式后日間化療用藥不良事件發生率降低，與以往研究一致[21]。化療用藥作為高風險用藥，完全排除錯誤是非常難的，所以需要不斷地評估和改進護理管理流程，以維護和提升患者安全。我院日間病房對分析出的問題從區域再造、管理、培訓、健康教育及信息化等方面制定針對性的改進措施，增強防御層，減少各層之間的“洞”對齊的可能性，并降低日間化療不良事件的發生率。
本研究顯示，改進護理管理模式后患者滿意度總分以及不良反應處理、病情觀察、健康教育維度得分均較改進前提升，但改進前后治療環境和服務態度維度得分差異無統計學意義。瑞士奶酪模型的核心思想在于理解和防止系統性錯誤，本研究表明在不改變硬件設施及人員的基礎上，應用該護理管理模式能有效增加流程中的安全層，提升護士安全用藥能力、預見性地降低用藥風險、改進健康教育方式等措施也能使患者感受到護理服務的專業性，提高患者對醫療服務的信任和滿意度[22]。
綜上所述，日間診療模式是解決“看病難、看病貴”的有效途徑[23]，而患者用藥安全是前提，科學有效的管理是關鍵。我院日間病房基于瑞士奶酪模型，系統分析了日間化療用藥護理管理漏洞并制定針對性措施，有效減少了日間化療用藥不良事件發生率，提升了護士用藥安全能力及患者滿意度。當然，本研究在結局觀測指標上存在一定的局限性，將在未來研究中對該模式的遠期應用效果及衛生經濟學指標等繼續深入探討。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間診療模式作為優化醫療資源配置、降低患者治療費用的有效手段，近年來在全國廣泛開展[1-2]。天津醫科大學腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）擁有華北地區最大的日間診療中心，配備 180 個輸液位置，承接全院乳腺癌、肺癌、食管癌等 10 余類瘤種的化學治療（化療）患者，護士作為日間病房的主力軍，負責患者評估、給藥、健康教育等全程管理工作。然而，日間化療具有病種多、方案復雜、節奏快、在院觀察時間短等特點[3]，而且由于藥物性質等原因，化療用藥風險要高于其他藥物[4]，因此，有效的護理管理尤為重要。研究表明，有效的護理管理可避免一半以上的用藥不良事件[5]。然而，既往的護理管理主要從流程、人員等角度的某一層面分析缺陷及提出改進措施，未重視積累行為和系統漏洞[6]。瑞士奶酪模型是目前風險評估與安全管理領域中應用較廣且有效的方法，包括組織的影響、不安全監督、不安全行為預兆以及不安全操作行為 4 個要素，可以展示多個層次和隨機因素的相互作用，幫助理解和應對復雜系統中的風險和安全問題[7]。我院日間病房于 2023 年 4 月開始啟動基于瑞士奶酪模型的護理管理模式，分析討論并制定整改措施，5 月開始實施改進措施。本研究報告了上述基于瑞士奶酪模型的護理管理模式在我院日間病房化療患者安全用藥中的應用情況。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為非隨機歷史對照研究，分別納入 2023 年 2 月—3 月（改進前）及 2023 年 6 月—7 月（改進后）我院日間病房化療患者為研究對象。患者納入標準：① 年齡≥18 歲；② 有惡性腫瘤的病理、細胞學診斷依據；③ 首次化療且既往無化療史；④ 神志清楚、溝通能力正常且自愿參加者。患者排除標準：① 合并重要臟器功能不全；② 合并 2 種及以上惡性腫瘤；③ 合并認知或精神障礙；④ 填寫的問卷為無效問卷。同時，本研究納入日間病房護士為研究對象，護理管理模式改進前后護理人員無變動。本研究已通過我院倫理委員會審核（批件號為 bc2023168）。
1.2 研究方法
1.2.1 改進前的護理管理模式
護理管理模式改進前，采用傳統護理管理模式。因日間病房配有專用靜脈用藥配置中心，科室不涉及化療藥品管理及配制，日間化療患者常規用藥流程及護理措施包括接單護士打印輸液標簽，接藥護士應用 PDA 掃碼核對藥品無誤后，轉運至輸液護士，輸液護士在化療前做好患者評估、藥物“三查八對”后進行輸注，在患者化療用藥中，輸液護士進行巡視，及時處理不良反應，離院前做好相關健康教育等。
1.2.2 改進后的護理管理模式
護理管理模式改進后，采用基于瑞士奶酪模型的護理管理模式，具體如下：
① 組建瑞士奶酪模型管理小組：科室成立瑞士奶酪模型管理小組，護士長任組長，10 名科室骨干護士任小組成員。骨干護士選自科室各個工作崗位的護士，包括預約護士、接藥護士、輸液護士等，由不同層級（N1～N3 級）、不同學科（包括靜脈治療、心理、營養等）的責任心強、理論知識全面的護士擔任。
② 日間化療用藥護理管理風險因素確定：查看日間病房護理工作缺陷記錄本、藥品不良反應記錄本、醫院護理管理系統不良事件上報平臺以及科室護理管理系統中用藥不良事件記錄等資料，確定現存用藥護理問題（包括給藥時機錯誤、滴速錯誤、給藥順序錯誤等）。
③ 原因分析：以小組討論的形式，基于瑞士奶酪模型對現存問題展開分析。主要從以下方面進行分析：A. 組織因素：日間化療患者病種多且集中管理，護士護理任務重；科室護士化療用藥風險意識不足。B. 不安全監督：護士長督察不足，流于形式；護士對患者及家屬巡視管理不到位。C. 不安全行為先兆：護理團隊知識掌握程度參差不齊；缺少患者提示牌。D. 不安全操作行為：護士評估患者不全面；護士對患者的健康教育不到位。
④ 制定措施，填補奶酪漏洞：根據上述原因分析結果，管理小組成員通過小組討論針對性地制定以下措施，以堵住漏洞：A. 組織層面：a. 區域再造：將日間病房現有的 180 個輸液位置依據病種進行區域劃分，每個區域安置 1～2 個病種的患者，有利于患者評估、病情觀察及健康教育落實；b. 風險意識提升：定期組織科內護士對用藥不良事件或用藥接近失誤事件進行分析討論，提升風險防范能力及評估能力，采用情景推演[8]等方式提升護士對用藥安全影響因素（如環境、人為因素等方面）的重視程度，進而促使其將各項護理措施落實到位。B. 不安全監督層面：a. 制定護士化療用藥巡視標準內容，包括患者一般情況及主訴、現用藥品、滴速情況、靜脈通路情況等，并錄入計算機系統，護士按照標準內容巡視后進行掃碼確認，確保每次巡視落實到位；b. 完善特殊患者提示牌，如“首次化療”“全肺切除”“試敏期間，請勿如廁”等，以提示護士巡視重點；c. 嚴格落實科內三級質控模式：由護士長-質控組長-質控員三級全面監控和評估每日用藥護理工作的執行情況[9]，及時發現和解決存在的問題。C. 不安全行為先兆層面：對護理人員定期進行化療相關的新藥品、新知識、技能培訓以及誤差預防培訓。實行分層分崗培訓模式，通過科學設置培訓主題、培訓目標、培訓內容和培訓方式，增加護士藥品相關知識的學習機會，拓展護士的知識和技能[10]，提升護士識別用藥安全隱患的能力。D. 不安全操作行為：a. 完善信息化功能：信息系統增加預警功能，包括肺全切術后、心臟病史、過敏史、重名患者、首次化療、既往用藥反應等，使用信息系統掃描患者治療單或身份碼后便可自動彈出異常信息，以提醒護士做好前饋管理；b. 優化健康教育模式：采用前移后延式家屬同步健康教育，化療預約時由預約護士給予口頭及紙質健康教育，化療當天輸液護士在患者化療前、中、后分別進行健康教育，延長健康教育時間，家屬同步接受健康教育，提高其照護能力及照護依從性[11]。
1.3 資料收集
1.3.1 患者基線情況
收集關于患者基線情況的指標，包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、腫瘤分期、疾病診斷。
1.3.2 患者護理滿意度
采用自行設計的患者護理滿意度調查問卷進行調查。采用統一指導語向調查對象說明此研究的目的和填寫注意事項，并說明該調查采用不記名方式，征得本人知情同意后發放問卷。滿意度調查包括治療環境、服務態度、不良反應處理、病情觀察、健康教育 5 個維度。各維度均采用 Liker 5 級評分法，“非常不滿意”計 1 分，“非常滿意”計 5 分，總分 5～25 分，得分越高，說明患者滿意度越高。該問卷的 Cronbach α為 0.805。
1.3.3 護士用藥安全能力情況
采用中文版護士用藥安全能力量表（Medication Safety Competence Scale）[12]進行評估。該量表包含 6 個維度，共 36 個條目，分別為以患者為中心的用藥管理（9 個條目）、改善用藥安全問題（8 個條目）、影響因素管理（6 個條目）、安全風險管理（6 個條目）、多學科協作能力（4 個條目）、護理職業責任（3 個條目）。量表采用 Likert 5 級評分法，其中“非常不符合”計 1 分，“完全符合”計 5 分，總分 36～180 分，得分越高表示受訪護士的用藥安全能力越高。該量表在本研究中的 Cronbach α為 0.773。
1.3.4 用藥不良事件情況
從醫院護理管理系統中藥物不良事件上報平臺以及科室護理管理系統中提取用藥不良事件發生次數和用藥總次數，用藥不良事件發生率=用藥不良事件發生次數/用藥總次數。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 21.0 進行統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用 t 檢驗。非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 改進前后患者基線情況
改進前后各納入患者 150 例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、腫瘤分期、疾病診斷差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
改進前后患者基線情況（n=150）
2.2 改進前后患者護理滿意度評分
改進后患者護理滿意度總分高于改進前（P<0.05），但在治療環境、服務態度維度，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
改進前后患者護理滿意度（n=150，x±s，分）
2.3 改進前后護士用藥安全能力
共納入日間病房護士 34 名，均為女性，年齡 25～53 歲，工作年限 3～33 年。其中本科學歷 32 名，研究生學歷 2 名；副主任護師 1 名，主管護師 14 名，護師 19 名。改進后護士用藥安全能力總分高于改進前（P<0.05），但在改善用藥安全問題、多學科協作能力、護理職業責任維度差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3
改進前后護士用藥安全能力［n=34，M（QL，QU），分］
2.4 改進前后日間化療用藥不良事件情況
改進前用藥人次為 5108 例，用藥次數為 24940 例；改進后用藥人次為 5927 例，用藥次數為 29235 例。本研究中所有用藥不良事件均未造成后果事件和隱患事件，由于及時發現錯誤，未形成事實或未對患者造成機體和功能的任何損害。改進后日間化療用藥不良事件發生率低于改進前（P<0.05），見表4。
表4
改進前后日間化療用藥不良事件情況［例（%）］
3 討論
質量與效率是醫院管理永恒追求的目標[13]，日間醫療作為一種效率醫療模式，相比于傳統醫療模式，對于醫院質量管理理念、模式等均需新的提升和要求。由于患者在院時間短，化療用藥安全成為護理管理及持續改進的重點。藥品使用和管理涉及諸多環節，包括環境、規章制度、流程、人力資源管理、相關人員（醫生、護士、患者、家屬）等多方面因素[6]，傳統的護理質量管理偏向于點和線，缺乏系統性和宏觀性[14]。瑞士奶酪模型所強調的是應用系統觀[15]，把組織中的失誤比喻為多片奶酪中的洞，每一片奶酪代表從技術、人員操作到組織管理等不同的防御層。這些防御層通常能夠阻止錯誤的發生，但它們都可能存在缺陷，即“洞”。當這些洞恰好排列在一條線上時，就可能導致不良事件的發生。因此，我院日間病房通過組建管理小組，對既往發生的用藥問題進行分析討論，從整體角度分析導致不良事件的原因，即找出各個層面的“洞”，而不是僅從個人因素查找問題，一方面避免護士因害怕被懲罰而隱瞞事實，更加人性化管理，有利于構建科室安全文化，進而正確分析不良事件和及時補救[16]；另一方面，分析問題更加全面，能提升管理的有效性。
有研究指出，一半以上的用藥錯誤可借由護士的專業能力而得以避免[17]。目前日間化療病房醫護比可達 1∶2.11[18]，甚至達到 1∶3.5[19]，因此護士是保證日間質量安全的主力軍。本研究顯示，實施基于瑞士奶酪模型的護理管理后，護士用藥安全能力總分提高，其分值高于劉盼盼等[20]的研究，主要體現在以患者為中心的用藥管理、影響因素管理、安全風險管理維度得分較改進前提升，而改善用藥安全問題、多學科協作能力、護理職業責任改進前后得分均較高，改進前后差異無統計學意義。研究表明，臨床護士在給藥、監測等多個環節存在不安全用藥行為，且我國對于護士的安全用藥能力培訓不夠系統[20]。因此，我院日間病房基于瑞士奶酪模型識別和強化護理人員及護理過程中的多個防御環節，通過提升風險意識、加強質控管理以及完善培訓內容及形式等措施，為日間病房護士營造了良好的報告及學習不良事件的氛圍及文化，強化藥品相關知識和技能的培訓，提升護士風險評估能力，保障用藥安全。
本研究顯示，改進護理管理模式后日間化療用藥不良事件發生率降低，與以往研究一致[21]。化療用藥作為高風險用藥，完全排除錯誤是非常難的，所以需要不斷地評估和改進護理管理流程，以維護和提升患者安全。我院日間病房對分析出的問題從區域再造、管理、培訓、健康教育及信息化等方面制定針對性的改進措施，增強防御層，減少各層之間的“洞”對齊的可能性，并降低日間化療不良事件的發生率。
本研究顯示，改進護理管理模式后患者滿意度總分以及不良反應處理、病情觀察、健康教育維度得分均較改進前提升，但改進前后治療環境和服務態度維度得分差異無統計學意義。瑞士奶酪模型的核心思想在于理解和防止系統性錯誤，本研究表明在不改變硬件設施及人員的基礎上，應用該護理管理模式能有效增加流程中的安全層，提升護士安全用藥能力、預見性地降低用藥風險、改進健康教育方式等措施也能使患者感受到護理服務的專業性，提高患者對醫療服務的信任和滿意度[22]。
綜上所述，日間診療模式是解決“看病難、看病貴”的有效途徑[23]，而患者用藥安全是前提，科學有效的管理是關鍵。我院日間病房基于瑞士奶酪模型，系統分析了日間化療用藥護理管理漏洞并制定針對性措施，有效減少了日間化療用藥不良事件發生率，提升了護士用藥安全能力及患者滿意度。當然，本研究在結局觀測指標上存在一定的局限性，將在未來研究中對該模式的遠期應用效果及衛生經濟學指標等繼續深入探討。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
