引用本文： 伍志琴, 咼明, 楊雪瑩, 龔曉璐, 王帥, 王曉琴. 新型冠狀病毒感染后肺炎克雷伯菌眼內炎1例. 中華眼底病雜志, 2024, 40(6): 463-464. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230313-00119 復制
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患者男，45歲。因高燒后出現右眼視物模糊4 d于2022年12月31日到荊州市中心醫院眼科就診。11 d前因新型冠狀病毒感染出現高熱，7 d后右眼視物模糊，體溫最高達39.8℃，曾連續2 d口服布洛芬緩釋膠囊降體溫治療。于當地醫院，診斷為“右眼葡萄膜炎”，給予靜脈注射頭孢類抗生素及糖皮質激素，局部給予左氧氟沙星滴眼液點眼治療，患者自覺視物模糊持續加重，遂來我院就診。慢性胃炎10余年。左眼先天性白內障，未經手術治療。否認糖尿病、高血壓、風濕免疫系統、結核病史，否認外傷史，否認其他感染性疾病史。眼部檢查：右眼、左眼裸眼視力分別為0.05、0.12。右眼、左眼眼壓分別為10.7、14.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼眼瞼紅腫，球結膜水腫充血，下方明顯，前房積膿約2 mm，瞳孔藥物性散大（圖1A）。左眼晶狀體皮質及后囊明顯混濁。眼底檢查，顳側視網膜可見大片黃白色病灶（圖1B）。B型超聲檢查，右眼玻璃體輕度混濁（圖1C）。左眼眼底未見明顯異常。診斷：（1）右眼內源性眼內炎（EE）；（2）左眼先天性白內障。
圖1
新型冠狀病毒感染后肺炎克雷伯菌眼內炎患者初診時右眼眼部檢查像
1A示眼前節像，眼瞼紅腫，球結膜充血水腫，下方明顯，角膜透明，前房積膿約2 mm，瞳孔藥物性散大。1B示彩色眼底像，隱約可見視盤邊界清楚，后極部視網膜平伏，血管走形正常，顳側視網膜可見大片黃白色病灶。1C示B型超聲檢查，玻璃體輕度混濁
患者右眼局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液、加替沙星凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏、阿托品凝膠點眼。初診6 d后復查，右眼前房積膿吸收，球結膜仍明顯水腫（圖2A）。眼底檢查，右眼玻璃體混濁，視網膜窺不清，隱約可見顳側黃白色病灶加重（圖2B）。B型超聲檢查，右眼玻璃體明顯混濁，視網膜水腫增厚（圖2C）。行右眼后入路玻璃體切割聯合硅油填充手術。玻璃體腔注射萬古霉素2 mg，手術后球結膜下注射地塞米松5 mg，靜脈注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，地塞米松10 mg，局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液點眼。手術中取玻璃體液行細菌培養檢查，測得肺炎克雷伯菌（KP）肺炎亞種。手術后2周復查，患者右眼矯正視力0.4。
圖2
新型冠狀病毒感染后肺炎克雷伯菌眼內炎患者初診6 d后右眼眼部復查像
2A示眼前節像，前房積膿吸收，球結膜仍明顯水腫。2B示彩色眼底像，玻璃體明顯混濁，視網膜窺不清，隱約可見顳側黃白色病灶加重。2C示B型超聲檢查，玻璃體明顯混濁，視網膜水腫增厚
討論 EE主要是細菌或真菌通過血源性播散而引發的眼內感染，又稱為轉移性眼內炎，發病率雖然相對較低，但常常會導致嚴重的后果，及時正確的救治非常關鍵[1]。引起EE的病原菌常為一些條件致病菌，其中KP已成為EE的一個重要致病因素，尤其在亞洲地區[2-4]。
血液、房水、玻璃體液以及肝膿腫穿刺液的細菌培養有助于疾病的診斷，藥物敏感試驗能指導后續的治療，但一般耗時較久，抗生素的使用、取材及檢驗水平等因素易造成假陰性的結果，必要時可采取二代測序的方法快速診斷，但弊端是費用高，且無法確定抗生素敏感性。眼球B型超聲及眼眶CT、肝臟CT等影像學檢查也有助于疾病的診斷。
該病的治療目前存在一定的爭議，但臨床上大多數的學者認為，在全身使用敏感抗生素的同時，應該積極進行玻璃體腔內注射抗生素以及玻璃體切割手術[4, 5-7]。眼內組織尤其是玻璃體對病原菌的防御功能差，病原菌易于繁殖，同時由于血眼屏障，靜脈注射抗菌藥物很難在玻璃體腔內達到有效的藥物濃度。但也有學者認為，靜脈注射敏感抗生素可能可以達到眼內有效抗菌濃度，而玻璃體腔注藥屬于有創操作，可能存在視網膜毒性[8]。
臨床上針對EE進行玻璃體腔內注藥，可以重復注射，一般選擇萬古霉素或頭孢他啶，可以根據藥物敏感試驗結果更換敏感抗生素。一旦出現嚴重的玻璃體混濁、視網膜脫離、視網膜膿腫時，應該積極采取玻璃體切割聯合硅油填充手術。玻璃體切割手術可以直接清除病變組織、病原菌及炎性介質、毒性產物，并清除細菌培養基，硅油填充可以抑制玻璃體腔內細菌的增殖，還能填充眼球防止萎縮[9]。
目前，KP性眼內炎患者視力預后往往較差，超過85%的患者視力嚴重受損，部分患者因錯過最佳治療時機，行眼內容物剜除手術或眼球摘除手術，甚至有些患者感染擴散至眼眶組織、眶尖等引起蜂窩織炎，因此對于疑似病例應強調早期診斷和治療[10]。但由于EE本身的發病率較低，眼科醫生在接診這類患者時易漏診，誤診延誤病情，需要引起重視。在接診無明顯外傷手術史的眼內炎患者時，應警惕EE的可能，不僅關注眼部表現，還要關注患者全身情況，積極尋找原發灶，進行系統性治療，才能改善患者的預后，降低失明和眼球摘除的風險。
患者男，45歲。因高燒后出現右眼視物模糊4 d于2022年12月31日到荊州市中心醫院眼科就診。11 d前因新型冠狀病毒感染出現高熱，7 d后右眼視物模糊，體溫最高達39.8℃，曾連續2 d口服布洛芬緩釋膠囊降體溫治療。于當地醫院，診斷為“右眼葡萄膜炎”，給予靜脈注射頭孢類抗生素及糖皮質激素，局部給予左氧氟沙星滴眼液點眼治療，患者自覺視物模糊持續加重，遂來我院就診。慢性胃炎10余年。左眼先天性白內障，未經手術治療。否認糖尿病、高血壓、風濕免疫系統、結核病史，否認外傷史，否認其他感染性疾病史。眼部檢查：右眼、左眼裸眼視力分別為0.05、0.12。右眼、左眼眼壓分別為10.7、14.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼眼瞼紅腫，球結膜水腫充血，下方明顯，前房積膿約2 mm，瞳孔藥物性散大（圖1A）。左眼晶狀體皮質及后囊明顯混濁。眼底檢查，顳側視網膜可見大片黃白色病灶（圖1B）。B型超聲檢查，右眼玻璃體輕度混濁（圖1C）。左眼眼底未見明顯異常。診斷：（1）右眼內源性眼內炎（EE）；（2）左眼先天性白內障。
圖1
新型冠狀病毒感染后肺炎克雷伯菌眼內炎患者初診時右眼眼部檢查像
1A示眼前節像，眼瞼紅腫，球結膜充血水腫，下方明顯，角膜透明，前房積膿約2 mm，瞳孔藥物性散大。1B示彩色眼底像，隱約可見視盤邊界清楚，后極部視網膜平伏，血管走形正常，顳側視網膜可見大片黃白色病灶。1C示B型超聲檢查，玻璃體輕度混濁
患者右眼局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液、加替沙星凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏、阿托品凝膠點眼。初診6 d后復查，右眼前房積膿吸收，球結膜仍明顯水腫（圖2A）。眼底檢查，右眼玻璃體混濁，視網膜窺不清，隱約可見顳側黃白色病灶加重（圖2B）。B型超聲檢查，右眼玻璃體明顯混濁，視網膜水腫增厚（圖2C）。行右眼后入路玻璃體切割聯合硅油填充手術。玻璃體腔注射萬古霉素2 mg，手術后球結膜下注射地塞米松5 mg，靜脈注射哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，地塞米松10 mg，局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液點眼。手術中取玻璃體液行細菌培養檢查，測得肺炎克雷伯菌（KP）肺炎亞種。手術后2周復查，患者右眼矯正視力0.4。
圖2
新型冠狀病毒感染后肺炎克雷伯菌眼內炎患者初診6 d后右眼眼部復查像
2A示眼前節像，前房積膿吸收，球結膜仍明顯水腫。2B示彩色眼底像，玻璃體明顯混濁，視網膜窺不清，隱約可見顳側黃白色病灶加重。2C示B型超聲檢查，玻璃體明顯混濁，視網膜水腫增厚
討論 EE主要是細菌或真菌通過血源性播散而引發的眼內感染，又稱為轉移性眼內炎，發病率雖然相對較低，但常常會導致嚴重的后果，及時正確的救治非常關鍵[1]。引起EE的病原菌常為一些條件致病菌，其中KP已成為EE的一個重要致病因素，尤其在亞洲地區[2-4]。
血液、房水、玻璃體液以及肝膿腫穿刺液的細菌培養有助于疾病的診斷，藥物敏感試驗能指導后續的治療，但一般耗時較久，抗生素的使用、取材及檢驗水平等因素易造成假陰性的結果，必要時可采取二代測序的方法快速診斷，但弊端是費用高，且無法確定抗生素敏感性。眼球B型超聲及眼眶CT、肝臟CT等影像學檢查也有助于疾病的診斷。
該病的治療目前存在一定的爭議，但臨床上大多數的學者認為，在全身使用敏感抗生素的同時，應該積極進行玻璃體腔內注射抗生素以及玻璃體切割手術[4, 5-7]。眼內組織尤其是玻璃體對病原菌的防御功能差，病原菌易于繁殖，同時由于血眼屏障，靜脈注射抗菌藥物很難在玻璃體腔內達到有效的藥物濃度。但也有學者認為，靜脈注射敏感抗生素可能可以達到眼內有效抗菌濃度，而玻璃體腔注藥屬于有創操作，可能存在視網膜毒性[8]。
臨床上針對EE進行玻璃體腔內注藥，可以重復注射，一般選擇萬古霉素或頭孢他啶，可以根據藥物敏感試驗結果更換敏感抗生素。一旦出現嚴重的玻璃體混濁、視網膜脫離、視網膜膿腫時，應該積極采取玻璃體切割聯合硅油填充手術。玻璃體切割手術可以直接清除病變組織、病原菌及炎性介質、毒性產物，并清除細菌培養基，硅油填充可以抑制玻璃體腔內細菌的增殖，還能填充眼球防止萎縮[9]。
目前，KP性眼內炎患者視力預后往往較差，超過85%的患者視力嚴重受損，部分患者因錯過最佳治療時機，行眼內容物剜除手術或眼球摘除手術，甚至有些患者感染擴散至眼眶組織、眶尖等引起蜂窩織炎，因此對于疑似病例應強調早期診斷和治療[10]。但由于EE本身的發病率較低，眼科醫生在接診這類患者時易漏診，誤診延誤病情，需要引起重視。在接診無明顯外傷手術史的眼內炎患者時，應警惕EE的可能，不僅關注眼部表現，還要關注患者全身情況，積極尋找原發灶，進行系統性治療，才能改善患者的預后，降低失明和眼球摘除的風險。
