引用本文： 劉茜, 張晗, 辜玉飛, 黃明君. 日間手術臨時取消率的 Meta 分析. 華西醫學, 2024, 39(2): 222-228. doi: 10.7507/1002-0179.202312077 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術為患者在 1 個工作日（24 h）內完成入院、手術和出院的一種手術模式[1]。隨著麻醉醫學的技術更新與加速康復外科模式的推行，日間手術模式在我國得到飛速發展并歷經近 30 年的本土化沉淀[2]，在這個過程中日間手術模式也逐漸展露出降低患者醫療費用、縮短患者術前等待時間、提高醫院床位周轉率及醫療資源利用率的綜合優勢[3-4]。目前，日間手術主要通過前移術前檢查以及院外預約手術的方式來縮短住院周期，其中院外預約手術作為常規管理方式可滿足院方對醫護人員、手術室及醫療耗材等醫療資源的統一調度與統籌協調，最大限度提高醫療資源利用率。但在實際運行過程中，院外預約手術的諸多不確定因素會導致日間手術臨時取消，對患者而言手術臨時取消會使治療滯后、增加不必要的檢查與費用、降低患者就醫滿意度[5]，對院方而言會導致手術室、相關器械消毒及物品準備等物料浪費[6]。國外研究還顯示日間手術中心未使用的成本約為 1.4～2.0 元/h，手術取消后再次安排手術將導致人力資源的極大浪費[7]。鑒于此，為更全面了解國內外日間手術臨時取消的現狀與原因，本研究對國內外報告的日間手術臨時取消率進行 Meta 分析，探討預防日間手術臨時取消的對策，為優化日間手術流程提供思路與參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 國內外首次發表的關于日間手術取消的全文文獻（語種不限），其中日間手術臨時取消是指既定的日間手術在計劃手術前 1 d 或當天被取消；② 文獻中明確報告研究類型為現況調查研究；③ 文獻中明確報告研究統計時間，并明確報告研究統計時間段內日間手術總例數、日間手術臨時取消例數及日間手術臨時取消率（在計劃手術前 1 d 或當天被取消的日間手術數量占擬計劃開展的日間手術總量的百分比[8]），文獻中日間手術取消原因是否報告不限。
1.1.2 排除標準
① 重復發表或類似的文獻；② 原始數據或信息報告不全的文獻；③ 報告、會議摘要、學位論文等形式的文獻。
1.2 檢索策略
以“日間手術”“取消”“爽約”“ambulatory surgery”“day surgery”“day case surgery”“cancellations”“cancellation rates”等為主題詞或自由詞構建中英文檢索式，計算機檢索中英文文獻數據庫，其中中文文獻數據庫包括中國知網、萬方和維普中文科技期刊數據庫，英文文獻數據庫包括 Embase、Web of Science、PubMed 及 Cochrane Library。檢索時間為 2000 年 1 月 1 日—2023 年 9 月 1 日。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與數據提取
文獻篩選以及信息提取由 2 名研究者進行，雙人采用 Endnote X9 軟件對原始文獻進行 2 輪獨立審閱，首先閱讀題目與摘要進行初篩，通過初篩的文獻進一步閱讀全文進行復篩，復篩后提取以下信息：研究題目、第一作者、發表年份、研究統計時間、日間病房類型、日間手術總例數、日間手術臨時取消例數、日間手術臨時取消率、手術取消原因。本研究將日間手術取消原因分為患者因素、疾病因素、醫方/管理因素、其他因素 4 類[9]，其中患者因素包括患者不明原因未出現、患者或家屬拒絕手術、患者要求改期、患者已在其他機構完成手術、患者無法耐受手術、患者出現意外事故、患者術前未嚴格禁食禁水、患者術前未遵醫囑服藥以及患者經濟原因等；疾病因素包括患者全身情況有變化（如上呼吸道感染、發熱、血壓血糖波動、突發心臟事件、生理期或新出現其他疾病）、患者病情改善無需手術或更改手術方式、術前檢查不完善或有異常等；醫方/管理因素包括不符合日間手術標準、缺乏醫療耗材、手術醫生原因（患病等）、手術排程問題等；其他因素為排除以上因素后的其他因素，如患者醫療保險信息不符、新型冠狀病毒感染疫情期間患者或家屬無核酸報告等。
1.4 文獻質量評價
2 名研究者采用澳大利亞 Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心關于橫斷面研究的質量評價工具[10]對符合納入標準的文獻進行文獻質量的交叉評分，有爭議處由第三人介入評判。JBI 評分共 9 個條目，否為 0 分，不清楚為 1 分，是為 2 分，滿分為 18 分。
1.5 統計學方法
采用 Stata 15.0 軟件包進行 Meta 分析，計算日間手術臨時取消率的合并率及 95% 置信區間（confidence interval, CI）。異質性檢驗中，若 I2<50% 及 P≥0.10 表示各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行數據合并；若 I2≥50% 或 P<0.10 表示各研究間存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行數據合并。采用 R 4.0.1 軟件進行亞組分析，并繪制漏斗圖進行發表偏倚評估。敏感性分析采用“逐一剔除法”，具體操作為依次剔除 1 篇文獻，對剩余文獻進行合并分析，觀察剔除后合并效應量與原效應量的變化，以評估 Meta 分析結果的穩健性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 628 篇文獻，經過 2 輪篩選后共 19 篇文獻[11-29]納入 Meta 分析。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Embase（
2.2 納入文獻基本情況
19 篇文獻共計納入日間手術患者 270528 例，日間手術臨時取消 12250 例，日間手術臨時取消率為 0.5%～13.9%。19 篇納入文獻中有 5 篇外文文獻[11-12, 15, 18, 26]，14 篇中文文獻[13-14, 16-17, 19-25, 27-29]；其中綜合日間病房 12 篇[11, 13-14, 16-18, 20-21, 24-26, 28]，小兒日間病房 4 篇[12, 15, 19, 23]，眼科日間病房 3 篇[22, 27, 29]。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 文獻質量評價
根據 JBI 衛生保健中心對橫斷面研究的質量評價標準，研究者交叉評價納入文獻質量的評分均分為 16.63 分。見表2。
表2
納入研究文獻質量評價（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 日間手術臨時取消率
納入研究均報告日間手術臨時取消率，各研究間有高度統計學異質性（I2=99.77%，P<0.001），采用隨機效應模型進行合并。Meta 分析結果顯示，日間手術臨時取消率為 5.8%［95%CI（4.5%，7.1%）］，見圖2。漏斗圖分布不對稱，提示存在發表偏倚（圖3）。敏感性分析結果顯示結果較穩健（圖4）。
圖2
日間手術臨時取消率的 Meta 分析森林圖
圖3
日間手術臨時取消率的 Meta 分析漏斗圖
圖4
日間手術臨時取消率的敏感性分析
2.4.2 亞組分析
① 日間病房類型：綜合日間病房、小兒日間病房和眼科日間病房手術臨時取消率分別為 4.0%［95%CI（2.9%，5.1%）］、9.9%［95%CI（5.2%，14.5%）］和 8.1%［95%CI（2.7%，13.4%）］，差異有統計學意義（P=0.02）；② 手術取消原因：患者因素、疾病因素、醫方/管理因素和其他因素的日間手術臨時取消率分別為 1.3%［95%CI（0.7%，1.9%）］、2.5%［95%CI（1.2%，3.9%）］、0.5%［95%CI（0.3%，0.7%）］、0.2%［95%CI（0.1%，0.3%）］，差異有統計學意義（P<0.01）；③ 研究地區：國內和國外的日間手術臨時取消率分別為 5.3%［95%CI（3.2%，7.3%）］和 7.4%［95%CI（2.5%，12.3%）］，差異無統計學意義（P=0.43）。見表3。
表3
日間手術臨時取消率的亞組分析
3 討論
日間手術臨時取消率是反映日間手術運行狀態的一個質量評估指標，一項構建手術室質量評估體系的研究指出運轉良好的手術中心其日間手術取消率應控制在 5% 以內[30]。本研究通過 Meta 分析得出日間手術臨時取消率的合并率為 5.8%，該結果略高于 5%。亞組分析結果顯示不同日間病房類型中綜合日間病房的手術臨時取消率相對較理想，為 4.0%，而小兒及眼科日間病房的手術臨時取消率均較高，分別為 9.9% 及 8.1%，提示日間手術臨時取消的問題在臨床中較為突出，已切實影響到醫療資源的有效利用及醫療質量提升，建議進行專項管理優化該問題。此外，本研究進行亞組分析探究不同原因導致日間手術臨時取消率，發現疾病因素為日間手術臨時取消的主要因素，該因素導致日間手術臨時取消率為 2.5%，其次為患者因素，該因素導致日間手術臨時取消率為 1.3%。既往有學者對日間手術取消原因進行詳細分析[31]，將諸多因素歸納為完全能預防的原因、部分可預防的原因、較難預防的原因以及不可預防的原因，其中疾病因素如術前 1 d 突發的疾病情況如呼吸道感染、發熱、高血壓控制不良、術前檢查不完善等，患者因素如術前 1 d 因個人手術意愿取消手術等都屬于完全能預防的原因，且該學者統計發現導致日間手術臨時取消的因素中有 71.6% 為可避免因素，提示通過針對性對策來預防日間手術臨時取消是完全可行的。回顧文獻，近年來國內外許多學者進行不同干預研究來探索預防日間手術臨時取消的有效對策[32-35]，這些干預措施背后的主流邏輯可以概括為通過加強健康宣教以提高患者對日間手術的重視度，通過簡化優化術前流程以提高患者對日間手術的配合度與依從性。分析總結這些干預措施的特點，主要包括：① 干預方式多樣化：隨著智慧醫療的興起，高質量宣教、在線預約與及時提醒等針對性干預措施得以借助電話、短信、微信及手機應用軟件等信息化載體順利實施，既便捷患者也大大提高了醫護人員的工作效率[32-33]；② 干預時機分散化：術前單次宣教與提醒已不能很好滿足目前日間手術患者的需求，可通過提高干預頻次、分散干預時機來提高患者對日間手術的重視[34]，如術前 1 周電話隨訪詢問患者詳細病史并做術前指導、術前 1 d 推送信息確認患者是否按約手術并行術前注意事項提醒，手術當天在線引導患者進行術前準備；③ 干預內容個體化：在常規疾病與術式專屬護理模式的基礎上，還要考慮不同人口學特征下的患者需求，根據不同年齡、是否伴有慢性病、社會支持情況、疼痛耐受程度等因素實施個體化的護理干預方案，促進患者快速康復的同時也體現了高質量護理的核心內涵[35]。此外，還有學者提出干預團隊應層次化，包括吸納日間手術臨床護理專家與高級實踐護士、麻醉護士及護理管理者等不同層次護士參與[36]，干預方案還應持續化，如通過周期性開展品管圈等方法來持續進行專項管理。
綜上，本研究共納入 19 篇報告日間手術臨時取消率的國內外文獻，所有文獻均滿足 JBI 對橫斷面研究的質量標準，文獻中均詳細報告了研究類型與研究地點、研究統計時間、總日間手術例數、日間手術臨時取消例數、日間手術臨時取消率以及手術取消原因。但該 Meta 分析仍存在以下局限：① 漏斗圖顯示納入研究存在發表偏倚，這可能是由于本研究僅納入已公開發表的文獻，該類研究只報告陽性結果，且不同日間病房類型間手術臨時取消率異質性較大；② 納入文獻中報告小兒日間及眼科日間的研究較少，故小兒日間及眼科日間的手術臨時取消率的 Meta 合并率可信度欠佳。盡管本研究 Meta 分析結果異質性較大，但結果仍可反映出在臨床實踐中日間手術臨時取消率高于理想目標，提示在日間手術術前管理中還需進一步優化。未來本研究還將持續更新，繼續納入更多設計良好、樣本量較大且多中心的研究進行合并，為優化日間手術流程提供可靠的數據支持。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術為患者在 1 個工作日（24 h）內完成入院、手術和出院的一種手術模式[1]。隨著麻醉醫學的技術更新與加速康復外科模式的推行，日間手術模式在我國得到飛速發展并歷經近 30 年的本土化沉淀[2]，在這個過程中日間手術模式也逐漸展露出降低患者醫療費用、縮短患者術前等待時間、提高醫院床位周轉率及醫療資源利用率的綜合優勢[3-4]。目前，日間手術主要通過前移術前檢查以及院外預約手術的方式來縮短住院周期，其中院外預約手術作為常規管理方式可滿足院方對醫護人員、手術室及醫療耗材等醫療資源的統一調度與統籌協調，最大限度提高醫療資源利用率。但在實際運行過程中，院外預約手術的諸多不確定因素會導致日間手術臨時取消，對患者而言手術臨時取消會使治療滯后、增加不必要的檢查與費用、降低患者就醫滿意度[5]，對院方而言會導致手術室、相關器械消毒及物品準備等物料浪費[6]。國外研究還顯示日間手術中心未使用的成本約為 1.4～2.0 元/h，手術取消后再次安排手術將導致人力資源的極大浪費[7]。鑒于此，為更全面了解國內外日間手術臨時取消的現狀與原因，本研究對國內外報告的日間手術臨時取消率進行 Meta 分析，探討預防日間手術臨時取消的對策，為優化日間手術流程提供思路與參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 國內外首次發表的關于日間手術取消的全文文獻（語種不限），其中日間手術臨時取消是指既定的日間手術在計劃手術前 1 d 或當天被取消；② 文獻中明確報告研究類型為現況調查研究；③ 文獻中明確報告研究統計時間，并明確報告研究統計時間段內日間手術總例數、日間手術臨時取消例數及日間手術臨時取消率（在計劃手術前 1 d 或當天被取消的日間手術數量占擬計劃開展的日間手術總量的百分比[8]），文獻中日間手術取消原因是否報告不限。
1.1.2 排除標準
① 重復發表或類似的文獻；② 原始數據或信息報告不全的文獻；③ 報告、會議摘要、學位論文等形式的文獻。
1.2 檢索策略
以“日間手術”“取消”“爽約”“ambulatory surgery”“day surgery”“day case surgery”“cancellations”“cancellation rates”等為主題詞或自由詞構建中英文檢索式，計算機檢索中英文文獻數據庫，其中中文文獻數據庫包括中國知網、萬方和維普中文科技期刊數據庫，英文文獻數據庫包括 Embase、Web of Science、PubMed 及 Cochrane Library。檢索時間為 2000 年 1 月 1 日—2023 年 9 月 1 日。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與數據提取
文獻篩選以及信息提取由 2 名研究者進行，雙人采用 Endnote X9 軟件對原始文獻進行 2 輪獨立審閱，首先閱讀題目與摘要進行初篩，通過初篩的文獻進一步閱讀全文進行復篩，復篩后提取以下信息：研究題目、第一作者、發表年份、研究統計時間、日間病房類型、日間手術總例數、日間手術臨時取消例數、日間手術臨時取消率、手術取消原因。本研究將日間手術取消原因分為患者因素、疾病因素、醫方/管理因素、其他因素 4 類[9]，其中患者因素包括患者不明原因未出現、患者或家屬拒絕手術、患者要求改期、患者已在其他機構完成手術、患者無法耐受手術、患者出現意外事故、患者術前未嚴格禁食禁水、患者術前未遵醫囑服藥以及患者經濟原因等；疾病因素包括患者全身情況有變化（如上呼吸道感染、發熱、血壓血糖波動、突發心臟事件、生理期或新出現其他疾病）、患者病情改善無需手術或更改手術方式、術前檢查不完善或有異常等；醫方/管理因素包括不符合日間手術標準、缺乏醫療耗材、手術醫生原因（患病等）、手術排程問題等；其他因素為排除以上因素后的其他因素，如患者醫療保險信息不符、新型冠狀病毒感染疫情期間患者或家屬無核酸報告等。
1.4 文獻質量評價
2 名研究者采用澳大利亞 Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心關于橫斷面研究的質量評價工具[10]對符合納入標準的文獻進行文獻質量的交叉評分，有爭議處由第三人介入評判。JBI 評分共 9 個條目，否為 0 分，不清楚為 1 分，是為 2 分，滿分為 18 分。
1.5 統計學方法
采用 Stata 15.0 軟件包進行 Meta 分析，計算日間手術臨時取消率的合并率及 95% 置信區間（confidence interval, CI）。異質性檢驗中，若 I2<50% 及 P≥0.10 表示各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行數據合并；若 I2≥50% 或 P<0.10 表示各研究間存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行數據合并。采用 R 4.0.1 軟件進行亞組分析，并繪制漏斗圖進行發表偏倚評估。敏感性分析采用“逐一剔除法”，具體操作為依次剔除 1 篇文獻，對剩余文獻進行合并分析，觀察剔除后合并效應量與原效應量的變化，以評估 Meta 分析結果的穩健性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 628 篇文獻，經過 2 輪篩選后共 19 篇文獻[11-29]納入 Meta 分析。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Embase（
2.2 納入文獻基本情況
19 篇文獻共計納入日間手術患者 270528 例，日間手術臨時取消 12250 例，日間手術臨時取消率為 0.5%～13.9%。19 篇納入文獻中有 5 篇外文文獻[11-12, 15, 18, 26]，14 篇中文文獻[13-14, 16-17, 19-25, 27-29]；其中綜合日間病房 12 篇[11, 13-14, 16-18, 20-21, 24-26, 28]，小兒日間病房 4 篇[12, 15, 19, 23]，眼科日間病房 3 篇[22, 27, 29]。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 文獻質量評價
根據 JBI 衛生保健中心對橫斷面研究的質量評價標準，研究者交叉評價納入文獻質量的評分均分為 16.63 分。見表2。
表2
納入研究文獻質量評價（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 日間手術臨時取消率
納入研究均報告日間手術臨時取消率，各研究間有高度統計學異質性（I2=99.77%，P<0.001），采用隨機效應模型進行合并。Meta 分析結果顯示，日間手術臨時取消率為 5.8%［95%CI（4.5%，7.1%）］，見圖2。漏斗圖分布不對稱，提示存在發表偏倚（圖3）。敏感性分析結果顯示結果較穩健（圖4）。
圖2
日間手術臨時取消率的 Meta 分析森林圖
圖3
日間手術臨時取消率的 Meta 分析漏斗圖
圖4
日間手術臨時取消率的敏感性分析
2.4.2 亞組分析
① 日間病房類型：綜合日間病房、小兒日間病房和眼科日間病房手術臨時取消率分別為 4.0%［95%CI（2.9%，5.1%）］、9.9%［95%CI（5.2%，14.5%）］和 8.1%［95%CI（2.7%，13.4%）］，差異有統計學意義（P=0.02）；② 手術取消原因：患者因素、疾病因素、醫方/管理因素和其他因素的日間手術臨時取消率分別為 1.3%［95%CI（0.7%，1.9%）］、2.5%［95%CI（1.2%，3.9%）］、0.5%［95%CI（0.3%，0.7%）］、0.2%［95%CI（0.1%，0.3%）］，差異有統計學意義（P<0.01）；③ 研究地區：國內和國外的日間手術臨時取消率分別為 5.3%［95%CI（3.2%，7.3%）］和 7.4%［95%CI（2.5%，12.3%）］，差異無統計學意義（P=0.43）。見表3。
表3
日間手術臨時取消率的亞組分析
3 討論
日間手術臨時取消率是反映日間手術運行狀態的一個質量評估指標，一項構建手術室質量評估體系的研究指出運轉良好的手術中心其日間手術取消率應控制在 5% 以內[30]。本研究通過 Meta 分析得出日間手術臨時取消率的合并率為 5.8%，該結果略高于 5%。亞組分析結果顯示不同日間病房類型中綜合日間病房的手術臨時取消率相對較理想，為 4.0%，而小兒及眼科日間病房的手術臨時取消率均較高，分別為 9.9% 及 8.1%，提示日間手術臨時取消的問題在臨床中較為突出，已切實影響到醫療資源的有效利用及醫療質量提升，建議進行專項管理優化該問題。此外，本研究進行亞組分析探究不同原因導致日間手術臨時取消率，發現疾病因素為日間手術臨時取消的主要因素，該因素導致日間手術臨時取消率為 2.5%，其次為患者因素，該因素導致日間手術臨時取消率為 1.3%。既往有學者對日間手術取消原因進行詳細分析[31]，將諸多因素歸納為完全能預防的原因、部分可預防的原因、較難預防的原因以及不可預防的原因，其中疾病因素如術前 1 d 突發的疾病情況如呼吸道感染、發熱、高血壓控制不良、術前檢查不完善等，患者因素如術前 1 d 因個人手術意愿取消手術等都屬于完全能預防的原因，且該學者統計發現導致日間手術臨時取消的因素中有 71.6% 為可避免因素，提示通過針對性對策來預防日間手術臨時取消是完全可行的。回顧文獻，近年來國內外許多學者進行不同干預研究來探索預防日間手術臨時取消的有效對策[32-35]，這些干預措施背后的主流邏輯可以概括為通過加強健康宣教以提高患者對日間手術的重視度，通過簡化優化術前流程以提高患者對日間手術的配合度與依從性。分析總結這些干預措施的特點，主要包括：① 干預方式多樣化：隨著智慧醫療的興起，高質量宣教、在線預約與及時提醒等針對性干預措施得以借助電話、短信、微信及手機應用軟件等信息化載體順利實施，既便捷患者也大大提高了醫護人員的工作效率[32-33]；② 干預時機分散化：術前單次宣教與提醒已不能很好滿足目前日間手術患者的需求，可通過提高干預頻次、分散干預時機來提高患者對日間手術的重視[34]，如術前 1 周電話隨訪詢問患者詳細病史并做術前指導、術前 1 d 推送信息確認患者是否按約手術并行術前注意事項提醒，手術當天在線引導患者進行術前準備；③ 干預內容個體化：在常規疾病與術式專屬護理模式的基礎上，還要考慮不同人口學特征下的患者需求，根據不同年齡、是否伴有慢性病、社會支持情況、疼痛耐受程度等因素實施個體化的護理干預方案，促進患者快速康復的同時也體現了高質量護理的核心內涵[35]。此外，還有學者提出干預團隊應層次化，包括吸納日間手術臨床護理專家與高級實踐護士、麻醉護士及護理管理者等不同層次護士參與[36]，干預方案還應持續化，如通過周期性開展品管圈等方法來持續進行專項管理。
綜上，本研究共納入 19 篇報告日間手術臨時取消率的國內外文獻，所有文獻均滿足 JBI 對橫斷面研究的質量標準，文獻中均詳細報告了研究類型與研究地點、研究統計時間、總日間手術例數、日間手術臨時取消例數、日間手術臨時取消率以及手術取消原因。但該 Meta 分析仍存在以下局限：① 漏斗圖顯示納入研究存在發表偏倚，這可能是由于本研究僅納入已公開發表的文獻，該類研究只報告陽性結果，且不同日間病房類型間手術臨時取消率異質性較大；② 納入文獻中報告小兒日間及眼科日間的研究較少，故小兒日間及眼科日間的手術臨時取消率的 Meta 合并率可信度欠佳。盡管本研究 Meta 分析結果異質性較大，但結果仍可反映出在臨床實踐中日間手術臨時取消率高于理想目標，提示在日間手術術前管理中還需進一步優化。未來本研究還將持續更新，繼續納入更多設計良好、樣本量較大且多中心的研究進行合并，為優化日間手術流程提供可靠的數據支持。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
