引用本文： 高莎莎, 尚麗麗, 符愛存, 常銘航, 賀音, 王銘, 金學民, 雷博, 張鳳妍. 學齡期兒童黃斑區視網膜血流密度和厚度分析. 中華眼底病雜志, 2024, 40(1): 44-51. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230612-00262 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近視發病機制目前仍不完全明確。兒童發生近視后，其眼軸延長，眼球壁機械性牽拉，眼底結構可能發生一系列改變[1-2]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）已廣泛應用于視網膜和脈絡膜血管的定量研究[3-4]，該技術可以無創性快速檢查眼底，自動分層和量化視網膜毛細血管血流密度及厚度[5-6]。目前，對于學齡期兒童，黃斑區視網膜血流密度與屈光度的關系，各研究結論差異較大。Go??biewsk等[7]、劉玉婷等[8]發現，黃斑中心凹區淺層毛細血管叢（SVP）密度與屈光度無相關性；劉玉婷等[8]、Lv等[9]分別發現內環區、外環區SVP、深層毛細血管叢（DVP）血流密度與屈光度呈負相關和無相關性。與譜域OCTA比較，掃頻源OCTA（SS-OCTA）具有更長的波長（1 050 nm），成像范圍更大，能夠減少運動偽影，從而實現視網膜微血管的無創高分辨率成像[10]。因此，本研究采用SS-OCTA測量了一組學齡期兒童的視網膜毛細血管血流密度和視網膜厚度，探討兩者與屈光度的相關性，初步探索近視進展過程中視網膜血流與厚度的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（批文號：2021-KY-0399-003）；臨床試驗注冊（https://www.chictr.org.cn）號：ChiCTR2100048406。所有受試者及監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2022年5～12月于鄭州大學第一附屬醫院眼科就診的學齡期兒童182名182只眼納入本研究。以右眼為受檢眼。其中，男性95名95只眼，女性87名87只眼；年齡（9.28±1.97）（6～12）歲。等效球鏡度（SE）（－1.95±1.80）（+0.50～－6.00 D）；眼軸長度（AL）（24.33±1.00）（22.13～27.37）mm；角膜平坦子午線曲率（42.53±1.18）（39.75～45.61）D；角膜陡峭子午線曲率（43.75±1.25）（40.92～46.61）D；眼壓（15.63±2.63）（10.20～20.60）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
納入標準：（1）年齡6～12歲；（2）最佳矯正視力≥1.0；（3）眼壓＜21 mm Hg；（4）眼前節及眼底檢查正常。排除標準：（1）早產兒視網膜病變、家族性滲出性玻璃體視網膜病變、原始永存玻璃體增生癥、視網膜母細胞瘤、Coats病；（2）早產兒或低體重兒；（3）白內障、青光眼等其他眼部疾病；（4）既往有眼部手術史或外傷史； （5）屈光間質混濁或眼底圖像質量差；（6）高血壓、糖尿病等全身疾病。
受檢者均行最佳矯正視力、醫學驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、SS-OCTA檢查以及AL、角膜曲率、前房深度、瞳孔直徑測量。采用德國Carl Zeiss公司IOL Master-500生物測量儀測量AL、角膜曲率、前房深度。重復測量5次，取平均值。采用日本Nidek公司AR-1自動電腦驗光儀測量瞳孔直徑。室內光照強度300～310 lx，適應5 min，測量3次，取平均值。復方托吡卡胺滴眼液點眼麻痹睫狀肌后測量屈光度，由同一名有經驗的視光醫師客觀檢影并插片驗光（最佳視力最低矯正度數原則）獲得。屈光度數以SE表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D SS-OCTA行黃斑區SS-OCTA檢查。波長1 050 nm，掃描速率200 000 A掃描/s，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率13 μm，掃描深度3 mm，掃描范圍6 mm×6 mm。掃描模式Angio 512×512 R2，同時開啟設備自帶圖像追蹤功能，采用三維投影偽影去除（三維PAR）。圖像信號強度≥7。軟件自動將黃斑中心凹6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑1 mm的中心凹區，1～3 mm的內環區，3～6 mm的外環區（圖1A）。采用設備軟件（版本v1.32.9）測量黃斑區6 mm范圍內整體及不同分區SVP、DVP的血流密度（圖1B，1C）。SVP：視網膜內界膜（ILM）上方5 μm至神經節細胞層（GCL）和內叢狀層（IPL）內2/3；DVP：GCL和IPL外1/3至內核層下方25 μm。視網膜厚度為ILM至視網膜色素上皮層之間的垂直距離。所有檢查和測量均由同一名經驗豐富的醫師操作完成。
圖1
視網膜分區及淺層、深層視網膜示意圖 1A示分區圖；1B示淺層毛細血管叢（藍色線之間）；1C示深層毛細血管叢（藍色線之間）
根據右眼SE，將受檢者分為正視眼組（+0.50≤SE＜－0.50 D）、低度近視眼組（－0.50≤SE＜－3.00 D）、中度近視眼組（－3.00≤SE≤－6.00 D），分別為54、71、57例。正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組男性分別為28（51.85%，28/54）、39（54.93%，39/71）、28（49.12%，28/57）例；女性分別為26（48.15%，26/54）、32（45.07%，32/71）、29（50.88%，29/57）例。三組受檢者性別構成比比較，差異無統計學意義（χ2=0.43，P=0.81）；年齡、SE、AL、前房深度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；角膜曲率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組受檢者基線資料比較（x±s）
采用易侕統計學軟件（http://www.empowerstats.net）和SPSS26.0軟件行統計學分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；分類變量以百分比表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析法分析AL與SE的相關性。采用單因素線性回歸、平滑曲線擬合、閾值效應、多重線性回歸（矯正年齡、性別、角膜曲率、前房深度和瞳孔直徑）分析視網膜血流密度、視網膜厚度與SE、AL的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組受檢眼黃斑中心凹區、內環區、外環區SVP、DVP血流密度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；視網膜厚度：內環區、外環區之間的差異有統計學意義（P＜0.05），中心凹區之間的差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組受檢眼SVP、DVP血流密度和視網膜厚度比較（x±s）
單因素線性回歸分析結果顯示，AL與SE呈正相關（r=－0.719，P＜0.01）。中心凹區、內環區、外環區SVP、DVP血流密度與SE、AL呈正相關（P＜0.05）；與角膜平坦、陡峭子午線曲率均無相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
SVP、DVP血流密度和視網膜厚度的單因素線性回歸分析
中心凹區視網膜厚度與SE、AL呈正相關（P＜0.05）；內環區、外環區視網膜厚度與SE、AL呈負相關（P＜0.05）。中心凹區、內環區、外環區視網膜厚度與角膜陡峭、平坦子午線曲率均無相關性（P＞0.05）（表3）。
平滑曲線擬合、閾值效應分析、多重線性回歸分析結果顯示，中心凹區SVP、DVP血流密度與SE呈線性正相關（P＜0.05）；內環區、外環區SVP、DVP血流密度與SE為存在拐點的曲線關系（表4；圖2，3）。分段回歸模型結果顯示，其拐點K值為－3.00 D（模型整體對數似然比檢驗，P＜0.05）。K＜－3.00D 時，內環區、外環區SVP、DVP血流密度與SE呈正相關（P＜0.05）。K值＞－3.00 D時，內環區DVP血流密度與SE無相關性（P=0.88）；內環區、外環區SVP血流密度和外環區DVP血流密度均與SE呈負相關（P＜0.05）（表5，6）。
表4
SVP、DVP血流密度和視網膜厚度與SE的多重線性回歸分析
圖2
中心凹區、內環區、外環區淺層毛細血管叢血流密度與屈光度相關性分析散點圖
2A～2C分別示中心凹區、內環區、外環區
圖3
中心凹區、內環區、外環區深層毛細血管叢血流密度與屈光度相關性分析散點圖
3A～3C分別示中心凹區、內環區、外環區
表5
內環區、外環區SVP血流密度與SE的閾值效應分析
表6
內環區、外環區DVP血流密度與SE的閾值效應分析
平滑曲線擬合、閾值效應分析、多重線性回歸分析結果顯示，內環區、外環區視網膜厚度與SE呈線性負相關［內環區：β=1.99，95%可信區間（CI）0.38～3.60，P=0.02；外環區：β=3.05，95%CI 1.46～4.64，P＜0.05］；中心凹區視網膜厚度與SE無相關性（β=－1.65，95%CI －3.80～0.50，P=0.14）（圖4）。
圖4
中心凹區、內環區、外環區視網膜厚度與屈光度相關性分析散點圖
4A～4C分別示中心凹區、內環區、外環區
3 討論
視網膜SVP主要分布于神經纖維層和GCL，而DVP主要分布于IPL和內核層[11]，視網膜外五層基本為無血管區域[12]。OCTA作為一種新型、非侵入性成像技術，可以量化分析視網膜毛細血管血流密度及各層厚度，是觀察視網膜血流和厚度的理想手段。本研究結果顯示，隨屈光度增加，黃斑中心凹區血流密度逐漸升高，內環區和外環區先升高后下降；中心凹區視網膜厚度未發生明顯變化，內環區和外環區逐漸下降。
學齡期兒童黃斑區視網膜血流密度與屈光度的關系，目前各研究結論不完全相同。本研究結果顯示，內環區、外環區SVP、DVP血流密度與屈光度為存在拐點的倒U型曲線關系，即當屈光度低于－3.00 D時，內環區、外環區SVP、DVP血流密度與屈光度呈正相關，反之則呈負相關。既往研究發現，生理狀態下，視網膜血管除視網膜中央動脈外均缺少自主神經支配[13-14]，且在全身血壓變化過程中視網膜血流供應常能保持在一個穩定水平，這表明視網膜血流灌注存在著自身調節機制[15-16]。Xu等[17]研究結果顯示，受試者吸入高濃度氧后黃斑區SVP血流密度明顯降低，進一步支持視網膜微循環的自動調節理論。因此，在AL延長初期，視網膜微循環可能觸發了自動調節機制，黃斑區（包括三個環區）的毛細血管血流密度代償性增加，以確保黃斑區視網膜的血液供應。另外，Wanek等[18]通過觀察在全身正常氧和缺氧水平下，大鼠視網膜氧氣輸送和組織代謝情況，發現中度缺氧時，視網膜血流量顯著增加以維持視網膜的營養供應，但嚴重缺氧時，視網膜血流并未增加。因此，本研究結果（內環區、外環區SVP、DVP血流密度與屈光度是存在拐點的倒U型曲線關系）的可能原因是由于視網膜毛細血管代償能力有限，當AL延長到一定程度，屈光度超過－3.00 D，超出視網膜微循環的代償能力，黃斑內環區、外環區視網膜毛細血管血流密度逐漸降低。此外，視網膜的拉伸也會對視網膜血管施加機械力，導致部分血管損傷和血管血流度降低[9]。但另有研究結果與本研究存在一定差異。對于內環區SVP血流密度，Go??biewska等[7]、劉玉婷等[8]研究發現其與屈光度呈負相關，而Lv等[9]研究發現其與屈光度無關；對于內環區DVP血流密度，Lv等[9]發現其與屈光度呈負相關，即屈光度越高，內環區DVP血流密度越小；對于外環區SVP、DVP血流密度，劉玉婷等[8]發現二者分別與屈光度呈現無相關性和負相關（屈光度越高，毛細血管密度越小）。各研究結果不同，可能原因包括以下幾個方面：（1）各研究受檢者年齡（分別為8～16、9～18、6～18歲，平均10歲）和屈光度等范圍不完全相同[7-9, 12]。有研究發現，黃斑區SVP、DVP血流密度與年齡分別呈正相關和負相關[19-20]。（2）各研究采用的OCTA設備不同，不同OCTA設備的內置算法、血流分層和對黃斑區掃描范圍（3 mm×3 mm、6 mm×6 mm）等均不同[7-8]。（3）統計學方法差異較大，上述4項研究，其中1項研究應用廣義估計方程分析視網膜血流密度與屈光度的相關性[9]，其余3項研究采用簡單Pearson直線相關或 Spearman秩相關分析[7-8, 12]。本研究采用單因素線性和多重線性回歸分析，去除混雜因素，得到視網膜毛細血管血流密度和視網膜厚度與屈光度的獨立作用；并進一步采用平滑曲線擬合和閾值效應分析尋找拐點，發現血流密度與屈光度呈非線性倒U型關系，而不是簡單直線關系。
本研究結果顯示，黃斑中心凹區SVP、DVP血流密度均與屈光度呈正相關，即屈光度越高，中心凹區SVP、DVP血流密度越大。黃斑中心凹是視力最敏銳、光感受器細胞最密集的部位，這可能是通過降低內環區和外環區的視網膜血流，以保證黃斑中心凹區的營養供應。徐珊珊等[12]研究結果與本研究一致，作者發現黃斑中心凹區SVP、DVP血流密度均與AL呈正相關，即AL越長，血流密度越大，但未分析血流密度與屈光度的相關性。多項研究表明屈光度和AL呈正相關，即屈光度越高，AL越長[21-23]。
本研究結果顯示，內環區、外環區視網膜厚度均與屈光度呈負相關，中心凹區視網膜厚度與屈光度無相關性，這與多數研究結果一致[7-8, 24]。近視眼眼球的橫縱向延長，導致視網膜機械擴張和內環區、外環區視網膜厚度變薄。同時，視網膜毛細血管血流密度減少可能造成視網膜細胞損傷和凋亡，進一步導致視網膜厚度變薄[9]；根據供求原則，較薄的視網膜可能需要更少的血流提供血液和營養供應，進而導致視網膜血流減少和萎縮[25-26]。因此，近視眼球的視網膜血流減少與視網膜厚度變薄可能相互影響，具體機制尚需更深一步研究。黃斑中心凹區視網膜厚度與屈光度無相關性，Wu等[27]認為可能是因為ILM拉伸后，有逐漸扁平化的趨勢，導致中心凹區視網膜厚度未發生明顯變薄。
本研究所用的SS-OCTA掃描速率更快、圖像信噪比更好和穿透性更高，對視網膜血流密度的測量更精準和快速，清晰顯示了兒童黃斑區視網膜血流密度與視網膜厚度真實的狀態，對未來近視機制的研究提供了參考依據。但本研究存在一定局限性：（1）橫斷面研究，不能觀察同一受檢者在屈光發育過程中，視網膜微血管系統和視網膜厚度的縱向改變，這需要進一步長期隨訪研究。（2）屈光度僅包含正視和低中度近視，未包含高度近視。但學齡期兒童近視度數多為低中度近視，超過－6.00 D的高度近視可能是病理性近視，即除了近視，同時還合并眼部和全身的其他病變，不是本研究范疇。
近視發病機制目前仍不完全明確。兒童發生近視后，其眼軸延長，眼球壁機械性牽拉，眼底結構可能發生一系列改變[1-2]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）已廣泛應用于視網膜和脈絡膜血管的定量研究[3-4]，該技術可以無創性快速檢查眼底，自動分層和量化視網膜毛細血管血流密度及厚度[5-6]。目前，對于學齡期兒童，黃斑區視網膜血流密度與屈光度的關系，各研究結論差異較大。Go??biewsk等[7]、劉玉婷等[8]發現，黃斑中心凹區淺層毛細血管叢（SVP）密度與屈光度無相關性；劉玉婷等[8]、Lv等[9]分別發現內環區、外環區SVP、深層毛細血管叢（DVP）血流密度與屈光度呈負相關和無相關性。與譜域OCTA比較，掃頻源OCTA（SS-OCTA）具有更長的波長（1 050 nm），成像范圍更大，能夠減少運動偽影，從而實現視網膜微血管的無創高分辨率成像[10]。因此，本研究采用SS-OCTA測量了一組學齡期兒童的視網膜毛細血管血流密度和視網膜厚度，探討兩者與屈光度的相關性，初步探索近視進展過程中視網膜血流與厚度的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（批文號：2021-KY-0399-003）；臨床試驗注冊（https://www.chictr.org.cn）號：ChiCTR2100048406。所有受試者及監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2022年5～12月于鄭州大學第一附屬醫院眼科就診的學齡期兒童182名182只眼納入本研究。以右眼為受檢眼。其中，男性95名95只眼，女性87名87只眼；年齡（9.28±1.97）（6～12）歲。等效球鏡度（SE）（－1.95±1.80）（+0.50～－6.00 D）；眼軸長度（AL）（24.33±1.00）（22.13～27.37）mm；角膜平坦子午線曲率（42.53±1.18）（39.75～45.61）D；角膜陡峭子午線曲率（43.75±1.25）（40.92～46.61）D；眼壓（15.63±2.63）（10.20～20.60）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
納入標準：（1）年齡6～12歲；（2）最佳矯正視力≥1.0；（3）眼壓＜21 mm Hg；（4）眼前節及眼底檢查正常。排除標準：（1）早產兒視網膜病變、家族性滲出性玻璃體視網膜病變、原始永存玻璃體增生癥、視網膜母細胞瘤、Coats病；（2）早產兒或低體重兒；（3）白內障、青光眼等其他眼部疾病；（4）既往有眼部手術史或外傷史； （5）屈光間質混濁或眼底圖像質量差；（6）高血壓、糖尿病等全身疾病。
受檢者均行最佳矯正視力、醫學驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、SS-OCTA檢查以及AL、角膜曲率、前房深度、瞳孔直徑測量。采用德國Carl Zeiss公司IOL Master-500生物測量儀測量AL、角膜曲率、前房深度。重復測量5次，取平均值。采用日本Nidek公司AR-1自動電腦驗光儀測量瞳孔直徑。室內光照強度300～310 lx，適應5 min，測量3次，取平均值。復方托吡卡胺滴眼液點眼麻痹睫狀肌后測量屈光度，由同一名有經驗的視光醫師客觀檢影并插片驗光（最佳視力最低矯正度數原則）獲得。屈光度數以SE表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D SS-OCTA行黃斑區SS-OCTA檢查。波長1 050 nm，掃描速率200 000 A掃描/s，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率13 μm，掃描深度3 mm，掃描范圍6 mm×6 mm。掃描模式Angio 512×512 R2，同時開啟設備自帶圖像追蹤功能，采用三維投影偽影去除（三維PAR）。圖像信號強度≥7。軟件自動將黃斑中心凹6 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑1 mm的中心凹區，1～3 mm的內環區，3～6 mm的外環區（圖1A）。采用設備軟件（版本v1.32.9）測量黃斑區6 mm范圍內整體及不同分區SVP、DVP的血流密度（圖1B，1C）。SVP：視網膜內界膜（ILM）上方5 μm至神經節細胞層（GCL）和內叢狀層（IPL）內2/3；DVP：GCL和IPL外1/3至內核層下方25 μm。視網膜厚度為ILM至視網膜色素上皮層之間的垂直距離。所有檢查和測量均由同一名經驗豐富的醫師操作完成。
圖1
視網膜分區及淺層、深層視網膜示意圖 1A示分區圖；1B示淺層毛細血管叢（藍色線之間）；1C示深層毛細血管叢（藍色線之間）
根據右眼SE，將受檢者分為正視眼組（+0.50≤SE＜－0.50 D）、低度近視眼組（－0.50≤SE＜－3.00 D）、中度近視眼組（－3.00≤SE≤－6.00 D），分別為54、71、57例。正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組男性分別為28（51.85%，28/54）、39（54.93%，39/71）、28（49.12%，28/57）例；女性分別為26（48.15%，26/54）、32（45.07%，32/71）、29（50.88%，29/57）例。三組受檢者性別構成比比較，差異無統計學意義（χ2=0.43，P=0.81）；年齡、SE、AL、前房深度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；角膜曲率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組受檢者基線資料比較（x±s）
采用易侕統計學軟件（http://www.empowerstats.net）和SPSS26.0軟件行統計學分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；分類變量以百分比表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析法分析AL與SE的相關性。采用單因素線性回歸、平滑曲線擬合、閾值效應、多重線性回歸（矯正年齡、性別、角膜曲率、前房深度和瞳孔直徑）分析視網膜血流密度、視網膜厚度與SE、AL的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組受檢眼黃斑中心凹區、內環區、外環區SVP、DVP血流密度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；視網膜厚度：內環區、外環區之間的差異有統計學意義（P＜0.05），中心凹區之間的差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
正視眼組、低度近視眼組、中度近視眼組受檢眼SVP、DVP血流密度和視網膜厚度比較（x±s）
單因素線性回歸分析結果顯示，AL與SE呈正相關（r=－0.719，P＜0.01）。中心凹區、內環區、外環區SVP、DVP血流密度與SE、AL呈正相關（P＜0.05）；與角膜平坦、陡峭子午線曲率均無相關性（P＞0.05）（表3）。
表3
SVP、DVP血流密度和視網膜厚度的單因素線性回歸分析
中心凹區視網膜厚度與SE、AL呈正相關（P＜0.05）；內環區、外環區視網膜厚度與SE、AL呈負相關（P＜0.05）。中心凹區、內環區、外環區視網膜厚度與角膜陡峭、平坦子午線曲率均無相關性（P＞0.05）（表3）。
平滑曲線擬合、閾值效應分析、多重線性回歸分析結果顯示，中心凹區SVP、DVP血流密度與SE呈線性正相關（P＜0.05）；內環區、外環區SVP、DVP血流密度與SE為存在拐點的曲線關系（表4；圖2，3）。分段回歸模型結果顯示，其拐點K值為－3.00 D（模型整體對數似然比檢驗，P＜0.05）。K＜－3.00D 時，內環區、外環區SVP、DVP血流密度與SE呈正相關（P＜0.05）。K值＞－3.00 D時，內環區DVP血流密度與SE無相關性（P=0.88）；內環區、外環區SVP血流密度和外環區DVP血流密度均與SE呈負相關（P＜0.05）（表5，6）。
表4
SVP、DVP血流密度和視網膜厚度與SE的多重線性回歸分析
圖2
中心凹區、內環區、外環區淺層毛細血管叢血流密度與屈光度相關性分析散點圖
2A～2C分別示中心凹區、內環區、外環區
圖3
中心凹區、內環區、外環區深層毛細血管叢血流密度與屈光度相關性分析散點圖
3A～3C分別示中心凹區、內環區、外環區
表5
內環區、外環區SVP血流密度與SE的閾值效應分析
表6
內環區、外環區DVP血流密度與SE的閾值效應分析
平滑曲線擬合、閾值效應分析、多重線性回歸分析結果顯示，內環區、外環區視網膜厚度與SE呈線性負相關［內環區：β=1.99，95%可信區間（CI）0.38～3.60，P=0.02；外環區：β=3.05，95%CI 1.46～4.64，P＜0.05］；中心凹區視網膜厚度與SE無相關性（β=－1.65，95%CI －3.80～0.50，P=0.14）（圖4）。
圖4
中心凹區、內環區、外環區視網膜厚度與屈光度相關性分析散點圖
4A～4C分別示中心凹區、內環區、外環區
3 討論
視網膜SVP主要分布于神經纖維層和GCL，而DVP主要分布于IPL和內核層[11]，視網膜外五層基本為無血管區域[12]。OCTA作為一種新型、非侵入性成像技術，可以量化分析視網膜毛細血管血流密度及各層厚度，是觀察視網膜血流和厚度的理想手段。本研究結果顯示，隨屈光度增加，黃斑中心凹區血流密度逐漸升高，內環區和外環區先升高后下降；中心凹區視網膜厚度未發生明顯變化，內環區和外環區逐漸下降。
學齡期兒童黃斑區視網膜血流密度與屈光度的關系，目前各研究結論不完全相同。本研究結果顯示，內環區、外環區SVP、DVP血流密度與屈光度為存在拐點的倒U型曲線關系，即當屈光度低于－3.00 D時，內環區、外環區SVP、DVP血流密度與屈光度呈正相關，反之則呈負相關。既往研究發現，生理狀態下，視網膜血管除視網膜中央動脈外均缺少自主神經支配[13-14]，且在全身血壓變化過程中視網膜血流供應常能保持在一個穩定水平，這表明視網膜血流灌注存在著自身調節機制[15-16]。Xu等[17]研究結果顯示，受試者吸入高濃度氧后黃斑區SVP血流密度明顯降低，進一步支持視網膜微循環的自動調節理論。因此，在AL延長初期，視網膜微循環可能觸發了自動調節機制，黃斑區（包括三個環區）的毛細血管血流密度代償性增加，以確保黃斑區視網膜的血液供應。另外，Wanek等[18]通過觀察在全身正常氧和缺氧水平下，大鼠視網膜氧氣輸送和組織代謝情況，發現中度缺氧時，視網膜血流量顯著增加以維持視網膜的營養供應，但嚴重缺氧時，視網膜血流并未增加。因此，本研究結果（內環區、外環區SVP、DVP血流密度與屈光度是存在拐點的倒U型曲線關系）的可能原因是由于視網膜毛細血管代償能力有限，當AL延長到一定程度，屈光度超過－3.00 D，超出視網膜微循環的代償能力，黃斑內環區、外環區視網膜毛細血管血流密度逐漸降低。此外，視網膜的拉伸也會對視網膜血管施加機械力，導致部分血管損傷和血管血流度降低[9]。但另有研究結果與本研究存在一定差異。對于內環區SVP血流密度，Go??biewska等[7]、劉玉婷等[8]研究發現其與屈光度呈負相關，而Lv等[9]研究發現其與屈光度無關；對于內環區DVP血流密度，Lv等[9]發現其與屈光度呈負相關，即屈光度越高，內環區DVP血流密度越小；對于外環區SVP、DVP血流密度，劉玉婷等[8]發現二者分別與屈光度呈現無相關性和負相關（屈光度越高，毛細血管密度越小）。各研究結果不同，可能原因包括以下幾個方面：（1）各研究受檢者年齡（分別為8～16、9～18、6～18歲，平均10歲）和屈光度等范圍不完全相同[7-9, 12]。有研究發現，黃斑區SVP、DVP血流密度與年齡分別呈正相關和負相關[19-20]。（2）各研究采用的OCTA設備不同，不同OCTA設備的內置算法、血流分層和對黃斑區掃描范圍（3 mm×3 mm、6 mm×6 mm）等均不同[7-8]。（3）統計學方法差異較大，上述4項研究，其中1項研究應用廣義估計方程分析視網膜血流密度與屈光度的相關性[9]，其余3項研究采用簡單Pearson直線相關或 Spearman秩相關分析[7-8, 12]。本研究采用單因素線性和多重線性回歸分析，去除混雜因素，得到視網膜毛細血管血流密度和視網膜厚度與屈光度的獨立作用；并進一步采用平滑曲線擬合和閾值效應分析尋找拐點，發現血流密度與屈光度呈非線性倒U型關系，而不是簡單直線關系。
本研究結果顯示，黃斑中心凹區SVP、DVP血流密度均與屈光度呈正相關，即屈光度越高，中心凹區SVP、DVP血流密度越大。黃斑中心凹是視力最敏銳、光感受器細胞最密集的部位，這可能是通過降低內環區和外環區的視網膜血流，以保證黃斑中心凹區的營養供應。徐珊珊等[12]研究結果與本研究一致，作者發現黃斑中心凹區SVP、DVP血流密度均與AL呈正相關，即AL越長，血流密度越大，但未分析血流密度與屈光度的相關性。多項研究表明屈光度和AL呈正相關，即屈光度越高，AL越長[21-23]。
本研究結果顯示，內環區、外環區視網膜厚度均與屈光度呈負相關，中心凹區視網膜厚度與屈光度無相關性，這與多數研究結果一致[7-8, 24]。近視眼眼球的橫縱向延長，導致視網膜機械擴張和內環區、外環區視網膜厚度變薄。同時，視網膜毛細血管血流密度減少可能造成視網膜細胞損傷和凋亡，進一步導致視網膜厚度變薄[9]；根據供求原則，較薄的視網膜可能需要更少的血流提供血液和營養供應，進而導致視網膜血流減少和萎縮[25-26]。因此，近視眼球的視網膜血流減少與視網膜厚度變薄可能相互影響，具體機制尚需更深一步研究。黃斑中心凹區視網膜厚度與屈光度無相關性，Wu等[27]認為可能是因為ILM拉伸后，有逐漸扁平化的趨勢，導致中心凹區視網膜厚度未發生明顯變薄。
本研究所用的SS-OCTA掃描速率更快、圖像信噪比更好和穿透性更高，對視網膜血流密度的測量更精準和快速，清晰顯示了兒童黃斑區視網膜血流密度與視網膜厚度真實的狀態，對未來近視機制的研究提供了參考依據。但本研究存在一定局限性：（1）橫斷面研究，不能觀察同一受檢者在屈光發育過程中，視網膜微血管系統和視網膜厚度的縱向改變，這需要進一步長期隨訪研究。（2）屈光度僅包含正視和低中度近視，未包含高度近視。但學齡期兒童近視度數多為低中度近視，超過－6.00 D的高度近視可能是病理性近視，即除了近視，同時還合并眼部和全身的其他病變，不是本研究范疇。
