引用本文： 朱瑞琳, 尚琨, 趙亮, 楊柳. Sj?gren-Larsson綜合征眼底病變2例. 中華眼底病雜志, 2024, 40(3): 225-227. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220704-00392 復制
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例1 患者女，16歲。因皮膚科診斷“Sj?gren-Larsson綜合征”（SLS），為行眼科檢查于2014年8月6日就診于北京大學第一醫院眼科。患者自出生時即全身皮膚紅色樣改變，自幼視力欠佳，伴智力障礙。父母身體健康，否認近親婚配史及家族性遺傳病史。患者全身檢查可見皮膚干燥、紋理粗糙呈“魚鱗樣”，以頭頸及四肢關節處最為明顯（圖1A，1B）；四肢彎曲，走路不穩。眼科檢查：右眼視力0.25/Jr4，左眼視力0.3/Jr3，矯正均不能提高。雙眼眼壓21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼瞼板腺開口堵塞，瞼緣及結膜充血（圖1C，1D）。雙眼角膜透明，前房深，晶狀體透明。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，視網膜血管走行正常，黃斑中心凹周圍可見黃白色點狀結晶樣病灶（圖1E，1F）。紅外眼底照相檢查，雙眼黃斑中心凹周圍結晶樣強反光點（圖1G，1H）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑區視網膜變薄，外核層變薄明顯，黃斑中心凹旁視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層均可見強反射點（圖1I，1J），與黃斑中心凹周圍結晶樣反光點病灶分布一致，嵌合體帶連續性中斷；左眼黃斑中心凹處視網膜層間可見弱反射小囊腔。眼底自身熒光檢查（FAF），雙眼黃斑中心凹處自身熒光增強（圖1K，1L）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼大致正常，晚期無明顯熒光素滲漏（圖1M，1N）。診斷：雙眼Sj?gren-Larsson綜合征黃斑病變、雙眼瞼板腺功能障礙。眼科給予患者人工淚液點眼，囑其定期復查隨診。
圖1
Sj?gren-Larsson綜合征患者（例1患者）皮膚及眼部檢查像
1A、1B分別示患者頸后及手部皮膚粗糙，呈“魚鱗樣”改變。1C、1D分別示患者右眼上、下瞼板腺開口堵塞，瞼緣充血，結膜充血。1E、1F分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑中心凹周圍可見黃白色結晶樣反光點。1G、1H分別示右眼、左眼紅外眼底像，雙眼黃斑中心凹周圍結晶樣強反光點。1I、1J分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼黃斑區視網膜變薄，外核層變薄明顯，黃斑中心凹旁視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層均可見強反射點，嵌合體帶連續性中斷；左眼黃斑中心凹處視網膜層間可見弱反射小囊腔（紅箭）。1K、1L分別示右眼、左眼眼底自身熒光像，雙眼黃斑中心凹處局灶自身熒光增強。1M、1N分別示右眼、左眼晚期熒光素眼底血管造影像，雙眼大致正常，晚期無明顯熒光素滲漏
例2 患兒男，2歲。因皮膚科診斷“SLS”，為行眼科檢查于2012年8月3日就診于北京大學第一醫院眼科。患兒為第2胎剖宮產；其兄長有類似病史；父母身體健康，否認近親婚配史。患兒自出生后即出現全身皮膚“魚鱗樣”改變，2個月時可抬頭，半歲時可發聲，但隨后開始出現發育遲緩，至就診時仍不能走路，不會說話。眼部檢查：患兒雙眼追光遲鈍，視力檢查不能配合；雙眼眼前節檢查未見明顯異常。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，視網膜血管走行正常，黃斑中心凹周圍可見黃白色結晶樣反光點（圖2A，2B）。OCT檢查，左眼黃斑區內叢狀層可見強反射點（圖2C）。患兒不能配合右眼OCT檢查及其他檢查。診斷：雙眼Sj?gren-Larsson綜合征黃斑病變。眼科未予干預，囑其定期復查隨診。
圖2
Sj?gren-Larsson綜合征患兒（例2患兒）眼部檢查像
2A、2B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑中心凹周圍可見黃白色結晶樣反光點。2C示左眼光相干斷層掃描像，內叢狀層可見強反射點
討論 SLS是一種罕見的常染色體隱性遺傳神經皮膚病，由定位于17p11.2的ALDH3A2基因突變引起脂肪醛脫氫酶缺乏，導致長鏈脂肪醛或醇代謝異常而致病，多發生于瑞典等北歐國家，發病率約0.4/10萬[1]。SLS典型臨床表現三聯征包括先天性魚鱗病、痙攣性雙側癱瘓、智力發育障礙[2]。我國已報道的SLS病例僅20余例[3-12]。在這些病例中，僅有6例患者提到黃斑區視網膜有反光點[4, 10, 13-14]，但均未見眼底影像資料。其他對患者眼部情況的描述包括視神經萎縮、黃斑營養不良、“豹紋狀”眼底及正常眼底[4, 9, 15-16]。本文2例患者是國內首次針對SLS患者的多模式眼底影像特征進行的報道。
SLS患者的眼部表現包括畏光、視力輕中度下降、近視、散光、黃斑周圍結晶樣反光點、囊樣黃斑中心凹萎縮和輕度視網膜色素改變等；其中，最具特征性的眼部表現是黃斑中心凹周圍結晶樣黃白色反光點[17-18]。既往研究將黃斑周圍的結晶樣反光點描述為黃白色點狀的結晶包裹體或結晶樣沉積物，分布于黃斑中心凹周圍1個視盤直徑范圍內，在彩色眼底像中較檢眼鏡下更為明顯，其成分尚不清楚[17]。結晶樣反光點在1歲以內的患者中即可出現，可隨患者年齡增長而增多[17, 19]。Al-Holou等[18]發現，結晶樣反光點并非一成不變的沉積物，而是動態變化的，隨時間進展既可增加，也可減少。這一觀察結果提示，臨床有望通過治療來改善結晶樣反光點的發生。本文2例患者黃斑中心凹周圍均有典型的結晶樣反光點，與文獻報道一致，但由于缺少隨訪資料，因此未能針對其反光點的變化進行評估。
SLS的OCT檢查表現為中心凹周圍視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層存在強反射點，部分患者黃斑中心凹處可見視網膜內囊腔，橢圓體帶及嵌合體帶中斷，視網膜色素上皮（RPE）局限增生、萎縮，黃斑區視網膜變薄等[20-21]。本文例1患者黃斑中心凹旁視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層存在強反射點；例2患兒由于OCT圖像質量欠佳，僅可見內叢狀層的強反射點較為明顯。此外，例1患者左眼黃斑中心凹處視網膜層間存在弱反射小囊腔，文獻中將這種表現稱為假性囊腔（pseudocyst）[21]。Staps等[21]指出，假性囊腔出現在疾病早期，可能是由于黃斑區色素的缺失和Müller細胞缺陷使組織受到光毒性損傷所致，隨病變進展，假性囊腔可消退，然后發生光感受器細胞損傷。SLS患者的黃斑區變薄，以外核層變薄最為明顯。Staps等[21]和Jack等[22]發現，SLS患者黃斑區外核層可較正常者變薄40%～50%。本文兩例患者黃斑區視網膜變薄，其中外核層變薄最為明顯，與文獻報道一致。
Van der Veen等[23]發現，SLS患者黃斑中心凹處色素密度明顯降低。Nilsson和Jagell[24]對1例SLS患者進行眼部病理檢查，發現其RPE內脂褐素增加，黑色素和黑素脂褐素顆粒明顯減少。SLS患者黃斑色素的缺乏可能會導致光感受器損傷和RPE無法消化的代謝產物累積[23]，若患者發生光感受器細胞損傷和RPE萎縮，FAF可表現為強自身熒光改變[20-21]。Willemsen等[19]發現，SLS患者FFA表現為黃斑區斑駁樣熒光，無視網膜血管滲漏，可能與患者RPE損傷有關。本文例1患者RPE損傷不明顯，因此黃斑中心凹處僅可見小片局灶強自身熒光，無明顯異常FFA改變。
目前，對于SLS尚無有效的治療方法，主要是針對出現的神經和皮膚癥狀進行對癥治療。眼部瞼板腺功能異常可采用眼瞼的物理清潔及局部藥物的應用治療，包括抗生素滴眼液、短期使用糖皮質激素滴眼液及不含防腐劑的人工淚液等，干眼可滴用人工淚液緩解癥狀，對于眼底病變尚無明確措施可以改善。SLS患者的眼底病變具有特征性，典型眼底病變的發現有助于對SLS的診斷[17, 22]。但是，由于SLS患者智力障礙和肢體癱瘓，多不能配合眼科檢查，因此眼部病變容易被忽略，眼科醫生應加強對本病的認識，對眼部病變的深入了解有望更進一步揭示和闡明SLS的發病機制和病變特征。
例1 患者女，16歲。因皮膚科診斷“Sj?gren-Larsson綜合征”（SLS），為行眼科檢查于2014年8月6日就診于北京大學第一醫院眼科。患者自出生時即全身皮膚紅色樣改變，自幼視力欠佳，伴智力障礙。父母身體健康，否認近親婚配史及家族性遺傳病史。患者全身檢查可見皮膚干燥、紋理粗糙呈“魚鱗樣”，以頭頸及四肢關節處最為明顯（圖1A，1B）；四肢彎曲，走路不穩。眼科檢查：右眼視力0.25/Jr4，左眼視力0.3/Jr3，矯正均不能提高。雙眼眼壓21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼瞼板腺開口堵塞，瞼緣及結膜充血（圖1C，1D）。雙眼角膜透明，前房深，晶狀體透明。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，視網膜血管走行正常，黃斑中心凹周圍可見黃白色點狀結晶樣病灶（圖1E，1F）。紅外眼底照相檢查，雙眼黃斑中心凹周圍結晶樣強反光點（圖1G，1H）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑區視網膜變薄，外核層變薄明顯，黃斑中心凹旁視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層均可見強反射點（圖1I，1J），與黃斑中心凹周圍結晶樣反光點病灶分布一致，嵌合體帶連續性中斷；左眼黃斑中心凹處視網膜層間可見弱反射小囊腔。眼底自身熒光檢查（FAF），雙眼黃斑中心凹處自身熒光增強（圖1K，1L）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼大致正常，晚期無明顯熒光素滲漏（圖1M，1N）。診斷：雙眼Sj?gren-Larsson綜合征黃斑病變、雙眼瞼板腺功能障礙。眼科給予患者人工淚液點眼，囑其定期復查隨診。
圖1
Sj?gren-Larsson綜合征患者（例1患者）皮膚及眼部檢查像
1A、1B分別示患者頸后及手部皮膚粗糙，呈“魚鱗樣”改變。1C、1D分別示患者右眼上、下瞼板腺開口堵塞，瞼緣充血，結膜充血。1E、1F分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑中心凹周圍可見黃白色結晶樣反光點。1G、1H分別示右眼、左眼紅外眼底像，雙眼黃斑中心凹周圍結晶樣強反光點。1I、1J分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼黃斑區視網膜變薄，外核層變薄明顯，黃斑中心凹旁視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層均可見強反射點，嵌合體帶連續性中斷；左眼黃斑中心凹處視網膜層間可見弱反射小囊腔（紅箭）。1K、1L分別示右眼、左眼眼底自身熒光像，雙眼黃斑中心凹處局灶自身熒光增強。1M、1N分別示右眼、左眼晚期熒光素眼底血管造影像，雙眼大致正常，晚期無明顯熒光素滲漏
例2 患兒男，2歲。因皮膚科診斷“SLS”，為行眼科檢查于2012年8月3日就診于北京大學第一醫院眼科。患兒為第2胎剖宮產；其兄長有類似病史；父母身體健康，否認近親婚配史。患兒自出生后即出現全身皮膚“魚鱗樣”改變，2個月時可抬頭，半歲時可發聲，但隨后開始出現發育遲緩，至就診時仍不能走路，不會說話。眼部檢查：患兒雙眼追光遲鈍，視力檢查不能配合；雙眼眼前節檢查未見明顯異常。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，視網膜血管走行正常，黃斑中心凹周圍可見黃白色結晶樣反光點（圖2A，2B）。OCT檢查，左眼黃斑區內叢狀層可見強反射點（圖2C）。患兒不能配合右眼OCT檢查及其他檢查。診斷：雙眼Sj?gren-Larsson綜合征黃斑病變。眼科未予干預，囑其定期復查隨診。
圖2
Sj?gren-Larsson綜合征患兒（例2患兒）眼部檢查像
2A、2B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑中心凹周圍可見黃白色結晶樣反光點。2C示左眼光相干斷層掃描像，內叢狀層可見強反射點
討論 SLS是一種罕見的常染色體隱性遺傳神經皮膚病，由定位于17p11.2的ALDH3A2基因突變引起脂肪醛脫氫酶缺乏，導致長鏈脂肪醛或醇代謝異常而致病，多發生于瑞典等北歐國家，發病率約0.4/10萬[1]。SLS典型臨床表現三聯征包括先天性魚鱗病、痙攣性雙側癱瘓、智力發育障礙[2]。我國已報道的SLS病例僅20余例[3-12]。在這些病例中，僅有6例患者提到黃斑區視網膜有反光點[4, 10, 13-14]，但均未見眼底影像資料。其他對患者眼部情況的描述包括視神經萎縮、黃斑營養不良、“豹紋狀”眼底及正常眼底[4, 9, 15-16]。本文2例患者是國內首次針對SLS患者的多模式眼底影像特征進行的報道。
SLS患者的眼部表現包括畏光、視力輕中度下降、近視、散光、黃斑周圍結晶樣反光點、囊樣黃斑中心凹萎縮和輕度視網膜色素改變等；其中，最具特征性的眼部表現是黃斑中心凹周圍結晶樣黃白色反光點[17-18]。既往研究將黃斑周圍的結晶樣反光點描述為黃白色點狀的結晶包裹體或結晶樣沉積物，分布于黃斑中心凹周圍1個視盤直徑范圍內，在彩色眼底像中較檢眼鏡下更為明顯，其成分尚不清楚[17]。結晶樣反光點在1歲以內的患者中即可出現，可隨患者年齡增長而增多[17, 19]。Al-Holou等[18]發現，結晶樣反光點并非一成不變的沉積物，而是動態變化的，隨時間進展既可增加，也可減少。這一觀察結果提示，臨床有望通過治療來改善結晶樣反光點的發生。本文2例患者黃斑中心凹周圍均有典型的結晶樣反光點，與文獻報道一致，但由于缺少隨訪資料，因此未能針對其反光點的變化進行評估。
SLS的OCT檢查表現為中心凹周圍視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層存在強反射點，部分患者黃斑中心凹處可見視網膜內囊腔，橢圓體帶及嵌合體帶中斷，視網膜色素上皮（RPE）局限增生、萎縮，黃斑區視網膜變薄等[20-21]。本文例1患者黃斑中心凹旁視網膜神經纖維層、內叢狀層、外叢狀層存在強反射點；例2患兒由于OCT圖像質量欠佳，僅可見內叢狀層的強反射點較為明顯。此外，例1患者左眼黃斑中心凹處視網膜層間存在弱反射小囊腔，文獻中將這種表現稱為假性囊腔（pseudocyst）[21]。Staps等[21]指出，假性囊腔出現在疾病早期，可能是由于黃斑區色素的缺失和Müller細胞缺陷使組織受到光毒性損傷所致，隨病變進展，假性囊腔可消退，然后發生光感受器細胞損傷。SLS患者的黃斑區變薄，以外核層變薄最為明顯。Staps等[21]和Jack等[22]發現，SLS患者黃斑區外核層可較正常者變薄40%～50%。本文兩例患者黃斑區視網膜變薄，其中外核層變薄最為明顯，與文獻報道一致。
Van der Veen等[23]發現，SLS患者黃斑中心凹處色素密度明顯降低。Nilsson和Jagell[24]對1例SLS患者進行眼部病理檢查，發現其RPE內脂褐素增加，黑色素和黑素脂褐素顆粒明顯減少。SLS患者黃斑色素的缺乏可能會導致光感受器損傷和RPE無法消化的代謝產物累積[23]，若患者發生光感受器細胞損傷和RPE萎縮，FAF可表現為強自身熒光改變[20-21]。Willemsen等[19]發現，SLS患者FFA表現為黃斑區斑駁樣熒光，無視網膜血管滲漏，可能與患者RPE損傷有關。本文例1患者RPE損傷不明顯，因此黃斑中心凹處僅可見小片局灶強自身熒光，無明顯異常FFA改變。
目前，對于SLS尚無有效的治療方法，主要是針對出現的神經和皮膚癥狀進行對癥治療。眼部瞼板腺功能異常可采用眼瞼的物理清潔及局部藥物的應用治療，包括抗生素滴眼液、短期使用糖皮質激素滴眼液及不含防腐劑的人工淚液等，干眼可滴用人工淚液緩解癥狀，對于眼底病變尚無明確措施可以改善。SLS患者的眼底病變具有特征性，典型眼底病變的發現有助于對SLS的診斷[17, 22]。但是，由于SLS患者智力障礙和肢體癱瘓，多不能配合眼科檢查，因此眼部病變容易被忽略，眼科醫生應加強對本病的認識，對眼部病變的深入了解有望更進一步揭示和闡明SLS的發病機制和病變特征。
