引用本文： 李夢奇, 孫蓓, 汪洋, 孫英明, 張靜靜, 宋慧, 趙興揚. 日間化學治療模式下醫護人員對靜脈治療護士主導的血管通路共享決策認知與體驗的質性研究. 華西醫學, 2024, 39(2): 234-239. doi: 10.7507/1002-0179.202309204 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間化學治療（化療）模式可以使有限的醫療資源得到優化利用，已成為我國當前醫療模式改革的重要舉措[1]。靜脈給藥是化療的主要途徑，而合理的靜脈通路選擇是安全給藥的前提。共享決策模式是指醫患雙方通過對不同治療方案的溝通，最終達成一致的決策過程[2]。研究表明，有專業知識的護士參與共享決策，可促進其有效實施[3]。因此，實施靜脈治療（靜療）護士主導的血管通路共享決策成為一種新的實踐方式，旨在促進患者參與決策并減少患者決策沖突。天津醫科大學腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）2022 年 5 月開始對日間化療病房患者實行以靜療護士主導的血管通路醫、護、患共享決策，雖然取得一定效果，但在運行過程中發現諸多問題。研究報道，醫護人員在實施過程的真實感受是促進共享決策質量改進的關鍵[4-5]，然而，目前我國對于醫護人員對該決策方式的認知和體驗尚未有深入的研究。因此，本研究通過質性研究法，運用 SWOT 分析[6-7]，旨在闡明醫生、護士這 2 個利益相關群體對靜療護士主導的日間化療血管通路共享決策優勢、劣勢、機會和威脅的看法，以優化靜療護士主導的日間化療血管通路共享決策模式，促進日間化療血管通路決策最佳循證實踐，并為進一步改進和推廣該決策方式提供指導和建議。
1 對象與方法
1.1 研究對象
于 2023 年 4 月—6 月在我院選取符合標準的臨床醫生、靜療護士為研究對象。醫生納入標準：① 主治醫師及以上職稱；② 開具日間治療血管通路醫囑工作≥2 年；③ 接受過共享決策相關培訓；④ 實施日間化療血管通路共享決策≥80 例。排除標準：① 因休假未在崗或休假 1 年以上且在崗時間不足 6 個月的醫生；② 進修醫生。靜療護士納入標準：① 從事日間臨床護理≥2 年；② 取得省市級以上機構靜療專科護士資質≥2 年；③ 接受過共享決策相關培訓；④ 實施日間化療血管通路共享決策≥100 例。排除標準：① 因休假未在崗或休假 1 年以上且在崗時間不足 6 個月的護士；② 進修護士。樣本量以訪談資料飽和為準，即當研究對象的選擇出現最大變異性，沒有新的信息出現或信息出現重復，此時樣本量達到飽和。本次研究納入醫生 7 名，編號為 D1～D7；納入護士 6 名，編號為 N1～N6。受訪醫護人員的一般資料見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會審核（批件號為 bc2023058），納入對象均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。
表1
受訪醫護人員的一般資料
1.2 研究方法
1.2.1 抽樣方法
本研究采用目的抽樣方法，結合研究對象最大差異性的抽樣策略。綜合考慮醫護人員工作類別、年齡、性別、工作年限、工作科室等因素。
1.2.2 制定訪談提綱
本研究訪談提綱圍繞 SWOT（優勢、劣勢、機會和威脅）分析框架制定，通過查閱文獻及課題組研究討論，初步制定訪談提綱，在正式訪談前，選擇符合納入標準的醫生、靜療護士各 2 人進行預訪談，對出現的問題進行修改，再次經課題組討論確定，確定訪談提綱如下：① 您覺得目前實施的血管通路共享決策有什么優勢？② 您覺得目前實施血管通路共享決策有什么不足？③ 哪些因素可激勵或阻礙當前血管通路共享決策過程？④ 您是否還有什么補充？
1.2.3 資料收集方法
采用半結構式訪談法收集資料，對訪談對象進行一對一、面對面的訪談。研究者已系統學習質性研究方法，掌握半結構式訪談技巧，能獨立進行訪談。訪談前，研究者進行自我介紹，說明訪談的目的、內容、過程及所需時間，與訪談對象建立信任關系后，研究對象簽署知情同意書。根據受訪者意愿選擇訪談地點和時間，確保訪談期間無其他不相關人員在場，避免其他干擾。取得訪談對象同意后全程錄音，研究者結合訪談提綱靈活提問，不隨意打斷、評價其回答，避免誘導、暗示性語言。對訪談對象回答有疑問或不清楚的內容，通過復述、追問、反問等方式確認，并及時記錄訪談對象的動作、表情、語氣等非語言信息。每次訪談時間為 20～40 min。
1.2.4 資料分析方法
采用內容分析法對訪談資料進行分析。訪談結束后 24 h 內對訪談資料進行轉錄，將非語言信息標記在文稿的相應位置。在資料整理過程中若有疑問，及時聯系訪談對象進行確認。本研究基于 SWOT 類別的 4 級編碼符號（優勢、劣勢、機會、威脅）對訪談內容進行編碼，每個轉錄本獨立編碼，由 2 名具有豐富質性研究經驗的研究者對資料進行獨立分析、編碼，并將結果進行比較，共同分析、討論后提煉主題，以避免偏倚。
2 結果
2.1 內部優勢
2.1.1 緩解醫生診療壓力和決策壓力
多數醫生表示現行的血管通路決策模式通過與靜療護士合作減輕了自己門診診療的壓力。D1：“像之前我們會碰到反復詢問各種導管利弊的患者和家屬，但是患者很多，導致后面的患者等很久。”D2：“在病房進行血管通路決策時，我們很多時候是依賴護士老師們的，我自身在這方面確實了解不多，現在護士老師可以解答患者疑問，減輕了我們的壓力。”
2.1.2 靜療專科護士有實施能力和意愿
醫生表示靜療專科護士血管通路相關知識非常豐富，靜療護士表示愿意實施共享決策。D3：“靜療老師專業知識還是很豐富的，給患者講地很明白，血管通路這一塊交給靜療老師我們是很放心的。”N4：“作為一名靜療專科護士，我覺得幫助患者選擇一個適合他同時合理的導管是我分內的事，現在這種模式體現了我們的專業價值，而不是被動地執行醫囑，還是很開心的。”
2.1.3 促進血管通路的合理選擇
靜療護士表示共享決策的實施可以避免醫、護、患任何單方面決策的片面性，促進血管通路的合理選擇。D6：“我對于使用長期血管通路會有一定顧慮，所以說實話難免會有傾向性。”N3：“因為之前很多患者在置管前并沒有充分了解各種血管通路方案，往往考慮地比較片面，只考慮費用或者方便程度等，共享決策模式實施后，通過基于循證的健康教育，日間治療患者長期導管比如 PICC、PORT 的置管率較以前提高了。”
2.1.4 提升日間化療患者血管通路認可度和護患溝通黏性
醫護人員表示共享決策模式實施后患者對于血管通路認可度提高，患者對實施共享決策的護士黏性增加。D4：“共享決策模式實施后，患者從心底里覺得這個導管是自己選的，不是醫護人員替他選的，所以對于血管通路的認可度高了，抱怨減少了，對并發癥的接受度也提高了。”N3：“通過患者的參與，充分考慮了他的個人或家庭實際情況，這樣確定的血管通路患者認可度很高。”N5：“我現在和患者的關系非常好，他們有什么導管相關問題都和我說，我隨訪起來也很方便。”
2.2 內部劣勢
2.2.1 工作量增加
靜療專科護士表示目前的共享決策模式導致自己的工作量增加。N1：“因為日間化療病房患者確實很多，需要進行決策的患者也很多，讓患者參與決策不僅要解答患者的疑惑，還要引導患者說出自己的想法以及他需要考慮的因素，還需要給足患者思考的時間，增加了挺多工作量的。”N5：“因為我不是只干通路決策這一個活兒，這只是穿插干的，增加了工作量。”
2.2.2 決策輔助工具不實用
靜療專科護士表示現有的宣教材料不夠簡潔易懂。N5：“我們目前還是使用比較泛泛的宣教材料，包括了各類血管通路類型的介紹、并發癥、基本費用，整體內容比較多，患者自行閱讀效果并不好，還是主要靠我們講解。”
2.2.3 實施流程不順暢
醫護人員表示目前該模式的實施流程尚未明確，缺乏崗位職責。D5：“目前沒有明確的流程，實施起來不夠順暢，而且也沒有明確醫生應該評估什么、到什么程度，導致有時候評估不全面，護士老師又再給我打電話。”N3：“我們有時候不知道什么時候該進行決策輔助，在哪決策輔助，而且總需要打電話問醫生一些信息，我覺得應該是流程不順暢的問題。”
2.2.4 信息化不完善
醫護人員均表示可以通過完善門診信息化建設來提高決策的順暢性。N2：“可以在目前的信息化系統中納入程序化的評估表，醫生負責提供他那部分信息，同時對于評估表上沒有的可以設置開方條目以進行補充，護士也一樣，這樣護士能看到醫生的，醫生也能看到護士的，不僅避免了醫生、護士信息提供不全面再反復溝通，提高決策效率，也落實了評估過程。”
2.3 外部機會
2.3.1 國家政策支持
醫護人員表示日間化療血管通路共享決策模式迎合國家政策，可提升患者就醫感受，同時規范日間化療血管通路決策行為。D1：“現在國家不也推行提升患者感受嘛，這也算是一個手段。”N2：“國家政策的支持和推廣下，日間化療是必然趨勢，構建一個規范的血管通路決策模式很有必要，也是規范日間醫療行為的一個重要的環節。”
2.3.2 日間化療患者存在參與決策的意愿
多數醫護人員表示日間化療患者存在參與血管通路決策的意愿，具體表現為知識獲取需求和表達個人偏好。D2：“日間化療患者經常問我們不同的導管的區別，哪個好，畢竟是用在自己身上，還是很在意的。”N5：“日間化療患者一般狀況都比較好，在進行血管通路決策時更多會考慮自己的居家情況，也敢于表達。”
2.3.3 循證依據充分
對于血管通路的選擇，國內外多篇指南及共識均提出了相應的標準，因此血管通路共享決策的實施有據可循。N3：“INS 指南提出了血管通路選擇應結合患者意愿，是醫療團隊和患者之間合作的過程，這本質應該就是共享決策吧。”N1：“實施共享決策時使用的健康教育資料以及口頭的回答都是以指南、共識為依據的，而且就我了解，目前國內外研究者也在進行各種血管通路經濟學相關分析，可以為我們的決策輔助提供依據。”
2.4 外部威脅
2.4.1 日間化療模式下醫護溝通不暢
醫護人員表示醫護溝通不暢是目前日間化療血管通路共享決策實施模式的最大障礙，溝通是實施共享決策的必要手段，而日間化療模式下，醫生和護士在行政管理及區域所在上均不在一起，因此合作起來較為麻煩，同時缺少信任。N1：“日間化療不像住院化療，主管醫生不太好找，又不能讓患者去找，只能通過打電話，又不知道會不會打擾人家。”N6：“我們跟主管醫生也都不熟，難免會碰到一些問題需要反復溝通確認的，醫生聽來可能就像護士在推卸責任，歸根結底還是缺乏信任，畢竟不是同一科室的。”
2.4.2 醫護人員存在靜療相關認知差異
醫護人員知識同步是團隊協作的先決條件，靜療相關認知差異體現在知識掌握不同步以及對血管通路重視程度不同。D4：“說實話，目前臨床上各類靜脈導管我有了解，但是不多，而且我會更關注藥品輸入后對于病情的轉歸，而不是藥物如何輸進去的，我覺得有些‘小題大作’。”N2：“護理部有靜療專業組的，每年都會給大家進行相關培訓，靜脈炎、藥物外滲是要算在護理質控指標里的，護士都會覺得靜脈通路非常重要，可能醫生不覺得。”
2.4.3 護士主導信心不足
由于目前我國尚未開放護士處方權，中心血管通路執行需要醫生開具醫囑，因此靜療專科護士表示實行護士主導的血管通路決策模式像是與醫生“爭奪權力”，不管是面對醫生質疑，還是患者信服度方面，自己都是沒有優勢，缺乏信心的。N2：“我們的國情就是護士遵醫囑執行，雖然是護士主導，但是還是需要醫生開醫囑，這不是指揮人家嘛，所以一旦醫生提出顧慮，我們還是會聽醫生的，因為萬一后面出現并發癥，我們也解決不了。”N4：“我認為就患者的信服度來說，醫生排第 1 位，家屬排第 2 位，然后才是護士，我們人微言輕，主導實施挺難的，而且還涉及責任問題，后面出現并發癥光靠護士肯定解決不了。”
3 討論
3.1 發揮優勢，提升質量——靜療護士主導的日間化療血管通路共享決策具有重要意義
研究表明，門診醫生診療壓力大，無法利用大量時間引導患者說出自身的偏好，這可能主要是由于醫生更傾向于采取“家長式”決策方式[8-9]。護士作為接觸患者最為密切的醫護人員，其在決策中的價值日益受到重視。本研究顯示，靜療護士具有扎實的專業知識、較強的臨床技能以及應對各種情況的經驗，可以很好地識別患者的決策需求，促進患者參與決策，與其他研究結果一致[10]。本研究顯示，護士主導共享決策的實施能有效減輕門診醫生的診療壓力，同時提升日間化療患者血管通路認可度和護患溝通黏性，與 Robinson 等[11]的研究結果一致。因此，實施靜療護士主導的靜脈通路共享決策是促進日間化療靜脈通路合理規劃的有效手段，可以提升決策質量并確保患者得到更好的醫療體驗。
3.2 針對劣勢，積極應對——構建可持續的日間化療血管通路共享決策體系
本研究表明，日間化療模式下靜療專科護士往往面對更多的患者，流程制度、決策輔助工具、信息化系統等的不完善將阻礙該模式的實施。雖然靜療專科護士有實施共享決策的意愿，但個人層面的積極態度和改變動機不足以促進部門層面的可持續發展機制運行[12]。這提示醫療機構必須從管理者層面重視此項工作，將共享決策納入常規流程，制定相應制度，明確崗位職責，對全體醫護人員進行培訓，進而轉變所有參與者的傳統實踐思維，同時也能夠促進跨專業合作[13]，以促進血管通路共享決策在日間化療模式下持續穩定運行。其次，有研究表明，開發多種形式、更為簡短的決策輔助工具可促進共享決策的常規實施[12]。此外，完善信息化建設可以幫助共享決策更順暢地實施，如在電子病歷中強制記錄患者社會心理信息和偏好，或將團隊合作內容標準化整合到病歷系統[14]。
3.3 把握機會，協同發展——促進日間化療血管通路的最佳循證實踐
日間醫療是深化公立醫院綜合改革和提升群眾就醫體驗的重要抓手，在國家政策的支持下全國各地正在廣泛開展。2022 年 11 月 23 日，國家衛生健康委員會印發的《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》中指出應規范日間醫療服務行為，保障日間化療質量與安全[15]。國內外相關指南[16]、規范[17]均指出，在制定靜療計劃時應結合患者意愿，是醫療團隊和患者之間的協作過程，其本質便是共享決策。本研究中，醫護人員均認為該模式是迎合政策的臨床實踐，且由于相關指南、規范已明確血管通路決策標準，因此實施共享決策可以規范日間化療血管通路決策行為。此外，日間化療患者一般為合并基礎疾病少、一般狀況好的患者，本研究中醫護人員均表示日間化療患者存在血管通路共享決策需求，與 Keij 等[18]研究中總體健康狀況良好的患者更具有共享決策傾向一致。因此，實行日間化療血管通路共享決策是促進日間化療模式下血管通路規劃最佳循證實踐的有效手段。
3.4 感知威脅，探索轉變——縮小醫護認知差異，拓寬護士決策范疇
目前我國日間化療患者大多由主診醫師開具治療方案，日間化療病房醫護人員統一管理，不同于醫院傳統的以職能或區域為導向的管理模式，該模式下易出現權責不明、制度落實不夠等問題[19]，且部門間相對獨立，導致醫護溝通不便，均會阻礙共享決策的常規實施[20]。而且，有研究指出，促進導管的合理使用重在改變醫、護、患三方對靜療的認知和態度[21]。本研究中，醫護存在靜療相關認知差異，這不僅影響共享決策的臨床實施，還會導致溝通過程的巨大鴻溝。護理管理者一直以來將血管通路安全作為質控重點之一，但由于醫生參與的靜療培訓較少[22]，靜療管理的潛在益處可能并未被所有臨床醫生所認可。因此，醫生對于血管通路共享決策參與積極性不如護士，研究表明，當醫生更透徹地了解治療方案及其利弊后，他們更傾向于與患者進行共享決策[23]。因此，建議醫護人員共同接受培訓且合作落實標準，準確、持續地監測標準實施效果，促進標準的深入貫徹。此外，我國傳統醫療觀念中，護士執行醫囑的思想根深蒂固。本研究表明，靜療專科護士專業知識豐富，但是由于處方權限，護士缺乏主導的信心，這嚴重阻礙了護士工作的積極性。因此，未來可以考慮適當拓寬護士執業范疇，給予護士一定的自主權，不僅可以更好地發揮護士的專業知識和技能，及時、有效地為患者提供服務，而且能夠提升其工作的積極性，促進護理學科的發展[24-25]。
綜上，本研究將 SWOT 分析與傳統定性研究相結合，提供了醫生、護士這 2 個不同利益相關群體的觀點，確定了現有模式的優勢、劣勢、機會和威脅，并提出相應改進策略，以促進日間化療模式下血管通路共享決策的常規實施和可持續發展。未來希望能夠制定標準化的日間化療血管通路共享決策模式，并驗證其在不同地區、不同醫療機構日間化療病房的適用性，為進一步規范日間化療血管通路決策模式提供參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間化學治療（化療）模式可以使有限的醫療資源得到優化利用，已成為我國當前醫療模式改革的重要舉措[1]。靜脈給藥是化療的主要途徑，而合理的靜脈通路選擇是安全給藥的前提。共享決策模式是指醫患雙方通過對不同治療方案的溝通，最終達成一致的決策過程[2]。研究表明，有專業知識的護士參與共享決策，可促進其有效實施[3]。因此，實施靜脈治療（靜療）護士主導的血管通路共享決策成為一種新的實踐方式，旨在促進患者參與決策并減少患者決策沖突。天津醫科大學腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）2022 年 5 月開始對日間化療病房患者實行以靜療護士主導的血管通路醫、護、患共享決策，雖然取得一定效果，但在運行過程中發現諸多問題。研究報道，醫護人員在實施過程的真實感受是促進共享決策質量改進的關鍵[4-5]，然而，目前我國對于醫護人員對該決策方式的認知和體驗尚未有深入的研究。因此，本研究通過質性研究法，運用 SWOT 分析[6-7]，旨在闡明醫生、護士這 2 個利益相關群體對靜療護士主導的日間化療血管通路共享決策優勢、劣勢、機會和威脅的看法，以優化靜療護士主導的日間化療血管通路共享決策模式，促進日間化療血管通路決策最佳循證實踐，并為進一步改進和推廣該決策方式提供指導和建議。
1 對象與方法
1.1 研究對象
于 2023 年 4 月—6 月在我院選取符合標準的臨床醫生、靜療護士為研究對象。醫生納入標準：① 主治醫師及以上職稱；② 開具日間治療血管通路醫囑工作≥2 年；③ 接受過共享決策相關培訓；④ 實施日間化療血管通路共享決策≥80 例。排除標準：① 因休假未在崗或休假 1 年以上且在崗時間不足 6 個月的醫生；② 進修醫生。靜療護士納入標準：① 從事日間臨床護理≥2 年；② 取得省市級以上機構靜療專科護士資質≥2 年；③ 接受過共享決策相關培訓；④ 實施日間化療血管通路共享決策≥100 例。排除標準：① 因休假未在崗或休假 1 年以上且在崗時間不足 6 個月的護士；② 進修護士。樣本量以訪談資料飽和為準，即當研究對象的選擇出現最大變異性，沒有新的信息出現或信息出現重復，此時樣本量達到飽和。本次研究納入醫生 7 名，編號為 D1～D7；納入護士 6 名，編號為 N1～N6。受訪醫護人員的一般資料見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會審核（批件號為 bc2023058），納入對象均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。
表1
受訪醫護人員的一般資料
1.2 研究方法
1.2.1 抽樣方法
本研究采用目的抽樣方法，結合研究對象最大差異性的抽樣策略。綜合考慮醫護人員工作類別、年齡、性別、工作年限、工作科室等因素。
1.2.2 制定訪談提綱
本研究訪談提綱圍繞 SWOT（優勢、劣勢、機會和威脅）分析框架制定，通過查閱文獻及課題組研究討論，初步制定訪談提綱，在正式訪談前，選擇符合納入標準的醫生、靜療護士各 2 人進行預訪談，對出現的問題進行修改，再次經課題組討論確定，確定訪談提綱如下：① 您覺得目前實施的血管通路共享決策有什么優勢？② 您覺得目前實施血管通路共享決策有什么不足？③ 哪些因素可激勵或阻礙當前血管通路共享決策過程？④ 您是否還有什么補充？
1.2.3 資料收集方法
采用半結構式訪談法收集資料，對訪談對象進行一對一、面對面的訪談。研究者已系統學習質性研究方法，掌握半結構式訪談技巧，能獨立進行訪談。訪談前，研究者進行自我介紹，說明訪談的目的、內容、過程及所需時間，與訪談對象建立信任關系后，研究對象簽署知情同意書。根據受訪者意愿選擇訪談地點和時間，確保訪談期間無其他不相關人員在場，避免其他干擾。取得訪談對象同意后全程錄音，研究者結合訪談提綱靈活提問，不隨意打斷、評價其回答，避免誘導、暗示性語言。對訪談對象回答有疑問或不清楚的內容，通過復述、追問、反問等方式確認，并及時記錄訪談對象的動作、表情、語氣等非語言信息。每次訪談時間為 20～40 min。
1.2.4 資料分析方法
采用內容分析法對訪談資料進行分析。訪談結束后 24 h 內對訪談資料進行轉錄，將非語言信息標記在文稿的相應位置。在資料整理過程中若有疑問，及時聯系訪談對象進行確認。本研究基于 SWOT 類別的 4 級編碼符號（優勢、劣勢、機會、威脅）對訪談內容進行編碼，每個轉錄本獨立編碼，由 2 名具有豐富質性研究經驗的研究者對資料進行獨立分析、編碼，并將結果進行比較，共同分析、討論后提煉主題，以避免偏倚。
2 結果
2.1 內部優勢
2.1.1 緩解醫生診療壓力和決策壓力
多數醫生表示現行的血管通路決策模式通過與靜療護士合作減輕了自己門診診療的壓力。D1：“像之前我們會碰到反復詢問各種導管利弊的患者和家屬，但是患者很多，導致后面的患者等很久。”D2：“在病房進行血管通路決策時，我們很多時候是依賴護士老師們的，我自身在這方面確實了解不多，現在護士老師可以解答患者疑問，減輕了我們的壓力。”
2.1.2 靜療專科護士有實施能力和意愿
醫生表示靜療專科護士血管通路相關知識非常豐富，靜療護士表示愿意實施共享決策。D3：“靜療老師專業知識還是很豐富的，給患者講地很明白，血管通路這一塊交給靜療老師我們是很放心的。”N4：“作為一名靜療專科護士，我覺得幫助患者選擇一個適合他同時合理的導管是我分內的事，現在這種模式體現了我們的專業價值，而不是被動地執行醫囑，還是很開心的。”
2.1.3 促進血管通路的合理選擇
靜療護士表示共享決策的實施可以避免醫、護、患任何單方面決策的片面性，促進血管通路的合理選擇。D6：“我對于使用長期血管通路會有一定顧慮，所以說實話難免會有傾向性。”N3：“因為之前很多患者在置管前并沒有充分了解各種血管通路方案，往往考慮地比較片面，只考慮費用或者方便程度等，共享決策模式實施后，通過基于循證的健康教育，日間治療患者長期導管比如 PICC、PORT 的置管率較以前提高了。”
2.1.4 提升日間化療患者血管通路認可度和護患溝通黏性
醫護人員表示共享決策模式實施后患者對于血管通路認可度提高，患者對實施共享決策的護士黏性增加。D4：“共享決策模式實施后，患者從心底里覺得這個導管是自己選的，不是醫護人員替他選的，所以對于血管通路的認可度高了，抱怨減少了，對并發癥的接受度也提高了。”N3：“通過患者的參與，充分考慮了他的個人或家庭實際情況，這樣確定的血管通路患者認可度很高。”N5：“我現在和患者的關系非常好，他們有什么導管相關問題都和我說，我隨訪起來也很方便。”
2.2 內部劣勢
2.2.1 工作量增加
靜療專科護士表示目前的共享決策模式導致自己的工作量增加。N1：“因為日間化療病房患者確實很多，需要進行決策的患者也很多，讓患者參與決策不僅要解答患者的疑惑，還要引導患者說出自己的想法以及他需要考慮的因素，還需要給足患者思考的時間，增加了挺多工作量的。”N5：“因為我不是只干通路決策這一個活兒，這只是穿插干的，增加了工作量。”
2.2.2 決策輔助工具不實用
靜療專科護士表示現有的宣教材料不夠簡潔易懂。N5：“我們目前還是使用比較泛泛的宣教材料，包括了各類血管通路類型的介紹、并發癥、基本費用，整體內容比較多，患者自行閱讀效果并不好，還是主要靠我們講解。”
2.2.3 實施流程不順暢
醫護人員表示目前該模式的實施流程尚未明確，缺乏崗位職責。D5：“目前沒有明確的流程，實施起來不夠順暢，而且也沒有明確醫生應該評估什么、到什么程度，導致有時候評估不全面，護士老師又再給我打電話。”N3：“我們有時候不知道什么時候該進行決策輔助，在哪決策輔助，而且總需要打電話問醫生一些信息，我覺得應該是流程不順暢的問題。”
2.2.4 信息化不完善
醫護人員均表示可以通過完善門診信息化建設來提高決策的順暢性。N2：“可以在目前的信息化系統中納入程序化的評估表，醫生負責提供他那部分信息，同時對于評估表上沒有的可以設置開方條目以進行補充，護士也一樣，這樣護士能看到醫生的，醫生也能看到護士的，不僅避免了醫生、護士信息提供不全面再反復溝通，提高決策效率，也落實了評估過程。”
2.3 外部機會
2.3.1 國家政策支持
醫護人員表示日間化療血管通路共享決策模式迎合國家政策，可提升患者就醫感受，同時規范日間化療血管通路決策行為。D1：“現在國家不也推行提升患者感受嘛，這也算是一個手段。”N2：“國家政策的支持和推廣下，日間化療是必然趨勢，構建一個規范的血管通路決策模式很有必要，也是規范日間醫療行為的一個重要的環節。”
2.3.2 日間化療患者存在參與決策的意愿
多數醫護人員表示日間化療患者存在參與血管通路決策的意愿，具體表現為知識獲取需求和表達個人偏好。D2：“日間化療患者經常問我們不同的導管的區別，哪個好，畢竟是用在自己身上，還是很在意的。”N5：“日間化療患者一般狀況都比較好，在進行血管通路決策時更多會考慮自己的居家情況，也敢于表達。”
2.3.3 循證依據充分
對于血管通路的選擇，國內外多篇指南及共識均提出了相應的標準，因此血管通路共享決策的實施有據可循。N3：“INS 指南提出了血管通路選擇應結合患者意愿，是醫療團隊和患者之間合作的過程，這本質應該就是共享決策吧。”N1：“實施共享決策時使用的健康教育資料以及口頭的回答都是以指南、共識為依據的，而且就我了解，目前國內外研究者也在進行各種血管通路經濟學相關分析，可以為我們的決策輔助提供依據。”
2.4 外部威脅
2.4.1 日間化療模式下醫護溝通不暢
醫護人員表示醫護溝通不暢是目前日間化療血管通路共享決策實施模式的最大障礙，溝通是實施共享決策的必要手段，而日間化療模式下，醫生和護士在行政管理及區域所在上均不在一起，因此合作起來較為麻煩，同時缺少信任。N1：“日間化療不像住院化療，主管醫生不太好找，又不能讓患者去找，只能通過打電話，又不知道會不會打擾人家。”N6：“我們跟主管醫生也都不熟，難免會碰到一些問題需要反復溝通確認的，醫生聽來可能就像護士在推卸責任，歸根結底還是缺乏信任，畢竟不是同一科室的。”
2.4.2 醫護人員存在靜療相關認知差異
醫護人員知識同步是團隊協作的先決條件，靜療相關認知差異體現在知識掌握不同步以及對血管通路重視程度不同。D4：“說實話，目前臨床上各類靜脈導管我有了解，但是不多，而且我會更關注藥品輸入后對于病情的轉歸，而不是藥物如何輸進去的，我覺得有些‘小題大作’。”N2：“護理部有靜療專業組的，每年都會給大家進行相關培訓，靜脈炎、藥物外滲是要算在護理質控指標里的，護士都會覺得靜脈通路非常重要，可能醫生不覺得。”
2.4.3 護士主導信心不足
由于目前我國尚未開放護士處方權，中心血管通路執行需要醫生開具醫囑，因此靜療專科護士表示實行護士主導的血管通路決策模式像是與醫生“爭奪權力”，不管是面對醫生質疑，還是患者信服度方面，自己都是沒有優勢，缺乏信心的。N2：“我們的國情就是護士遵醫囑執行，雖然是護士主導，但是還是需要醫生開醫囑，這不是指揮人家嘛，所以一旦醫生提出顧慮，我們還是會聽醫生的，因為萬一后面出現并發癥，我們也解決不了。”N4：“我認為就患者的信服度來說，醫生排第 1 位，家屬排第 2 位，然后才是護士，我們人微言輕，主導實施挺難的，而且還涉及責任問題，后面出現并發癥光靠護士肯定解決不了。”
3 討論
3.1 發揮優勢，提升質量——靜療護士主導的日間化療血管通路共享決策具有重要意義
研究表明，門診醫生診療壓力大，無法利用大量時間引導患者說出自身的偏好，這可能主要是由于醫生更傾向于采取“家長式”決策方式[8-9]。護士作為接觸患者最為密切的醫護人員，其在決策中的價值日益受到重視。本研究顯示，靜療護士具有扎實的專業知識、較強的臨床技能以及應對各種情況的經驗，可以很好地識別患者的決策需求，促進患者參與決策，與其他研究結果一致[10]。本研究顯示，護士主導共享決策的實施能有效減輕門診醫生的診療壓力，同時提升日間化療患者血管通路認可度和護患溝通黏性，與 Robinson 等[11]的研究結果一致。因此，實施靜療護士主導的靜脈通路共享決策是促進日間化療靜脈通路合理規劃的有效手段，可以提升決策質量并確保患者得到更好的醫療體驗。
3.2 針對劣勢，積極應對——構建可持續的日間化療血管通路共享決策體系
本研究表明，日間化療模式下靜療專科護士往往面對更多的患者，流程制度、決策輔助工具、信息化系統等的不完善將阻礙該模式的實施。雖然靜療專科護士有實施共享決策的意愿，但個人層面的積極態度和改變動機不足以促進部門層面的可持續發展機制運行[12]。這提示醫療機構必須從管理者層面重視此項工作，將共享決策納入常規流程，制定相應制度，明確崗位職責，對全體醫護人員進行培訓，進而轉變所有參與者的傳統實踐思維，同時也能夠促進跨專業合作[13]，以促進血管通路共享決策在日間化療模式下持續穩定運行。其次，有研究表明，開發多種形式、更為簡短的決策輔助工具可促進共享決策的常規實施[12]。此外，完善信息化建設可以幫助共享決策更順暢地實施，如在電子病歷中強制記錄患者社會心理信息和偏好，或將團隊合作內容標準化整合到病歷系統[14]。
3.3 把握機會，協同發展——促進日間化療血管通路的最佳循證實踐
日間醫療是深化公立醫院綜合改革和提升群眾就醫體驗的重要抓手，在國家政策的支持下全國各地正在廣泛開展。2022 年 11 月 23 日，國家衛生健康委員會印發的《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》中指出應規范日間醫療服務行為，保障日間化療質量與安全[15]。國內外相關指南[16]、規范[17]均指出，在制定靜療計劃時應結合患者意愿，是醫療團隊和患者之間的協作過程，其本質便是共享決策。本研究中，醫護人員均認為該模式是迎合政策的臨床實踐，且由于相關指南、規范已明確血管通路決策標準，因此實施共享決策可以規范日間化療血管通路決策行為。此外，日間化療患者一般為合并基礎疾病少、一般狀況好的患者，本研究中醫護人員均表示日間化療患者存在血管通路共享決策需求，與 Keij 等[18]研究中總體健康狀況良好的患者更具有共享決策傾向一致。因此，實行日間化療血管通路共享決策是促進日間化療模式下血管通路規劃最佳循證實踐的有效手段。
3.4 感知威脅，探索轉變——縮小醫護認知差異，拓寬護士決策范疇
目前我國日間化療患者大多由主診醫師開具治療方案，日間化療病房醫護人員統一管理，不同于醫院傳統的以職能或區域為導向的管理模式，該模式下易出現權責不明、制度落實不夠等問題[19]，且部門間相對獨立，導致醫護溝通不便，均會阻礙共享決策的常規實施[20]。而且，有研究指出，促進導管的合理使用重在改變醫、護、患三方對靜療的認知和態度[21]。本研究中，醫護存在靜療相關認知差異，這不僅影響共享決策的臨床實施，還會導致溝通過程的巨大鴻溝。護理管理者一直以來將血管通路安全作為質控重點之一，但由于醫生參與的靜療培訓較少[22]，靜療管理的潛在益處可能并未被所有臨床醫生所認可。因此，醫生對于血管通路共享決策參與積極性不如護士，研究表明，當醫生更透徹地了解治療方案及其利弊后，他們更傾向于與患者進行共享決策[23]。因此，建議醫護人員共同接受培訓且合作落實標準，準確、持續地監測標準實施效果，促進標準的深入貫徹。此外，我國傳統醫療觀念中，護士執行醫囑的思想根深蒂固。本研究表明，靜療專科護士專業知識豐富，但是由于處方權限，護士缺乏主導的信心，這嚴重阻礙了護士工作的積極性。因此，未來可以考慮適當拓寬護士執業范疇，給予護士一定的自主權，不僅可以更好地發揮護士的專業知識和技能，及時、有效地為患者提供服務，而且能夠提升其工作的積極性，促進護理學科的發展[24-25]。
綜上，本研究將 SWOT 分析與傳統定性研究相結合，提供了醫生、護士這 2 個不同利益相關群體的觀點，確定了現有模式的優勢、劣勢、機會和威脅，并提出相應改進策略，以促進日間化療模式下血管通路共享決策的常規實施和可持續發展。未來希望能夠制定標準化的日間化療血管通路共享決策模式，并驗證其在不同地區、不同醫療機構日間化療病房的適用性，為進一步規范日間化療血管通路決策模式提供參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
